Perfusao Rm

Guimaraes MD et al. / Ressonncia magntica funcional na oncologia

Radiol Bras. 2014 Mar/Abr;47(2):101111 101

0100-3984 Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem

Artigo de Reviso / Review Article

Ressonncia magntica funcional na oncologia: estado da arte*

Functional magnetic resonance imaging in oncology: state of the art

Guimaraes MD, Schuch A, Hochhegger B, Gross JL, Chojniak R, Marchiori E. Ressonncia magntica funcional na oncologia: estado da arte. Radiol Bras.2014 Mar/Abr;47(2):101111.

Resumo

Abstract

O estudo convencional dos tumores por ressonncia magntica avalia tanto caractersticas morfolgicas e quantitativas, tais como tama-

nho, edema, necrose e presena de metstases, quanto caractersticas qualitativas, como grau de realce ps-contraste. Entretanto, as

mudanas no metabolismo celular e na fisiologia tecidual que precedem as mudanas morfolgicas no so detectadas com a tcnica

convencional. O desenvolvimento de novas tcnicas de imagem por ressonncia magntica possibilitou a avaliao funcional das estru-

turas, no intuito de obter informaes sobre os diferentes processos fisiolgicos do microambiente tumoral, como nveis de oxigenao,

celularidade e vascularizao. O detalhado estudo morfolgico, aliado s novas tcnicas de imagem funcional, permite que o paciente

oncolgico seja adequadamente avaliado, incluindo as etapas de diagnstico, estadiamento, avaliao de resposta e seguimento, com

impacto positivo na qualidade de vida e taxa de sobrevida.

Unitermos: Imagem em oncologia; Ressonncia magntica; Oncologia; Neoplasia; Imagem funcional; Difuso.

In the investigation of tumors with conventional magnetic resonance imaging, both quantitative characteristics, such as size, edema,

necrosis, and presence of metastases, and qualitative characteristics, such as contrast enhancement degree, are taken into consideration.

However, changes in cell metabolism and tissue physiology which precede morphological changes cannot be detected by the conventional

technique. The development of new magnetic resonance imaging techniques has enabled the functional assessment of the structures in

order to obtain information on the different physiological processes of the tumor microenvironment, such as oxygenation levels, cellularity

and vascularity. The detailed morphological study in association with the new functional imaging techniques allows for an appropriate

approach to cancer patients, including the phases of diagnosis, staging, response evaluation and follow-up, with a positive impact on their

quality of life and survival rate.

Keywords: Cancer imaging; Magnetic resonance imaging; Oncology; Neoplasia; Functional imaging; Diffusion.

* Trabalho realizado no Departamento de Imagem do A.C.Camargo Cancer

Center, So Paulo, SP, Brasil.

1. Mestre e Doutorando, Mdico Radiologista Especialista em Imagem do Trax

e Imagem Oncolgica, Preceptor do Hospital Helipolis e do A.C.Camargo Cancer

Center, So Paulo, SP, Brasil.

2. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem

(CBR), Especialista em Imagem em Oncologia, Mdica Radiologista do Hospital Moi-

nhos de Vento, Porto Alegre, RS, Brasil.

3. Ps-Doutorado, Mdico Radiologista da Universidade Federal de Cincias da

Sade de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil.

4. Doutor, Mdico Cirurgio Oncolgico, Chefe do Departamento de Cirurgia To-

rcica do A.C.Camargo Cancer Center, So Paulo, SP, Brasil.

5. Doutor, Diretor do Departamento de Imagem do A.C.Camargo Cancer Center,

So Paulo, SP. Brasil.

6. Doutor, Professor Titular da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteri,

RJ, Professor Associado da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de

Janeiro, RJ, Brasil.

Endereo para correspondncia: Dr. Marcos Duarte Guimaraes. Rua Paulo Oro-

zimbo, 726, Cambuci. So Paulo, SP, Brasil, 01535-001. E-mail: marcosduarte500@

gmail.com.

Recebido para publicao em 27/5/2013. Aceito, aps reviso, em 17/9/2013.

