Pengkajian Keperawatan RANAP UMUM Fix

8/19/2019 Pengkajian Keperawatan RANAP UMUM Fix

1/9

Nama

Umur

No. RM

Ruang Perawatan

Dokter yang

merawat

Penjamin

: ________________________

: ________________________

: ________________________

: ________________________

: ________________________

: ________________________

Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien

Pengkajian diambil dari : Pasien Orang Lain, Nama

___________ubungan ________

!anggal Pengkajian : _____________________ "am ___________________________

#asil Pemeriksaan yang dibawa ole keluarga :

Laboratorium Radiologi Diagnostik lain !idak

$da

%ara Masuk : &R" &'D Dokter Pribadi Lain (

Lain ______________

!iba di Ruang rawat dengan )ara : "alan *ursi Roda +rankar

&nkubator

Masuk *asus !rauma- : *LL *DR!

$daka aktor keyakinan atau tradisi/budaya/keyakinan yang mungkin berkaitan dengan

0elayanan keseatan yang akan diberikan : 1a

!idak

Obat ( obatan dari ruma :

No

.

Nama Obat Dosis 2 3rekuensi "umla

RIWAYAT KESEHATA*eluan Utama :

__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________ 4. Riwayat *eseatan 5ekarang :

____________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Diagnosis Masuk :

_________________________________________________________________

6. Riwayat Penyakit 1ang Perna Dialami :

a. Dirawat : 1a, alasannya __________________________________ !idak

b. O0erasi / !indakan : 1a, jenis __________________________________

!idak

7. Riwayat *eamilan : ' ___P ___$ ___ #P#! ____________ #aid : !eratur/!dk

!eratur-

*etergantungan : Obat ( obatan Rokok $lkool

!dk ketergantungan

8. Riwayat $lergi ! 1a, _____________________________________ !idak !ransusi Dara : 1a, 9aktu !erakir : _________________________

!idak

Reaksi yang !imbul : $da, _______________________________

"E#KA$IA

KE"ERAWATA RAWAT

R& '*a Re+isi


2/9

!idak $da

TI#KAT KESA,ARAa. *esadaran *uantitati

5kala *oma 'lasgow : _____________________ _________M _________

;___________

b. *esadaran *ualitati : %om0os Mentis 5omnolent 5o0or

*oma

"E&ERIKSAA -ISIK 4. !anda ;ital : !D : __________mm#g N_______/ mnt RR _____/mnt 5

_________


3/9

6. Rambut dan *e0ala : +ersi *otor $da +enjolan

Rontok

7. Mata : !idak ada kelainan 5ekret Lensa *ontak

5)lera &kteri)

