Upload
rakhmad-sucahyo
View
234
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
1/58
PEDOMANPENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI RS
STANDAR AKREDITASI RUMAH
SAKIT,VERSI 2012
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
2/58
Dasar Hukum LANJUTAN
UU RI No. 29 thn 2004
ttg :
PRAKTIK KEDOKTERAN
Psl 50 aln 2 :
Stdr Prosedur Operasional (SPO):
suatu perangkat instruksi/langkah2 yg dilakukan u/msaikansuatu proses kerja rutin tertentu.Memberikan langkah yg
benar berdasarkan konsesus bersama u/mlsnkan berbagaikegiatan dan fungsi yan yg dibuat olh sarkes berdasarkan StdProfesi. SPO versi Instr 2007 tetap berlaku.
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
3/58
Dasar Hukum LANJUTAN
UU RI No. 36 thn 2009
Ttg :
KESEHATAN
Psl : 24 ayat 1Nakes dlm menjalankn yankes harus
mmnuhi ketentuan kode etik, stdr
profesi, hak pengguna yankes, stdr
pelayanan dan Standar Prosedur
Operasional (SPO) terkait 15 BAB
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
4/58
DASAR HUKUM lanjutan
UU RI No. 44 thn 2009
Ttg :
RUMAH SAKIT
Psl : 40 ayat 1
Utk mkan mutu yan, RS wajib
dilakukan Akreditasi berkala minimal 3 thnsekali
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
5/58
Permenkes No. 340 thn 2010
Ttg :
KLASIFIKASI RUMAH SAKIT
Bab II, ps 2ayat 2 :
RS dpt ditingkatkan kelasnya setelah lulus
tahapan pelayanan akreditasi kelasdibawahnya.
folder bimbingan akr RS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
6/58
Permenkes RI : 1691 thn 2011
TTg :
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Psl 6 , 7 mm ayat 1
- Setiap RS wajib mbetuk Tim KPRS
di ttpkan o/Ka RS, sebagai pelaksana KP- Setiap RS wajib menerapkan Std KP
folder bimbingan akr RS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
7/58
PENGERTIAN AKEDITASI RS
PENGAKUAN
YANG DIBERIKAN OLEH
PEMERINTAH KEPADA
RS,KARENA TELAH MEMENUHI
STANDAR YANG TELAH
DITETAPKANfolder bimbingan akr RS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
8/58
1. Akreditasi :
Dokumen AkreditasiRS = DEP adalah :
Semua dokumen yg harus disiapkan RS utk
memenuhi instrumen Akreditasi RS 15 BAB
mengacu pd : Std, Maksud & Tujuan , Elemen
P,enilaian Dokumen tertulis
Bukti IMPLEMENTASI melalui :
- Wawancara : ps/kelg,Pimp RS & stfa RS
- bukti secara fisik : observasi ke lapangan.
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
9/58
LANGKAH-2 PERSIAPAN AKREDITASI RS
1. Komitmen Pemilik, direksi, staf medis, keperawatan,
SDM kesehatan lainnya & SDM non kesehatan
2. Pembentukan Tim Akreditasi RS pokja akreditasi
3. Persiapan organisasi komite & sub komite
4. Persiapan bahan pedoman-2, peraturan-2
5. Penyusunan SPO & dokumen lainnya tulis yg dikerjakan,
kerjakan yg ditulis dan bisa dibuktikan
6. Perbaikan StrukturProsesHasil (Outcome) pelayanan7. Self Assessment > 80 % ajukan permohonan survei ke
KARS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
10/58
1. Evaluasi dokumen yang disiapkan RS untukmenunjukkan pemenuhan standar
2. Telusur, Wawancara / informasi verbaltentang pelaksanaan / contoh2
3. On site observasi pelayanan dan kegiatan
4. Edukasi tentang pemenuhan standar
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
11/58
1. Sebagai dasar dimulainya pembangunansistem di RS, merupakan regulasi di RS
2. Sebagai salah satu aspek cara pembuktian
waktu survey akreditasi3. Regulasi ini sebaiknya diatur dalam bentuk
Panduan Tata Naskah RS
4. Dua (2) jenis naskah (Produk Hukum/regulasi & bukan produk hukum / surat dinas)
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
12/58
Dokumen akreditasiAdalah semua dokumen yang harus
disiapkan RS dalam pelaksanaan
akreditasi RSUntuk dokumen yang merupakan
regulasi, sangat dianjurkan untuk
dibuat dalam bentuk PanduanTata Naskah RS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
13/58
Regulasi Pelayanan RS