penhando papel fundamental ao fornecer informaes valio-sas para o melhor manejo dos pacientes portadores de neo-plasias. Ela pode ser empregada em diversas etapas, desde orastreamento at o seguimento ps-teraputico(2,3). Os m-todos de imagem mais frequentemente empregados so aradiografia, a ultrassonografia e a tomografia computadori-zada (TC), sendo muitas vezes os nicos mtodos dispon-veis para a avaliao dos pacientes com cncer. Estas ferra-mentas se baseiam primariamente nas anormalidades ana-tmicas e, quando disponvel, no padro de alteraes derealce ps-contraste das estruturas acometidas(4). Entretanto,com os avanos teraputicos e tecnolgicos, uma avaliaomorfolgica exclusiva pode ser insuficiente em muitos mo-mentos, para uma tomada de deciso teraputica apropriada.Um exemplo so os critrios de avaliao de reposta nostumores slidos (RECIST), cujo dado principal a avalia-o do maior dimetro da leso. Diversos estudos da litera-tura tm demonstrado as limitaes deste critrio em predi-zer comportamento biolgico e sucesso teraputico. As no-vas terapias oncolgicas criaram um paradigma na avalia-o do paciente com cncer. Os critrios funcionais se tor-naram mais fidedignos em retratar a atividade da doena e aresposta biolgica ao tratamento, de forma distinta dos cri-trios morfolgicos tradicionais(5).

Marcos Duarte Guimaraes1, Alice Schuch2, Bruno Hochhegger3, Jefferson Luiz Gross4, Rubens Chojniak5,

Edson Marchiori6

INTRODUO

Desde que Wilhelm Conrad Rntgen realizou a desco-berta dos raios X em 1895, na Alemanha, a imaginologiavem se desenvolvendo e ampliando os campos de atuaona medicina(1). Na rea da oncologia, a imagem vem desem-

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842014000200013


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Atualmente, a ressonncia magntica (RM) um m-todo de diagnstico por imagem muito bem estabelecido naprtica clnica, mas em contnuo desenvolvimento(6). H maisde 30 anos este mtodo vem apresentando significativo pro-gresso em diferentes reas da medicina, especialmente emoncologia, incluindo distintas etapas do manejo oncolgico,como deteco, caracterizao, estadiamento, avaliao deresposta e seguimento ps-teraputico(7). A RM produz ima-gens em trs dimenses de forma no invasiva, sem os ris-cos da radiao ionizante e com tima resoluo espacial ede contraste, permitindo uma avaliao tumoral bastante fi-dedigna. Atualmente, o principal foco das inovaes est noalcance na evoluo da resoluo anatmica e, mais recen-temente, no advento de mtodos moleculares e funcionais.Estes avanos promoveram uma revoluo no uso desta fer-ramenta na avaliao e manejo dos pacientes oncolgicos(8).

Em se tratando de avaliao neoplsica, a RM capazde fornecer informaes, do ponto de vista morfolgico,como tamanho, contornos, quantidade de leses, presenade edema e necrose, relao com estruturas adjacentes ecaractersticas referentes ao emprego do contraste intrave-noso(6). Entretanto, alteraes fisiolgicas e do metabolismocelular, que habitualmente antecedem as alteraes morfo-lgicas, no costumam ser identificadas com as tcnicasmorfolgicas empregadas na rotina. O advento de novas tc-nicas de RM possibilitou a avaliao funcional das estrutu-ras e dos diferentes processos fisiolgicos do microambientetumoral(7,8). Uma anlise conjunta dos aspectos anatmicose funcionais possibilita uma avaliao mais completa emtermos de distribuio e atividade da doena oncolgica. Aavaliao adequada do status oncolgico possibilita o estabe-lecimento de melhores estratgias teraputicas, com impactofavorvel no prognstico e sobrevida(79).

Como exemplos da relevncia da anlise funcional pelaRM destacam-se a anlise da angiognese mediante tcnicade perfuso, a anlise do metabolismo celular utilizando aespectroscopia e a anlise de celularidade por meio da tc-nica de difuso.

O objetivo do presente artigo de reviso abordar al-guns dos principais avanos da RM funcional e seu impactono manejo do paciente oncolgico.

DIFUSO

O princpio da imagem de RM ponderada na sequnciade difuso (DWI) diz respeito ao movimento ao acaso, tam-bm conhecido como movimento browniano dos prtonsdas molculas de gua atravs dos tecidos biolgicos. Essemovimento causa disperso fsica dos spins, resultando emperda do sinal na sequncia sensvel difuso. Entretanto,no corpo humano existem barreiras biolgicas naturais a estemovimento, decorrentes da interao com as membranas ce-lulares e as macromolculas (Figura 1).

A DWI possibilita a anlise qualitativa da difuso dasmolculas de gua nos tecidos, mediante simples interpre-tao da intensidade do sinal da regio objeto de estudo. possvel tambm a anlise quantitativa por meio do clculodo coeficiente aparente de difuso (ADC), atribuindo-sevalores absolutos em mm2/s para a intensidade do sinal daregio objeto de estudo(9).

