1

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUSRSUD dr. LOEKMONO HADI

Jl. dr. Lukmonohadi No 19 0291-444001 (hunting), 0291-438195Email : rumahsakit@rsudkudus.com; rsudkudus@yahoo.co.id

Website : www.rsudkudus.comKUDUS 59384

PANITIA SELEKSI REKRUTMEN CALON PEGAWAI TETAP BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. LOEKMONO HADI KABUPATEN KUDUS NON PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2015

PENGUMUMANNomor : 800/3449/23.01.01/2015

Tentang

Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015

DASAR : 1. Peraturan Bupati Kudus Nomor 35 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan

Pemberhentian Pegawai Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus yang Berasal dari Non Pegawai Negeri Sipil.

2. Keputusan Bupati Kudus Nomor 810/237/2015 tanggal 2 Desember Tahun 2015 tentang Formasi Pegawai Tetap Badan Layanan umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non Pegawai Negeri Sipil tahun 2015.

Bersama ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Kudus / BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus akan menyelenggarakan seleksi Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015 dengan ketentuan sebagai berikut :

I. PERSYARATAN UMUM1. Warga Negara Republik Indonesia ;2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-

tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 1 Januari 2016 yang dibuktikan dengan KTP yang diligalisir serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala Kelurahan;

3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana dibuktikan dengan surat pernyataan pelamar bermaterai cukup;

4. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia yang dibuktikan dengan surat pernyataan pelamar bermateri cukup dan diketahui oleh kepala desa/kepala kelurahan;

5. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat;

6. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat Keterangan dari unit pelayanan kesehatan pemerintah;

Untuk persyaratan umum pada huruf (3) dan huruf (6) dilampirkan setelah lulus seleksi Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non Pegawai Negeri sipil, dalam pemberkasan/daftar ulang.

2

II. JENIS, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DISYARATKAN a. Tenaga Medis : 13 formasib. Tenaga Kefarmasian : 14 formasic. Tenaga Keperawatan : 63 formasid. Tenaga Kesehatan Lain : 22 formasie. Tenaga Non Kesehatan : 26 formasiSecara terperinci sebagaimana lampiran I pengumuman ini

III. TATA CARA PENDAFTARAN a. Peserta melakukan pendaftaran dengan cara mengirim langsung berkas persyaratan

melalui PT. POS INDONESIA mulai tanggal 4 s.d. 10 Desember 2015 per cap POS.

b. Berkas pendaftaran dikirim kepada Panitia Seleksi Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus Non PNS Tahun 2015 PO BOX 150 Kudus 59300

c. Peserta mengirimkan berkas pendaftaran dalam Amplop tertutup ukuran 35 x 25 cm, pada pojok kiri atas ditulis jenis formasi yang dilamar, kode formasi sesuai pengumuman (sebagaimana contoh pada lampiran III), dengan isi berkas :1) Berkas administrasi, meliputi :

a) Surat lamaran (ditulis tangan tinta hitam ditanda tangani dan berbahasa Indonesia) sesuai contoh pada lampiran II;

b) FC Ijazah dan transkrip dilegalisir dan/atau ijazah/sertifikat profesi yang dipersyaratkan

c) FC KTP dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Kepala Kelurahan.

d) Pas Photo hitam putih 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan ditulisi nama dan alamat pelamar disebaliknya.

e) Surat pernyataan tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, pegawai honorer atau pegawai swasta dibuktikan dengan surat pernyataan pelamar bermaterai cukup;

f) Bagi pegawai yang masih bekerja di instansi pemerintah atau swasta melampirkan surat izin tertulis dari pimpinan instansi dari tempat bekerja;

g) Surat pernyataan Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia dibuktikan dengan surat pernyataan pelamar bermaterai cukup dan diketahui oleh Kepala Desa/kepala Kelurahan;

h) Surat pernyataan pelamar berkelakuan baik dibuktikan dengan SKCK dari Kepolisian Resort (Polres) setempat.

