Periodico dell’ANMDO DO ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI ... · L a legge 8 gennaio 2002, n.1, all’art. 1 bis, soddisfacendo un’anticarichiesta dei medici igienisti, ha autorizzato

ORGANIZZAZIONE

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ORGANIZZAZIONE

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LEGISLAZIONESANITARIA

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PROGRAMMMAZIONE

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MANAGEMENT

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RUBRICHE

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Periodico dell’ANMDOASSOCIAZIONE NAZIONALEMEDICI DIREZIONI OSPEDALIERE

L’OSPEDALEA•N•M•D•O

trimestrale di igiene, TECNOLOGIA, management degli ospedali e dei servizi sanitari territoriali

[email protected] • http://www.gsanews.it

SSOOMMMMAARRIIOO

editoriale 7organizzazioneL’Ospedale oltre i dipartimenti 8organizzazioneIl budget nelle aziende di produzione e nelleaziende sanitarie: due realtà a confronto 16legislazione sanitariaLa donazione d’organi e tessuti - una normativa in evoluzione 24

programmazioneL’ordinamento del S.S.N. fra competenze dello statoe competenze delle regioni 30managementLa day surgery dell’azienda ospedaliera“Ospedale San Carlo Borromeo” di Milano 40

RubricheOrizzonti 50

L’OSPEDALE - Periodico Trimestrale dell’ANMDO Associazione Nazionale MediciDirezioni Ospedalierie Fondato dal Prof. Pino Foltz - Anno LV - Numero 1 Gennaio-Marzo 2002

Direzione, Amministrazione, Redazione e PubblicitàEDICOM s.r.l.Sede legale: via Zavanasco, 220084 Lachiarella (MI)Sede operativa:Via Alfonso Corti, 28 - 20133 Milanotel. 02 70 63 36 94- 70 63 34 29fax 02 70 63 34 29e-mail:[email protected]//www.gsanews.it

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“Ai sensi dell’art. 2 comma 2 del codice di deontologia re-lativo al trattamento dei dati personali nell’esercizio del-l’attività giornalistica, si rende nota l’esistenza di unabanca-dati personali di uso redazionale presso la sede diVia Alfonso Corti, 28 - Milano. Gli interessati potranno ri-volgersi al responsabile del trattamento dei dati sig. raBarbara Amoruso presso la sede di Milano Via Alfonso Cor-ti, 28 per esercitare i diritti previsti dalla legge n. 675/967”

foto copertina:Azienda ospedaliera di alta specializzazione“Santa Maria della Misericordia”Udine

LLa legge 8 gennaio 2002, n.1, all’art. 1 bis, soddisfacendo un’anticarichiesta dei medici igienisti, ha autorizzato i medici specialisti in igie-ne e medicina preventiva, oltre a quelli in medicina legale e delle as-sicurazioni, ad assumere l’incarico di medico competente. Il concet-to di medico competente, quale operatore deputato ad eseguire ac-

certamenti sanitari sui lavoratori esposti a rischio lavorativo, compare già nel-l’art. 33 del D.P.R. 303/1956. La definizione ufficiale di medico competentecompare però solo nell’art. 3 del D. Lgs 277 del 15 agosto 1991, che recepi-sce alcune direttive CEE in materia di protezione dei lavoratori contro i rischiderivanti dall’esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici. Da tale defini-zione emergono le funzioni del medico competente, che sono anche conte-nute nel D. Lgs 626/1994, tra cui l’esecuzione di visite mediche ed esami mi-rati nel corso di accertamenti sanitari preassuntivi e periodici, l’espressione digiudizi di idoneità al lavoro, la divulgazione di informazioni ai lavoratori sui ri-schi professionali cui sono esposti, e l’effettuazione di sopralluoghi negli am-bienti di lavoro insieme al responsabile del servizio di prevenzione e protezio-ne. Nello stesso D. Lgs 277/1991, come nel D. Lgs 626/1994, sono indicati iseguenti requisiti per poter svolgere l’attività di medico competente: specia-lizzazione in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psi-cotecnica o in tossicologia industriale o in specializzazione equipollente; do-cenza in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psico-tecnica o in tossicologia industriale o in igiene industriale o in fisiologia ed igie-ne del lavoro; libera docenza nelle discipline suddette. La legge 8 gennaio2002, n.1, estendendo la possibilità di svolgere l’attività di medico compe-tente anche agli specialisti in igiene e medicina preventiva, nonché in medici-na legale e delle assicurazioni, ha suscitato la reazione dei colleghi specialistiin medicina del lavoro, che contestano il nuovo riconoscimento dell’equipa-razione e dell’equipollenza di titoli di studio e criticano l’impatto di questo prov-vedimento sul mercato del lavoro e sui lavoratori, ritenendo che la sorveglianzasanitaria verrebbe in tal modo affidata a medici “senza competenze specifi-che”. Senza voler mettere in discussione la professionalità di tali colleghi, ri-teniamo che nessuno sia legittimato a disconoscere al medico igienista unaformazione specifica in materia di prevenzione, di igiene e di sanità pubblica,compresa quella di prevenzione e di igiene nei luoghi di lavoro. Infatti, il me-dico igienista di direzione sanitaria ospedaliera è colui che per anni ha svolto,con professionalità e competenza, per gli operatori della sanità le visite di as-sunzione per le più svariate attività lavorative, comprese quelle a rischio, lasorveglianza sanitaria e l’attività di educazione sanitaria e di prevenzione dairischi lavorativi. D’altro canto, i medici igienisti operanti nei servizi territorialida sempre svolgono, con altrettanta professionalità ed esperienza, attività diprevenzione ed educazione sanitaria, ivi compresa la complessa attività cer-tificativa. Riteniamo, pertanto, che il medico igienista, sia per la formazioneculturale che per l’esperienza acquisita sul campo, possieda le necessarie co-noscenze per individuare le correlazioni esistenti tra le noxae ambientali ester-ne, quelle esistenti negli ambienti di lavoro e le loro ripercussioni sulla salutee la sicurezza dei lavoratori. Respingiamo, quindi, ogni tentativo di mettere indiscussione le competenze recentemente riconosciute a noi medici speciali-sti in igiene e medicina preventiva della recente legislazione.

La Segreteria ScientificaUgo Luigi Aparo, Carmelo Del Giudice, Gianfranco Finzi, Karl Kob,

Adriano Marcolongo, Gabriele Pelissero

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EEDIDITOTORIARIALELE

Medico igienista e competente!

RiassuntoL’ospedale tradizionale è orga-nizzato in divisioni e servizi, cheriproducono la struttura speciali-stica delle conoscenze mediche.Si tratta di un modello solido cheha resistito per un lungo periodo,che è però esposto a fattori di cri-ticità, soprattutto per quanto at-tiene l’efficienza e i rapporti ge-rarchici fra medici.L’ospedale dipartimentale più vol-te proposto dalle leggi sugli ospe-dali può essere organizzato contipologie molto diverse, che l’Au-tore descrive e analizza. Esso sipresta anche a soluzioni irrazio-nali.L’esame delle caratteristiche edei limiti dei modelli organizzati-vi dei dipartimenti ospedalieri,con particolare riferimento alle fi-nalità e ai livelli di governo, in-duce l’Autore a proporre un su-peramento dei modelli esistentirivolto alla organizzazione di unOspedale integrato, che valoriz-zi le professionalità cliniche e or-ganizzative in modo differenzia-to e che sia rivolto alla massimaefficienza.

SummaryTraditional hospitals are organi-sed in divisions and services thatreflect the specialist structure ofmedical know-how. This is a deep-rooted model that has resisted formany years but which is howeversubject to critical factors, aboveall as regards efficiency and hie-rarchical relationships among doc-tors.

1. Il mito del dipartimento

La sollecitazione ad organizzaregli ospedali in dipartimenti è vec-chia come gli ospedali stessi.

Nasce infatti con il DPR 128 del1969, con il quale l’ospedale as-

sume in Italia una forma organiz-zativa stabile che per lo più resisteancora oggi; viene ribadita con laLegge 148/75; solennemente af-fermata con la Legge 833/78 isti-tuita dal Servizio Sanitario Nazio-nale; ripresa dai Decreti Legislati-vi 502/517 del 1992 e 1994 (la co-sì detta riforma bis), ed è infine af-fermata dal Dec. Leg. 229/99 (lacosì detta riforma tris)

Poche parole sono usate nel ger-go organizzativo ospedaliero in mo-do tanto costante, e al tempo stes-so confuso e inefficace, così dagiustificare l’affermazione dell’esi-stenza di un “mito” del dipartimento,che transita nel mondo reale solodopo trent’anni di sterili afferma-zioni con il Dec.Leg. 229/99, e cheper di più nell’avviarsi ad una qual-che forma di realizzazione manife-sta una imprevista potenzialità didanno.

In tutto il lungo periodo di esi-stenza del “mito del dipartimento“,che per ragioni che vedremo ge-nera anche “sogno” del diparti-mento, il modello di organizzazio-ne ospedaliera che si struttura eradica profondamente nella quasitotalità degli ospedali italiani, pub-blici e privati, è il suo contrario, il

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OrOrgaganinizzazzzazioneione

L’Ospedale oltre i dipartimenti

Gabriele Pelissero

Professore ordinario di Igiene nell’Università di Pavia

Direttore Sanitario Sovrintendente del Gruppo

Ospedaliero San Donato

Parole chiave: organizzazione ospedaliera dipartimenti

Key words: hospital organisation departments

Departmental type hospitals pro-posed several times in laws onthe health service can have manydifferent types of set up as de-scribed and analysed by the Au-thor.They also lend themselves to ir-rational solutions.Study of the characteristics andlimits of the organisational mo-dels of hospital departments, withparticular reference to the aimsand levels of management, leadsthe Author to propose the aboli-tion of existing models and theintroduction of an integrated ho-spital model which valorises thedifferent clinical and organisatio-nal professional skills and whichis geared towards utmost effi-ciency.

modello divisionale, che para-dossalmente giunge a piena ma-turazione proprio grazie al DPR128/69 (1 )

Esso è l’espressione di una vi-sione organizzativa fondata sullosforzo, ben riuscito, di collegare lastruttura del sapere medico che siva sempre più suddividendo in spe-cialità con articolazione gerarchi-ca dell’esercizio professionale, egenera una soluzione la cui sem-plicità e razionalità spiega il gran-de successo pratico e l’intrinsecaforma della soluzione.

In estrema sintesi, il modello di-visionale si caratterizza per dueaspetti fondamentali:- l’articolazione organizzativa in di-

visioni corrispondenti a singolespecialità medico-chirurgiche,ciascuna dotata di propri postiletto

- l’organizzazione del personale for-temente gerarchirizzata con lapresenza di una figura apicale(Primario) nella quale la massi-ma responsabilità professionalecoesiste con la massima re-sponsabilità organizzativa, co-stituendo così un fortissimo fat-tore di identità e stabilità dell’in-tero sistema, e al tempo stessointroducendo i connessi elementidi rigiditàL’ospedale divisionale è dunque

una realtà organizzativa solida, sem-plice e funzionale, come è dimo-strato dalla sua stessa capacità disopravvivere nel tempo, ma ovvia-mente anch’esso contiene fattoridi criticità relativi alle difficoltà aconseguire stabilmente obiettivi diefficienza e dalle tensioni derivantida fattori umani.

La criticità connessa all’efficien-za è la diretta conseguenza dellacaratteristica della divisione di pos-sedere in modo esclusivo tutti glistrumenti di produzione, dalla do-tazione di personale ai posti letto.

Quando l’attività divisionale è mol-to elevata non sussistono proble-mi, ma si è costantemente osser-vato che nel lungo periodo cresceil numero di divisioni che presenta-no un tasso di saturazione dei po-

sti letto sempre più basso.E poiché al posto letto, indipen-

dentemente dal suo corretto utiliz-zo quotidiano, si collegano tutte lealtre dotazioni di risorse umane estrumentali, l’ordinamento divisio-nale diviene spesso il primo re-sponsabile del calo di efficienza del-l’ospedale.

La criticità connessa ai fattori uma-ni deriva dalla struttura gerarchicadella divisione, tradizionalmente ar-ticolata su tre livelli (assistenti, aiu-to, primario) e nella quale l’unica fi-gura apicale – il primario – è titola-re sia della responsabilità clinica chedi quella organizzativa.

Questa situazione, sinteticamen-te espressa nella figura 1, all’esternorafforza moltissimo la divisione, ren-dendola all’occorrenza in grado diimporsi anche sulle decisioni orga-nizzative delle direzioni e dell’am-ministrazione ospedaliera, ma al-l’interno comprime tutte le altre pro-fessionalità, e in particolare quellemediche.

Se tale condizione può esseretranquillamente accettata dai me-dici più giovani, soprattutto in pre-senza di un primario capace e au-torevole, essa determina livelli di in-soddisfazione crescenti con il com-

pletarsi della professionalità, gene-rando una sorta di “sindrome del-l’aiuto anziano” che produce fra imigliori collaboratori e il primario unpotenziale continuo conflitto, i cuisbocchi possono essere i più varima il cui effetto è comunque nega-tivo sull’attività della divisione. Senel trentennio 1969-1999 il diparti-mento ospedaliero appare comeuna sorta di mito dai contorni incertinella azione legislativa, per genera-zioni di aiuti e di assistenti anziani,frustati della presenza di un tappoprofessionale che blocca le loro car-riere, esso diventa un sogno libera-torio. Sogno tanto più suggestivoquanto più gli spazi di attività libe-ro/professionale al di fuori della pro-pria divisione si riducono e la collo-cazione del medico ospedaliera vie-ne ad assumere un profilo impie-gatizio, in un contesto generale chevede il trionfo del principio del la-voro dipendente.

Fino a quando la struttura degliospedali resta quella di Enti pubbli-ci, e la disponibilità di denaro pub-blico rimane elevato, i due fattori dicriticità vengono sistematicamenteneutralizzati da una conduzione ge-stionale e contrattuale che ne con-tiene gli elementi dirompenti.

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LL’OSPEDALE’OSPEDALE

Figura 1

Con l’aziendalizzazione, l’avviodi una crescente competizione daparte del settore ospedaliero pri-vato, e i vincoli della finanza pub-blica derivanti dagli impegni as-sunti con la Comunità Europea, an-che per la sanità italiana l’efficien-za inizia a diventare una necessi-tà, e le tensioni interne alla com-ponente medica si esasperano, pro-ducendo una inattesa attualizza-zione dell’ordinamento diparti-mentale.

2. Quale dipartimento ?

Una non piccola letteratura, e uncerto fiorire di iniziative sperimen-tali, propongono negli ultimi annisvariate tipologie di dipartimento,definito di volta in volta come strut-turale, funzionale, rivolto alla qua-lità, polispecialistico o monospe-cialistico, con articolazioni, intra oextra ospedaliero, talora formu-lando considerazioni approfonditee stimolanti (2,3,4).

Il punto nodale dell’ordinamen-to dipartimentale, che non sembraessere a tutt’oggi sufficientemen-te acquisito, è però a nostro giudi-zio costituito dalla esatta defini-zione dei livelli di governo e delleloro relazioni con la responsabilitàprofessionale, poiché questo com-plesso problema costituisce il ful-cro e il nucleo fondamentale del-l’intera organizzazione ospedalie-ra. In altre parole, ciò che vera-mente importa è stabilire dove vie-ne collocata la responsabilità, econseguentemente il potere di uti-lizzare (o di non utilizzare) le risor-se umane e materiali dell’ospeda-le, partendo ancora una volta dalposto letto, che rimane l’unità dimisura più immediatamente defi-nibile in una organizzazione cosìcomplessa.

In questa lettura,l’intera organiz-zazione ospedaliera rappresenta-ta dalle singole specialità mediche,dalla dotazione di personale infer-mieristico, dalle aree a destinazio-

ne definita quali le sale operatorie,dal sistema dei servizi diagnosticio clinici etc., può essere conside-rato come una serie di variabili di-pendenti le cui caratteristiche pos-sono essere standardizzate secon-do parametri predefiniti (protocol-li clinici, tempi di assistenza, tempidi utilizzo delle dotazioni, volumi diattività per impianto tecnologico ecosì via) ma la cui interazione e ilcui uso è governato da individui che,nell’ospedale divisionale, sono sto-ricamente rappresentati dai prima-ri.

Utilizzando il modello divisionalecome punto di riferimento, abbia-mo da tempo proposto di identifi-care tre tipologie di dipartimento (5),ciascuna diversa dall’altra proprioin base al rapporto fra responsabi-lità professionale e responsabilitàorganizzativa, rapporto che comeabbiamo detto consideriamo il veromotore interno di tutta l’organizza-zione ospedaliera (fig. 2).

Il Dipartimento di Tipo I, corrisponde

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Figura 2

alla soluzione più “debole” sotto ilprofilo organizzativo.

Le Unità Operative, o i Servizi chelo compongono rimangono, infatti,completamente autonome, non met-tono in comune personale e strut-ture, rispondono completamenteciascuna al proprio Dirigente; in ter-mini operativi questo tipo di Dipar-timento non è altro che un proto-collo permanente, al quale viene af-fidata la funzione di coordinamen-to di alcune attività.

E’ possibile in questo caso indi-viduare un Coordinatore di Diparti-mento e/o un Comitato, sostan-zialmente per la progettazione e laverifica del protocollo, senza alcunsignificato gerarchico.

Il Dipartimento di Tipo II, corri-sponde alla soluzione intermedia, evede le Unità Operative, o i Serviziinteressati, mettere in comune unaparte delle relative risorse umane estrutturali, per formare una nuovaentità parzialmente indipendente.

Un esempio di questa soluzionesi può ritrovare in alcuni DipartimentiOspedalieri, ad esempio di Emer-genza e Accettazione, dove un grup-po di Unità Operative destina, spes-so a rotazione, una parte del pro-prio personale a costituire una equi-pe interdisciplinare permanente.

In questo caso, pur rimanendo unlegame istituzionale con le Unitàoperative di provenienza, il Diparti-mento assume connotati più “forti”e una eventuale figura di Coordina-tore tende ad assumere un ruolo piùgerarchico, e più vicino a quello diun vero Dirigente.

Il Dipartimento di Tipo III, corri-sponde alla soluzione più “forte”, evede la sostanziale scomparsa del-le Unità Operative interessate, la cuistruttura organizzativa e funzionalesi dissolve all’interno del Diparti-mento.

In tale soluzione le singole com-ponenti specialistiche rimangonocertamente presenti come equipes,ma perdono la propria autonomiastrutturale: in questo tipo di Dipar-timento i posti letto e le attrezzatu-re non sono più divisi per speciali-tà, ma utilizzati in comune dalle di-

verse equipe specialistiche.I Responsabili di Unità Operative

non hanno più compiti significatividi tipo organizzativo, che si trasfe-riscono a chi dirige il Dipartimento.

E’ molto importante considerarecome i tre tipi di dipartimento co-stituiscono tipologie razionali indi-viduate sulla base di un criterio or-ganizzativo-gestionale ben defini-to; sono ovviamente possibili solu-zioni che attuano o esaltano le ca-ratteristiche di ogni singola tipolo-gia, ma sempre all’interno di confi-ni ben definiti, rappresentati ap-punto dalle differenti caratteristichedel rapporto fra responsabilità or-ganizzativa e responsabilità clinica.

Nella costruzione di una organiz-zazione dipartimentale è possibi-le infine combinare le distinte tipo-logie in modo irrazionale o con-traddittorio e in questo caso il ri-sultato determina una sorta di pa-tologia organizzativa, come in con-creto sembra derivare dall’impo-stazione e adottata dal recente D.Leg.229/99.

3. Patologia dei dipartimenti

Il modello che deriva dalle indi-cazioni del D.Leg. 228/99 e dal cor-relato Contratto Collettivo Nazio-nale di Lavoro tenta di combinareresidui dell’ordinamento divisiona-le, individuati con il termine di uni-tà operativa, con un sistema dipar-timentale imperfetto, fondato su unafigura di nuova istituzione, il diret-tore del dipartimento. Egli assom-ma in se la responsabilità clinica diuna unità operativa afferente al di-partimento, la responsabilità orga-nizzativa della stessa, e una quotanon ben definita di responsabilitàorganizzativa dell’intero dipartimento.

Questo modello è stato da noi de-finito (6) come dipartimento multi-cefalo, per indicare il potenziale con-trasto e il conseguente fattore di in-stabilità insito in questa soluzione.

Essa infatti da un lato tenta di co-struire un dipartimento di Tipo III,con un unico livello organizzativo ingrado di gestire totalmente le risor-

se, ma non ci riesce perché con-serva l’autonomia clinico-organiz-zativa delle singole divisioni e so-prattutto perché non è in grado didefinire nelle specifiche operativel’assetto del dipartimento stesso.

Dall’altro lato lascia intravedereuna soluzione di dipartimento di Ti-po I, nel quale le singole unità ope-rative restano ben individuate, mapromuove gerarchicamente ed eco-nomicamente un clinico rango di or-ganizzatore, attribuendogli la fun-zione di Direttore di dipartimento.

