AGUS SUPRIYATNA

pkan terima kasih.

Serang,^/ Juni 2016

Demikian pengumuman ini disampaikan, atas

KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSIBANTEN _

PENGUMUMANNomor: ..GfcX/KPU-Prov-015/VI/2016

PENDAFTARAN PEMANTAU PEMILU DALAM PENYELENGGARAANPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN TAHUN 2017

Dalam rangka melaksanakan Undang-Undang Nomor 08 Tahun 2015 tentang PerubahanAtas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah PenggantiUndang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota MenjadiUndang-Undang, dan Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2016 tentang Tahapan, Program, dan JadwalPenyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/ atauWalikota dan Wakil Walikota Tahun 2017, Komisi Pemilihan Umum Provinsi Banten membukapendaftaran bagi Pemantau Pemilu dalam penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan WakilGubernur Banten Tahun 2017, dengan ketentuan sebagai berikut:

I.PERSYARATAN1.Bersifat Independen.2.Mempunyai Sumber Dana yang jelas; dan3.Terdaftar dan memperoleh akreditasi dari KPU Provinsi Banten sesuai dengan cakupan

wilayah Pantauannya.

II.TATA CARA PENDAFTARANMengisi formulir pendaftaran dan menyerahkan kelengkapan administrasi yang meliputi:a.Profil Organisasi lembaga Pemantau;b.Nama dan jumlah Anggota Pemantau;c.Alokasi anggota Pemantau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur masing-masing di

Provinsi, Kabupaten/Kota dan Kecamatan;d.Rencana, Jadwal kegiatan pemantauan Pemilihan dan daerah yang ingin dipantau;e.Nama, Alamat dan pekerjaan pengurus lembaga pemantauan pemilihan;f.Pas Foto terbaru pengurus lembaga pemantauan pemilihan ukuran 4x6 cm berwarna 2 (dua)

Lembar;g.Surat pernyataan mengenai independensi lembaga pemantauan yang ditandatangani oleh

Ketua lembaga pemantauan pemilihan;h. Surat pernyataan mengenai sumber dana independensi lembaga pemantauan yang

ditandatangani oleh Ketua lembaga pemantauan pemilihan;i. Surat pernyataan atau pengalaman di bidang pemantauan dari organisasi pemantau yang

bersangkutan atau dari pemerintah Negara lain tempat yang bersangkutan pernahmelakukan pemantauan Pemilihan Asing.

III.WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARANWaktu Pendaftaran dibuka:

Tanggal: 01 Juni 2016 s.d 14 Januari 2017Waktu: 09.00 -16.00 WIBTempat: KPU Provinsi Banten

Jl. Syeh Nawawi Al Bantani No 7A Banjar Agung, Cipocok Jaya Kota Serang.Telp/Fax. (0245)216106, Email: humas.kpubanten@gmail.com, Website :www.kpu-bantenprov.go.id

DisetujuiTanggal

Diterimatanggal

Tanda Tangan Persetujuan Ketua panitia

Akreditasi

Nomor Akreditasi

Diterima Oleh

Diisi Oleh Panitia Akreditasi

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila terdapat ketidak benaran terhadap datadan isian formulir di atas, saya bersedia menanggung akibat hukum nya dan bersedia menaati dan mematuhi

segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh KPU Provinsi Banten.

Pemohon

Pengalaman pemantauan

Alokasi Anggota Pemantauan di Masing

masing Daerah

Sumber dana

Daerah/Wilayah yang Ingin dipantau

Jumlah Anggota Pemantau

Email Kantor

Nomor Faksimili KantorNomor TeleponKantor

Nama Organisasi/BadanHukum/Perseprangan*)

Akta Notaris organisasi

Nama Ketua, Sekretaris Atau Pemimpin

Organisasi

Nomor KTP/ Paspor

Alamat Lengkap Organisasi/ Badan Hukum/

Perseorangan

Negara Asal*) (Khusus Pemantau Luar

Negeri)

FORMULIR PENDAFTARAN PEMANTAU PEMILIHAN UMUMPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini: