Upload
tranxuyen
View
223
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Peranan Petugas Gizi Dalam Pelayanan Yang Di Jamin Oleh BPJS Kesehatan
“A Never Ending Journey To Create An Efficient And Effective Health Care System”
Dr. Donni Hendrawan, MPH Ka. BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Yogyakarta
26 November 2014 , Sahid Rich, Yogyakarta
Nama : Dr. Donni Hendrawan , MPH Jabatan : Ka. KCU BPJS Kesehatan DIY (Senior Manager)
Pendidikan : 1. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (1991-1998) 2. Institute Of Public Health, Georgia State University, Atlanta , US Majoring
Health Financing & Health Economics (2011-2012)
Training : 1. Health Care Financing Course, Hanoi ,Vietnam (2007) 2. International Training on Social Health Insurance, Germany (2008-2009) Karir di Askes.BPJS Kesehatan : 1. Pelaksana di KR I (2002-2003) 2. Ka.Seksi Assos KCU Medan (2003-2004) 3. Ka.Seksi Askom KCU Palembang (2004-2005) 4. Ka. Cab Bengkulu(2006-2008) 5. Ka Departemen Manajemen Manfaat & Litbang Ktr Pusat (2009-2013)
● Curriculum Vitae
Apa kata Undang-Undang No 40/2004?
Equity
Asuransi Sosial
Elemen pokok pelaksanaan JKN
Pasal 19
Sesuai kebutuhan medik peserta
• Akses pelayanan kesehatan
• Manfaat medik sama
Asuransi yang mengedepankan
prinsip:
• Gotong Royong • Kepesertaan
Wajib • Iuran sesuai %
upah • Not For Profit
Sustainibilitas, Kepuasan Peserta dan Provider, Akuntabilitas pengelolaan (GC)
1. Transisi Demografi 2. Transisi Epidemiologi → Penyakit Kronis
3. Pembangunan berwawasan kesehatan belum optimal 4. Kesenjangan ekonomi tinggi 5. Prilaku dan cara pandang terhadap kesehatan (Ignorance)
1. Inflasi biaya kesehatan sangat tinggi namun berdampak rendah 2. Ketersediaan dan distribusi tenaga maupun sarana kesehatan 3. Standarisasi kompetensi, sarana dan prasarana 4. Paradigma serta koordinasi antar tingkat layanan
Demand ↑
Suplai
+
+
Mengapa JKN Diperlukan ?
JKN tidak boleh menjadi produk yang Inferior !
Sinergi Pemangku Kepentingan
Regulator
Pemerintah
Fasilitas Kesehatan
BPJS
DJSN, KPK, BPK, AP, DP (Pengawasan)
Peserta/ Masyarakat
Kebijakan
Kebijakan
Pembayaran Klaim
Koordinasi & Pelaporan
Pelayanan Efektif & Efisien Kendali Mutu & Biaya
Koordinasi
Supervisi
Membayar Iuran
Kebijakan
Pembayaran iuran PBI, PP, PNS
❶
❷ ❸
❹
• Bersifat wajib • Kepesertaan
melekat seumur hidup
• Kewajiban mengiur • Wajib mematuhi
prosedur • Sanksi
keterlambatan mengiur
• Khusus PBPU masa aktivasi 7 hari setelah iuran dibayar
• Manfaat komprehensif
• Manfaat medik sama
• Tidak ada pembatasan (limitasi), sesuai kebutuhan medik
• Berlaku diseluruh wilayah RI
Karakter Manfaat JKN
• Dilakukan pada semua fasilitas pemerintah dan swasta yang bekerjasama (Elektif)
• Pelayanan emergensi diseluruh faskes
• Pemeriksaan, tindakan dan obat yang diperlukan
• Bantuan pembelian alat bantu tertentu
Manfaat Kepesertaan Pelayanan
www.bpjs-kesehatan.go.id
Pentahapan Kepesertaan PerPres no 111/2013 Psl 6
• PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan
Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK • BU Pemerintah &
Swasta* • Masyarakat Umum*
1Januari
2014 2015 2016
• BU Pemerintah • BU Swasta Besar, Menengah, Kecil
• Usaha Mikro
* Voluntary
2019
Semua masyarakat wajib menjadi peserta
1Januari 1Januari
1Januari
Setiap orang bukan pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya dengan membayar iuran.
