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Percorso assistenziale al Paziente portatore di PEG
Equipe Medico Infermieristica dellaU.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
ASST CremonaASST Cremona
Storia della PEGStoria della PEG
• L’utilizzo della nutrizione enterale sembra risalire ai tempi di Erodoto.
• Nella prima metà del XVII Jan Baptist van Helmont creò un catetere flessibile per nutrire i
i i i i i l d i ipazienti successivamente impiegato per la decompressione gastrica.
• Dopo il 1850 vennero introdotte sonde flessibili trans‐nasali, precursori degli attuali SNG da
Clement Dukes che gli utilizzò per alimentare i pazienti pediatrici ricoverati presso “HospitalClement Dukes che gli utilizzò per alimentare i pazienti pediatrici ricoverati presso Hospital
for Sick Children” affetti da difterite e gravi stomatiti.
• A partire dal 1950 la scena della nutrizione non fisiologica viene dominata dalla nutrizionep g
parenterale totale per la scarsità di prodotti che soddisfacessero appieno le necessità
nutritive del paziente.
• Solo nella fine degli anni 60 la nutrizione enterale ha cominciato a diffondersi (pompe
infusionali, nuove miscele nutrizionali).
Storia della PEGStoria della PEG
Un contributo importante nel campo della NE è statal’introduzione della PEG.
Il primo posizionamento è stato descritto da Ponsky(endoscopista) e Gauderer (chirurgo) il 12 Giugno 1979 aCleveland
Nutrizione enterale (NE)Nutrizione enterale (NE)
• Procedura terapeu ca che garan sce il fabbisogno
nutrizionale di sogge che non possono assumere cibo in
quan tà sufficiente con l’alimentazione naturale attraversoquan tà sufficiente con l alimentazione naturale attraverso
una sonda o una stomia.
Nutrizione enterale (NE)Nutrizione enterale (NE)
d ò lLa sonda può passare attraverso il naso:
• Nello stomaco (sondino naso‐gastrico ‐ SNG)
• Nel digiuno (sondino naso‐digiunale ‐ SND)
La sonda attraverso la parete addominale può raggiungere:
• Direttamente lo stomaco (gastrostomia ‐ PEG)
• Direttamente il digiuno (digiunostomia ‐ PEJ)
Vantaggi della NEVantaggi della NE
• Minori costi
• Minori complicanze
• Gestione domiciliare più semplice• Gestione domiciliare più semplice
È necessaria l’integrità del tratto gastro‐intestinale
Vie d’accesso per NEVie d accesso per NE
• Sondino naso‐gastrico (SNG) e naso‐digiunale (SND)
• Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)
• Digiunostomia endoscopica percutanea (PEJ)• Digiunostomia endoscopica percutanea (PEJ)
• Gastrostomia/digiunostomia chirurgica
Requisiti di un accesso per NERequisiti di un accesso per NE
• Semplicità
• Sicurezza
R ibili à• Reversibilità
• Tollerabilità• Tollerabilità
• Basso costo
• Costo‐efficacia
Come scegliere l’accesso per NE?Come scegliere l accesso per NE?
1. SNG o SND• se la durata della NET è inferiore alle 4 settimane• se non vi è rischio di ab ingestis• se non vi sono stenosi esofagee
2. STOMIE• se la durata del trattamento è superiore alle 4 settimane• se l’alimentazione orale non può essere ripresap p• se vi sono stenosi esofagee
Valutazione del pazienteValutazione del paziente
Fattori prognostici sfavorevoli
• Età ≥ 65 anni• Ipoalbuminemia• PCR elevata• BMI < 18.5BMI < 18.5
M t lit 30 i i d l 20% i tt d t• Mortalita a 30 giorni del 20% rispetto ad una quota< 3% di quelli con valori normali
Valutazione del pazienteValutazione del paziente
PEGPEGGastrostomia Percutanea Endoscopicap
Indicazioni e ControindicazioniPercorso di preparazione Tecnica di posizionamentoTecnica di posizionamento
Indicazioni alla PEGIndicazioni alla PEG
Di f i t ttiDisfagia ostruttiva• Neoplasie cavo orale, faringe, esofago
Disfagia neurologicaDisfagia neurologica• Patologie cerebrovascolari post‐acute• Patologie degenerative (SLA sclerosi multipla demenza)• Patologie degenerative (SLA, sclerosi multipla, demenza)• Esiti neurologici post‐traumatici e post‐chirurgici
Necessità di apporto nutrizionale a medio e lungo termine
Necessità di somministrare farmaciNecessità di somministrare farmaci
Indicazioni EBMIndicazioni EBM
Raccomanda la PEG solo in 4 situazioni:
1 Cancro della testa e del collo1. Cancro della testa e del collo
2. Stroke acuto con disfagia (posizionamento 30 giorni dopo la
dimissione dall’ospedale)
3 Si d i di fi l3. Sindromi con distrofia neuromuscolare
4. Decompressione gastricap g
Niv, Abuksis G. Indications for pecutaneous endoscopic gastrostomy insertion: ethical aspects. Dig Dis 2002
Indicazioni cliniche
i i di i b l1) Malattie neurologiche•esiti di ictus cerebrale•paralisi pseudobulbare•encefalopatie degenerative (demenze in stadio avanzato; Parkinson in fase avanzata; Huntington; sdr di Down)•SLA, sclerosi multipla, malattia del motoneurone•neoplasie cerebrali
•cachessia•cachessia neoplastica•patologie ad elevato catabolismo che necessitano di supporto nutrizionale
2) Malattie dismetaboliche
•dell’orofaringe•dell’esofago
3) Neoplasie maligne
4) Condizioni post‐chirurgiche•esiti di interventi al tratto oro‐faringeo4) Condizioni post chirurgiche
5) Pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica
6) Sclerodermia
•encefalomieliti7) Malattie infettive:
8) Malnutrizione proteico energetica
9) D i t i•occlusione intestinale da neoplasie maligne9) Decompressione gastrica
Controindicazioni alla PEGControindicazioni alla PEG
ASSOLUTE RELATIVE• Obesità
• Ostruzioni del TGE
• Coagulopatie non
Obesità• Infezioni e stati febbrili• Alterazioni anatomiche (anatomia post chirurgica)g p
correggibili(anatomia post‐chirurgica)
• Recente sanguinamento del TGE
• Peritonite
• Ischemia intestinale
• Interposizione colica• Ascite• Fratture faciali cranialiIschemia intestinale • Fratture faciali, craniali, cervicali
• Ostruzioni GI alte (non t it bili t i )transitabili con gastroscopio)
Accessi alternativiAccessi alternativi
Digiunostomia chirurgica
• Ab ingestis, stomaco “inaccessibile”
PEG‐J
• Infusione di Levo‐Dopa – mal. Parkinson p
Tecnica radiologicaTecnica radiologica
• Mancata transilluminazione, stenosi alte non transitabili con gastroscopio
Aspetti etico legislativiAspetti etico‐legislativi
Azzurro, GIED 2013
Aspetti etico legislativiAspetti etico‐legislativi
Ci sono due posizioni:
• La NA è una terapia atto medico finalizzato
all’efficacia
è di b i l• La NA è un sostegno di base necessario per la
sopravvivenza è un atto di umanitàsopravvivenza è un atto di umanità
