Upload
m-hannifan
View
73
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Merupakan penugasan Evidence-Based Medicine mengenai bidang Respirasi.
Citation preview
PENUGASAN EVIDENCE BASED MEDICINE
BLOK RESPIRASI
“Improved Diagnostic Evaluation of Suspected Tuberculosis”
di susun oleh :
1. Hilmy Pradiksa 08711093
2. Syarief Muhammad Hannifan 08711158
3. Radian Azhar Pambudi 08711218
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2010
RESUME KASUSKasus 2
Seorang laki-laki, 40 tahun, datang ke dokter dengan keluhan batuk
berdahak yang disertai darah. Batuk diderita pasien sejak 1 bulan yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa berat badannya turun, sering demam dan berkeringat
pada malam hari. Riwayat kontak dengan penderita TBC (+). Dokter menduga
bahwa pasien tersebut menderita TBC dan merencanakan pemeriksaan lebih
lanjut.
Tugas
Carilah bukti secara EBM mengenai : DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis TBC
2
ANALISIS KASUS DENGAN PENDEKATAN EBM
Step 1 : Menentukan Problem PasienBagaimana cara menegakkan diagnosis tuberculosis?
Step 2 : Analisis PICOa. Patient / Problem (P) : laki-laki, 40 tahun dengan batuk berdahak disertai
darah
b. Intervention (I) : pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan tambahan)
c. Comparison (C) : -
d. Outcome (O) : identifikasi tuberkulosis
Step 3 : Menyusun Good Clinical Answerable Question“Apakah pemeriksaan lebih lanjut, dapat menegakkan diagnosis tuberkulosis pada
laki-laki dewasa dengan batuk berdahak disertai darah?”
Step 4 : Penelusuran Bukti Ilmiah Terbaik- Dipilih Jurnal : ”Improved Diagnostic of Suspected Tuberculosis”
- Sumber : Annals of Internal Medicine 148:325-336
- Tahun : 2008
- Penulis : Davinder P.S. Dosanjh, DPhil; Timothy S.C.
Hinks, MD; John A. Innes, MD; Jonathan J. Deeks,
PhD; Geoffrey Pasvol, DPhil; Sarah Hackforth,
RGN; Hansa Varia, RGN; Kerry A. Millington,
DPhil; Rubamalar Gunatheesan, MD; Valerie
Guyot-Revol, PhD; dan Ajit Lalvani, DM
3
Resume Jurnal
Judul Jurnal Referensi
Improved Diagnostic of Suspected Tuberculosis
Resume Laporan Penelitian
Davinder P.S. Dosanjh, DPhil; Timothy S.C. Hinks, MD; John A. Innes, MD;
Jonathan J. Deeks, PhD; Geoffrey Pasvol, DPhil; Sarah Hackforth, RGN; Hansa
Varia, RGN; Kerry A. Millington, DPhil; Rubamalar Gunatheesan, MD; Valerie
Guyot-Revol, PhD; dan Ajit Lalvani, DM
Annals of Internal Medicine 2008;148:325-336
Latar Belakang
Peningkatan diagnosis tuberkulosis dibutuhkan untuk mengetahui dan melawan
peningkatan beban global dari penyaki ini. Infeksi Mycobacterium tuberculosis
merupakan syarat dikatakan menjadi tuberkulosis aktif, adanya status infeksi
dapat dipercaya mempercepat penilaian diagnosis dengan adanya pengeluaran dari
tuberkulosis. Baru-baru ini, berkembang pengujian untuk tuberkulosis melalui sel-
T berdasar pada pelepasan interferon-γ, metode baru ini mungkin untuk
mengatasi beberapa keterbatasan dari tuberculin skin test. Pemeriksaan
immunoassay ini mendeteksi interferon-γ yang di sekresikan oleh sel-T, sebagai
respon terhadap antigen yang diterjemahkan dalam bagian-bagian yang berbeda
oleh M. tuberculosis. Pengujian sel-T berdasar pada pelepasan interferon-γ ada
dua, yaitu enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) dan enzym-linked
immunospot assay (ELISpot)
Metode
a. Design Penelitian
Penelitian yang dilakukan, merupakan penelitian prospektif, multisenter.
b. Pasien
Pasien yang mengikuti penelitian ini berjumlah 389, dengan kecurigaan
penyakit tuberkulosis, usianya mulai dari 16 tahun, ras kulit hitam dan orang
asia selatan sangat dominan, tidak ada kriteria eksklusi.
Karakteristik pasien ditampilkan dalam tabel 2.
