Perioperatiivne antikogulantravi katkestamine

Heli Kaljusaar

Vanemarst kardioloog

Funktsionaaldiagnostika juhataja

AS ITK

20112015

Antitrombootilise ravi ajutine katkestamine

bull Ravi ajutisel katkestamisel kaks eesmaumlrki 1 Vaumlhendada subterapeutilisest antikoagulatsioonist tingitud

tromboosi ohtu

2 Vaumlhendada antitrombootilise raviga seotud veritsuse ohtu

bull Ohutuks tegevuseks vajalik teada

ndash Ravimite toimealguse ja toimekestuse aegasid

ndash Operatsiooni ja protseduuri veritsuse ja tromboosiriske

ndash Patsiendiga seotud veritsuse ja tromboosiriske

Enne op-i lotildepetada otildeigeaegselt NSAID-id

bull NSAID-idi inhibeerivad poumloumlrduvalt trombotsuumluumltide vahendatud tsuumlklooksuumlgenaasi aktiivsust

bull Enne op-i tuleb lotildepetada ajal mis korreleerub 5 eliminatsiooni poolvaumlaumlrtusajaga

bull Luumlhikese toimeajaga 2-6 t lotildepetada 1 paumlev enne op-i ibuprofeen diklofenak ketoprofeen indometatsiin

bull Motildeotildeduka toimeajaga 7-15 t tuleb lotildepetada 2-3 paumleva enne op-i naprokseen sulindac diflunisal

bull Pika poolvaumlaumlrtusajaga gt20 t lotildepetada enne op-i 10 paumleva meloksikaam piroksikaam nabumetoon

Tromboos vs veritsus

Tromboos

Veritsus

bull Veritsus on harva fataalne enamikul juhtudel on ravitav kuid

trombootilised tuumlsistused sagedamini fataalsed votildei raske puude

potildehjuseks

bull Tavaliselt motildeeldakse rohkem patsiendi veritsusriskile ning

kiputakse unustama nende patsientide tromboosirisk

Veritsuste defineerimine vastvalt ISTH juhistele

ISTH - International Society on Thrombosis and Haemostasis Subcommitee on Control of Anticoagulation of

the Scientific and Standardization Commitee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis definition (2005)

bull Suured veritsused bull Hgb langus 20 gl bull Vereuumllekanne vaumlhemalt 2 doosi bull Kirurgiline revisioon veritsuse totildettu bull Suumlmptomaatiline verejooks kriitilisse organisse (intrakraniaalne retroperitoneaalne

intraartikulaarne pleura votildei perikardi otildeotildende) bull Fataalne

bull Mitte suured kliiniliselt olulised veritsused bull Mittesuur veritsus mis haumlirib hemoduumlnaamikat bull Subkutaanne hematoom mis on suurem kui 25 cm2 votildei 100 cm2 kui tegemist traumaga bull im hematoom dokumenteeritud UH-ga bull Ninaverejooks mis kestab rohkem kui 5 min votildei vajab tamponaadi votildei elektrokoagulatsiooni bull Igemete veritsus mis kestab uumlle 5 min ja ei ole seotud soumloumlmise votildei hambapesuga bull Spontaanne makrohematuuria votildei peale protseduure mis kestab gt 24 t bull Suur gastrointestinaalne verejooks vaumlhemalt 1 meleena episood bull Verikoumlha ( rohkem kui verekiud) ja ei ole seotud KATEga bull Muu veritsus mis on seotud poumloumlrdumisega arsti poole ja potildehjustab ajutist ravi katkestamist

