Pengaruh Diabetes Pada Mata

Penglihatan kabur juga dapat merupakan gejala dari masalah mata yang lebih serius dengan

diabetes. Tiga masalah mata besar yang penderita diabetes dapat mengembangkan dan harus

menyadari adalah katarak, glaukoma, dan retinopati.

1. Retinopati: kerusakan pada pembuluh darah di retina. Retina adalah jaringan peka

cahaya di belakang mata. Retina yang sehat diperlukan untuk penglihatan yang baik.

2. Katarak: pengeruhan lensa mata. Katarak berkembang pada usia lebih dini pada

penderita diabetes.

3. Glaukoma: peningkatan tekanan cairan di dalam mata yang menyebabkan kerusakan

saraf optik dan kehilangan penglihatan.

Penderita diabetes hampir dua kali lebih mungkin terkena glaukoma dibandingkan

orang dewasa lainnya.

KATARAK

Katarak adalah kekeruhan atau fogging dari lensa biasanya jelas mata. Lensa adalah

apa yang memungkinkan kita untuk melihat dan fokus pada gambar seperti kamera.

Meskipun setiap orang dapat mendapatkan katarak, penderita diabetes mendapatkan masalah

mata pada usia lebih dini daripada kebanyakan dan kondisi berlangsung lebih cepat

dibandingkan orang tanpa diabetes.

1

Diabetes Mellitus dan Katarak

Diabetes Mellitus dapat mempengaruhi kejernihan lensa, indeks refraksi dan

amplitudo akomodatifnya. Dengan peningkatan kadar gula darah, juga diikuti dengan kadar

glukosa pada aqueous humor. Karena kadar glukosa darah yang meningkat pada aqueous

humor dan glukosa masuk ke dalam lensa melalui difusi, kadar glukosa dalam lensa akan

meningkat. Beberapa molekul glukosa akan diubah menjadi sorbitol oleh enzim aldose

reduktase yang tidak dimetabolisme namun menetap di dalam lensa.

Bersama dengan itu, tekanan osmotik akan menyebabkan influks dari air ke dalam

lensa yang menyebabkan pembengkakan dari serat-serat lensa. Keadaan hidrasi lentikular

dapat mempengaruhi kemampuan/kekuatan refraksi lensa. Pasien dengan diabetes dapat

menunjukkan perubahan kekuatan refraksi berdasarkan perubahan pada kadar glukosa darah

yang dialami. Perubahan miopik akut dapat mengindikasikan diabetes yang tidak terdiagnosa

atau diabetes yang tidak terkontrol. Seorang dengan diabetes memiliki amplitudo akomodasi

yang menurun dibandingkan dengan kontrol pada usia yang sama, dan presbiopia dapat

terjadi pada usia yang lebih muda pada pasien dengan diabetes jika dibandingkan dengan

yang tidak mengalaminya.

Bukti-bukti eksperimental memperkirakan bahwa glikosilasi dari protein lensa terlibat

dalam proses pembentukan katarak. Glikosilasi dari protein lensa, di mana glukosa atau gula-

gula terreduksi lainnya bereaksi dengan grup e-amino dari residu lisin atau amino terminal

dari protein yang mengakibatkan pembentukan basa schiff. Basa schiff ini akan mengalami

perombakan secara Amadori melalui reaksi Maillard yang akan menghasilkan ketoamin yang

lebih stabil dari produk Amadori (produk glikosilasi awal). Pada tahap akhir, produk

Amadori mengalami dehidrasi dan perombakan kembali untuk membentuk lintas silang

antara protein terkait, menghasilkan agregat protein atau Advanced Glycocylated End

Products (AGEs).

Jansirani (2004) melakukan eksperimen dengan mengumpulkan nukleus-nukleus

lensa dari setiap operasi ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) dengan membandingkan

kadar glukosa, protein dan protein terglikosilasi antara dua populasi; katarak senilis dengan

diabetes, dan katarak senilis non-diabetik dari berbagai stadium. Dan hasil yang ditemukan

adalah kadar protein terglikosilasi tertinggi ditemukan pada katarak senilis hipermatur

(p<0,01) ketika dibandingkan dengan katarak tipe lainnya termasuk dengan yang diabetik.

2

Jansirani dkk menyimpulkan bahwa kadar glukosa yang tinggi bukanlah satu-satunya faktor

penentu dalam glikosilasi protein lensa.

Katarak adalah penyebab tersering dari gangguan penglihatan pada pasien dengan

diabetes. Sekali pun terdapat dua tipe dari katarak yang telah ditemukan, pola-pola yang lain

dapat pula dijumpai. Katarak diabetik sejati, atau snowflake cataract, terdiri dari perubahan

bilateral tersebar pada subkapsular lensa secara tiba-tiba, dan progresi akut yang secara

tipikal terdapat pada usia muda dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Kekeruhan

multipel abu-abu putih subkapsular dengan penampilan seperti serpihan-serpihan salju

terlihat pada korteks anterior superfisial dan korteks posterior lensa. Vakuol-vakuol dapat

tampak pada kapsula lensa dan celah-celah terbentuk pada korteks. Intumesensi dan maturitas

dari katarak kortikal akan mengikuti setelahnya. Para peneliti percaya bahwa perubahan

metabolik yang mendasari terkait dengan katarak diabetik sejati pada manusia sangat dekat

sekali dengan katarak sorbitol yang dipelajari pada binatang percobaan. Sekalipun katarak

diabetik sejati jarang sekali ditemukan pada praktek klinis saat ini, segala macam bentuk

maturitas progresif dari katarak bilateral kortikal pada anak atau dewasa muda harus

mengingatkan para dokter akan kemungkinan diabetes mellitus. Resiko tinggi pada katarak

terkait usia pada pasien dengan diabetes dapat merupakan akibat dari akumulasi sorbitol

dalam lensa, perubahan hidrasi lensa, dan peningkatan glikosilasi protein pada lensa diabetik.

Klein, dkk menyimpulkan dalam penelitiannya, bahwa diabetes mellitus terkait dengan

insidens selama dari 5 tahun dari katarak kortikal dan subkapsular posterior dan dengan

progresi dari beberapa kekeruhan minor kortikal dan subkapsular posterior lensa. Perubahan-

perubahan ini terkait dengan kadar glukosa darah. Sedangkan Perkins (1984) mendapatkan

selisih prosentase sedikit lebih banyak pada subkapsular posterior dengan diabetes sebanyak

11,3% dan 11% pada non-diabetik.

Peningkatan glikosilasi non-enzimatik dan Advanced Glycocylated End Products

(AGEs) telah dipostulasikan dalam pembentukan katarak. Pemberian inhibitor aldose

reduktase inhibitor (0,06% tolrestat atau polnalrestat, 0,0125% AL-1576 selama 8 minggu)

pada diet dari tikus diabetik terinduksi streptozotocin (STZ) memberikan hasil penurunan

kadar sorbitol, hambatan progresifitas katarak, penurunan konsentrasi protein terglikosilasi

pada lensa dan sedikit penurunan kadar AGE lentikular jika dibandingkan dengan tikus

diabetik yang tidak diterapi setelah 45 dan 87 hari diabetes.