A tcnica fundamentada na existncia de barreiras querestringem a difuso das molculas de gua no seu microam-biente, produzindo diferentes contrastes em diferentes teci-dos. A movimentao destas molculas nos espaos intrace-lulares, extracelulares e intravasculares contribui para o equi-lbrio de sua distribuio, que reflete, em ltima anlise, aintegridade das barreiras encontradas nestas estruturas. Abarreira difuso das molculas de gua mais conhecida a membrana celular. Outros exemplos de barreiras so oscomponentes estruturais, conexes celulares e conexes te-ciduais, tais como o citoesqueleto, as macromolculas, asorganelas e as tight junctions. Consequentemente, diferen-tes tecidos exibiro intensidade de sinal e ADC prprios, con-siderando suas particularidades estruturais(9,10).

O emprego deste mtodo vem sendo descrito na litera-tura em diferentes estudos, incluindo os que avaliam a capa-cidade de identificao de leses teciduais isqumicas do

Figura 1. Demonstrao do movimento de molculas de gua entre os espaos intra e extracelular e dentro do espao extracelular fornecendo informaes sobreo grau de celularidade dos tecidos. Em A existe maior quantidade de clulas restringindo a movimentao das molculas de gua; em B a celularidade menor, commaior movimentao das molculas.

BA



crebro, sendo capaz de detectar mnimas alteraes, mui-tas vezes antecedendo o surgimento das alteraes morfol-gicas. A DWI pode ser aplicada tambm na avaliao de ou-tros tipos de leses cerebrais, incluindo processos neoplsi-cos (Figura 2), inflamatrios, infecciosos e neurodegenera-tivos(10).

O avano da DWI possibilitou a aplicao desta ferra-menta na avaliao de rgos extracranianos(11,12). O adventode tcnicas de imagem ecoplanar, de bobinas multicanais ede imagens em paralelo foi decisivo na obteno de imagensde melhor qualidade, permitindo que a DWI fosse aplicadaao estudo de outros rgos. A reduo dos artefatos de mo-vimento durante a fase de aquisio, como os relacionadosaos batimentos cardacos, respirao e ao peristaltismointestinal, tem como finalidade evitar que haja comprometi-mento na qualidade dos exames e que a anlise e interpreta-o dos achados sejam prejudicados(9).

Dentre os parmetros aplicados na imagem de difuso,um dos mais relevantes conhecido como valor b. Este

parmetro capaz de regular o nvel de sensibilidade destasequncia, sendo proporcional durao e amplitude dogradiente aplicado e ao intervalo de tempo entre os gradien-tes(10). A DWI caracteristicamente realizada atravs do em-prego de pelo menos dois valores b (por exemplo, b = 0 oub baixo, com valores entre 50 e 100, e um b alto, com valo-res entre 800 e 1000 s/mm2). Nas imagens com b baixo ob-servam-se imagens mais anatmicas com atenuao dosefeitos da perfuso, ou seja, com atenuao dos vasos e doliquor. Entretanto, nas imagens com b alto, os tecidos comelevada celularidade aparecem com sinal elevado (Figura 3).No caso dos tecidos tumorais, a movimentao da gua dificultada pela existncia de diversas barreiras, mantendoo brilho do sinal. Por outro lado, os tecidos que no apre-sentam desorganizao celular aparecem com sinais atenua-dos (Figura 4). A avaliao visual da atenuao do sinal emDWI aplicada na deteco e caracterizao de tumores,assim como na avaliao da resposta ao tratamento em pa-cientes oncolgicos(912).

Figura 3. Imagens ponderadas em difuso com diferentes valores de b de paciente do sexo feminino, 47 anos, com hemangioma heptico na transio dossegmentos V e VI. A imagem com o valor de b 50 s/mm2 mais anatmica, com atenuao dos efeitos da perfuso, ou seja, com atenuao dos vasos e do liquor(A). J nas imagens com b mais alto (B,C) observa-se, progressivamente, atenuao da intensidade do sinal dos tecidos normais, entretanto, o hemangioma persistecom alto sinal (tecido com maior celularidade / efeito T2). Cortesia do Dr. Gustavo Luersen Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS.

A B C

Figura 2. Paciente do sexo feminino,37 anos, portadora de glioblastoma mul-tiforme acometendo o lobo parietal di-reito. Em A observam-se reas de hiper-sinal na sequncia de difuso (setas),apresentando correlao com reas deperda de sinal no mapa de ADC em B,denotando restrio movimentaodas molculas de gua e elevada celu-laridade. Cortesia do Dr. Leonardo Ve-dolin Hospital Moinho de Vento, PortoAlegre, RS.