bull Vaumlikesed veritsused

Riski balansseerimine

Riskifaktorid tromboosi

isheemia tekkeks

bull Hiljutine koronaarsuumlndroom

bull Hiljutine koronaarstent

bull Kodade virvendusaruumltmia

bull Mehhaaniline klapiprotees

bull Trombid suumldames

bull Immobilisatsioon

bull Trauma

bull Eelnev tromboos

bull Rasedus

bull Beebipillid

bull Aumlge sisehaigus

Riskifaktorid veritsuse tekkeks

bull Anamneesis verejooks

bull Antitrombootiliste ravimite suured annused javotildei kombineerimine

bull Ravimi annustamise ja

protseduuri vaheline aeg

bull Ravile allumatu huumlpertensioon

bull Naissugu

bull Maksahaigus

bull Alkoholism

bull Aneemia

Uumlhised riskifaktorid

bull Vanus

bull Insult

bull Adipoossus

bull Suumldamepuudulikkus

bull Neerupuudulikkus

bull Diabeet

bull Kaasuvad haigused

bull Kasvaja

bull Verehuumluumlbimisega seotud haigused

bull Invasiivne protseduur ja op

Perioperatiivne veritsusrisk

bull Veritsusrisk periop perioodis sotildeltub

ndash Operatsiooni veritsusriskist

ndash Patsiendi veritsusriskist

ndash Kasutavast LMWH doosist ja viimase doosi manustamise ajast

ndash Erakorraline op votildei protseduur

bull Sildamise ajal erinevate uuringute andmetel veritsusrisk 1 naumldala jooksul peale op-i 10-29 sh mitte uumlhtegi fataalset veritsust

bull LMWH raviannuses totildestab 4 korda veritsusriski votilderreldes profuumllaktilise annusega votildei mitte tehes sildamist

bull Veritsus on enamasti ravitav komplikatsioon

bull Postoperatiivse veritsusega hilineb antitrombootilise ravi uuesti alustamine see totildestab aga trombemboolia riski

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Interventsioonid mis ei vaja antikoagulantravi katkestamist

bull Hambaprotseduurid ndash 1-3 hamba ektraktsioon

ndash Paradontaalkirurgia

ndash Abtsessi avamine

ndash Implantatsiooni paigaldamine

bull Oftalmoloogia ndash Katarakti ja glaukoomi lotildeikused

bull Endoskoopia ilma kirurgiata

bull Pindmine kirurgia ( abstsessi avamine vaumlike dermatoloogiline lotildeikus)

NB Igal pt-l tuleb arvestada siiski tema individuaalset veritsusriski ja trombemboolia riski vajadusel notildeu pidada raviarstiga

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309 The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Op-de ja protseduuride veritsusriskid

bull Madal veritsusrisk

bull Endoskoopia biopsiaga bull Prostata votildei potildeie biopsia bull Elektrofuumlsioloogiline uuring votildei

parema poole supraventrikulaarse tahhuumlkardia kateeter ablatsioon

bull Angiograafia bull Kardiostimulaatori votildei ICD

implantatsioon

ICD = implanteeritav kardioverter defibrillaator VT = ventrikulaarne tahhuumlkardia

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

bull Kotilderge veritsusrisk

bull Vasaku poole kateeter ablatsioon sh WPW kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon

bull Spinaal- votildei epiduraalanesteesia diganostiline lumbaalpunktsioon

bull Torakaalkirurgia bull Abdominaalkirurgia bull Suur ortopeediline kirurgia bull Maksa votildei neeru biopsia bull Transuretraalne prostata resektsioon bull Ekstrakorporaalne litotripsia

bull Kotilderge veritsus ja trombemboolia risk - kompleksne vasaku poole ablatsioon

(kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon)

Sildamine

Mis on sildamine

bull Sildamine (bridging) on luumlhitoimelise antikoagulandi kasutamine perioperatiivselt (~10-12 paumleva jooksul) st perioodil millal katkestatakse ravi vitamiin K antagonistidega ja INR on alla terapeutilise vahemiku

bull Luumlhitoimelise antikoagulandid

madalmolekulaarne hepariin (LMWH)

fraktsioneerimata hepariin (UH)

NB Madalmolekulaarset hepariini eelistada fraktsioneerimata hepariinile

bull Sildamine vajalik kui patsient puumlsival antikoagulantravil

ndash Kodade virvendusaruumltmia (AF)

ndash Klapiproteesid

ndash Suumlvaveenitromboos (SVT) ja kopsuarteri trombemboolia (KATE)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Sildamine- veritsus vs tromboos metaanaluumluumlsi alusel

bull VKA ravitud patsientide periop sildamise metaanaluumluumls MEDLINE EMBASE ja Cochrane andmebaaside alusel ( 34 uuringut 1 randomiseeritud uuring)

bull Hepariiniga sildamisel totildeuseb gt5 korra uumlldine veritsusrisk ja gt 3 korra suurte veritsuste risk samas trombembooliliste tuumlsistuste risk ei olnud oluliselt erinev sillatud ja mitte sillatud patsientidel

bull Sildamisel ravidoosis LMWH-ga totildeuseb veritsusrisk votilderreldes profuumllaktilise votildei motildeotildeduka doosi LMWH-ga samas ei erinenud trombemboolilised suumlndmused

bull Metaanaluumluumlsi kvaliteet Vajalikud randomiseeritud uuringud

bull Seniks jaumlrgida sildamise ravijuhiseid- ACCP 9 (ACCP8)

