Pengkajian Nanda

8/17/2019 Pengkajian Nanda

1/10

I. Pengkajian

I. Identitas klien

Nama : ………………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………….Umur : ………………………………………………………………….

Jenis kelamin : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….Status perkawinan : ………………………………………………………………….

Agama : ………………………………………………………………….

Suku : ………………………………………………………………….

Pendidikan : ...………………………………………………………………..Pekerjaan : ………………………………………………………………….

Lama bekerja : ………………………………………………………………….

Tanggal masuk S : ………………………………………………………………….

Sumber in!"rmasi : ………………………………………………………………….#eluarga terdekat $ang dapat segera dihubungi : ………………………………….

Pendidikan : ………………………………………………………………….Pekerjaan : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

II. Status kesehatan saat ini

%. Alasan kunjungan/keluhan utama :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………&. 'akt"r pen(etus :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

). Laman$a keluhan …………………………………………………………………..

*. timbuln$a keluhan : + , bertahap

+ , mendadak -. 'akt"r $ang memperberat ………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………

. Upa$a $ang dilakukan untuk mengatasin$a :Sendiri………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

leh "rang lain :………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………


2/10

0. 1iagn"sa medik :

a. ………………………………………………………tanggal :…………………

b. ………………………………………………………tanggal :…………………(. ………………………………………………………tanggal :…………………

d. ………………………………………………………tanggal :…………………

e. ………………………………………………………tanggal :…………………

III. Riwayat keluarga

Genogram

IV. Riwayat kesehatan masa lalu

%. Pen$akit $ang pernah dialamia. #anak2kanak : …………………………………………………………………...

b. #e(elakaan : …………………………………………………………………….

(. Pernah dirawat :………………………………………………………………….d. perasi :…………………………………………………………………………

&. Alergi

Tipe : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….

eaksi

……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….........

Tindakan

……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….

). 3munisasi

Tipe : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….

eaksi

……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….........

Tindakan


3/10

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

*. #ebiasaan4er"k"k/k"pi/"bat/alk"h"l/dll :

……………………………………………………………………………………….

-. "bat2"batanLaman$a : …………………………………………………………………………...

Sendiri : ……………………………………………………………………………..

rang lain +resep, : ………………………………………………………………….

V. Pemeriksaan fisik dan keluhan yang dialami

Keadaan umum :

%. #esadaran : ……………………………………………………………………...&. 5ital sign : S N T P

2 #epala : 6entuk………………………………………………………………....

.#eluhan $ang berhubungan : pusing/sakit kepala/………………………………2 4ata :

Ukuran pupil …………………………….. is"k"r ……………………………..eaksi terhadap (aha$a …………………………………………………………Ak"m"dasi ………………………………………………………………………

6entuk …………………………………………………………………………..

#"njungti7a ……………………………………………………………………..'ungsi penglihatan :

6aik/kabur/tidak jelas/ ………………………………………………………..

1ua bentuk …………………………………………………………………...

Tanda2tanda radang ……………………………………………………………..

Pemeriksaan mata terakhir ……………………………………………………...

perasi ………………………………………………………………………….

#a(a mata ……………………………………………………………………….Lansa k"ntak …………………………………………………………………….

2 8idungeaksi alergi …………………………………………………………………….

9ara mengatasin$a ……………………………………………………………...

6agaimana !rekuensin$a dalam % tahun ………………………………………...

Sinus ……………………………… perdarahan ………………………………..

2 4ulut dan tengg"r"kan

igi geligi ……………………………………………………………………….#esulitan atau gangguan berbi(ara ……………………………………………...

#esulitan menelan ………………………………………………………………Pemeriksaan gigi terakhir ……………………………………………………….

2 Pernapasan

Suara paru ……………………………………………………………………….

P"la napas ……………………………………………………………………….6entuk …………………………………………………………………………..

Sputum ………………………………………………………………………….

N$eri …………………………………………………………………………….