Aspetti etico legislativiDi
Aspetti etico‐legislativiDi conseguenza
1. Se la NA è una terapia può essere iniziata ointerrotta su parere del medico o su richiesta delmalato o di un suo rappresentante legale
2. Se la NA è una cura ordinaria deve essere sempremantenuta in quanto mezzo di sostegno di base dellamantenuta in quanto mezzo di sostegno di base dellapersona
Aspetti etico legislativiAspetti etico‐legislativi
Dal punto di vista pratico:
• Informare il paziente se capace di intendere e/o il suo
rappresentante legale in caso di incapacità naturalerappresentante legale in caso di incapacità naturale
(note informative)
• Ottenere un valido consenso
PEG e terapie antitrombotichePEG e terapie antitrombotiche
Stratificazione della proceduraStratificazione della procedura
Stratificazione del pazienteStratificazione del paziente
AGA Guidelines for GI access for NET – Gastroenterology 2011; 141: 742‐765
Gestione delle tp antitromboticheGestione delle tp antitromboticheRaccomandazioni ASGE
Procedure ad Alto Rischio in pazienti a Basso Rischio
W f i i 5 i i i d ll d ll INR• Warfarin: sospensione 5 giorni prima della procedura con controllo INR (<1,5) e ripresa della terapia il giorno successivo;
• Clopidogrel: sospensione 7 giorni prima e ripresa il giorno dopo;• Aspirina: NO sospensione
Procedure ad Alto Rischio in pazienti ad Alto Rischio• Warfarin: sospensione 5 giorni prima della procedura con controllo INR
(<1,5); sostituzione con EBPM; ripresa della terapia il giorno successivo;successivo;
• Clopidogrel: discussione multidisciplinare se la procedura è essenziale si procede come per i pazienti a basso rischio ma con aggiunta di aspirina
AGA Guidelines for GI access for NET – Gastroenterology 2011; 141: 742‐765
Profilassi antibioticaProfilassi antibiotica
• Incidenza di infezioni peristomali dal 5 al 30% (minori > 70%,
maggiori 1 6%)maggiori 1.6%)
Antibiotico‐profilassi è statisticamente significativa nel
ridurre le infezioni cefalosporine di I generazione(cefalotina, cefaloridina, cefazolina, cefapirina, cefradina, cefalexina, cefadroxil)(cefalotina, cefaloridina, cefazolina, cefapirina, cefradina, cefalexina, cefadroxil)
AGA Guidelines for GI access for NET – Gastroenterology 2011; 141: 742‐765
PEGPEG
È la più diffusa.
Negli ultimi 25 anni nel mondo sono state
l iù di 2 000 000 di li i isegnalate più di 2.000.000 di applicazioni.
PEGPEG
• Oggi è una procedura ambulatoriale
• Riduce i tempi di degenza in ospedalep g p
ò ff• Può essere effettuata 12‐20 min
Percorso del posizionamento PEG
Percorso di preparazionePercorso di preparazione
1. Invio della richiesta da parte del MMG o del
Medico di RSA alla U.O. di Gastroenterologia ed
Endoscopia Digestiva ASST Cremona (POC e POOP)Endoscopia Digestiva ASST Cremona (POC e POOP)
2 Compilazione dell’apposita modulistica2. Compilazione dell apposita modulistica
Esami preliminari alla PEGEsami preliminari alla PEG
• Esame obiettivo
• ECG
• Esami ematici: emocromo coagulazione funzionalità• Esami ematici: emocromo, coagulazione, funzionalità
renale, elettroliti
• Ecografia addominale
• Radiografia del torace
Ruolo del MedicoRuolo del Medico
• Esamina richiesta
• Verifica la documentazione sanitaria
• Verifica presenza del consenso informato• Verifica presenza del consenso informato
• Contatto telefonico con il richiedente oContatto telefonico con il richiedente ovalutazione del paziente pre‐procedura seproblemi particolari
Ruolo infermieristicoRuolo infermieristico
• Interagire con paziente e familiari per percepire le capacità di
comprensionecomprensione