Siegal D Yudin J Circulation 2012 Sep 25126(13)1630-9 Epub 2012 Aug 21

Antitrombootilise ravi ajutine katkestamine

bull Ravi ajutisel katkestamisel kaks eesmaumlrki 1 Vaumlhendada subterapeutilisest antikoagulatsioonist tingitud

tromboosi ohtu

2 Vaumlhendada antitrombootilise raviga seotud veritsuse ohtu

bull Ohutuks tegevuseks vajalik teada

ndash Ravimite toimealguse ja toimekestuse aegasid

ndash Operatsiooni ja protseduuri veritsuse ja tromboosiriske

ndash Patsiendiga seotud veritsuse ja tromboosiriske

Enne op-i lotildepetada otildeigeaegselt NSAID-id

bull NSAID-idi inhibeerivad poumloumlrduvalt trombotsuumluumltide vahendatud tsuumlklooksuumlgenaasi aktiivsust

bull Enne op-i tuleb lotildepetada ajal mis korreleerub 5 eliminatsiooni poolvaumlaumlrtusajaga

bull Luumlhikese toimeajaga 2-6 t lotildepetada 1 paumlev enne op-i ibuprofeen diklofenak ketoprofeen indometatsiin

bull Motildeotildeduka toimeajaga 7-15 t tuleb lotildepetada 2-3 paumleva enne op-i naprokseen sulindac diflunisal

bull Pika poolvaumlaumlrtusajaga gt20 t lotildepetada enne op-i 10 paumleva meloksikaam piroksikaam nabumetoon

Tromboos vs veritsus

Tromboos

Veritsus

bull Veritsus on harva fataalne enamikul juhtudel on ravitav kuid

trombootilised tuumlsistused sagedamini fataalsed votildei raske puude

potildehjuseks

bull Tavaliselt motildeeldakse rohkem patsiendi veritsusriskile ning

kiputakse unustama nende patsientide tromboosirisk

Veritsuste defineerimine vastvalt ISTH juhistele

ISTH - International Society on Thrombosis and Haemostasis Subcommitee on Control of Anticoagulation of

the Scientific and Standardization Commitee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis definition (2005)

bull Suured veritsused bull Hgb langus 20 gl bull Vereuumllekanne vaumlhemalt 2 doosi bull Kirurgiline revisioon veritsuse totildettu bull Suumlmptomaatiline verejooks kriitilisse organisse (intrakraniaalne retroperitoneaalne

intraartikulaarne pleura votildei perikardi otildeotildende) bull Fataalne

bull Mitte suured kliiniliselt olulised veritsused bull Mittesuur veritsus mis haumlirib hemoduumlnaamikat bull Subkutaanne hematoom mis on suurem kui 25 cm2 votildei 100 cm2 kui tegemist traumaga bull im hematoom dokumenteeritud UH-ga bull Ninaverejooks mis kestab rohkem kui 5 min votildei vajab tamponaadi votildei elektrokoagulatsiooni bull Igemete veritsus mis kestab uumlle 5 min ja ei ole seotud soumloumlmise votildei hambapesuga bull Spontaanne makrohematuuria votildei peale protseduure mis kestab gt 24 t bull Suur gastrointestinaalne verejooks vaumlhemalt 1 meleena episood bull Verikoumlha ( rohkem kui verekiud) ja ei ole seotud KATEga bull Muu veritsus mis on seotud poumloumlrdumisega arsti poole ja potildehjustab ajutist ravi katkestamist