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Yan RSStandar Prosedur Operasional (SPO)
Rencana Jangka Panjang (Renstra,
Bisnis Plan, Renstra Bisnis, dll)Rencana Kerja Tahunan (RKA, RBA,dll)
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
14/58
Regulasi di Unit Kerja RS
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Yan RSStandar Prosedur Operasional (SPO)
Program (Rencana Kerja Tahunan Unit
Kerja)
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
15/58
Kebijakan dan pedoman dapat
ditetapkan berdasarkan Keputusan atau
Peraturan Direktur, sesuai denganpanduan tata naskah di masing masing
rumah sakit
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
16/58
Jenis & macam Dokumen:
Kebijakan
Pedoman
Prosedur
Program
Bukti tertulis kegiatan/rekaman
Dokumen pendukung lain (ijazah,
sertifikat, perijinan, kalibrasi)
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
17/58
Jenis & macam Dokumen:
Kebijakan
Pedoman
Prosedur
Program
Bukti tertulis kegiatan/rekaman
Dokumen pendukung lain (ijazah,
sertifikat, perijinan, kalibrasi)
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
18/58
Prinsip Dokumen akreditasi
Mengacu pada standar dan EP yg ada dalaminstrumen akreditasi
Tulis yang dikerjakan dan kerjakan yang
ditulis serta dapat dibuktikanPerhatikan siklus PDCA
Bila ada kata ditetapkan , harus ada SK Dir.
Dokumen (Prosedur dan Program) hrs
sesuai format
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
19/58
Prinsip Dokumen akreditasi
Mengacu pada standar dan EP yg ada dalaminstrumen akreditasi
Tulis yang dikerjakan dan kerjakan yang
ditulis serta dapat dibuktikanPerhatikan siklus PDCA
Bila ada kata ditetapkan , harus ada SK Dir.
Dokumen (Prosedur dan Program) hrs
sesuai format
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
20/58
Kebijakan RS
Adalah keputusan keputusan Direktur/
pimpinan RS pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat .
Untuk penerapan kebijakan perlu disusun
pedoman/panduan & prosedur
Menggunakan format SK
Misal: kebijakan pemeriksaan kesehatanpegawai, sistem RR insiden, dll
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
21/58
3. Kriteria Status RS, Hasil
Survei Versi 2012
DASAR : 4 BAB Mayor : 80 %
MADYA : 8 BAB Mayor : 80 % UTAMA : 12 BAB Mayor : 80%
PARIPURNA : 15 BAB Mayor : 80 %
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
22/58
4. Dlm Penyusunan Dokumen
Akreditasi Versi 2012. TDD : 2 Jenis : REGULASI
1. Yan RS : Kebijakan RS, Renstra RS, Rencana kerja
tahunan RS, Pedoman/Panduan, SPO
2. Unit Kerja : Kebij, Pedoman, Panduan, SPO, Ren
Kerj Tahunan unit kerja.
Kebijakan RS adalah Keputusan Dir/Pimp RS :Regulasi tertinggi di RS.
Lihat buku KARS thn 2012, hal 9
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
23/58
23
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
24/58
Contoh adanya SK / Kebijakan RS
Lihat Standar : HPK : 104 EP
Kebij Dir/Pimp ttg adanya Hak Ps & kelg Kebij Pimpim ttg Hak Ps memperoleh Yan
Kerohanian
Kebij Pimp ttg Hak ps menolak Resusitasi/ DNR Kebij Dir ttg Hak Ps dilindung dr Kekerasan
dll
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
25/58
5. Pedoman, Panduan
Pedoman : mengatur bbrp kegiatan Panduan : meliputi 1 kegiatan
Hrs diberlakukan dgn SK Direktur
Diberlakukan / dievaluasi utk 23 thn
Bila Direktur RS ganti seblm 23 thn, SK Dir
tdk perlu diganti
SK Dir diganti bila masa berlaku Pedoman /
Panduan berakhir
Implentasi pedoman/panduan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPOfolder bimbingan akr RS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
26/58
6. Standar Prosedur Operasional
(SPO)
Mengacu UU 29/2004 ttg Praktik Kedokteran
Suatu perangkat instruksi yg dibakukan u/
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
Manfaat :
Memenuhi persyaratan std Akrditasi RS
Mendiskusikan langkah2 kegiatanMemastikn staf RS memahami melaksanakan
pekerjaannya.