• Valutare la capacità di accettazione delle modifiche dello
schema corporeo del pz
• Individuare le figure che potranno fungere da Care Giver• Individuare le figure che potranno fungere da Care‐Giver
• Essere in grado di fornire le informazioni necessarie a gestire
l’ansia del paziente e dei suoi familiari
PEG check inPEG – check‐in
• Verifica identità del paziente
• Consenso informato• Consenso informato
• Esami: ematochimici (emocromo e coaugulazione), ecografia
addome completo, ECG
V l l’ d ll b• Valutare l’apertura della bocca
• PPI a dosaggio pieno
• Antibiotico profilassi
PEG check inPEG – check‐in
• Digiuno da almeno 6‐8 ore
• Accesso venoso• Accesso venoso
• Monitoraggio PA, FC, SpO2
• Sedazione (previo esame obiettivo e anamnesi)
• Depilazione dell’addome (se necessaria)
• Igiene orale (clorexidina orale)Igiene orale (clorexidina orale)
• Posizione anti‐Trendelemburg
Preparazione SalaPreparazione Sala
Tecnica di posizionamentoTecnica di posizionamento
• Tecnica PULLTecnica PULL
• Tecnica PUSHTecnica PUSH
• Tecnica INTRODUCER• Tecnica INTRODUCER
Tecnica PULL G d P k 1980Tecnica PULL – Gauderer e Ponsky 1980
1. Introduzione del gastroscopio
2. Insufflazione
3 Transilluminazione3. Transilluminazione
4. Anestesia locale4. Anestesia locale
5. Incisione
6. Puntura con ago‐cannula
Tecnica PULL G d P k 1980Tecnica PULL – Gauderer e Ponsky 1980
7. Rimozione mandrino
8. Introduzione del filo guida
9 Recupero del filo guida con ansa9. Recupero del filo guida con ansa
10. Legatura del filo guida alla sonda PEG10. Legatura del filo guida alla sonda PEG
11. Trazione del dispositivo dall’esterno
12. Fissaggio alla parete
Tecnica PUSH – Sa hs e Vine 1983Tecnica PUSH – Sachs e Vine 1983
• Dopo aver posizionato il filo guida la sonda gastrostomicaviene fatta avanzare lungo il filo guida spinta da un appositointroduttore Il tubo ha un lungo dilatatore affusolatointroduttore. Il tubo ha un lungo dilatatore affusolatoattaccato all’estremita prossimale. Il dilatatore viene inseritolungo il filo guida e spinto attraverso bocca, esofago eg g p , gstomaco fino ad uscire fuori dalla parete addominaleanteriore
Tecnica IntroducerTecnica Introducer
• Sul filo guida si fa scorrereun introduttore dotato didilatatoredilatatore.
• Si incide la cute in• Si incide la cute incorrispondenza dellafuoriuscita del filo guida egviene inserito il tubointroduttore, attraverso laparete addominale nellostomaco.
Tecnica PULL
Tipi di sondaTipi di sonda
PEG EndovivePUSH‐PULL
PEG Baloon
Alternativa alla PEG è il BOTTONEAlternativa alla PEG è il BOTTONE
Più piccolo, meno ingombrante svolgele stesse funzioni della PEG
Complicanze dellamanovraComplicanze della manovra
• Infezione della gastrostomia
• Peritonite• Peritonite
• EmorragiaEmorragia
• Perforazione intestinale
• Fistole gastro‐coliche
• Dislocazione della sonda
Complicanze fatte in casa…p
PEG check outPEG – check‐out
• Registrare le caratteristiche delle PEG (tipo,
french, modalità di confezionamento)
f treferto
L h d ll d ll t• Lunghezza della sonda alla cute
• Lasciare la sonda collegata con sacca a caduta• Lasciare la sonda collegata con sacca a caduta
Dopo il posizionamento PEGDopo il posizionamento PEG
Per il pz che vive presso il proprio domicilio
• Invio tempestivo del voucher infermieristico per
l’attivazione dell’ADIl attivazione dellADI
• Consulenza del Nutrizionista inviata all’ufficio
gestione nutrizione dell’ATS, per accelerare la
domiciliazione del paziente
Dimissione del PazienteDimissione del Paziente
Dopo la dimissioneDopo la dimissione
Red Flags Alerts
• Dolore severo
• Sanguinamento• Sanguinamento