2) Amplop ukuran 23 x 11 cm berperangko sebagaimana ketentuan tarif PT. POS Indonesia yang telah ditulis nama, alamat lengkap dan nomor telpon/HP pelamar sebagai balasan lamaran, undangan mengikuti tes Tertulis dan/atau pengiriman Kartu Seleksi.

d. Peserta yang lulus Seleksi Administrasi akan diberikan Kartu Seleksi yang dikirim melalui PT. POS INDONESIA pada tanggal 18 s.d. 22 Desember 2015

IV. KELENGKAPAN PERSYARATAN.a. Surat lamaran harus memuat data yang lengkap, sebagai berikut :

1. Nama Lengkap (tanda gelar);2. Jenis Kelamin;3. Tempat/ Tanggal lahir;4. Alamat Jelas (Jalan, Dukuh/ Kampung, RT/ RW, Kelurahan,

Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi);5. Nomor telepon Rumah dan HP bila ada (telepon yang mudah

dihubungi);6. Mencantumkan formasi yang dilamar dan kualifikasi pendidikan

yang dipersyaratkan.b. Berkas administrasi yang tidak/kurang lengkap atau tidak memenuhi

persyaratan, dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi (TMS) dan panitia tidak menerima susulan kelengkapan berkas.

3

c. Pelamar yang memenuhi syarat administrasi maupun tidak memenuhi syarat akan diberikan surat balasan melalui POS.

V. PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI.a. Ujian tertulis dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 23

Desember 2015.b. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian :

1. Asli Kartu/Tanda Peserta Tes/Ujian dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.Peserta yang tidak membawa perlengkapan tersebut tidak diperkenankan mengikuti ujian dan dinyatakan gugur.

2. Peserta wajib mengenakan pakaian yang sopan dan bersepatu, serta dilarang merokok, membawa alat bantu hitung dan mengaktifkan HP pada waktu mengerjakan ujian.

3. Pensil 2B, Rautan dan Karet Penghapus serta Ballpoint dan Alas tulis.

c. Peserta yang terlambat lebih dari 15 menit setelah waktu peserta ujian mulai mengerjakan ujian (pukul 09.00 WIB), tidak diperbolehkan memasuki tempat ujian dan dinyatakan gugur.

VI. PENGUMUMAN HASIL UJIAN a. Hasil seleksi akan diumumkan melalui media tempel pada

papan pengumuman BKD, RSUD dan Website www.rsuddrloekmonohadikudus.com pada tanggal 28 Desember 2015.

b. Peserta yang dinyatakan Lulus Seleksi Ujian berhak mengikuti pemberkasan/daftar ulang sebagai Calon Pegawai BLUD RSUD Non PNS pada waktu yang akan ditentukan kemudian.

VII. LAIN-LAIN. a. Seluruh proses Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD Non PNS tidak dipungut

biaya dan bebas dari korupsi, kolusi, nepotisme.b. Pendaftar hanya dapat melamar satu jenis formasi.c. Panitia tidak akan memproses berkas pendaftaran yang dikirimkan tidak melalui PT

POS INDONESIA.d. Biaya jasa pengiriman pendaftaran dan balasan menjadi tanggungjawab pelamar,

yang disyaratkan oleh PT POS INDONESIA Wilayah Jawa Tengah dan DIY lewat layanan khusus Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015.

e. Pengiriman berkas pendukung dan pendaftaran dengan cara peserta datang langsung ke kantor Pos.

f. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan PALSU dinyatakan Tidak LULUS/GUGUR dan akan dikenakan sanksi hukum yang berlaku.

g. Selama proses Seleksi Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD Non PNS tidak menerima berkas lamaran yang dikirimkan secara langsung.

h. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali.

i. Apabila dikemudian hari dokumen yang diserahkan oleh pelamar ternyata tidak benar maka penerimaan sebagai Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015 dinyatakan gugur.

j. Keputusan Panitia Seleksi Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015 tidak dapat diganggu gugat.