folder bimbingan akr RS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
27/58
Suatu perangkat instruksi/langkah yg dibakukan untukmenyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu
Memberikan langkah-2 yg benar & terbaik
berdasarkan konsensus bersama utk melaksanakanberbagai kegiatan & fungsi pelayanan
Membantu mengurangi kesalahan & pelayanan substandar dengan memberikan langkah-2 yg sudah diuji& disetujui dalam melaksanakan berbagai kegiatan
27
PENGERTIAN
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
28/58
Sesuai dengan lampiran SE dari Direktur PelayananMedik Spesialistik YM. 00.02.2.2.837 tertanggal 1Juni 2001, perihal bentuk SPO
Mulai diberlakukan Januari 2002
Format ini dapat diberi tambahan (judul) materisesuai dng ketentuan yg berlaku di RS ybs,kebutuhan RS, & atau standar profesi terkait
28
FORMAT SPO
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
29/58
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutupelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
TUJUAN
29
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
30/58
1. Memenuhi persyaratan standar yan.RS
2. Mendokumentasi langkah- langkahkegiatan
3. Memastikan staf RS memahamibagaimana melaksanakan
pekerjaannya
30
MANFAAT
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
31/58
SPO , lanjutan
Format SPO,
mengacu pd SE No. YM.00.02.2.2.837
dr Dirktr YanMed Spsialistik DepKes RI, tgl 1Juni 2001 yg mulai diberlakukan o/ KARS tgl 1
Januari 2002.
Kotak heading tdd 8 kotak
Isi SPO tdd : pengertian, tujuan, kebij,
prosedur & unit kerja tetap = versi 2007
folder bimbingan akr RS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
32/58
RUMAHSAKIT
JUDUL SPO
No Dokumen No. revisi Halaman
PROSEDUR
TETAP
Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
32
HeadingSPO
Isi SPO
ormat SPO
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
33/58
RUMAH
SAKITnama & logo RS
(bila RS memp.
Logo)
JUDUL SPO
diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal :
Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsb
No Dokumen
diisi sesuai dng
ketentuan
penomoran yg
berlaku di RS
No. revisi
diisi dng status
revisi, bisa
menggunakan
huruf (A)atauangka (00)
Halaman
diisi nomor
halaman dng
mencantumkan
juga total halamanutk SPO . (1/5)
PROSEDUR
TETAP
diberi
penamaansesuai
ketentaun
(istilah) yg
digunakan RS,
Tanggal terbit
diberi tanggal sesuai dng
tanggal terbitnya yg harus
sesuai dng tanggaldiberlakukannya SPO
tersebut
Ditetapkan
Direkturdiberi tanda tangan Direktur
dan nama jelas
33
Hal.1
Hal 2
Kotak Heading
Isi SPO
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
34/58
34
Pengertian berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yg mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ..