bull Vaumlikesed veritsused

Riski balansseerimine

Riskifaktorid tromboosi

isheemia tekkeks

bull Hiljutine koronaarsuumlndroom

bull Hiljutine koronaarstent

bull Kodade virvendusaruumltmia

bull Mehhaaniline klapiprotees

bull Trombid suumldames

bull Immobilisatsioon

bull Trauma

bull Eelnev tromboos

bull Rasedus

bull Beebipillid

bull Aumlge sisehaigus

Riskifaktorid veritsuse tekkeks

bull Anamneesis verejooks

bull Antitrombootiliste ravimite suured annused javotildei kombineerimine

bull Ravimi annustamise ja

protseduuri vaheline aeg

bull Ravile allumatu huumlpertensioon

bull Naissugu

bull Maksahaigus

bull Alkoholism

bull Aneemia

Uumlhised riskifaktorid

bull Vanus

bull Insult

bull Adipoossus

bull Suumldamepuudulikkus

bull Neerupuudulikkus

bull Diabeet

bull Kaasuvad haigused

bull Kasvaja

bull Verehuumluumlbimisega seotud haigused

bull Invasiivne protseduur ja op

Perioperatiivne veritsusrisk

bull Veritsusrisk periop perioodis sotildeltub

ndash Operatsiooni veritsusriskist

ndash Patsiendi veritsusriskist

ndash Kasutavast LMWH doosist ja viimase doosi manustamise ajast

ndash Erakorraline op votildei protseduur

bull Sildamise ajal erinevate uuringute andmetel veritsusrisk 1 naumldala jooksul peale op-i 10-29 sh mitte uumlhtegi fataalset veritsust

bull LMWH raviannuses totildestab 4 korda veritsusriski votilderreldes profuumllaktilise annusega votildei mitte tehes sildamist

bull Veritsus on enamasti ravitav komplikatsioon

bull Postoperatiivse veritsusega hilineb antitrombootilise ravi uuesti alustamine see totildestab aga trombemboolia riski

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Interventsioonid mis ei vaja antikoagulantravi katkestamist

bull Hambaprotseduurid ndash 1-3 hamba ektraktsioon

ndash Paradontaalkirurgia

ndash Abtsessi avamine

ndash Implantatsiooni paigaldamine

bull Oftalmoloogia ndash Katarakti ja glaukoomi lotildeikused

bull Endoskoopia ilma kirurgiata

bull Pindmine kirurgia ( abstsessi avamine vaumlike dermatoloogiline lotildeikus)

NB Igal pt-l tuleb arvestada siiski tema individuaalset veritsusriski ja trombemboolia riski vajadusel notildeu pidada raviarstiga

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309 The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Op-de ja protseduuride veritsusriskid

bull Madal veritsusrisk

bull Endoskoopia biopsiaga bull Prostata votildei potildeie biopsia bull Elektrofuumlsioloogiline uuring votildei

parema poole supraventrikulaarse tahhuumlkardia kateeter ablatsioon

bull Angiograafia bull Kardiostimulaatori votildei ICD

implantatsioon

ICD = implanteeritav kardioverter defibrillaator VT = ventrikulaarne tahhuumlkardia

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

bull Kotilderge veritsusrisk

bull Vasaku poole kateeter ablatsioon sh WPW kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon

bull Spinaal- votildei epiduraalanesteesia diganostiline lumbaalpunktsioon

bull Torakaalkirurgia bull Abdominaalkirurgia bull Suur ortopeediline kirurgia bull Maksa votildei neeru biopsia bull Transuretraalne prostata resektsioon bull Ekstrakorporaalne litotripsia

bull Kotilderge veritsus ja trombemboolia risk - kompleksne vasaku poole ablatsioon

(kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon)

Sildamine

Mis on sildamine

bull Sildamine (bridging) on luumlhitoimelise antikoagulandi kasutamine perioperatiivselt (~10-12 paumleva jooksul) st perioodil millal katkestatakse ravi vitamiin K antagonistidega ja INR on alla terapeutilise vahemiku

bull Luumlhitoimelise antikoagulandid

madalmolekulaarne hepariin (LMWH)

fraktsioneerimata hepariin (UH)

NB Madalmolekulaarset hepariini eelistada fraktsioneerimata hepariinile

bull Sildamine vajalik kui patsient puumlsival antikoagulantravil

ndash Kodade virvendusaruumltmia (AF)

ndash Klapiproteesid

ndash Suumlvaveenitromboos (SVT) ja kopsuarteri trombemboolia (KATE)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Sildamine- veritsus vs tromboos metaanaluumluumlsi alusel

bull VKA ravitud patsientide periop sildamise metaanaluumluumls MEDLINE EMBASE ja Cochrane andmebaaside alusel ( 34 uuringut 1 randomiseeritud uuring)

bull Hepariiniga sildamisel totildeuseb gt5 korra uumlldine veritsusrisk ja gt 3 korra suurte veritsuste risk samas trombembooliliste tuumlsistuste risk ei olnud oluliselt erinev sillatud ja mitte sillatud patsientidel

bull Sildamisel ravidoosis LMWH-ga totildeuseb veritsusrisk votilderreldes profuumllaktilise votildei motildeotildeduka doosi LMWH-ga samas ei erinenud trombemboolilised suumlndmused

bull Metaanaluumluumlsi kvaliteet Vajalikud randomiseeritud uuringud

bull Seniks jaumlrgida sildamise ravijuhiseid- ACCP 9 (ACCP8)