E con questo innesca un poten-ziale conflitto professionale nei con-fronti dei responsabili delle altre uni-tà operative afferenti al dipartimen-to foriero di gravissimi effetti ge-stionali.

L’aspetto più paradossale di que-sta soluzione è infine rappresenta-to dall’aver posto come massimoobiettivo di carriera ai migliori deiclinici ospedalieri una funzione or-ganizzativa, in assoluto contrastocon i più banali principi di efficaciaed efficienza nell’uso delle risorseumane.

In effetti questo modello riprodu-ce peggiorandola una situazionedisfunzionale ben nota ai piccoliospedali negli anni ’70, la dove incarenza di un direttore sanitario que-sta funzione veniva assegnata aduno dei primari, producendo inevi-tabilmente un disequilibrio nell’at-tribuzione delle risorse fra le variedivisioni e un contrasto più o menolatente fra il clinico dotato di poteriorganizzativi più ampi e tutti i suoicolleghi primari delle altre divisioni.

4. L’Ospedale oltre i dipartimenti

La problematicità insita della no-zione stessa di dipartimento, e lesoluzioni proposte dalle più recentinormative, connotate per caratte-ristiche di scarsa razionalità e dipotenziale effetto destabilizzante,inducono a rivedere profondamen-te l’intera questione, nel tentativo diformulare una analisi organizzativacoerente e propone soluzioni per-corribili.

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A tale scopo esamineremo i se-guenti punti:a) finalità del dipartimentob) soluzioni organizzative e in-

convenienti della dipartimen-talizzazione

c) ambiti di applicabilità di mo-delli dipartimentali

d) modello razionale di diparti-mento

a. Finalità del dipartimentoComunque lo si voglia conside-

rare, il dipartimento è un modello diorganizzazione ospedaliera che inqualche modo si contrappone aquello storico della divisione.

La sua ragione d’essere è so-stanzialmente riferibile alla sfera del-l’efficienza, poiché abbattendo ilconfine delle divisioni con il sottrarreai loro responsabili i poteri organiz-zativi (di cui emblematico è la dis-ponibilità in esclusiva dei posti let-to assegnati) consente almeno po-tenzialmente di utilizzare le risorseumane e materiali.

Tutte le altre funzioni che solita-mente si vuole attribuire ai diparti-menti (quali ad esempio ricerca, di-dattica, aggiornamento, stesura diprotocolli, adozione di comporta-menti generali da parte degli ope-ratori, etc.) possono in realtà esse-re attribuite a dipartimenti di tipo I ,che come abbiamo visto lascianosostanzialmente intatta la strutturadivisionale dell’ospedale, o ad altriorganismi di ogni genere, (direzionisanitarie, consiglio dei sanitari, grup-pi di lavoro ad hoc, direzioni scien-tifiche, coordinatori di progetto etc.)proprio poichè non sono propri ecaratterizzanti l’ordinamento dipar-timentale.

b. Soluzioni organizzative ed er-rori nella dipartimentalizzazione

Il problema centrale di una orga-nizzazione dipartimentale orientataall’efficienza è a questo punto rap-presentato dalla attribuzione dellaresponsabilità organizzativa, checonsiste nel potere di assegnare o

sottrarre continuamente posti lettoe dotazioni di personale e di risor-se materiali alle varie equipes checompongono il dipartimento.

Una, e probabilmente l’unica ef-ficace soluzione, è costituita dal-l’individuazione di una persona fisi-ca titolare di tale potere, che sia ingrado da un lato di conoscere e in-terpretare perfettamente gli obietti-vi strategici dell’ospedale, dall’altrodi svolgere la propria funzione consufficiente autorità e autorevolezza,nei confronti delle singole equipese dei loro responsabili.

Su questo problema torneremopiù avanti, precisando fin d’ora che:1) il titolare di questo potere non de-

ve essere uno dei responsabiliclinici delle equipes del diparti-mento, per le ragioni che ab-biamo esposto

2) il titolare di questa funzione nondeve essere il miglioreclinico, per un evidente ragione dibuon uso delle risorse umane (ilbuon clinico deve fare il clinico)

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Figura 3

In molte proposte comparse inletteratura o adottate da aziendeospedaliere la responsabilità orga-nizzativa del dipartimento è affida-ta a un medico eletto nell’ambitodel dipartimento stesso.

Egli è poi affiancato da un Co-mitato/Consiglio di dipartimento divaria composizione.

L’esercizio del potere organizza-tivo nelle modalità che abbiamosopra indicato, non si conciglia conl’elezione del responsabile, e tan-to meno tanto meno con l’attribu-zione di poteri organizzativi reali aComitati/Consigli di dipartimento.

Infatti si può affermare che, se sivuole costruire una falsa organiz-zazione dipartimentale conservan-do una struttura divisionale all’o-spedale, è sufficiente stabilire cheil Direttore del Dipartimento è elet-to (meglio se a rotazione) dal Co-mitato/Consiglio, e che quest’ulti-mo è composto dai Responsabilidelle equipes ed ha il potere di as-segnare le risorse alle equipe stes-se.

c. Ambito di applicabilità del mo-dello dipartimentale

Indipendentemente delle solu-zioni organizzative adottate, il mo-dello dipartimentale interessa so-lamente alcune componenti del si-stema – ospedale, poiché è intrin-secamente inadatto ad alcune ap-plicazioni

Ci limiteremo a fornire qualcheesempio:1. Non ha senso dipartimentaliz-

zare specialità ugualiIl dipartimento monospecialisti-

co è infatti una contraddizione intermini, poiché dal punto di vistaorganizzativo esso è una divisio-ne.

Nella realtà, in ospedali con piùdivisioni della stessa specialità, puòessere tatticamente vantaggiosochiamare dipartimentalizzazione illoro accorpamento. In realtà se ciòavviene ponendo tutte le divisioninella stessa disciplina sotto la re-sponsabilità organizzativa e ge-stionale di un solo apicale clinico,il termine corretto che definisce

questo processo è accorpamento.2.Non è di norma ragionevole la di-

partimentalizzazione dei serviziospedalieri di diagnosi e cura.Essi infatti non hanno motivo di

mettere in comune risorse il cui uti-lizzo è strettamente connesso allasingola specialità (il laboratorio nonusa le tecnologie e il personale del-la diagnostica per immagini; l’ane-stesia e rianimazione ha un profiloorganizzativo e tecnologico non so-vrapponibile alle altre specialitàetc.).

Anche se di grandi dimensioni, iservizi possono essere organizza-ti di norma secondo modelli più ri-feribili a quello divisionale, poichéin essi di solito si può individuareun unico responsabile in grado disvolgere con sufficiente compe-tenza sia le funzioni cliniche chequelle organizzative.3.Il destinatario ottimale della di-

partimentalizzazione è rappre-sentato dunque da un gruppo dispecialità che possono metterein comune posti letto con dota-zioni uniformi di risorse umane estrumentali, e grossi impianti qua-li blocchi operatori o grandi tec-nologie.

d. Modello razionale di diparti-mento

Le considerazioni fin qui formu-late consentono di indicare le ca-ratteristiche fondamentali di un mo-dello razionale di dipartimento, chepossiamo così sinteticamente ri-assumere:1. presenza di una funzione di di-

rezione organizzativa indipen-dente dalle funzioni cliniche, edirettamente collegate alla am-ministrazione ospedaliera.

A nostro giudizio questa funzio-ne deve essere svolta dalla dire-zione sanitaria, anche per un evi-dente economia di impegno di ri-sorse umane.2. aggregazione di specialità ca-

ratterizzate da uguale (o com-patibile) livello di assistenza in-fermieristica, da uso comune digruppi operatori o grandi tec-nologie, e sostanzialmente indi-

viduate sulla base della possi-bilità di utilizzo dello stesso po-sto letto.

Una buona traccia per individuarelivelli di assistenza omogenei perl’aggregazione delle specialità ècontenuta in tab. 1.3. Valorizzazione del ruolo profes-

sionale clinico, con riduzione del-la responsabilità organizzativaaccompagnata all’esaltazionedel valore professionale e dellacapacità attuativa del medico.

Questo principio comporta unaristrutturazione del modello gerar-chico tradizionale (primario – aiu-to – assistente) e delle sue suc-cessive ibridazioni (responsabilestruttura complessa-responsabilestruttura semplice – specialista sen-za responsabilità) per giungere aduna articolazione professionale fon-data su equipes anche piccole,connotate dalla leadership di unsenior coadiuvato da un gruppo dijunior tendenzialmente non nume-roso. Nella stessa aggregazione di-partimentale possono così coesi-stere più senior della stessa disci-plina, mentre alcune funzioni di in-teresse generale (guardia medicaattiva, pronta disponibilità) posso-no essere suddivise fra tutti i me-dici della stessa specialità, anchedi equipes diverse.

In un modello di questo generele modalità di compenso dei me-dici è ovviamente un fattore stra-tegico. La soluzione che più facili-ta la gestione è quella che tenderemunerare in maggior misura lacapacità attrattiva e il volume diprestazioni erogate da ogni equi-pe/professionista e in minor misu-ra la posizione formale e il ruolo.

5. Una nuovaorganizzazione degliospedali

Il modello che abbiamo sinteti-camente delineato, e che sche-maticamente è rappresentato in fi-gura 3, definisce una organizza-zione che va oltre la tipologia deldipartimento, realizzando in realtàmatrici organizzative complesse e

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ricostruendo radicalmente la strut-tura e la stessa forma fisica dell’o-spedale. Poiché la parola diparti-mento si è ormai affermata nell’usocomune, e non è certo il caso di in-trodurre nuove complicazioni nellagià confusa e aggrovigliato lessicodella sanità italiana, posiamo chia-mare questa soluzione organizzati-va dipartimento integrato.

Il suo utilizzo consente di imma-ginare una nuova organizzazione de-gli ospedali,molto più flessibile e ar-ticolata del tradizionale ospedaledivisionale, o dal vagheggiato ospe-dale dipartimentale costruito con di-partimenti di III tipo. Essa è carat-terizzata dalla presenza contempo-ranea di servizi di diagnosi e curaorganizzati secondo il modello divi-

sionale; di dipartimenti integrati de-finiti per livelli di intensità assisten-ziale, senza escludere la presenzadi qualche divisione dotata di postiletto in specialità che per ragioni pe-culiari alle singole aziende non siporta o non ha ragione di entrare inun dipartimento integrato. Ciò cheveramente importa è che l’organiz-zazione sia costruita non per se stes-sa, ma per conseguire risultati defi-niti chiaramente; che sia possibilemodificarla tempestivamente in re-lazione al variare della domanda edell’evoluzione scientifica e tecno-logica; che i livelli di governo sia or-ganizzativo che clinico siano ben de-finiti, con la valorizzazione della com-petenza specifica di ogni medico edi ogni professionista.

I presupposti di fattibilità per que-sta impostazione sono molteplici,e sono individuabili nel completa-mento del processo di aziendaliz-zazione degli ospedali; nella effet-tiva attuazione del sistema di pa-gamento a prestazione; nella for-mazione di medici di organizzazio-ne ospedaliera con una più forte ca-pacità manageriale; nello sviluppodi una cultura professionale nei me-dici di area clinica meno orientataalla burocratizzazione delle carrie-re; nello sviluppo di fattori di com-petizione fra gli ospedali; nella ac-cettazione di sistemi di “premi e ca-stighi” per tutte le aziende e per tut-te le loro componenti operative. Matutte queste sfide non possono nonessere raccolte da quanti pensanoad una sanità con livelli di efficacia,efficienza e soddisfazione ben mag-giori di quelli attuali.

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Tipologie di Modelli di organizza-zione dipartimentale.In Continuità Discontinuità e Pubbli-co/Privato in Psichiatria, Ed. Fezzo

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Aggregazione delle specialità medico-chirurgiche in relazione allivello di intensità di assistenza (secondo il criterio del SistemaInformativo Sanitario-Ministero della Sanità – Modello HSP 21)limitatamente alle specialità dotate di posti letto

Mediche Chirurgiche

Medicina Generale Chirurgia GeneralePneumologia Ortopedia e TraumatologiaDermatologia Ostetricia e GinecologiaMalattie endocrine Oculistica

OtorinolaringoiatriaUrologia

Mediche Chirurgiche

Cardiologia Chirurgia maxillo-faccialeEmatologia Chirurgia PediatricaNefrologia Chirurgia PlasticaNeurologia Chirurgia ToracicaPediatria Chirurgia Vascolare

Mediche Chirurgiche

Malattie infettive CardiochirurgiaPsichiatria Neurochirurgia

Specialità di base

Specialità a media assistenza

Specialità a elevata assistenza

1. Introduzione

Il presente articolo si pone il pro-blema dell’utilizzo del budget comestrumento gestionale nelle aziendesanitarie. Si vuole analizzare perquale motivo nelle aziende sanitariequest’importantissimo documentocontabile, a differenza delle azien-de private nelle quali è d’uso con-sueto, stenti a decollare. Il budgetnon deve rappresentare per le azien-de sanitarie un documento formaleda utilizzare al solo scopo di conte-nere i costi di gestione, viceversadeve rappresentare un momento diprogrammazione, di controllo, di co-ordinamento dell’attività esattamentecome accade nelle aziende private.Perché il budget è così importanteper le aziende? Cercheremo di dar-ne spiegazione delle motivazioni cheinducono la quasi totalità delle im-prese medio-grandi di approntare edi definire piani di programmazioneeconomica finanziaria spendendoper questo, come vedremo, molterisorse.

2. Il budget documentoamministrativo diprogrammazioneeconomica-finanziaria

La definizione classica afferma

che gli obiettivi d’ogni azienda so-no due: conseguire gli obiettivi eco-nomici e perdurare nel tempo. Ilperseguire quest’ultimo obiettivoc’introduce all’importanza della pro-grammazione e pianificazione. Gliamministratori di una qualsiasi im-presa hanno a cuore quest’attivi-tà, perché tutte le decisioni che sa-ranno prese oggi avranno una va-lenza economico-finanziaria do-mani, così come le scelte e i fattidel presente sono frutto di scelteprogrammatiche del passato, masoprattutto la consapevolezza chegli eventi futuri andranno inevita-bilmente a mutare, in bene o in ma-le, il sistema degli equilibri azien-dali.

Decidere cosa fare in avvenirenon è facile, non solo per l’incer-tezza e la difficoltà che contraddi-stingue il futuro, ma anche perchévi sono dei vincoli che derivano dalpassato, e, quest’ultimo è, al tem-po stesso, un punto di certezza maanche un fattore di rigidità in quan-to l’attività di programmazione nonpuò ignorare gli investimenti tec-nologici e patrimoniali, il bilanciofinanziario nonché i vincoli di tipoambientale, socio- politici ed eco-nomico-congiunturali.

Non è difficile intuire che la pre-visione è un’attività percettiva che

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Il budget nelle aziende di produzione e nelle aziendesanitarie: due realtà a confronto

Paola Tanini* Alberto Antognozzi** Alessandro Sarti***

*Ispettore di produzione per Generali Vita s.p.a.

**Marsh Risk Tecnology, Marsh

***Medico di Direzione sanitaria Azienda Ospedaliera Careggi Firenze

Parole chiave: programmazione e controllo, budget, imprese ed aziende di produzione,aziende e sistemi sanitari, chiarezza organizzativa, disponibilità di informazioni

Key words: planning and control, budget, business and production manufacture, sanitarysystem, clarity organization, availability of information

RiassuntoLe aziende di produzione hanno stori-camente connaturato nella loro struttu-ra organizzativa il concetto di program-mazione e controllo che utilizza comeleva gestionale lo strumento del bud-get. Questo rappresenta la risposta albisogno di mantenimento e di stabilitàeconomica aziendale quale essenza vi-tale della stessa. I sistemi sanitari han-no delle radici culturali di azienda assairecenti e, pertanto, poco ramificate e ri-generate. Le stesse non risultano qua-le frutto di una ricerca interna per dei bi-sogni gestionali ed organizzativi ma piut-tosto come necessari raccordi al con-testo sociale ed economico di riferi-mento.

SummaryThe production’factories have storicallyconnatured in the their organization, theidea than budget is used incentive forprogramming and control activity. Thisrepresents the answer to necessity ofstability admistration. Therefore, the sa-nitary system, has been created recentyand, the cultural roots of administrationare not very ramificated and neither so-lid regenerated. The aim of sanitary ad-ministration is no the satisfation of ma-nagement, but the primary objective willbe the search of the relationship bet-ween social and economical context.

coinvolge ogni fatto e dato futurodella gestione, il cui scopo è di “pre-parare la vision aziendale” e la re-lativa recettività a cogliere con tem-pestività tutti gli input che l’ambienteesterno, in particolare il mercato,offrono al fine di espandere e/o con-solidare il proprio business (1).

Tutta l’attività di programmazio-

ne ha il suo culmine nella redazio-ne di un documento programma-tico che si chiama budget. La pre-parazione del budget è un momentoveramente importante che richie-de la collaborazione di tutte le areeaziendali, non a caso si parla di pia-nificazione aziendale integrata” perindicare quella procedura organiz-

zativa, che coordina le previsionidi tutte le operazioni in tutti i loroaspetti.

La pianificazione degli obiettivi edelle strategie è un’operazione com-plessa che si articola in vari aspet-ti secondo l’orizzonte temporaleinteressato, perciò avremo:-una pianificazione infra-annuale

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Tabella 1 - Elementi per la visione aziendale

di breve periodo con validità chepuò andare dalla settimana al me-se al trimestre ecc… (budget ditesoreria);

-una pianificazione annuale: bilan-cio preventivo o pro-forma (bud-get);

-una pianificazione a medio termi-ne (in genere copre un arco tem-porale di quattro anni);

- una pianificazione a lungo ter-mine o pluriennale per periodi su-periori ai cinque anni.I documenti più conosciuti ed an-

che più importanti sono solitamentedue: il bilancio preventivo o pro-forma (budget) e il budget di teso-reria.

3. Il bilancio preventivo opro-forma (budget)

Il Bilancio preventivo o budget èun vero e proprio bilancio dove so-no evidenziati aspetti economici fi-nanziari e patrimoniali futuri. E’ unostrumento, oltreché per il control-lo direzionale, con una valenza an-che pubblica, in quanto disponibi-le anche per uditori esterni. Per-mette di dare concretezza alle de-cisioni prese, soprattutto per unaloro valutazione aprioristica di fat-tibilità e concretezza; è un validomodo per esprimere pareri sugli

obiettivi, sulle strategie future diun’azienda e di come queste an-dranno a modificare l’assetto fi-nanziario-patrimoniale, mentre dallato economico permette di dareuna valutazione sul valore dell’a-zienda.

La redazione del budget passaattraverso varie fasi o momenti chepossono essere così riassunti:- elaborazione del programma de-

ciso;- comunicazione del programma

ai centri dell’organigramma inte-ressati;

- controllo dell’esecuzione del pro-gramma elaborato e scelto;

- creazione di un sistema di con-trollo a feed-back attraverso ilquale misurare le informazioni diritorno che vanno a modificare leprevisioni elaborate precedente-mente.In particolare quest’ultima fase

rende il budget un documento nonstatico ma che si rinnova e si ri-elabora continuamente.

Lo schema di cui alla figura n.1evidenzia che il budegt è una atti-vità ciclica che inizia con l’elabo-razione degli obiettivi e la loro tra-smessione ai centri decisionali in-teressati. Le informazioni di ritor-no vengono analizzate e verificatenella congruità ed aderenza alle de-

cisioni prese e, in caso assertivo, sigiunge subito alle valutazioni finalie all’elaborazione di nuove strate-gie; viceversa se le informazioni nonsono quelle attese si mettono in at-to degli interventi correttivi con larimodulazione degli obiettivi e la ri-valutazione della congruità delle ri-sorse (9). (Fig. 2)

Pertanto il budget è realizzato nel-l’ambito della pianificazione inte-grata annuale, con la produzione diun documento amministrativo ne-cessitante di revisione continua eche s’inquadra in un ben definitoorizzonte temporale. Si viene a co-stituire un circuito d’informazioni incui scorrono dati, storici e previ-sionali. L’efficacia della pianifica-zione scaturisce dalla collabora-zione di tutte le aree aziendali an-che nella corretta e tempestiva for-nitura dei dati tramite adeguata pro-cedura tecnica appositamente pre-disposta. Il budget è l’ultimo anel-lo di una catena che inizia con lamessa a punto di singoli piani rela-tivamente alle vendite, alle scorte,agli approvvigionamenti, investi-menti di lungo e breve periodo ecc.nelle aree interessate: l’area vendi-ta appronterà il piano delle vendi-te, l’area magazzino quello dellescorte e così via. Alla fine quandosi sono raccolti tutti questi dati e in-

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Figura 1

programmazione(definizione delle priorità)definizione delle priorità di azionee conseguente allocazione dellerisorse

integrazione tra UU.OO.il budget viene utilizzato per definirei programmi di attività delle UU.OO.in funzione delle reciproche dipen-denze

coordinamento delle attivitàle prestazioni vengono program-mate sulla base di protocolli diag-nostico-terapeutici ch permettonodi stabilire il coinvolgimento dellediverse UU.OO. per l’erogazionedelle prestazioni

gestione dell’incentivazionealcuni indicatori di performance/qual-ità contenuti nel budget diventanooggetto di osservazione ai fini del-l’incentivazione in base ad accordiprestabiliti

formazioni si procede alla stesuradel budget vero e proprio, nel-l’ambito di una struttura organiz-zativa professionale collocata, nelfunzionigramma aziendale, di staffalla alta direzione strategica.