Kebijakan berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yg menjadi
dasar & garis besar dibuatnya SPO tsb. Dapat berisi (terkait
dengan) bbrp kebijakan yg mendasari SPO tsb. Dapat juga
terjadi satu kebijakan menjadi dasar bbrp SPO, sehingga
tercantum dlm bbrp SPO yg dipayungi
Prosedur :bagian ini mrpk bagian utama yg menguraikan langkah-2kegiatan utk menyele-saikan proses kerja ttt, & staf/petugas
yg berwe nang. Didalamnya dpt dicantumkan alat/formu-
lir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja
yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap
unsur-2 yg menyang-kut :APA, SIAPA, DIMANA, KAPAN
,BAGAIMANA,
Unit terkait berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait dalam
proses kerja tsb
Isi SPO
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
35/58
1.Hal-hal yang perlu diingat :
Siapa yang menulis
Bagaimana SPO akan direncanakan & dikembangkan
Bagaimana SPO dapat dikenali
Bagaimana memperkenalkan SPO kepada personil
Bagaimana pengendaliannya (nomor, revisi, distribusi)
35
TATA CARA PENYUSUNAN SPO
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
36/58
Identifikasi kebutuhanapakah yg digunakan saat ini ada,apakah masih efektif
SPO harus ditulis oleh mereka yg melakukan pekerjaan
bersama dng pejabat yg memiliki tanggung jawab
utama,Komitmen terhadap SPO hanya diperoleh dngadanya keterlibatan dlm penyusunan
SPO harus merupakan flow chart dari suatu kegiatan
SPO harus dpt dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, Subyek,
predikat dan obyek harus jelas
SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yg dikenal pemakai 36
2. SYARAT PENYUSUNAN SPO
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
37/58
1. Sebaiknya dikelola oleh suatu Tim/Panitia, dengan
masukan dari Unit Kerja ybs(sbg koreksi,tdk terjadi
duplikasi, cek ulang sblm di ttd Direktur RS)
2. Identifikasi kebutuhan SPO (SPO adm,SPO pelayanan)3. Penulisan SPO dimulai dengan Flow charting dari
kegiatan yg dilaksanakan
3. PROSES PENYUSUNAN SPO
37
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
38/58
Contoh : Pengadaan bahan
NURUL AINY SIDIK,Dr, MARS 38
Pemilihan pemasok
Mengkomunikasikan
persyaratan
Penerimaan Barang
Periksa Barang
Menempatkan di Gudang
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
39/58
Yg dimaksud dng penyimpanan disini adalah bgmnSPO tersebut disimpan
SPO asli agar disimpan disekretariat Tim akreditasi
RS atau bagian sesuai kebijakan yg berlaku ttg tata
cara pengarsipan dokumen.
SPO foto copy ada disimpan di masing2 unit kerja
dimana SPO dipergunakanbila tdk berlaku
lagi/revisi dikembalikan ke sekretariat akreditasi
Unit kerja hanya menyimpan SPO yg masih berlaku
SPO di unit kerja harus diletakkan ditempat yg
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca
oleh pelaksana.39
PENYIMPANAN
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
40/58
Lanjutan Penyimpanan SPO
Bagi RS yg menggunakan e-filemaka
penyimpanan sbb:
Setiap SPO harus di print out dan disimpan
sebagai SPO asli
SPO di unit kerja tidak perluhard copy, SPO
bisa dilihat di intranet di RS. Namun untuk
SPO penanganan gawat darurat tetap harusdibuatkan hard copynya.
folder bimbingan akr RS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
41/58
Usaha penyampaian SPO kepada unit kerja oleh Timakreditasi RS atau bagian sekretariat sesuai kebijakanRS dlm pengendalian dokumen
Pendistribusian memakai buku ekspedisi atau dngformulir tanda terima
Pendistribusian SPO bisa hanya utk unit kerja ttttetapi bisa juga utk seluruh unit kerja.
Bagi RS yg sudah menggunakan e-file maka distribusiSPO bisa melalui intranet dan diatur kewenanganotorisasi disetiap unit kerja
41
PENDISTRIBUSIAN SPO
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
42/58
Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
maksimal 3 tahun sekali
Evaluasi SPO dilakukan oleh masing2 unit kerja yang
dipimpin oleh kepala unit kerja
Hasil evaluasiSPO masih tetap bisa dipergunakan
atau SPO perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan SPO bisa
sebagian atau seluruhnya
42
TATACARA EVALUASI
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
43/58
Perbaikan/Revisi perlu dilakukan bila :
* Alur SPO sudah tdk sesuai dengan keadaan yg ada
Adanya perkembangan ilmu & teknologi
* Adanya perubahan organisasi ataukebijakan baru .
Adanya perubahan fasilitas
Jika ada pergantianDirektur/ Pimpinan, SPO masihsesuai maka tidak perlu direvisi
43
PERBAIKAN / REVISI SPO
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
44/58
7. Program, dlm Std Akreditasi
Panduan terperinci ttg strategi & langkah2 yg
dipergunakan u/mencapai tujuan lembaga (Ktr
Menpan)
Tdk hanya dlm bentk Renc Keg / jadwl / POA
Hrs diuraikn dlm bentk KA Programtujuan,
sasaran & cara melksnkn jelas
KA Program hrs ttd Ka u k & Dir RS
Sistematika penulisan : ( hal 27 - 28 buku Pand PenyDokmn Akreditasi), KARS thn 2012
Hrs diberlakukan dgn SK Dir
folder bimbingan akr RS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
45/58
SISTEMATIKA FORMAT PROGRAM
Pendahuluan
Latarbelakang
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Pencatatan , pelaporan dan evaluasi kegiatanfolder bimbingan akr RS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
46/58
8. Format Surat Keputusan DIR
Judul, : SK Dir RS Ttg : . . . .
