Embed Size (px)
Citation preview
PERBEDAAN LAMA PERSALINAN ANTARA PRIMIPARA DENGAN
MULTIPARA DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
SKRIPSI
Untuk Memenuhi Persyaratan
Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
PUTRI LAROSA
G0005158
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2009
PRAKATA
Syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena limpahanrahmat, hidayah serta ridhoNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Perbedaan Lama Persalinan antara Primipara dengan Multipara di RSUD Dr. Moewardi Surakarta”.
Dengan selesainya penulisan ini, penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada:1. Prof. Dr. A.A. Subijanto, dr., MS., selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret Surakarta, yang telah mengizinkan pelaksanaan penelitian ini dalam rangka penyusunan skripsi.
2. Sri Wahjono, dr., M.Kes., selaku ketua tim skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, dan seluruh staf skripsi.
3. Tri Budi Wiryanto, dr., SpOG (K)., sebagai pembimbing utama yang memberikan banyak waktu, pengarahan, bimbingan dan saran.
4. Bagus Wicaksono, Drs., Msi., sebagai pembimbing pendamping yang telah membimbing penulisan selama penulisan skripsi.
5. Sutrisno, dr., SpOG (K)., sebagai penguji utama.6. Hari Wujoso, dr., M.M., SpF., sebagai anggota penguji.7. Kepala Bagian Rekam Medis RSUD Dr.Moewardi Surakarta beserta staf.8. Papa, Mama, dan Mbak Noni yang telah memberikan dukungan, semangat dan
semua yang tidak dapat disebutkan.9. Agung Setiono untuk dukungannya, partner terbaik Iaia, Bobon, Inem, Iyem,
Dhinar, Icha, teman-teman Angkatan ’05, anak-anak Kost KM3, PMPA Vagus, kelompok PBL C5, dan sahabat lain yang belum disebut, terimakasih telah membantu pengambilan, penulisan,dan pengolahan data serta penyiapan kelengkapan yang lain.
10. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebut satu-persatu yang telah membantu menyelesaikan penulisan skripsi ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penulisan skripsi ini masih jauh dari sempurna, namun demikian semoga skripsi ini tetap dapat memberikan manfaatnya.
Surakarta, 18 Desember 2008
Putri Larosa
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Surakarta, 18 Desember 2008
Nama Putri Larosa NIM G0005158
ABSTRAK
Putri Larosa. G0005158. 2008. Perbedaan Lama Persalinan antara Primipara dengan Multipara di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Persalinan diawali dengan saat dimana pasien mengalami his persalinan yang menuju ke arah kelahiran bayi dan berakhir dengan kelahiran plasenta.Lama persalinan dibagi menjadi 4 kala persalinan, yaitu kala I, kala II, kala III, dan kala IV. Persalinan lama biasa terjadi terutama pada wanita yang baru menjalani persalinan anak pertama (primipara). Sedangkan pada multipara, pada umumnya akan menjalani persalinan yang lebih cepat.. Tujuan dari penelitianini yaitu untuk mengetahui adakah perbedaan lama persalinan antara primipara dengan multipara. Dalam hal ini, maka faktor yang mempengaruhi lama persalinan dapat diketahui sehingga dapat menambah kewaspadaan dan sekaligus menanganinya dengan baik, sehingga persalinan dapat berjalan dengan baik dan sesuai yang diharapkan.
Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan pendekatan metode Cross Sectional. Penelitian dilakukan di bagian Kebidanan dan Kandungan RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Jumlah sampel sebanyak 30, yaitu 15 untuk ibu yang melahirkan pertama kali (primipara) dan 15 untuk ibu yang sudah melahirkan beberapa kali (multipara). Pengambilan sampeldilakukan secara purposive random sampling. Instrumen penelitian menggunakan rekam medis. Analisa data menggunakan metode uji t dua sample.
Dari penelitian ini diperoleh lama persalinan dari kelompok primipara rata-rata 9,8181 jam dan kelompok multipara rata-rata 7,7300 jam. Setelah dilakukan uji statistik diperoleh hasil terdapat perbedaan bermakna antara dua kelompok di atas dimana t hitung 3,728 dan t tabel 1,701 dengan derajat kebebasan 28 dan tingkat signifikasi 0,05.
Kesimpulan dari penelitian ini adalah terdapat perbedaan lama persalinan yang bermakna antara primipara dengan multipara di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Kata kunci : Lama persalinan-primipara-multipara
DAFTAR ISI
Halaman
PRAKATA............................................................................................................... v
DAFTAR ISI............................................................................................................ vi
DAFTAR TABEL................................................................................................... viii
DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................ ix
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................. 1
A. Latar Belakang Masalah................................................................... 1
B. Perumusan Masalah.......................................................................... 3
C. Tujuan Penelitian.............................................................................. 3
D. Manfaat Penelitian............................................................................ 3
BAB II LANDASAN TEORI............................................................................. 4
A. Tinjauan Pustaka............................................................................... 4
1. Persalinan.................................................................................... 4
2. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persalinan........................... 9
3. Lama Persalinan.......................................................................... 13
B. Kerangka Pemikiran......................................................................... 17
C. Hipotesis........................................................................................... 17
BAB III METODE PENELITIAN....................................................................... 18
A. Jenis Penelitian................................................................................. 18
B. Lokasi Penelitian.............................................................................. 18
C. Subjek Penelitian.............................................................................. 18
D. Teknik Sampling............................................................................... 19
E. Identifikasi Variabel Penelitian........................................................ 20
F. Definisi Operasional Variabel.......................................................... 20
G. Alat Penelitian.................................................................................. 21
H. Rancangan Penelitian........................................................................ 21
I. Teknik Analisis Data........................................................................ 22
BAB IV HASIL PENELITIAN............................................................................ 23
A. Data Hasil Penelitian........................................................................ 23
B. Analisis Data..................................................................................... 26
BAB V PEMBAHASAN.................................................................................... 29
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN.................................................................... 31
A. Simpulan............................................................................................ 31
B. Saran.................................................................................................. 31
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Lama persalinan pada primipara dan multipara………………………….. 23
Tabel 2. Lama persalinan berdasarkan kala persalinan……………………….…… 24
Tabel 3. Hasil uji analisis lama persalinan antara primipara dengan multipara…… 26
Tabel 4. Hasil uji analisis berdasarkan kala persalinan……………………………. 27
Tabel 5. Rata-rata lama persalinan……………………………………………….... 28
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Izin Penelitian
Lampiran 2. Distribusi Lama Persalinan
Lampiran 3. Hasil Analisis Statistik
Lampiran 4. Tabel Nilai t.