Siegal D Yudin J Circulation 2012 Sep 25126(13)1630-9 Epub 2012 Aug 21

Enne op-i lotildepetada otildeigeaegselt NSAID-id

bull NSAID-idi inhibeerivad poumloumlrduvalt trombotsuumluumltide vahendatud tsuumlklooksuumlgenaasi aktiivsust

bull Enne op-i tuleb lotildepetada ajal mis korreleerub 5 eliminatsiooni poolvaumlaumlrtusajaga

bull Luumlhikese toimeajaga 2-6 t lotildepetada 1 paumlev enne op-i ibuprofeen diklofenak ketoprofeen indometatsiin

bull Motildeotildeduka toimeajaga 7-15 t tuleb lotildepetada 2-3 paumleva enne op-i naprokseen sulindac diflunisal

bull Pika poolvaumlaumlrtusajaga gt20 t lotildepetada enne op-i 10 paumleva meloksikaam piroksikaam nabumetoon

Tromboos vs veritsus

Tromboos

Veritsus

bull Veritsus on harva fataalne enamikul juhtudel on ravitav kuid

trombootilised tuumlsistused sagedamini fataalsed votildei raske puude

potildehjuseks

bull Tavaliselt motildeeldakse rohkem patsiendi veritsusriskile ning

kiputakse unustama nende patsientide tromboosirisk

Veritsuste defineerimine vastvalt ISTH juhistele

ISTH - International Society on Thrombosis and Haemostasis Subcommitee on Control of Anticoagulation of

the Scientific and Standardization Commitee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis definition (2005)

bull Suured veritsused bull Hgb langus 20 gl bull Vereuumllekanne vaumlhemalt 2 doosi bull Kirurgiline revisioon veritsuse totildettu bull Suumlmptomaatiline verejooks kriitilisse organisse (intrakraniaalne retroperitoneaalne

intraartikulaarne pleura votildei perikardi otildeotildende) bull Fataalne

bull Mitte suured kliiniliselt olulised veritsused bull Mittesuur veritsus mis haumlirib hemoduumlnaamikat bull Subkutaanne hematoom mis on suurem kui 25 cm2 votildei 100 cm2 kui tegemist traumaga bull im hematoom dokumenteeritud UH-ga bull Ninaverejooks mis kestab rohkem kui 5 min votildei vajab tamponaadi votildei elektrokoagulatsiooni bull Igemete veritsus mis kestab uumlle 5 min ja ei ole seotud soumloumlmise votildei hambapesuga bull Spontaanne makrohematuuria votildei peale protseduure mis kestab gt 24 t bull Suur gastrointestinaalne verejooks vaumlhemalt 1 meleena episood bull Verikoumlha ( rohkem kui verekiud) ja ei ole seotud KATEga bull Muu veritsus mis on seotud poumloumlrdumisega arsti poole ja potildehjustab ajutist ravi katkestamist

bull Vaumlikesed veritsused

Riski balansseerimine

Riskifaktorid tromboosi

isheemia tekkeks

bull Hiljutine koronaarsuumlndroom

bull Hiljutine koronaarstent

bull Kodade virvendusaruumltmia

bull Mehhaaniline klapiprotees

bull Trombid suumldames

bull Immobilisatsioon

bull Trauma

bull Eelnev tromboos

bull Rasedus

bull Beebipillid

bull Aumlge sisehaigus

Riskifaktorid veritsuse tekkeks

bull Anamneesis verejooks

bull Antitrombootiliste ravimite suured annused javotildei kombineerimine

bull Ravimi annustamise ja

protseduuri vaheline aeg

bull Ravile allumatu huumlpertensioon

bull Naissugu

bull Maksahaigus

bull Alkoholism

bull Aneemia

Uumlhised riskifaktorid

bull Vanus

bull Insult

bull Adipoossus

bull Suumldamepuudulikkus

bull Neerupuudulikkus

bull Diabeet

bull Kaasuvad haigused

bull Kasvaja

bull Verehuumluumlbimisega seotud haigused

bull Invasiivne protseduur ja op

Perioperatiivne veritsusrisk

bull Veritsusrisk periop perioodis sotildeltub

ndash Operatsiooni veritsusriskist

ndash Patsiendi veritsusriskist

ndash Kasutavast LMWH doosist ja viimase doosi manustamise ajast

ndash Erakorraline op votildei protseduur

bull Sildamise ajal erinevate uuringute andmetel veritsusrisk 1 naumldala jooksul peale op-i 10-29 sh mitte uumlhtegi fataalset veritsust

