PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA RINGAN (GCS = 14-15)

Kira-kira 80% penderita yang dibawa ke UGD dengan otak dikategorikan sebagai cedera otak

ringan. Penderita-penderita tersebut sadar namun dapat mengalami amnesia berkaitan

dengan cedera yang dialaminya. Dapat disertai riwayat hilangnya kesadaran yang singkat

namun sulit untuk dibuktikan terutama bila di bawah pengaruh alkohol atau obat-obatan.

Sebagian besar penderita cedera otak ringan pulih sempurna, walaupun mungkin ada gejala

sisa yang sangat ringan. Bagaimanapun, lebih kurang 3% mengalami perburukan yang tidak

erduga, mengakibatkan disfungsi neurologis yang berat kecuali bila perubahan kesadaran

dapat dideteksi lebih awal.

Pemeriksaan CT scan idealnva harus dilakukan pads semua cedera otak disertai kehilangan

kesadaran lebih dari 5 menit, amnesia, sakiit kepala hebat, GCS<15, atau adanya deficit

neurologis fokal. Foto servikal dilakukan bila terdapat nyeri pada palpasi leher. CT scan

merupakan pilihan utama pemeriksaan penunjang. Bila tidak memungkinkan, pemeriksaan foto

polos/rontgen kepala dapat digunakan untuk membedakan trauma tumpul ataupun tembus.

Pada foto polos kepala hares dicari: (1) fraktur linear atau depresi, (2) posisi glandula pineal di

garis tengah (bila ada kalsifikasi), (3) batas airudara pads daerah sinus, (4) pneumosefal, (5) fraktur

tulang wajah, (6) bends acing. Harus diingat, pemeriksaan foto -polos -tidak - boleh sampai

menunda transfer penderita.

Bila terdapat abnormalitas pada gambaran CT scan, atau terdapat gejala neurologis yang abnormal,

penderita harus dibawa ke rumah sakit dan dikonsulkan ke ahli Bedah Saraf. Bila penderitanya

asimtomatis, sadar, neurologic normal, observasi diteruskan selama beberapa jam dan diperiksa ulang.

Bila kondisi tetap normal, dikatakan penderita aman- IdeaInya, keluarga diberi lembar observasi

penderita didampingi dan diobservasi selama 24 jam berikutnya. Bila dalam perjalanannya dijumpai

nyeri kepala, penurunan kesadaran, atau terdapat defisit neurologis fokal, makes penderita

dikembalikan ke unit gawat darurat Pada semua kasus yang dirawat di luar rumah sakit, instruksi

harus jelas dan dilakukan berulang oleh pendamping penderita. Bila penderita tidak sadar penuh

atau berorientasi kurang terhadap rangsang verbal maupun t u l i s an , kepu tusan un tuk

memulangkan penderita harus ditinjau ulang.

Algoritma Penatalaksanaan Cedera Kepala Ringan

Definisi : Penderita sadar dan berorientasi (GCS 14-15)

· Riwayat :

· Nama, umur, jenis kelamin, ras, peker aan •Tingkat kewaspadaan

· Mekanisme cedera •Amnesia: Retrograde, Antegrade

· Waktu cedera •Sakit kepala: ringan, sedang, berat

· Tidak sadar segera setelah cedera

Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik.

Pemeriksaan neurologic terbatas.

Pemeriksaan rontgen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi.

Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urine

Pemeriksaan CT scan kepala sangat ideal pads setiap penderita,

Kecuali bila memang sama sekali asimtomatik dan pemeriksaan neurologis normal

Observasi atau dirawat di RS

· CT scan tidak ada

· CT scan abnormal

· Semua. cedera tembus

· Riwayat hilang kesadaran

· Kesadaran menurun.

· Sakit kepala sedang-berat

· Intoksikasi alkohol/obat-obatan

· Kebocoran likuor = Rhinorea-otorea

· Ceders penyerta yang bermakna

· Tak ada keluarga di rumah

· GCS < 15

· Defisit neurologis fokal

Dipulangkan dari RS

· Tidak memenuhi kriteria rawat.

