PERİANAL FİSTÜL ( ANOREKTAL FİSTÜL – ANAL FİSTÜL PERİANAL ...¼l.pdf · Perianal fistül genellikle anüste bulunan ve ağızdaki tükrük bezlerine benzer salgı bezlerinin

TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi

PERİANAL FİSTÜL ( ANOREKTAL FİSTÜL – ANAL FİSTÜL ) PERİANAL APSE ve TÜM TEDAVİ

YAKLAŞIMLARI

Perianal fistül genellikle anüste bulunan ve ağızdaki tükrük bezlerine benzer salgı bezlerinin salgı

yaptığı kanalların tıkanması ve mevcut salgının bez içinde birikip iltihaplanması sonucu oluşan

perianal apseye ikincil olarak gelişir. Makatta akıntı ile kendini gösteren bir hastalıktır.Bu nedenle

anal-perianal abse ile beraber değerlendirilir ve beraber tedavi edilirler.Genel olarak anal bölge

enfeksiyonları içinde değerlendirilir.Nadiren başka hastalıklara bağlı da gelişebilmektedir. Ki bunlar

iltihabi barsak hastalığı,tüberküloz ve AIDS’dir.

Makat içinde bulunan dışkılama sırasında kayganlığı sağladığı düşünülen bir sıvı salgılayan bu bezlerin

kanallarının tıkanması sonucu gelişen apse, direncin en az olduğu makat kaslarının arasına doğru

genişlemeye meyillidir. Erken dönem farkedilir ve iyi bir cerrahi ile drene edilirse oluşturulan fistülün

tedavisi kolay olmaktadır.Yapılan bazı çalışmalarda drene edilen apselerin hem de büyük oranda

tekrarlamadığı ifade edilmiştir.Ancak epitelizasyon dediğimiz kaygan örtü ile döşeli bir yuva ve yol

oluşturan abse ve fistülün o epitelizasyon ortadan kaldırılmadan tekrarlamaması tıbben izahati zor

bir tez olarak görünmektedir.Tarafımızdan da bu çalışmaların kontrolsüz ve yetersiz çalışmalar olduğu

değerlendirilmektedir. Ancak bazı apseler makat içine geniş ağızla açılmaktadır ve içe drene perianal

fistül olarak değerlendirilir. Muhtemelen tekrarlamadığı söylenen apseler bu gruba dahil olmuştur ve

hastalar tarafından bazen geçici ağrı şikayeti dışında bir bulgu vermediği için önemsenmeyen ve

tedavi için başvurulmayan apselerdir.

Perianal apse gelişmesinde çeşitli risk faktörleri mevcuttur. Dışarıya prolabe olan hemoroidler gland

kanallarının tıkanmasına sebep olabilir. Yine aynı şekilde Kronik anal fissür ataklarında oluşan ödem

sonucu bu kanalların ağzı tıkanabilir ve apse gelişebilir. Direkt travmaya sebep olabilen sert gaita,balık

kılçığı,yumurta kabuğu gibi şeyler ve yine lavman gibi bazı tıbbi uygulamalar da direkt travma sonucu

perianal apseye sebep olabilir.

Erkeklerde kadınlara oranla 7 kat daha fazla görülür. Orta yaş grubunda daha sıklıkla karşılaşılır.

Perianal apse ve fistüllerde çok değişik sınıflandırılmalar yapılmış ve genellikle sfinkter dediğimiz

büyük abdest tutmaya yarayan kasa olan pozisyona göre adlandırılmıştır. Tarafımızdan da fistüllerin

tedavi yaklaşımından hareketle Seton uygulaması gerektiren fistül ve Seton uygulaması

gerektirmeyen fistül sınıflandırılması önerilmiştir. Bizce bu yaklaşım bir çok sınıflamayı kapsayacak

ve tedavi de yol gösterecek bir sınıflamadır. Basit-Komplike sınıflamasına benzer bir sınıflamadır.

