Upload
ifatul-khoiriah
View
552
Download
23
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Pengkajian asuhan keperawatan pada pasien Ny. M dengan Giant Lipoma Regio Gluteus Sinistra
Citation preview
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa:IFATUL KHOIRIAHTempat Praktik: R. BougenvilleNIM:0910723003Tgl. Praktik: 9-14 Maret 2015
A. Identitas Klien
Nama: Ny. M No. RM: 2332xx
Usia: 41 tahunTgl. Masuk: 9 Maret 2015
Jenis kelamin: Perempuan
Tgl. Pengkajian: 10 Maret 2015
Alamat: Jl Gilimanuk 19 Sumber informasi: Pasien, keluargaNo. telepon: - Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn. MStatus pernikahan: MenikahAgama: Katolik
Status: SuamiSuku: Jawa Alamat: Jl. Gilimanuk 19Pendidikan: SMA No. telepon: -Pekerjaan: Swasta
Pendidikan: SMALama berkerja: 15 tahun Pekerjaan: SwastaB. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan saat MRS:Benjolan di atas pantat sebelah kiri2. Keluhan saat pengkajian: Benjolan di atas pantat sebelah kiri3. Lama keluhan: 15 tahun4. Kualitas keluhan:Benjolan terasa kencang saat capek5. Faktor pencetus:Tidak diketahui6. Faktor pemberat:Aktivitas7. Upaya yg. telah dilakukan:Memeriksakan diri ke dokter8. Diagnosa medis:
a.Giant Lipoma Regio Gluteus S Tanggal 9 3 - 2015b.
Tanggal
c.
Tanggal
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Terdapat benjolan di atas pantat sebelah kiri Klien sejak tahun 2010. Benjolan terus bertambah besar. Benjolan terasa kenyal dan dapat bergerak. Benjolan tidak nyeri namun terasa kencang saat Klien merasa capek. Klien MRS untuk prosedur operasi benjolan karena dirasa sudah mengganggu.D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu): Tidak pernahb. Operasi (jenis & waktu): Tidak pernahc. Penyakit:
Kronis: Tidak pernah Akut: Batuk pilekd. Terakhir masuki RS: Tidak pernah2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Obat: -
Makanan: udang
Gatal-gatal Minum obat alergi3. Imunisasi:
(() BCG(()Hepatitis
(() Polio(()Campak
(() DPT
4. Kebiasaan:
JenisFrekuensiJumlah Lamanya
Merokok : Tidak
Kopi : TidakAlkohol : Tidak5. Obat-obatan yg digunakan:
JenisLamanyaDosis Tidak ada
E. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit serupa dalam keluarga. Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, dan HT dalam keluarga.GENOGRAM
Keterangan: : Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien : Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Tinggal serumahF. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
KebersihanBaik Baik Bahaya kecelakaanMinimal
Minimal PolusiMinimal Minimal VentilasiBaik Baik PencahayaanBaik BaikG. Pola Aktifitas-Latihan
RumahRumah Sakit
Makan/minum 0 0 Mandi 0 0 Berpakaian/berdandan 0 0 Toileting 0 0 Mobilitas di tempat tidur 0 0 Berpindah 0 0 Berjalan 0 0 Naik tangga 0 0Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
RumahRumah Sakit
Jenis diit/makananDiit biasa Diit biasa Frekuensi/pola3x/hari 3x/hari Porsi yg dihabiskan1 piring 1 piring
Komposisi menuNasi, sayur, lauk, buah Nasi, sayur, lauk, buah PantanganAlergi udang Alergi udang Napsu makanBaik Baik Fluktuasi BB 6 bln. terakhirTidak Tidak Jenis minumanAir putih Air putih Frekuensi/pola minum6-8 x 6-8 x Gelas yg dihabiskan1 gelas
1 gelas Sukar menelan (padat/cair)Tidak Tidak Pemakaian gigi palsu (area)Tidak Tidak Riw. masalah penyembuhan lukaTidak TidakI. Pola Eliminasi
RumahRumah Sakit
BAB:
Frekuensi/pola1x/ hari 1x/ hari KonsistensiLunak Lunak Warna & bauKuning Kuning KesulitanTidak ada
Tidak ada Upaya mengatasiTidak ada Tidak ada BAK:
Frekuensi/pola5-6x/hari
5-6x/hari KonsistensiCair
Cair Warna & bauKuning
Kuning KesulitanTidak ada
Tidak ada Upaya mengatasiTidak ada
Tidak adaJ. Pola Tidur-Istirahat
RumahRumah Sakit
Tidur siang:Lamanya1-2 jam
1-2 jam Jam s/d12.00 -14.00
12.00-14.00 Kenyamanan stlh. tidurCukup
Cukup Tidur malam: Lamanya7 jam
7 jam Jam s/d22.00-05.00
22.00-05.00 Kenyamanan stlh. tidurBaik
Baik Kebiasaan sblm. tidurTidak ada
Tidak ada KesulitanTidak ada
Tidak ada Upaya mengatasiTidak ada
Tidak adaK. Pola Kebersihan Diri
RumahRumah Sakit
Mandi:Frekuensi2x/hari
2x/hari Penggunaan sabunYa