· Diskusikan kemungkinan kembali Ke rumah sakit bila memburuk dan

berikan lembar observasi

· Jadwalkan untuk kontrol ulang

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA SEDANG (GCS 9.13)

Sepuluh persen dari penderita cedera kepala di UGD menderita cedera otak sedang. Mereka

umumnya masih mampu menuruti perintah sederhana, namun biasanya tampak bingung atau

mengantuk dan dapat disertai defisit neurologis fokal seperti hemiparesis. Sebanyak 10-20% dari

penderita cedera otak sedang mengalami perburukan dan jatuh dalam koma.

Saat diberima di UGD, dilakukan anamnesis singkat dan segera dilakukan stabilisasi

kardiopulmoner sebelum pemeriksaan neurologis dilaksanakan. CT scan kepala harus selalu

dilakukan dan segera menghubungai ahli Bedah Saraf. Penderita harus dirawat di ruang ,perawatan

intensif atau yang setara, dimana observasi ketatdan pemeriksaan neurologis serial dilakukan selama

12 - 24 jam pertama. Pemeriksaan CT scan lanjutan dalam 12-24 jam direkomendasikan bila

hasilnya abnormal atau terdapat penurunan status neurologis penderita.

Instruksi Bagi Penderita Cedera Kepala Di Luar RS

Kami telah memeriksa dan temyata tidak ditemukan indikasi bahwa cedera kepala anda serius.

Namun gejala-gejala baru dan komplikasi yang tidak berduga dapat muncul dalam beberapa jam

atau beberapa hari setelah cedera. 24 jam pertama adalah waktu yang kritis dan anda harus

tinggal bersama keluarga atau kerabat dekat anda sedikitnya dalam waktu itu. Bila kelak

timbul gejala-gejala berikut lseperti tertera di bawah Ini maka anda harus segera

menghubungi dokter anda atau kembali ke RS.

1. Mengantuk berat atau sulit dibangunkan (penderita harus dibangunkan setup 2 jam selama

periode tidur).

2. Mual dan muntah.

1. Kejang.

2. Perdarahan atau keluar cairan dari hidung atau telinga.

3. Sakit kepala hebat

4. Kelemahan atau rasa baal pada lengan atau tungkai.

5. Bingung atau perubahan tingkah laku.

6. Salah satu pupil mata (bagian mata yang gelap) Iebih besar dari yang lain, gerakangerakan

aneh bola mata, melihat dobel atau gangguan penglihatan lain

7. Denyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat, atau pola nafas yang tidak teratur.

Bila timbul pembengkakan pada tempat cedera, letakkan kantung es di atas selembar

kain/handuk pada kulit tempat cedera. Bila pembengkakan semakin hebat walau telah dibantu

dengan kantong es, segera hubungi RS.

Anda boleh makan dan minum seperti biasa namun tidak diperbolehkan minum

minuman yang mengandung alkohol sedikitnya 3 han setelah cedera.

Jangan minum obat tidur atau obat penghilang nyeri yang lebih kuat dari Acetaminophen

sedikitnya 24jam setelah cedera. Jangan minum obat mengandung aspirin

Bila ada hal yang ingin anda tanyakan, atau dalam keadaan gawat darurat, kami

dapat dihubungi di nomor telepon:…………..

Algoritma Penatalaksanaan Cedera Kepala Sedang

Definisi : Pendenta biasanya tampak kebingungan atau mengantuk namun masih mampu menuruti

perintah

> (GCS : 9-13).

Pemeriksaan awal :

· Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah sederhana

· Pemeriksaan CT scan kepala pada semua kasus

· Dirawat untuk observasi

> Setelah dirawat :

· Pemeriksaan neurologic periodik

· Pemeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita akan

dipulangkan.

Bila kondisi membaik (90%) = Pulang bila memungkinkan dan kontrol di poliklinik

Bila kondisi memburuk (10%) = Bila penderita tidak mampu melakukan penntah lagi, segera lakukan

pemenksaan CT scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protokol cedera kepala berat.

T E R A P I M E D I K A M E N T O S A UNTUK CEDERA OTAK

Tujuan utama protokol perawatan intensif ini adalah untuk mencegah terjadinya kerusakan sekunder

terhadap otak yang telah mengalami cedera. Prinsip dasarnya adalah bila sel saraf dibenkan suasana

yang optimal untuk pemulihan, maka diharapkan dapat berfungsi normal kembali. Namun bila sel saraf

dibiarkan dalam keadaan tidak optimal maka sel dapat mengalami kematian.