bull LMWH raviannuses totildestab 4 korda veritsusriski votilderreldes profuumllaktilise annusega votildei mitte tehes sildamist

bull Veritsus on enamasti ravitav komplikatsioon

bull Postoperatiivse veritsusega hilineb antitrombootilise ravi uuesti alustamine see totildestab aga trombemboolia riski

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Interventsioonid mis ei vaja antikoagulantravi katkestamist

bull Hambaprotseduurid ndash 1-3 hamba ektraktsioon

ndash Paradontaalkirurgia

ndash Abtsessi avamine

ndash Implantatsiooni paigaldamine

bull Oftalmoloogia ndash Katarakti ja glaukoomi lotildeikused

bull Endoskoopia ilma kirurgiata

bull Pindmine kirurgia ( abstsessi avamine vaumlike dermatoloogiline lotildeikus)

NB Igal pt-l tuleb arvestada siiski tema individuaalset veritsusriski ja trombemboolia riski vajadusel notildeu pidada raviarstiga

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309 The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Op-de ja protseduuride veritsusriskid

bull Madal veritsusrisk

bull Endoskoopia biopsiaga bull Prostata votildei potildeie biopsia bull Elektrofuumlsioloogiline uuring votildei

parema poole supraventrikulaarse tahhuumlkardia kateeter ablatsioon

bull Angiograafia bull Kardiostimulaatori votildei ICD

implantatsioon

ICD = implanteeritav kardioverter defibrillaator VT = ventrikulaarne tahhuumlkardia

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

bull Kotilderge veritsusrisk

bull Vasaku poole kateeter ablatsioon sh WPW kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon

bull Spinaal- votildei epiduraalanesteesia diganostiline lumbaalpunktsioon

bull Torakaalkirurgia bull Abdominaalkirurgia bull Suur ortopeediline kirurgia bull Maksa votildei neeru biopsia bull Transuretraalne prostata resektsioon bull Ekstrakorporaalne litotripsia

bull Kotilderge veritsus ja trombemboolia risk - kompleksne vasaku poole ablatsioon

(kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon)

Sildamine

Mis on sildamine

bull Sildamine (bridging) on luumlhitoimelise antikoagulandi kasutamine perioperatiivselt (~10-12 paumleva jooksul) st perioodil millal katkestatakse ravi vitamiin K antagonistidega ja INR on alla terapeutilise vahemiku

bull Luumlhitoimelise antikoagulandid

madalmolekulaarne hepariin (LMWH)

fraktsioneerimata hepariin (UH)

NB Madalmolekulaarset hepariini eelistada fraktsioneerimata hepariinile

bull Sildamine vajalik kui patsient puumlsival antikoagulantravil

ndash Kodade virvendusaruumltmia (AF)

ndash Klapiproteesid

ndash Suumlvaveenitromboos (SVT) ja kopsuarteri trombemboolia (KATE)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Sildamine- veritsus vs tromboos metaanaluumluumlsi alusel

bull VKA ravitud patsientide periop sildamise metaanaluumluumls MEDLINE EMBASE ja Cochrane andmebaaside alusel ( 34 uuringut 1 randomiseeritud uuring)

bull Hepariiniga sildamisel totildeuseb gt5 korra uumlldine veritsusrisk ja gt 3 korra suurte veritsuste risk samas trombembooliliste tuumlsistuste risk ei olnud oluliselt erinev sillatud ja mitte sillatud patsientidel

bull Sildamisel ravidoosis LMWH-ga totildeuseb veritsusrisk votilderreldes profuumllaktilise votildei motildeotildeduka doosi LMWH-ga samas ei erinenud trombemboolilised suumlndmused

bull Metaanaluumluumlsi kvaliteet Vajalikud randomiseeritud uuringud

bull Seniks jaumlrgida sildamise ravijuhiseid- ACCP 9 (ACCP8)

