PERESEPAN HEMODIALISIS AKUT

Dr. Suparto

• Semua pasien berbeda dan keadaan yang menuntut dibutuhkannya hemodialisis bervariasi.

Peresepan hemodialisis akut• bukan untuk pengobatan awal• Waktu HD dilakukan 4 jam• Qb = 350 ml/menit• Qd = 500 ml/menit• Dializernya sesuai dengan kebutuhan (F5, F6, F7, F8)• Kuf sesuai dengan kebutuhan• KoA = 500 – 800• Temperature 35C – 36C• UF 2,2 Liter selama 4 jam• Antikoagulan sesuai dengan kebutuhan

Komposisi dialisat

• Bicarbonat25 mMol• Sodium 145 mMol• Potassium 3,5 mMol• Magnesium 0,375 mMol (0,75 mEq/L)• Kalsium 1,75 mMol (3,5 mEq/L)• Phosphat -• Dextrose 11 mMol (200 mg/dl)

A. Menentukan durasi dan kecepatan aliran darah1. Mengurangi jumlah dialisis untuk sesi pertama dan

kedua Qb 250 (dewasa) 200 (anak-anak) Lamanya 2 jam Re-evaluasi untuk HD berikutnya Untuk selanjutnya, lamanya HD ditingkatkan menjadi 3

jam Selanjutnya sesuai dengan kebutuhan Untuk terapi over dosis obat dengan SLED selama 6 jam

2. Frekwensi dialisis dan dosisi untuk pengobatan selanjutnya dan dialisis yang adekuat

Untuk pasien GGA dilakukan 6 – 7 kali/minggu dengan durasi 3 – 4 jam

B. Memilih dializer1. Material membran

Membran selulosa tidak disubstitusi Membran selulosa disubstitusi (sintetik) Efek samping , bisa terjadi anafilaksis

2. Koefisien ultrafiltrasi (Kuf) Sudah tersedia pada sebagian besar mesin, di desain

untuk permeabilitas tinggi (eq. kuf > 6,0) Tidak tersedia di mesin, memakai permeabilitas yang

relatif rendah

3. Bersihan urea dializer Sesi pertama hindari penggunaan dializer dengan

efisiensi sangat tinggi Rekomendasi dializer dengan urea koA 500 ml/menit Setelah sesi awal satu atau dua kali dengan Qb tinggi

maka digunakan dializer yang lebih besar dan ekonomis

C. Memilih larutan dialisat Disesuaikan dengan kondisi pasien, pada keadaan

akut komposisi harus di atur Komposisi standar dipersiapkan untuk :

Asidosis Hiperphospatemia Hiperkalemia

D. Memilih larutan dialisat berkecepatan rendah (Qd 500 ml/menit)

E. Temperatur dialisat 35C - 37C Batasan paling rendah untuk pasien murni

hipotensi

F. Panduan ultrafiltrasi 0 – 5 kg persesi dialisis Terbaik pemindahan cairan berlebihan pada sesi

kedua

Prosedur hemodialisis

A. Membersihkan dan memelihara dializer (penggunaan 1 kali)

Menghilangkan sisa-sisa desinfektan (alergen) Dapat mengurangi insiden keparahan resiko reaksi

anafilaksis

B. Mencari akses vaskuler Kanul vena perkutan Fistula arteri vena (AV) AV graft

C. Memulai dialysis Kecepatan aliran darah awal 50 ml/menit

dilanjutkan 100 ml/menit sehingga sirkulasi darah penuh.

Cairan awal dializer dan tubbing dapat diberikan sampai pada jebakan vena

Setelah sirkuit terisi dan kadar darah dalam kantong drip memadai maka kecepatan aliran dinaikkan 350 ml/menit

D. Pemantauan mesin dialisis1. Sirkuit darah :

a. Tekanan inflow b. Tekanan out flowc. Detektor udara

2. Sirkuit larutan dialisata. Konduktifitas b. Temperaturc. Kebocoran udara

1. Sirkuit daraha. Pemantauan tekanan inflow (prepump) umumnya 80 –

200 mmHg1. Penyebab penghisap inflow yang berlebihan

Akses kateter vena posisi tip tidak benar, trombus, bekuan fibrin Akses vena :

Posisi jarum arteri yang tidak benar Penurunan tekanan darah pasien Spasme akses pembuluh darah pada fistula AV Stenosis anastomosis arteri AV graft Pembekuan pada jarum arteri atau akses Jalur arteri terlipat akses kolaps karena elevasi lengan Penggunaan jarum yang terlalu kecil

b. Pemantauan tekanan outflow (vena)umumnya +50 s/d +250 mmHg, tergantung :