4/10


5/10

Reroduksi

#ehamilan : …………….P : …………….A :……………………………….. N"

an

ak

gan

kehamilan

Pr"ses

persalinan

Lama

persali

nan

Tempat

persalinan

/ pen"l"ng

4asalah

persalinan

4asalah

ni!as dan

laktasi

4asalah

ba$i

#eadaan

anak saat ini

Pemeriksaan pa$udara ..…………………………………………………………

#eluhan pa$udara ……………………………………………………………....

Pemeriksaan genetalia …………………………………………………………..#eluhan genetalia ……………………………………………………………….

Usia menarkhe…………………………………………………………………...

Siklus menstruasi ……………………………………………………………….#arakteristik menstruasi ………………………………………………………..

4en"pause …………………………keluhan $ang mun(ul selama ini ………...

…………………………………………………………………………………...masalah $ang berhubungan dengan kesehatan repr"duksi ……………………..

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………...

Sejak kapan …………………………sudah dilakukan apa……………………..

…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..

Pembedahan ginek"l"gi ...………………………………………………………

#apan ……………………………………………………………………………Pengaruh pembedahan terhadap kehidupan seksualitas ………………………...

…………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………...

Pemeriksaan pap smear terakhir ………………………………………………...8asil ……………………………………………………………………………..

#eputihan ……………………………………………………………………….

Pemeriksaan pa$udara sendiri …………………………………………………..Penggunaan kateter ……………………………………………………………..

Neurosis

Tingkat kesadaran………………………9S : = :………5 :……..4 :……….


6/10

1is"rientasi ……………………………………………………………………...

Tingkah laku …………………………………………………………………….

iwa$at epilepsi/kejang/parkins"n ……………………………………………...…………………………………………………………………………………...

e!lek …………………………………………………………………………...

#ekuatan menggenggam ……………………………………………………….. !uskuloskeletal

#ekuatan "t"t …………………………………………………………………...Pergerakan ektremitas …………………………………………………………..

N$eri …………………………………………………………………………….

#ekakuan ………………………………………………………………………..

P"la latihan gerak ……………………………………………………………….

Kulit

>arna …………………………………………………………………………...3ntegritas ………………………………………………………………………...

Turg"r …………………………………………………………………………...

VI. Kesehatan lingkungan

#ebersihan ………………………………………………………………………………

6aha$a …………………………………………………………………………………..P"lusi ……………………………………………………………………………………

VII. Psikososial

". Pola ikir dan ersesi

a. Alat bantu $ang digunakan

+ , ka(a mata+ , alat bantu pendengaran

b. #esulitan $ang dialami

+ , sering pusing

+ , menurunn$a sensiti!itas terhadap sakit+ , menurunn$a sensiti!itas terhadap panas/ dingin

+ , memba(a/ menulis

#. Persesi diri

8al2hal $ang sangat dipikirkan saat ini ……………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

8arapan setelah menjalani perawatan ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Perubahan $ang dirasakan setelah sakit …………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

$. Suasana hati …………………………………………………………………………

entang perhatian …………………………………………………………………...

%. &u'ungan( komunikasi

a. 6i(ara


7/10


8/10

…………………………………………………………………………………...

b. Apakah Tuhan; agama; keper(a$aan penting untuk anda :

...............................................................................................................................(. #egiatan agama atau keper(a$aan $ang ingin dilakukan selama di S; sebutkan :

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….... Tingkat perkembangan :

Usia : ……………………………….; #arakterisrik : ……………………………...

*ata la'oratorium :

Tanggal dan jenis pemeriksaan

8asil pemeriksaan dan nilain"rmal

3nterpretasi

Pengo'atan :


9/10

Tanggal Jenis ute terapi 1"sis 3ndikasi terapi

&asil emeriksaan diagnostik lain :

…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………….......

Persesi klien terhada enyakitnya :


10/10

………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Kesan erawat terhada klien :…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Patofisiologi singkat :

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Simulan :

………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………................................

...............................

Documents

Pengkajian Nanda