3

Jika Anda memiliki katarak dengan diabetes, mata Anda tidak bisa fokus cahaya dan

visi Anda terganggu. Gejala masalah mata pada diabetes termasuk kabur atau melotot visi.

Pengobatan biasanya operasi diikuti dengan penempatan implan lensa, dengan

kacamata atau lensa kontak yang diperlukan untuk penglihatan yang benar lebih lanjut.

GLAUKOMA

Sementara glukoma merupakan rusaknya saraf optik terutama disebabkan

peningkatan tekanan bola mata yang tinggi (normal 10-21 mmHg). Gejalanya seringkali tidak

ada sehingga disebut pencuri penglihatan. Terdapat "hallo pelangi" sekitar lampu, nyeri di

sekitar mata.

Pada tahap lanjut lapang pandang menyempit, sering tersandung/menabrak-nabrak

akibat penglihatan yang semakin hilang.

Ketika cairan di dalam mata tidak mengalir dengan baik dari penumpukan tekanan di

dalam mata, itu menghasilkan masalah lain mata dengan diabetes disebut glaukoma.

Kerusakan tekanan saraf dan pembuluh di mata, menyebabkan perubahan dalam penglihatan.

Dalam bentuk paling umum dari glaukoma, mungkin tidak ada gejala masalah mata

sama sekali sampai penyakit ini sangat canggih dan ada kehilangan penglihatan yang

signifikan. Dalam bentuk yang kurang umum dari masalah mata, gejala dapat termasuk sakit

4

kepala, nyeri atau sakit mata, penglihatan kabur, mata berair, lingkaran cahaya di sekitar

lampu, dan kehilangan penglihatan.

Pengobatan masalah mata pada diabetes dapat termasuk tetes mata khusus, prosedur

laser, obat-obatan, atau operasi. Anda dapat mencegah masalah mata yang serius dalam

masalah diabetes dengan mendapatkan skrining glaukoma tahunan dari dokter mata Anda.

RETINOPATI DIABETIKA

Retinopati diabetes merupakan komplikasi penyakit Diabetes mellitus yang cukup

ditakuti pasien dan memusingkan dokter yang merawat. Penghilangan retina yang rusak

dengan cara fotokoagulasi merupakan terapi utama sejak dikenalkannya 50 tahun yang lalu.

Pandemic diabetes mellitus yang diperkirakan terjadi kapan saja membutuhkan pengetahuan

untuk mengerti patofisiologi dan meningkatkan deteksi, pencegahan dan pengobatan

retinopati. Jurnal ini menjelaskan uniknya anatomi dan fisiologi retina yang memungkinkan

terjadi kerusakan karena stress metabolic yang diakibatkan oleh penyakit diabetes. Efek

perubahan persarafan di retina dan kerusakan aksi insulin di retina dalam patogenesis awal

retinopati dan mekanisme kebutaan dijelaskan disini. Cara potensial dengan menggunakan

penelitian pada binatang dan test diagnostic juga dijelaskan. Hasil terapi yang telah diuji

cobakan untuk memanage retinopati ditegaskan.

Kasus retinopati diabetes adalah kasus yang paling banyak pada penderita usia 20-74

tahun yang mengalami kebutaan. Hampir semua pasien diabetes tipe 1 dan >60% pasien

diabetes tipe 2 menderita retinopati. Meskipun sudah bertahun-tahun diketahui secara klinis

dan dalam penelitian laboratorium, retinopati diabetes menyebabkan gangguan penglihatan

5

dan kebutaan pada pekerja, namun secara mendasar penyebabnya masih belum

diyakini. Fotokoagulasi retina untuk mengurangi neovaskularisasi dan edema macula telah

dikembangkan sejak tahun 1950 dan masih merupakan standar dalam perawatan utama.

Jumlah penduduk yang mempunyai factor resiko untuk menderita gangguan penglihatan

karena diabetes diperkirakan akan meningkat dua kali lipat 30 tahun yang akan datang.

Penting sekali untuk mengembangkan cara untuk mengidentifikasi, pencegahan, dan

pengobatan retinopati pada stadium awal daripada menunggu sampai munculnya kerusakan

pada penglihatan. Hal ini membutuhkan kemajuan dalam mengerti masalah ini yang meliputi

pemahaman pada prinsip neurobiology yang bisa menerangkan tentang kerusakan pada mata,

pengetahuan tentang metabolisme, proses peradangan dan pengobatan.

Penelitian epidemiologis di Amerika, Australia, Eropa, dan Asia melaporkan bahwa

jumlah penderita retinopati DM akan meningkat dari 100,8 juta pada tahun 2010 menjadi

154,9 juta pada tahun 2030 dengan 30% di antaranya terancam mengalami kebutaan.

The DiabCare Asia 2008 Study melibatkan 1 785 penderita DM pada 18 pusat

kesehatan primer dan sekunder di Indonesia dan melaporkan bahwa 42% penderita DM

mengalami komplikasi retinopati, dan 6,4% di antaranya merupakan retinopati DM

proliferatif.

Risiko menderita retinopati DM meningkat sebanding dengan semakin lamanya

seseorang menyandang DM.

Faktor risiko lain untuk retinopati DM adalah ketergantungan insulin pada

penyandang DM tipe II, nefropati, dan hipertensi. 6,7 Sementara itu, pubertas dan kehamilan

dapat mempercepat progresivitas retinopati DM.

Kebutaan akibat retinopati DM menjadi masalah kesehatan yang diwaspadai di dunia

karena kebutaan akan menurunkan kualitas hidup dan produktivitas penderita yang akhirnya

menimbulkan beban sosial masyarakat.

Masalah utama dalam penanganan retinopati DM adalah keter-lambatan diagnosis

karena sebagian besar penderita pada tahap awal tidak mengalami gangguan penglihatan.

Pembahasan ini akan mendiskusikan anatomi dan fisiologi yang unik dari retina

sehingga membuatnya mudah diserang sebab gangguan metabolic karena diabetes dan

akhirnya menyebabkan gangguan penglihatan. Maksud dari pendekatan yang tidak biasa ini

6

diharapkan akan mendorong kesadaran untuk meneliti lebih lanjut mengenai retinopati

diabetes ini.