A B



Ao empregar diferentes valores b, tambm possvelrealizar uma anlise quantitativa pela imagem de difuso.Esta anlise usualmente realizada na estao de trabalhoatravs do clculo dos valores do ADC (Figura 5). O ADC independente da intensidade do campo magntico e podesuperar os efeitos T2, permitindo assim uma comparaomais significativa dos resultados. O ADC calculado paracada pixel da imagem e exibido como um mapa param-trico. reas de restrio difuso de molculas de gua de-monstram elevado sinal em DWI e baixos valores no mapade ADC; o que chamamos de correspondncia no mapaADC (Figura 6).

PERFUSO

Boa parte das tcnicas de imagem molecular utiliza mar-cadores exgenos que produzem o sinal da imagem ou docontraste. O marcador, por exemplo, pode ser um meio decontraste intravenoso convencional como o agente gadol-nio. Uma evoluo do emprego destes agentes ocorreu como advento do estudo dinmico com contraste (DCE) ou per-

Figura 4. Esta figura mostra metstases hepticas de paciente de 66 anosportadora de adenocarcinoma de clon, em tratamento com droga antiangiog-nica bevacizumabe. Observam-se as imagens ponderadas em difuso com dife-rentes valores de b, sendo 200 s/mm2 (A) e 600 s/mm2 (B). O centro necrticodas leses metastticas (ROI verde e seta branca) mostra a atenuao da inten-sidade do sinal, com valores de b crescentes, indicando menor restrio difu-so. Em comparao, a periferia do tumor (ROI roxo) apresenta maior celularidadee mostra pouca atenuao do sinal com o aumento do valor de b.

A B

Figura 5. Anlise quantitativa daDWI. Paciente do sexo masculino,70 anos, apresentando leso he-terognea nos segmentos hepti-cos VI/VII, com pequenas lesessatlites. Em A, imagem ponde-rada em difuso (b = 600 s/mm2)demonstra alto sinal na periferia daleso dominante (ROI 1 roxo), bai-xo sinal central (ROI 2 roxo) e altosinal nas leses satlites (ROI 3 verde). Em B, mapa de ADC de-monstra correspondncia DWI,com baixos valores na ROI 1 (1,3 103) e na ROI 3 (1,1 103)e valor mais alto na ROI 2 (1,7 103). O anatomopatolgico con-firmou a heterogeneidade do tumor,um colangiocarcinoma moderada-mente diferenciado com reas denecrose.

A B

Figura 6. RM dinmica (DSC-RM) de tumor neuroglial de alto grau (seta) em paciente de 16 anos. Em A, imagem axial T1 ps-gadolnio mostra duas ROIS: 1 (roxo)na leso tumoral e 2 (verde) em tecido normal. Em B, as respectivas curvas de intensidade de sinal em funo do tempo revelam maior perfuso na regio do tumorem relao ao tecido normal (> 2,0). Em C, a imagem rBV sobreposta na imagem axial T1 ps-contraste demonstra aumento da perfuso na ROI tumoral (seta).

A B C



fuso por RM. Nestas tcnicas, as imagens so adquiridassequencialmente durante a passagem do agente de contrastepelo tecido de interesse e tm sido utilizadas na caracteriza-o de leses de diferentes stios anatmicos, incluindo le-ses cerebrais, mamrias, ginecolgicas e prostticas. Noso mtodos intrinsecamente moleculares, mas possibilitama avaliao indireta de processos moleculares que influen-ciam o fluxo sanguneo(13). A anlise quantitativa e qualita-tiva dinmica do contraste por RM tambm pode ser til nadiferenciao dos tumores benignos e malignos do sistemamusculoesqueltico(14). Atualmente, encontra-se disponveluma tcnica de perfuso por RM bastante promissora, semo emprego do contraste paramagntico. Esta tcnica vemsendo utilizada na avaliao do fluxo sanguneo cerebral,conhecida como arterial spin labeling, disponvel, por en-quanto, em centros mais avanados(15).

A tcnica de RM dinmica convencional se baseia no con-ceito de formao de novos vasos (angiognese) associada aum fluxo sanguneo e permeabilidade aumentados, condi-es essenciais para a disseminao metasttica das neopla-sias malignas(14,16,17). A composio microvascular no inte-

rior do tumor relevante fator prognstico, e a RM, por meioda sequncia de perfuso, capaz de fornecer informaessobre esta caracterstica de forma no invasiva(13). Comu-mente, as imagens so obtidas aps infuso de gadolnio debaixo peso molecular. A distribuio do contraste nos meiosintra e extravasculares ir depender de fatores como fluxosanguneo, permeabilidade vascular e capacidade de difusono interstcio. Esta tcnica pode ser obtida por gradiente-eco T1 (GRE-T1) e T2*(13,14). As sequncias GRE-T1 ca-racterizam, de forma mais apropriada, as mudanas de per-meabilidade e o extravasamento para o espao extravasculare so indicadas para a avaliao de regies extracranianas.As sequncias T2* so indicadas mais frequentemente paraa avaliao cerebral e determinam o volume sanguneo e aperfuso tecidual capilar (Figura 6). Com essas sequncias possvel realizar medidas qualitativas, semiquantitativas equantitativas(13,14). As medidas qualitativas podem ser obti-das pela confeco de curvas de intensidade de sinal versustempo, bastante empregadas na avaliao do carcinomamamrio (Figura 7). As medidas semiquantitativas se rela-cionam com as diferenas de intensidade de sinal antes e aps