• Modifica dei parametri vitaliModifica dei parametri vitali
• Modifica dello stato di coscienza
PEG gestionePEG ‐ gestione
Per la risoluzione dei problemi è necessario:
• Creare collaborazione tra il team ospedaliero‐
domiciliare e il paziente ‐ i familiari, questo eviterà
che la PEG diventi uno “strumento di tortura” inveceche la PEG diventi uno strumento di tortura invece
di un valido aiuto al miglioramento o mantenimentog
dello stato di salute e benessere del paziente
Assisten a al pa iente d rante la NEAssistenza al paziente durante la NE
AssistenzaAssistenza
Lavare con acqua e sapone
• Le mani dell’operatorep
• La superficie esterna della sonda
• Il dispositivo esterno di bloccaggio
• La cute circostante con movimenti a spirale iniziando dalla
stomia verso l’esterno
l f d °Ruotare il fermo cutaneo esterno di 360°
AssistenzaAssistenza
Valutare:
• Esatta posizione della PEG (5 mm circa tra fissatore esterno e• Esatta posizione della PEG (5 mm circa tra fissatore esterno e
piano cutaneo)
• La quantità di residuo gastrico: non più di 150 cc nello stomaco
prima di ogni pasto, se la somministrazione è intermittente
• Ogni 3‐5 ore se la somministrazione è continua mediante
hi ttschizzettone
AssistenzaAssistenza
Tenere sotto osservazione il paziente durante la
somministrazione segnalando la comparsa di sintomi quali:somministrazione segnalando la comparsa di sintomi quali:
• Tosse, dispnea, cianosi per possibile aspirazione o reflusso
alimentare nelle vie aeree
• Nausea, vomito, diarrea, ,
• Alterazioni della coscienza
Postura del pazientePostura del paziente
Posizione semi‐seduta o almeno sollevato di circa 30
di f ilit l i i t i d l tgradi per facilitare la somministrazione del preparato
e mantenerla almeno 1 h dopo il termine del pasto.p p
AssistenzaAssistenza
• Lavare la sonda prima e dopo ogni somministrazione
i t itt t 15 30 l di i 4 6 lintermittente 15‐30 ml di acqua ogni 4‐6 ore se la
somministrazione è continua o prima di ogni bolop g
nella intermittente
AssistenzaAssistenza
• I farmaci non devono essere mescolati con gli
li ti i i t ti talimenti ma somministrati a parte
• Importante: igiene del cavo orale poiché manca laImportante: igiene del cavo orale poiché manca la
pulizia meccanica naturale del paziente ottenuta con
la masticazione
Modalità di somministrazioneModalità di somministrazione
Intermittente
• bolo di 200‐400 cc in pochi minuti mediante
siringa, ripetuta ad intervalli di 4‐6 ore
Modalità di somministrazioneModalità di somministrazione
Continua
• in pompa peristaltica o a caduta, con questa tecnica
diminuiscono le manipolazioni delle miscele nutritive sidiminuiscono le manipolazioni delle miscele nutritive, si
allunga il tempo di assorbimento migliorando leg p g
capacità nutritive
Diario nutrizionaleDiario nutrizionale
Registrare:
• giornalmente la quantità di soluzione nutritiva
somministratasomministrata
• settimanalmente il peso corporeo (se le condizionisettimanalmente il peso corporeo (se le condizioni
del paziente lo permettono).
Miscele nutritive per NEMiscele nutritive per NE
Diete naturaliDiete naturali
Diete chimicamente definite
Diete modulariDiete modulari
Diete naturaliDiete naturali
Miscela di sostanze naturali
Preparazione:Preparazione:
• Artigianale: gli alimenti sono frullati od omogenizzati in forma
liquida o semiliquida;
• Industriale: preparati già disponibli in commercio conIndustriale: preparati già disponibli in commercio con
composizione nota, equilibrata apporto completo dei vari
elementi nutritivi, sono più sicuri per quanto riguarda possibili
contaminazioni.