STRUKTUR NORMAL RETINA DAN FISIOLOGINYA

A. Topografi Sel Retina

Pemahaman mengenai retinopati diabetes sebaiknya dimulai dengan pemahaman

mengenai retina secara fisiologis untuk bisa mengerti efek dari diabetes. Retina adalah

lapisan yang transparan tersusun dari jaringan saraf yang terletak antara lapisan epitel

berpigmen di retina dan humor vitreus. Fungsi penglihatan normal tergantung pada

komunikasi utuh antara persarafan, glial, mikroglial, vaskular dan epitel berpigmen dari

retina. Fungsi dasar retina adalah menangkap foton, mengubah energi fotokimia menjadi

energi listrik, menggabungkan potensial aksi dan mengirimnya ke lobus oksipital otak

dimana potensial aksi tersebut akan dibaca dan diterjemahkan menjadi gambar yang

dimengerti. Retina disekat dari sistem sirkulasi oleh sistem perdarahan retina dan barier

cairan retina dan mendapat supply nutrisi dari sirkulasi retina dan khoroid dan juga dari

ciliary body dengan cara difusi melalui vitreous gel. Fungsi ini merupakan keunikan dari

retina secara anatomi dan fisiologi yang menyebabkannya secara efisien menyangga keadaan

stres metabolik.

Gambar 1. gambar retina normal memperlihatkan makula, fovea dan foveola pada

lingkaran yang berurutan semakin kecil dari retina (A). Struktur lamellar retina

7

memperlihatkan neuron, astrocyte, sel Muller dan sel mikroglial juga lapisan epitel retina

berpigmen (B).

Makula terdiri dari fotoreseptor sel kerucut dan sel batang, bagian tengah makula

terdapat fovea (pit) dimana terdapat dominansi sel kerucut, bagian foveola tengah khusus

untuk ruang dengan resolusi tinggi. Foveola hanya terdapat fotoreseptor sel kerucut dan

bagian tengah retina digantikan sehingga tidak mencampuri transmisi cahaya. Bagian luar

fovea, terdapat dominansi sel batang dan sel saraf urutan kedua dan tiga (bipolar, amacrine

dan sel ganglion).

Stuktur lamelar sel retina bergantian antara bagian luar dan dalam dan 2 lapisan

plexiform dimana neuron-neuron berhubungan pada sinap antara dendrit dan antara axon dan

dendrit. Retina mencakup 5 tipe sel utama yang berfungsi sebagai sensori, regulatori, nutrisi

dan imunomodulatori. Neuron-neuron (fotoreseptor, bipolar, horizontal, amacrine dan sel

ganglion) berfungsi sebagai sensori dan membedakan persepsi warna, resolusi ruang dan

perbedaan kontras.

Sel Muller dan astrocyte, 2 tipe sel glial menyediakan nutrisi dan menyokong

pengaturan sel saraf. Sel Muller menjangkau retina dari epithel berpigmen sampai membran

batas dalam, dasar membran terbentuk end-feet sel Muller yang berhadapan dengan vitreous

gel. Sel Muller menghubungkan neuron dan pembuluh darah pada plexiform dan lapisan serat

saraf dan astrocyte menyelubungi pembuluh darah pada serat saraf dan lapisan sel ganglion

dan menghubungkan sel ganglion dengan sel amacrine. Sel Muller dan astrocyte membawa

substrat meliputi laktat dan asam amino dari sirkulasi ke neuron dan mengatur barier darah di

retina dan fungsi sinaps. Sel Muller juga menyimpan glikogen untuk pengubahan menjadi

laktat, sintesis asam retinoid dari retinol, mengatur ion extracellular untuk memodulasi

polarisasi/ depolarisasi membran plasma, bersama dengan neuron pada siklus glutamat/

glutamin untuk mengontrol neurotransmisi dan melindungi neuron dari excitotoxicity

glutamat. Sel glial berhadapan antara neuron dan vasculature dan merupakan kunci

pengaturan nutrisi neuron dan metabolisme.

Lapisan sel epitel berpigmen juga merupakan saluran yang menyalurkan substrat dari

barier darah retina luar dan melakukan difusi oksigen dari koroid ke luar retina. Keadaan ini

menyebabkan pengeluaran asam laktat retinal dan fagositosis melepaskan fotoreseptor

sebelah luar segmen, meliputi barier darah retina luar, menyerap cahaya, mengeluarkan faktor

trophic, dengan fotoreseptor bekerja sama dalam siklus vitamin A isoform retinol dan retinal.

8

Lapisan epithel ini memainkan peran penting dalam penglihatan, meski peran ini dalam

retinopati diabetes belum jelas.

Fungsi imunomodulatori dilakukan sel kelas 4 yaitu mikroglia. Sel ini bentuk dari

makrofag lokal yang memonitor lingkungan lokal dengan berinteraksi dengan neuron, glia,

dan endothelium dan yang bereaksi pada stres, meliputi jika adanya infeksi, trauma,

pelepasan proinflammatori sitokin dan pembersihan sel nekrotik dan apoptosis melalui

fagositosis. Sel mikroglia menjadi aktif dan membantu mengatasi luka, tetapi stres yang

berlebihan menyebabkan respon inflamasi menetap.

Sel kelas 5 meliputi sel endothelial dan pericyte. Sel-sel ini menyediakan nutrisi dan

membuang produk-produk yang tidak terpakai dari dalam retina dan sel-sel ini menjadi fokus

penelitian dalam penyakit retinopati diabetes. Sepertinya fungsi sel-sel ini tergantung dari

sinyal yang dikeluarkan dari neural retina. Pembuluh darah adalah satu-satunya struktur

retina yang bisa dilihat dengan pemeriksaan karena pembuluh darah membawa eritrosit yang

mengandung pigmen hemoglobin yang terlihat. Walaupun penampakan ini terlihat dengan

pemeriksaan klinik, sistem pembuluh darah ini kurang dari 5% bagian retina, sehingga retina

lebih banyak jaringan saraf.

B. Fisiologi Retina yang Menyebabkannya Mudah Menjadi Komplikasi Diabetes

Struktur retina yang unik memberi fungsi fisiologi yang unik jika dibandingkan

dengan sistem saraf yang lain karena kebutuhan akan “transparency“ dan kebutuhan ini ada

hubungannya dengan diabetes. Sebagai contoh, axon retina tidak dilapisi myelin, karena

myelin adalah opak dan menghalangi transmisi cahaya. Saraf yang tidak bermyelin

membutuhkan energi lebih banyak untuk menjaga potensial membran. Kedua, kepadatan

pembuluh darah dalam menyerap cahaya rendah, sehingga tekanan oksigen dalam retina

relatif hipoksia dengan pO2 hanya 25 mm. pO2 retina menurun dari luar retina ke dalam.

