ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn/Ny/Nn/An.........DENGAN......................................................I.
Identitas KlienNama:Usia:Jenis Kelamin:Alamat:No.
Registrasi:Diagnosa Medis:Tanggal MRS:Jam MRS:Tanggal
Pengkajian:Jam Pengkajian:
II. Data Subyektif1. Kasus Non-Trauma Keluhan Utama
Provocative
Quality
Radiasi
Skala
Time
Riwayat Penyakit Dahulu
2. Kasus Trauma Keluhan Utama
Mekanisme Trauma
SAMPLE Sign and Symptom
Allergy
Medication
Past Medical History
Last Oral Intake
Event Preceding
III. Data Obyektif1. Kasus Non-Trauma Airway
Breathing
Circulation
Disability Kesadaran Kualitatif:
Kesadaran Kwalitatif:
Head to Toe Keadaan Umum
Kepala dan Wajah Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Perut dan Pinggang
Pelvis dan Perineum
Ekstremitas
2. Kasus Trauma Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
Full Vital Sign
Head to Toe Keadaan Umum
Kepala, Leher dan Wajah Dada
Respirasi Cardiovaskuler
Abdomen
Pelvis dan Genetalia
Ekstremitas
Punggung (Manuver Log Roll)
IV. Pemeriksaan Penunjang ECG
Ro. Toraks
BGA Pa CO2: Pa O2: Sa O2: pH: HCO3:
V. Therapi
VI. Tindakan ResusitasiNoTgl/JamTindakan
ResusitasiKeterangan
1
2
3
4
5
6
7
VII. Analisa DataNoTandaEtiologiProblem
1
2
3
4
5
VIII. Prioritas Diagnosa KeperawatanNoPrioritas Diagnosa
Keperawatan
1
2
3
4
5
IX. X. Intervensi KeperawatanDx.KepTgl/JamTujuanIntervensi
KeperawatanRasionalTtd
1
2
3
4
5
XI. ImplementasiDx.KepTgl/JamImplementasiRespon PasienTTD
XII. EvaluasiDx.KepTgl/JamEvaluasiTTD
S :
O :
A:
P:
S :
O :
A :
P :
S :
O :
A :
P :
S :
O :
A :
P :
S :
O :
A :
P :
XIII. Discharge PalningFormat Discharge Planning (Pulang/Pindah
Ruangan)S
O
A
P
I
E
Nama pasien: Tn/Ny/Nn/An_______________(P/L) masuk rumah sakit
pada tanggal_____________ jam______WIB dengan diagnosa
medis_________________ telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu
perlu perawatan lanjutan di____________ kunjungan rutin ke___mulai
tanggal____________
Terapi obat yang diberikan:
Anjuran
Malang,_____________________Ttd
(____________________)