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Angka kematian perinatal merupakan indikator paling penting untuk melihat
status kesehatan suatu negara bahkan untuk mengukur tingkat kemajuan suatu
bangsa. Angka kematian perinatal di Indonesia masih cukup tinggi, yaitu 40 per
1000 kelahiran hidup. Angka Kematian Bayi (AKB) dengan perhitungan tidak
langsung sebesar 60 per 1000 (Susenas, 1995), turun menjadi 49 per 1000
(Susenas, 1998), dan meningkat lagi menjadi 51 per 1000 (Susenas, 2001). Studi
Mortalitas Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001 menunjukkan
penyebab utama kematian perinatal adalah asfiksia 34%, premature dan Berat
Badan Lahir Rendah 33%, kelainan bawaan 4% dan kesehatan ibu yang
mempengaruhi janin sebesar 3%.
Kematian perinatal merupakan masalah kesehatan yang penting pada saat ini.
Di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia, masa-masa
perinatal merupakan masa yang paling kritis bagi kelangsungan hidup seorang
anak. Hal ini tampak pada tingginya angka kesakitan dan kematian pada masa-
masa tersebut (Sulchan, 1998). Kematian perinatal adalah kematian yang terjadi
pada bayi dengan lahir mati atau hidup kemudian meninggal dalam tujuh hari
setelah persalinannya (Rochajati, 2002). Pada tingkat tertentu, kematian perinatal
berhubungan dengan umur dan paritas ibu. Kematian perinatal paling tinggi
terjadi pada persalinan pertama ibu sangat muda dan kelahiran anak ke enam atau
lebih. Dimana paritas 1 berisiko karena ibu belum siap secara medis (organ
reproduksi) maupun secara mental. Paritas di atas 4, ibu secara fisik sudah
mengalami kemunduran untuk menjalani kehamilan yang tidak mudah
(Sulistiyowati dkk, 2001). Kehamilan yang perlu diwaspadai, diantaranya: 1)
Umur ibu kurang dari 20 tahun; 2) Umur ibu lebih dari 35 tahun; 3) Jumlah anak
4 orang atau lebih; 4) Jarak dengan anak sebelumnya kurang dari 2 tahun (Badan
Koordinasi Keluarga Berencana, 2005).
Pada persalinan lama, sering terjadi dehidrasi, tidak jarang timbul infeksi dan
risiko perdarahan postpartum meningkat (Llewellyn-Jones, 2002). Persalinan
lama biasa terjadi terutama pada wanita yang baru menjalani persalinan anak
pertama. Para ibu baru yang menjalani persalinan pertamanya dengan sulit dan
lama mengatakan bahwa pengalaman tersebut akan mempengaruhi mereka untuk
selamanya. Secara keseluruhan, 60% wanita yang menjalani persalinan sulit
mengatakan bahwa pengalaman tersebut akan meninggalkan kesan pada mereka
sepanjang hidupnya, demikian tertulis dalam penelitian yang dipublikasikan oleh
Journal of Clinical Nursing. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan, yaitu untuk
membahas perbedaan lama persalinan antara primipara dengan multipara. Dalam
hal ini, maka faktor yang mempengaruhi lama persalinan dapat diketahui
sehingga dapat menambah kewaspadaan dan sekaligus menanganinya dengan
baik, sehingga persalinan dapat berjalan dengan baik dan sesuai yang diharapkan,
baik oleh ibu maupun penolongnya.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah diatas, maka dapat dirumuskan masalah
pada penelitian ini yaitu: Adakah perbedaan lama persalinan antara primipara
dengan multipara di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.?
C. Tujuan Penelitian
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui perbedaan lama persalinan antara
primipara dengan multipara di RSUD Dr Moewardi Surakarta.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat teoritis:
Meninjau lebih jauh dan memberi bukti-bukti empirik tentang perbedaan
lama persalinan antara primipara dengan multipara.
2. Manfaat praktis:
a. Diharapkan hasil penelitian ini dapat menambah pengetahuan kepada
pembaca dan masyarakat luas tentang perbedaan lama persalinan antara
primipara dengan multipara
b. Sebagai sumber pemikiran dan acuan untuk penelitian selanjutnya.
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Tinjauan Pustaka
1. Persalinan
a. Definisi
Partus atau persalinan adalah proses mendorong janin dan plasenta
keluar dari uterus oleh his miometrium yang terkoordinasi (Llewellyn-
Jones, 2002). Berikut diuraikan beberapa istilah yang berhubungan dengan
persalinan. Persalinan yang terjadi secara normal atau biasa disebut
eutocia . Yang dianggap persalinan biasa atau eutocia ialah bila kelahiran
itu dengan:
1) Isi kandungan hanya satu anak, satu plasenta, dan air ketuban tidak
lebih dari 1,5 liter.
2) Umur anak dalam kandungan tidak kurang dari 37 minggu dan tidak
lebih dari 42 minggu.
3) Letak anak dalam kandungan normal, yaitu letak kepala di bawah.
4) Anak lahir dengan tenaga ibu sendiri, yaitu dari his dan tenaga
mengejan.