Ketiga, bagian dalam retina mempunyai mitokondria lebih sedikit yang mengandung

penyerap cahaya heme-based protein sitokrom dari rantai transport elektron. Sel Muller

relatif kaya mitokondria dan ditemukan di daerah pO2 yang lebih tinggi di lapisan plexiform

dan sel ganglion tetapi tidak banyak di lapisan nuclear. Bagian dalam retina menggunakan

glikolisis, cara yang kurang efisien menghasilkan ATP dibandingkan fosforilasi oksidatif

yang dominan di bagian luar retina dimana pO2 adalah 80 mmHg. Walaupun vaskularisasi

jarang dan pO2 rendah, retina memiliki permintaan metabolic yang tinggi. ATP dibutuhkan

untuk fototransduksi dalam menjaga gradien ion melintasi sel membran, untuk

9

neurotransmisi sinap, untuk mengisi fotoreseptor bagian luar segmen membran dan untuk

transport protein dan neurotransmiter anterograde dan retrograde melalui axon ke saraf optik

dan badan lateral genikulat thalamus. Kombinasi permintaan metabolik yang tinggi dan

minimalnya vaskularisasimenyebabkan terbatasnya kemampuan bagian dalam retina dalam

adaptasi terhadap stres metabolik diabetes. Bagian luar retina menerima oksigen dan nutrien

dengan cara difusi dari koroid melalui epithel berpigmen dan secara relatif jarang terkena

pada awal diabetes.

Fungsi metabolik hampir sama dengan otak yang terbagi glia dan neuron. Di glia

bagian dalam retina, metabolisme glukosa terjadi melalui glikolisis dimana sel-sel di luar

retina secara penuh melalui fosforilasi oksidative. Di bagian dalam retina, substrat metabolik

seperti glukosa mengalir dari endothelium pembuluh ke astrocyte melalui neuron. Di bagian

luar retina substrat menjangkau sel Muller dan fotoreseptor dari koroid melalui epithel

berpigmen. Sel glial penting dalam fungsi neuronal karena sel ini mengubah glukosa yang

tersirkulasi ke retina untuk produksi ATP dan menyediakan senyawa-senyawa perantara

seperti laktat. Fungsi anatomi retina diilustrasikan pada gambar 2:

Gambar 2. fungsi anatomi retina. Interaksi metabolik di retina antara pembuluh darah

(merah), astrocyte (kuning), sel Muller (ungu) dan sel saraf glutamatergic (biru). Glukosa

(hijau) dapat melewati secara langsung dari pembuluh darah ke neuron. Bagaimanapun juga

glukosa tidak dioksidasi di astrocyte dan sel Muller tetapi diubah menjadi laktat yang

ditransport keluar glia ke neuron untuk oksidasi. Glutamat dan glutamin diubah di glia dan

neuron.

10

RETINOPATI DIABETES: DI SISI LAIN, GLUKOSA MENYEBABKAN

PENYAKIT MIKROVASKULER

Banyak peneliti menganjurkan dalam patogenesis retinopati diabetes sebaiknya

disertakan glukosa memediasi kerusakan mikrovaskuler. Sebelumnya melibatkan jalur yang

menghubungkan kelebihan glukosa meliputi stres oksidative, aktivasi protein kinase C(PKC)

dan aktivasi glycasi lebih lanjut dari produk akhir dan reseptor. Mekanisme kerusakan

vaskuler meliputi peningkatan permeabilitas vaskuler. Penelitian ini memberi pengertian

mengenai terapi yang potensial meliputi inhibitor PKC, kortikosteroid dan reseptor yang

dapat dipecahkan yang dibutuhkan untuk glikasi lebih lanjut inhibisi produk akhir. Penelitian-

penelitian menyarankan dalam tiap penelitian retinopati diabetes juga meneliti sistem saraf

retina dan aksi insulin di retina.

A. Bukti keterlibatan Persarafan Retina Pada Retinopati Diabetes

Pertama, meskipun perubahan mikrovaskuler tidak dapat disangkal pada kejadian

retinopati, retina divaskularisasi jaringan saraf, bukan pembuluh darah. Penelitian

histopatologi menegaskan hilangnya sel saraf pada penderita retinopati diabetes >40 tahun

yang lalu. Sejak itulah banyak laporan yang menggunakan penelitian elektroretinografi,

adaptasi gelap, sensitifitas kontras dan tes warna dilakukan untuk menilai fungsi retina.

Kenyataannya, hilangnya potensi oscillatory pada electroretinogram diperkirakan merupakan

awal retinopati proliferatif daripada melihat lesi vaskuler dengan funduskopi atau

pemeriksaan nonperfusi kapiler dengan fluorosensi angiogram. Elektroretinogram dan tes

psikofisik biasanya digunakan dalam penelitian tetapi laporan terbaru menggunakan tes yang

dimodifikasi lapang pandang (short wave automated perimetry and frequency doubling

perimetry) menyatakan defek lapang pandang pada pasien dengan sedikit atau tidak adanya

retinopati vaskular dan lapang pandang ini memperkirakan derajat keparahan retinopati

daripada ketajaman penglihatan. Tes fungsional intinya lebih sensitive sebagai indikator

retina daripada dengan menggunakan fotografi fundus atau tomografi optikal yang koheren.

Pada tingkat seluler diabetes mengubah fungsi dan struktur sel retina. Pada manusia

dengan adanya retinopati akan mempercepat apoptosis di sel ganglion. Pada studi binatang

memperlihatkan percepatan apoptosis sel saraf retina, aktivasi glial, gangguan metabolisme

sel dan aktivasi sel mikroglial.

11

Penelitian ini masih meninggalkan keraguan jika defek retina ini akan sulit dinilai

pada awal retinopati. Tidak ada bukti pada awal retinopati ditemukan defek pada sel vaskuler

yang cukup menyebabkan retinopati diabetes. Lebih jelas lagi, sangat penting jika menerapi

baik dari sistem vaskuler dan sistem saraf. Konsep ini selanjutnya akan menjadi paradigma

baru dalam mengerti mekanisme kerusakan penglihatan pada diabetes dan untuk

menyediakan terapi yang pas.

B. Konsep Umpan Balik Retinopati Diabetes Melalui Sistem Saraf dan Vaskuler

Secara umum, penghancuran diri akut sel seperti infeksi bakteri akut dan infeksi virus

membawa pada keadaan respon inflamasi adaptasi fisiologi yang memungkinkan

penyembuhan. Sebaliknya penyakit kronis seperti hepatitis atau tuberkulosis, artritis

reumatoid, atau diabetes menyebabkan respon inflamasi yang tidak bisa diadaptasi.

Jika diabetes mengakibatkan kerusakan sel vaskuler dan meningkatkan permeabilitas

atau oklusi vaskular, neuronal dan integriti sel glia akan terlihat dengan ditemukannya

makrofag, antibodi, sitokin inflamasi/ chemokin, pengeluaran asam amino atau asam lemak

di retina. Dengan kata lain, jika diabetes terutama mempengaruhi saraf retina, bisa

mempengaruhi keutuhan vaskuler dengan hilangnya barier yang normal dan menyebabkan

hilangnya fungsi sel glia atau peningkatan induksi sitokin proinflamasi atau oksigen reaktif

yang akan menyebabkan kebocoran vaskuler. Belum diketahui mana yang lebih dahulu

terjadi dari kerusakan neuronal atau vaskuler, diperkirakan ini saling berkaitan. Diajukan

konsep yang menjelaskan adanya umpan balik disfungsi vaskuler-neural yang mulai cepat

setelah awal diabetes dan meningkat sejalan waktu menyebabkan kerusakan retina lebih

lanjut. Kerusakan yang terakumulasi akan menyebabkan kegagalan perbaikan sel dan

berlanjut menjadi retinopati diabetes.

