PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATANDI RUANG RAWAT INAP

No.RM :……………………..Ruang :……………………..

1. Nama : Umur : Agama :Pendidikan : Bahasa yang digunakan :Pekerjaan : Status perkawinan :Tgl Masuk : Tanggal&jam pengambilan data :

2. Riwayat kesehatana. Riwayat kesehatan sekarang :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...

b. Riwayat kesehan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga :…………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………………………………………………..

.3. Pemeriksaan fisik/biologis:

T.D:………….mmHg, Suhu ……OC, P…….X/mnt, Nadi…..X/mnt, BB…..Kg Kesadaran : ( )CM ( )Apatis ( )Somnolent ( )Soporus ( )Koma Kepala : ( )t.a.k ( )Mesosefal ( )Asimetris ( )Hematoma Rambut : ( )t.a.k ( )Kotor ( )Berminyak ( )Kering ( )Rontok Muka : ( )t.a.k ( )Asimetris ( )bells palsy ( )Tic Facialis ( )Kelainan congenital Mata : ( )t.a.k ( )Gangguan penglihatan ( )sclera anemia ( )konjungtiva ikterik

( )anisokor ( )midriasis/miosis ( )tidak ada reaksi cahaya ( )lain2 Telinga : ( )t.a.k ( )berdengung ( )nyeri ( )tuli ( )keluar cairan ( )lain2 Hidung : ( )t.a.k ( )asimetris ( )epitaksis ( )lain2 Mulut : ( )t.a.k ( ) simetris ( )asimetris ( )bibir pucat ( )kelainan congenital ( )lain2 Gigi : ( )t.a.k ( )karies ( )goyang ( )tambal ( )gigi palsu ( )lain2 Lidah : ( )t.a.k ( )kotor ( )mukosa kering ( )gerakan asimetris Tenggorokan : ( )t.a.k ( )faring merah ( )sakit menelan ( )tonsil membesar ( )lain2 Leher : ( )t.a.k ( )pembesaran tiroid ( )pembesaran vena jugularis ( )kaku kuduk

( )keterbatasan gerak ( )lain2 Dada : ( )t.a.k ( )asimetris ( )retraksi ( )roncki ( )rales ( )wheezing ( )suara

s1/s2 ( ) mur-mur ( )nyeri dada ( )aritmia ( )takikardi ( )bradikardi ( )palpitasi

Integumen : ( )t.a.k ( )turgor ( )dingin ( )bula ( )dekubitus ( )fistula ( )pucat ( )baal ( )RL positif ( )lain2

Ekstremitas : ( )t.a.k ( )kekuatan otot ( )kejang ( )tremor ( )plegi di……… ( )parese di…… …..( )kelainan congenital ( )inkordinasi ( )lain2

4.Pola kebiasaan pasien Nutrisi : ( )t.a.k ( )anoreksia ( )nausea ( )vomitus ( )sonde ( )infuse ( )diit Eliminasi : ( )t.a.k ( )konstipasi ( )diare ( )perdarahan ( )ostomi ( )kateter

( )inkontinensia alfi ( )retensi urin ( )anuria ( )oliguria Istirahat/tidur : ( )t.a.k ( )insomnia ( )hipersomnia ( )lain2

Aktivitas : ( )mandiri ( )tergantung sebagian ( )tergantung penuh ( )lain25. Data Psikologis dan spiritual

Psikologis : ( )t.a.k ( )gelisah ( )takut ( )sedih ( )rendah diri ( )hiperaktif ( )acuh tak acuh

( )marah ( )mudah tersinggung ( )lain2 Sosiologis : ( )t.a.k ( )menarik diri ( )komunikasi Spiritual : ( )perlu dibantu dalam beribadah ( )lain2

4. Data penunjang (EKG, EEG, Laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan lain2)a. ……………………………………………………………………………………………b. ……………………………………………………………………………………………c. …………………………………………………………………………………………….5. Rumusan masalaha. ……………………………………………………………………………………………b. …………………………………………………………………………………………….c. …………………………………………………………………………………………….