5) Jalan kelahiran yang dilalui anak ialah jalan kelahiran biasa yaitu:
uterus, rongga panggul, dan dasar panggul.
6) Waktu persalinan tidak lebih dari 24 jam.
7) Kelainan-kelainan tidak terdapat pada ibu maupun anak (Ibrahim,
1996).
Partus patologis atau partus abnormal ialah bila bayi dilahirkan per
vaginam dengan cunam, ekstraktor vakum, versi dan ekstraksi, dekapitasi,
embriotomi dan sebagainya (Wiknjosastro, 1999).
Partus imatur adalah persalinan saat kehamilan 20-28 minggu dengan
berat janin antara 500-1000 g. Persalinan prematur adalah persalinan saat
kehamilan 28-36 minggu dengan berat janin antara 1000-2500 g
(Mansjoer dkk, 2001).
Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida
adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang
wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable). Primipara
adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup untuk pertama
kali (Mochtar, 1992). Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita
yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali
(Wiknjosastro, 1999). Grandemultipara adalah wanita yang pernah
melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup atau mati (Mochtar, 1992).
b. Mekanisme Persalinan
Persalinan diawali dengan his persalinan, seperti ditunjukkan oleh
perubahan servikal progresif, dan berakhir dengan kelahiran plasenta
(Midwifery, 2004).
Dalam minggu-minggu sebelum persalinan mulai, his persalinan yang
tidak menyakitkan, yang semakin tinggi frekuensinya, terjadi pada
stadium prodromal persalinan yang dapat berlangsung selama 4 minggu.
Selama masa tersebut, segmen bawah mengembang untuk menerima
kepala janin yang masuk ke pintu atas panggul. Pengembangan segmen
bawah ini mengurangi tekanan terhadap abdomen bagian atas tetapi
meningkatkan tekanan pada panggul (Llewellyn-Jones, 2002).
Permulaan persalinan sulit ditentukan waktunya dengan tepat, dan
mungkin didahului beberapa tanda : (1) nyeri persalinan semu menjadi
teratur, atau his persalinan yang menyakitkan mengingatkan pasien bahwa
persalinan telah mulai. Persalinan semu ialah suatu keadaan dimana terjadi
kontraksi uterus yang terasa nyeri namun kemajuan dilatasi serviks tidak
terjadi; (2) keluar lendir bercampur sedikit darah. Lendir berasal dari
lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka/ mendatar.
Sedangkan darah berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di
sekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran ketika serviks
membuka. Peralihan menuju ke persalinan berlangsung secara
bertahap. Seorang ibu dikatakan dalam persalinan (in partu) apabila
dilatasi serviks paling kurang 2 cm dan telah timbul his persalinan, yaitu
kontraksi yang teratur, makin sering, makin lama, dan makin kuat serta
mengeluarkan lendir bercampur darah (bloody show) (Llewellyn-Jones,
2002; Mansjoer dkk, 2001).
Persalinan aktif dibagi menjadi empat kala yang berbeda, yaitu: Kala
satu, kala dua, kala tiga, dan kala empat. Berikut diuraikan masing-masing
dari kala persalinan tersebut.
Persalinan Kala I
Kala ini disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks, mulai ketika
telah tercapai his persalinan dengan frekuensi, intensitas, dan durasi yang
cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif.
Pada kala ini, tenaga yang efektif adalah his persalinan, yang
selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput
ketuban terhadap seviks dan segmen bawah rahim. Bila selaput ketuban
sudah pecah, bagian terbawah janin terpaksa langsung mendesak serviks
dan segmen bawah rahim. Sebagai akibat kegiatan daya dorong ini, terjadi
dua perubahan mendasar, yaitu pendataran dan dilatasi, pada serviks yang
sudah melunak. Kala satu selesai ketika serviks sudah membuka lengkap
(sekitar 10 cm) sehinggga memungkinkan kepala janin lewat
(Cunningham dkk, 2006).
Kala satu dapat dibagi atas fase laten (tenang) dan fase aktif
1) Fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat; sampai
pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam.
2) Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase:
a) Periode akselerasi : berlangsung selama 2 jam, pembukaan
menjadi 4 cm.
b) Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jam pembukaan
berlangsung cepat menjadi 9 cm.
c) Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam
pembukaan jadi 10 cm atau lengkap (Mochtar, 1995).
Persalinan Kala II
Kala ini disebut juga dengan stadium ekspulsi janin atau kala
pengeluaran, mulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap, dan berakhir
ketika janin sudah lahir. Pada kala ini, janin didorong keluar dengan
kekuatan his dan kekuatan mengedan. Pada primigravida, penurunan
bagian terbawah janin terjadi secara khas agak lambat tetapi
mantap. Namun, pada multigravida, khususnya yang paritasnya
tinggi, penurunan berlangsung cepat (Cunningham dkk, 2006;
Wiknjosastro, 1999).
Persalinan Kala III
Stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta, mulai segera setelah janin
lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban janin
(Cunningham dkk, 2006). Biasanya plasenta lepas dalam waktu 6 sampai
15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan fundus
uteri.
Persalinan Kala IV
Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam. Dalam kala
ini diamati apakah terjadi perdarahan postpartum.
2. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persalinan
Ada tujuh faktor yang mempengaruhi jalannya persalinan normal, yaitu:
keadaan fisik umum dan emosi pasien, besarnya janin, presentasi janin,
kualitas dan jenis his persalinan, keadaan serviks, anatomi dan volume uterus ,
dan arsitektur tulang panggul.
Masing-masing faktor akan mempengaruhi persalinan, baik individual
maupun dalam hubungan yang saling berkaitan.
a. Keadaan fisik umum dan emosi pasien
Idealnya pasien memasuki persalinan dalam keadaan fisik yang baik
dan emosi yang sehat, serta dengan sikap positif dalam menghadapi
pengalaman tersebut. Keadaan fisik ini dapat dinilai dari status gizi pasien.