Figura 7. Paciente de 30 anos com carcinoma ductal invasivo multicntrico na mama direita e fibroadenoma na mama esquerda. Em A observa-se imagem contras-tada dinmica mamria bilateral em 3D MIP com subtrao, demonstrando mltiplos ndulos mamrios direita e um ndulo retroareolar esquerda. Em B, C e Dobserva-se que o padro de realce dos ndulos mamrios direita demonstra caractersticas de curvas do tipo washout e plat tipo 3, podendo ser encontrado emndulos malignos. Em E, a anlise da curva cintica do ndulo mamrio esquerda demonstra caracterstica diferente dos demais, mostrando curva do tipo 1, padromais frequente em ndulos benignos. Cortesia do Dr. Almir Galvo Vieira Bitencourt A.C.Camargo Cancer Center, So Paulo, SP.



a infuso do meio de contraste (intensidade de sinal relativa).Nas medidas quantitativas existem modelos farmacocinti-cos que possibilitam a obteno dos dados. Desta forma, possvel criar mapas paramtricos coloridos que demonstramo comportamento tumoral, importante, por exemplo, parao planejamento teraputico(13,14,16) (Figura 6).

As informaes fornecidas pela RM dinmica podem serempregadas com diferentes finalidades. Esta avaliao podeocorrer em diferentes etapas, incluindo o diagnstico, o es-tadiamento e a avaliao de resposta, sobretudo quando seutilizam drogas antiangiognicas(14,16). Dados da literaturatambm atribuem um papel relevante da perfuso como fa-tor prognstico e na avaliao de recorrncia. Em diferen-tes tipos de tumores a perfuso tem sido empregada comofator preditor de resposta e como um biomarcador da hip-xia tumoral, sobretudo em tumores bem vascularizados, comoos de pulmo, colo de tero, cabea e pescoo, mama, f-gado, musculoesqueltico e colorretal(14,16,17). Entretanto,a existncia de proeminente realce ps-contraste ao fim dotratamento pode estar associada a doena localmente agres-siva, com reduo das taxas de sobrevida.

Os estudos de angiognese tm evoludo continuamentenos ltimos anos. O advento de contrastes constitudos pormacromolculas permite a manuteno destes agentes pormais tempo no espao intravascular. Os meios de contasteque possuem o cido gadoxtico so exemplos destes agentes

na caracterizao de leses focais hepticas. O desenvolvi-mento de substncias direcionadas contra molculas expres-sas por vasos neoangiognicos, como o fator de crescimentoendotelial vascular, outra possibilidade de incremento nomanejo de contrastes pela tcnica de perfuso(16,17).

ESPECTROSCOPIA

A espectroscopia por RM (RMS) avalia a distribuio enveis de metablitos normalmente encontrados nos tecidossaudveis e o aumento dos metablitos habitualmente de-tectado nos tecidos tumorais(18). Creatina, colina, lactato,citrato, N-acetilaspartato e adenosina trifosfato so exemplosde metablitos alterados comumente encontrados(19). Estatcnica costuma ser indicada, por exemplo, na avaliao deleses mamrias, prostticas e cerebrais(1820). Dentre as prin-cipais indicaes esto a caracterizao da leso, a seleode rea para bipsia e a avaliao de resposta teraputica.

Esta tcnica costuma ser empregada na avaliao deleses cerebrais. O aumento dos nveis de colina (conside-rado um marcador de proliferao celular), associado a re-duo dos nveis de creatina (considerado marcador de pro-cessos energticos) e a reduo dos nveis de N-acetilaspar-tato (considerado marcador neuronal), tem sido encontradona avaliao de neoplasias cerebrais. Atravs da combina-o destes nveis possvel realizar, por exemplo, a distin-o entre gliomas de baixo e de alto grau(18,19) (Figura 8).

