Percutan endoszkópos Percutan endoszkópos gasztrosztoma indikációs gasztrosztoma indikációs

területe és terápiás területe és terápiás lehetőségeilehetőségei

Dr. Szalóki Tibor Ph.D.Dr. Szalóki Tibor Ph.D.Jávorszky Kórház GastroenterologiaJávorszky Kórház Gastroenterologia

VácVácMagyar Egészségügyi Szakdolgozói Magyar Egészségügyi Szakdolgozói

Kamra Pest Megye Területi ElnökségeKamra Pest Megye Területi ElnökségeÉszak-Pest Megyei Helyi Szervezet Váci Észak-Pest Megyei Helyi Szervezet Váci

Központja és a NUMIL Kft.Központja és a NUMIL Kft.Vác, 2013. okt. 09.Vác, 2013. okt. 09.

A megfelelő tápláltság az egészség és a gyógyulás szempontjából egyaránt alapvető fontosságúEredményes kezelés és kevés szövődmény csak kielégítő tápláltsági állapot esetén várható Megjelent a táplálásterápia fogalmaA parenteralis és enteralis mesterséges táplálás két egymást kiegészítő eljárásként alkalmazható. Ha ép a gastrointestinalis traktus, akkor az enteralis táplálás részesítendő előnyben.

PEG története

A gyomor és a hasfal közötti sebészi fisztula készítése Egeberg és Sellidot nevéhez fűződik az 1850-es években. Azóta számos módosítása történt.

A nasogastricus, nasoenterális táplálás hatékony, de számos szövődménnyel és a betegre valamint a személyzetre nézve súlyos frusztrációkkal terhes.

A szondák gyakran vastagok, anyagukban kemények, merevek voltak, a műanyagok minden szövődményével.Sokszor tömeszelődtek el, az esetek kb. 60 százalékában emiatt kellett cserélni őket.A nyelőcső gyomor átmenetet áthidaló tubusok megteremtették a nyelőcsőbe való gyomorbennék regurgitációját, mely az irritáció mellett oka volt a nyelőcső gyulladás kifejlődésének. Gyakran észleltünk aspirációs pneumoniát.Parotitis és az orr porcok erósiói is gyakoriak voltak.

1980-ban bevezették a PEG-et, mint laparotomia és általános anesztézia nélküli endoszkópos műtétet. (Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J. Pediatr Surg 1980;15:872)

A módszer széles körben elfogadottá vált, évente több, mint 214 000 PEG-et helyeznek be az USA-ban. Németországban 135 000-et.

Magyarországon 1000-1200 esetben.

Vácott évente 15-30 betegben.

PEG táplálás indikációiA PEG táplálásban részesülők 60%-a benignus, 40%-a pedig malignus betegségben szenved.

Az indikáció a betegek körülbelül felénél neurológiai, közel harmadánál a fej-nyak régió folyamatai és valamivel több mint egyötödüknél belgyógyászati jellegű megbetegedés

A PEG-táplálás nem az infaust esetek terminális időszakában

alkalmazandó!

A táplálásterápia a betegek komplex kezelésének része

Mindig egyéni mérlegelést követően javasolható a PEG, ha a per os bevitel vélhetően két-három héten át – mennyiségileg vagy minőségileg – nem lesz megfelelő.

Az indikáció felállításakor a szakmai szempontokon túl egyéni, személyes és

etikai kérdések is mérlegelendők!

PEG-táplálás indokolt olyan esetekben is, amikor a beteg még tud táplálkozni

A PEG-táplálás célja a testsúlycsökkenés megakadályozása, illetve megfordítása, az alapbetegség és a kezelés miatt várható komplikációk csökkentése, a fizikai és pszichés terhelhetőség fokozása, az életminőség javítása.