Ukuran jarum Kecepatan aliran darah Hematokrit

1. Penyebab peningkatan tekanan vena : Tekanan bisa sampai 200 mmHg jika pakai AV graft Kecepatan aliran darah yang tinggi ketika penggunaan jarum vena relatif

kecil Pembekuan dipenyaring jalur darah vena Stenosis atau spasme vena ekstremitas akses vaskuler Posisi jarum vena tidak tepat/akses vena terlipat Pembekuan jarum vena

c. Detektor udara Hati-hati akan bahaya udara yang masuk, terbesar diantara

askes vaskuler dan pompa darah ketika tekanan negatif dapat masuk pasien terjadi emboli darah yang berakibat

fatal

d. kinking dan hemolisis Hemolisis berat dapat terjadi karena kinking akses darah

antara pompa dan dialisat Sering disebabkan malfungsi mesin dialisis/akses darah

menyebabkan perlukaan pada pasien

2. monitor sirkuit larutan dialisis a. Konduktifitas :

Peningkatan konduktifitas larutan dialysis disebabkan oleh kinking pada tabung pemurni air ke mesin dialisis/tekanan air yang rendah

Pengurangan konduktifitas oleh karena botol konsentrat yang kosong

b. Temperatur Temperatur abnormal disebabkan oleh beberapa

malfungsi dalam sirkuit pemanas

c. Kebocoran darah Alarm bisa salah :

Gelembung udara pada larutan dialysis Bilirubin yang terdialisis pada pasien joundice Sensor yang kotor

E. Pemantauan pasien dan komplikasi F. Evaluasi post dilaisis

Timbang berat badan pre-dialisis dan post-dialisis Kadar darah post-dialisis (ur, cr, elektrolit)

peresepan hemodialisis kronik

I. Urea sebagai marker solute Walaupun toksisitas uremik mengarah pada solute dengan berat

molekul kecil maupun besar,toksin kecil merupakan hal yang penting.

A. Pengeluaran kadar serum seharus dipantau saat memeriksa adekuatnya

dialisis.

Disisi lain kadar urea serum yang rendah tidak merefleksikan dialisis yang adekuat.

Kadar serum tergantung tidak hanya pada kecepatan pengeluaran tetapi juga kecepatan produksi urea.

B. Pengukuran pengeluaran urea dengan :• U R R ( rasio reduksi urea )• K t/V ( sp Kt/V )• Kt/V ( e Kt/V )• Kt/V ( std Kt/V)

C. Dialisis tiga kali dalam seminggu dengan:1. standar dialisis adekuat di US berdsarkan panduan KDOQI.

– PKt /V > 1,2 target 1,– URR > 65% target 70%– Mortalitas meningkat ketika spKt/V turun dibawah 1,2.

2. Efek gender – Wanita lebih mendapat keuntungan dari dosis dialisis yang lebih

banyak dibandingkan dengan pria– KDOQI 2006 merekomendasikan target dialisis pada wanita harus

lebih tinggi

3. Pasien yang lebih kecil– KDOQI 2006 menyarankan memberikan dosis yang lebih pada

pasien yang lebih kecil

4. Pasien yang malnutrisi– KDOQI 2006 merekomendasikan memberikan dialisis lebih pada

pasien dengan BB kurang atau pasien yang kehilangan berat badan dengan sebab yang tidak dapat dijelaskan

5. lamanya waktu (durasi) dialisis– KDOQI 2006 merekomendasikan minimal dialisis selama 3

jam pada pasien dengan dialisa 3 kali seminggu dengan fungsi ginjal yang baik dan sebagai perlindungan pada pasien yang kecil

– Terdapat keuntungan lamanya dialisis ditingkatkan menjadi 6 – 8 jam persesi sepeti di tahsin dan perancis