*Perpres no 111/2013 Pasal 11 ayat 3
Jalan Menuju Cakupan Semesta Challenging Road
127 118
79 72
48
36 26
0
20
40
60
80
100
120
140
Jerman Belgium Austria Luxemberg Costa Rica Jepang Korea Selatan
Jerman Belgium Austria Luxemberg
Costa Rica Jepang Korea Selatan
Indonesia 2014-2019
(5 tahun)
Mempertahankan Kesehatan
Manfaat JKN
Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif
Mencegah Penyakit
Memulihkan Fungsi
Mengembalikan Kesehatan
Olahraga Sehat
• Immunisasi • KB
• Skrining Kesehatan
• Deteksi Dini
• Prolanis
❶
❷
❸
• RJTP • RITP • RJTL • RITL • Katastrofik • Intensif Care
• Rehab Medik
Perlindungan
24/7 Bantuan Alkes
KIE Langsung
Promkes Keliling
Jenis Faskes
1. Puskesmas atau yang setara 2. Praktik dokter 3. Praktik dokter gigi 4. Klinik pratama atau yang setara 5. Rumah Sakit Kelas D Pratama
Sesuai Permenkes no 28/2014
Bila suatu kecamatan tidak memiliki Dokter sesuai penetapan Ka. Dinkes maka,
BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan Praktik Bidan/Perawat
• Tingkat Pertama
• Tingkat Lanjut
1. Klinik utama atau yang setara, 2. Rumah Sakit Umum, 3. Rumah Sakit Khusus
Pelayanan Tingkat I Puskesmas, dr & drg praktik perorangan,
Klinik pratama, Bidan*
Pelayanan Tingkat II RS Tipe D, RS Tipe C, B non pendidikan, Klinik Utama
Pelayanan Tingkat III RS Tipe B pendidikan di Propinsi dan RS Tipe A
Kapitasi + Non Kapitasi
INA CBG’S + Top Up
+ FFS Obat & Alkes
INA CBG’S + Top Up
+ FFS Obat + Alkes
Sistem Rujukan & Pembayaran *Permenkes No 59/2014
Ruang Lingkup Pel. Primer Pelayanan Puskesmas, DPP, Klinik Pratama
Pelayanan kesehatan non-spesialistik yang mencakup:
* Pembiayaan diluar kapitasi
1. Administrasi pelayanan
2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
3. Pelayanan Promotif dan Preventif: Penyuluhan kesehatan
perorangan, KB, Skrining Kesehatan*, Prolanis untuk penderita DM*
dan Hipertensi, Immunisasi dasar
4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis*
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi*
9. Pelayanan ambulan rujukan*
10.Pelayanan persalinan normal*
11.Pelayanan obat rujuk balik*
12.Pelayanan KB MOP dan MOW*
Perpres no 12/2013 Pasal 39 Ayat (1)
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah
Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
Pembayaran Faskes Primer
• Faskes primer berfungsi secara optimal sebagai Gatekeeper
• Faskes Primer
mengedepankan pelayanan promotif –preventif, mematuhi PPK
• Kapitasi segera didistribusikan dan dikelola oleh faskes
• Pemanfaatan dana kapitasi sesuai ketentuan yang berlaku)
• Pelaporan setiap bulan dilakukan secara rutin (P-Care)
• Kesesuaian diagnosa laporan dan rujukan
• Kelengkapan adm
penagihan klaim non kapitasi
Pelkes
Ad Mo nev
• Pusk. tanpa dokter umum Rp. 3.000
• Pusk. 1 dokter umum , tnp dokter gigi Rp. 4.000
• Pusk. 1 dokter umum, 1 dokter gigi Rp. 5.000
• Pusk. >1 dokter umum, tnp dokter gigi Rp. 5.500
• Pusk. >1 dokter umum, 1 dokter gigi Rp.6.000
• Klinik tanpa dokter gigi /praktik perseorangan Rp. 8.000
• Klinik dengan dokter gigi Rp.10.000
• Dokter Gigi mandiri Rp. 2.000
• Dokter didaerah terpencil Rp. 10.000 (minimal untuk 1000 jiwa)
Besaran Kapitasi Kesepakatan Adinkes dan PKFI DIY
a. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali,dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan.
b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah dan asam folat, serta temu wicara.
c. Pemeriksaan ANC sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a diberikan sesuai usia kehamilan ibu.