Ya Keramas: Frekuensi3x/minggu
3x/minggu Penggunaan shampooYa
- Gososok gigi: Frekuensi2x/hari
2x/hari Penggunaan odolYa
Ya Ganti baju:Frekuensi2x/hari
2x/hari Memotong kuku: Frekuensi2x/minggu
2x/minggu KesulitanTidak ada
Tidak ada Upaya yg dilakukanTidak ada
Tidak adaL. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: (() sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Berdoa, bercerita kepada keluarga4. Harapan setelah menjalani perawatan: Sembuh dan dapat kembali beraktivitas5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak bisa beraktivitas seperti biasaM. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien merasa penampilannya terganggu dengan penyakitnya2. Ideal diri: Klien ingin benjolannya hilang3. Harga diri: Klien menghargai dirinya dan merasa dihargai orang lain4. Peran: Sebagai istri dan seorang ibu5. Identitas diri Klien adalah seorang wanita berusia 41 tahun yang telah menikah dan memiliki anakN. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga sebagai istri dan ibu2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: Suami, ibu, anak, teman3. Kesulitan dalam keluarga: ()Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidak ada5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Tidak adaO. Pola Komunikasi
1. Bicara: (() Normal(()Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (()Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar (()Rentang perhatian: Normal
(() Mampu mengerti pembicaraan orang lain(()Afek: Sesuai2. Tempat tinggal:(() Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Adat Jawab. Pantangan & agama yg dianut: Pantangan dalam agama Katholikc. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta
()Rp. 250.000 500.000(()Rp. 1.5 juta 2 juta
()Rp. 500.000 1 juta()> 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (() tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(() perhatian(()sentuhan ()lain-lainQ. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):Berdoa3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: ke Gereja4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Klien bisa tetap melaksanakan ibadahR. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis Tanda-tanda vital:- Tekanan darah : 110/70 mmHg- Suhu : 36,3oC
- Nadi : 76 x/menit - RR : 20x/menit
Tinggi badan: 153 cm Berat Badan: 51 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk bulat
Lesi(-), Massa (-)
Rambut warna hitam, persebaran merata
b. Mata:
Bentuk simetris
Konjungtiva: anemis -/-
Sklera: ikterik -/-
Pupil isokor
Penggunaan alat bantu (-)
c. Hidung:
Bentuk simetris
PCH (-)
Epistaksis (-)
d. Mulut & tenggorokan:
Warna bibir merah
Mukosa lembab
Lesi (-)
e. Telinga:
Bentuk simetris
Massa (-), Lesi (-)
Perdarahan (-), secret (-)
f. Leher:
JVD (-)
Deviasi Trakea (-)Pembesaran KGB (-)
3. Thorak & Dada: Jantung
Inspeksi: Ictus cordis invisible Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V Midclavicula Sinistra Perkusi: Dullness Auskultasi: S1 & S2 tunggal reguler Paru
Inspeksi: Pergerakan dada simetris Palpasi: Ekspansi paru simetris Perkusi: Sonor Auskultasi: Rhonchi (-), Wheezing (-)4. Payudara & Ketiak
Bentuk simetris
Benjolan/massa (-)5. Punggung & Tulang Belakang
Punggung simetris
Tulang belakang lurus
Massa (-)6. Abdomen
Inspeksi: Flat Palpasi: Supel Perkusi: Tympani Auskultasi: BU (+) 8x/menit7. Genetalia & Anus
Inspeksi: Tidak terkaji Palpasi: Tidak terkaji8. Ekstermitas
Atas: Kekuatan otot 5/5, Edema -/- Bawah: Kekuatan otot 5/5, Edema -/-
Benjolan di atas gluteus sinistra konsistensi lunak, mobile (+), ukuran 10 cm9. Sistem Neorologi
GCS 45610. Kulit & Kuku
Kulit:
Akral hangat
Turgor kulit baik
Kuku:
Sianosis (-)CRT < 2S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil foto thorax PA: Cord an pulmo dalam batas normalHasil pemeriksaan labHasil
Nilai Normal
DL
Hb12,6
12-17 mg/dL
Leukosit6,200
4-10.103/cmm
LED27
4-20 mm/1 jam
Trombosit211.000
150-450.103PCV37.1
40-50%
Faal Hemostasis
Waktu perdarahan (Duke)200
1-3 menit
Waktu pembekuan (Lee & White)500
3-5 menit
Diabetes (GOD PAP)
Gula darah sesaat/Reduksi108/NEG