8. #idung : !idak ada masala e0itaksis !ersumbat

5ekret ___________

=. !elinga : +ersi *otor !initus 5ekret, warna _________2 bau

Pendengaran Normal, tan0a alat bantu Dengan alat bantu

>. Mulut : +ersi *otor +erbau 5tomatitis Luka

Nyeri menelan

Labio : Mukosa : kering Normal

Lida : +ersi *otor

'igi : +ersi *otor *aries 'igi

Palsu

3aring : Pembengkakan !onsil

?. Leer : !idak $da *elainan *aku *uduk Distensi

;ena "ugularis

Pembesaran *elenjar !iroid $da benjolan

@. Dada / !oraA

a. Payudara : !idak $da *elainan $da benjolan Puting

!enggelam

b. Res0irasi

ks0ansi Dada : 5imetris !idak 5imetris

Pola 0erna0asan : Dys0neu +radi0neu eu0noe

Orto0neu

+unyi Naas : Besi)uler ron)i / rales weeCing

stridor

Retraksi Dada : ya tidak

+atuk : !idak 1a Daak

*ering

). "antung : Nyeri dada !idak Nyeri

&rama : $ritmia Ritmis

3rekuensi Denyut : +radi)ardi !akikardi Normal

+unyi "antung : 54 56 murni reguler Murmur

'allo0

. $bdomen Normal $s)ites

*embung

Deans Mus)ular Mual Munta

b. !urgor : +aik +uruk

). +ising Usus : !idak $da $da

4E. 'enitalia : kotor bersi

edema

Pengeluaran %airan : tidak ada ada, jumla

_____________ml

Uretra : i0os0adia sekret

$lat +antu +erkemi : tidak ter0asang *ateter,ari ke ___

$nus : aemorroid lesi

0erdaraan

44. kstremitas

+entuk : simetris asimetris


4/9

46. Punggung

+entuk tulang belakang : lurus lordosis kiosis

skoliosis

*ulit : lesi / luka, kondisi

___________________________________________________

9arna : kemeraan 0u)at tidak ada kelainan

"E#KA$IA -%#SI4. 5ensorik

Pengliatan : Normal *abur *a)a mata

Lensa kontak

Pen)iuman : Normal !idakPendengaran : Normal !uli kanan/kiri $lat

bantu dengar6. *ogniti Orientasi Penu Pelu0a +ingung !idak

da0at dimengerti7. Motorik

$ktiFtas seariGari : Mandiri +antuan minimal +antuan 5ebagian *etergantungan

!otal+erjalan : !idak ada kesulitan Perlu +antuan 5ering "atu *elum0uan

"E#KA$IA RESIK. $AT%H/ YERI/ KEA&AA ,A "ER0I,%#A

4. R5&*O "$!U# H MOR5 3$LL 5%$L -Riwayat "atu di R5 I 7 bulan : 1a H 6= - !idak

H E -&; $kses/ter0asang inus : 1a H 6E - !idak H E -Diagnosa 5ekunder HJ 6 diagnosa Medis- : 1a H 6= - !idak H

E -$lat +antu +erjalan : !ongkat/ 9alker H4=- Men)engkram urnitur H7E-

!idak H E -%ara berjalan : Normal HE- *elelaan/lema H4E -

*eterbatasan / terganggu H6E-( misal : fraktur, cedera extremitas bawah, DM, hypertensi, vertiigo, stroke, dll )

$0aka ada gangguan sensorik : 1a H 4= - !idak H E -( misal : Lupa, buta gangguan penglihatan, tuli yang belum terkoneksi )

!otal

5kor :

5kor EG68 tdk beresiko, skor 6=G=E resiko renda,5kor J =4 resiko tinggi

6. 3UN'5& NURO %R+R$L H *N1$M$N$N -

Numerik Rating 5)ale 4 G 4E

9ong +aker 3a)es Pain 5)ale

Nyeri : 1a, lokasi!" Lan#utkan pengka#ian nyeri komprehensif

!idak

Pengkajian nyeri *om0reensi :

a. 3rekuensi Nyeri : "arang #ilang timbul !erus

menerusb. Lama Nyeri : ___________________ ). Menjalar : !idak 1a, *e____________ d. *ualitas Nyeri : !um0ul !erbakar / Panas !ertekan

!ajam

Di0ukul *ram

R& '*a Re+isi


5/9

Hal 2


6/9

e. 3aktor yang mem0erberat : _________________________ . 3aktor yang mengurangi/mengilangkan nyeri : ______________________ g. Lokasi Nyeri : __________________ . !indak Lanjut : dukasi

&nterBensi

*onsul ke :___________

Nyeri Mem0engarui :

!idur $ktiFtas Fsik mosi Nasumakan *onsentrasi

7. 5!$!U5 MN!$L

Orientasi $gitasi Menyerang !idak ada

res0on *oo0erati Disorientasi orang !em0at

9aktu Letargi *ejang

8. PN'*$"&$N R5!R$&N !idak ada masala yang teridentiFkasi

*ondisi saat ini yang meru0akan resiko tinggi________ 5trategi 0ele0asan restrain terdaulu_______ Diskusi dengan keluarga dan 0asien mengenai kebijakan 0enggunaan

restrain $ika terdapat alasan penggunaan restrain lihat pada form pengka#ian khusus restrain

=. *$M$N$NPengaman tem0at tidur, 1a !idak +ell

muda di jangkau>. R5&*O ML$R&*$N D&R&

!idak ada masala yang teridentiFkasi Resiko, karena.. gangguan status mental bingung

dimentia Menolak tinggal di R5 !inggal di

lingkungan yang di awasi

%TRISIIndikator "enilaian &alnutrisi "enilaian

4. $0aka &ndeks Masa !ubu H &M! - K4@.=kg/m atau 6=

kg/m

1a

!idak

6. $0aka Pasien *eilangan +erat +adan = dalam waktu 7

bln terakir

1a

!idak

7. $0aka asu0an makanan 0asien kurang dalam 4

minggu terakir

1a

!idak

8. $0aka 0asien menderita 0enyakit berat

1a

!idak

%ara Mengitung : &M! H++ / !+ dalam M- "ika "awaban 1a 4 atau lebi maka berarti suda arus dikonsulkan ke 'iCi