Diete chimicamente definiteDiete chimicamente definite
• Polimeriche o Semielementari richiedono processi
di ti i i lidigestivi parziali;
• Monomeriche o Elementari già pronte per essereMonomeriche o Elementari già pronte per essere
assorbite.
Diete modulari o specificheDiete modulari o specifiche
• Utilizzate per soddisfare esigenze nutrizionali legate a
ifi h t l i i ffi i tispecifiche patologie insufficienza epatica,
insufficienza renale, diabete, IBD ecc…, ,
Complicanze legate alla NEComplicanze legate alla NE
• Diarrea
• Nausea vomito• Nausea, vomito
• Reflusso gastroesofageoReflusso gastroesofageo
• Aspirazione polmonare (ab ingestis)p p ( g )
• Ostruzione della sonda
• Macerazione della cute peristomale
DiarreaDiarrea
Cause:• intolleranza ai preparati
• contaminazione degli alimenti
• elevata osmolarità delle miscele nutritive
• elevata velocità di somministrazione
• fredda temperatura della miscela
Conseguenzeg• Ridotto assorbimento malnutrizione, rischio di
disidratazione, formazione o peggioramento delle lesioni dadecubito
DiarreaDiarrea
Rimedio:
• Sostituzione delle miscele e dei suoi componenti• Sostituzione delle miscele e dei suoi componenti
• Maggiore attenzione all’asepsi nella preparazione
• Sospendi momentaneamente l’alimentazione o modificare la
l i à di i i ivelocità di somministrazione
• Fare attenzione alla temperatura delle miscelep
• Riprendere gradualmente a 25‐30 ml/h dopo un’ora
VomitoVomito
Rimedio:
•Sospendere momentaneamente l’alimentazione
d l à d l•Ridurre la quantità del preparato
•Riprendere gradualmente a 25 30 ml/h dopo un’ora•Riprendere gradualmente a 25‐30 ml/h dopo un ora
• Mancanza di riflesso faringeo
Aspirazione • Presenza di SNGFattori di rischio • Ventilazione meccanica
• Età > 70 anni
Fattori di rischio
Età > 70 anni
• Ridotto livello di coscienza
• Scarsa igiene orale
S i t i f i i ti• Scarsa assistenza infermieristica
• Posizione supina
• Deficit neurologici
• MRGE
Domande?
Domande?Domande?C i di t i ?• Come si medica una stomia?
• Cosa devo osservare, quali attenzioni devo avere?Cosa devo osservare, quali attenzioni devo avere?
• Come si può gestire una PEG perché duri a lungo ?
• Quanto può durare una PEG?
• La gestione dell’alimentazione e assunzione di farmaci è possibile?
• E se un paziente la toglie come mi comporto?
MedicazioneMedicazione
Prima di manipolare la sonda:
l l• lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone
• pulire i piani di appoggio e preparare il materiale necessariop p pp gg p p
La medicazione previene le infezioni della stomia indossare i
guanti (non sterili) durante tale operazione.
MedicazioneMedicazione
La prima settimana
• Medicazione giornaliera sterileMedicazione giornaliera sterile
La seconda settimana
• a giorni alterni come una ferita chirurgica conprocedura asetticaprocedura asettica
• Disinfezione• Asciugatura • Posizionamento di garze sterilig
MedicazioneMedicazione
Successivamente:
• Detergere la cute attorno alla stomia esclusivamente con
acqua o sapone liquido (effettuando movimenti a spirale
partendo dal punto di inserzione verso la periferia)
• Lasciare scoperta la zona di inserzione
• Giornalmente ruotare di 360° la sonda e verificarne il
corretto ancoraggio
Domande?Domande?C i di t i ?• Come si medica una stomia?
• Cosa devo osservare, quali attenzioni devo avere?Cosa devo osservare, quali attenzioni devo avere?
• Come si può gestire una PEG perché duri a lungo ?
• Quanto può durare una PEG?