Ketentuan Pelayanan ANC
d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil wajib dilakukan oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut.
e. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnya dilakukan atas indikasi ibu hamil oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut.
Ketentuan Pelayanan ANC
(3) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED sebagaimana meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan pada kehamilan muda (abortus), preeklamsia, eklamsia, dan persalinan macet (distosia).
(4) Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d terdiri dari: a. Pelayanan ibu nifas; dan b. Pelayanan neonatal.
(5) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu; pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian ASI Eksklusif; pemberian vitamin A; pelayanan Keluarga Berencana pasca persalinan; konseling dan edukasi perawatan kesehatan; serta penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas.
Ketentuan Pelayanan Persalinan dan PNC
Pendaftaran Peserta
Pemeriksaan di Poli, Poli gigi
dan KIA
Pemeriksaan di Lab
Pelayanan Obat
kesmas sanitasi gizi KB Penyakit menular
Kegiatan non medis lain
Jasa pelayanan kesehatan
Biaya operasional
TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS
TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS
JASA PELAYANAN KESEHATAN MELIPUTI JASA PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN YANG DILAKUKAN TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS DI PUSKESMAS
DAN JEJARING (PUSTU, POLINDES, POSKESDES, DLL)
NON MEDIS DOKTER, DRG/PERAWAT/BIDAN
ANALIS APT, AA
PROPORSI PEMBAGIAN DIATUR LEBIH LANJUT DALAM PERMENKES
Min60%
SISA JASA PELKES
Proporsi Pengunaan Kapitasi FKTP Perpres no: 32/2014
Manfaat Pel. Primer Pelayanan Gigi
Pelayanan kesehatan non- spesialistik gigi yang mencakup:
1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama
2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Premedikasi 4. Kegawatdaruratan oro-dental 5. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 6. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7. Obat pasca ekstraksi 8. Tumpatan komposit/GIC 9. Skeling 1x/tahun
Manfaat Pel. Lanjutan Pelayanan RS, Klinik Utama
Pelayanan kesehatan spesialistik yang mencakup:
1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis 3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 5. Pelayanan alat kesehatan implan 6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis 7. Rehabilitasi medis 8. Pelayanan darah 9. Pelayanan kedokteran forensik 10.Pelayanan pemulasaran jenazah 11.Pelayanan ambulan rujukan 12.Pelayanan persalinan dengan penyulit 13.Pelayanan rawat intensif (ICU, HCU) 14.Pelayanan penyakit katastrofik
Manfaat Pel. Lanjutan Pelayanan RS, Klinik Utama
Pelayanan kesehatan spesialistik yang mencakup:
1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis 3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 5. Pelayanan alat kesehatan implan 6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis 7. Rehabilitasi medis 8. Pelayanan darah 9. Pelayanan kedokteran forensik 10.Pelayanan pemulasaran jenazah 11.Pelayanan ambulan rujukan 12.Pelayanan persalinan dengan penyulit 13.Pelayanan rawat intensif (ICU, HCU) 14.Pelayanan penyakit katastrofik
Pra (JKN)
Pola Pembayaran INA-CBG’s
JKN (INA CBG’s)
Rasionalisasi tindakan dan biaya
Top Down
Askes
Provider
Kurang transparan, Unfair ? Bottom Up
Lebih transparan, Fair
Provider
Provider
Provider
Provider
Provider
Market Price
Experience Unit Cost
NCC
BPJS Kesehatan
• Peran Manajemen RS ↑
• Pembentukan harga sesuai
kaidah
• Pembentukan harga tergantung
dokter
• Inefisien
• Pembayar dan pasien dalam
posisi lemah
• Kualitas….?
