Upload
others
View
11
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Perioperační anesteziologické techniky
snižující množství transfuzí
OA Dr. Stibor B.
ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria
no conflict of interest
OA Dr. Stibor B.
ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria
1. výchozí poznámky
2. patient blood management
3. anesteziologické techniky - přehled
4. tělesná teplota, pH
5. akutní normovolemická hemodiluce
6. peroperační rekuperace krve
7. ….
přehled
výchozí
poznámky
Belgie, Francie, Norsko, …. cca 2/3 Německa
Holandsko cca 1/2 Německa
Patient Blood Management – snížení spotřeby transfúzních přípravků
Německo - množství transfúzí
ÖRK, DRK
- odběr transfúzí
- prodej poskytovatelům zdravotní péče
- tvoření guidelines
- cenová politika
transfuzní služba
2013:
- cca 7 000 000 konzerv od donorů
- cca 11 000 autotransfuzí (PAD) – pouze 0,16% (!)
- cena 1 donors blood cca 125,28 €
(náklad na odběr, testy, zpracování …)
- cena prodaných produktů cca 126,65 €
- zisk 1,37 €/donors blood
- 1,37 x 7 000 000 = cca 9 600 000 € (cca ¼ mld CZK)
Německo
patient
blood
management
1. rostoucí nepoměr mezi nabídkou a potřebou alogenní krve
2. rostoucí náklady na transfúze
3. problematika bezpečnosti transfúzí
4. nežádoucí účinky transfúzí
5. problematická efektivita transfúzí
5 důvodů pro PBM
- multidisciplinární přístup na podkladě evidence-based poznatků
- cíle:
minimalizovat podání allogenní krve
zlepšit pacientův outcome
zajistit finanční úspory
- tři pilíře:
optimalizace krevního objemu a množství erytrocytů
minimalizace krevních ztrát
zvýšení tolerance anémie
Patient Blood Management
anesteziologické
techniky
- normotermie, pH 7,35 – 7,45
- minimalizace odběrů, uzavřené odběrové systémy
- substituce kalcia
- tolerance anémie
- erytropoetin + substituce železa
- laboratorní detekce koagulopatie
- peroperační rekuperace krve
- akutní normovolemická hemodiluce
- řízená hypotenze
- nejúčinnější anesteziologická technika
koagulace
a tělesná teplota
zejména při < 35 ºC
pooling trombocytů v játrech a slezině (reverzibilní)
porucha funkce koagulačních faktorů
porucha funkce trombocytů
hypotermie
CAVE: koagulační testy prováděny při 37 ºC !
výsledky testů neodpovídají
realitě !
hypotermie
je nutno udržovat
normotermii !
koagulace
a pH
aktivita enzymů těsně vázána na pH
příčiny:- metabolická acidóza- transfúzní terapie (CPDA-1)- iatrogenně (NaCl), …
acidóza mortalitu per se (trauma patients)
vliv na účinek léků (rFVIIA)
acidóza
acidóza
lethal triad:
hypothermie + acidosis + coagulopathie !
correction:
at pH > 7,20
kalcium
faktor IV
iCa2 1,1-1,3 mmol.l-1
vázáno protisrážlivým roztokem CPDA-1
<0,9 mmol.l-1 způsobuje koagulopatii a trombocytopatii
u krvácivých stavů: iCa2 > 1,0 mmol.l-1
kalcium
kalcium
calcium
gluconicum
calcium
chloratum
90 mg Ca
(2,2 mmol)
183 mg Ca
(4,56 mmol)
akutní
normovolemická
hemodiluce
acute normovolemic hemodilution (ANH)
odběr předem definovaného množství krve bezprostředně před operací (akutní)
současné nahrazení odebraného objemu náhradními roztoky pro zachování krevního objemu (normovolemická)
výsledkem je naředění krve (hemodiluce)
akutní normovolemickáhemodiluce
ztráta určitého množství krve s nižším hematokritem potom znamená ztrátu menšího absolutního množství erytrocytů než ztráta stejného množství krve s hematokritem vyšším
odebranou krví se poté hradí krevní ztráty v průběhu operačního výkonu (v opačném pořadí)
akutní normovolemickáhemodiluce
peroperační
rekuperace
krve
přístrojová autotransfúze, cell saver
krev z operačního pole je sbírána do speciálního vaku
následně promyta, centrifugována (odstranění detritu, Leu, PLT, heparinu atd.)
zpětně transfundována pacientovi
peroperační rekuperace
erytropoetin (ESA)
a železo
nejsou obecně přijímaná guidelines
- erytropoetin 150-400-(600) IE s.c. 2 x týdně
- železo 200 mg/den p.o.
- železo 100 mg i.v. 1 x týdně
- železo 500 mg i.v. jednorázově
EPO + železo
laboratorní
diagnostika
používáním ROTEM, TEG se snížila četnost aplikace transfúzních přípravků, zejm. FFP(finanční úspora)
omezení: nelze diagnostikovat poruchy primární hemostázy (von Willebrandovanemoc, Glanzmann trombastenie apod.) a antiagregační terapii
PFA-100 (platelet function analyser)
ROTEM, TEG
- normotermie, pH 7,35 – 7,45
- minimalizace odběrů, uzavřené odběrové systémy
- substituce kalcia
- tolerance anémie
- erytropoetin + substituce železa
- peroperační rekuperace krve
- akutní normovolemická hemodiluce
- řízená hypotenze
- nejúčinnější anesteziologická technika?anesteziologická ambulance
anesteziologická
ambulance
PBM, 5 Jahre, 130.000 Patienten, Blutverbrauch 40%
…děkuji Vám za pozornost