A. Cairan intravena

Cairan intravena diberikan secukupnya untuk resusitasi agar penderita tetap dalam keadaan

normovolemia. Keadaan hipovolemia pada pasien sangatlah berbahaya. Namun, perlu

diperhatikan untuk tidak memberikan cairan berlebih. Jangan berikan cairan hipotonik. Penggunaan

cairan yang mengandung glukosadapat menyebabkan hiperglikemia yang berakibat buruk pada otak

yang cedera karena itu cairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan garam fisiologis atau

Ringer Lactate. Kadar natrium serum perlu diperhatikan pada pasien dengan cedera kepala. Keadaan

hiponatremia sangat berkaitan dengan timbulnya edema otak yang harus dicegah.

B. Hiperventilasi

Pada kebanyakan pasien, keadaan normokarbia lebih disukai. Hiperventilasi dilakukan dengan

menurunkan PCO2 dan akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah otak. Hiperventilasi

yang berlangsung terlalu lama dan agresif dapat menyebabkan iskemia otak akibat terjadinya

vasokonstriksi serebri berat sehingga menimbulkan gangguan perfusi otak. Hal ini terjadi

terutama bila PCO2 dibiarkan turun sampai di bawah 30 mm Hg (4,0 kPa).

Hiperventilasi sebaiknya dilakukan secara seleksif dan hanya dalam waktu tertentu.

Umumnya, PCO2 dipertahankan pada 35 mmHg atau lebih. Hiperventilasi dalam waktu singkat

(PCO2 antara 25-30 mm Hg) dapat diterima jika diperlukan pada keadaan deteriorasi neurologic

akut

C Manitol

Manitol digunakan untuk menurunkan yang meningkat. Sediaan yang tersedia. biasanya cairan

dengan konsentrasi 20%. Dosis yang biasa dipakai adalah 1g/kgBB diberikan secara bolus

intravena. Dosis tinggi manitol jangan diberikan pada pasien yang hipotensi karena manitol adalah

diuretik osmotik yang poten. Indikasi penggunaan manitol adalah deteriorasi neurologis yang

akut seperti terjadinya dilatasi pupil hemiparesis atau kehilangan kesadaran saat pasien dalam

observasi. Pada keadaan ini pemberian bolus manitol (1 g/kg) harus diberikan secara cepat

(dalam. waktu. 5 menit) dan penderita segera dibawa ke CT scan atau l a n g s u n g k e k a m a r

o p e r a s i b i l a l e s i penyebabnya sudah diketahui dengan CT scan.

D. Furosemid (Lasix)

Obat ini diberikan bersama manitol untuk menurunkan TIK Dosis yang biasa diberikan adalah

secara intravena. Seperti pada penggunaan manitol, furosemid sebaiknya jangan diberikan

kepada pasien hipovolemik.

E Steroid

Berbagai penelitian tidak menunjukkan manfaat steroid untuk mengendalikan kenaikan TIK

maupun memperbaiki hasil berapi penderita dengan cedera otak bera t Karenanya

penggunaan steroid pada penderita cedera otak tidak dianjurkan.

F.Barbiturat

Barbiturat bermanfaat untuk menurunkan TIK yang refrakter terhadap obat-obatan lain. Namun

obat ini jangan diberikan dalam keadaan hipotensi atau hipovolemi. Nantinya hipotensi sering

terjadi pada penggunaan barbiturat Karena itu barbiturat tidak diindikasikan pada fase akut

resusitasi.

G.Antikonvulsan

Epilepsi pascatrauma terjadi pada 5% penderita yang dirawat di RS dengan cedera kepala tertutup

dan 15% pada cedera kepala berat Terdapat 3 faktor yang berkaitan dengan insidensi epilepsi (1)

kejang awal yang terjadi dalam minggu pertama, (2) pendarahan intrakranial atau (3) fraktur depresi.

