PERDARAHAN PASCA SALINREFERAT

Perceptor:Hj Helida Abbas ,dr.,SpOG

Disusun Oleh:R. Rezky Muhammad Nur Ismail

12100113062RSUD SLAMET GARUT

2014 

Pendahuluan

Perdarahan post partum/pasca salin /post partum hemorrhage : salah satu penyebab kematian maternal

Di Indonesia sendiri sekitar 7% kematian dari kelahiran hidup mengalami perdarahan postpartum.

Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi dari kehamilan yang lebih dari 20 minggu dan lebih dari 500 ml melalui saluran genital dan 1000 ml setelah persalinan dengan sectio caesar/perabdominal, yang terjadi selama persalinan maupun setelah anak atau hasil konsepsi lahir.

KLASIFIKASI

Berdasarkan waktu terjadinya, : Perdarahan post partum dini atau

primer yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan.

Perdarahan post partum lambat atau sekunder yaitu perdarahan yang terjadi > 24 jam sampai 6 minggu setelah persalinan.

ETIOLOGI

Perdarahan pascasalin dini ( 4T’s ) Tonus ( Atonia Uteri ) Trauma ( Laserasi Jalan Lahir ) Tissue ( Jaringan Plasenta

Tertinggal ) Thrombin ( Kelainan Koagulasi )

Perdarahan pascasalin lambat

TONUS

Atonia Uteri Atonia uteri adalah suatu kegagalan

uterus untukberkontraksi setelah persalinan.

Angka kejadian dari pendarahan post partum diAmerika Serikat sendiri meningkat sejak tahun 1994-2006 yaitu 1,6% menjadi 2,4%.

Atonia Uteri – Faktor Resiko • Berasal dari

kehamilan sekarang:• Uterus terlalu teregang

(overdistention)• Kelainan persalinan• Tindakan anestetik• Kelainan plasenta• Infeksi uterus• Pembedahan Caesar• Laserasi traktus

genitalia

• Berasal dari kehamilan sebelumnya:

• Paritas tinggi• Perdarahan post

partum sebelumnya yang disebabkan oleh atonia uteri

• Uterine fibroid• Luka parut pada

uterus• Anomali pada

uterus• Diskrasia darah 

Gejala dan tanda Atonia Uteri Perdarahan pervaginam Konsistensi uterus lembek Fundus uteri naik ( pengaliran darah

keluar terhalang bekuan darah atau selaput janin)

Tanda-tanda syok

Kriteria diagnosis dari atonia uteri adalah

Kontraksi rahim buruk Perdarahan banyak Tidak ada perlukaan jalan lahir Tidak ada sisa plasenta Gangguan pembekuan darah

Penatalaksanaan Atonia Uteri Sebaiknya disuntikkan 10 unit

Oksitosin segera setelah anak lahir sebagai profilaksis pada semua pasien dengan kemungkinan atonia uteri. Berikut ini adalah beberapa cara pemberian obat uterotonika :

Penanganan

Jenis dan cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol

Dosis dan cara pemberian awal

IV : 20 unit dalam 1 L larutan garam fisiologis dengan tetesan cepatIM : 10 unit

IM atau IV (lambat) : 0,2 mg

Oral atau rektal 400 mg

Dosis lanjutan IV : 20 unit dalam 1 L larutan garam fisiologis dengan 40 tetes/menit

Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menitBila masih diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4 jam

400 mg 2-4 jam setelah dosis awal

Dosis maksimal per hari

Tidak lebih dari 3 L larutan dengan oksitosin

Total 1 mg atau 5 dosis

Total 1200 mg atau 3 dosis

Indikasi kontra atau hati-hati

Pemberian IV secara cepat atau bolus

Preeklamsi, vitium cordis, hipertensi

Nyeri kontraksi, asma

Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan tranfusi sesuai kebutuhan.

Jika perdarahan terus berlangsung: Pastikan plasenta lahir lengkap; Jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian

permukaan maternal atau robeknya membran dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebut;

Lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.

Jika perdarahan terus berlangsung dan semua tindakan diatas telah dilakukan, lakukan:

Kompresi bimanual internal, atau Kompresi aorta abdominalis. Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi: Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika; Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa

setelah ligasi.

Adapun beberapa tindakan operatif untuk Atonia Uterus antara lain :Ligasi arteri Tindakan ligasi pada arteri yang memperdarahi uterus seperti,

uterine artery, internal iliac artery, bahkan pengankatan uterus itu sendiri yaitu histerectomy.

Internal urine tamponade Menggunakan bagian ujung foley catheter 24F dan 30 ml

balloon catether, yang dimasukan kedalam rongga uterus lalu diisi oleh 60-80 ml larutan salin. Sehingga balon yang mengembang memberikan tekanan yang lebih di intrauterine dibanding tekanan di dalam arteri, selain itu menekan secara langsung arteri dan vena yang mengalami perdarahan sehingga menghentikan perdarahan.