6. Equilibrasi Kt/V– Target KDOQI untuk spKt/V = 1,2 – 1,4 (eKt/V = 1,05 – 1,25)– Eropa targetnya eKt/V = 1,4

7. Panduan KDOQI 2006 terkait residual renal urea clearance (Kru) – KDOQI 2006 mengambil pendekatan STOP dan CAP

» STOP ditentukan untuk pasien dengan Kru 2,0 mL/menit/1,73m2 = GFR 4,0 mL/menit• Pada pasien dengan nilai Kru >2,0 terget minimum

spKt/V menurunkan sekitar 20% – 25%» CAP ditentukan pada pasien dengan Kru 3, 4 dan 5

ml/menit/1,73 M2 = spKt/V pada pasien 2 mL/menit Kru

D. Durasi dialisis selain 3x/minggu • Dialisis 2x/minggu KDOQI merekomendasikan Kt/V =

2,0• Dialisis 4x/minggu atau lebih pada pasien tanpa Kru,

minimal spKt/V/sesi adalah 0,8 dan Kru . 2,0 minimal spKt/V adalah 0,6

II. Peresepan awalA. Dosis dialisis : K x t

K = dialisis klearen. – K, nilainya berkisar antara 200 – 260 mL/menit untuk pasien

dewasa– Menentukan k x t 55% dari BB

t = waktu (lama dialisis)

B. Peresepan awal untuk mencapai spkt/V• Step 1 memperkirakan V pasien (tinggi, BB, Umur, JK)• Step 2 mencari nilai K x t• Step 3 menentukan nilai K dari nilai t yang di ketahui,

atau sebaliknya

C. Menghitung nilai K dengan mengetahui t (durasi dialisis)

D. Dengan mengetahui nilai Qb, bagaimana menghitung nilai t (durasi) untuk memilih 2 dializer

E. Bagaimana perubahan BB mempengaruhi peresepan dialisis

III. Memeriksa pencapaian dosis dialisisKDOQI merekomendasikan di monitor nilai urea nitrogen

darah (SUN) predialisis dan post dialisis.

A. Menghitung spKt/V dari pre dan post SUN 1. Metode normogram2. Metode lain (urea kinetik modeling program)

IV. Menyesuaikan peresepan awal dialisisV. Menghitung dan memantau nilai normal

protein nitrogen appearance rate (nPNA)VI. DializerVII.Cairan yang dikeluarkan

Berat badan kering di evaluasi setiap 2 minggu Jumlah cairan yang dibuang untuk

mempertahankan volume osmolaritas

VIII. Larutan dialisis A. Flow rate 500 ml/menit B. Komposisi

Bicarbonate (35 mm) + acetat (4 mM) elektrolit dan dekstrose Pottasium = 2,0 mM (3,0 mM untuk pasien terapi digitalis,

atau pasien dengan predialisis rendah protein) Sodium = 135 – 145 mM Dextrose = 200 mg/dl (11 mmol/L) Calcium = 1,25 – 1,75 mM (2,5 – 3,5 mEq/L ) Magnesium = 0,25 – 0,5 mM (0,5 – 1,0 mEq/L)

C. Suhu (34,5 – 36,5⁰C)

IX. Pemilihan anti koagulan (heparin)X. Komplikasi selama proses dialisisXI. Pemantauan pasien

A. Sebelum dan selama dialisis 1. Sebelum dialisis

a. Berat Badan. BB sebelum dan BB sesudah dialisis harus dibandingkan dengan target BB kering untuk mencapai kenaikan BB interdialisis. batasan kenaikan BB <1 kg/hari

b. Tekanan darah. Biasanya pada pasien predialisis TD akan meningkat berhubungan dengan volume, renin atau juga faktor lain yg tdk diketahui.

c. Suhu. d. Akses site

2. Selama proses dialisis Di monitor TD, HR, setiap 30 – 60 menit

B. Pemeriksaan laboratorium (sebelum predialisis)1. Serum urea nitrogen 1x/bulan 2. Serum albumin 3 bulan sekali3. Serum creatinin 1 bulan sekali 4. Serum total kolesterol indikator status nutrisi, TC 200 – 250

mg/dl resiko mortalitas rendah5. Serum pottasium 5,0 – 5,5 mmol/L resiko mortalitas rendah. Jika

nilai >6,5 atau ,4,0 nilai mortalitas meningkat

6. Serum pospor diperiksa setiap bulan (N= <5,5 mg/dl)7. Serum kalsium diperiksa setiap bulan (N= 9 – 12 mg/dl)8. Serum alkalin phosfatase diperiksa 3 bulan sekali (N= 30 –

115 unit/L)9. Serum bicarbonat diperiksa setiap bulan (= 20 – 22,5

mmol/L)10. HB KDOQI 11-13 g/dl11. Serum aminotransferaase diperiksa setiap bulan

(meningkat pada pasien dengan kelainan hati dan hemosiderosis)

12. Serum PTH dan serum aluminium diperiksa jika dibutuhkan (pada pasien hipertiroid & keracunan aluminium)

Terima kasih