PEG táplálás indikációi1. Onkológia

– Preop.– Irrad. előtt– Kemoth. előtt (utána eltávolítható)

– Palliativ is lehet inop. esetekben

PEG táplálás indikációi

2. Neurológia– Post stroke dysphagia

– Craniocerebralis trauma

– Cerebralis tumor

– Bulbar paralysis

– Amyotrophiás lateralsclerosis

– Parkinson

PEG táplálás indikációi

3. Egyéb– Rekonstrukciós fej-nyak sebészet– Prolongált kóma– Polytrauma – Rövid bél syndroma– Mucoviscidosis– Chr. veseelégtelenség– AIDS– M. Crohn– Congenitalis anomáliák (pl. tracheo-oesophag. fistula)

Kontraindikációk (absolut)súlyos haemostasis-zavarok – INR>1,5 (50%), Thr.: 50.000/mm3, PTT>50sec, Quick<50%

albumin < 25g/lszerv-interpositio transilluminatio hiányamucosa laesio a szúrás helyénCOPDobstrukció (pharyngealis, oesophagealis, pylorusstenosis, ileus)akut pancreatitiséletkilátás <3-4 hétsúlyos pszichózisbeleegyező nyilatkozat hiánya.

Kontraindikációk (relatív)

peritonitiscarcinosis peritonei (előrehaladott)súlyos GORDmegelőző hasi műtéteksikertelen diafanoszkópiavaricositas oesophagi jelentős ascitessepsisterhesség

RizikócsoportokImmunsuppressio (transzplatáltak), és szteroid kezelés,

diabetes mellitus. (infekció!)

Súlyos GORD

Csökkent compliance (előrehaladott életkorúak, nem

kielégítően együttműködők, rossz higiénés viszonyok

között élő, egészségügyileg nem kielégítően

felvilágosítottak, illetve a rosszul időzített

beavatkozáson átesettek. Súlyos oralis candidiasis, MRSA infectio, csak gyermek-endoscoppal átjárható szűkület, dilatatio utáni levezetés, oesophago-trachealis fistula, varicositas oesophagi.

Előkészítés I.1. Kontraindikációk kizárása

2. Haemostasis paraméterek áttekintése

3. Aláírt nyilatkozat (beteg és hozzátartozók felvilágosítása)

4. Braunül

5. Éhomra (6-8 óra)

6. Antibiotikum (2g cefazolin i.v.)

7. Hasfal bal felső quadrans szőrtelenítése

8. Praemedicatio megválasztása (3-5 mg midazolam)

9. Endoscopia, PEG behelyezés steril körülmények között

Előkészítés II.

Szívóberendezés

Pulzoxymeter

PEG-set

Fecskendő és Lidocain inj.,

bőr desinficiálás, steril

fedőkendő, ragtapasz és olló

MetodikaTeljes felső panendoscopia

Gyomorbennék leszívása

Hanyatt fektetés

Levegő befúvás

Diaphanoscopia / Digipressio

Hasfali fertőtlenítés és érzéstelenítés

Bőr incízió és szúrás

Szonda behelyezése és rögzítése

ObservatioFájdalom

Láz

Pneumoperitoneum?

Bélhangok

Tubus hossz és mozgathatóság ellenőrzése

Sebkezelés

Fürdés? (7-10 napig ne)

Táplálás módja

After careElső hét– Szondamozgás

Nagyon enyhe húzás – géz - 5mm (ischaemia, infectio)

– Y-géz csere + lokális desinfectio naponta (száraz legyen)

Később– Zuhanyozhat (géz nélkül !)

– 2-3 naponta KötéscsereTubusmozgatás (2-3cm be és rotálni)Rögzítés: > 5 mm mozgathatóság

Oktatás (beteg, hozzátartozók), szociális támogatás, otthoni szondatáplálás

PEG komplikációkSúlyosság szerint:

Minor (8-30%) -- Maior (1-4%)

Időbelileg: Korai (a beavatkozás után 72 órán belüli) szövődmények

– Pneumoperitoneum, gyomortartalom kicsorgás, perforatio, peritonitis, fajdalom

Használat szövődményei– Peristomalis dermatitis, hasfali abscessus, decubitus ulcus, szonda

migratio, aspiratio, GERD, intestino-cutan fistula

Eltávolítás szövődményei– Vérzés, mucosa sérülés, akadályozott gyomorürülés, fogyás, ileus, fistula

Kiváltó ok szerint: Endoscopos / technikai Szonda okozta / mechanikai Táplálási / metabolikus Eltávolítás

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!