Pasien yang cemas akan meningkatkan kadar serotonin yang dapat
mempengaruhi kualitas serta efisiensi dari his persalinan.
b. Besarnya janin
Janin yang besar mungkin dapat dilahirkan dengan mudah melalui
panggul yang lebih luas, sedangkan janin kecil mungkin dapat dilahirkan
dengan mudah melalui panggul yang lebih kecil. Ada beberapa faktor
yang turut mempengaruhi perkiraan berat janin, faktor yang pertama yaitu
besar dan beratnya ibu. Ibu yang gemuk cenderung memiliki janin yang
besar juga. Faktor yang kedua adalah paritas. Secara umum bayi-bayi
cenderung menjadi lebih besar dengan meningkatnya paritas. Faktor
ketiga adalah keadaan ibu. Ibu diabetik yang keadaannya tidak terkendali
dengan baik cenderung mendapat bayi yang lebih besar. Ibu-ibu yang
menderita hipertensi kronik atau penyakit ginjal dapat mempunyai bayi
yang lebih kecil. Batasan berat normal bayi yang umum untuk bayi aterm
sebaiknya 2500-4000 g.
c. Presentasi janin
Presentasi janin yang tersering adalah presentasi belakang kepala.
Pada posisi tersebut, kepala janin fleksi dan wajah janin menghadap
punggung ibu. Hal ini memungkinkan diameter anterior-posterior yang
terpendek dari kepala janin bergerak melalui panggul dan mengakibatkan
kemajuan dalam penurunan kepala secara efisien.
d. Kualitas dan jenis kontraksi uterus
Kualitas his paling lemah pada persalinan kala I dini, tetapi kemudian
meningkat bersamaan dengan majunya persalinan, serta terjadi
pembukaan dan penurunan. Kekuatan his persalinan berhubungan
langsung dengan keadaan umum pasien. Pasien yang mengalami dehidrasi
atau kelelahan tidak dapat diharapkan memiliki his yang efisien dan pada
kasus-kasus demikian mungkin diperlukan istirahat dan dilakukan
sebelum mencoba memperbaiki kualitas his.
e. Keadaan serviks
Pada awal persalinan, serviks mungkin masih tebal dan belum
menipis. Dengan bertambah majunya persalinan dan semakin
meningkatnya aktivitas otot uterus, serviks menjadi lunak dan mendatar
serta segmen bawah rahim menjadi tebentuk. Bila serviks seluruhnya
berada di segmen bawah rahim dan ketebalannya sudah tidak ada lagi,
maka dapat dikatakan bahwa serviks telah 100% atau sempurna menipis.
Seringkali pada primigravida akan mengalami penipisan serviks dalam 3
minggu terakhir kehamilannya dan suatu penipisan serviks yang sempurna
akan terjadi pada saat memasuki persalinan. Sedangkan pada multipara
sering terjadi perlunakan serviks tanpa didahului dengan penipisan dari
serviks. Pasien-pasien multipara akan memasuki persalinan dengan
serviks yang lunak dimana penipisan serviks belum terjadi dengan baik,
namun pembukaan dan penipisan yang cepat akan terjadi dalam waktu
yang bersamaan.
f. Anatomi dan volume uterus
Faktor keenam dalam persalinan menyangkut kelainan dalam
peregangan uterus dan kelainan yang berkaitan dengan efisiensi his.
Uterus yang mengalami peregangan yang berlebihan akan mempengaruhi
perjalanan persalinan dan mungkin sebagai salah satu faktor yang
menyebabkan persalinan prematur (Stenchever-Sorensen, 1995).
g. Arsitektur tulang panggul
Menurut pembagian Caldwell dan Moloy (Wiknjosastro, 1999), dalam
obstetri dikenal 4 jenis panggul sebagai berikut.
1) Jenis ginekoid : panggul paling baik untuk wanita, bentuk pintu
atas panggul hampir bulat, panjang diameter
anteroposterior kira-kira sama dengan diameter
tranversa. Terdapat pada 45% wanita.
2) Jenis android : bentuk pintu atas hampir segitiga, panjang
diameter anteroposterior hampir sama dengan
diameter tranversa. Ditemukan pada 15% wanita.
3) Jenis antropoid : bentuk pintu atas panggul agak lonjong, panjang
diameter antero-posterior lebih besar daripada
diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada
35% wanita.
4) Jenis platipelloid : ukuran melintang jauh lebih besar daripada ukuran
muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5%
wanita.
Dilatasi Serviks Uteri
Serviks uteri merupakan bagian uterus yang terdapat mulai dari
persambungan fibromuskular di atas sampai ostium uteri eksternum di sebelah
inferior. Serviks terdiri atas 90 persen kolagen dan 10 persen serabut otot tipis
yang terdapat di antara berkas-berkas kolagen. Pada kehamilan lanjut, serviks
menjadi lebih lunak karena perubahan-perubahan kimiawi di dalam serabut
kolagen, dan menjadi lebih pendek karena tergabung ke dalam segmen bawah
rahim. Bagian ini juga mengalami beberapa derajat dilatasi. Perubahan-
perubahan ini secara kolektif disebut ’pematangan’ serviks. Perubahan ini
dapat terjadi secara mendadak atau bertahap kapan pun setelah kehamilan
minggu ke-34, tetapi biasanya terjadi dekat aterm terutama pada primigravida.
Pada kehamilan minggu ke-34, dilatasi serviks 2 cm atau lebih pada 20 persen
primigravida dan pada 40 persen multigravida; dan proporsi ini meningkat
sampai aterm.
Seringkali pada primigravida akan mengalami penipisan serviks dalam 3
minggu terakhir kehamilannya dan suatu penipisan serviks yang sempurna
akan terjadi pada saat memasuki persalinan. Sedangkan pada multipara sering
terjadi perlunakan serviks tanpa didahului dengan penipisan dari serviks.