Paket per Hari
Fee For Service
Quasi Independent
No KODE DIAGNOSA
1 Z098 Follow-up exam after other treatment for other conditions
2 Z491 Extracorporeal dialysis
3 Z501 Other physical therapy
4 Z867 Personal history of diseases of the circulatory system
5 Z088 Follow-up exam after other treatment for malignant neoplasm
6 Z863 Personal history of endocrine nutritional/metabolic diseases
7 Z099 Follow-up exam after unspec treatment for other conditions
8 Z480 Attention to surgical dressings and sutures
9 Z992 Dependence on renal dialysis
10 Z866 Personal history of dis of the nervous sys and sense organs
11 Z510 Radiotherapy session
12 Z090 Follow-up examination after surgery for other conditions
13 Z873 Personal hist of dis of the musculoskeletal sys and conn tis
14 Z865 Personal history of other mental and behavioural disorders
15 I10 Essential (primary) hypertension
16 Z511 Chemotherapy session for neoplasm
17 Z488 Other specified surgical follow-up care
18 Z094 Follow-up examination after treatment of fracture
19 Z097 Follow-up exam after combined treatment for other conditions
20 Z038 Observation for other suspected diseases and conditions
20 Diagnosa RJTL Terbanyak
No KODE DIAGNOSA
1 Z511 Chemotherapy session for neoplasm
2 A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
3 O800 Spontaneous vertex delivery
4 I639 Cerebral infarction, unspecified
5 I500 Congestive heart failure
6 A90 Dengue fever [classical dengue]
7 A010 Typhoid fever
8 N390 Urinary tract infection, site not specified
9 A91 Dengue haemorrhagic fever
10 O821 Delivery by emergency caesarean section
11 I10 Essential (primary) hypertension
12 K30 Dyspepsia
13 I64 Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
14 K409 Unilateral or unspecified inguinal hernia, without obstruction or gangrene
15 O809 Single spontaneous delivery, unspecified
16 N40 Hyperplasia of prostate
17 O820 Delivery by elective caesarean section
18 K359 Acute appendicitis, unspecified
19 A419 Septicaemia, unspecified
20 Z038 Observation for other suspected diseases and conditions
20 Diagnosa RITL Terbanyak
Kasus RJTL
23812.0
61164.0
1803.0
184
1647.0
3087.0
59
90
11
60
9160.0
35349.0
96104.0
18668.0
82
164
5
2282.0
144788.0
96
135
.0 20000.0 40000.0 60000.0 80000.0 100000.0 120000.0 140000.0 160000.0
PNS PUSAT
PNS DAERAH
TNI ANGKATAN DARAT
TNI ANGKATAN LAUT
TNI ANGKATAN UDARA
KEPOLISIAN RI
PEJABAT NEGARA
PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS
PEGAWAI BUMN
PEGAWAI BUMD
PEGAWAI SWASTA
PEKERJA MANDIRI
PENERIMA PENSIUN PNS
PENERIMA PENSIUN TNI
PENERIMA PENSIUN POLRI
PENERIMA PENSIUN PEJABAT NEGARA
PERINTIS KEMERDRKAAN
VETERAN
PBI (APBN)
PENERIMA PENSIUN SWASTA
PNS MABES DAN KEMHAN
JUMLAH KASUS RAWAT JALAN
1995.0
4277.0
217
27
226
458
5
13
1
10
1463.0
5254.0
5026.0
1146.0
13
8
0
266
22907.0
2
2
.0 5000.0 10000.0 15000.0 20000.0 25000.0
PNS PUSAT
PNS DAERAH
TNI ANGKATAN DARAT
TNI ANGKATAN LAUT
TNI ANGKATAN UDARA
KEPOLISIAN RI
PEJABAT NEGARA
PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS
PEGAWAI BUMN
PEGAWAI BUMD
PEGAWAI SWASTA
PEKERJA MANDIRI
PENERIMA PENSIUN PNS
PENERIMA PENSIUN TNI
PENERIMA PENSIUN POLRI
PENERIMA PENSIUN PEJABAT NEGARA
PERINTIS KEMERDRKAAN
VETERAN
PBI (APBN)
PENERIMA PENSIUN SWASTA
PNS MABES DAN KEMHAN
KASUS RAWAT INAP
Kasus RITL
Berperan serta menghasilkan luaran berkualitas Peran Petugas Gizi
1. Memastikan pelayanan yang dilakukan baik jenis maupun mutunya sesuai
dengan standar yang ditetapkan maupun ketentuan lainnya
2. Meningkatkan kompetensi sesuai ketentuan
3. Memahami pelayanan yang cost effective (Evidence based)
4. Mengutamakan pelayanan promotif preventif kepada peserta
yang membutuhkan
5. Koordinasi dengan tenaga medis lainnya (Team based)→ Dokter,
Apoteker, Bidan, Perawat