C. Inflamasi pada Retinopati Diabetes

Inflamasi adalah yang mencolok terlihat pada suatu penyakit, meliputi degenerasi

primer retina, resistensi insulin dan diabetes. Retinopati diabetes diistilahkan dengan retinitis

diabetes sebelumnya meski sudah tidak lagi sejak tahun 1970 an. Inflamasi kronis muncul

dengan adanya peningkatan permeabilitas vaskuler, edema, infiltrasi sel inflamasi, sitokin

dan pengeluaran chemokine, perusakan jaringan, neovaskularisasi dan usaha perbaikan.

Retinopati diabetes memunculkan keadaan ini. Mikroglia berhubungan dekat dengan neuron

yang mengendalikan molekul-molekul seperti CXCL1 (fractalkine) dan CD200 yang secara

12

negatif mengatur aktivasi mikrogli melalui reseptor-reseptornya. Kekacauan pengaturan

reseptor selama stres mengaktivasi mikroglia untuk memproduksi sitokin

proinflamasi untuk mendapatkan bentuk yang teraktivasi. Mikroglia yang teraktivasi

akan memproduksi chemokin seperti monocyte chemoattractant protein1 menyebabkan

adhesi molekul yang membawa terjadinya leukostasis neutrophil pada endothelium, dan

secara potensial menyebabkan extravasasi makrofag inflamasi.

TABEL 1 Inflamasi Pada Retinopati Diabetes

Proses perbaikan fisiologis yang membantu sel retina bertahan terhadap stress

meliputi peningkatan expresi banyak growth factor dan sitokin, meliputi VEGF (Vascular

Endothelial Growth Factor), IGF-1, interleukin -1B dan factor nekrosis tumor (TNF). Protein-

protein yang terlibat dalam retinopati ini juga menyediakan fungsi neurotropic untuk

membantu sel retina bertahan. Peningkatan sitokin/ expresi chemokine menyebabkan fungsi

adaptasi untuk menjaga fungsi neuronal tetapi kemudian akan menjadi tidak bisa adaptasi

dengan adanya kerusakan vaskuler yang progresif, akhirnya akan terjadi macular edema dan

neovaskularisasi. Proses umpan balik mengekalkan kerusakan baik vaskuler dan neuronal dan

puncaknya adalah retinopati diabetes.

13

Meningkatnya aliran darah dan permeabilitas vaskuler

Makular edema

Percepatan kematian sel

Infiltasi makrofag, aktivasi sel mikroglial

Peningkatan adhesi lukosit

Peningkatan expresi sitokin (VEGF, IGF-1, IL-1ß)

Aktivasi komplemen, upregulasi ikatan FAS

Respon akut expresi protein

Neovaskularisasi

Proliferasi sel glial

Diabetes mengganggu keseimbangan homeostasis retina. Pada kondisi normal

terdapat keseimbangan untuk pertahanan dan stimuli anti inflamasi pada fungsi retina. Pada

diabetes pertahanan (masukan neurotropik) berkurang dan proinflamasi sitokin, chemokin

dan respon selular meningkat. Proses-proses ini mempercepat kematian sel retina dan

meningkatkan permeabilitas vaskuler dan sumbatan yang akan mengakibatkan terganggunya

penglihatan. Penanganan sebaiknya secara langsung menambah masukan neurotropik dan

menurunkan respon proinflamasi sehingga proses perbaikan bisa terjadi.

Bahasan ini tidak sebatas membahas jika diabetes mendorong proses inflamasi retina,

tetapi bagaimana respon inflamasi memberikan kontribusi pada inisiasi, propagasi dan

resolusi dari kerusakan. Gangguan penyembuhan luka adalah hal yang telah diketahui pada

diabetes, bukti penelitian pada hewan menunjukkan gangguan pada perbaikan sistem saraf

pusat karena stres. Contohnya, keadaan hipoksia/ stres iskemi pada otak normal tikus akan

meningkatkan pengeluaran gen antiapoptotik bcl-2 dan blf-1 pada sel mikroglia. Pada tikus

dengan diabetes respon perbaikan ini tidak terjadi dan akan terjadi kerusakan otak infark.

Respon inflamasi normal diperlukan untuk meminimalisasi kerusakan jaringan dan diabetes

mengganggu kemampuan jaringan untuk merespon. Lebih lanjut lagi nantinya diharapkan

bisa dimengerti bagaimana cara untuk meminimalisasi kerusakan jaringan di retina. Jika

upregulasi growth factor dan sitokin seperti VEGF sudah diketahui membantu sel bertahan

pada diabetes, mungkin jika inhibisi dengan menggunakan obat farmaka dapat mencegah

kematian sel vaskuler dan kerusakan saraf sehingga bisa mengontrol retinopati.

D. Bukti Gangguan Aksi Insulin pada Retinopati Diabetes

Kelebihan glukosa secara umum sudah diketahui menjadi tersangka utama terjadinya

retinopati diabetes. Diabetes mellitus secara klinis didefinisikan sebagai gangguan

metabolisme karbohidrat. Bagaimanapun juga gangguan pada lipid dan metabolisme protein

juga terjadi dan dihubungkan dengan biokomia abnormal pusat pada gangguan aksi

insulin. Penelitian sudah dilakukan pada binatang yaitu meneliti tentang galaktosemia pada

tikus dan anjing. Hewan ini mempunyai insulin plasma normal sebelumnya dan akhirnya

berkembang terjadi kerusakan vaskuler, tetapi kerusakan neural retina tidak diperiksa.

Data dari Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) menunjukkan resiko lebih

rendah pada retinopati pada level A1C yang sama yang mendapatkan kontrol intensive, yaitu

euglikemia yang konsisten. Pada penelitian yang dilakukan DCCT resiko akan berkurang

didapat dengan memberi insulin lebih sering pada pasien yang intensive daripada pasien yang

14

dengan cara pemberian insulin biasa. DCCT melaporkan adanya peningkatan dosis akan

menyebabkan pengurangan resiko terjadinya retinopati. Lebih jauh lagi secara klinis

didapatkan resistensi insulin sistemik adalah faktor resiko terjadinya retinopati diabetes pada

pasien dengan diabetes tipe 1.

Penelitian EURODIAB dan Pittsburggh Epidemiology of Diabetes Complication

Study pada diabetes tipe 2 defisiensi insulin juga merupakan faktor resiko munculnya

retinopati. Data ini menegaskan secara kuat peran klinis pada pemberian insulin sistemik,

retina juga merupakan target langsung insulin.

