BAB I

PENDAHULUAN

Hemoroid merupakan penyakit yang sering dijumpai di masyarakat yang

sampai saat ini masih banyak orang yang salah mengerti tentang hemoroid dan

masalah-masalah kesehatan yang berhubungan dengan hemoroid. Hemoroid

dikenal dengan banyak istilah. Kata hemoroid sendiri berasal dari bahasa Yunani

yaitu haem : darah dan rhoos : mengalir, jadi semua perdarahan yang ada di anus

disebut hemoroid. Sedangkan di Amerika dan Inggris memakai istilah piles yang

berasal dari bahasa Latin yang berarti bola. Istilah lain yang juga sering digunakan

adalah ambeien yang berasal dari bahasa Belanda. Sedangkan di Indonesia sendiri

istilah yang paling sering digunakan adalah wasir yang pada orang awam

mempunyi arti berak darah.1

Hemoroid sudah dikenal selama berabad-abad dan diduga masih termasuk

salah satu penyakit yang umum ditemukan di mana-mana. Di Amerika Serikat,

hemoroid ditemukan dengan jumlah kasus meliputi 4,4% dari seluruh

penduduk.1,2,3 Namun sayangnya frekuensi pasti dari hemoroid sulit diketahui.

Seseorang yang menderita hemoroid cenderung malu mengutarakan penyakitnya

dan takut membayangkan tindakan yang mungkin akan dilakukan dokter. Di

samping itu, hemoroid memang bukanlah penyakit yang mematikan. Gejalanya

dapat hilang timbul, dan pada sebagian besar kasus gejala hemoroid sudah lenyap

dalam beberapa hari saja.2,3

Prevalensi hemorrhoid di Indonesia juga tergolong cukup tinggi. Di

RSCM Jakarta pada dua tahun terakhir, hemorrhoid mendominasi sebanyak 20%

dari pasien kolonoskopi. Sedangkan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang pada

tahun 2008 dari 1575 kasus di instalasi rawat jalan klinik bedah, kasus

hemorrhoid mencapai 16% dari seluruh total kasus di instalasi tersebut. Penelitian

yang dilakukan pada penderita hemorrhoid di rumah sakit tersebut diperoleh hasil

bahwa terdapat hubungan antara riwayat keluarga dan konstipasi dengan kejadian

hemorrhoid.3

Menurut anatomi atau letaknya, hemoroid dapat dikelompokkan menjadi

dua, yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Batas antara interna dan

eksterna adalah suatu garis pada anus yang disebut linea dentata atau pectinate

line. Linea dentata adalah garis pertemuan antara permukaan usus besar di sisi

dalam dan permukaan kulit di sisi luar. Jika benjolan berasal dari atas linea

dentata, maka hemoroidnya termasuk hemoroid interna. Sebaliknya jika benjolan

berasal dari bawah linea dentata, hemoroidnya termasuk hemoroid eksterna.3

Gejala hemoroid sangat mirip dengan gejala karsinoma kolorektal. Oleh

karena itu pasien yang datang dengan keluhan hemoroid harus mendapat

pemeriksaan yang adekuat untuk menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma

kolorektal. Selain itu pemeriksaan yang adekuat juga diperlukan untuk

menegakkan diagnosis dan klasifikasi serta derajat hemoroid sehingga

penanganan yang tepat dapat diberikan. Pengobatan hemoroid dapat dilakukan

dengan tiga modalitas utama, yaitu modifikasi gaya hidup, obat-obatan

(farmakologis), tindakan (nonfarmakologis).1

\

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidales yang

tidak merupakan keadaan patologis, hanya apabila menimbulkan keluhan atau

penyulit diperlukan tindakan.1

Hemoroid dibedakan menjadi dua, interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah

pleksus vena hemoroidales superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh

mukosa. Sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan, kanan

belakang, dan kiri lateral, sedangkan hemoroid yang lebih kecil terdapat diantara

ketiga letak primer tersebut. Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan

penonjolan pleksus hemoroid inferior yang terdapat di bagian distal garis

mukokutan di dalam jaringan dibawah epitel anus.2,4

2.2 Epidemiologi

Sekitar 75% orang mengalami penyakit hemoroid setidaknya sekali

seumur hidupnya, hemoroid banyak terjadi pada dewasa berusia 45 – 60 tahun,

dan juga sering terjadi pada wanita hamil. Penyakit hemoroid jarang terjadi pada

usia di bawah 20 tahun. Prevalensi meningkat pada ras Kaukasian dan individu

dengan status ekonomi tinggi. Angka prevalensi hemoroid di akhir pertengahan

abad ke 20 dilaporkan menurun. Sepuluh juta orang di Indonesia menderita

hemoroid, dengan prevalensi lebih dari 4%. Laki-laki dan perempuan mempunyai

resiko yang sama. 5

2.3 Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab pasti timbulnya hemoroid masih belum pasti, hanya saja ada

beberapa faktor pendukung terjadinya hemoroid, yaitu :3,5

Penuaan, akibat semakin melemahnya jaringan ikat yang terdapat disekitar

rektum dan anus

Kehamilan, pada wanita hamil terjadi peningkatan tekanan intra abdomen

yang dapat menyebabkan pembesaran vena-vena di bagian rektum bawah dan

anus.

Hereditas, adanya kelemahan pada dinding pembuluh darah yang diturunkan.

Konstipasi atau diare kronik, akibat proses mengejan yang lama dan kuat.

Penggunaan toilet yang berlama-lama, misalnya duduk yang terlalu lama

Rendahnya diet serat, mengakibatkan feses yang terbentuk susah untuk

dikeluarkan.

2.4 Klasifikasi

Hemoroid dibagi menjadi 3 berdasarkan asalnya dimana linea dentate

menajdi batas histologisnya, yaitu : 2,5,6

Hemoroid eksterna : berasal dari bagian distal linea dentate dan dilapisi oleh

epitel skuamosa yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut

saraf nyeri somatik

Hemoroid interna : berasal dari bagian proksimal linea dentate dan dilapisi mukosa.

Hemoroid interna dibagi lagi menjadi beberapa derajat, seperti tabel dibawah ini :

Hemoroid InternaDerajat Berdarah Menonjol Reposisi

I + - (hanya terlihat pada anoskop,

mencapai lumen anal canal)

-

II + + ( mencapai sfingter eksterna dan tampak pada

pemeriksaan)

Spontan

III + + (keluar dari anal canal)

Manual

IV + tetap Tidak dapat

Gambar 2.1 Hemoroid Interna dan Eksterna 2,3

Gambar 2.2 Derajat Hemoroid Interna 5

Hemoroid interna-eksterna : dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan

kulit pada bagian inferior serta memiliki serabut saraf nyeri.

Gambar 2.3 Jenis Hemoroid 5

2.5 Gejala Klinis

Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid, yaitu :2,3,6

a. Hemoroid Interna

o Perdarahan, akibat trauma oleh feses yang keras, darah berwarna merah segar

dan tidak bercampur dengan feses. Dalam keadaan perdarahan yang parah

bisa menimbulkan anemia.

o Rasa tidak nyaman dibagian anus

o Prolaps dan keluarnya mucus

o Gatal, atau pruritus anus karena kelembaban yang terus menerus dan

rangsangan mucus.

b. Hemoroid Eksterna

o Rasa terbakar

o Nyeri, jika terjadi thrombosis yang luas dengan udem dan radang.

o Gatal atau pruritus anus.