Penelitian tersamar ganda menunjukkan bahwa fenitoin bermanfaat dalam mengurarangi terjadinya

kejang dalam minggu pertama cedera namun tidak setelah itu fenitoin atau fosfenitoin adalah obat

yang biasa diberikan dalam fase akut. Untuk dewasa dosis awalnya adalah 1g yang diberikan secara

intravena dengan kecepatan pemberian tidak lebih cepat dari 50 mg/menit Dosis pemeliharaan

biasanya 100 mg/8 jam, dengan titrasi untuk mencapai kadar terapetik serum. Pada pasien dengan

kejang lama diazepam atau lorazepam digunakan sebagai tambahan fenitoin sampai kejang berhenti.

Untuk mengatasi kejang yang terus menerus mungkin memerlukan anestesi umum. Sangat jelas

bahwa kejang harus dihentikan dengan segera karena kejang yang berlangsung lama (30 sampai 60

menit) dapat meyebabkan cedera otak sekunder.

TATALAKSANA PEMBEDAHAN

A. Luka Kulit Kepala

Hal yang penting adalah membersihkan luka sebelum melakukan penjahitan. Penyebab

t e r s e r i n g i n f e k s i l u k a k e p a l a a d a l a h pembersihan dan debridement yang tidak

adekuat. Kehilangan darah dari luka kulit kepala cukup ekstensif terutama pada

anak-anak. Pads pasien dewasar perdarahan akibat luka di kulit kepala bukan penyebab syok

hemoragik. Perdarahan dari luka kulit kepala dapat diatasi dengan penekanan, kauterisasi,

atau ligasi pembuluh besar. Penjahitan, pemasangan klips atau staples kemudian dapat

dilakukan. inspeksi secara cermat dilakukan untuk menemukan adanya fraktur tengkorak

atau bends asing. Adanya LCS pada luka menunjukkan adanya robekan dura. Ahli bedah saraf

harus dikonsulkan pada semua kasus dengan fraktur tengkorak terbuka atau depresi. Tidak

jarang, perdarahan subgaleal teraba seperti fraktur depresi. Dalam keadaan ini diperlukan

pemeriksaan foto polos tengkorak atau CT scam

A. Fraktur Depresi Tengkorak

Umumnya fraktur depresi yang memerlukan koreksi secara operatif adalah bila tebal depresi lebih

dari ketebalan tulang didekataya. Fraktur depresi yang tidak signifikan dapat ditolong dengan

menutup kulit kepala yang laserasi. CT scan berguna untuk menentukan dalamnya depresi tulang,

tetapi yang lebih penting adalah untuk menentukan ada tidaknya perdarahan intrakranial atau

kontusio.

C Lesi Masa Intrakranial

Lesi ini harus dikeluarkan atau dirawat oleh seorang ahli bedah saraf. Bila tidak terdapat ahli bedah

saraf di fasilitas yang menerima pasien dengan lesi massa intrakranial, maka penderita harus segera

dirujuk ke RS yang mempunyai ahli bedah saraf. Terdapat perkecualian pads keadaan di mana

perdarahan intrakranial membesar dengan cepat sehingga mengancam jiwa dan tidak cukup

waktu untuk merujuk penderita. Walaupun keadaan ini umumnya jarang terjadi di kota, hal seperti

ini dapat saja terjadi di daerah perifer. Dalam keadaan itu tindakan kraniotomi darurat dapat

dilakukan oleh seorang ahli bedah terlatih untuk melakukan prosedur tersebut. Prosedur ini

penting pada pasien dengan status neurologic yang memburuk dengan cepat dan tidak membaik

dengan terapi nonbedah yang diberikan. Kraniotomi darurat yang dilakukan oleh bukan ahli bedah

saraf hanya dibenarkan pada keadaan yang benar-benar ekstrim, dan prosedurnya sebaiknya atas

saran ahli bedah saraf.

Indikasi untuk melakukan kraniotomi oleh bukan ahli bedah saraf hanya sedikit, dan penggunaan

tindakan ini secara luas sebagai upaya terakhir tidak direkomendasi oleh Komisi Trauma.

Tindakan ini dibenarkan hanya bila tindakan bedah saraf definitif sama sekali tidak memungkinkan.

Komisi Trauma sangat menganjurkan bahwa barang siapa yang mungkin akan melakukan tindakan

ini harus menerima pelatihan dari seorang ahli bedah saraf.