Kudus, 4 Desember 2015

4

5

ALOKASI FORMASI REKRUTMEN CALON PEGAWAI TETAP BLUD RSUD dr. LOEKMONO HADI KABUPATEN

KUDUS NON PNS TAHUN 2015

NO NAMA JABATAN KODEFORMAS

I

ALOKASIFORMASI

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

1 2 3 4 5I TENAGA MEDIS

1. Dokter Spesialis 01 1 Spesialis Orthopedi2 Spesialis Anak1 Spesialis Obstetri dan

Ginekologi (Kebidanan dan Kandungan)

1 Spesialis Radiologi1 Spesialis Paru

2. Dokter Sub Spesialis 02 1 Spesialis Bedah Syaraf3. Dokter Gigi Spesialis 03 1 Spesialis Konservasi

1 Spesialis Bedah Mulut1 Spesialis Periodontis

4. Dokter Umum 04 3 Kedokteran UmumII TENAGA KEFARMASIAN

1. Apoteker 05 4 S1 Farmasi + Apt.2. Asisten Apoteker 

06 5 D3 Farmasi5 SMK Farmasi

III TENAGA KEPERAWATAN1. Perawat 07 11 S1 Keperawatan

40 D3 Keperawatan1 D3 Keperawatan Mata

Refraksi1 D4 Keperawatan Gigi

2. Bidan 08 10 D3 KebidananIV TEANAGA KESEHATAN LAIN

1. Analis Kesehatan 09 2 D3 Analis Kesehatan2. Petugas Tranfusi Darah 10 4 D1 Transfusi Darah3. Perekam Medik 11 4 D3 Rekam Medik4. Fisioterapis 12 2 D3 Fisioterapi5. Okupasi Terapis 13 1 D3 Okupasi Terapi6. Psikolog Klinis 14 1 S1 Psikologi7. Pramu Boga 15 5 SMK Tata Boga

8. Sanitarian 162 S1 Kesehatan

Masyarakat9. Electro Medis 17 1 D3 Electro Medis

Lampiran IPengumuman Ketua Panitia Seleksi Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015Tanggal : 4 Desember 2015Nomor : 800/3449/23.01.01/2015

6

NO NAMA JABATAN KODEFORMASI

KUALIFIKASI PENDIDIKAN

ALOKASIFORMASI

1 2 3 4 5V TENAGA NON KESEHATAN

1. Pengadministrasi Keuangan

18S1 Akuntansi

2

2. Pengadministrasi Umum 19 SMA/SMK semua jurusan

14

3. Pengkaji Hukum 20 S1 Hukum 14. Kehumasan 21 D3 Komunikasi 15. Programer 22 S1 Komputer 36. Teknisi Lingkungan 23 S1 Teknik Sipil 2

S1 Teknik Kimia 1D3 Teknik Electro

1

SMK Teknik Mesin

1

JUMLAH KESELURUHAN 138

7

………………, ……………………………. Kepada Yth. :

Lampiran : ……… Lembar Ketua Panitia Seleksi Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015

Perihal : Pendaftaran Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD Non PNS Tahun 2015

di _ K U D U S

Memperhatikan adanya Pengumuman Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekomono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015 nomor ................. tanggal ................., bersama ini dengan hormat kami yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Tempat tanggal lahir :Alamat lengkap :No HP/Telp. :Pendidikan :

Mengajukan lamaran pekerjaan untuk mengikuti seleksi Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015, untuk jenis formasi :Nama Formasi :Kualifikasi Pendidikan :Kode Formasi :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :1. Fotocopy KTP yang masih berlaku dan disahkan oleh pejabat

yang berwenang;2. Fotocopy Ijasah dan transkrip nilai dan / atau Sertifikat yang

dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang;

3. Pas photo hitam putih/ berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar;

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,Ttd *)

nama lengkapKeterangan :*) ditandatangani pelamar.