Ancak bu sınıflamamızda biz tüm transsfinkterik –dışkı tutmaya yarayan kasların ortasından geçen-

fistülleri seton uygulaması gerektirenler olarak sınıflandırıyoruz. Mevcut Basit- Komplike sınıflamasına

göre ise yüksek seviyeli transsfinterik fistüller, ekstrasfinkterik ve suprasfinkterik olarak sınıflandırılan

fistüllere tedavide seton uygulaması önerilmektedir.Bu sınıflamayı yapan müellifler alçak seviyeli

transsfinkterik fistüllerde seton uygulanmasına gerek olmadığını söylemekle beraber az seviyede de

olsa bulunan inkontinensi-gaz ve dışkı kaçırma- tolere edilebilir bulmaktadırlar.Biz ise hasta

tarafından tolere edilebilirliği sıkıntılı bile olsa setonun inkontinense tercih edilmesi gerektiğini

düşünmekte ve tüm transsfinkterik fistüllere seton uygulamaktayız.Sınıflamamızı da buna göre

yapmaktayız.Bizim önerdiğimiz şekilde bir sınıflama hem kavram kargaşasını ortadan kaldıracak hem

de tedaviye yön verecektir.


Bu makalede anlaşılma kolaylığı açısından seton uygulaması gerektirmeyen fistülleri basit fistüller,

seton uygulaması gerektiren fistülleri ise komplike fistüller adlandıracağız.

Basit fistüller aşağı seviyeli fistüllerdir. Genellikle tek orifis-delik-bulunur. Genellikle kronik anal fissür

zemininde gelişen fistüller bu kapsamdadır.

Komplike fistüller ise yüksek seviyeli ve anal sfinkteri taşan fistüllerdir. Genellikle birden fazla orifis

bulunur.Atnalı fistül olabilir.

KLİNİK ve TANI

Perianal fistüllerde hasta makatta akıntı ve bu akıntıya bağlı şikayetler olan kaşıntı, pişik ve ağrı ile

başvurur. Fistül traktının-fistül yolu-koyu akıntı veya dışkı ile tıkanması sonucu akut apse gelişebilir ve

o zaman zonklayıcı ağrı ve şişlik ile başvururlar.Zaman zaman olan fazla akıntıyı kanama zannederek

başvuranların sayısı ise azımsanmayacak ölçüdedir.

Bu şikayetle başvuran hastalarda mutlaka proktolojik muayene yapılmalıdır. Özellikle yapılan elle

muayene-tuşe- son derece tanı koydurucudur. Ancak akut apse ile gelen hasta ile akıntı ile başvuran

hastanın muayenesinde bazı uyulması gereken kurallar vardır. Apse ile başvuran hastada mümkün

olduğunca apse drene edilmeden tuşe yapılmamalıdır. Çünkü bu dönemde yapılacak tuşe çok

ağrılıdır. Ancak dışardan farkedilemeyecek bir apse varsa tuşe yapılmalıdır. Ayrıca apse drene

edildikten sonra iç deliği bulmak bulmak için zorlanmamalıdır. Çünkü iç delik akut apsede oluşan

ödem nedeni ile büyük oranda tıkalıdır.İç deliği bulmak için yapılacak zorlamalar hem yanlış bilgiler

verebilir hemde yeni yollar açılmasına sebebiyet verebilir.Apse poşu küçüldükten sonra stile denilen

tele benzeyen aletlerle fistül yolu ve iç delik araması uygun olacaktır.Nasıl bir ameliyat yapılacağına

karar vermek için iç deliği bulmak önemlidir.Tuşe ile fistül yolu takip edilebilir veya stile yardımı ile

ortaya konabilir.Bunlarla yapılamıyorsa fistül dış ağzından fazla zorlamadan enjektör ile oksijenli su

vererek oksijenli suyun iç delikten çıkması gözlenebilir.Tüm bunlara rağmen iç delik bulunamıyorsa

ameliyat esnasında fistül dış ağzı bir aletle dışa çekilerek çekme işleminin yolu dışarıya çekmesi

sonucu barsakta oluşturacağı çukur gözlenebilir.