• La gestione dell’alimentazione e assunzione di farmaci è possibile?
• E se un paziente la toglie come mi comporto?
OsservazioneOsservazione
Verificare la presenza di arrossamenti, irritazioni,p , ,
gonfiore, fuoriuscite di materiale purulento o dig , p
contenuto gastrico dalla stomia segnalazione alg g
Medico.
Domande?Domande?C i di t i ?• Come si medica una stomia?
• Cosa devo osservare, quali attenzioni devo avere?Cosa devo osservare, quali attenzioni devo avere?
• Come si può gestire una PEG perché duri a lungo ?
• Quanto può durare una PEG?
• La gestione dell’alimentazione e assunzione di farmaci èpossibile?
• E se un paziente la toglie come mi comporto?
ManutenzioneManutenzione
• La PEG deve essere lavata con acqua dopo l’utilizzo
• Non utilizzare coca‐cola o simili per disostruire la
sondasonda
• Non esiste un timing per la sostituzione (usura,
istruzioni dell’azienda produttrice)
Domande?Domande?C i di t i ?• Come si medica una stomia?
• Cosa devo osservare, quali attenzioni devo avere?Cosa devo osservare, quali attenzioni devo avere?
• Come si può gestire una PEG perché duri a lungo ?
• Quanto può durare una PEG?
• La gestione dell’alimentazione e assunzione di farmaci èpossibile?
• E se un paziente la toglie come mi comporto?
Farmaci e NEFarmaci e NE
• La PEG può essere utilizzata per nutrizione ep p
somministrazione di farmaci dopo 24 ore dal
confezionamento della nuova PEG e
immediatamente dopo una periodica sostituzioneimmediatamente dopo una periodica sostituzione
• Nutrizione e farmaci devono essere somministratiNutrizione e farmaci devono essere somministrati
separatamente
Domande?Domande?C i di t i ?• Come si medica una stomia?
• Cosa devo osservare, quali attenzioni devo avere?Cosa devo osservare, quali attenzioni devo avere?
• Come si può gestire una PEG perché duri a lungo ?
• Quanto può durare una PEG?
• La gestione dell’alimentazione e assunzione di farmaci èpossibile?
• E se un paziente la toglie come mi comporto?
Rimozione accidentaleRimozione accidentale
Usuale nei pazienti semi‐incoscienti opsichiatrici.p
In questo caso sospendere subitol’alimentazionel alimentazione
Mantenere pervia la fistola introducendo uncatetere Foley fino alla sostituzione con nuovacatetere Foley fino alla sostituzione con nuovasonda PEG.
Rimozione accidentaleRimozione accidentale
In caso di rimozione accidentale della sonda con
fistola ancora pervia il MMG o il Medico della
t tt ò i i i PEGstruttura può riposizionare una nuova PEG.
n b dopo aver acquisito il consenso informaton.b. dopo aver acquisito il consenso informato
Complicanze a distanzaComplicanze a distanza
Complicanze a distanzaComplicanze a distanza
• Arrossamento e irritazione della cute
• Allargamento della stomia
• Ostruzione della sonda
• Rimozione accidentale della PEG
• Buried bumper syndrome• Buried bumper syndrome
Complicanze a distanzaComplicanze a distanza
• Arrossamento e irritazione della cute
• Allargamento della stomia
• Ostruzione della sonda
• Rimozione accidentale della PEG
• Buried bumper syndrome• Buried bumper syndrome
Arrossamento IrritazioneArrossamento ‐ Irritazione
Dovuta a fuoriuscita di materiale gastrico o per
fenomeni allergici.
• In questo caso può essere utile detergere con
ti id lt d i d t ti diacqua tiepida alternando i detergenti di uso
comunecomune.