2.6 Patogenesis

Gambar 2.4 Patofisiologi Hemoroid 6

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosa banding untuk hemoroid dapat bermacam, tabel dibawah ini

akan membaginya berdasarkan gejala klinis yang dapat muncul.4,8

Jenis Penyakit

Nyeri Perdarahan Massa Lainnya

Fisura Anal + + - Terdapat skin tag atau umbai kulit (radang kronik dengan bendungan limfe dan fibrosis pada kulit)

Karsinoma Anal

- + + Pembengkakan KGB sekitar

Abses Anorektal

+ - - Demam, leukositosis,

penderita tidak dapat duduk di sisi bokong yang sakit

Hematom Perianal Ulseratif

+ + + Sering terjadi pada orang yang mengangkat barang berat, leukositosis.

Prolaps Polip Kolorektal

- + + Adanya gejala mual, muntah,dan konstipasi yang parah (jika ukurannya besar)

Karsinoma rektum

- + + Adanya lender, diare dan konstipasi yg bergantian, ukuran feses kecil sprt kotoran kambing, tenesmus.

2.8 Diagnosis

Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.6,9

Anamnesa

Pada anamnesa biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya darah

segar pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa menetes dan bisa juga

keluar terus menerus dan tidak bercampur dengan feses. Selain itu pasien juga

akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus. Serta keluhan adanya

massa pada anus dan membuatnya merasa tidak nyaman, biasanya pada hemoroid

interna derajat II dan hemoroid eksterna. Pasien juga akan mengeluhkan nyeri

pada hemoroid interna derajat IV dan hemoroid eksterna.6,9

Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna yang

sudah mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai menimbulkan

gejala setelah terjadi prolapsus, sehingga mengakibatkan perdarahan, ulserasi,

atau trombosis. Hemoroid eksterna juga bisa terjadi tanpa gejala atau dapat

ditandai dengan nyeri akut, rasa tak nyaman, atau perdarahan akibat ulserasi dan

thrombosis.6,9

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang

mengindikasikan hemoroid eksterna atau hemoroid interna yang sudah mengalami

prolaps, biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid interna akan terlihat adanya

mukus yang keluar saat pasien disuruh untuk mengedan. Jika pasien mengeluhkan

perdarahan kemungkinan bisa menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat

dari konjungtiva palpebra pasien yang sedikit anemis, tapi hal ini mungkin terjadi. 6,9.

Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura,

fistula, polip atau tumor. Pada rectal toucher juga dinilai ukuran, perdarahan dan

tingkat keparahan inflamasi. Biasanya agak susah meraba hemoroid interna

karena tekanan vena yang tidak tinggi dan biasanya tidak nyeri. Rectal toucher

juga dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. 6,9

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan

laboratorium untuk mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan

pemeriksaan anoskopi serta sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai

mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Hasil anoskopi

hemoroid interna yang tidak mengalami prolaps biasanya terlihat gambaran

vascular yang menonjol keluar, dan apabila pasien diminta mengejan akan terlihat

gambaran yang lebih jelas. 6,9

Sedangkan dengan menggunakan sigmoideskopi dapat mengevaluasi

kondisi lain sebagai diagnose banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak

nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, colitis, polip rectal, dan kanker. 6,9

2.9 Penatalaksanaan

a. Terapi Non Farmako

Dapat diberikan pada semua kasus hemoroid terutama hemoroid interna

derajat 1, disebut juga terapi konservatif, diantaranya adalah :8,10

o Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-30

gram sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat

menyebabkan konstipasi.

o Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)

o Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke kamar

mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena

akan memperkeras feses.

o Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat dilakukan

rutin dua kali sehari selama 10 menit pagi dan sore selama 1 – 2

minggu, karena air hangat dapat merelaksasi sfingter dan spasme.

o Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya

pembengkakan

b. Terapi Farmako

o Salep anastetik lokal

o Kortikosteroid

o Laksatif

o Analgesik

o Suplemen flavonoid, membantu mengurangi tonus vena dan

mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi (Acheson

dan Schirfield, 2008)

c. Terapi Pembedahan

Hemorrhoid Institute of South Texas (HIST) menetapkan indikasi

tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain :

o Hemoroid interna derajat II berulang

o Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala

o Mukosa rektum menonjol keluar anus

o Hemoroid interna derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti

fisura

o Kegagalan penatalaksanaan konservatif

o Permintaan pasien

Adapun jenis pembedahan yang sering dilakukan yaitu :

o Skleroterapi

Teknik ini dilakukan dengan menginjeksikan 5 % fenol

dalam minyak nabati yang tujuannya untuk merangsang. Lokasi

injeksi adalah submukosa hemoroid. Efek dari injeksi adalah

edema, reaksi inflamasi dengan proliferasi fibroblast dan

thrombosis intravascular. Reaksi ini akan menyebabkan fibrosis

pada submukosa hemoroid sehingga akan mencegah atau

mengurangi prolapsus jaringan hemoroid. Terapi ini disertai

anjuran makanan tinggi serat dapat efektif untuk hemoroid interna

derajat I dan II. Menurut Acheson dan Scholfield pada tahun 2009,

teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang dilaksanakan

karena tingkat kegagalan yang tinggi.

o Ligasi dengan gelang karet (Rubber band ligation)

Biasanya teknik ini dilakukan untuk hemoroid yang besar

atau yang mengalami prolaps. Dengan bantuan anuskop, mukosa

diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap

kedalam tabung ligator khusus. Efek dari teknik ini adalah nekrosis

iskemia, ulserasi, dan scarring yang akan menghasilkan fiksasi

jaringan ikat ke dinding rektum. Komplikasi nya dapat terjadi

perdarahan setelah 7-10 hari dan nyeri.

o Bedah beku

Teknik bedah beku dilakukan dengan pendinginan

hemoroid pada suhu yang sangat rendah. Teknik ini tidak dipakai

secara luas karena mukosa yg nekrosis sukar ditentukan luasnya.

Teknik ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum

yang inoperable.

o Hemoroidektomi

Teknik dipakai untuk hemoroid derajat III atau IV dengan

keluhan menahun, juga untuk penderita denga perdarahan berulang

dan anemia yang tidak sembuh dengan terapi lain yang lebih

sederhana. Prinsipnya adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan

yang benar-benar berlebihan, dan pada anoderm serta kulit yang

normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Selama

pembedahan sfingter anus biasanya dilatasi dan hemoroid diangkat

dengan klem atau diligasi dan kemudian dieksisi.

o Tindak bedah lain

o Infrared thermocoagulation

o Bipolar diathermy

o Laser haemorrhoidectomy

o Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation

o Cryotherapy

o Stappled hemorrhoidopexy

DAFTAR PUSTAKA

1. Cintron Jose R, Herand Abcarian. Benign Anorectal: Hemorrhoids.

The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer. New

York. 2007. 11:156-172.

2. Nivatvongs Santhat. Hemorrhoids. Principle and Practice of Surgery

for the Colon, Rectum, and Anus. Third Edition. Informa Health

Care. New York. 2007. 8: 144-164.

3. Rivero Shauna Lorenzo. Hemorroids: Diagnosis and Current

Management. The American Surgeon. Proquest Medical Library.

2009. 75(8): 635-642.

4. Jong WD. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Rektum. Dalam: Buku

Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. 2005: 672-675.

5. Thornton SC. Hemorrhoids. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/195401-print. Last update:

March 16, 2010. Accesed: August 20, 2010.

6. Nisar PJ, Scholefield JH. Managing Haemorrhoids. BMJ. 2003. 327:

847-851.

7. Acheson GA, Scholefield JH. Management of Haemorrhoids. BMJ.

2008. 336: 380-383.

8. Gouda m. ellabban, World Journal of Colorectal Surgery, Stapled

Hemorrhoidectomy versus Traditional Hemorrhoidectomy for the

Treatment of Hemorrhoids, 2010

9. Riwanto Ign. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam:

Sjamsuhidajat R, Jong WD, penyunting. Buku Ajar Ilmu Bedah.

Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010. hal. 788-792.

10. Hartoyo Darmawan, Longo Technique, Teknik Bedah bagi Penderita

Hemorroid. 2008.