Birden fazla delik varsa bu deliklerin birbiri ile irtibatı ortaya konmalıdır. Her zaman irtibatlı

olmayabilir. Multipl-birden fazla- fistül olabilir.

Muayene sonucu fistül traktı hakkında bir karar verilememişse endorektal ultrason ve gerekirse MR

çekilebilir. Bazen fistülografi –ilaçlı film- faydalı olabilir.Ancak her halükarda düz bir hat çizmeyen

komplike fistülleri bu yollarla tesbit etmek mümkün olmayabilir.Bu durumda barsağın daha üst

kısmına açılıp açılmadığı mutlaka kontrol edilmelidir.

Fistül traktı tesbit edildiğinde tuşe esnasında hastaya sıkması söylenerek sfinkter ile olan ilişki ortaya

konur.Tuşe yapan parmak sıkma esnasında sfinkteri hissediyorsa fistül komplikedir diyebiliriz.

TEDAVİ

Perianal fistül tedavisini iki ana grupta sınıflandırabiliriz.

1-Minimal İnvazif Tıkayıcı İşlemler


2-Cerrahi tedavi

TIKAYICI İŞLEMLER:

Minimal invazif Tıkayıcı girişimler uzun yıllardır değişik metodlar kullanılarak uygulanmakta olup

zaman zaman popüler hale gelmiştir.Fibrin Yapıştırıcı, PLUG metodu olarakta bilinen biyolojik tıkaç

metodu ve son zamanlarda pazarlanan klips metodu tıkayıcı işlemler içinde sayılabilir.

Fibrin Glue-yapıştırıcı- işlemi ve Plug metodu değişik çalışmalara konu olmuş değişik başarı oranları

verilmiştir.Değişik uygulama metodları geliştirilmeye çalışılmıştır.Ancak tarafımızdan uygulanmış ve

terkedilmiş metodlardır.Bizce fistül traktının epitelizasyonu tam olarak ortadan kaldırılmadan başarı

zayıftır.Fibrin glue metodunu uyguladığımız hastalarda başarı şansı oldukça düşük bulunmuş bu

hastalara daha sonra cerrahi tedavi uygulanmıştır.Bunda da fibrin glue uygulanan hastaların tedaviye

adapte olamaması daha doğrusu hastalardan beklentilerin yüksek olmasıdır.Hastalardan bir hafta 10

gün süre ile öksürmemeleri,ağır kaldırmamaları ve ıkınmamalarını istemekteyiz. Bu da demek oluyor

ki hastalar dışkılama yapmayacaklar.Dışkılama yapılamayınca barsak içi basınç artmış her halükarda

içeri verilen sıvı dışarı akmıştır.Öksürmemeleri istenen hastaların daha fazla öksürdükleri tarafımızdan

müşahade edilmiştir.Fistül traktının tam olarak kürete edilememesi de başarıyı düşüren diğer bir

faktördür.

Tüm bu nedenlerle Fibrin Glue tarafımızdan terkedilmiştir.

PLUG yöntemi ile ilgili bir tecrübemiz bulunmamasına rağmen uygulayan müelliflerin bazı soruları

cevapsız bırakması bu yöntemi şüpheli olarak karşılamamıza sebep olmuştur.Organik kökenli

malzemelerin zararlı olduğu gerekçesi ile bazı ameliyat ipliklerinin kullanımının yanlış bulunduğu ve

yasaklandığı Amerika kökenli bir uygulamadan sonra, domuz barsağından yapılan organik bir

malzemenin faziletli olduğu gibi bir düşünce yanlıştır düşüncesindeyiz. O nedenle mesafeli

durduk.Daha doğrusu tıkayıcı işlemlerin tümünün uygulanmasında fistül traktının ortadan

kaldırılmaması bu tür yöntemleri başarısızlığa mahkum etmektedir.O nedenle Perianal Fistül

tedavisinde Altın standart cerrahi tedavidir diyoruz.