Il budget è un vero e proprio bi-lancio, infatti, esso si compone didue documenti: il budget econo-mico (costi e ricavi futuri) e lo sta-to patrimoniale preventivo o pro-forma. Il budget economico de-scrive l’andamento futuro di costie di ricavi, relativamente al perio-do considerato, permette di fareuna proiezione del reddito verifi-cando che l’azienda persegua l’e-quilibrio economico (uguaglianzafra costi e ricavi). Viceversa lo sta-to patrimoniale preventivo eviden-zia l’effetto che avranno sul patri-monio le scelte d’investimento e fi-nanziamento. (Fig. 3)

4.Il budget di cassa

Il Budget di cassa (o di tesoreria)è un documento infrannuale mol-to utilizzato perché consente alladirezione aziendale di program-mare, gestire e controllare nel bre-vissimo periodo le risorse mone-tarie generate o assorbite dall’im-presa. Infatti, per la ragioneria quan-do parliamo di cassa o di tesore-ria si indicano eventi riferiti al de-naro ed a un periodo di tempo estre-mamente breve. L’intervallo di tem-po può andare, da una cadenzasettimanale ad una mensile o tri-mestrale, correlato alla imprevedi-bilità e/o prevedibilità dei flussi dicassa, e quindi alla movimenta-zione delle entrate e uscite di de-naro. Il Budget di cassa aiuta amantenere l’equilibrio finanziario,in altre parole la parità fra entrateed uscite che, secondo le regoleragionieristiche, va perseguito inogni istante della vita aziendale. E’importante che un’azienda nel rea-lizzare i propri programmi assicurila massima fluidità e scorrevolez-za al circuito del denaro, in quan-to non è sufficiente che un’azien-da garantisca i mezzi necessari perrealizzare i propri programmi, ma

è opportuno che tali mezzi afflui-scano nei tempi giusti e nei modirichiesti per non creare disecono-mie. Con tale strumento sarà pos-sibile prevenire situazioni di ecce-denze momentanee, che sono dan-nose quanto le deficienze di cas-sa, perché rappresentano un “co-sto-opportunità”: risorse finanzia-rie inutilizzati che potrebbero es-sere altrimenti impiegati per la ge-stione economica del sistema. Ilbudget di cassa è principalmenteuno strumento di controllo degliscostamenti tra grandezze di cas-sa e liquidità dell’azienda, stimatee consuntive, permettendo una mi-gliore pianificazione e stabilità eco-nomica aziendale.

La redazione di un budget di cas-sa non è di facile realizzazione, inquanto necessita di numerose in-formazioni e dati che riguardanotutte le movimentazioni di cassache sono previste nel periodo di ri-ferimento quali, per l’attivo di bi-lancio, quali voci potranno gene-rare un’entrata di cassa (riscos-sione di crediti, smobilizzo di ce-spiti ecc.), e, il passivo, quali vocipotranno generare un’uscita di cas-sa (pagamento di debiti, acquistodi cespiti ecc.).

Le informazioni necessarie, dacome si può evincere, sono estre-mamente dettagliate e riservate per

cui la stesura del budget di cassaè una vicenda squisitamente in-terna all’azienda.

5. L’utilizzo del budgetnelle aziende sanitarie

L’obiettivo di porre un freno al-l’incremento costante della spesasanitaria ha rappresentato il prin-cipale elemento di guida e di vin-colo del legislatore nell’atto di ste-sura dei DD.LLgs. di riforma 502 e517/92, e, peraltro, riconsideratonel D.Lgs 229/99.

In quest’ambito la formalizzazio-ne dell’atto di coniugazione dellerisorse scarse agli obiettivi istitu-zionali del Ssn, sintetizzati, questi,nella definizione dei livelli uniformidi assistenza, ha comportato, conla revisione dello stato giuridicodelle UU.SS.LL., divenute aziende,l’obbligo d’introduzione della con-tabilità economica, e, con essa, de-gli opportuni strumenti necessarial funzionamento.

Se la necessità di controllo del-la spesa pubblica (Legge 421,23.10.1992, “Delega al governo perla razionalizzazione e la revisionedelle discipline in materia di sani-tà, di pubblico impiego, di previ-denza e di finanza territoriale) harappresentato il richiamo del tuto-re della “res publica” ad una cor-

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Figura 2

rezione sostanziale dell’impegno fi-nanziario dello Stato per il Serviziosanitario nazionale, la sua norma-zione di attuazione (D.Lgs.502, Ri-ordino della disciplina in materiasanitaria, a norma dell’articolo 1della legge 23.10.1992, n.421 esucc.), non poteva esautorarsi dal-la revisione organicistica del siste-ma, prevedendo, per il suo funzio-namento interno, una nuova logi-ca gestionale cementata dalla ado-zione sistemica delle fasi di pro-grammazione e controllo con i re-lativi strumenti di rewarding.

In questo contesto il budget è ilperno d’incardinamento del con-trollo direzionale nella gestione azien-dale, che deve assicurare la coerenzatra risorse ed obiettivi negoziati,espressi in termini operativi e verifi-cabili, e, comunque, vincolante ilsoggetto negoziatore alla respon-sabilizzazione sui risultati. La fased’implementazione del sistema, con-testualizzato in un desueto ma con-solidato modello organizzativo cen-trato sul controllo di legittimità for-male, di verifica dei singoli atti, conla consequenziale deresponsabiliz-zazione dei decisori interni, non po-teva non connotarsi che per quellagradualità che conferisce il caratte-re di sperimentalità alle innovazio-ni, ancorché già determinate per re-golamento.

Come indicato in uno studio del-l’Agenzia per i servizi sanitari le pri-

me risultanze dimostrano un di-verso grado di successo, ma raresono le realtà in cui lo strumentoin questione, nella sua completez-za, ha superato la fase sperimen-tale per essere effettivamente uti-lizzato nella pratica come suppor-to alla gestione aziendale.

Infatti se nelle aziende di produ-zione l’implementazione dello stru-mento budgettario ha rappresen-tato la congrua risposta ad ini-zialmente confuso come una sor-ta di “tetto di spesa” per la ridu-zione della stessa e non come mez-zo di integrazione e definizione del-le priorità (4), tra le difficoltà allasua applicazione due principali or-dini di motivi ne impediscono la fat-tiva implementazione ed la suc-cessiva stabilizzazione nelle spe-rimentazioni avviate:– mancanza della necessaria chia-

rezza organizzativa;– inadeguatezza dei dati di costo

e di attività disponibili.L’applicazione del comma 1 art.3

del D.Lgs.502 così come modifi-cato dai DD.LLgs. successivi (L’U.s.l.è azienda…..dotato di …..autono-mia organizzativa, patrimoniale,contabile, gestionale e tecnica….)recepita nei vari organigrammi efunzionigrammi aziendali, per il tra-mite degli appositi regolamenti, nonpoteva altro che essere di rotturaesclusivamente formale con il pre-cedente sistema di gestione, po-

nendosi invece, e forse anche op-portunamente, come elemento dievoluzione dello scenario d’inter-pretazione del ruolo nella sostan-ziale continuità degli attori mede-simi. Nei disciplinari del funziona-mento aziendale è stata ereditata,dai passati ordinamenti, la possi-bilità delle plurime e contestuali in-terpretazioni di ruoli, diversi, distintie talora antitetici, a cura del me-desimo attore, fidando nelle capa-cità di adattamento scenico dellostesso, e, soprattutto, nella pro-babilità di occupare con imparzia-lità le varie posizioni di schiera-mento nello scacchiere delle stra-tegie d’azienda.

E’ così che valenti professionistiembricano, quotidianamente, l’at-tività di specialista in reparto conquella di direzione del dipartimen-to di programmazione ed organiz-zazione, o di direzione dell’area fun-zionale. La riunificazione sullo stes-so soggetto di responsabilità tec-nico professionali, di programma-zione ed organizzazione non solodi reparto, ma anche, contempo-raneamente, di strutture decisoriedella strategia aziendale, non hacerto favorito l’esplicitarsi di quel-la chiarezza e trasparenza orga-nizzativa che deriva dalla sempli-ce e netta distinzione dei ruoli, fa-cilitante l’impostazione dell’attivi-tà produttiva nelle fasi di pianifi-cazione, programmazione, pro-gettazione e controllo che, se han-no in R.N. Anthony e D.W. Yongi primi teorizzatori, sono oggidìcantilenate in tutte le aule di ag-giornamento e formazione per ilpersonale dipendente delle AA.ss.ll.(8-9).

D’altronde la stessa ridefinizionedello stato giuridico del persona-le, con l’attribuzione della qualifi-ca di dirigente al professionista me-dico specialista, e la normazionedel contratto di lavoro, che valo-rizza le posizioni organizzative ri-coperte, promulgate per contrap-pesare un passato di formazione epreparazione medica effettuataesclusivamente sul sapere tecni-co-scientifico, agevola, di fatto, una

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Figura 3

interpretazione estensiva che sfu-ma la necessaria nitidezza dei ruo-li funzionalmente correlati alle fasidi sistematizzazione organica azien-dale. E’ in questo contesto che laproblematica organizzativa , opa-cizza l’attribuzione delle respon-sabilità ai vari livelli decisionali edetermina una conseguente im-possibilità di definire chiaramentegli attori del processo di budget (9).

Se le competenze non vengonoattribuite coerentemente alle effet-tive leve decisionali risulta impos-sibile avviare una negoziazione dibudget; l’interlocutore non avrà in-fatti, di fronte alla Direzione Azien-dale, alcuna possibilità di definireinizialmente gli obiettivi ed in unsecondo momento le azioni cor-rettive necessarie a riorientare lagestione delle attività verso quan-to inizialmente concordato (6).

La scarsa chiarezza organizzati-va non è legata solamente all’atti-vazione di nuove strutture orga-nizzative (dipartimenti, distretti, areefunzionali omogenee, ecc.), ma èin genere attribuibile alla poco chia-ra attribuzione di compiti e re-sponsabilità che acuiscono la giàgrande complessità gestionale ti-pica delle aziende sanitarie (9). Ilsecondo ostacolo che deve esse-

re affrontato riguarda la disponibi-lità delle informazioni. Il budget,quale strumento di pianificazionedelle attività che dovranno essereerogate e delle risorse necessarieal loro corretto svolgimento, ne-cessità infatti di un consistente sup-porto informativo che renda dis-ponibili, in maniera tempestiva edaffidabile, informazioni relative al-le attività svolte (prestazioni peresterni e per interni) ed alle risor-se utilizzate (dove, accanto allasemplice valorizzazione economi-ca, diventa anche necessario quan-tificare numericamente la risorsastessa). La disponibilità delle in-formazioni (non solo dei costi) ri-sulta determinante non solo in fa-se di analisi dell’andamento dellagestione, ma anche nella predi-sposizione stessa del budget, cheprevede una approfondita cono-scenza del rapporto esistente traprestazioni erogate e risorse utiliz-zate (5-7).

Le informazioni in questione pos-sono essere rese disponibili sola-mente dopo aver predisposto unospecifico sistema di contabilitàanalitica che affianchi i dati dis-ponibili nei sistemi di contabilitàgenerale con rilevazioni di carat-tere extra-contabile appositamente

definite, come nel caso delle pre-stazioni intermedie erogate ai pa-zienti interni alla struttura sanita-ria. (Fig. 4)

Le Direzioni Aziendali che inten-dono attivare nuove sperimenta-zioni di budget oppure dare conti-nuità a progetti iniziati in passatodevono quindi interrogarsi sulla ef-fettiva disponibilità dei due elementiconsiderati.

Solo in presenza di una ragione-vole chiarezza organizzativa e diun sistema di raccolta delle infor-mazioni funzionante è possibile at-tivare le leve organizzative per ilcambiamento, quali i piani di co-municazione, i sistemi di incenti-vazione ed i corsi di formazione.Altrimenti l’inizio della sperimenta-zione sull’applicazione del budgetnon genererà alcun risultato tangi-bile, anzi verrà percepito come l’en-nesima esperienza negativa in ma-teria di programmazione e gestio-ne dell’azienda sanitaria.

6. Conclusioni

L’attività di programmazione e dicontrollo è un’attività nuova per leaziende sanitarie, a differenza del-le aziende di produzione che con-siderano tale attività di primaria im-

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Figura 4

Disponibilità delle informazioni

Chiarezza organizzativa

portanza, retaggio questo di unagestione pubblica delle stesse. Co-m’è emerso dall’articolo per “fare”il budget occorre che via sia un’or-ganizzazione efficiente ed efficace,è fondamentale che le informazio-ni siano comprese ma soprattuttoche circolino. Al fine di evitare cheil budget si rilevi un fallimento, opeggio sia considerato l’ennesimaimposizione burocratica occorredotare le aziende sanitarie di orga-nigrammi funzionali e snelli dai qua-li risultino chiari e comprensibili iruoli attribuiti agli addetti, così daevitare deresponsabilizzazioni e ac-centramenti di responsabilità.

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LLa tematica del prelievo diorgani e tessuti post-mor-tem suscita interrogativi nonsolo nel Medico, nel Giuri-sta e nel Filosofo ma anche

nell’uomo comune. Si tratta di unatematica complessa, affrontando laquale siamo indotti a porci diversiquesiti che riguardano il limite dellavita, la violabilità del corpo e la suaappartenenza dopo la morte, le ga-ranzie che deve offrire la giurispru-denza e il corpo normativo per assi-curare nel contempo la tutela della

persona e dei famigliari e le esigen-ze di solidarismo legate alla consa-pevolezza che le donazioni costitui-scono un atto in grado di restituirela salute ed in molti casi la vita.

La complessità dell’argomentogiustifica la consistenza del corponormativo che supporta il tema del-le donazioni di organi e tessuti, non-ché il suo faticoso procedere manmano che il progresso medico ab-batteva barriere ritenute insormon-tabili. Si passa infatti da una legis-lazione chiusa della fine degli anni‘50, che procedeva all’elencazionedi alcuni organi e tessuti di cui eraconsentito il prelievo, ad una legis-lazione più aperta, che prevede lapossibilità di prelievo di tutti gli or-gani con sole due eccezioni (ence-falo e gonadi) e che ridefinisce com-pletamente, con modalità più orien-tate alle esigenze solidaristiche e disalute, la tematica del consenso edelle condizioni nell’ambito dellequali il prelievo di organi e tessuti èconsentito.

Questo breve excursus legislati-vo consentirà di cogliere le evolu-

zioni normative intervenute in que-sti ultimi 40 anni.

La prima normativa di riferimentosul tema delle donazioni è rappre-sentata dalla Legge 235 del 1957:“Prelievo di parti del cadavere a sco-po di trapianto terapeutico”, che con-sentiva il prelievo da cadavere del-la cornea e bulbo oculare se il sog-getto ne aveva dato in vita autoriz-zazione o, in assenza di disposizio-ni dell’interessato, se non venivaespresso un diniego da parte delconiuge o dei familiari entro il se-condo grado.

Il successivo DPR 300 del 1961:“Approvazione del regolamento perl’esecuzione della Legge 2 Aprile1957, n.235, concernente il prelie-vo di parti di cadavere a scopo ditrapianto terapeutico”, consentiva,previa autorizzazione del Ministerodella Sanità, oltre al prelievo del bul-bo oculare, anche quello di ossa esuperfici articolari, muscoli, tendini,vasi sanguigni, nervi, cute e midol-lo osseo, aponeurosi, dura madre.

Il rene e le sue parti vengono ag-giunti all’elenco con il DPR 1156 del

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LeLegisgislalazzioneione sasaninitataririaa

La donazione d’organi e tessuti:una normativa in evoluzione

Anne Marie Pietrantonio *

Raffaele Stacca**

Loredana Fornelli ***

Alfonso V. Anania ****

* Direttore Sanitario Stabilimento Ospedaliero di Carpi (MO)

**Responsabile Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione

– Ospedale di Carpi

*** Medico Legale, borsista – Ospedale di Carpi

****Dirigente Medico di Direzione Sanitaria–

Ospedale di Carpi

Parole chiave: legislazione, organi, tessuti, donazione, trapianti

Key words: legislation, organs, tissue, donation, transplants

SommarioGli autori analizzano l’evolversi delcorpo normativo in tema di dona-zioni di organi e di tessuti dal 1958fino alla più recente Legge 91/99.Ciò nell’intento di sottolineare gliaspetti di chiarificazione apportatidal corpo normativo e le modifichedi orientamento intervenute in ter-mini solidaristici e di tutela della sa-lute parallelamente all’evolversi del-le conoscenze in campo medi-co/chirurgico e delle finalità tera-peutiche dei trapianti

SummaryThe authors analyse the evolutionof the regulations body in terms oforgan and tissue donations andtransplants from 1958 to 1999 whenLaw 91 was enacted. This was tohighlight the clarifying aspects in-troduced by the regulations bodyand the change in orientation pre-sent regarding solidarity and pro-tection towards health and at thesame time to the evolution of me-dical and surgical knowledge andfor treatment purposes of trans-plants.

1965: “Modifica all’art. 1 del regola-mento concernente il prelievo di par-ti di cadavere a scopo di trapiantoterapeutico,…”.

Nel 1967 con il DPR 458: “Tra-pianto del rene tra persone viventi”,viene introdotta un’importante no-vità in tema di donazione di organi.Per la prima volta infatti viene disci-plinato il trapianto di un organo trapersone viventi in deroga all’artico-lo 5 del Codice Civile, che vieta gliatti di disposizione del proprio cor-po quando da questi derivi un dan-no permanente. Tale deroga è limi-tata a genitori, figli, fratelli di mag-giore età, capaci di intendere e divolere e solo in assenza di questi,estesa ad altri consanguinei o fami-gliari o donatori estranei, previa ve-rifica da parte di un Collegio Medi-co delle idoneità del donatore e del-la necessità del trapianto. Con rife-rimento alle stesse disposizioni, nel1999 verrà approvata la Legge 482:“Norme per consentire il trapian-to parziale di fegato”, che con-sentirà anche il prelievo di parti difegato da viventi a scopo di tra-pianto.

All’elenco degli organi preleva-bili da cadavere il DPR 78 del 1970:“Modifica dell’art. 1 del regolamentoconcernente il prelievo di parti dicadavere a scopo di trapianto tera-peutico, ….” aggiunge il cuore e lesue parti, il polmone e le sue parti,vescica ed ureteri, segmenti del ca-nale digerente, nonché le ghiandoleesocrine ed endocrine con l’esclu-sione di quelle inerenti la sfera ses-suale e la procreazione.

Il primo testo organico attraversocui veniva rielaborata la materia è laLegge 644 del 1975: “Disciplina deiprelievi di parti di cadavere a scopodi trapianto terapeutico e norme sulprelievo dell’ipofisi da cadavere a sco-po di produzione di estratti per usoterapeutico”, a cui segue il DPR 409del 1977: “Regolamento di esecu-zione della legge 2 Dicembre 1975,n. 644, recante la disciplina dei pre-lievi di parti di cadavere a scopo ditrapianto terapeutico”.

Tale Legge prevedeva la possibili-tà di prelievo di organi e tessuti pres-

so gli Ospedali, gli Istituti Universita-ri e gli Istituti di Ricoveri e Cura a Ca-rattere Scientifico (IRCCS) qualoradotati di rianimazione e di chirurgiagenerale, previa autorizzazione delMinistero. Le operazioni di prelievodi cornea potevano essere svolte an-che in luoghi diversi, purché esegui-te da sanitari appartenenti agli enti,istituti o case di cura indicati nellaLegge. Il Collegio Medico deputatoall’accertamento della morte a cuo-re fermo (prelievo di cornea) dovevaessere composto da tre medici, tracui un esperto in cardiologia ed unesperto in elettroencefalografia; pergli accertamenti relativi al prelievomultiorgano (a cuore battente) eraprevista l’istituzione di un CollegioMedico costituito da un medico le-gale, da un medico anestesista-ri-animatore e da un medico neurolo-go esperto in elettroencefalografia. Ilperiodo di osservazione per l’accer-tamento della morte nei soggetti af-

fetti da lesioni cerebrali primitive esottoposti a misure rianimatorie eradi dodici ore.

La problematica del consenso eraaffrontata all’articolo 6 della Legge,che consentiva il prelievo qualora invita il soggetto non avesse esplicita-mente espresso un diniego o gli aven-ti titolo non avessero sottoscrittoun’opposizione entro il periodo di os-servazione. Si poteva procedere alprelievo anche in assenza di con-senso nel corso di riscontro diagno-stico o di autopsia richiesta dall’au-torità giudiziaria; dettato normativousualmente disatteso nella prassi co-mune, in quanto veniva comunquerichiesto sempre un consenso espli-cito ai familiari.