Figura 8. Paciente do sexo feminino, 55 anos,resseco de tumor (glioblastoma multiforme)no lobo temporal esquerdo h seis meses, emtratamento com radioterapia e temodal. Solici-tado exame com tcnicas avanadas de RMpara diagnstico diferencial entre recidiva e ra-dionecrose de rea de realce ps-gadolnio noleito cirrgico. Em A observa-se imagem pon-derada em T1 ps-contraste demonstrandorea de realce na cavidade cirrgica (seta). EmB observa-se aumento da perfuso (seta) nomapa rBV (a ROI desta rea, comparada comuma rea de substncia branca normal contra-lateral, apresenta relao > 2,6, valor que temsido proposto para recidiva tumoral). Em C eD, o estudo de espectroscopia demonstra re-duo do pico do metablito N-acetilaspartato(NAA) e aumento do pico de colina (Cho), cor-roborando o diagnstico. Cortesia do Dr. Leo-nardo Vedolin Hospital Moinhos de Vento,Porto Alegre, RS.

A B

C D



A combinao da RM convencional e RMS tambm aumentaem at 20% a capacidade de determinar o tipo e o grau dotumor cerebral. capaz de diferenciar tumores viveis dereas de necrose, contribuindo na avaliao da resposta tu-moral. Habitualmente, na vigncia de resposta ocorre umadiminuio nos picos de colina e N-acetilaspartato, associadaa um aumento nos nveis de lipdios e lactato (marcadoresanaerbios)(19).

Na avaliao de leses mamrias, por exemplo, um picocombinado de colina pode ser detectado nas leses malignas.Ao contrrio, nas leses benignas ou no tecido mamrionormal, os nveis encontrados so baixos ou indetectveis.Entretanto, ainda existem alguns fatores limitantes no em-prego desta tcnica que devem ser ressaltados. Na avaliaode leses inferiores a 2 cm, em mulheres lactantes (devido existncia de um pico de colina no tecido mamrio normal)ou na avaliao de algumas leses benignas como o adenomatubular, esta tcnica pode apresentar resultados discordan-tes que devem ser confrontados com outros exames(20).

Na avaliao prosttica a espectroscopia obtm dadosmetablicos baseados na concentrao relativa dos metab-litos endgenos como colina, creatina, citrato e, mais recen-temente, poliamina(21). Os valores absolutos dos nveis de

citrato, creatina e colina contribuem na identificao de reassuspeitas de malignidade, e a relao colina + creatina/ci-trato demonstra equivalncia com o escore de Gleason, pos-sibilitando de forma no invasiva a seleo de reas parabipsia da glndula e a avaliao do grau tumoral(21,22). Destemodo, a espectroscopia pode ser empregada no diagnsticode recorrncia tumoral em pacientes tratados por radiotera-pia, crioterapia ou por cirurgia(2123). Ainda discutvel oemprego rotineiro da espectroscopia na avaliao de outrasneoplasias (Figura 9).

RM DE CORPO INTEIRO

As modalidades de imagem do corpo inteiro vm sendoempregadas na avaliao do paciente com cncer h algumtempo(24). Nos ltimos 10 anos, a tomografia por emissode psitrons/tomografia computadorizada (PET/CT) consa-grou-se como uma ferramenta que melhorou o desempenhode avaliao clnica dos pacientes oncolgicos, proporcio-nando uma avaliao mais adequada, permitindo a escolhada opo teraputica mais apropriada(25). Por outro lado, odesenvolvimento de novas sequncias de RM vem aprimo-rando o uso desta ferramenta na avaliao dos pacientesoncolgicos(26). O advento de tcnicas ecoplanares permi-

Figura 9. Em A, DWI (b = 1000 s/mm2) com alto sinal na regio medial das 5 s 7 horas (seta) na zona perifrica. Em B, imagem ponderada em T2 demonstra tnuerea mal definida (seta). Na espectroscopia (C) observa-se aumento do pico de colina, com reduo do pico de citrato (relao colina + creatina/citrato = 2,7) na reademonstrada pela ROI da imagem em B. Em D, o mapa de ADC demonstra a mesma rea com baixo do sinal (seta) s 6 horas na zona perifrica. Em E, a imagemcontrastada dinmica demonstra realce na regio medial (das 5 s 7 horas). Em F, a curva cintica apresenta intenso e precoce realce (washin), tendendo ao rpidoclareamento (washout). Estes parmetros representam rea suspeita para malignidade.



tiu a realizao de imagens do corpo inteiro por meio destatcnica nas diferentes sequncias, tais como T1, T2, STIR edifuso. O melhor controle dos efeitos artefatuais dos movi-mentos fisiolgicos cardacos e respiratrios permitiu o for-necimento de imagens de boa qualidade e que complemen-tam as informaes morfolgicas habitualmente fornecidaspelas tcnicas convencionais de RM (Figura 10)(26).