E. Kemampuan Reseptor Insulin Berkurang pada Diabetes

Di hati dan otot, insulin terikat pada reseptor tirosin kinase dan meningkatkan

fosforilasi protein dan lipid kinase unutk memproduksi respon spesifik biologi jaringan. Hati

dan otot kekurangan barier darah jaringan dan akan terjadi fluktuasi jumlah insulin saat

setelah makan dan jika dalam keadaan puasa. Tetapi retina mempunyai sistem yang berbeda,

retina dengan barier darahnya memiliki reseptor insulin yang mempunyai aktivitas tirosin

kinase basal yang equivalent dan tidak berubah. Aktivitas ini konsisten pada keadaan yang

membutuhkan metabolisme tinggi pada retina yang normal.

Diabetes merusak persinyalan pada jaringan peripheral. Penelitian menunjukkan

diabetes menyebabkan hilangnya kemampuan mensinyal aktivitas reseptor insulin kinase dan

PI3-kinase p70S6 kinase secara progresif. Hal ini terjadi pada retina, diabetes menyebabkan

hilangnya persinyalan reseptor insulin pada retina. Retina menjadi sensitif akan adanya

kelebihan glukosa dan lipid.

F. Penurunan Aksi Insulin Berkembang Menjadi Neurodegenerasi

Di retina insulin menstimulasi IRS-2 (Insulin Receptor Substrat) tirosin fosforilasi.

Pada percobaa tikus dengan diabetes retinal IRS-2 nya menurun, penurunan IRS-2

menyebabkan degenerasi saraf retina dan fotoreseptornya. Neuron retina dan sel vaskuler

tergantung aktivitas reseptor insulin untuk bertahan, kedua sel tersebut akan mati dan terjadi

apoptosis pada manusia dan percobaan pada binatang. Maka bisa diprediksikan gangguan

dalam sinyal reseptor insulin akan mempercepat kematian sel. Penelitian menyebutkan

gangguan reseptor insulin bisa terjadi di retina, otak, dan jaringan saraf dan merupakan suatu

rangkaian kesatuan. Otot dan jaringan lemak merespon secara akut terhadap fluktuasi insulin

dan berubah secara cepat pada awal diabetes, retina dan otak mempunyai set point yang lebih

15

tinggi dan merespon agak lebih lama kemudian setelah onset diabetes. Plasma insulin

menembus mata dan otak lebih lambat daripada jaringan peripheral.

G. Retinopati dan Hiperglikemia

Kelebihan glukosa tidak dapat menjelaskan semua aspek mengenai pathogenesis

retinal pada retinopati diabetes. Pada salah satu penelitian menjelaskan adanya toleransi

glukosa yang normal atau terganggu tetapi tidak terjadi hiperglikemia, dan terjadi komplikasi

retinopati proliferatif dan nefropati diabetes. Pada program pencegahan diabetes, 8% dari

pasien dengan gangguan toleransi glukosa (pre-diabetes), tetapi tanpa hiperglikemia, terjadi

mikroaneurisma retina.

Gangguan aksi insulin, sebagai defek utama pada diabetes secara langsung

mempengaruhi retina dan mengakibatkan terjadinya disfungsi retina. Potensial faktor yang

mempengaruhi keseimbangan retinal adalah meliputi keseimbangan glukosa, lipid, hipertensi,

hormon lain seperti glukokortikoid, glukagon, adipokin, dan juga inflamasi yang

mempengaruhi resistensi insulin.

BAGAIMANA DIABETES BISA MENGGANGGU PENGLIHATAN ?

Gangguan penglihatan pada pasien dengan diabetes paling sering dihubungkan

dengan edema makular, iskemi makular, membran epiretinal yang mengubah atau menaikkan

makula, perdarahan vitreous yang mengaburkan media ocular. Sebagai contoh, kebocoran

kapiler retina akan menyebabkan edema makular dan diketahui secara klinis kebocoran ini

menyebabkan gangguan penglihatan. Bagaimana mekanisme seluler edema makular bisa

menyebabkan gangguan penglihatan belum bisa dijelaskan. Dari perspektif optik, sista

makular menghamburkan cahaya yang masuk ke retina tetapi tidak bisa fokus ke

fotoreseptornya, sehingga menurunkan kualitas image. Dari bahasan seluler, fungsi

penglihatan akan menurun jika cairan terakumulasi dalam retina. 1) mengubah konsentrasi

ion ekstraseluler membutuhkan potensial aksi, 2) secara fisik menekan neuron retina, 3)

pengaruh pertukaran glutamat dan glutamin secara normal antara sel glia dan neuron

membutuhkan neurotransmitter, 4) neuron semakin lemah terhadap adanya excitotoxicity

asam amino, antibodi, atau sel inflamasi yang mencapai retina karena adanya kebocoran.

Sumbatan kapiler dekat fovea juga menyebabkan neuron retina terjadi kerusakan iskemi.

16

TABEL 2 mekanisme gangguan penglihatan pada diabetes

Defek

Seluler Gejala Klinis Efek pada fungsi penglihatan

Meningkatny

a permeabilitas

kapiler, non perfusi

kapiler

Gejala:

menurunnya ketajaman

penglihatan ; tanda:

penebalan retinal, edema

macular sistoid, exudat

lipid

Cahaya menyebar dalam retina

mengaburkan gambar ; Light scattering

within retina blurs image; sista menekan

neuron; kehilangan glutamate ; siklus

glutamine antara sel glial dan neuron ;

meningkatnya kerentanan neuron terhadap

plasma-derived toxic factor ; iskemi neuron

mungkin terjadi.

Gangguan

primer neuronal

Gejala:

menurunnya penglihatan

saat malam dan warna ;

tanda:defek lapisan serat

saraf, tanda depresi retinal,

kelihatan retina yang masih

normal

Berkurangnya sensitivitas kontras,

adaptasi gelap, pembedaan warna, respon

ERG

Kerusakan diabetes yang langsung ke sel glial atau metabolisme neuronal akan secara

langsung memberi dampak neurotransmisi dan juga terjadi apoptosis neuron retinal dan defek

lapang pandang. Lebih lanjut lagi, axon retinal hilang sebelum lesi vaskuler terlihat.

Penelitian yang terbaru juga memperlihatkan respon local yang terganggu pada pemeriksaan

electroretinogram diperkirakan merupakan perkembangan dari lesi vaskuler. Penglihatan

tergantung pada fungsi neuronal, sehingga pada akhir analisis semua bentuk gangguan

penglihatan dengan media ocular (edema macular, iskemi macular, traksi retinal) terjadi

disfungsi neuronal. Lebih jauh lagi untuk membandingkan kerusakan di vaskuler, glial,

mikroglial dan interkasi sel neuronal mengurangi kualitas penglihatan.

17

KAPAN TERJADINYA RETINOPATI?

Retinopati didiagnosa secara klinis dengan tanda-tanda ophthalmoskopik seperti

mikroaneurisma, perdarahan dan spot cotton-wool, tetapi defek fungsional akan muncul lebih

dahulu.