CERRAHİ TEDAVİ:

Cerrahi tedavi fistülün şekline göre değişmekle beraber aslında 2 ana başlıkta incelenir.

1-Seton Uygulaması

2-Diğer cerrahi işlemler

a-Fistülotomi

b-Fistülektomi

c-LIFT ve Fleb uygulamaları

1-SETON UYGULAMASI

Seton uygulaması komplike fistüllerde ve transsfinkterik fistüllerde uygulanan , fistül iç ve dış deliği

birleştirilirken arada sfinkter dediğimiz makatta büyük abdesti tutmaya yarayan kasın bulunduğu


durumlarda altın standart olan bir yöntemdir. Uygulamada gevşek ve sıkı-kesici-olarak iki metodu

kullanılıyorsa da hastaya göre karar verilmelidir.

Materyal olarak emilemeyen materyal kullanılmalıdır. Naylon cerrahi ipler,lastik sondalar ve lastik

materyaller,eldiven vs. en sık kullanılan materyallerdir.

Seton uygulamasında genel prensip fistül traktının devamlı açık tutulup absenin tekrarlanmasına

engel olmaktır.Bu süre içerisinde de fistül hattı etraf dokuya yapışarak kapanmaktadır.

Kesici seton uygulamasında lastik materyaller kullanılır.Sıkılaştırılan lastik, sfinkteri yavaş yavaş

keserken fistül traktı da boşluk kaybolacak şekilde etrafa yapışmaktadır.Ancak lastik materyallerde

bizatihi lastiğin enfeksiyöz özelliği nedeni ile abse gelişebilmekte,yara iyileşmesi gecikmekte ve

sonuçta da oldukça sert kötü bir doku oluşmaktadır.Biz bu nedenlerle gevşek seton uyguluyor ve

bunda da propilen-naylon-ameliyat ipleri kullanıyoruz.

Gevşek seton şeklinde yapılan uygulama haftada bir sıkılaştırılarak sfinkter kesisi sağlanmaktadır.Bir

taraftan sfinkter kesilirken diğer taraftan da fistül traktının yapıştığı bölümlerde sfinkter uçları

karşılıklı fibröz doku ile yapışmakta ve seton çıktığında inkontinans gelişmemektedir.

Ortalama 2.5 ay süren ve en az haftada2 gün süren pansumanlarla hastalarımızı takip ediyoruz.Her

pansumanda fistül traktı kontrol edilmekte ve açıklık devamlı olarak kazınarak düzgün doku iyileşmesi

sağlanmaktadır.Toplam pansuman süresinin yaklaşık 1.5 ayını setonlu geçiriyoruz.Daha sonra setonla

kesme işlemi tamamlanmakta ve hattın tamamen kapanması da 1 ayı bulmaktadır.

Resimleri sunulan hastamız bacakta abse nedeni ile 4 kez ameliyat edilen hatta bacakta enfekte yağ

bezesi tanısı konulan bir hastadır. Hastanın tarafımızca yapılan muayenesinde perianal fistül olduğu

tesbit edilmiş ve iç deliği arka kısımda saat kadranına göre 12 kadranında gözlenmiştir. Hastamız

suprasfinkterik bir fistüldür.İlk etapta fistül kanüle edilip fistülotomi uygulanmıştır(Resim 1)

Resim 1


Resim 2

Daha sonra sfinkteri korumak amacıyla seton uygulanmıştır(Resim 2)

Fistül traktı sfinkter hizasına kadar parsiyel fistülektomi ile eksize edilmiştir-çıkarılmıştır.Fistülün

barsağa uzanan derinliği yaklaşık 3 cm.dir(Resim 3).Parsiyel fistülektomiden sonra kalan kısım resim

4’deki gibidir.Burada etrafından ip geçirilmiş olarak görülen doku sfinkterdir(Resim 4).