Nel definire le condizioni che con-sentono il prelievo di organi la Leggerecepiva il concetto di morte cere-brale riscontrabile attraverso la con-

temporanea presenza di una serie dicondizioni cliniche rigidamente rego-lamentate; pur ammettendo una di-gnità autonoma alla morte cerebrale,la normativa vincolava l’accertamen-to della morte all’intenzione e alla pos-sibilità di eseguire un prelievo di or-gani.

Il secondo comma dell’articolo 3della suddetta Legge venne abroga-to nel 1990 con l’emanazione dellaLegge 198: “Disposizioni sul prelievoda cadavere a scopo di trapianto te-rapeutico”; in tal modo le attività diprelievo non erano più subordinate al-l’acquisizione di apposita autorizza-zione da parte del Ministero della Sa-nità. L’articolo 1 della Legge 198 re-cita infatti: “gli Ospedali, gli Istituti Uni-versitari e gli Istituti di Ricovero e Cu-ra a carattere scientifico, qualora do-tati di Reparti di Rianimazione e diChirurgia Generale sono tenuti a svol-gere attività di prelievo previa comu-nicazione in tal senso trasmessa al

Ministero della Sanità. Il prelievo puòeffettuarsi altresì nelle Case di Cu-ra Private all’uopo autorizzate dalMinistero della Sanità”.

Nel 1993 viene emanata la Leg-ge 578: “Norme per l’accertamen-to e la certificazione di morte”, checonsente di chiarire definitivamen-te le ambiguità esistenti in tema di

definizione della morte; la normati-va, recependo le più recenti e con-solidate acquisizioni scientifiche, con-sente di considerare la morte non piùcome un evento istantaneo ma unprocesso, e di superare la dicotomiatra morte cardiaca e morte cerebra-le. All’articolo 1 la Legge 578/93 re-cita: ”la morte si identifica con la ces-sazione irreversibile di tutte le fun-zioni dell’encefalo”; all’articolo 2 siprecisa inoltre: “la morte per arrestocardiaco si intende avvenuta quan-do la respirazione e la circolazionesono cessate per un intervallo di tem-po tale da comportare la perdita ir-reversibile di tutte le funzioni del-l’encefalo… La morte dei soggettiaffetti da lesioni encefaliche e sotto-posti a misure rianimatorie si inten-de avvenuta quando si verifica la ces-sazione irreversibile di tutte le fun-zioni dell’encefalo…”. Sia la Legge

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Il periodo di osservazioneper l’accertamento dellamorte nei soggetti affetti

da lesioni cerebrali primitivee sottoposti a misure

rianimatorie era di dodici ore.

578 del 1993, sia il Decreto Ministe-riale 582 che a questa segue nel 1994:“Regolamento recante le modalitàper l’accertamento e la certificazio-ne di morte”, non contengono alcunaccenno alla problematica dei tra-pianti e dei prelievi; lo spirito dellaLegge è quello di svincolare la pro-cedura per l’accertamento della mor-te e la relativa certificazione da qual-siasi destinazione d’uso degli orga-ni. L’accertamento strumentale del-la morte sui soggetti affetti da lesio-ni encefaliche e sottoposti a misurerianimatorie, effettuato secondo lemodalità indicate, diventa un obbli-go, indipendentemente dalla desti-nazione del cadavere, sia esso av-viato alla sepoltura, alla cremazioneo destinato al prelievo. La normativadefinisce anche la composizione delCollegio Medico per l’accertamentodella morte cerebrale nei soggetti af-fetti da lesioni encefaliche e sotto-posti a misure rianimatorie, che de-ve esprimere un giudizio unanimesul momento della morte: medicolegale o, in assenza, medico di Di-rezione Sanitaria o Anatomopato-logo, medico anestesista rianima-tore, neurofisiopatologo o, in as-senza, neurochirurgo o neurologoesperto in elettroencefalografia. NelDM 582 vengono descritti in manie-ra dettagliata ed analitica i parame-tri da valutare per l’accertamento del-la morte nei soggetti affetti da lesio-ni encefaliche e sottoposti a misurerianimatorie, e definito il periodo diosservazione: 6 ore per gli adulti, 12ore per i bambini tra 1 e 5 anni, 24ore nei bambini di età inferiore ad unanno. Sempre nel 1993 è stata ema-nata la Legge 301: “Norme in mate-ria di prelievi e innesti di cornea”, tut-tora vigente. La Legge definisce lemodalità di accertamento della mor-te (rilievo elettrocardiografico protrattoper non meno di 20 minuti e suo ac-certamento da parte di un medico) esancisce la possibilità di prelievo dicornee senza autorizzazioni partico-lari oltre che nelle strutture pubbliche,in quelle private e a domicilio.

La Legge subordina il prelievo alconsenso esplicito dei famigliari, dan-do valore alla volontà del defunto so-

lo in caso di un eventuale diniego scrit-to espresso in vita dall’interessato.Su questo tema specifico, la Legge301/93 evidenzia un profondo cam-biamento di indirizzo rispetto alle Leg-gi 235/57 e 519/68, che prevedeva-no la possibilità di prelievo di cornee,pur in assenza di consenso, nel cor-so di riscontro diagnostico. Nell’A-prile del 1999 viene emanata la Leg-ge n. 91: “Disposizioni in materia diprelievi e trapianti di organi e tessu-ti”. Poiché la scarsa conoscenza sulconcetto di morte cerebrale sembraessere all’origine di ingiustificati timorie quindi costituire uno dei maggioriostacoli alla donazione, l’articolo 2della Legge è interamente dedicatoai diversi aspetti della promozionedell’informazione sulle possibilità te-rapeutiche dei trapianti di organi etessuti, non solo tra i cittadini, ma an-che tra gli stessi Operatori Sanitari.Nell’ambito della individuazione dei

principi organizzativi delle attività diprelievo viene definita l’istituzione delCentro Nazionale Trapianti, dei Cen-tri Regionali ed Interregionali, e intro-dotta la figura del Coordinatore deiCentri Regionali e del CoordinatoreLocale. Ma l’aspetto più saliente del-la Legge è rappresentato dalla tema-tica del consenso. La normativa pre-vede infatti la richiesta a ciascun cit-tadino di esprimere la propria volon-tà in ordine alla donazione post mor-tem, informandolo contemporanea-mente che la mancata dichiarazionedi volontà è considerata equivalenteall’assenso. I soggetti a cui non siastata notificata la richiesta di manife-stazione di volontà sono consideratinon donatori. La Legge 91/99, unavolta a regime, escluderà ogni pote-re decisionale dei famigliari in meritoai prelievi; è solo l’interessato che puòe deve liberamente e consapevol-mente decidere in vita. Tali disposi-

zioni in ordine alla manifestazione divolontà entreranno in vigore dal mo-mento dell’attivazione del sistema in-formativo sui prelievi. Sino a quel mo-mento sono di riferimento le disposi-zioni transitorie contenute all’artico-lo 23, che prevedono, previa infor-mazione dei famigliari, la possibilitàdi procedere al prelievo, a meno chel’interessato non abbia in vita espli-citamente negato il proprio assenso;in tal caso il coniuge non separato oil convivente more uxorio o, in man-canza, i figli di maggior età o, in man-canza, i genitori possono presentareuna opposizione scritta entro il ter-mine corrispondente al periodo di os-servazione. La Legge 91/99, dal mo-mento dell’attivazione del sistema in-formativo sui prelievi che ne definiràla piena applicazione, consentirà an-che l’abrogazione dell’articolo 1 del-la Legge 301/93, estendendo il prin-cipio del silenzio assenso informato

anche alle donazioni di cornea, perle quali sino a quel momento resta-no in vigore le disposizioni che sub-ordinano la possibilità di prelievo al-l’acquisizione di un consenso espli-cito dei famigliari.

La Legge 91/99 disciplina sia ledonazioni di organi che quelle ditessuti, a differenza di legislazioni

in vigore in altre Nazioni che preve-dono normative separate. All’artico-lo 1 viene infatti specificato: “La pre-sente legge disciplina il prelievo diorgani e di tessuti da soggetto di cuisia stata accertata la morte ai sensidella legge 29/Dic/93 n° 578….”, che,unitamente al Decreto del Ministerodella Sanità n° 582 del 94, prevedemodalità di accertamento della mor-te differenziate: “a cuore fermo” e “acuore battente”. Mentre la Legge 644del 75 subordinava la possibilità dieffettuare prelievi di tessuti nelle strut-ture sanitarie dotate di reparti di ri-animazione e di chirurgia generale,la Legge 91/99, all’articolo 13, con-sente la possibilità di effettuare pre-lievi di tessuti anche presso struttu-re sanitarie non dotate di reparti di ri-animazione. Tuttavia, a differenza diquanto stabilito dall’articolo 3 dellalegge 301 del 93 sui trapianti di cor-nea, che prevede la possibilità di ef-

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LeLegisgislalazzioneione sasaninitataririaa

La legge 91/99 contieneelementi altamente

innovativi sul tema delledonazioni ed occorrerà

ancora molto tempo primache possa ritenersi a regime.

fettuare operazioni di prelievo anchea domicilio del defunto, la Legge 91del 99, per evidenti motivazioni, nonestende tale soluzione anche al pre-lievo di altri tessuti. Anche per i tes-suti diversi dalle cornee, la disciplinadel consenso, non appena la Leggesarà a regime, farà riferimento al prin-cipio del silenzio assenso informato.

Conclusioni

La legge 91/99 contiene elemen-ti altamente innovativi sul tema del-le donazioni ed occorrerà ancoramolto tempo prima che possa rite-nersi a regime. Ma il tempo che in-tercorrerà prima della applicazionedella normativa dovrà trovare il pie-no impegno delle Istituzioni com-petenti e degli Operatori Sanitari nel-lo svolgere quelle attività di educa-zione e formazione della popolazio-ne che costituiscono presuppostoaffinché ogni cittadino possa matu-rare un’espressione di volontà real-mente consapevole e si realizzi quelcambiamento culturale che derivadalla conoscenza e dalla consape-volezza degli aspetti di tutela dellasalute e di solidarietà sociale chederivano dall’atto della donazione.

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IIl nuovo assetto organizzativo egestionale del S.S.N. risponde adun’ottica ormai consolidata in te-ma di interventi governativi fina-lizzati ad una razionalizzazione e

riorganizzazione di un settore dellaPubblica Amministrazione, formatada processi attuativi di grande fles-sibilità e da una non indifferente plu-ralità dei livelli di interazione norma-tiva: Parlamento, Governo, Ministe-ro della Sanità, a livello centrale; Con-sigli regionali o provinciali, Giunte re-gionali o provinciali, a livello periferi-co (Fig. 2).

Di conseguenza, la nuova organiz-zazione sanitaria è disciplinata da unarticolato sistema normativo in gra-do di ritagliare in dettaglio tale mo-dello, al fine di adeguarlo anche alleparticolari esigenze locali; in tal mo-do e’ data la possibilità di differen-ziare sul territorio nazionale, distintesoluzioni operative regionali e/o pro-vinciali anche sostanzialmente di-verse dallo stesso standard nazio-nale, ove esista una reale esigenza oanche una semplice conveniente pos-sibilità.

Il legislatore ha improntato il siste-ma ad una completa delegificazione(es. i provvedimenti formali di ap-provazione dei Piani Sanitari Regio-nali), inconcepibile ed inattuabile nelpassato, dando così sostanziale at-

tuazione a quel processo delegifica-tivo ipotizzato nelle grandi riformedella Pubblica Amministrazione, al fi-ne primario di disporre di strumentinormativi più rapidi per permettereun adeguamento tempestivo alle strut-

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PrProgogramrammazmazioneione

L’ordinamento del S.S.N. fra competenze dello stato e competenze delle regioni

Pietro Caltagirone (*),

Silvia Carabellese (**)

(*) Direttore Generale

A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda – Milano

(**) Resp. U.O. Pianificazione e

Programmazione Strategica

A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda – Milano

Parole chiave: delegificazione, dinamicità, programmazione,

regionalizzazione del sistema, razionalizzazione della spesa, federalismo fiscale, solidarietà sociale,

sussidiarietà solidale Key words: deregulation, dynamism, planning,

regional government, expenditure rationalisation, federal tax framework, social solidarity,

solidal subsidiarity

RiassuntoLa lettura magistrale prende in esame la normativa vigente nelPaese, interessata durante il quinquennio appena trascorso daimportanti mutamenti, molti dei quali ancora in corso: la dele-ga legislativa conferita al Governo per razionalizzare il S.S.N.,l’entrata in vigore del D. Lgs. 229/99 (c.d. riforma sanitaria ter)nell’esercizio della delega predetta, la riforma Bassanini, la leg-ge 133/99 sul federalismo fiscale, la trattativa Stato Regioni suideficit sanitari pregressi, la L.R. della Lombardia n. 31/97. Lasfida è coniugare solidarietà ed efficienza: la scelta, con le ri-forme dei decreti legislativi 502/92, 517/93 e 229/99 e con lariforma del Welfare State oggi in atto, è quella di riaffermare ilprincipio della “solidarietà sociale” garantendo da parte del si-stema pubblico certi bisogni di salute, ma introducendo “re-gole” necessarie per aumentare il livello di efficienza nell’im-piego delle risorse e di responsabilizzazione dei diversi “atto-ri” sul rapporto risultati - risorse.

SummaryThe lecture makes an analysis of the applicable law presentlyin force in the country, which has been affected all over thecourse of the latest five years by main development, not yetconcluded as follows: legislative delegation assigned to theGovernment in order to rationalise National Health Service,resulted in the application of D. Lgs. 229/99, together withBassanini’s law, as well as Law 133/99 concerning tax fede-ralism, negotiation between Government and Regions onprior health expenditure deficits, regional law of Lombardyn. 31/97. Challange is to match economic efficiency and so-lidarity: the choice is to maintain the “social solidarity” prin-ciple, by granting some “health needs”, introducing at thesame time “policies” in order to increase efficiency level inthe resources deployment and to make the players respon-sible about the achievement of the best possible result – toolsratio.

1a PARTE

ture e servizi che corrispondano alladinamicità intrinseca del settore sa-nitario.

Il SSN subisce ora notevoli incon-venienti legati al continuo rincorrersidelle istituzioni, a qualsiasi livello digoverno della sanità (Stato, Regioni,Aziende sanitarie), per adeguare laregolamentazione della gestione sa-nitaria ad una normativa che di fattosi sovrappone alla precedente, con-tribuendo così a cambiare continua-mente il sistema per cui è possibilesostenere che la trasformazione del-la sanità in atto è caratterizzata daun assetto dinamico in continua evo-luzione generando anche confusio-ne organizzativa (Fig. 3 - 4).

Esaminando tutto il processo di ri-assetto si osserva che gli atti di per-tinenza attuativi della riforma fannosostanzialmente capo a due soggetti: il potere centrale attraverso gli orga-

ni a ciò deputati (il Governo ed ilMinistero della sanità) e,

il potere periferico le Regioni o leprovincie autonome di Trento e Bol-zano.In sede locale (Aziende sanitarie e

Aziende ospedaliere) è il Direttore Ge-nerale aziendale il soggetto cui in-combe il peso di attuare in loco i prin-cipi del riordino dettati dalla Regio-ne.

Fatta questa premessa esamineròla normativa sottolineando il pas-saggio dalla 833/78 alla 229/99 fa-cendo anche riferimento alla L.R.31/97ed alla riforma Bassanini concludendocon il federalismo fiscale.

La Legge 833/78

La legge 833 ha disposto che l’at-tuazione del S.S.N. compete allo Sta-to, alle Regioni ed agli enti locali ter-ritoriali, garantendo la partecipazio-ne dei cittadini, riservando allo sta-to la funzione di indirizzo e coordi-namento delle attività amministra-tive delle Regioni in materia sanita-ria, attinenti ad esigenze di carat-tere unitario anche con riferimentoagli obiettivi della programmazioneeconomica nazionale, ad esigenzedi rigore e di efficacia della spesasanitaria (Fig. 5).

Sono attribuite allo Sta-to le funzioni amministra-tive concernenti:�I rapporti internaziona-

li e la profilassi interna-zionale, marittima, ae-rea e di frontiera, an-che in materia veteri-naria, l’assistenza sa-nitaria ai cittadini italia-ni all’estero e l’assi-stenza in Italia agli stra-nieri e agli apolidi;

� la profilassi delle ma-lattie infettive e diffusi-ve, per le quali sianoimposte la vaccinazio-ne obbligatoria o mi-sure quarantenarie, non-ché gli interventi con-tro le epidemie e le epi-zoozie;

�la produzione, la regi-strazione, la ricerca, lasperimentazione, il com-mercio e l’informazio-ne concernenti prodottichimici usati in medici-na, i preparati farma-ceutici, i preparati ga-lenici, le specialità me-dicinali, i vaccini, gliemoderivati, i presidisanitari e medico-chi-rurgici ed i prodotti as-similati ecc.;

�la coltivazione, la pro-duzione, la fabbrica-zione, l’impiego, il com-mercio all’ingrosso, l’e-sportazione, l’importa-zione, il transito, l’ac-quisto, la vendita e ladetenzione di sostan-ze stupefacenti e psi-cotrope;

�la produzione, la regi-strazione e il commer-cio dei prodotti dieteti-ci, degli alimenti per laprima infanzia e la co-smesi;

�l’elencazione e la deter-minazione delle modalità di im-piego degli additivi e dei coloran-ti permessi nella lavorazione deglialimenti e delle bevande e nella

produzione degli oggetti d’uso per-sonale e domestico; la determina-zione delle caratteristiche igienico- sanitarie dei materiali e dei reci-

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pienti destinati a contenere e con-servare sostanze alimentari e be-vande, nonché degli oggetti de-stinati comunque a venire a con-tatto con sostanze alimentari;

�gli standard dei prodotti industria-li (Fig. 6);

�la determinazione di indici di qua-lità e di salubrità degli alimenti edelle bevande alimentari;

�la produzione, la registrazione, ilcommercio e l’impiego delle so-stanze chimiche e delle forme dienergia capaci di alterare l’equili-brio biologico ed ecologico;

�i controlli sanitari sulla produzionedell’energia termoelettrica e nu-cleare e sulla produzione, il com-mercio e l’impiego delle sostanzeradioattive;

�il prelievo di parti di cadavere, la lo-ro utilizzazione e il trapianto di or-

gani limitatamente alle funzioni dicui alla legge 2 dicembre 1975, n.644;

�la disciplina generale del lavoro edella produzione ai fini della pre-venzione degli infortuni sul lavoroe delle malattie professionali (Fig.7);

�l’omologazione di macchine, di im-pianti e di mezzi personali di pro-tezione;

�la fissazione dei requisiti per la de-terminazione dei profili professio-nali degli operatori sanitari; le dis-posizioni generali per la durata ela conclusione dei corsi; la deter-minazione dei requisiti necessariper l’ammissione alle scuole, non-ché dei requisiti per l’esercizio del-le professioni mediche e sanitarieausiliarie;

�il riconoscimento e l’equiparazio-

ne dei servizi sanitari prestati in Ita-lia e all’estero dagli operatori sa-nitari ai fini dell’ammissione ai con-corsi e come titolo nei concorsistessi;

�gli ordini e i collegi professionali;�il riconoscimento delle proprietà te-

rapeutiche delle acque minerali etermali e la pubblicità relativa allaloro utilizzazione a scopo sanita-rio (Fig. 8);

�l’individuazione delle malattie in-fettive e diffusive del bestiame perle quali, in tutto il territorio nazio-nale, sono disposti l’obbligo di ab-battimento, e, se del caso, la di-struzione degli animali infetti o so-spetti di infezione o di contamina-zione; la determinazione degli in-terventi obbligatori in materia dizooprofilassi; le prescrizioni ine-renti all’impiego dei principi attivi,

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degli additivi e delle sostanze mi-nerali e chimico - industriali nei pro-dotti destinati all’alimentazione zoo-tecnica, nonché quelle relative al-la produzione e alla commercializ-zazione di questi ultimi prodotti;

�l’organizzazione sanitaria militare;� servizi sanitari istituiti per le Forze

armate ed i Corpi di polizia, per ilCorpo degli agenti di custodia eper il Corpo nazionale dei vigili delfuoco, nonché i servizi dell’Azien-da autonoma delle ferrovie delloStato relativi all’accertamento tec-nico - sanitario delle condizioni delpersonale dipendente” (Fig. 9).

Alle Regioni invece, sono attribui-te, ex art. 118 della Costituzione, lefunzioni amministrative nelle materieelencate dall’art. 117 della medesi-ma (Fig. 10), con facoltà di delega al-

le Province, ai Comuni o ad altri en-ti. A tali funzioni, che per loro natu-ra e titolo di legittimazione costitu-zionale possono correttamente de-finirsi “proprie”, cioè regionali e chepertanto possono esercitarsi anchein relazione alla legge di riforma sa-nitaria ed ospedaliera esplicitamentericomprese nella elencazione dellematerie di cui all’art. 117, si ag-giungono le seguenti funzioni am-ministrative espressamente dele-gate dallo Stato alle Regioni ex art.7 della l. n. 833 (Fig. 11) concer-nenti: a) la profilassi delle malattie infettive

e diffusive; b) l’attuazione degli adempimenti dis-

posti dall’autorità sanitaria stata-le;

c) i controlli sulla produzione, deten-zione, commercio e impiego dei

gas tossici e delle altre sostanzepericolose;

d) il controllo dell’idoneità dei localied attrezzature per il commercioe il deposito delle sostanze ra-dioattive naturali ed artificiali e diapparecchi generatori di radiazio-ni ionizzanti; il controllo sulla ra-dioattività ambientale;

e) i controlli sulla produzione e sulcommercio dei prodotti dietetici,degli alimenti per la prima infan-zia e la cosmesi.