No, ssi No SK di RS, dimulai dgn :
Menimbang: (memuat pokok2 pikiran/ latar
belakang alasan SK tsb diperlukan)a, b, c dstMengingat: berisi peraturan perundangan yg
mendasari SK/Kebjakan diterbitkan
Memperhatikan: boleh ada, boleh tdk
Memutuskan: ditulis sesuai judul SK Direktur
folder bimbingan akr RS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
47/58
Format SK Dir, lanjutan
Menetapkan: bisa berbentuk pasalpasal /pertama,
kedua dst
Ttd Dir, berada di sebelah kanan bawah
Materi Kebj berada pd Lampiran SK, diberi ttd Dir /Pimp RS
Lampiran SK Dir :
Halaman pertama hrs dicantumkan No & judul
Halaman terakhir hrs ttd oleh Dir / Pimp RS
folder bimbingan akr RS
9 P i i P
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
48/58
9. Prinsip Penyusunan
Dokumen Akreditasi RS :
TULIS YG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YG
DITULIS SERTA DAPAT DIBUKTIKAN DGN
DOKUMEN TERTULIS
&
Implementasi di lapangan melalui :Telusur kpd Staf, Pasien / Keluarga.
III PERSIAPAN PENGADAAN
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
49/58
III. PERSIAPAN PENGADAAN
DOKUMEN
SOSIALISASI kpd seluruh staf Stdr Akreditasi
Versi 2012
Bentuk pokja
POA tiap pokja
Tiap pokja menginventaris adanya : Kebij,
Pedoman, Panduan, Program , SPO pada
setiap BAB Standar
Tersedia Bahan Acuan Nasional/ Perundangan
Si t tik / F t K k
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
50/58
Sistematika / Format Kerangka
Acuan Program : Meliputi :
1. Pendahuluan
2. Latbel
3. Tujuan Umum & khusus
4. Kegiatan pokok
5. Cara pelaksanaan
6. Sasaran
7. Jadwal pelakasanaan
8. Evaluasi
9. Pencatatan & Pelaporan.
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
51/58
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan PasienProgram Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana StrategisRencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
52/58
Panduan pelayanan umum
Panduan penundaan pelayanan RS
Panduan pelayanan kebutuhan pasien
Panduan pelayanan kerohanian pasien
Panduan perlindungan harta
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik
Panduan Pelayanan Kesehatan
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
53/58
Panduan Pelayanan Kesehatan
Panduan skrining pasien
Panduan TRIAGE pasien
Panduan upaya peningkatan mutu RS Panduan keselamatan pasien RS
Panduan identifikasi pasien
Panduan transfer pasien di rumah sakit
Panduan rujukan pasien
Panduan pemulangan pasien Panduan risiko jatuh
Panduan manajemen nyeri
Panduan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
Panduan informasi hasil pengobatan Panduan pelayanan pasien kritis
Panduan asesmen pasien
Panduan pelayanan tahap terminal
Panduan pelayanan ambulance
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
54/58
54
BAB PANDUAN
A K SE S K E P E LA Y AN A N &
KONTINUITAS PELAYANAN
P a n d ua n S k r i n in g P a s i e n
P a n d ua n T R I A G E
P a n d ua n I d e n ti f i k a si P a s i e n
P a nd u an P e nd a ft a ra n P as i en R a wa t J a la n & R a wa t I n ap
P a nd u an P r ak t i k K e do k t er a n
P a nd u an P e nu nd a an P e la y an a n P a s ie n
P a n d ua n I n f o rm a s i P e l a y an a n P a s i e n
P a n d ua n P e l a y a na n U n i t I n t e ns i f
P a n d ua n P e m u l an g a n P a s i e n
P a n d ua n T r a n s fe r ( d i d a l a m/ k e l u a r RS ) P a s i e n
P a n d ua n P e l a y a na n A m b u la n c eHAK PASIEN & KELUARGA
P a n d ua n K e b u tu h a n P r i v a s i d a n P e r l i nd u n g an H ar t a
P a n d ua n P e r l i nd u n g an t e r h a da p K e k e r as a n F i s i k