4
c. Prosedur Penelitian
Pasien yang terpilih selanjutnya menandatangani informed consent, jika
mereka mendatangi dokter telah benar-benar dipertimbangkan, bahwa
5
tuberkulosis sebagai diagnosis banding. Kemudian pasien yamg dicurigai
tuberkulosis melakukan serangkaian tes.
Prosedur penelitian ditampilkan dalam gambar 1.
6
d. Analisis Statistik
Penelitian ini menhitung sensitivitas, spesitifitas, likelihood ratio, dan nilai
prediksi untuk setiap pemeriksaan. Penelitian ini membandingkan proporsi,
dengan menggunakan Pearson chi-square dan Fischer exact test. Perbandingan
data antara pemeriksaan ELISpot dengan ELISpotPLUS menggunakan McNemar
chi-square test. Analisis ini menggunkan software GraphPad Prism 4 dan Stata
versi 9.0.
Hasil
Total 389 pasien dari dua rumah sakit di Inggris (Heartlands Hospital,
Birmingham dan Nortwich Park Hospital, London) dengan ada kecurigaan
tuberkulosis ikut serta dalam penelitian (12 Juli 2002 sampai 29 Juni 2005). 194
pasien didapatkan diagnosis akhirnya tuberkulosis aktif, dimana 79% adalah
culture-confirmed. Sensitivitas dari cultur-confirmed dan highly probable
tuberculosis adalah 89% dengan ELISpotPLUS, 85% dengan ELISpot standar, 79%
dengan 15-mm threshold tuberculin skin test. Pemeriksaan ELISpotPLUS lebih
sensitif dibandingkan dengan tuberculin skin test, ELISpotPLUS ketepatan
diagnosisnya 4% lebih tinggi daripada ELISpot standar. Kombinasi sensitifitas
ELISpotPLUS dan tuberculin skin test adalah 99%.
Kategori diagnosis ditampilkan dalam tabel 1.
7
Diagnosis akhir ditampilkan dalam tabel 3.
8
9
Kesimpulan
Pada penelitian ini, dipaparkan macam-macam pemeriksaan untuk menegakkan
diagnosis dari tuberkulosis, serta dicantumkan juga pemeriksaan yang punya
tingkat keakuratan tinggi dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis. Pemeriksaan
ELISpotPLUS sensitif dibandingkan dengan ELISpot standar, dan pemeriksaan
ELISpotPLUS jika dikombinasikan dengan tuberculin skin test, hasilnya sangat
akurat sekali.
Step 5 : Menjawab Pertanyaan KlinisPada penelitian ini, dipaparkan macam-macam pemeriksaan untuk menegakkan
diagnosis dari tuberkulosis, serta dicantumkan juga pemeriksaan yang punya
tingkat keakuratan tinggi dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis. Pemeriksaan
ELISpotPLUS dengan tuberculin skin test menunjukkan hasil yang sangat akurat.
Step 6 : Menentukan Level of EvidenceLevel of Evidence
Level CriteriaStudies of diagnosisLevel 1 i. Independent interpretation of test results (without knowledge of the result of
the diagnosis of gold standard)ii. Independent interpretation of the diagnosis standard (without knowledge of
test result)iii. Selection of people suspected (but not known) to have the disorderiv. Reproducible description of both the test and diagnostic standardv. At least 50 patients with and 50 patients without the disorder
Level 2 Meets 4 of the Level 1 criteriaLevel 3 Meets 3 of the Level 1 criteria Level 4 Meets 1 or 2 of the Level 1 criteriaStudies of treatment and preventionLevel 1A Systematic overview or meta-analysis of high quality randomized controlled trials
Appropriately designed randomized controlled trial with adequate power to answer the question posted by investigations
Level 1B Nonrandomized clinical trial or cohort study with indisputable resultsLevel 2 Randomized, controlled trial or systematic overview that does not meet Level 1
criteriaLevel 3 Nonrandomized clinical trial or cohort studyLevel 4 OtherStudy of prognosisLevel 1 a) Inception cohort of patients with the condition of interest, but free of the
outcome of interestb) Reproducible inclusion/exclusion criteriac) Follow-up of at least 80% of subjectsd) Statistical adjustment for extraneous prognostic factors (confounders)e) Reproducible description of outcome measures
10
Level 2 Meets criteria a) above, plus 3 of the other 4 criteriaLevel 3 Meets criteria a) above, plus 2 of the other criteriaLevel 4 Meets criteria a) above, plus 1 of the other criteria
Jurnal ini masuk dalam level 1
Level of Recomendation
Grade CriteriaGrade A The best evidence was at
Level 1Grade B The best evidence was at
Level 2Grade C The best evidence was at
Level 3Grade D The best evidence was at
Level 4Jurnai ini masuk dalam grade A
Jadi, Level of Evidence & Level of Recommendation : 1 A
Step 7 : Critical AppraisalMenggunakan worksheet diagnosis
Worksheet critical appraisal
Worksheet Critical Appraisal
Jurnal Diagnosis
Judul Jurnal :
Improved Diagnostic of Suspected Tuberculosis
Sumber : Annals of Internal Medicine 2008;148:325-336
Validitas : Apakah jurnal ini valid ?