Sono, inoltre, attribuite alle Regio-ni le funzioni legislative in materia diassistenza sanitaria ospedaliera, nelrispetto dei principi fondamentali sta-biliti dalla legge dello Stato, confer-mando la loro competenza all’eser-cizio delle funzioni amministrativeproprie o loro delegate. Le leggi re-

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gionali devono conformarsi ai se-guenti principi: a) coordinare l’intervento sanitario

con gli interventi negli altri settorieconomici, sociali e di organizza-zione del territorio di competenzadelle Regioni;

b) unificare l’organizzazione sanita-ria su base territoriale e funziona-le adeguando la normativa alle esi-genze delle singole situazioni re-gionali;

c) assicurare la corrispondenza tracosti dei servizi e relativi benefici.

É previsto inoltre che “le Regionisvolgano la loro attività secondo ilmetodo della programmazione plu-riennale e della più ampia partecipa-zione democratica” predisponendoa tal fine Piani Sanitari Regionali pre-via consultazione degli enti locali, del-le Università presenti nel territorio re-gionale, delle organizzazioni mag-giormente rappresentative delle for-ze sociali e degli operatori della sa-nità militare territorialmente compe-tente. Spetta inoltre alle Regioni ladeterminazione degli ambiti delleU.S.L. che devono coincidere con gliambiti territoriali di gestione dei ser-vizi sociali.

La Legge 412/91

Un contributo decisivo al riordinodel sistema sanitario fu attuato dal-la legge 412/91 di accompagnamentoalla legge finanziaria per l’anno 1992recante anche disposizioni in mate-

ria sanitaria.Dei più rilevanti aspet-

ti innovativi della legge ri-tengo opportuno sottoli-nearne alcuni e partico-larmente quelli che an-cora oggi esplicano in pie-no i propri effetti (Fig. 12).

Viene affidata al Go-verno, con effetto1.1.1992, la determina-zione dei livelli di assi-stenza sanitaria da assi-curare in condizioni di uni-formità sul territorio na-zionale, nonché degli stan-dard organizzativi e di at-tività da utilizzare per il

calcolo del parametro capitario di fi-nanziamento per ciascun livello as-sistenziale, sulla base dei seguenti li-miti e principi: a) i livelli di assistenza sanitaria sono

definiti nel rispetto delle disposi-zioni di legge, delle direttive co-munitarie e, limitatamente alle mo-dalità di erogazione, degli accor-di di lavoro per il personale di-pendente;

b) gli standard organizzativi e di atti-vità sono determinati a fini di cal-colo del parametro capitario di fi-nanziamento e non costituisconovincolo organizzativo per le Re-gioni e le Unità sanitarie locali;

d) il parametro capitario per ciascunlivello di assistenza è finanziato inrapporto alla popolazione resi-dente. La mobilità sanitaria inter-regionale è compensata in sedenazionale;

e) per favorire la manovra di rientroè istituito, nell’ambito delle dispo-nibilità del Fondo sanitario nazio-nale, un fondo di riequilibrio da uti-lizzarsi per sostenere le Regionicon dotazione di servizi ecceden-ti gli standard di riferimento.

La legge 412/91 prevede altresì:1) La responsabilizzazione delle Re-

gioni a ristrutturare la rete ospe-daliera operando le trasformazio-ni di destinazione, gli accorpamentie le disattivazioni necessarie perconseguire il raggiungimento deiparametri stabiliti, con la impor-

tante precisazione che il finanzia-mento del livello assistenziale cor-rispondente terrà conto esclusi-vamente dei posti letto e del tas-so di utilizzazione prescritti.

2) L’obbligo per le Regioni di attuare,a modifica di quanto previsto dal-la legge 12.2.1968 n. 132, il mo-dello delle aree funzionali omoge-nee con presenza obbligatoria diDay Hospital (già prefigurato dal-la legge 595/85 aree di medicina,chirurgia e specialità)

3) In caso di spesa sanitaria superio-re a quella parametrica correlataai livelli obbligatori uniformi, noncompensata da minori spese in al-tri settori, le Regioni sono diretta-mente responsabilizzate a fron-teggiare la situazione o :

a) con il ricorso alla propria ed auto-noma capacità impositiva,

b) o adottando le altre misure, in con-dizioni di uniformità all’interno del-le Regioni stesse e più precisa-mente:

� la erogazione delle prestazioni informa indiretta con partecipazionealle spese anche differenziate perreddito;

� la maggiorazione delle vigenti quo-te di partecipazione dei cittadini alcosto delle prestazioni, ferma re-stando l’esenzione dei soggetti eso-nerati dalla partecipazione stessain base a leggi nazionali;

� la temporanea eliminazione delleprestazioni erogate a carico delServizio sanitario nazionale ai sen-si dell’art. 7 della legge 595/85 diuna o più delle seguenti presta-zioni:

a) prestazioni specialistiche e di dia-gnostica strumentale a domicilio;

b) prestazioni fisioterapiche oltre duecicli all’anno, salvo documentateforme croniche;

c) prestazioni di assistenza infermie-ristiche e ostetrica a domicilio;

d) prestazioni di ricovero ospedalie-ro in assistenza indiretta (fatta sal-va la possibilità di fruizione di pre-stazioni assistenziali in forma indi-retta presso centri di altissima spe-cializzazione all’estero in favore deicittadini italiani residenti in Italianon ottenibili tempestivamente o

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in forma adeguata al caso cliniconel nostro Paese).

(La Legge 421/92 e la suaattuazione nei decretilegislativi 502/92, 517/93e 229/99)

Il processo di riordino del S.S.N.formalmente intrapreso dalla legge111/91 e dalla legge 412/91 (ma inrealtà storicamente risalente alla leg-ge 4/86 che come abbiamo visto det-tava “disposizioni transitorie nell’at-tesa della riforma istituzionale delleUU.SS.LL.”), trova un deciso e defi-nitivo punto di svolta verso la fine del1992, quando il Governo Amato con-statata l’impossibilità di approvazio-ne parlamentare del d.d.l. 4227, il c.d.“d.d.l. De Lorenzo”, si rende promo-tore della iniziativa di sciogliere l’im-passe mediante il ricorso alla leggedelegata ex artt. 76 e 77, 1° commadella Costituzione (Fig. 13).

La delega è stata conferita dal Par-lamento con la legge 23.10.1992, n.421 ai fini della razionalizzazione edella revisione delle discipline riferitenon solo alla materia sanitaria, ma an-che a quelle del pubblico impiego, diprevidenza e di finanza territoriale. Al-l’art. 1, interamente dedicato alla ma-teria sanitaria, sono individuati i finidella delega ed i principi ed i criteridirettivi, vincolanti il Governo nellaemanazione del decreto legislativoattuativo della delega.

Quanto ai fini essi vengono indivi-duati nella ottimale e razionale utiliz-

zazione delle risorse destinate al S.S.N.,nel perseguimento della migliore ef-ficienza del medesimo a garanzia delcittadino di equità distributiva e delcontenimento della spesa sanitaria(Fig. 14).

Quanto ai principi ed ai criteri di-rettivi: riportiamo in sintesi quelli cherappresentano l’ ”ossatura” del pro-cesso di riordino.a. riordinare la disciplina dei ticket e

dei prelievi contributivi;b. rafforzare le misure contro le eva-

sioni e le elusioni contributive econtro i comportamenti abusivi nel-la utilizzazione dei servizi, ancheattraverso l’introduzione di limiti emodalità personalizzate di fruizio-ne delle esenzioni;

c. completare il riordinamento del Ser-vizio Sanitario Nazionale, attribuendoalle regioni e alle Province autono-me :

1) la competenza in materia di pro-grammazione e organizzazione del-l’assistenza sanitaria e

riservando allo Stato, in questa ma-teria,

1) la programmazione sanitaria na-zionale,

2) la determinazione di livelli uniformidi assistenza sanitaria

3) e delle relative quote capitarie di fi-nanziamento, secondo misure te-se al riequilibrio territoriale e strut-turale, d’intesa con la Conferenzapermanente per i rapporti tra lo Sta-to, le Regioni e le Province auto-nome di Trento e di Bolzano; ovetale intesa non intervenga entro

trenta giorni il Governo provvededirettamente;

d. definire i principi organizzativi del-le Unità sanitarie locali come azien-de infraregionali con personalitàgiuridica, articolate secondo i prin-cipi della legge 8 giugno 1990, n.142, stabilendo comunque che es-se abbiano propri organi di gestionee prevedendo un Direttore gene-rale e un Collegio dei revisori. Ladefinizione, nell’ambito della pro-grammazione regionale, delle lineedi indirizzo per l’impostazione pro-grammatica delle attività, l’esamedel bilancio di previsione e del con-to consuntivo con la remissione al-la Regione delle relative osserva-zioni, le verifiche generali sull’an-damento delle attività per eventualiosservazioni utili nella predisposi-zione di linee di indirizzo per le ul-teriori programmazioni sono attri-buiti al Sindaco o alla Conferenzadei Sindaci ovvero dei presidentidelle circoscrizioni di riferimentoterritoriali;

e. ridurre il numero delle Unità sani-tarie locali, attraverso un aumentodella loro estensione territoriale, te-nendo conto della specificità del-le aree montane (Fig. 15);

f. definire i principi relativi ai poteri digestione spettanti al Direttore ge-nerale;

g. definire principi relativi ai livelli diassistenza sanitaria uniformi e ob-bligatori, stabilendo comunque l’in-dividuazione della soglia minimadi riferimento e il parametro capi-

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tario di finanziamento da assicu-rare alle Regioni e alle Provinceautonome per l’organizzazione didetta assistenza, in coerenza con

le risorse stabilite dallalegge finanziaria; h. prevedere l’attribuzio-ne, a decorrere dal1.1.1993, alle Regioni ealle Province autonomedei contributi per le pre-stazioni del Servizio sa-nitario nazionale local-mente riscossi con riferi-mento al domicilio fisca-le del contribuente e lacontestuale riduzione delFondo sanitario naziona-le di parte corrente; im-putare alle Regioni e alleProvince autonome gli ef-fetti finanziari per gli even-tuali livelli di assistenzasanitaria superiori a quel-li uniformi; le Regioni e leProvince autonome po-tranno far fronte ai pre-detti effetti finanziari conil proprio bilancio, gra-duando l’esonero dai tic-ket, salvo restando l’e-sonero totale dei farma-ci salva-vita;i. introdurre norme volte,nell’arco di un triennio, al-la revisione e al supera-mento dell’attuale regimedelle convenzioni sullabase di criteri di integra-zione con il servizio pub-blico, di incentivazione alcontenimento dei consu-mi sanitari, di valorizza-zione del volontariato, diacquisizione delle pre-stazioni, da soggetti sin-goli o consortili, secondoprincipi di qualità ed eco-nomicità, che consenta-no forme di assistenzadifferenziata per tipologiedi prestazioni, al fine diassicurare ai cittadini mi-gliore assistenza e liber-tà di scelta (Fig. 16); l. stabilire i criteri per leindividuazioni degli ospe-

dali di rilievo nazionale e di alta spe-cializzazione, compresi i policlini-ci universitari, e degli ospedali chein ogni Regione saranno destinati

a centro di riferimento della rete deiservizi di emergenza, ai quali attri-buire personalità giuridica e auto-nomia di bilancio, finanziaria, ge-stionale e tecnica e prevedere, an-che per gli altri presidi delle Unitàsanitarie locali, che la relativa ge-stione sia informata al principio del-l’autonomia economico-finanzia-ria e dei preventivi e consuntivi percentri di costo, basato sulle pre-stazioni effettuate, con appropria-te forme di incentivazione per il po-tenziamento dei servizi ospedalie-ri diurni e la deospedalizzazionedei lungodegenti;

m. prevedere nuove modalità di rap-porto tra Servizio sanitario nazio-nale ed università sulla base di prin-cipi che, nel rispetto delle attribu-zioni proprie dell’università, rego-lino l’apporto all’attività assisten-ziale delle facoltà di medicina, se-condo le modalità stabilite dallaprogrammazione regionale in ana-logia con quanto previsto, anchein termini di finanziamento, per lestrutture ospedaliere; nell’ambitodi tali modalità va peraltro regola-mentato il rapporto tra Servizio sa-nitario nazionale ed università perla formazione in ambito ospeda-liero del personale sanitario e perle specializzazioni post-laurea;

n. prevedere il trasferimento alle azien-de infraregionali e agli ospedali do-tati di personalità giuridica e di au-tonomia organizzativa del patri-monio mobiliare e immobiliare giàdi proprietà dei disciolti enti ospe-dalieri e mutualistici che alla datadi entrata in vigore della presentelegge fa parte del patrimonio deiComuni;

o. prevedere che il rapporto di lavo-ro del personale dipendente sia di-sciplinato, individuando in parti-colare i livelli dirigenziali secondocriteri di efficienza, di non incre-mento delle dotazioni organiche diciascuna delle attuali posizioni fun-zionari e di rigorosa selezione ne-gli accessi ai nuovi livelli dirigen-ziali cui si perverrà soltanto perpubblico concorso;

p. definire i principi per garantire i di-ritti dei cittadini nei confronti del

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Servizio sanitario anche attra-verso gli organismi di volontariatoe di tutela dei diritti, favorendo lapresenza e l’attività degli stessi al-l’interno delle strutture e preve-dendo modalità di partecipazionee di verifica nella programmazio-ne dell’assistenza sanitaria e nel-la organizzazione dei servizi;

q. prevedere che i servizi delle Unitàsanitarie locali, siano organizzatinel dipartimento di prevenzione, ar-ticolato almeno nei servizi di pre-venzione ambientale, igiene deglialimenti, prevenzione e sicurezzadegli ambienti di lavoro, igiene esanità pubblica, veterinaria (Fig. 17).

Da qui ne consegue che il Gover-no nell’esercizio della delega ricevu-ta ha emanato il d.lgs. 30.12.1992, n.502 “Riordino della disciplina in ma-teria sanitaria a norma dell’art. 1 del-la legge 23.10.1992, n. 421”, e suc-cessivamente, avvalendosi della fa-coltà esplicitamente prevista dal 1° edal 4° comma della legge delega, haapportato al suddetto decreto dis-posizioni correttive ed integrative conil d.lgs. 7.12.1993, n. 517, portandocosì a compimento il processo di ri-forma nel termine previsto dalla leg-ge delega (31.12.1993) (Fig. 18).

La programmazione

I primi due articoli del d.lgs. 502/92definiscono le rispettive competen-ze programmatorie dello Stato e del-le Regioni, e piu’ precisamente:

All’art. 1 (Programmazione sanita-ria nazionale e definizione dei livelliuniformi di assistenza) si afferma de-finitivamente la centralità del Pianosanitario nazionale quale ineludibilestrumento della Programmazione sa-nitaria, e quale cornice di riferimentoe di vincolo a monte di ogni altra ini-ziativa di riforma del sistema sanita-rio a livello centrale e locale.

Il Piano sanitario nazionale, nel ri-spetto degli obiettivi e dei vincoli del-la programmazione socio-economi-ca nazionale e di tutela della saluteindividuati a livello internazionale, edin coerenza con l’entità del finanzia-mento assicurato al Servizio Sanita-rio Nazionale, stabilisce (Fig. 19): a) gli obiettivi fondamentali di pre-

venzione, cura, riabilitazione; b) le linee di indirizzo della program-

mazione sanitaria;c) i livelli di assistenza sanitaria da as-

sicurare in condizioni di uniformi-tà sul territorio nazionale a tutti icittadini.

Il Piano sanitario nazionale indicaaltresì (Fig. 20):a) le aree prioritarie di intervento an-

che ai fini del riequilibrio territoria-le delle condizioni sanitarie dellapopolazione;

b) i livelli uniformi di assistenza sani-taria da individuare sulla base an-che di dati epidemiologici e clini-ci, con la specificazione delle pre-stazioni da garantire a tutti i citta-dini, rapportati al volume delle ri-sorse a disposizione;

c) i progetti - obiettivo da realizzareanche mediante la integrazionefunzionale ed operativa dei servi-zi sanitari e dei servizi socio assi-stenziali degli enti locali, fermo re-stando il disposto dell’art. 30 del-la legge 730/83 in materia di attri-buzione degli oneri relativi;

d) le esigenze prioritarie in materia diricerca biomedica e di ricerca sa-nitaria applicata, orientata anchealla sanità pubblica veterinaria, al-le funzioni gestionali ed alla valu-tazione dei servizi e delle attivitàsvolte;

e) gli indirizzi relativi alla formazionedi base del personale;

f) gli indicatori per la verifica dellosvolgimento delle attività, per leanalisi dei costi, dei rendimenti edei risultati e l’erogazione delle pre-stazioni individuate dai livelli di as-sistenza.

Per quanto attiene agli aspetti pro-cedimentali il Piano sanitario nazio-nale (Fig. 21): - è predisposto dal Governo, sentite

le Commissioni parlamentari per-manenti competenti per materia,che si esprimono entro trenta gior-ni dalla data di presentazione del-l’atto (ed il termine obiettivamentebreve fissato per l’esercizio dellafunzione consultiva di un atto di co-sì rilevante importanza sembra ac-creditare l’ipotesi di una parte e nondel tutto giustificata derubricazio-ne dei poteri del Parlamento a fa-vore dell’esecutivo). Non solo in-

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fatti il Governo predispone il Pia-no, ma può procedere alla sua ado-zione in difformità dal parere delleCommissioni purché motivi la suadiversa decisione, ed inoltre, puressendo stabilito che l’adozionedel Piano stesso avvenga d’intesa

con la Conferenza per-manente per i rapportifra lo Stato, le Regioni ele Province autonome, siprevede (a conferma del-la matrice “dirigistica”della intera disposizio-ne), che ove l’intesa nonsi realizzi entro 30 gg.dalla presentazione del-l’atto, il Governo (pur inpresenza di dissensi, ocomunque di mancateconvergenze), provvedadirettamente “con attomotivato”; - ha durata triennale, edè adottato dal Governo

entro il 31 luglio dell’ultimo anno divigenza del piano precedente;

- può essere modificato nel corso deltriennio, con la stessa proceduraprevista per la sua emanazione, an-che per quanto riguarda i limiti edi criteri di erogazione delle presta-

zioni e le eventuali forme di parte-cipazione alla spesa da parte de-gli assistiti in relazione alle risorsestabilite dalla legge finanziaria (conevidente ulteriore accentuazionedella ineluttabilità del rapporto dicompatibilità fra obiettivi da per-seguire e risorse effettivamente dis-ponibili). Le Regioni, entro 150 gg.dalla data di pubblicazione del Pia-no sanitario nazionale adottano eadoperano con le modalità previ-ste dai rispettivi statuti i Piani sa-nitari regionali, uniformandoli alleindicazioni del Piano sanitario na-zionale e definendo i modelli orga-nizzativi dei servizi in funzione del-le specifiche esigenze del territo-rio e delle risorse effettivamente adisposizione.

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LA SECONDA PARTE PROSEGUE

SUL PROSSIMO NUMERO

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MaMananagemgemenentt

La day surgery dell’aziendaospedaliera “Ospedale San Carlo Borromeo” di Milano

E. Maltagliati* V. Berta** L. Federico**

(*) Direzione Sanitaria

(**) Day Surgery (*)

Azienda Ospedaliera

“Ospedale San Carlo Borromeo” Milano

Parole chiave: day surgery - organizzazione - gestioneKey words: day surgery - organization - gestional aspect

RiassuntoIn questo lavoro, gli Autori spieganocome hanno realizzato un’Unità Di-partimentale di Day Surgery dedica-ta, autonoma e polispecialistica, al-l’interno dell’Azienda Ospedaliera SanCarlo Borromeo di Milano. Lo scopodi tale progetto, con riferimento allasperimentazione regionale e naziona-le, è quello di valutare coerentemen-te il modello gestionale, i suoi risulta-ti clinici ed alcuni aspetti economicipreliminari. Questa Unità si è dotatadi un regolamento interno che stabi-lisce i percorsi e gli accessi dei pa-zienti, le interrelazioni coi diversi Re-parti e coi diversi Servizi, le procedu-re ed i protocolli clinici, l’attivazione diun sistema di assistenza domiciliare,affidato ad una società privata, che hapermesso di operare in day surgerypazienti in età avanzata o con rischiooperatorio maggiore, determinandoquindi un aumento di “peso” della pre-stazione. E’ stata realizzata una listadelle procedure proponibili per la Chi-rurgia di Giorno, una consensuale ri-duzione dei posti letto pari al 16;96%dei posti letto dell’area chirurgica. L’ap-propriatezza di selezione e conver-sione dei pazienti è stata del 98% cir-ca. La percentuale media di conver-sione, calcolata sui “DRG traccianti”è passata dal 33% del ’99 al 52% cir-ca del 2000. L’indice di gradimentodei pazienti è particolarmente alto (89%circa nel ’99 e 92% nel 2000). Il costomedio della prestazione, da una valu-tazione iniziale ed ancora in corso daparte del nostro Ufficio di ControlloGestione, sembra essere fortementesignificativa, nonostante l’inserimen-to del costo dell’assistenza domicilia-re, che comunque ha determinato unmiglioramento della continuità assi-stenziale, un aumento di “peso” del-la prestazione ed una riduzione dellapercentuale di ospedalizzazione.