KENDALA DAN KEUNTUNGAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN

Lesi vaskuler retinopati diabetes ditangani dengan fotokoagulasi panretinal dan

vitrektomi. Dibandingkan penyakit retinal kebanyakan (degenerasi makular, retinitis

pigmentosa dan retinopati diabetes), retinopati diabetes mempunyai intervensi penanganan

yang spesifik (terapi insulin intensif) yang diharapkan dapat memperlama perkembangan dan

progresinya.

Bahan vitreous dari pasien dengan retinopati proliferatif menunjukkan perubahan

yang lebih lanjut dan tidak bisa dideteksi saat awal. Terapi insulin intensif adalah cara ideal

untuk mencegah dan menangani retinopati ringan. Terapi selanjutnya diharapkan dapat

menjelaskan proses biologinya. Ada dua strategi yaitu 1) identifikasi dan menambah jalur

neurotropin. 2) mencegah jalur proinflamasi/ proapoptosis.

Retina adalah sekelompok sel-sel khusus yang mengkonversi cahaya karena

memasuki meskipun lensa menjadi gambar. Syaraf mata atau syaraf optik mengirim

informasi visual ke otak.

Diabetic retinopathy adalah salah satu (pembuluh darah terkait) komplikasi vaskular

yang berhubungan dengan diabetes. Persoalan mata diabetes ini disebabkan oleh kerusakan

pembuluh kecil dan disebut "komplikasi mikrovaskuler." Penyakit ginjal dan kerusakan saraf

akibat diabetes juga komplikasi mikrovaskuler. Kerusakan pembuluh darah besar (juga

disebut komplikasi makrovaskuler) termasuk komplikasi seperti penyakit jantung dan stroke.

Komplikasi microvascular pada banyak penelitian, terbukti berkaitan dengan kadar

gula darah tinggi. Anda dapat mengurangi resiko masalah mata dalam komplikasi diabetes

dengan memperbaiki kontrol gula darah Anda.

Orang dengan diabetes tipe 1 jarang mengembangkan retinopathy sebelum masa

pubertas. Pada orang dewasa dengan diabetes tipe 1, juga jarang melihat retinopathy sebelum

durasi lima tahun diabetes. Risiko kerusakan retina meningkat dengan durasi diabetes yang

progresif. Kontrol yang intensif dari kadar gula darah akan mengurangi resiko Anda untuk

18

mengembangkan retinopathy. DCCT, sebuah studi besar orang dengan diabetes tipe 1

menunjukkan bahwa orang dengan diabetes yang mencapai kontrol ketat gula darah mereka

dengan pompa insulin atau suntikan beberapa harian insulin adalah 50% -75% lebih rendah

untuk terserang retinopati, nefropati ( penyakit ginjal), atau kerusakan saraf (semua

komplikasi mikrovaskuler).

Orang dengan diabetes tipe 2 biasanya memiliki tanda-tanda masalah mata ketika

diabetes didiagnosis. Dalam hal ini, kontrol gula darah, tekanan darah, dan kolesterol darah

dengan diabetes memiliki peran penting dalam memperlambat perkembangan retinopati dan

masalah mata lainnya.

Jenis Retinopathy pada Diabetes:

Latar Belakang retinopati. Kadang-kadang kerusakan pembuluh darah ada, tapi tidak

ada masalah penglihatan. Ini disebut retinopati latar belakang. Sangat penting untuk berhati-

hati mengelola diabetes Anda pada tahap ini untuk mencegah background retinopathy dari

maju ke penyakit mata yang lebih serius.

Maculopathy. Pada maculopathy, orang itu telah mengembangkan kerusakan pada

area kritis yang disebut macula. Karena ini terjadi di daerah yang sangat penting untuk

penglihatan, tipe persoalan mata dapat secara signifikan mengurangi penglihatan.

Proliferatif retinopati. Pembuluh darah baru mulai tumbuh di belakang mata. Karena

retinopathy merupakan komplikasi mikrovaskular diabetes, penyakit pembuluh kecil, tipe

retinopathy ini berkembang karena kekurangan oksigen yang meningkat pada mata dari

penyakit vaskular. Kapal di mata menipis dan macet dan mereka mulai mengubah bentuk.

Patofisiologi Retinopati DM

Hiperglikemia kronik mengawali perubahan patologis pada retinopati DM dan terjadi

melalui beberapa jalur.

Pertama, hiperglikemia memicu terbentuknya reactive oxy-gen intermediates (ROIs)

dan advanced glycation endproducts (AGEs). ROIs dan AGEs merusak perisit dan endotel

pembuluh darah serta merangsang pelepasan factor vasoaktif seperti nitric oxide (NO),

prostasiklin, insulin-like growth factor-1 (IGF-1), dan endotelin yang akan mem-perparah

kerusakan.

19

Kedua, hiperglikemia kronik mengaktivasi jalur poliol yang meningkatkan glikosilasi

dan ekspresi aldose reduktase sehingga terjadi akumulasi sorbitol. Glikosilasi dan akumulasi

sorbitol kemudian mengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah dan disfungsi enzim

endotel.

Ketiga, hiperglikemia mengaktivasi transduksi sinyal intraseluler protein kinase C

(PKC). Vascular endothelial growth factor (VEGF) dan faktor pertumbuhan lain diaktivasi

oleh PKC. VEGF menstimulasi ekspresi intracellular adhe-sion molecule-1 (ICAM-1) yang

memicu terbentuknya ikatan antara leukosit dan endotel pembuluh darah. Ikatan tersebut

menyebabkan kerusakan sawar darah retina, serta thrombosis dan oklusi kapiler retina.

Keseluruhan jalur tersebut me-nimbulkan gangguan sirkulasi, hipoksia, dan inflamasi pada

retina. Hipoksia menyebabkan ekspresi faktor angiogenik yang berlebihan sehingga

merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang memiliki kelemahan pada membran

basalisnya, defisiensi taut kedap antarsel endo-telnya, dan kekurangan jumlah perisit.

Akibatnya, terjadi kebocoran protein plasma dan perdarahan di dalam retina dan vitreous.

Adapun patofisiologi masing-masing dari jenis retinopati diabetika ;

1. Retinopati Diabetik Non Proliferatif

Merupakan bentuk yang paling sering dijumpai. Merupakan cerminan klinis

dari hiperpermeabilitas dan inkompetensi pembuluh yang terkena. Disebabkan oleh

penyumbatan dan kebocoran kapiler, mekanisme perubahannya tidak dietahui tapi

telah diteliti adanya perubahan endotel vaskuler (penebalan membrane basalis dan

hilangnya perycet) dan gangguan hemodinamik 9pada sel darah merah dan agregasi

platelet). Disini perubahan mikrovaskuler retina terbatas pada lapisan retina

(intraretinal), terikat ke kutub posterior dan tidak melebihi membrane internal.