P a n d ua n P e n o l ak a n T i nd a k a n (R e s u si t a s i ) d a n p en g o b at a n
P a nd u an m e na n gg a pi k e lu h an
P a nd u an p e la y an a n k e ro h an i an p a si e n
A S E S ME N P A S I EN
P a nd u an A s es m e n P a si e n :
a . A s e s m en M e d i s
b . A s e s m en K e p e r aw a t a n
c . As e s m e n N u t r i si
d . A s e s m e n N y e r i
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
55/58
55
PELAYANAN PASIEN
P a n d u an P a s i en R i s i k o J a t u h
P a n d u an M a n a je m e n N y e r i
Pedoman Pelayanan Laboratorium
P e d o ma n P e l a ya n a n R a d i o l og i
Pedoman Pelayanan Transfusi Darah
P e do m an P e la y an a n G i z i R S
P a n d ua n p e l a ya n a n p a s i en t a h a p t e r m in a l
PELAYANAN ANESTESI &
BEDAH
P e d o ma n P e l a y a n a n K a m a r O p e r a s i
P a n d ua n P e l a ya n a n a n e s t e s i
P a n d ua n P e l a ya n a n B e d a h
P a nd u an P em b ua t an L a po r an O p er a si
MANAJEMEN & PENGGUNAAN
OBATP e d o ma n P e l a ya n a n F a r m as i
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
56/58
56
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN
STAF
P a nd u a n S t a nd a r F a s il i t as
Pedoman manajemen SDM :
a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional
b. Panduan Penerimaan Staf
c . P a n d u an P e r sy a r at a n J a b at a n
d. Panduan Uraian Jabatan
e. Panduan Ketenagaan
MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN
P e do m an p e l ay a na n K 3
P a nd u a n K 3 K o ns t r uk s i
Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana &
Evakuasi
P a nd u a n P e mb e li a n A l a t M e di s
P a nd u a n P e me l i ha r a an A l at M e di s
M A N AJ E M EN K O M UN IK A SI& INFORMASI
P a nd u a n K o mu n ik a s i Y a ng E f e kt i f
P e do m an P e l ay a na n R e ka m M e di s
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
Panduan Identifikasi Pasien
P a nd u a n K o mu n ik a s i Y a ng E f e kt i f
P a nd u a n o b at hi g h a l e rt , N O RU M
Surgical Safety Checklist
Panduan Hand Hygiene
MDGs
P a nd u a n p e ny e l en g g ar a a n P O N EK 2 4 j a m d i R S
P e do m an p e la k s an a an p r og r a m R S s a ya n g i b u d an b a y i
Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode
kanguru
Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA)
P a nd u an p e l a y an a n T B C d e ng a n s t r at e g i DO T S
B k b k b l
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
57/58
Buku buku sumber a l :
1. Pedoman Uraian Tugas TenKep di RS, DepKes RI, thn 19992. Standar Asuhan Keperawatan, DepKes RI, thn 1998
3. Pedoman Penerapan Proses Kep di RS, Depkes RI, thn 1994
4. Standar Tenaga Keperawatan di RS, Depkes RI, thn 2005
5. Standar Peralatan Kep & Keb di SarKes, Depkes RI, thn 2001
6. Etika dan Kode Etik Profesi ( PPNI & IBI )
7. Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes RI, thn 1999
8. Pedoman Kerja Perawat Kamar Operasi, Depkes RI, thn 1993
9. Instrumen Evaluasi Penerapan SAK di RS, Depkes RI thn 2005
10. Pedoman Penyusunan SOP & Program di RS, Makalah KARS, thn 2001
11. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS, Depkes RI WHO thn 2001
12. Panduan Nasional Keselamatan Pasien di RS ( Patient Savety ), Depkes RI, thn2006
13. Pedoman Akreditasi RS di Indonesia, DepKes RI thn 2002.14. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, KARS thn 2009
15. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, KARS THN 2012
folder bimbingan akr RS
7/22/2019 Penyusunan Dokumen Akrdts Versi 2012 Rt
58/58
Sekian, Selamat bekerja
dan
Terima kasih