KEB%T%HA K.&%IKASI+i)ara : Normal 5erangan awal gangguan bi)ara, ka0an_______

+aasa seariGari : &ndonesia, akti/0asi Daera, jelaskan_____

&nggris

Perlu 0enterjema : !idak 1a, +aasa _______ +aasa &syarat :

1a tidak

#ambatan +elajar : +aasa %emas Menulis

".0A AKTI-ITAS SEHARI 1 HARI4Pola &stiraat dan !idur

!idak ada kelainan 'elisa 5ukar !idur

!idur sering terbangun

Lama !idur : __________ !idur 5iang : _______ jam !idur Malam :

_______jam


7/9


8/9

#al ( al yang membantu )e0at tidur

Minum susu / te Memba)a lam0u dimatikan

Mendengarkan musik LainGlain

6. Makan dan Minum

a. Makan : ___________A/ari "enis : ____________ Pantangan :

______________

Diet kusus : 1a !idakb. Minum : _______________________ml/ari "enis : __________________________

7. liminasi

3rekuensi +$+ : ____________ A/ari *onsistensi : ________________ 9arna :

____

3rekuensi +$* : ____________ A/ari 9arna : _____________________ 8.*ebersian Diri

Mandi : ___________A/ari 5ikat 'igi : ___________A/ari *eramas :

________A/minggu

=. Ola Raga : 1a !idak

RES". E&.SI !akut terada0 tera0i/0embedaan/lingkungan R5 Mara / tegang

5edi

'elisa Menangis Muda !ersinggung

5enang %emas !enang

Renda Diri 5edi !idak mam0u

Menaan Diri

S.SI.2S"IRIT%A04. Pekerjaan :

____________________________________________________________________

6. !inggal +ersama : 5uami / &stri Orangtua $nak

5audara

*eluarga Orang lain

7. $gama : ___________

8. Membutukan *eadiran Pemuka $gama / teman : 1a

!idak

=. Mem0unyai 0engaru ke0er)ayaan yang dianut terada0 0enyakit : : 1a

!idak

TI#KAT "E#ETAH%A

o

"engeta3uan "asien tentang Kurang 4ukup Baik

4. Penyakit yang diderita6. !indakan Pengobatan 2 0erawatan yang

diberikan7. Peren)anaan Diet dan Menu8. Perubaan $ktiFtas 5eari ( ari=. Perawatan 5etela Diruma

"ERE4AAA "ASIE "%0A# ( ,is53arge "lanning )

*riteria Disarge Planning :

4. Umur J >= taun 1a

!idak6. *eterbatasan Mobilitas 1a

!idak7. Perawatan / 0engobatan Lanjutan 1a

!idak8. +antuan untuk melakukan aktiFtas seariGari 1a

!idak

R& '*a Re+isi


9/9

Perawatan diri Hmandi, +$*, +$+-

Pemantauan 0emberian obat

Pemantauan dietPerawatan Luka

Latian Fsik lanjutan

Pendam0ing tenaga kusus di ruma

+antuan Medis/0erawatan di ruma Home )are-

+antuan untuk melakukan aktiFtas Fsik Hkursi roda, alat bantu jalan-

6I ,A-TAR &ASA0AH KE"ERAWATA

Nyeri Pola !idur *eselamatan 0asien / resiko

jatu

!umbu *embang

Penanganan Nutrisi %emas 5uu !ubu Mobilitas / $ktiBitas "alan Naas / Pertukaran 'as *onik Peran Perusi jaringan Perawatan diri liminasi Pengetauan &ntegritas *ulit *omunikasiLain ( lain :

!idak

!anggal Pengkajian ___________________"am ___ Perawat

1ang mengkaji

H _____________________________ -

Hal 3

Documents

Pengkajian Keperawatan RANAP UMUM Fix