SummaryIn this work, Authors describe dedicated,autonomous and polyspecialistic De-partmental Day Surgery Unit realizationat S. Carlo Borromeo Hospital in Milan.This project evaluates managerial model,clinical results and a few cheap appea-rances and it is included in a regional andnational experimentation. This unity hasdefined an internal regulation, establis-hing patients’ ways and accesses, inter-relations with other departments and ser-vices, procedures and clinical protocols,activation of a house aid system entru-sted a private company. This partnershiphas allowed managing Day Surgery’s pa-tients in advanced age or with greatersurgical risk, determining an increase ofthe performance. Surgical interventions

list has been realized. A consensual bedplaces of the surgical area reduction tothe 16,96% has been realized. Proper se-lection and patients’ conversion has beenof about 98%. The middle conversion per-cent, calculated on the “DRG tracing”, hasbeen increased from 33% (1999) to about52% (2000).The patients index satisfaction is particu-larly high (about 89% in ‘99 and 92% in2000). A preliminary evaluation of the Ma-nagement Control Office shows a signifi-cant reduction of the middle performan-ce cost. The additional cost of the houseaid is not significant. The house aid hasdetermined an improvement of the assi-stance continuity, an increase in perfor-mance and a percentage reduction of thehospital stay.

Introduzione

Questa Azienda Sanitaria è com-posta da un Presidio ospedaliero,due poliambulatori e servizi terri-toriali di assistenza psichiatrica. Ilpersonale è composto da 2016 di-pendenti per un totale di 730 po-sti letto, di cui 29 di D.H e 7 di D.S.

L’Attività di degenza ordinaria (di-missioni) è rappresentata nel gra-fico n.1.

L’obbiettivo fondamentale e prio-ritario, anche in base alla legge re-gionale del 31/97, ci è subito par-so essere l’equilibrio economico,l’azzeramento dei contributi regio-nali (fondo di riorganizzazione), lacreazione dei piani strategici trien-nali per il rientro, la qualificazionee la riduzione del disavanzo di bi-lancio.

Non essendo possibile proporreuna significativa mobilità del per-sonale o un aumento dell’attività,abbiamo fortemente stimolato lariqualificazione e la riorganizzazio-ne del personale e delle attività, ilriassetto organizzativo della de-genza, del peso delle patologie trat-tate, della diversificazione specia-listica, del raggruppamento in strut-ture dipartimentali, nella realizza-zione di strutture di supporto al per-corso acuto e nell’implementa-zione dell’attività del controllo digestione.

L’aumento della rilevanza dia-gnostico-terapeutica della patolo-gia trattata avrebbe dovuto porta-re come conseguenza, allo spo-stamento verso il day hospital e so-prattutto verso il day surgery, di pa-zienti affetti da patologie risolvibi-li mediante “l’Ospedale di Giorno”.

Il tutto visto non solo sotto l’ot-tica economica aziendale e voltoal gradimento della popolazione,ma anche mirato a ridurre il costosociale dell’assenza lavorativa permalattia, tramite anche un più stret-to collegamento coi medici di ba-se che insieme ai nostri specialistisul territorio avrebbero attuato i pri-mi interventi.

Infatti le politiche perseguite nel-la riduzione del ricovero ordinario

si sono fortemente basate su:1. Istituzione ed attivazione, con

opportune delibere, di una daysurgery autonoma ed interdipar-timentale, con possibilità di ele-vato ciclo produttivo (grafico 2);

2. riaccorpamento e riorganizza-zione di posti letto di varie U.O.di chirurgia.

Materiali e metodi

E’ stata realizzata (ottobre 1998)un’Unità dipartimentale dedicata,autonoma dal punto di vista orga-nizzativo e gestionale, inserita nel

Dipartimento di Chirurgia, ma concarattere interdipartimentale in quan-to vi afferiscono tutte le specialitàchirurgiche presenti in ospedale (1,2, 3, 4, 5).

Contemporaneamente è stata su-bito attuata la ridistribuzione deiposti letto dell’intera area chirurgi-ca, che ha determinato una ridu-zione di poco inferiore al 17% deiletti (tabella I).

L’applicazione del progetto mi-nisteriale per gli obiettivi di ca-rattere prioritario e di rilievo na-zionale a norma dell’art. 1 com-ma 34 e 34 bis della legge 662/96

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- Day surgery, mette in partico-lare risalto alcuni elementi già con-divisi dalle linee di politica azien-dale, quali l’aumento del “peso”delle prestazioni, l’applicazione deiprincipi di umanizzazione, il mi-glioramento continuo dell’efficien-za, la minima incidenza di compli-canze, e di anomalie nei “percor-si”, il miglioramento della continuitàassistenziale e la maggior integra-zione coi medici di medicina ge-nerale (7).

I principali obiettivi posti alladay surgery sono stati la liberazio-ne dei posti letto destinati ai repartitradizionali, il miglioramento del-l’assistenza ai pazienti con pato-logie più impegnative, la riduzionedelle liste di attesa, le facilitazionipsico-sociali dei pazienti e delle lo-ro famiglie e la razionalizzazione edil contenimento dei costi.

Le caratteristiche essenziali ri-chieste alla day surgery sono sta-te la massima efficienza, il conte-nimento dei tempi di attesa e di ge-stione dei pazienti, il contenimen-to dei costi, la bassissima percen-tuale di complicanze (0,2 – 0,5%),l’alto turnover dei pazienti e l’u-manizzazione dei rapporti (8, 9, 10).

In particolare sono stati forte-mente sottolineati quegli indicato-ri che ci avrebbero consentito di ri-levare una riduzione dei costi me-di delle prestazioni ed un migliora-mento dei tempi di attesa a frontedi aumento delle prestazioni.

Il processo di miglioramentodella qualità si è imperniato sullosviluppo di una metodologia di as-sistenza domiciliare modulata sul-le necessità cliniche del pazientee sulla realizzazione di una meto-dologia della comunicazione trapaziente - day surgery - medico difamiglia.

I destinatari del servizio sono i pa-zienti domiciliati nel territorio di Mi-lano, preferibilmente nell’area sani-tario – geografica in cui opera l’o-spedale, in cura presso le diverseDivisioni Chirurgiche dell’Ospedalee portatori di patologie da sottoporrea trattamento in day surgery coneventuale assistenza domiciliare.

Lo sviluppo dell’assistenza do-miciliare è potuto avvenire, dopoun’adeguata ricognizione, tramiteun Contratto di collaborazione conuna azienda privata, specializzatanel settore, che ci fornisce perso-nale specializzato sul territorio edun supporto anestesiologico ed in-fermieristico intra ospedaliero in-teso ad aumentare l’occupazionedelle sale operatorie.

La realizzazione di un Regola-mento interno, annualmente rive-duto, ha in primo luogo, sottoli-neato la definizione di day surgery,intesa come possibilità clinica, or-ganizzativa ed amministrativa di ef-fettuare interventi chirurgici, pro-cedure diagnostiche e/o terapeu-tiche invasive e seminvasive prati-cabili in regime di assistenza ospe-daliera chirurgica a ciclo diurno, inanestesia locale, loco-regionale ogenerale.

Il paziente viene ospedalizzato,si compila l’accettazione e la car-tella clinica (11, 12).

Le caratteristiche organizzativeessenziali si sono basate su prin-cipi di organizzazione del lavoromedico e infermieristico, qualificaprofessionale del personale medi-co e infermieristico, loro relative re-sponsabilità, modalità di reperibi-lità del personale,modalità di rac-colta della documentazione clini-ca, protocolli di ammissione / se-lezione dei pazienti, protocolli dicura, protocolli di dimissione, ga-ranzia di continuità delle cure, ge-stione delle complicanze e delleemergenze, modalità di verifica deiservizi erogati (13, 14).

I reparti afferenti alla day surgerysono stati identificati nelle 3 divi-sioni chirurgiche a diverso orien-tamento specialistico, nella chirur-gia ortopedico-traumatologica, nel-la chirurgia urologica, nella chirur-gia vascolare e nella chirurgia oste-trico-ginecologica; mentre i servi-zi sono stati biochimica, immu-noematologia, cardiologia e radio-logia.

Lo schema sintetico di percorsodel paziente è stato così realizza-to: i pazienti chirurgici che vanno

in ospedale trovano gli ambulato-ri chirurgici che devono visitare edeseguire eventuale chirurgia am-bulatoriale o predisporre per il ri-covero ordinario, od infine, predi-sporre per il ricovero in day sur-gery, a secondo dei casi.

L’inserimento nella lista di atte-sa della day surgery è condizio-nato dalla compilazione di unascheda di ammissione e con-senso.

E’ questo un modulo interno diinserimento del paziente nella li-sta di attesa della day surgery cheriporta i dati anagrafici completi,la diagnosi, l’intervento proposto,i tempi operatori previsti, il tipo dianestesia, la dichiarazione di ap-propriatezza al trattamento, unasintesi anamnestica e la firma diconsenso del paziente e del chi-rurgo.

Questo modulo consente il pri-mo momento di verifica, facendoriferimento alla lista delle patolo-gie comprese nel nomenclatoredelle prestazioni ambulatoriali edalla lista delle patologie proponi-bili per il day surgery, da noi rea-lizzata, anche in base alle indica-zioni nazionali e delle diverse So-cietà Scientifiche.

Infatti il medico e / o l’infermie-re di day surgery verifica:● che la patologia proposta sia

nell’elenco delle patologie e del-le procedure selezionate e con-cordate;

● che la patologia proposta nonsia nel nomenclatore ambula-toriale (giustificazione scritta);

● che lo stato clinico del pazien-te consenta il trattamento inday surgery;

● che non esistano impedimentifamiliari, sociali e/o logistici;

● che esista la reale necessità diassistenza domiciliare.

Una volta che i pazienti sono sta-ti inseriti nella lista di attesa si de-ve sviluppare un processo di pro-grammazione delle attività che por-ta a stabilire i successivi accessi:1° accesso: esecuzione degli esa-

mi pre-operatori concordati, vi-sita anestesiologica, controllo

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della corretta selezione del pa-ziente, verifica della corretta com-pilazione dei consensi, delle pre-scrizioni pre-operatorie e dellecomunicazioni al medico curante.

2° accesso: intervento chirurgico,breve post-operatorio con mo-nitoraggio intensivo del pazien-te, dimissione concordata conprescrizioni complete per assi-stenza al domicilio, informazio-ni specifiche per la patologia inoggetto, associate ad una lette-ra per il medico curante.

Successivamente viene pro-grammato il follow- up a 24 – 48ore, a 6 giorni e a seconda dellapatologia trattata, anche a mag-gior distanza di tempo (15, 16, 17).

Nei casi in cui è stata ritenuta ne-cessaria, si esegue l’assistenza do-miciliare i cui standard essenzialisono: procedure operative scritte;protocolli di ammissione concor-dati e codificati; garanzia dell’in-tervento; reperibilità medica ed in-fermieristica 24 ore al giorno per365 giorni all’anno con Medico sem-pre reperibile; assistenza pro-grammata ed erogata di norma 12ore al giorno per tutti i giorni del-l’anno; centrale Operativa funzio-nante costantemente; disponibili-tà di accesso alla struttura del re-parto (necessità diagnostiche o diricovero); disponibilità di un siste-ma di telemedicina; organizzazio-ne di un appropriato servizio logi-stico per assicurare la disponibili-tà di protesi, presidi, farmaci, even-tuale trasporto dei pazienti, ecc.;utilizzo di cartella clinica domici-

liare; sistemi di pianificazione, ge-stione e controllo degli interventi;sistema di rilevazione ed analisi del-le attività domiciliari. La responsa-bilità clinica dei pazienti durante lafase domiciliare della day surgeryè del reparto e del medico re-sponsabile (operatore). il Medicodi Medicina Generale viene co-munque informato dello stato delpaziente al momento della pro-grammazione dell’intervento e del-la dimissione, che avviene semprecon relazione scritta.

Risultati

La verifica di appropriatezza ese-guita al momento dell’inserimentoin lista di attesa dei pazienti è mi-gliorata tra il 1999 ed il 2000 pas-sando dal 78 al 98%. Nell’ambitodel progetto ministeriale che stia-mo applicando è stato concorda-to che l’appropriatezza deve es-sere almeno dell’85% (Grafico 3).

Sin dal primo approccio col pa-ziente, anche se telefonico, vienerigorosamente curata la metodo-

logia dell’informazione in tutti i suoiaspetti, in modo che anche l’ac-quisizione dei diversi consensi av-venga con la piena collaborazio-ne e comprensione del paziente.

L’analisi di appropriatezza ed ilprimo accesso devono avveniresempre secondo le modalità con-cordate (regolamento della daysurgery) e sono momenti fonda-mentali per decidere l’iter succes-sivo. Infatti, superati i vari filtri di

ammissione e verificati gli even-tuali esami eseguiti, visita aneste-siologica, ecc., viene da subito sta-bilita e confermata la data dell’in-tervento, che corrisponde al 2° ac-cesso, così come viene definito ilPiano Operativo Domiciliare; con-testualmente viene trasmessa ladocumentazione necessaria allaCentrale Operativa del Servizio Do-miciliare.

Nel momento in cui il pazienteritorna a casa e lascia l’ospedaleconsideriamo che nel 75% dei ca-si si esegue un follow-up telefoni-co a 24 e 48 ore (registrati in car-tella per l’analisi qualitativa delleprestazioni) e si predispone un 3°accesso per controllo ambulato-riale. Nel 25% dei casi si predi-spone un programma di assisten-za domiciliare. E’ ovvio che ciòavviene solo se è stata eseguitauna preliminare identificazione deicasi per complessità assistenzia-le: in questo caso il follow-up è do-miciliare.

L’Assistenza domiciliare, inizia-ta dal gennaio 2000, ci ha con-

43


sentito di operare dei pazienti de-cisamente più anziani, superandoquindi il limite dei 75 anni previstodagli schemi previsti per la day sur-gery. E’ aumentato anche il nu-mero di pazienti complessi (A.S.A.3) di oltre il 10%. (Grafico 4)

Complessivamente l’assistenzadomiciliare è stata utilizzata nel27% dei casi, facendo riferimento,nelle sue indicazioni, all’A.S.A. delpaziente ed alla sua età, che nellanostra esperienza copre un rangeestremamente elevato arrivando fi-no ai 90 anni (Grafico 5). Ciò di-mostra l’avvenuta applicazione delconcetto di miglioramento conti-

nuo nell’impostazione e nello svi-luppo dei processi, tenendo in par-ticolare considerazione la centrali-tà del paziente.

Discussioni e conclusioni

Dal punto di vista gestionale ab-biamo considerato indispensabi-le privilegiare il concetto di unita-rietà del processo organizzativo,gestionale e clinico.

L’Organizzazione della day sur-gery si deve porre degli obiettiviprioritari:● realizzazione di diagnosi e cura

tempestiva;

● riduzione dei tempi di attesa perl’intervento;

● contenimento dei costi;● dimissione il giorno stesso del-

l’intervento, con massima tute-la di paziente ed operatore;

● soddisfazione completa del“cliente“ (paziente – operatori -Azienda Sanitaria).

L’approccio globale del sistemaday surgery migliora la qualità, l’af-fidabilità, la sicurezza, la disponi-bilità, l’economicità, ecc. al fine diassicurare la soddisfazione finaledel paziente che sostanzialmen-te si può concretizzare nella di-missione entro poche ore. La di-missione deve essere pensata eprogrammata sin dall’inizio del per-corso, cioè sin dal momento del-l’inserimento in lista di attesa. Per-ché ciò possa avvenire abbiamodovuto compilare e concordareuna cartella clinica specifica, unaspecifica modulistica e tutta unaserie di procedure e di protocolliconcordati coi diversi operatori.

Tutto questo materiale che è sta-to concepito anche in modo daconsentire la facile trasposizioneinformatica, costituisce la basedocumentale, spesso non evidente,di tutta l’attività eseguita in daysurgery (18).

Al momento reale della dimis-sione abbiamo previsto una fasespecifica del post-operatorio cheevidenzia su uno specifico mo-dulo, sia i criteri medici, sia i cri-teri sociali di dimissione (TabellaII).

L’analisi di QUALITA’ PERCEPI-TA è stata per ora rivolta esclusi-vamente ai pazienti ed ai loro fa-miliari.

Il giudizio dei pazienti, richiestoe ratificato mediante un appositoquestionario, ha dato risultati estre-mamente positivi nel 92% dei ca-si.

Gli errori più significativi, in or-dine decrescente di incidenza, so-no stati:● difetto di segnaletica intra - ospe-

daliera● percorsi intra - ospedalieri po-

co agevoli

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TABELLA IICrieri medici di dimissione

● il paziente deve essere in grado di camminare● non deve avvertire nausea e/o vomito● deve poter assumere liquidi● deve essere in grado di provvedere alla propria dimissione● non deve lamentare eccessivo dolore, nè sanguinamento

della ferita

Criteri sociali di dimissione

● il paziente dimesso dovrà essere accompagnato a casa daun familiare o, comunque, da persona di sua fiducia

● il paziente dimesso dovrà avere la certezza assoluta di po-tere - in ogni momento - comunicare con “day surgery” nelle2 ore successive alla sua dimissione

● un adulto responsabile dovrà assistere nottetempo il pazien-te dopo la dimissione

● il paziente, in prima persona, dovrà essere in grado di com-prendere le istruzioni, verbali e scritte, a lui impartite alla di-missione

● il paziente dovrà “sentirsi in grado” di lasciare la “day surgery”quando il sanitario ha deciso la sua dimissione

● ridotto comfort alberghiero● prolungamento dei tempi di at-

tesa dell’intervento● controllo del dolore

Più in generale, la creazione diun’Unità di day surgery compor-ta l’impiego di Investimenti più omeno significativi, in relazione conl’Unità di day surgery che si vuo-le realizzare:● Letti dedicati: non necessitano

di investimenti, ma confondo-no e complicano l’attività del re-parto con l’attività di day sur-gery. Il costo di gestione nonviene ridotto e semplificato inquanto corrisponde al costo glo-bale del reparto di appartenen-za. In questo caso l’attività nonè polispecialistica e si tende acreare unità multiple

● Unità multidisciplinare autono-ma: l’investimento è elevato edeterminato dalla costruzionedell’unità sganciata dall’ospe-dale principale: la sua attuazio-ne dovrebbe prevedere la ri-strutturazione della rete ospe-daliera

● Struttura dedicata autonoma:l’investimento è sostanzialmen-te azzerato in quanto la ridistri-buzione e la riduzione dei lettidetermina la liberazione di unospazio dedicato e polispeciali-stica all’interno dell’ospedale.

Per un’analisi dei costi accura-ta, si richiede comunque una for-mazione preliminare del persona-le medico ed infermieristico inte-ressato, con l’obiettivo di miglio-rare la comprensione del signifi-cato e del valore dei DRG, la co-noscenza dei parametri di valu-tazione dei costi in sanità, la ge-stione capillare dei costi diretti, lacorretta selezione dei pazienti, lascelta adeguata degli esami preo-peratori, pur nel rispetto delle li-nee guida delle diverse SocietàScientifiche, dei farmaci e dei pre-sidi.

L’inserimento della metodologiadi assistenza domiciliare, avvenu-ta nel 27% dei pazienti operati, haavuto un costo, per DRG corri-spondente, variabile dal 6 al 10%.

Ha però determinato un’imple-mentazione dell’attività con un au-mento del 10% dei pazienti ASA3, un allargamento delle patologiea mammella, colecisti, fratture inurgenza differita (19, 20).

La riduzione del costo medio del-la prestazione, che nell’ambito delprogetto sperimentale era stata va-lutata almeno del 20%, sembra es-sere decisamente più significati-va. Il costo della fase di diagno-stica ed assistenza è aumentatodel 6% (L. 369.244 nel ’99 eL. 389.634 nel 2000) a fronte di unaumento medio dell’1% dei repartidi degenza ordinaria (L. 5.294.946del ’99 e L. 5.360.958 del 2000).