1. Apakah terdapat pembanding yang
independen dan blind antara uji
diagnostik yang baru dengan uji
diagnostik standar ?
Ya
[ √ ]
Tidak
[ ]
Terdapat dalam Abstract
bagian Objective
2. Apakah uji diagnostik ini dievaluasi
pada spektrum pasien yang tepat ?
(seperti pada pasien yang biasanya
Ya
[ √ ]
Terdapat dalam Abstract
bagian Design
11
akan kita ukur dengan alat uji
diagnostik tersebut di praktek klinis?)
Tidak
[ ]
3. Apakah uji diagnostik standar
dilakukan tanpa mempertimbangkan
hasil uji diagnostik yang diujikan ?
Ya
[ √ ]
Tidak
[ ]
Terdapat dalam Results
Importance : Apakah jurnal ini penting ?
12
Applicable : Apakah hasil penelitian ini dapat diterapkan pada pasien kita?
1. Apakah uji diagnostik ini tersedia,
dapat dilakukan, akurat dan memiliki
presisi dalam kondisi praktek klinis
kita ?
Ya
[ √ ]
Tidak
[ ]
Tapi tidak semua uji
diagnostik ini ada di negara
kita
2. Apakah dapat menyusun estimasi
pretest probability pasien kita secara
klinis ? (dari data praktek, pengalaman
pribadi, prevalensi penyakit)
Ya
[ ]
Tidak
[ √ ]
3. Apakah hasil pre test probability
mempengaruhi penanganan dan dapat
menolong pasien kita ? (dapatkah
melampaui ambang batas test
treatment)
Ya
[ ]
Tidak
[ √ ]
13
Step 8 : Penerapan Pada PasienDengan memeperhatikan berbagai aspek, hasil pencarian evidence ini dapat
diterapkan pada kasus pemicu ini. Beberapa alasan yang mendasari mengapa hasil
penelitian ini bisa digunakan karena penelitiannya valid, jumlah pasien banyak,
dan ada beberapa karakteristik penderita yang hampir sama.
Step 9 : EvaluasiPerlu adanya pencarian referensi yang lainnya, karena memang benar jurnal ini
valid dan bisa di aplikasikan. Akan tetapi, belum tentu di negara kita, Indonesia
tentunya. Mengingat pemeriksaan yang dilakukan pada penelitian ini, belum ada
di Indonesia, dan harganya pun mungkin tidak terjangkau.
14
KESAN DAN PESANPenugasan ini sangat berkesan sekali, alasannya ini penugasan yang
lumayan membingungkan dan menyusahkan, terutama dalam mencari jurnal atau
referensi yang sesuai dengan skenario yang diminta. Akan tetapi dengan
keyakinan, serta usaha yang maksimal, tercapai juga referensi yang lumayan
valid. Walau masih ada kekurangan dimana-mana, akan tetapi ini juga menjadi
pembelajaran bagi kami.
Memang, tidak dipungkiri lagi, bagi kelompok kami EBM ini memang
susah, akan tetapi jika tidak mencoba, siapa yang tahu hasilnya. Jadi, pesannya
buat tim blok respirasi dan untuk fakultas kedokteran UII, sebaiknya lebih
diperinci lagi tentang pemberian tugasnya. Kami sendiri mengaku bingung,
setelah mendapat jurnal, apa yang harus dilakukan, selanjunya apa, dan masih
bnayak lainnya.
Memang benar, kami sudah diberi buku panduan penugasan, maupun ada
juga kuliah pengantar penugasan EBM, serta tidak lupa juga contoh referensi
maupun penugasannya. Akan tetapi, itu sangat sedikit sekali membantu. Intinya
buat kedepannya, EBM harus lebih diperdalamlagi, walau kami merasa kesulitan
mengerjakan, tapi kami merasakan juga, bahwa penugasan ini ada manfaatnya
juga.
15