Resim 3


Resim 4

Daha sonra geriye kalan fistül hattına fistülotomi uygulanmış fistül hattının çevresi overlok benzeri bir

dikişle kapitone edilmiştir(Resim 5).Ası düğümü ile seton sıkılarak ameliyat tamamlanmıştır (Resim

6).

Resim 5


Resim 6

Hastamızda ameliyat sonrası dönemde gaz ve dışkı inkontinansı-kaçırma gelişmemiştir.Oluşan

fibrozis-sertlik 5.-6. ayda kabul edilebilir seviyeye inmiştir.

2- Diğer Cerrahi uygulamalar

Fistülotomi:

Diğer cerrahi uygulamalar başlığı altında sınıflandırdığımız fistülotomi basit fistüllere uygulanan bir

metoddur.İç ve dış delik ortaya konduktan sonra sond denilen oluklu bir alet yardımı ile fistül

tünelinin oluk haline getirilmesi esasına dayanır.Kesme işlemi esnasında dikkatli davranılmalı başka

tüneller olabileceği göz ardı edilmemelidir.Tünel açıldıktan sonra epitelize olan alan ve makatta

apseye esas sebep olan gland-beze-küret yardımı ile kazınmakta veya çıkartılmaktadır.Daha sonra

yara kenarları overlok dikişine benzeyen bir dikişle dikilerek hasta pansumanlara

çağrılmaktadır.Pansumanlarda yara kenarlarının erken kapanıp tekrar tünel oluşması

engellenmelidir.İyileşme süresi ortalama 20 gündür. Yara bakımı iyi yapılmaz ise makatın büzüşme

etkisi nedeni ile yara dudakları erken kapanmakta ve nükslere sebep olmaktadır.Bu nedenle hastalar

kontrolsüz bırakılmamalıdır.Diğer cerrahi girişimlere oranla kolay tolore edilmektedir.İyileşme sonrası

komplikasyon gelişme riski daha azdır.

Fistülektomi:

Basit fistüller ve bazı komplike fistüllere uygulanabilen fistül traktının tamamen çıkarılması esasına

dayanan bir metoddur.Sfinkterlere verilebilecek hasar nedeni ile pek tercih edilmez.Ancak ilerletme

flebi uygulanacak hastalara bu metodla fistül traktının çıkartılması gerekebilir.Ancak kural olarak

fistülotomi ile tedavi edilebilecek hastaya fistülektomi uygulanmamalıdır.Resimleri görülen hastamız

transsfinkterik fistül grubunda bir hasta olup fistülü fissür zemininde gelişmiştir(Resim 7).Mevcut

fissür ise anal striktüre sebep olmuştur(Resim 8).Penset ile işaretli alan striktüre alandır.


Resim 7

Resim 8

Striktür nedeni ile fistülektomi uygulanan hastanın fistül traktı fleb altında kalacağı için fistülektomi

uygulanmıştır ve internal sfinkter korunmuştur(Resim 9 ve Resim 10).


Resim 9

Resim 10

LIFT ve Fleb uygulamaları:

Fleb uygulamaları ise daha çok rektovaginal fistüllerde yada fistüle sekonder olan striktürlü

hastalarda uygulanmaktadır. Değişik ilerletme flebleri bulunmakla birlikte ev tipi ilerletme flebi en

uygun olanıdır.Biz yukarıda görüntüleri olan striktürlü transsfinkterik fistüllü hastamıza fistülektomi

ve ev tipi ilerletme flebi ile tamir uyguladık(Resim 11).


Resim 11

Resim 12

Fistülektomi sonrası hazırlanan ev tipi fleb internal sfinkter korunarak striktüre saha çıkartılıp

uygulanmıştır(Resim 12).

Hastanın ameliyat bitiminde görüntüsü resim 13’deki gibidir.


Resim 13

LIFT(Ligation of the İntersphinteric Tract)uygulaması makat kasları arasından fistül yolunun bulunup

iç ağzının bağlanması ve makattan dışarıya basınç farkından doğan akıntının kesilmesi esasına

dayanır.Makat kaslarının travmatize edilmesi ve epitelize traktın hastada duruyor olması nedeni ile

başarısı şüpheli olan ve net sonuçları yayınlanmamış bir metoddur.