I casi operati, in cui è quindi com-preso il costo di sala operatoria,hanno avuto un aumento di costodel 23% (L. 1.114.505 del ’99 eL. 1.373.211 del 2000) a fronte diuna diminuzione del 2% per i re-parti di degenza ordinari, che han-no avuto un costo medio diL. 7.824.253 nel ’99 e diL. 7.690.048 nel 2000. Ancora piùsignificativa è la valutazione perunità di peso: infatti, limitatamen-te ai pazienti operati ed in cui èquindi valutato il costo della salaoperatoria, la day surgery ha avu-to un costo di L. 1.751.403 nel ’99e di L. 2.064.798 nel 2000 a fron-te di un costo per unità di peso deireparti di degenza ordinaria diL. 5.636.409 nel ’99 e di L. 5.310.947nel 2000. E’ ovvio che queste ci-fre iniziali saranno la base di unaserie di valutazioni gestionali, vol-te a meglio identificare i motivi egli effetti di questa forte limitazio-ne dei costi nei pazienti trattati inday surgery. E’ altrettanto ovvioche la valutazione dovrebbe ten-dere ad avere una valenza più glo-bale.

Si deve infatti prendere anchein considerazione la riduzione delcosto dell’area chirurgica (>con-versione in day surgery - flessi-bilità dei letti), la riduzione del per-sonale (il suo riutilizzo), il rispar-mio regionale del 25% (in Regio-ne Lombardia viene pagato il D.R.G.corrispondente al 75%) con rea-

lizzazione di più prestazioni per lostesso tetto di spesa e la riduzio-ne dei costi sociali.

Bibliografia

1. DPR 20/10/1992. Atto di indiriz-zo e coordinamento alle Regioniper l’attivazione dei posti di assi-stenza a ciclo diurno negli ospedali

2. Delibera Giunta regionale Ligu-ria n° 1576 – 24/5/96 – Atto di in-dirizzo e coordinamento per l’or-ganizzazione del ricovero in regi-me di day hospital

3. 14/1/97: “Approvazione dell’at-to di indirizzo e coordinamento al-le Regioni ed alle Provincie Auto-nome di Trento e Bolzano in mate-ria di requisiti strutturali, tecnolo-gici ed organizzativi minimi per l’e-sercizio delle attività sanitarie daparte di strutture pubbliche e pri-vate” G.U. n° 42, suppl. 37,20/2/1997

4. Delibera n. 2088 del 9/4/97 del-la Regione Umbria: attuazione delDCR 296/96 “riorganizzazione del-la rete ospedaliera”: linee guida perl’organizzazione dell’attività di daysurgery

5. Delibera n. 34766 20/2/98 dellaRegione Lombardia: Direttive in or-dine all’attività di day hospital e diday surgery

6. Decreto Legislativo n° 229 –19/6/99 “Norme per la razionaliz-zazione del S.S.N.”

7. Joint Commission accreditationfor healthcare organization. Ac-creditation manual for ambulatoryheathcare. Oakbook-Terrace, Il,Jcaho 1994

8. Società Italiana di Anestesia,Analgesia, Rianimazione e TerapiaIntensiva - SIAARTI: raccomanda-zioni per l’anestesia in day hospi-tal, 1997

9. Linee guida n.19 - Norme UNI

45


EN ISO 9002 nella chirurgia di gior-no. Ed. UNI 1997

10. Agenzia per i Servizi SanitariRegionali: Requisiti minimi strut-turali, impiantistici, tecnologici edorganizzativi per le strutture di daysurgery. Roma 1997

11. V. Berta: Regolamento UnitàDipartimentale di day surgery. Mi-lano 1998

12. B. D. Schirmer, D. W. Rattner:Chirurgia Ambulatoriale. AntonioDelfino Ed. Roma 1999

13. G. Bettelli: Board della qualitàdella SICADS: le basi della quali-tà in day surgery. Ed. Athena, 1999

14. Berta. e coll: Standard orga-nizzativi della Day Surgery Unit.Atti I Congresso Nazionale S.I.C.A.D.Società Italiana di chirurgia am-

bulatoriale e di day surgery. CasaEditrice Mattioli, Milano 26-27 gen-naio 1996, pag. 26

15. Berta, e coll: Informazione alPaziente e consigli alla dimissionedopo Day Surgery in rapporto allecomplicanze possibili. Atti I Congresso Nazionale S.I.C.A.D.Società Italiana di chirurgia ambu-latoriale e di day surgery. Casa Edi-trice Mattioli, Milano 26-27 gennaio1996, pag.38

16. G. Bettelli: Sistemi di assicura-zione della qualità e indicatori diqualità per la day surgery, InsertoIV Atti SICADS Tour 1997/98 - Li-nee guida regionali per un sistemamoderno di ospedalizzazione chi-rurgica, Parma 28/2/98

17. M. Francucci e coll: Esperien-za di un’unità di day surgery all’in-terno di un’Azienda Ospedaliera SI-

CADS Tour, inserto IV, 13, 1998.Cagliari

18. M. Francucci e coll: Imple-mentazione di un sistema qualitàin un’unità di day surgery. Arch eAtti della Società Italiana di Chi-rurgia. Ed. Pozzi. 100° Congr. Del-la Società Italiana di Chirurgia - III,128, 1998

19. Berta, Maltagliati: Modello ge-stionale della day surgery dell’Az.Ospedaliera “Ospedale San CarloBorromeo” di Milano - Day Sur-gery, 71, 1, 2000

20. Berta: Attività e risultati dellasezione autonoma di day surgerynell’ambito di un grande ospeda-le milanese. Day Surgery, 23, 2,2000

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DEGENZA TRANQUILLA E SICURAUn nuovo materassoantidecubito, CARE-BED, di DI DEDDA, as-sicura una degenzatranquilla.

Uno dei problemi spes-so sottovalutati dal per-sonale ospedaliero chespesso investe i pazien-ti costretti a lunghi pe-riodi di immobilità, è quel-lo del formarsi di piagheda decubito.Il problema, causato dal-la contropressione delmaterasso sul corpo, chesupera la normale pres-sione dei capillari di cir-

ca 32mmhg che determina l’arrestarsi della perfusio-ne periferica, può essere risolto grazie a materassi stu-diati proprio per controbilanciare la pressione sul cor-po. DI DEDDA distribuisce CAREBED in Italia, un par-ticolare materasso ad aria ridistribuita tra 300 celluleseparate che grazie alla speciale pompa elettrica ven-gono gonfiate, che garantisce un’ottima prevenzionee trattamento delle piaghe. Facile da utilizzare, lavaree disinfettare, confortevole sia per il paziente che perl’operatore, Carebed è adattabile al letto che si utiliz-za, anche in presenza di una struttura articolata ed èrealizzato con materia riciclabile.

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PORTE SCORREVOLISono a tenuta ermetica ed in acciaio inox ma-nuali ed automatiche le porte destinate all’e-dilizia ospedaliera e sanitaria.

Per sale operatorieLe sale operatorie evolvono con la tecnologia chi-rurgica e medicale, e sempre più è richiesta un’al-ta qualità dei componenti dell’involucro, in parti-colare per le porte che hanno il compito di sepa-rare gli ambienti,ma anche di ren-derli comunican-ti fra di loro ga-rantendo le mi-gliori prestazioni.Le porte scorre-voli ermetichePONZI META-FLEX sono dota-te di un disposi-tivo esclusivo “al-za e scorri” chepermette a por-ta chiusa di far te-nuta ermetica con speciali guarnizioni sui quattrolati del suo perimetro. La tenuta ermetica è statatestata presso i laboratori di ricerca di Delft - Olan-da per le innovazioni europee nelle sale operato-rie.

S.G.

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L’ARGENTO METALLICO KATADINICO IN TERAPIACHIRURGICAMolte lesioni cutanee a decorso lento o cronico, comele piaghe da decubito, le ulcere vasculopatiche, le ul-cere trofiche, le ferite, le abrasioni, le ustioni di gradointermedio, hanno sempre posto e pongono tutt’ora pro-blemi non facili di terapia.

E’ di fondamentale importanza una buona asepsi della le-sione e contemporaneamente esercitare un’azione deter-gente per allontanare l’essudato, i detriti necrotici, gli inqui-nanti esterni. In particolare l’infezione ha sempre rappre-sentato il più frequente e temibile fattore di ostacolo alla

guarigione delle lesioni cutanee. Di qui l’importanza fondamentale di opporsi alla infe-zione con un valido antisettico. Fra le sostanze disponibili che posseggono praticamentetutti i requisiti ideali, ne ricordiamo due: l’argento e l’ossigenoSpecificatamente l’argento svolge un’attivita’ battericida in quanto, in ambiente umido,libera joni – argento che si legano alle proteine costituenti il cell-wall e la membrana ci-toplasmatica della cellula batterica, per cui ne consegue un’azione citotossica. Le pro-prietà antisettiche del metallo argento erano note fin dai tempi più lontani. L’ossigenopoi, specialmente quello allo stato nascente, svolge un’attività batteriostatica sui germianaerobi. Un preparato che possiede tutte queste prerogative è il KATOXYN (Devergèdi Torino), costituito dall’associazione di quattro componenti fondamentali : argento me-tallico katadinico micronizzato, benzoile perossido,calcio gluconato, bolus alba usta.Lecaratteristiche farmacologiche e farmacodinamiche dei suoi componenti ed i favorevo-li risultati clinici ottenuti, fanno di KATOXYN spray e polvere aspersoria un valido anti-settico, cicatrizzante e riepitelizzante da usare con fiducia nella pratica medico-chirurgi-ca.

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HOSPITAL PER GLI OSPEDALIL’aspirapolvere Soteco studiato e realizzato peroperare con assoluta efficacia negli ambientipiù a rischio.

La polvere è uno dei nemici più subdoli per la sa-lute. E non risparmia neppure gli ambienti che al-la cura della salute sono deputati per eccellenza,laddove si debba operare in condizioni di sterilitàe di massima igiene. Soteco, azienda cremonesedel gruppo Interpump, leader mondiale nella pro-duzione di apparecchi per la pulizia professionale,ha messo a punto Hospital, aspirapolvere idealeper ospedali e camere bianche. Mentre un normaleaspirapolvere immette nell’aria circa 3 milioni digermi per ogni grammo di sporco aspirato, Sote-co Hospital ne trattiene il 98%. Quattro gli stadi di

filtrazione - due filtri hepa, un filtro poliestere e un filtro carta - che costituisco-no una barriera pressochè invalicabile anche alle particelle più minuscole, finoa 0,3 micron. Il fusto in acciaio inox AISI 304 garantisce l’accurata pulizia del-l’apparecchio, mentre la bassa rumorosità (64 decibel) lo rende idoneo all’utiliz-zo anche in presenza di pazienti allettati. Montato su un carrello con ruote, girasu se stesso, consentendo di pulire a 360 gradi, ed è maneggevole e di faciletrasporto. La ricca dotazione di accessori, inoltre, ne accentua le performances.

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COMESA SISTEMI MEDICALI: I PROFESSIONISTI DELLE SOLUZIONI“CHIAVI IN MANO”La Comesa Sistemi Medicali, aziendacertificata UNI EN ISO 9001:2000 conl’Istituto Certiquality, attraverso la for-mula “chiavi in mano” si propone sulmercato come un unico, valido, ga-rantito interlocutore al quale affidaretutta la responsabilità della forniturarichiesta.

Le soluzioni “chiavi in mano” offerte dal-la Comesa Sistemi Medicali si identifi-cano in un prodotto/servizio o in unagamma di prodotti espressamente pro-gettati per Blocchi Operatori, Reparti diTerapia Intensiva e Sistemi di trattamentoe distribuzione dell’aria.Applicando il concetto di sala operatoriaprefabbricata sono in grado di garantire lamassima flessibilità progettuale, spaziale eimpiantistica, un’agevole ispezionabilità, lariduzione dei tempi d’intervento e soprat-tutto la capacità di poter assecondare ra-pidamente i contenuti tecnologici più evo-luti, e di innovare e adattare in modo fun-zionale le loro proposte alle esigenze dellediverse specialità chirurgiche, sempre piùdifferenziate e specializzate. La validità deisistemi prefabbricati è altamente compro-vata dalle innumerevoli realizzazioni porta-te a termine negli ultimi anni dalla ComesaSistemi Medicali. Oggi propongono una evoluzione del concetto di prefabbricazione,estendendola a tutto il blocco operatorio e alle aree specializzate presenti nella sanità.Questo innovativo sistema modulare di prefabbricazione consente, attraverso l’utilizzo divarie tipologie di materiali, la realizzazione di tutte le infrastrutture presenti all’interno del-l’ambiente sanitario completandole con le varie attrezzature fisse necessarie. L’utilizzo di questa soluzione ha richiesto anni di ricerca progettuale e tecnologica rea-lizzando un prodotto finale che, curato in tutti i suoi particolari, si dimostra in grado disoddisfare tutte le esigenze produttive, economiche e di affidabilità.La continua ricerca di sistemi innovativi che apportino un forte contenuto tecnologicounito alla qualità degli impianti, nel rispetto della sicurezza del paziente, è un tema sen-tito e sviluppato dalla Comesa Sistemi Medicali, che in quest’ottica ha introdotto in Ita-lia fin dal 1997 un sistema integrato di trattamento dell’aria, di distribuzione delle utenzee di supporto delle apparecchiature in grado di ottenere livelli di sterilità fino ad ora mairaggiunti in sala operatoria. Attraverso l’applicazione di questo impianto d’avanguardiasono stati raggiunti significativi risultati nel miglioramento costante dei parametri di si-curezza per il paziente e del comfort per l’équipe medica, garantendo nell’insieme un’ot-timale organizzazione dell’intervento chirurgico.I progetti “chiavi in mano” trovano applicazione nella curata progettazione computeriz-zata dei reparti completi, dalle strutture costruttive alle singole apparecchiature, e nellarealizzazione di tutte le opere affidate, dal progetto esecutivo al collaudo, con il massi-mo rispetto dei tempi di intervento previsti.

C.O.

I MERITI RICONOSCIUTIIl dottor Gianfranco Fin-zi, Direttore della Dire-zione Medica Ospedalie-ra Area di Igiene, Pre-venzione e Protezione del-l’ospedale Sant’OrsolaMalpighi di Bologna, èstato nominato dal Pre-sidente della RepubblicaCarlo Azeglio Ciampi Ca-valiere dell’Ordine al me-rito della Repubblica Ita-liana.

Il prestigioso riconosci-mento, assegnato il 2 giu-gno del 2000 in conside-razione di particolari be-nemerenze su propostadel Presidente del Con-

OORIZZONTIRIZZONTI

TRATTAMENTI DISTERILIZZAZIONE SICURI APROVA DI TESTSTERIS realizza prodottiper la prevenzione di in-fezioni applicabili a unaampia varietà di tenden-ze dell’industria sanitaria.

Nelle aziende sanitarie siassiste a una continua evo-luzione di procedure, sia cli-niche, sia gestionali del ser-vizio, che presentano pun-ti di notevole criticità e cherichiedono sistemi di pre-venzione di infezione rapi-di, sicuri ed efficienti. Lasterilizzazione di strumentichirurgici, il trattamento, ladecontaminazione, la di-struzione, lo smaltimento dirifiuti potenzialmente tossi-ci sono solo alcuni degliaspetti che richiedono unavigilanza ai massimi livelli.Steris sviluppa, produce efornisce apparecchiatureper la prevenzione di infe-zioni e ha introdotto sul mer-cato STERIS SYSTEM 1, unsistema per la sterilizzazio-ne di strumenti che per-mette agli operatori sanita-ri di sterilizzare in manierasicura strumenti chirurgicie diagnostici tra un inter-vento e l’altro in meno ditrenta minuti. Utilizzando laformulazione dell’Acido Peracetico, che ha dimostra-to, sulla base di rigorosi test,il raggiungimento di un SAL(Livello di Sterilità Assicu-rata) di 10-6, la tecnologiachimica anti-microbica del-la STERIS distrugge i mi-crorganismi sulle superficiinanimate rapidamente econ sicurezza a basse tem-perature. È quindi il metodo più si-curo per vincere la sfidacontro le infezioni, assicu-rando la perfetta sterilizza-zione di strumenti.

M.M.

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siglio dei Ministri, premiaun brillante curriculumprofessionale, interamenteall’insegna della dedizio-ne per lo studio, la ricer-ca, l’attività a tutela del-la salute e in particolaredell’igiene ospedaliera edel controllo delle infe-zioni nosocomiali. Laureato nel 1975 pres-so l’Università degli Stu-di di Bologna, Gianfran-co Finzi ha conseguito trespecialità, in Igiene e Me-dicina Preventiva, Labo-ratorio Analisi, MalattieInfettive.Ha svolto tutta la sua car-riera all’interno della Di-rezione Sanitaria del Po-liclinico Sant’Orsola Mal-pighi, ascrivendo al suoattivo 150 pubblicazionie due libri sul tema del-l’Igiene, attualmente èProfessore a Contrattopresso l’Università di Bo-logna e di Ferrara, mem-bro del Direttivo Nazio-nale dell’ANMDO e, inol-tre, fa parte del Comita-to di Redazione della Ri-vista “L’Ospedale”.

N.B.

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Europeo di Normalizzazio-ne (CEN), ha recentemen-te avviato una svolta nelcampo dei piccoli steriliz-zatori a vapore classifi-candoli in tre tipi (classeB, classe S, classe N) a se-conda delle prestazioni edella struttura dei cicli.

Di classe B sono de-finiti i macchinari spe-cifici per una steriliz-zazione profonda deimateriali più critici co-me i porosi o i caviestremi imbustati.Mocom, membro del-la prestigiosa com-missione europea,mossa da tempo dal-

l’obiettivo di aiutare iprofessionisti a contra-

stare la diffusione di pa-tologie infettive, ha spe-

so la propria tecnologiad’avanguardia e le propriecompetenze nella realiz-zazione di EXTREMAPLUS, uno sterilizzatoredi classe B, di altissimo li-vello, già testato con suc-cesso in diversi istitutiospedalieri, dotato di unsistema di controllo elet-tronico integrale che per-mette una verifica incro-ciata del processo a cuiviene sottoposta la stru-mentazione, per garanti-re in un tempo ridotto (25minuti per un carico di 6kg, riducibile fino a 10 mi-nuti in casi di estrema ur-genza), risultati ottimali.EXTREMA PLUS, facile dausare grazie a uno scher-mo a cristalli liquidi cheguida l’operatore in tutte

le fasi del funzionamen-to, offre 4 programmi pre-selezionati, un ampio spet-tro di programmi defini-bili a seconda del mate-riale da sterilizzare, asciu-gatura sottovuoto pulsa-to con ventilazione forza-ta e un carico e scaricodall’acqua automatico.In soli 456x400x516 mmdi dimensioni, con un pe-so di 55kg e un volumedella camera di 17 litri, èdotato di portavassoi a trescomparti con 3 vassoi inacciaio inox, un filtro bat-teriologico, 2 taniche, unadi scarico e una esternadi carico con rubinetto,anche se è facilmente in-stallabile con collegamentialla rete idrica.

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OBIETTIVO SICUREZZAMocom ha realizzato unnuovo sterilizzatore, si-curo, rapido e sempliceda utilizzare.

Il gruppo di lavoro WG5della Commissione tecni-ca nominata dal Comitato

PER LA CURA DELLE FERITEL’impiego delle terapie V.A.C. comporta vantaggi te-

rapeutici ed economici.

V.A.C.‚ è un dispositivo medico KCI KineticConcept Inc. disponibile in Italia per la cu-ra delle ferite; attraverso l’applicazione di unapressione negativa controllata, continua o in-termittente tramite una medicazione inerte in

materiale poroso sterile, favorisce la guarigio-ne delle ferite in ambiente umido, stimola la neoan-giogenesi, migliora l’ossigenazione tissutale ridu-

cendo l’edema, accelera la formazione del tessuto digranulazione attraverso la migrazione cellulare. E’ dimostra-ta inoltre la riduzione della contaminazione batterica duran-te l’uso.L’efficacia della terapia è stata ampiamente dimo-strata sulle lesioni da decubito, sulle ulcere di origine va-scolare, sulle deiscenze di ferite chirurgiche e in chirurgiaplastica in preparazione “del letto” della ferita ad innesti etrapianti cutanei. Negli ultimi due anni KCI ha notevolmen-te incrementato la propria presenza mondiale nel campo del-la guarigione delle ferite grazie alla massiccia diffusione del-la terapia VAC: solo in USA ci sono 7000 apparecchiature in uso al giorno!. Anchein Italia l’impiego di questa terapia ha dimostrato reali vantaggi sia in ambito clini-co (efficacia terapeutica) che in ambito economico (contenimento dei costi). KCI inoltre progetta, produce e distribuisce soluzioni terapeutiche innovative, qua-li letti specialistici, materassi terapeutici per la prevenzione e il trattamento di le-sioni cutanee, complicanze circolatorie e polmonari associate all’immobilità. La filiale italiana è KCI Medical S.r.l. di Assago (MI).

G.S.

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OORIZZONTIRIZZONTI

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LE DIVISE KLINIDRAPEPER SALA OPERATORIA:UNA SCELTA DI QUALITÀLa divisa in cotone tradi-zionale è di uso comunenella maggior parte del-le sale operatorie.