Pasien-pasien multipara akan memasuki persalinan dengan serviks yang lunak
dimana penipisan serviks belum terjadi dengan baik, namun pembukaan dan
penipisan yang cepat akan terjadi dalam waktu yang bersamaan.
3. Lama Persalinan
Karena pada banyak kasus sukar ditetapkan secara tepat kapan persalinan
dimulai, maka tidak ada batasan yang disepakati tentang permulaan
persalinan. Menurut Mochtar (1998) dan Midwifery (2004), yang membatasi
persalinan yaitu diawali dengan saat dimana pasien mengalami his persalinan
yang menuju ke arah kelahiran bayi dan berakhir dengan kelahiran plasenta.
Persalinan yang berlangsung lama dapat menimbulkan komplikasi-
komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan akan meningkatkan
angka kematian ibu dan anak (Mochtar, 1995). Partus lama adalah persalinan
yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi; dan lebih dari 18 jam pada
multi. Sedangkan menurut Harjono (Mochtar, 1995), partus lama atau partus
kasep merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung
terlalu lama sehingga timbul gejala-gejala: dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu,
asfiksi dan kematian janin dalam kandungan.
Sebab-sebab terjadinya partus lama ini adalah multikomplek, dan tentu
saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang
baik dan penatalaksanaannya.
Faktor-faktor penyebab partus lama antara lain:
a. Kelainan letak janin.
b. Kelainan-kelainan panggul.
c. Kelainan his.
d. Pimpinan persalinan yang salah.
e. Janin besar atau kelainan kongenital.
f. Primitua.
g. Perut pendulum, grandemulti.
h. Ketuban pecah dini.
i. His persalinan yang tidak efisien, termasuk serviks yang kaku.
j. Disproporsi fetopelvik.
k. Analgesi dan anesthesi yang berlebihan dalam fase laten.
Faktor-faktor tersebut dapat berperan sendiri-sendiri atau secara
bersamaan.
Fase Laten yang Memanjang
Fase laten yang melampaui waktu 20 jam pada primigravida atau waktu
14 jam pada multipara merupakan keadaan abnormal. Sebab-sebab fase laten
yang panjang mencakup (1) serviks belum matang pada awal persalinan,
memperpanjang fase laten, dan kebanyakan serviks akan membuka secara
normal begitu terjadi pendataran; (2) posisi janin abnormal; (3) disproporsi
cephalopelvik; (4) pemberian sedatif yang berlebihan.
Fase Aktif yang Memanjang pada Primigravida
Pada primigravida, fase aktif yang lebih panjang dari 12 jam merupakan
keadaan abnormal. Yang lebih penting daripada fase ini adalah kecepatan
dilatasi serviks. Laju yang kurang dari 1,2 cm per jam membuktikan adanya
abnormalitas. Pemanjangan fase aktif menyertai: (1) malposisi janin; (2)
disproporsi cephalopelvik; (3) penggunaan sedatif dan analgesik berlebihan;
(4) ketuban pecah sebelum dimulainya persalinan.
Fase Aktif yang Memanjang pada Multipara
Fase aktif pada multipara yang berlangsung lebih dari 6 jam (rata-rata 2,5
jam) dan laju dilatasi serviks yang kurang dari 1,5 cm per jam merupakan
keadaan abnormal. Kelahiran normal yang terjadi di waktu lampau tidak
berarti bahwa kelahiran berikutnya pasti normal kembali. Berikut ini ciri-ciri
partus lama pada multipara:
a. Insidennya kurang dari 1 persen.
b. Mortalitas perinatalnya lebih tinggi dibandingkan pada primigravida
dengan partus lama.
c. Jumlah bayi besar bermakna.
d. Malpresentasi menimbulkan permasalahan.
e. Prolapsus funiculi merupakan komplikasi.
f. Perdarahan postpartum berbahaya.
g. Ruptura uteri terjadi pada grandemultipara.
h. Sebagian besar kelahirannya berlangsung spontan pervaginam.
i. Ekstraksi forceps-tengah lebih sering dilakukan.
j. Angka sectio caesaria tinggi, sekitar 25% .
B. Kerangka Pemikiran
Keterangan :
----------- : Tidak dimasukkan dalam penelitian.
: Dimasukkan dalam penelitian.
C. Hipotesis
Ada perbedaan lama persalinan antara primipara dengan multipara di RSUD
Dr. Moewardi Surakarta.
primipara multipara
Perubahan pada serviks
Lama persalinan
kelainan letak janin kelainan-kelainan panggul kelainan his pimpinan persalinan yang
salah janin besar atau kelainan
congenital primitua perut pendulum,
grandemulti ketuban pecah dini disproporsi fetopelvik analgesi dan anasthesi
berlebihan
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Penelitian yang digunakan adalah penelitian observasional analitik dengan
pendekatan metode Cross Sectional dimana pengukuran variable-variabelnya
dilakukan hanya satu kali.
B. Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di bagian Kebidanan dan Kandungan RSUD Dr.
Moewardi Surakarta.
C. Subjek Penelitian
Subyek penelitian ini adalah seluruh ibu yang melahirkan di Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Moewardi Surakarta pada bulan Juni-November 2008.
1. Primipara.
2. Multipara.
Dengan kriteria inklusi:
1. Umur kehamilan 37 sampai 42 minggu.
2. Kehamilan normal.
3. Kehamilan tunggal.
4. Umur ibu 20-35 tahun.
5. Presentasi belakang kepala
6. Pasien-pasien yang masuk dalam persalinan.
Kriteria eksklusi:
1. Ibu dengan Diabetes Mellitus, penyakit jantung, maupun penyakit lain yang
berpengaruh pada kehamilan dan persalinan.