TARTIŞMA

Perianal fistül safahatı itibarı ile oldukça sıkıntılı bir hastalık olmasına rağmen uygun tedavi

metodolojisi ile tedavisi nüks olmadan da mümkün bir hastalıktır.

Tanı aşamasında dikkat edilecek en önemli noktanın fistülün Seton uygulaması ile mi, yoksa

fistülotomi ile mi tedavi edileceğidir.Bu kararın verilmesi hastalığın çözümü açısından katedilmesi

gereken en önemli mesafedir.Daha sonra iç deliğin bulunması önemlidir.İç deliğin ameliyat öncesi

bulunması büyük avantaj sağlar.Bazen birden fazla delikle veya trakt ile de karşılaşılabilir.Her

halükarda iç delik mutlaka ortaya konmalı ve yeni yollar ve yeni iç delikler açılmadan tedavi

sağlanmalıdır.Nükslerin en önemli nedeninin iç deliğin tam olarak ortaya konamaması olduğu

kanaatindeyim.Daha sonraki nedenler ise ameliyat sonrası eksik bakım ve pansumandır.Bu bölge

ameliyatlarının komplikasyonlarının tedavisi ile uğraşan bir cerrah olarak yeteri kadar ve uygun

pansuman yapılmayan hastada nüks ve komplikasyonların oldukça fazla olarak karşımıza çıktığına

şahit oluyoruz.Bu durum hem hasta açısından hem de doktor açısından oldukça ızdıraplı bir süreç

olmaktadır.

Fistül ameliyatında hastalar anal bölge temizliğine büyük özen göstermeli,her dışkılamadan sonra

mutlaka oturma banyosu yapılmalıdır.İster fistülotomi ister seton uygulanmış olsun hastalar fistül

traktının açık kalması için kendilerinden istenen pansumanları mutlaka yapmalı, en az haftada bir

doktor pansumanı uygulanmalıdır.Gevşek setonlu hastalar en az haftada bir setonlarını

sıktırmalıdır.Burada kesici seton uygulaması ve gevşek seton uygulamasının avantajlarını tekrar


tartışmak yerine yıllardır uyguladığımız ve nüks görmediğimiz kendi metodolojimizi aktarmayı uygun

buluyoruz.Biz komplikasyonlarının daha fazla ve tolerabilitesinin daha az olduğunu gördüğümüz kesici

seton metodunu kullanmıyoruz.Klasik gevşek seton metodu yerine tecrübelerimizle modifiye

ettiğimiz gevşek seton bir metodu kullanıyor materyal olarak ise naylon cerrahi ipleri tercih

ediyoruz.Gevşek seton usulünde ise hastanın setonunu haftada bir mutlaka sıkıyoruz.Düzenli bir

tedavi ve pansuman süreci ile hastalarımız 2-2.5 ay gibi bir süreçte gittikçe azalan bir ağrı duyarak

iyileşmektedirler.Şu ana kadar birkaç keyhole deformitesi ki bunlarda seton sonrası pansumanlarını

bırakan hastalardır,hiçbir komplikasyon gözlemlemedik. 300 civarında bir hasta serisine sahip

olmamıza rağmen cerrahi uyguladığımız hastalarda hiç nüks oluşmadı.

Bunda ameliyat metodolojimiz, iyi bir hasta uyumunu sağlamamız ve kontrollü iyileşme süreci takip

etmemizin katkısı olmuştur diye düşünüyorum.

Op.Dr.Ramazan Tarık Ünsal

Documents

PERİANAL FİSTÜL ( ANOREKTAL FİSTÜL – ANAL FİSTÜL PERİANAL ...¼l.pdf · Perianal fistül genellikle anüste bulunan ve ağızdaki tükrük bezlerine benzer salgı bezlerinin