Karakteristik pada jenis ini adalah dijumpainya mikroaneurisma multiple yang

dibentuk oleh kapiler-kapiler yang membentuk kantung-kantung kecil menonjol

seperti titil-titik, vena retina mengalami dilatasi dan berkelok-kelok, bercak

perdarahan intraretinal. Perdarahan dapat terjadi pada semua lapisan retina dan

berbentuk nyala api karena lokasinya di dalam lapisan serat saraf yang berorientasi

horizontal. Sedangkan perdarahan bentuk titik-titik atau bercak terletak di lapisan

retina yang lebih dalam tempat sel-sel akson berorientasi vertikal.

Retinopati Diabetika Preproliferatif dan Edema Makula

20

Merupakan stadium yang paling berat dari Retinopati Diabetika Non

Proliferatif. Pada keadaan ini terdapat penyumbatan kapiler mikrovaskuler dan

kebocoran plasma yang berlanjut, disertai iskemik pada dinding retina (cotton wool

spot, infark pada lapisan serabut saraf). Hal ini menimbulkan area non perfusi yang

luas dan kebocoran darah atau plasma melalui endotel yang rusak. Ciri khas dari

stadium ini adalah cotton wool spot, blot haemorrage, interretinal microvasculer

abnormal (IRMA), dan rangkaian vena yang seperti manik-manik. Bila satu dari

keempatnya dijumpai ada kecenderungan untuk menjadi progresif (Rtinopati

Diabetika Proliferatif), dan jika keempatnya dijumpai maka beresiko untuk menjadi

prolifertaif dalam satu tahun.

Edema macula pada retinopati diabetic non proliferative merupakan penyebab

tersering timbulnya gangguan penglihatan. Edema ini terutama disebabkan oleh

rusaknya sawar retina-darah bagian dalam endotel kapiler retina sehingga terjadi

kebocoran cairan dan konstituen plasma ke dalam retina dan sekitarnya. Edema ini

dapat bersifat fokal dan difus. Edema ini tampak seperti retina yang menebal dan

keruh disertai mikroaneurisma dan eksudat intraretina sehingga terbentuk zona

eksudat kuning kaya lemak bentuk bundar di sekitar mikroaneurisma dan paling

sering berpusat di bagian temporal macula.

Retinopati diabetic Non Proliferatif dapat mempengaruhi fungsi penglihatan

melalui 2 mekanisme yaitu :

Perubahan sedikit demi sedikitdari pada penutupan kapiler intraretinal

yang menyebabkan iskemik macular

Peningkatan permeabilitas pembuluh darah retina yang menyebabkan

edema macular

2. Retinopati Diabetika Proliferatif

Merupakan penyulit yang paling parah pada Diabtes Mellitus. Pada jenis ini

iskemik retina yang progresif akhirnya merangsang pembentukan pembuluh-

pembuluh halus (neovaskularisasi) yang sering terletak pada permukaan diskus dan di

tepi posterior zona perifer disamping itu neovaskularisasi iris atau ribeosis iridis juga

dapat terjadi. Pembuluh-pembuluh baru yang rapuh berproliferasi dan menjadi dan

menjadi meninggi apabila korpus vitreum mulai berkontraksi menjauhi retina dan

darah keluar dari pembuluh tersebut maka akan terjadi perdarahan masif dan dapt

timbul penurunan penglihatan mendadak.

21

Disamping itu jaringan neovaskularisasi yang meninggi ini dapat mengalami

fibrosis dan membentuk pita-pita fibrovaskular rapat yang menarik retina dan

menimbulkan kontraksi terus menerus pada krpus viterum. Ini dapat menyebabkan

pelepasan retina akibat traksi progresif atau apabila terjadi robekan retina, terjadi

ablasio retina regmatogenesa. Pelepasan retina dapat didahului atau diutpi oleh

perdarahan korpus vitreum. Apabila kontrkasi korpus vitreus telah sempurna di mata

tersebut, maka retinopati diabetika cenderung masuk ke stadium involusional atau

burnet-out.

Diabetik Retinopati digolongkan menjadi 2 jenis, yaitu :

Retinopati Diabetik Non Poliferatif dengan gejala klinik sebagai berikut :

- Kelainan bentuk kantong pada kapiler pembuluh retina (Mikroaneurisma)

- Pecahnya pembuluh kapiler yang menyebabkan pendarahan retina

- Edema Retina. Edema pada makula menyebabkan penurunan penglihatan hingga

kebutaan

- Eksudat keras merupakan pengumpulan lemak ekstrasel akibat bocornya pembuluh yang

abnormal

- Eksudat lunak atau bercak kapas yang merupakan infark mikro dari lapisan serabut

retina

- Pelebaran dan pelekukkan pembuluh vena

- Penyumbatan kapiler

- Kapiler yang melebar dengan dinding yang rapuh (Intra Retinal Microvascular

Abnormlities)

Retinopati Diabetik Poliferatif dengan gejala klinik sebagai berikut :

- Kapiler yang melebar dengan dinding yang rapuh (Intra Retinal Microvascular

Abnormlities)

- Neovaskularisasi pada Papil Nervus Optikus

- Pecahnya neovaskularisasi yang rapuh dan mengakibatkan pendarahan vitreous

22

- Proliferasi vitreo retinal

- Pelepasan retina akibat penarikan oleh jaringan proliferasi

Gejala dan Tanda Retinopati DM

Sebagian besar penderita retinopati DM, pada tahap awal tidak mengalami gejala

penurunan tajam penglihatan.

Apabila telah terjadi kerusakan sawar darah retina, dapat ditemukan mikroaneurisma,

eksudat lipid dan protein, edema, serta perdarahan intraretina.

Selanjutnya, terjadi oklusi kapiler retina yang mengakibatkan kegagalan perfusi di

lapisan serabut saraf retina sehingga terjadi hambatan transportasi aksonal. Hambatan

transportasi tersebut menimbulkan akumulasi debris akson yang tampak sebagai gambaran

soft exudates pada pemeriksaan oftalmoskopi. Kelainan tersebut merupakan tanda retinopati

DM non-proliferatif.

Hipoksia akibat oklusi akan merangsang pembentukan pembuluh darah baru dan ini

merupakan tanda patognomonik retinopati DM proliferatif.

DAFTAR PUSTAKA

1. http://kireihimee.blogspot.com/2009/07/retinopati-diabetes-jurnal.html

2. http://medicastore.com/penyakit/580/Retinopati_Diabetikum.html

23

3. http://www.rsisultanagung.co.id/v1.1/index.php?

option=com_content&view=article&id=725:diabetik-retinopati-komplikasi-pandangan-mata-

para-diabetisi&catid=5:kesehatan&Itemid=22

4. http://www.medicinenet.com/diabetes_and_eye_problems/page2.htm

5. http://yun2medicaldiary.blogspot.com/2010/02/katarak-diabetik.html

6. http://nugrohob.wordpress.com/2007/12/03/diabetes-melitus-komplikasinya-pada-mata/

24