2. Ketuban pecah dini.
3. Preeklamsi, eklamsi.
4. Perdarahan antepartum.
5. Intra Uterine Fetal Death (IUFD).
6. Terdapat tanda-tanda infeksi.
7. Hidramnion.
8. Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram.
9. Disproporsi Kepala Panggul (DKP) berat.
10. Pernah menjalani sectio caesaria.
11. Menggunakan obat-obatan yang berefek sedatif.
12. Ibu dengan anemia.
13. Pasien-pasien yang masuk dalam persalinan.
D. Teknik Sampling
Teknik sampling yang digunakan adalah dengan pendekatan campuran yaitu
purposive random sampling. Ditentukan jumlah sampel sebanyak 30, yaitu 15
untuk ibu yang melahirkan pertama kali dan 15 untuk ibu yang melahirkan
beberapa kali, kemudian dipilih secara acak. Pengambilan data diambil dengan
random sampling masing-masing sebanyak 15 sampel.
E. Identifikasi Variabel Penelitian
1. Variabel bebas : primipara dan multipara.
2. Variabel terikat : lama persalinan.
F. Definisi Operasional Variabel
1. Primipara dan multipara
Primipara : Adalah seorang wanita yang pernah melahirkan
bayi yang viable untuk pertama kali.
Multipara : Adalah seorang wanita yang pernah melahirkan
bayi yang viable untuk beberapa kali.
Cara mengukur : Dengan melihat catatan medik mengenai paritas ibu.
Alat ukur : Rekam medis.
Skala pengukuran : Nominal.
2. Lama Persalinan
Lama persalinan dimulai dengan saat dimana pasien mengalami his yang
menuju ke arah kelahiran bayi dan berakhir dengan kelahiran plasenta.
Cara mengukur : Dengan melakukan pengamatan mulai dari
pembukaan 1 hingga lahirnya plasenta.
Alat ukur : Jam
Skala pengukuran : Interval
G. Alat Penelitian
Alat yang dipakai:
Catatan medik : digunakan untuk menilai paritas.
Jam : digunakan untuk mengukur lama persalinan.
H. Rancangan Penelitian
Wanita hamil in partu
I. Teknik Analisis Data
Untuk mengetahui adakah perbedaan yang nyata antara lama persalinan pada
primipara dan lama persalinan pada multipara di RSUD Dr. Moewardi Surakarta,
digunakan metode uji t.
Cara menghitung signifikansi perbedaan uji t digunakan rumus
Mulai pembukaan 0 hingga kala III
Mulai pembukaan 0 hingga kala III
Lama persalinan Lama persalinan
Primipara
1. Umur kehamilan 37 sampai 42 minggu.
2. Kehamilan normal.3. Kehamilan tunggal.4. Umur ibu 20-35 tahun.5. Presentasi belakang
kepala.
Multipara
21
21
11
nns
xxt
dimana nilai s diperoleh dari rumus
211 212
2211 nnsnsns 2
Ditentukan = 0,05
Keputusan: Jika t hitung > t table maka menolak H0
H0: Tidak ada perbedaan lama persalinan yang bermakna antara primipara
dengan multipara.
H1: Ada perbedaan lama persalinan yang bermakna antara primipara dengan
multipara.
BAB IV
HASIL PENELITIAN
A. Data Hasil Penelitian
Berdasarkan penelitian mengenai lama persalinan yang dilakukan pada bulan
Juni–November 2008, didapatkan hasil sebagai berikut.
Tabel 1. Lama persalinan pada primipara dan multipara (dalam jam)
Primipara Multipara
No. No. RM Lama persalinan No. RM Lama persalinan
1
2..
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
914300
909208
906022
906022
906519
910155
907164
911362
904379
906880
884692
914466
908076
913410
8 30/60
11 40/60
10 30/60
12 40/60
9
12 40/60
9 40/60
10 30/60
8 10/60
7 5/60
7 20/60
8 5/60
9 25/60
12
902808
907934
907032
905418
878054
901450
913538
902146
798211
850464
906662
908484
909214
908945
7 30/60
9 20/60
8 15/60
9 30/60
7 44/60
4 10/60
6 45/60
8 45/60
9 10/60
6 15/60
7 10/60
6 45/60
8 30/60
6 15/60
15. 912306 9 30/60 901844 6 55/60
Untuk membuktikan adanya perbedaan lama persalinan yang bermakna antara
primipara dengan multipara, maka dilakukan uji t.
Ditentukan = 0,05
Keputusan: Jika t hitung > t table maka menolak H0
H0: Tidak ada perbedaan lama persalinan yang bermakna antara primipara
dengan multipara.
H1: Ada perbedaan lama persalinan yang bermakna antara primipara dengan
multipara.
Tabel 2. Lama persalinan pada primipara dan multipara berdasarkan kala
persalinan (dalam jam)
No. Paritas Lama Persalinan
Kala I Kala II Kala III
1. Primipara 8 20/6010/60
2. Primipara 11 10/6020/60
10/60
3. Primipara 10 20/6010/60
4. Primipara 12 30/6010/60
5. Primipara 8 30/6015/60
15/60
6. Primipara 12 15/6015/60
10/60
7. Primipara 9 10/6020/60
10/60
8. Primipara 10 15/6015/60
9. Primipara 8 20/6010/60
10. Primipara 6 40/6015/60
10/60
11. Primipara 7 10/6010/60
12. Primipara 7 55/605/60
5/60
13. Primipara 9 15/6010/60
14. Primipara 11 30/6020/60
10/60
15. Primipara 9 20/6010/60
16. Multipara 6 45/6030/60
15/60
17. Multipara 9 15/605/60
18. Multipara 8 10/605/60
19. Multipara 9 20/6010/60
20. Multipara 7 20/6014/60
10/60
21. Multipara 4 5/605/60
22. Multipara 6 25/6010/60
10/60
23. Multipara 8 30/6015/60
24. Multipara 9 16/605/60
5/60
25. Multipara 6 5/6010/60
26. Multipara 6 45/6015/60
10/60
27. Multipara 6 30/6010/60
5/60
28. Multipara 8 20/6010/60
29. Multipara 6 10/605/60
30 Multipara 6 40/6015/60
( Sumber : Data primer, 2008)
Untuk membuktikan adanya perbedaan lama persalinan yang bermakna antara
primipara dengan multipara berdasarkan kala persalinan maka dilakukan uji t.