A RM de corpo inteiro (RMCI) uma tcnica no inva-siva, isenta dos riscos da radiao ionizante e com alta reso-luo para tecidos de partes moles, que rapidamente adquireimagens do corpo inteiro. Durante o exame, o corpo divi-dido em diferentes pores e as imagens so adquiridas emcortes axiais e coronais(26). A tcnica da difuso pode seraplicada a fim de se obter imagem com supresso de sinaldo corpo. Desta maneira, muitos rgos tm seu sinal re-movido e as reas de tumor com difuso so identificadascomo reas de intenso brilho ou elevado sinal(27,28).

Estudos da literatura tm demonstrado que a RMCI superior cintilografia na deteco de metstases sseas, poispermite a visualizao da infiltrao da medula ssea, aopasso que a cintilografia ssea detecta apenas atividade os-

teoblstica(2830). um mtodo bastante sensvel na avalia-o de leses sseas do mieloma mltiplo, visto que permiteavaliar diretamente o envolvimento da medula ssea pelotumor. Costuma ser mais sensvel que a tomografia na ava-liao da atividade da doena. Alm disso, pode ser utilizadapara monitorar a efetividade do tratamento e tem valor empredizer a resposta ao tratamento e a sobrevida(31).

No estadiamento TNM, o exame de PET/CT tem semostrado bastante preciso na avaliao de diversos tipos detumores, sobretudo carcinoma broncognico, linfomas etumores colorretais(32). A RMCI, por sua vez, tambm bastante til na deteco de metstases a distncia, especial-mente para o crebro, fgado e sistema musculoesqueltico(Figura 11)(33). Esta ferramenta pode ser utilizada para ava-liar pacientes com metstase sem tumor primrio conhecidoe ser uma boa alternativa, devido ausncia de exposio radiao na deteco precoce de tumores em indivduos as-sintomticos, quando a doena ainda curvel(34).

Entretanto, h algumas limitaes deste mtodo, como,por exemplo, as contraindicaes exposio ao campomagntico. Atualmente, as limitaes da avaliao do parn-

Figura 10. A RMCI til na deteco de metstases, especialmente em lesesdo crebro, fgado e ossos. Nesta figura, uma paciente do sexo feminino de 65anos com adenocarcinoma de pulmo no lobo superior direito (seta longa) commetstase para a glndula adrenal esquerda (seta curta). A RMCI no plano coro-nal demonstra as leses na sequncia de difuso.

Figura 11. Paciente do sexo masculino, 69 anos, com ndulo slido, espiculadono lobo superior direito detectado incidentalmente no exame radiogrfico e comdiagnstico histolgico de adenocarcinoma. No exame de PET/CT (A) havia ape-nas captao anormal de FDG na leso, sem sinais de metstases intratorcicasou a distncia. O exame de RMCI (B) demonstrou hipersinal irregular na lesopulmonar e na regio da musculatura dorsal, identificado em C, D e E, este ltimono evidenciado pelo PET/CT (F). A bipsia confirmou o diagnstico de metstasede adenocarcinoma pulmonar.



quima pulmonar e o longo perodo do exame esto sendocontornados com a evoluo dos equipamentos e o desen-volvimento de novas tcnicas. Hoje possvel realizar umexame de RMCI em cerca de 30 minutos, com satisfatriaresoluo das estruturas torcicas e com capacidade de ras-treamento de leses perifricas. Alguns estudos demonstramresultados equivalentes aos resultados obtidos com o examede PET/CT(3234). Alm disso, a RMCI pode se tornar umaferramenta til nos pacientes que no desejam ser submeti-dos a radiao ionizante ou nos pacientes cujos efeitos daradiao podem trazer graves danos, como nos casos de ges-tantes, crianas ou pacientes expostos repetitivamente aolongo do tratamento(35).

Sequncias de imagens e tcnicas na RMCI

No h consenso atual sobre qual combinao de sequn-cias fornece a maior acurcia na RMCI, mantendo a eficin-cia de tempo razovel(36). No entanto, os seguintes tipos desequncias so normalmente utilizados:

1 Short tau invertion recovery (STIR): Esta a sequn-cia mais utilizada em RMCI. Uma sequncia STIR rpidacom uma durao tpica de trem-de-eco entre 16 e 30 podeser usada sozinha ou em combinao com outros tipos desequncias(37). As vantagens da imagem STIR incluem o fatode que a maioria dos tecidos patolgicos rica em prtonse apresenta tempos prolongados de T1 e tempo prolongadode relaxao T2, com consequente alta intensidade de sinalem STIR(38). A supresso de gordura em imagens STIR mais forte e homognea do que em imagens de saturao degordura saturadas em T2. As sequncias STIR aplicadas noplano coronal podem ser as nicas sequncias utilizadas emum exame de corpo inteiro pela RM, mas tm representa-o limitada do esterno, das costelas, da escpula e do cr-nio(38). A RM no plano coronal geralmente menos sens-vel do que a RM no plano axial para deteco de doena lin-fonodal(39).