• Pomate all’ossido di zincoPomate all ossido di zinco
Jain scoreJain‐score
Eritema Edema Essudato
Assente ‐ 0 Assente ‐ 0 Assente ‐ 0
< 0.5 mm ‐ 1 < 10 mm ‐ 1 Sieroso ‐ 1
6‐10 mm ‐ 2 11‐20 mm ‐2 Siero‐ematico ‐ 2
11‐20 mm ‐ 3 > 20 mm ‐ 3 Ematico ‐ 3
> 20 mm ‐ 4 Purulento ‐ 4
• Punteggio < 8 detergere la cute con acqua tiepida e applicare crema barriera
• Punteggio > 8 o in presenza di essudato purulento: medicare secondo prescrizione
medica
Complicanze a distanzaComplicanze a distanza
• Arrossamento e irritazione della cute
• Allargamento della stomia
• Ostruzione della sonda
• Rimozione accidentale della PEG
• Buried bumper syndrome• Buried bumper syndrome
Allargamento stomiaAllargamento stomia
Se la medicazione risulta bagnata può essere dovuto
ll f i it di t i i t òalla fuoriuscita di succo gastrico, in questo caso può
essere utile:
• detergere la cute attorno alla stomia
• sostituire la medicazione
• eventualmente cambiare la sonda.
Complicanze a distanzaComplicanze a distanza
• Arrossamento e irritazione della cute
• Allargamento della stomia
• Ostruzione della sonda
• Rimozione accidentale della PEG
• Buried bumper syndrome• Buried bumper syndrome
Ostruzione sondaOstruzione sonda
D t i ffi i t li i d ll d li di t i lDovuta a insufficiente pulizia della sonda coaguli di materiale
organico o di farmaci somministrati.
• Lavaggio con 30 ml di acqua tiepida, si può aggiungere
bicarbonato ed effettuare dei “massaggi” alla sonda tra indice
e pollice
• In caso di persistente ostruzione avvertire il Servizio di
Endoscopia per una valutazione ed eventuale sostituzione.
Complicanze a distanzaComplicanze a distanza
• Arrossamento e irritazione della cute
• Allargamento della stomia
• Ostruzione della sonda
• Rimozione accidentale della PEG
• Buried bumper syndrome• Buried bumper syndrome
Rimozione accidentaleRimozione accidentale
Usuale nei pazienti semi‐incoscienti opsichiatrici.p
In questo caso sospendere subitol’alimentazionel alimentazione
Mantenere pervia la fistola introducendo uncatetere Foley fino alla sostituzione con nuovacatetere Foley fino alla sostituzione con nuovasonda PEG.
Rimozione accidentaleRimozione accidentale
In caso di rimozione accidentale della sonda con
fistola ancora pervia il MMG o il Medico della
t tt ò i i i PEGstruttura può riposizionare una nuova PEG.
n b dopo aver acquisito il consenso informaton.b. dopo aver acquisito il consenso informato
Riposizionamento PEGRiposizionamento PEG
• Disinfettare della cute peristomale
• Rimuovere il Foley
• Introdurre la nuova sonda PEG dello stesso calibro• Introdurre la nuova sonda PEG dello stesso calibro
lubrificandola con gel
• La sonda entra perpendicolarmente alla parete
addominale e viene avanzata delicatamente per circa
44 cm
Riposizionamento PEGRiposizionamento PEG
• Gonfiare il palloncino interno con acqua bidistillata
i di t d ll d tt i i i ilcome indicato dalla casa produttrice e avvicinare il
bumper esterno alla parete addominale lasciandop p
(distanza corretta 2‐3 cm o comunque in base al
pannicolo adiposo del pz)
Riposizionamento PEGRiposizionamento PEG
• La verifica del corretto posizionamento è la
di fi il di t t l’ d iradiografia con il mezzo di contrasto o l’endoscopia
(forza della raccomandazione A)( )
• Altri metodi sono: l’aspirazione del succo gastrico,
l’irrigazione della sonda con 30‐50 ml di acqua senza
incontrare resistenza o provocare dolore.
Buried Bumper syndromeBuried Bumper syndrome
Grazie per l’attenzioneGrazie per l attenzione