Ditentukan = 0,05
Keputusan: Jika t hitung > t table maka menolak H0
H0: Tidak ada perbedaan lama persalinan yang bermakna antara primipara
dengan multipara.
H1: Ada perbedaan lama persalinan yang bermakna antara primipara dengan
multipara.
B. Analisis Data
Setelah dilakukan analisa data dengan menggunakan uji t, maka didapatkan hasil
sebagai berikut.
Tabel 3. Hasil uji analisis lama persalinan antara primipara dengan multipara
Independent Samples Test
1.265 .270 3.728 28 .001 2.25133 .60382 1.01446 3.48821
3.728 26.471 .001 2.25133 .60382 1.01123 3.49144
Equal variancesassumed
Equal variancesnot assumed
lama persalinanF Sig.
Levene's Test forEquality of Variances
t df Sig. (2-tailed)Mean
DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
t-test for Equality of Means
Dari tabel berdasarkan derajat kebebasan 28 dengan tingkat signifikasi 0,05
didapatkan t tabel 1,701. Dari tabel 3, didapatkan t hitung 3,728, maka t hitung
lebih besar daripada t tabel, sehingga H0 ditolak dan hipotesis kerja (H1) diterima.
Tabel 4. Hasil uji analisis lama persalinan antara primipara dengan multipara
berdasarkan kala persalinan
Independent Samples Test
Levene’s Test for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
F Sig. T Df
Sig. (2-
tailed)Mean
Difference
Std. Error
Difference
95% Confidence Interval of the
Difference
Lower UpperLama persalinan kala I
Equal variances assumed
.856 .363 3.767 28 .001 2.21067 .586791.0086
83.41265
Equal variances not assumed
3.767 26.859 .001 2.21067 .586791.0063
73.41496
Lama persalinan kala II
Equal variances assumed
5.363 .028 .649 28 .521 .03267 .05030 -.07038 .13571
Equal variances not assumed
.649 20.708 .523 .03267 .05030 -.07204 .13737
Lama persalinan kala III
Equal variances assumed
9.249 .005 1.245 28 .223 .02467 .01981 -.01590 .06524
Equal variances not
1.245 22.391 .226 .02467 .01981 -.01637 .06570
assumed
Dari tabel berdasarkan derajat kebebasan 28 dengan tingkat signifikasi 0,05
didapatkan t tabel 1,701. Dari tabel 4, pada kala I didapatkan t hitung 3,767,
maka t hitung lebih besar daripada t tabel, sehingga H0 ditolak dan hipotesis kerja
(H1) diterima,. Pada kala II didapatkan t hitung 0,649, maka t hitung lebih kecil
daripada t tabel, sehingga H0 diterima dan hipotesis kerja (H1) ditolak,. Pada kala
III didapatkan t hitung 1,245, maka t hitung lebih kecil daripada t tabel, sehingga
H0 diterima dan hipotesis kerja (H1) ditolak.
Table 5. Rata-rata lama persalinan (dalam jam)
Kala persalinan Paritas
primipara multipara
Kala I
Kala II
Kala III
9,3453
0,2980
0,1747
7,1347
0,2653
0,1500
Total lama persalinan 9,8181 7,7300
Dari data pada tabel 5, didapatkan rata-rata lama persalinan terlama berdasarkan
kala persalinan terdapat pada kelompok primipara, yaitu 9,3453 jam pada kala I.
Sedangkan total rata-rata lama persalinan terlama terdapat pada kelompok
primipara, yaitu 9,8181 jam.
BAB V
PEMBAHASAN
Dari hasil penelitian yang diperoleh menunjukkan bahwa terdapat perbedaan lama
persalinan antara primipara dengan multipara. Data hasil penelitian diproses
menggunakan uji t, dengan derajat kebebasan 28 dan tingkat signifikasi 0,05
didapatkan t tabel 1,701. Jumlah sampel yang digunakan sebanyak 30, yaitu 15 untuk
ibu yang melahirkan pertama kali dan 15 untuk ibu yang sudah melahirkan beberapa
kali. Dari tabel 1, dilakukan uji t kemudian didapatkan t hitung 3,728, maka t hitung
lebih besar daripada t tabel, sehingga H0 ditolak dan H1 diterima, yang berarti secara
statistik terdapat perbedaan lama persalinan yang bermakna antara primipara dengan
multipara. Hasil penelitian tersebut mendukung teori bahwa lama persalinan pada
primipara lebih lama dibandingkan dengan lama persalinan pada multipara.
Pada tabel 2, dilakukan penyusunan lama persalinan berdasarkan kala persalinan,
kemudian dilakukan penghitungan menggunakan uji t, sehingga didapatkan hasil
sebagai berikut.
1. Pada kala I, statistik menyatakan nilai t hitung > t tabel, sehingga H0 ditolak dan
H1 diterima, yang berarti secara statistik terdapat perbedaan lama persalinan yang
bermakna antara primipara dengan multipara pada kala I.
2. Pada kala II, statistik menyatakan nilai t hitung < t tabel, sehingga H0 diterima
dan H1 ditolak, yang berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan lama
persalinan yang bermakna antara primipara dengan multipara pada kala II.
3. Pada kala III, statistik menyatakan nilai t hitung < t tabel, sehingga H0 diterima
dan H1 ditolak, yang berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan lama
persalinan yang bermakna antara primipara dengan multipara pada kala III.
Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa perbedaan lama persalinan antara
primipara dengan multipara terdapat pada kala I persalinan. Hal itu dikarenakan
adanya perbedaan pada dilatasi serviks antara primipara dengan multipara. Dimana
pada primigravida akan mengalami penipisan serviks dalam 3 minggu terakhir
kehamilannya dan suatu penipisan serviks yang sempurna akan terjadi pada saat
memasuki persalinan. Sedangkan pada multipara sering terjadi perlunakan serviks
tanpa didahului dengan penipisan dari serviks, pasien multipara akan memasuki
persalinan dengan serviks yang lunak dimana penipisan serviks belum terjadi dengan
baik, namun pembukaan dan penipisan yang cepat akan terjadi dalam waktu yang
bersamaan.
Dari tabel 5, didapatkan rata-rata lama persalinan terlama berdasarkan kala
persalinan terdapat pada kelompok primipara, yaitu 9,3453 jam pada kala I.
Sedangkan total rata-rata lama persalinan terlama terdapat pada kelompok primipara,
yaitu 9,8181 jam.
Dari hasil penelitian ini, maka hipotesis kerja (H1) yang berbunyi ada perbedaan
lama persalinan yang bermakna antara primipara dengan multipara diterima dan
hipotesis 0 (H0) yang berbunyi tidak ada perbedaan lama persalinan yang bermakna
antara primipara dengan multipara ditolak.
BAB VI
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Berdasarkan hasil penghitungan dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan
lama persalinan yang bermakna antara primipara dengan multipara dimana lama
persalinan kala I pada primipara lebih lama dibandingkan lama persalinan pada
multipara. Pada primipara, rata-rata lama persalinan kala I 9,3453, kala II 0,2980,
kala III 0,1747 sedangkan pada multipara, rata-rata lama persalinan kala I 7,1347,
kala II 0,2653, kala III 0,1500. Hasil statistik ini mendukung teori yang
menyatakan bahwa pada primipara akan mengalami lama persalinan yang lebih
lama dibandingkan dengan multipara.
B. Saran
Dengan mengetahui hasil penelitian di atas maka disarankan bagi tenaga
kesehatan untuk melakukan perawatan ante natal care sebaik-baiknya untuk
mencegah komplikasi yang timbul pada ibu dan janin dalam masa persalinan.
Upaya untuk mencegah partus lama berupa:
1. Menggunakan partograf untuk memantau kondisi ibu dan janinnya serta
kemajuan proses persalinan.
2. Mengharapkan dukungan suami dan kerabat ibu yang dapat memberikan
dukungan emosional pada ibu selama persalinan.
Untuk penelitian ini sendiri diharapkan dapat dilakukan penelitian serupa
dengan ukuran sampel yang lebih besar dengan meminimalkan faktor-faktor luar
sehingga akan didapatkan hasil yang lebih signifikan.
DAFTAR PUSTAKA
Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional. 2005. Merencanakan Kehamilan
yang Aman dan Sehat. http: //www.bkkbn.go.id. (8 Maret 2008).
Bryant R.D., Overland A.E. 1966. Obstetric Management and Nursing. 7th ed.
Philadelphia: F.A. Davis Company, pp: 175-194
Cunningham F.G., dkk. 2005. Obstetri Williams Jilid 1. Edisi 21. Jakarta: Kedokteran
EGC, pp: 272-360
Ibrahim C.S. 1996. Perawatan Kebidanan Jilid II. Jakarta: Bhratara Karya Aksara,
pp: 2-8
Kalbe Medical Portal. 2005. Persalinan yang Sulit Meninggalkan Kekhawatiran pada
Wanita. http: //www.kalbe.co.id/templates/ipopeng.htm. (5 Maret 2008).
Llewellyn-Jones D. 2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Jakarta:
Hipokrates, pp: 65-82
Mansjoer A, dkk (eds). 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media
Aesculapius, pp: 291-315
Mochtar R. 1992. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Jakarta:
Kedokteran EGC, pp: 100-102
Mochtar R. 1995. Sinopsis Obstetri Jilid II. Jakarta: Kedokteran EGC, pp: 209-21
Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta: Kedokteran EGC, pp: 75-99
Midwifery V. 2004. Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Bandung: Sekeloa Publisher, pp: 333-
347
Oxorn H. 1996. Ilmu Kebidanan: Patologi dan Fisiologi Persalinan. Jakarta:
Yayasan Essentia Medica.
Rabe T. 2002. Buku Saku Ilmu Kebidanan. Jakarta: Hipokrates, pp: 123-131
Riwidikdo H. 2007. Statistik Kesehatan. Yogyakarta: Mitra Cendikia Press, pp: 49-70
Rochajati P. 2002. Penilaian High Risk Pregnancy di RS Dr. Soetomo. Surabaya:
Kongres Obstetri Ginekologi Indonesia ketiga.
Steer P., Flint C. 1999. ABC of labour care: physiology and management of normal
labour. BMJ. 318: 793-796.
Stenchever M.A., Sorensen T. 1995. Penatalaksanaan dalam Persalinan. Jakarta:
Hipokrates.
Sulchan M. 1998. Sebab-sebab Kematian Perinatal. Yogyakarta: Bagian Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran UGM.
Sulistiyowati N, Ronoatmodjo S, Tarigan L.H. 2003. Kematian perinatal
hubungannya dengan faktor praktek kesehatan ibu selama kehamilan di kota
Bekasi tahun 2001. Ekologi Kesehatan. Vol 2 no.1: 192-199.
Taufiqurohman M. A. 2004. Pengantar Metodologi Penelitian untuk Ilmu Kesehatan.
Klaten: CSGF, pp: 13-76
Wiknjosastro H, Saifuddin A.B., Rachimhadhi T., editor. 1999. Ilmu Kebidanan.
Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp: 171-191