Kompresi uterus menggunakan sutura B-Lynch Dengan menggunakan teknik sutura yang membuat dinding

uterus terkompresi secara mekanik.3

TRAUMALaserasi Jalan Lahir

Dapat disebabkan oleh perdarahan yang banyak dari luka episiotomi, laserasi jalan lahir.

Laserasi > vulva dan vagina > Cervix > Uteri

Bila terjadi laserasi :Th/ lakukan penjahitan ( vulva vagina, cervix )

Gejala trauma traktus genitalis: Perdarahan segera Darah segar/merah yang mengalir

segera setelah bayi lahir Kontraksi uterus baik Plasenta lengkap Tanda-tanda syok

1. Robekan Rahim (Ruptura Uteri)

1. Spontan > multipara/berumur Dinding rahim lemah luka myoma, kuretase, pelepasan

plasenta secara manual, dan sepsis pascasalin/pasca abortus.

Robekan terjadi karena bagian depan tidak maju panggul sempit atau kelainan letak.

Campuran2. Violent (Rudapaksa)

Karena trauma (kecelakaan) dan pertolongan versi dan ekstraksi. > explorasi cavum uteri

3. Ruptura uteri pada bekas luksa SC Semakin SC >> luka klasik dibanding profunda

A. Rupture Uteri Completa (semua lapisan robek)B. Rupture Uteri Incompleta ( perimetrium utuh )

Gejala-gejala ancaman robekan rahim (persalinan ):

Lingkaran retraksi patologis/lingkaran Bandl tinggi, mendekati pusat dan naik terus

Kontraksi rahim kuat, terus-menerus Penderita gelisah,nyeri di perut bagian bawah Pada palpasi segmen bawah rahim terasa nyeri Ligamen rotundum tegang, juga di luar his DJJ biasanya tidak ada atau tidak baik karena anak

mengalami asfiksi kontraksi dan retraksi rahim yang berlebihan

Hematuria karena kandung kencing teregang atau tertekan

R/ Terminasi : dekapitasi/perforasi(iufd), SC bila anak msh hidup

2o mg morfin untuk kurangi his

Sewaktu kontraksi kuat tiba-tiba merasa nyeri yang menyayat di perut bagian bawah

SBR nyeri sekali pada saat dilakukan palpasi His berhenti/hilang Ada perdarahan per vaginam Bagian-bagian anak mudah diraba jika anak masuk ke

dalam rongga perut (dapat berjabat tangan dengan anak) Disamping anak dapat teraba tumor, yaitu rahim yang

telah mengecil PD : bagian depan mudah ditolak ke atas bahkan

terkadang tidak teraba lagi karena masuk ke dalam rongga perut

DJJ tidak ada/tidak terdengar Biasanya pasien syok Adanya hematuria dapat membantu kita menentukan

diagnosis Dd : solusio placenta dan ket abdominal

Gejala-gejala ruptura uteri

Ruptura uteri- bekas luka SC

Sering terjadi pada luka bekas SC yang klasik dibandingkan dengan luka SC profunda

Ruptur luka bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan luka bekas SC profunda biasanya baru terjadi dalam persalinan

Gejala-gejala : Sering sukar didiagnosis tidak ada gejala-gejala yang

khas Perdarahan dan nyeri pada luka bekas sc : silent ruptur Ruptura pada luka bekas SC terjadi sedikit demi

sedikit, lagipula perdarahan pada ruptur bekas luka SC profunda terjadi secara retroperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala rangsangan peritoneum

Pengobatan Ruptur Uteri

Observasi yang tekiti dan waspada akan kemungkinan ruptur uteri (penyulit persalinan : lintang, hydrocephalus, panggul sempit, kala II lama)

Gejala ancaman robek rahim : terminasi Bila d/ sudah pasti : jgn pervaginam >

laparotomi kecuali d/ ragu maka pervaginam > eksplor

Transfusi darah Mutlak, Post operatif : posisi fowler : infeksi hanya di

pelvis + antibiotik dosis tinggi

2. Inversio Uteri

Inversio uteri komplit uterus terputar balik sehingga fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar

Inversio uteri inkomplit fundus menekuk ke dalam dan tidak ke luar ostium uteri

Inversio prolapse uterus yang berputar balik itu keluar dari vulva

Tiga faktor terjadinya inversio uteri: Tonus otot rahim yang lemah. Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan

intraabdominal, tekanan dengan tangan, dan tarikan pada tali pusat).

Kanalis servikalis yang longgar.

Gejala-gejala inversi0 uteri : Syok Fundus uteri sama sekali tidak teraba atau

teraba tekukan pada fundus. Kadang-kadang tampak sebuah tumor yang

merah di luar vulva ialah fundus uteri yang terbalik atau teraba tumor dalam vagina

PendarahanProg : cepat baik,48 jam bertahan baikTh : reposisi manual dgn narcose sesudah shock

teratasi, placenta jgn dilepas dlu bila belum lepas. Reposisi brhasil > pitocin drip + tamponade rahim bila manual gagal > reposisi operatif

TISSUE

1. Retensi plasenta Retensio plasenta adalah tertahannya atau

belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.

Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus.

Retensi plasenta, disebabkan karena placenta menempel terlalu dalam ke jaringan uterus. Krn ada defek pada desidua

Jenis – jenis retensio plasenta : Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot

korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.3

Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan myometrium atau batas atas dari lapisan myometrium.

Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai atau memasuki myometrium.3

Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.3

Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri yang disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.

Retensio Plasenta dengan separasi

parsial Jika plasenta terlihat dalam vagina, minta ibu untuk mengedan

sehingga dapat merasakan plasenta dalam vagina lalu keluarkan. Pastikan kandung kemih sudah kosong, bila perlu lakukan

pemasangan kateterisasi kandung kemih. Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetes

per menit. Bila perlu, kombinasikan dengan misoprostol 400 mg per rektal (sebaiknya tidak menggunakan ergometrin karena kontraksi tonik yang timbul dapat menyebabkan plasenta terperangkap dalam kavum uteri).

Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan uterus terasa kontraksi, lakukan penarikan tali pusat terkendali.

pengeluaran plasenta secara manual plasenta histerektomi. Jika perdarahan terus berlangsung, : koagulopati. Bila placenta Acrreta completa : histerektomi yang terbaik

Sisa plasenta

Perdarahan postpartum yang dini maupun yang lanjut dapat terjadi karena tidak keluar dengan komplitnya setelah janin lahir sehingga inspeksi plasenta setelah persalinan harus dilakukan secara rutin.

Pada sebagian besar kasus plasenta terlepas secara spontan dari tempat implantasinya dalam waktu beberapa menit setelah janin lahir. Dengan terlepasnya plasenta, arteri-arteri dan vena-vena uteri yang mengangkut dari dan ke plasenta terputus secara tiba-tiba.

Manifestasi klinik Pendarahan Kontraksi tidak baik Pada pemeriksaan dalam teraba

sisa plasenta

THROMBIN

Gangguan Pembekuan Darah Gangguan pembekuan darah dapat diderita

oleh wanita hamil dan kadang-kadang menyebabkan perdarahan postpartum.

Manifestasi klinis Kontraksi baik Tidak ada perlukaan jalan lahir Tidak ada sisa jaringan Terdapat gangguan faktor perdarahan

Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin, hematokrit Faktor pembekuan darah Waktu perdarahan Masa pembekuan Trombosit Fibrinogen

Penatalaksanaan : Heparin

Pemberian infus heparin akan menghambat DIC baik oleh abruptio placenta maupun penyebab lain dengan syarat keadaan vaskularisasi tidak terganggu.

  Epsilon-Aminocaproic Acid

Pemberian asam epsilon-aminocaproic telah digunakan untuk mengontrol fibrinolisis melalui penghambatan konversi plasminogen menjadi plasmin dan aktifitas proteolitik dari plasmin terhadap fibrinogen, monomer fibrin, dan polimer fibrin (bekuan darah). Kegagalan untuk membersihkan polimer fibrin dari sirkulasi mikro dapat menyebabkan iskemi organ dan infark, seperti nekrosis corteks ginjal. Pemberian terapi ini tidak direkomendasikan pada hampir semua tipe koagulopati obstetris.

Perdarahan pascasalin lambat

Kriteria diagnosis: Perdarahan berulang Pemeriksaan fisik febris, nadi cepat dan

syok Pemeriksaan obstetri, fundus uteri masih

tinggi, subinvolusi Uterus lembek dan nyeri tekan bila ada

infeksi, teraba ada sisa plasenta dalam kavum uteri.

Pemeriksaan penunjang Hb, Ht, Leukosit USG untuk melihat sisa plasenta

Penanganan Umum

Segera tentukan ada syok atau tidak Pastikan bahwa kontraksi uterus baik bila lemah

> uterotonik Pasang infus IV Lakukan kateterisasi dan pantau cairan keluar-

masuk Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina dan

perineum. : darah merah segar Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji

beku darah. Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah

perdarahan berhenti), periksa kadar hemoglobin

Bila ada perbaikan dan perdarahan berhenti teruskan oksitosin atau misoprostol

Bila tidak ada perbaikan kompresi bimanual Bila gagal laparotomi Kalau mungkin lakukan ligasi arteri

uterina atau hipogastrika (khusus untuk pasien yang belum punya anak)

Bila tidak mungkin lakukan histerektomi.

Lakukan uji pembekuan darah sederhana jika perdarahan terus berlangsung. Bila ada gangguan pembekuan darah :

1. Rawat dengan bagian penyakit dalam.2. Transfusi darah segar, kontrol DIC dengan

heparin

Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau) antibiotika untuk metritis

Wassalam Wr. Wb

HATUR NUHUN