Contoh SURAT LAMARAN

WAJIB ditulis tangan sendiri Tinta hitam

Lampiran IIPengumuman Ketua Panitia Seleksi Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015Tanggal : 4 Desember 2015Nomor : 800/3449/23.01.01/2015

8

CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN

Penulisan muka

Penulisan Belakang

Contoh Balasan (yang dimasukkan ke amplop lamaran)

PENGIRIM :Ketua Panitia Seleksi Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015 PO BOX 150 KUDUS 59300

Pengirim :MUHAMMAD TAUFIQAlamat : Perum Gondangmanis Blok A/11 Desa : GondangmanisRT/RW : 01/IIKec. : BaeKab. : KUDUS - 59345

JENIS FORMASI : TENAGA MEDISFORMASI YG DILAMAR : DOKTER SPESIALISKODE FORMASI : 01

KEPADA YTHKetua Panitia Seleksi Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015 PO BOX 150 KUDUS 59300

Lampiran IIIPengumuman Ketua Panitia Seleksi Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015Tanggal : 4 Desember 2015Nomor : 800/3449/23.01.01/2015

KEPADA YTH.MUHAMMAD TAUFIQAlamat : Perum Gondangmanis Blok A/11 Desa : GondangmanisRT/RW : 01/IIKec. : BaeKab. : KUDUS - 59345

9

Ketentuan Legalisasi Ijasah :

NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR1 Sekolah Dasar (SD), Sekolah

Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas (SMA), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) dan setingkat

Kepala Sekolah yang bersangkutan, Kepala Dinas/Kepala Bidang/Kepala Bagian/Kepala Sub Dinas atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Departemen Agama Kabupaten/Kota

2 Universitas/Institut Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik

3 Sekolah Tinggi Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik4 Akademi/Politeknik Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akedemik5 Perguruan Tinggi (PT)

Agama Islam Pejabat yang berwenang dan berkompenten pada Kopertais

6 Perguruan Tinggi Swasta (PTS) Agama Hindu/Budha/Kristen/ Katholik

Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama/Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten/Kota dan Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Binas ybs

7 Sekolah Kedinasan Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademi atau PT ybs, Kapusdiklat/Kabid yang berkompenten

Keterangan :1. Untuk Ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat

penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi;

2. Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus sudah disahkan oleh KOPERTIS setempat;

3. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggara

4. Bila mana terjadi kerusakan/salah data dalam ijasah misal sobek, foto lepas/ diganti, tanggal lahir salah, ejaan nama salah dsb, wajib meminta Surat Ralat dari Sekolah Negeri kepada kepala sekolah diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten/Kota tempat lulus yang bersangkutan (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten/Kota).

5. Bila ijazah hilang, harus melampirkan surat keterangan pengganti ijazah dari Kepala Sekolah Negeri diketahui Kepala Dinas Pendidikan tempat lulus yang bersangkutan (Bila Sekolah Swasta dibuatkan dari Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota), wajib disertai daftar nilai ujian ijazah yang hilang tersebut.

Lampiran IVPengumuman Ketua Panitia Seleksi Rekrutmen Calon Pegawai Tetap BLUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kabupaten Kudus Non PNS Tahun 2015Tanggal : 4 Desember 2015Nomor : 800/3449/23.01.01/2015

10

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat, Tanggal Lahir :

No. HP/Telp. :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, pegawai honorer atau pegawai swasta.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., ………………………………………2015

Hormat kami,

Ttd *)

nama lengkap

Keterangan :

*) ditandatangani pelamar.

Lampiran VContoh Surat Pernyataan tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, pegawai honorer atau pegawai swastaTanggal : 4 Desember 2015 Nomor : 800/3449/23.01.01/2015

Materai6000

Contoh Surat Pernyataan tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, pegawai honorer atau pegawai swasta

11

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat, Tanggal Lahir :

No. HP/Telp. :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., ………………………………………2015

Mengetahui, Hormat kami,

Kepala Desa/Kelurahan ……………………… Ttd *)

(………………………………….) nama lengkap

Keterangan :

*) ditandatangani pelamar.

Lampiran VIContoh Surat Pernyataan tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik IndonesiaTanggal : 4 Desember 2015Nomor : 800/3449/23.01.01/2015

Materai6000

Contoh Surat Pernyataan tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakanyang menentang Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.