Sottoposte a continui edintensi lavaggi, perdonogiorno dopo giorno laloro freschezza, si sbia-discono e si logorano.La cosa più fastidiosa èil non sapere chi l’ha in-dossata prima di noi, inquali condizioni e... co-m’è stata lavata.... Le divise Klinidrape diMölnlycke Health Caresuperano le più rigideprove di igiene e di com-fort per offrirvi la sicu-rezza e le freschezza diun capo nuovo, ogni gior-no. Klinidrape non proponeuna divisa ma una gam-ma moderna di diviseper sala operatoria: Ba-sic, Standard e Special.La divisa Klinidrape Ba-sic ha un taglio sempli-ce con cassa manichecorte, girocollo con bot-tone per indossarla e to-glierla con facilità, pan-taloni lunghi con lacciregolabili in vita. Nello studio della lineaStandard e Special Kli-nidrape ha curato i piùpiccoli particolari per ar-rivare alla realizzazionedi una divisa pratica emolto confortevole. Pantaloni e casacca so-no foderati di un legge-ro strato di morbidissi-mo tessuto non tessu-to.Il design delle casaccheè diverso nei diversi mo-delli, girocollo, a “V”, al-la coreana. Sono dispo-nibili in 4 taglie, small,media, large ed extra lar-ge ed in due colori, blue verde. Se igiene e sicurezza so-no fondamentali ancheper voi, Klinidrape è larisposta.

M.B.

FILTRAZIONE SICURAL’unità Pall AQUASAFE-Endoscopy protegge dalle contaminazioni presenti nel-l’acqua.

L’impiego dell’endoscopia è una pratica da anni consolidata ed ampiamente diffu-sa nell’ordinaria routine clinica. L’endoscopio tut-

tavia può diventare, nel caso di una suanon ottimale disinfezione, un veicolo ditrasmissione di germi e quindi un po-tenziale pericolo. Nella letteratura scien-

tifica, infatti, sono segnalati numerosi ca-si di infezioni ospedaliere imputabili adisinfezione impropria di endoscopi Nel-la contaminazione dei broncoscopi cau-sata da microrganismi sembra giocareun ruolo importante l’acqua di risciac-quo utilizzata per questi strumenti (Noy

et al. 1990, Lessing 1993, Helston, Hay1990). Ne consegue la necessità di adeguati protocolli di di pulizia e disinfezione edinoltre il controllo dell’acqua usata in questa operazione. La fase di risciacquo ha loscopo di eliminare totalmente eventuali residui di sterilizzante da tutta la superficiedello strumento, anche dai canali interni. Tuttavia, la fase di risciacquo è una fasecritica (come dimostrato in letteratura) anche dal punto di vista microbiologico. Pallessendo un’azienda da anni impegnata nel settore della filtrazione, ed avendo ac-quisito un’ampia esperienza nel trattamento dei fluidi nel settore industriale, ha svi-luppato una soluzione di filtrazione che ha l’obiettivo di fornire sicurezza assoluta egaranzia di risultato. Tale tecnologia comporta l’utilizzo di filtri con porosità a scala-re e filtrazione finale sterilizzante a protezione assoluta da possibili contaminazionipresenti nell’aqua.Questi filtri hanno il prerequisito della facilità di gestione, dell’ap-plicabilità universale indipendentemente dalla macchina installata, e dell’ economi-cità. Il prodotto che racchiude in sè questa tecnologia e garanzia di prestazione èdenominato Pall AQUASAFE - Endoscopy. Descrizione: Pall AQUASAFE - Endoscopye un sistema di trattamento dell’acquaspecificatamente concepito per le macchine di lavaggio e sterilizzazione. Si installaimmediatamente a monte della macchina per un utilizzo diretto sulle apparecchia-ture. Prove condotte con una contaminazione a challenge nota dell’acqua a montedel sistema hanno dimostrato che Pall AQUASAFE-Endoscopy fornisce acqua esen-te da batteri; tutti i controlli microbiologici effettuati per un periodo superiore a seimesi, hanno dato esito negativo. La sequenza di filtrazione scelta ha consentito difornire acqua microfiltrata in continuo senza rischio di blocchi e fermi macchina. L’in-tegrità dei filtri, verificata alla fine dell’utilizzo, ha dimostrato la perfetta tenuta du-rante l’esercizio. Pall mette quindi a disposizione la propria esperienza nel control-lo della contaminazione e delle infezioni ospedaliere offrendo soluzioni diversificateche rispondono alla necessità di decontaminazione al 100% dell’acqua e offrendoservizi che completano l’mpegno Pall per la protezione globale.

S.G.

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OORIZZONTIRIZZONTI

ANIOXYDE 1000Acido peracetico per la disinfezione di alto livello/ste-rilizzazione a freddo degli strumenti termosensibili -informazioni tossicologiche.

Dalle analisi tossicologiche effettuate su ANIOXYDE 1000,acido peracetico senza acido acetico, emerge la non tos-sicità del prodotto, solo leggermente irritante per la pel-le. Sottoposto ai più stringenti test per verificarne la tos-sicità, ANIOXYDE 1000, ha presentato risultati confortanti.L’acido peracetico, principio attivo presente in quantitàvariabili dallo 0,15 allo 0,09% nei bagni attivati del pro-dotto, è stato studiato negli effetti sulla pelle, sugli occhi,sulla possibilità di scatenare effetti allergici, irritanti per levie respiratorie e sull’eventuale cancerogenità. In nessu-no di questi casi si sono riscontrati effetti che possanodefinire la quantità di acido peracetico come nociva, sesi esclude una leggera irritabilità cutanea riscontrata do-po lunga esposizione che porta ANIOXYDE 1000 a esse-re definito “Leggermente irritante”. Una tabella della di-rettiva 88/379/CEE, per le modiche quantità presenti diacido peracetico, non classifica ANIOXYDE 1000, quindi,come pericoloso. E’ un prodotto AIR LIQUIDE Sanità.

A.C.

SALE OPERATORIE UNIVERSALI PREFABBRICATEOfficine Sordina S.p.A. distribuisce in Italia una gam-ma completa di sale operatorie prefabbricate.

Assicurare sempre la piena efficienza delle sale operatoriedelle strutture sanitarie. Con questo ambizioso obiettivo Of-ficine Sordina, storica azienda padovana specializzata daoltre un secolo nella progettazione, realizzazione e venditadi apparecchiature ad alta tecnologia per ospedali e altrestrutture sanitarie, propone in Italia un innovativo sistemaper la realizzazione di sale operatorie modulari prefabbrica-te. Progettate dalla multinazionale elvetica Schaerer Medi-cal Holding, le “Sale Operatorie Universali” sono costruitesecondo le norme internazionali vigenti e offrono un am-biente di lavoro estremamente pratico e accogliente, conuna superficie complessiva fino a 50 mq e standard di qua-lità e sicurezza di livello assoluto. In questo modo i moduliproposti da Officine Sordina consentono di far fronte a tut-te le circostanze che possono portare all’interruzione del-l’operatività delle sale operatorie, come ad esempio impor-tanti opere di ristrutturazione o ampliamento. Per appron-tare un modulo occorrono soltanto quattro settimane, con-tro i sei-dodici mesi di una struttura ordinaria, e combinan-do i diversi moduli - sala operatoria, pre/post operatoria, sa-la lavaggio e sala tecnica - Officine Sordina è in grado diproporre un vero e proprio ospedale “chiavi in mano”. I moduli possono essere acquistati, ma anche presi in affit-to o in leasing solo per il tempo necessario, con grande be-neficio nel contenimento della spesa delle Aziende Sanita-rie.

M.A.

OORIZZONTIRIZZONTI

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LA SICUREZZA NELLE PROPRIE MANI... e sul proprio viso, grazie a visiere e guanti della linea 626 di NACATUR, conformialle più rigide direttive europee.

La sicurezza sul lavoro, la serenità di potere svolgere una mansione sono fondamentali inogni settore, in particolare però in quello ospedaliero in cui il contatto con virus e batteri e

il rischio di infezioni o malattie rischia di essere molto elevato se non si dispone di prodotti di estrema qualità e sicurezza. Na-catur International, azienda leader dei Dispositivi di Protezione Individuale, mette al servizio dei suoi clienti prodotti frutto ditecnologia avanzata e attenzione alla qualità. Selezione delle materie prime, controllo del processo produttivo e del prodottofinito per soddisfare le esigenze del D.lgs 626/94 fanno dei prodotti Nacatur una garanzia di sicurezza sul mercato. Non a ca-so, 626 è il nome della nuova linea di guanti e Dispositivi di Protezione Individuale dell’azienda. La linea comprende, tra gli al-tri, guanti e visiere in diversi modelli:NATUREX (626, 626 SALUS e 626 VINYL DERM) guanti monouso in lattice o in vinile, non sterili, ideali per le manipolazioni dimateriale contaminato e in tutte le procedure terapeutiche.PROTECTION (100, FREE 200, VINYL 300) monouso da utilizzare in caso di contatto con liquidi biologici, anch’essi realizza-ti per coprire le esigenze d’uso diverse, in lattice naturale o in vinile, lubrificati o clorinati, ideali per uso sanitario o chirurgico.PROVIS 1 e 2, visiere protettive comode e leggere, volte a garantire la più accurata protezione delle aree oculari da gocce espruzzi senza ridurre la visibilità.MASK 2000 e MASK LIGHT occhiali-maschere protettive che aderiscono perfettamente al viso, dotate di tappi antigoccia perpermettere l’areazione interna; MASK LIGHT, in particolare presenta un visore in acetato antiappannante D.P.I. di II categoriae pesa solo 24g.Tutti i prodotti sono conformi alla Direttiva Comunitaria 89/686 CEE, D.lgs 475/92.Le visiere presentano la certificazione EN 166; 1995 “Personal eye protection Specifications” per D.P.I.

B.M.

OORIZZONTIRIZZONTI

PULITO SENZA OMBRA DI DUBBIOElectrolux presenta la sua nuova gamma di lavatriciasettiche “Generazione 3000”, studiate per offrire ilmassimo dell’igiene.

Per avere la certezza di biancheria sempre pulita e igieni-ca è imprescindibile la scelta di lavatrici che, nel rispettodei materiali, offrano garanzie di un risultato perfetto.GENERAZIONE 3000 di Electrolux è la gamma di lavatriciprogettate per fornire una sicura difesa contro germi, bat-teri e polvere.L’asetticità è garantita dalla separazione tra l’area “sporco”e l’area “pulito” attraverso due luoghi distinti per il caricoe per lo scarico e, in caso di necessità, dalla presenza, inalcuni modelli, di un cesto a duescomparti per la sepa-razione delle tipologie dibucato.Tutte le macchine, rea-lizzate con motori a con-trollo di frequenza, han-no un’intercapedine mi-nima tra cesto e vascaper ridurre al minimo ivolumi di acqua inutili e,per garantire un rispar-mio di energia, un bloc-co di resistenze che siestende lungo tutta lalunghezza della vasca.Sicure e facili da usaregrazie allo scarico ergo-nomico della biancheriae al dispositivo che im-pedisce l’apertura con ilcesto ancora in rotazio-ne, risultano inoltre faci-li da installare ed esse-re le più compatte sul mer-cato. Un sofisticato microprocessore, Clarus Control, con-sente la programmazione di ogni funzione della macchina,una verifica totale su ogni fase del processo di lavaggio ela programmazione di eventuali interventi manutentivi.L’accesso alle componenti vitali della macchina risulta inol-tre semplice, per facilitare eventuali operazioni di manu-tenzione.

La gamma GENERAZIONE 3000 è composta da 7 modelli di diversa potenza e grandezza, con il volume delcesto che varia da 229 a 1087 litri ed hanno una dimensione che varia da 1045x1055x1610 mm a 1854x1444x2015mm rispettivamente per lunghezza, profondità e altezza e presentano una serie di accessori e di opzioni chearricchiscono ulteriormente le doti dei modelli base, quali una valvola di campionamento per analisi, pannel-li isolanti per calore e rumorosità, allaccio e slaccio supplementare per il recupero acqua riscaldamento com-binato elettrico-vapore.

M.M.

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EXPOSANITA’ 2002 : TREDICESIMAEDIZIONE DELLA MOSTRA INTERNAZIONALEDELLA SANITÀ E DELLA SALUTE

Il quartiere fieristicodi Bologna ospiteràdal 22 al 25 maggioprossimi la tredicesi-ma edizione di Expo-

sanità, che compendia nel motto “Un con-tributo per una sanità giusta, efficace e mo-derna” la propria missione.

A 20 anni dalla sua nascita, Exposanità (che havisto la luce nel 1982 con il nome di Hospital )dimostra concretamente di aver raggiunto lapiena maturità proponendo un panorama espo-sitivo articolato in sei saloni tematici:

■ HOSPITAL – Salone delle tecnologie e pro-dotti per ospedali

■ DIAGNOSTICA 2002 – Salone delle appa-recchiature e prodotti per la diagnosi

■ SISTEM – salone dell’informatica sanitaria edella telemedicina

■ EMERGENZA SANITARIA – salone dell’e-mergenza sanitaria

■ HORUS – Handicap, Ortopedia, Riabilitazio-ne, Umanizzazione Sanitaria.

■ SALUTE AMICA – Rassegna dei progetti edelle realizzazioni per la qualità del serviziosanitario

e un programma di iniziative congressuali digrande prestigio.

Il successo di Exposanità (da 8.750 m2 nel 1982a 24.848 m2 nel 2000, da 203 a 883 esposito-ri, da 5.753 a quasi 24.000 visitatori) è dovutoanche all’equilibrato intreccio tra la componenteespositiva e un programma convegnistico ingrado di offrire alle figure di riferimento dellasanità: amministratori, tecnici, operatori sani-tari, dell’industria e dell’economia, un quadroattendibile delle opportunità tecnologiche e or-ganizzative che prefigurano le trasformazionidel sistema sanitario.

S.E.

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L’Ospedale pubblica lavori originali su argomenti di Politica sanitaria, programmazione e organizzazione ospedaliera e dei servizi sanitari territoriali, igiene e tec-nica ospedaliera, management sanitario, valutazione delle attività e tecnologie sanitarie, bioetica, legislazione e diritto sanitario, medicina legale.

La rivista pubblica lavori originali, note brevi, lettere al Direttore e recensioni. I contributi sono pubblicati indifferentemente in lingua italiana od inglese.In entrambii casi debbono essere accompagnati da un summary in lingua inglese e da un riassunto in lingua italiana, redatti secondo le modalità precisate oltre. L’accettazio-ne dei lavori per la pubblicazione è subordinata al giudizio di “ referees”internazionali. I dattiloscritti, anche dei lavori non pubblicati, non si restituiscono. La corre-zione delle bozze dovrà essere limitata alla semplice revisione tipografica. Le bozze di stampa,diligentemente corrette e definitivamente licenziate dall’autore, deb-bono essere restituite a stretto giro di posta. In caso contrario verranno corrette in redazione. Esse vengono inviate in genere una sola volta all’autore (sul modu-lo che accompagna le bozze egli dovrà indicare il numero degli estratti desiderati, nonché numero di Codice Fiscale, Partita IVA e indirizzo del destinatario della fat-tura). Gli articoli pubblicati impegnano esclusivamente la responsabilità degli AA. è riservata la proprietà di qualsiasi articolo pubblicato nella Rivista e ne è vieta-ta la produzione anche parziale senza citare la fonte.

È indispensabile inviare il testo dei lavori sia in n. 4 copie cartacee (su fogli di formato A4, con doppia spaziatura e margini di almeno 3cm) che su supporto ma-gnetico (disco da 3, 5 pollici). È necessario elaborare il testo con qualsiasi edizione di software microsoft word, sia in ambiente operativo Dos che Macintosh. L’eti-chetta del dischetto deve riportare : autori, titolo, nome file, tipo software (word o wordstar) ed ambiente operativo. I lavori originali devono essere redatti secon-do il seguente schema :Introduzione - Materiali e metodi - Risultati -Discussione e conclusioni -Bibliografia.La prima pagina del lavoro deve contenere: il titolo (in lingua italiana ed inglese), i nomi degli Autori con le istituzioni di appartenenza, le parole chiave (“Key words”)in numero da 3 a 5 (in lingua italiana ed inglese), il riassunto ed il summary. Questi ultimi, preferibilmente compresi tra 100 e 200 parole, devono sintetizzare gliscopi del lavoro, i risultati ottenuti e le principali conclusioni. Su un foglio a parte deve essere indicato il nominativo, con relativo indirizzo, numero telefonico, faxo E-mail dell’Autore cui la Redazione deve fare riferimento per ogni comunicazione attinente la pubblicazione. Tabelle e figure devono essere fornite solo su sup-porto cartaceo atto a consentire un’ottimale riproduzione fotografica . In particolare, la base della tabella o della figura non deve superare i cm 15, 7 poichè il for-mato della pagina (senza margini) è di cm 15, 7 x 19, 7. Le tabelle e le figure non devono di norma eccedere globalmente il numero di 5. Ogni tabella va redatta suun foglio separato, numerata consecutivamente secondo l’ordine di citazione nel testo e corredata da titolo e/o didascalia. Ogni figura, numerata sul retro a mati-ta deve essere accompagnata da un foglio separato con la didascalia corrispondente all’illustrazione. Tabelle e figure, provenienti da lavori precedentemente pub-blicati, devono essere accompagnate dal permesso scritto di riproduzione da parte dell’Autore e dell’Editore. I lavori non conformi alle norme, per ovvi motivi or-ganizzativi, non potranno essere presi in considerazione, nè rinviati agli Autori.

Le lettere al Direttore debbono essere pertinenti a lavori precedentemente pubblicati sulla rivista e succinte. La Direzione si riserva di abbreviare quelle di lunghezzaeccessiva senza alterarne i contenuti ed il senso.

Le voci bibliografiche debbono essere citate nel testo, numerandole tra parentesi, e vanno elencate nella bibliografia in ordine alfabetico. Il titolo delle riviste deveessere abbreviato secondo lo stile usato dall’Index Medicus. Le voci bibliografiche devono essere redatte nel Vancouver Style ( Br Med J 1982; 284 : 1766-1770; BrMed J ed Ital 1988; 9 : 61-70). Esempi di alcune forme corrette di bibliografia sono dati di seguito.

● Articolo standard (elencare tutti gli autori se in numero di 6 o inferiore a 6; se 7 o piu’ elencare solo i primi 3 e aggiungere et al)Dawber TR, Meadors GF, Moore FE. Epidemiologic approach to heart disease :The Framingham Study. Am J Public Healt 1951; 41: 279-86.● Supplementi di RivisteFrumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of splenic activity by bone marrow scan (Abstract). Blodd 1979; 54 (suppl. 1): 26 a.

Autore singolo - Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response 5th ed. New York: Harper and Row, 1974: 406.Saggio da opera collettiva (Capitolo di un libro)

La rivista è posta sotto la tutela delle Leggi Intenazionali sulla stampa

SCOPI DELLA RIVISTA

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LAVORI ORIGINALI

LETTERE AL DIRETTORE

BIBLIOGRAFIA

Riviste

Monografia

AIR LIQUIDE SANITA’ S.p.A.Via Ciardi,920148 Milanotel. 024021.1 fax 024021533http://www.sanita.it.airliquide.com

COMESA MEDVia T.A. Edison 620090 Assago (MI)Tel. 0245706328Fax 0245706329E-mail: [email protected]: www.comesamed.it

DEVERGÈCorso Chieri 1110132 Torino (TO)tel. 0118999069E-mail: [email protected]

DI DEDDA Elettromedicali Via A. Meucci 2820090 Buccinasco (MI)tel. 0245708484fax 0245708448E-mail [email protected]: www.didedda.it

ELECTROLUX WASCATORVia G. La Pira 510028 Trofarello (TO)tel. 0116483311fax 0116483322

EXPO SANITÀVia Michelino 6940127 Bologna (BO)tel. 051503318)fax 0515052282 E-mail: [email protected]

KCI MEDICALVia Albert Einstein 620090 Assago (MI)tel. 02457174201fax 02457174210sito: www.kci1.com

MOCOMVia delle azalee 1120090 Buccinasco (MI)tel. 0245701505 r.a)fax 0248840514 E-mail: [email protected] sito: www.mocom.it

MOLNLYCKE HEALTH CARE S.R.LVia Marsala 40/c 21013 Gallarate (Varese)tel. 0331/714011fax 0331/701748sito: www.molnlyckehc.com

NACATURStrada della Marina 1/a60012 Cesano di Senigallia (AN)tel. 0716608620fax 0716608621E-mail: [email protected]

OFFICINE SORDINA Via E. Romagna 935020 Saonara (PD)tel. 0498792111fax 0498790377E-mail: [email protected]: www.sordina.com

PALL ITALIAVia Bruzzesi 38/4020146 Milanotel. 02477961fax 024122985

PONZIViale Gramsci 26/a48010 Bagnara (RA)tel. 054576009 - fax 054576827E-mail: [email protected]: www.ponzi-in.it

SOTECOVia E. Fermi 226022 Castelverde (CR)tel. 0372429393 fax 0372429398sito: www.soteco.comE-mail: [email protected]

STERISVia Carducci 6514100 Asti (AT)tel. 0141590429 r.a.fax 0141590428E-mail: [email protected]

AAZZIIEENNDDEE CCIITTAATTEE

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Periodico dell’ANMDO DO ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI ... · L a legge 8 gennaio 2002, n.1, all’art. 1 bis, soddisfacendo un’anticarichiesta dei medici igienisti, ha autorizzato