2 T1 spin eco rpido: Esta sequncia pode ser aplicadano plano coronal, juntamente com a sequncia STIR paraalcanar uma maior especificidade na deteco de anorma-lidades da medula. Imagens coronais rpidas ponderadas emT1 spin eco so particularmente teis para avaliar as altera-es da medula gordurosa aps a terapia de radiao e asleses metastticas na medula gordurosa(40).

3 Sequncia ponderada em T1 com aquisies antese aps o uso do meio de contraste. De acordo com algunsautores, esta sequncia deve ser a base de todos os protoco-los de imagem de RMCI(41). Se optado pelo uso de con-traste, uma regio pode ser estudada em uma nica pausarespiratria. O fgado, por exemplo, pode ser avaliado nasfases arterial e venosa. Ao trmino, o resto do corpo podeser avaliado no rastreamento de leses metastticas(42). O usode um material base de gadolnio melhora a sensibilidade,especificidade e acurcia diagnstica. O seu emprego facilitaa combinao de estadiamento local e avaliao de doenametasttica no mesmo exame.

4 Sequncia single-shot: A aplicao desta sequnciaem ambos os planos, axial e coronal, pode ser til quando apresena de doena gastrintestinal conhecida ou suspeita.Apresenta um tempo de aquisio curto e pode ser facilmenteincorporada no protocolo de RMCI, sem comprometer aeficincia do tempo.

5 Sequncia em estado de precesso livre: Uma se-quncia de imagens rpida como esta foi utilizada para de-tectar metstases hepticas e pulmonares com dimetros su-periores a 8 mm, em um pequeno estudo que incluiu apenascinco pacientes(43). Este tipo de sequncia fornece boa in-formao morfolgica e delineia vasos com boa acurcia.

As imagens de RMCI do trax e abdome apresentamdesafios especiais por causa do movimento respiratrio dopaciente e movimentos peristlticos do intestino. As imagenstorcicas e abdominais podem ser obtidas por meio de tc-nicas de compensao respiratria com aumento do tempode aquisio. Para reduzir a motilidade intestinal, antiperis-tlticos podem ser injetados por via intravenosa. Cabe res-saltar que se o abdome ou o trax o local de um tumorprimrio ou de uma rea de neoplasia, as imagens de RMCIso geralmente realizadas em combinao com um protocolode imagem dedicado, que inclui a utilizao de tcnicas decompensao respiratria e s vezes a administrao de an-tiperistlticos.

PET/RM

O emprego contnuo do exame de PET/CT em oncolo-gia, assim como o advento das tcnicas de RMCI, fez comque a fuso das imagens obtidas por estas ferramentas (Fi-gura 12) ou a confeco de equipamentos hbridos de PET/RM fossem desenvolvidas nas ltimas duas dcadas(44,45).Uma limitao que prejudicava a associao destas duasmodalidades em um mesmo equipamento era o fato de osfotomultiplicadores utilizados nos equipamentos de PET noapresentarem funcionamento adequado no interior ou pr-ximo do campo magntico. Outra limitao era a presenade materiais metlicos nas bobinas de superfcie, promo-vendo interferncia nos raios gama e atenuao indesejadano PET/CT(46). Entretanto, com a evoluo tecnolgica, al-gumas destas barreiras foram ultrapassadas e os primeirosequipamentos para utilizao clnica foram disponibilizadosa partir de 2012(47).

As aplicaes clnicas da PET/RM encontram-se emcontnua pesquisa e avanos nesta rea tm sido documenta-dos. Dados publicados recentemente sugerem que a PET/RM agrega maior valor na avaliao dos pacientes oncol-gicos. Algumas vantagens especficas so atribudas ao PET/CT na deteco de metstases sseas e de linfonodos e aoexame de RM na deteco de metstases cerebrais e hepti-cas(47). Ou seja, a vantagem de se estudar o corpo inteiro emum nico momento, de forma ampla e abrangente, justifica-ria o uso combinado destas ferramentas. Entretanto, umconsenso sobre as indicaes e reais benefcios na prticaclnica ainda necessita ser estabelecido.



CONCLUSO

Atualmente, vivenciamos a era do tratamento individua-lizado, em que fatores genticos e intrnsecos tumorais aca-bam sendo decisivos na evoluo da doena e conduta tera-putica. A avaliao de parmetros funcionais pela RM vemganhando cada vez mais espao na avaliao dos pacientesoncolgicos por permitir melhor compreenso da comple-xidade tumoral e do acompanhamento teraputico, impac-tando positivamente no manejo deste grupo de pacientes.

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