Siegal D Yudin J Circulation 2012 Sep 25126(13)1630-9 Epub 2012 Aug 21

Tromboos vs veritsus

Tromboos

Veritsus

bull Veritsus on harva fataalne enamikul juhtudel on ravitav kuid

trombootilised tuumlsistused sagedamini fataalsed votildei raske puude

potildehjuseks

bull Tavaliselt motildeeldakse rohkem patsiendi veritsusriskile ning

kiputakse unustama nende patsientide tromboosirisk

Veritsuste defineerimine vastvalt ISTH juhistele

ISTH - International Society on Thrombosis and Haemostasis Subcommitee on Control of Anticoagulation of

the Scientific and Standardization Commitee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis definition (2005)

bull Suured veritsused bull Hgb langus 20 gl bull Vereuumllekanne vaumlhemalt 2 doosi bull Kirurgiline revisioon veritsuse totildettu bull Suumlmptomaatiline verejooks kriitilisse organisse (intrakraniaalne retroperitoneaalne

intraartikulaarne pleura votildei perikardi otildeotildende) bull Fataalne

bull Mitte suured kliiniliselt olulised veritsused bull Mittesuur veritsus mis haumlirib hemoduumlnaamikat bull Subkutaanne hematoom mis on suurem kui 25 cm2 votildei 100 cm2 kui tegemist traumaga bull im hematoom dokumenteeritud UH-ga bull Ninaverejooks mis kestab rohkem kui 5 min votildei vajab tamponaadi votildei elektrokoagulatsiooni bull Igemete veritsus mis kestab uumlle 5 min ja ei ole seotud soumloumlmise votildei hambapesuga bull Spontaanne makrohematuuria votildei peale protseduure mis kestab gt 24 t bull Suur gastrointestinaalne verejooks vaumlhemalt 1 meleena episood bull Verikoumlha ( rohkem kui verekiud) ja ei ole seotud KATEga bull Muu veritsus mis on seotud poumloumlrdumisega arsti poole ja potildehjustab ajutist ravi katkestamist

bull Vaumlikesed veritsused

Riski balansseerimine

Riskifaktorid tromboosi

isheemia tekkeks

bull Hiljutine koronaarsuumlndroom

bull Hiljutine koronaarstent

bull Kodade virvendusaruumltmia

bull Mehhaaniline klapiprotees

bull Trombid suumldames

bull Immobilisatsioon

bull Trauma

bull Eelnev tromboos

bull Rasedus

bull Beebipillid

bull Aumlge sisehaigus

Riskifaktorid veritsuse tekkeks

bull Anamneesis verejooks

bull Antitrombootiliste ravimite suured annused javotildei kombineerimine

bull Ravimi annustamise ja

protseduuri vaheline aeg

bull Ravile allumatu huumlpertensioon

bull Naissugu

bull Maksahaigus

bull Alkoholism

bull Aneemia

Uumlhised riskifaktorid

bull Vanus

bull Insult

bull Adipoossus

bull Suumldamepuudulikkus

bull Neerupuudulikkus

bull Diabeet

bull Kaasuvad haigused

bull Kasvaja

bull Verehuumluumlbimisega seotud haigused

bull Invasiivne protseduur ja op

Perioperatiivne veritsusrisk

bull Veritsusrisk periop perioodis sotildeltub

ndash Operatsiooni veritsusriskist

ndash Patsiendi veritsusriskist

ndash Kasutavast LMWH doosist ja viimase doosi manustamise ajast

ndash Erakorraline op votildei protseduur

bull Sildamise ajal erinevate uuringute andmetel veritsusrisk 1 naumldala jooksul peale op-i 10-29 sh mitte uumlhtegi fataalset veritsust

bull LMWH raviannuses totildestab 4 korda veritsusriski votilderreldes profuumllaktilise annusega votildei mitte tehes sildamist

bull Veritsus on enamasti ravitav komplikatsioon

bull Postoperatiivse veritsusega hilineb antitrombootilise ravi uuesti alustamine see totildestab aga trombemboolia riski

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Interventsioonid mis ei vaja antikoagulantravi katkestamist

bull Hambaprotseduurid ndash 1-3 hamba ektraktsioon

ndash Paradontaalkirurgia

ndash Abtsessi avamine

ndash Implantatsiooni paigaldamine

bull Oftalmoloogia ndash Katarakti ja glaukoomi lotildeikused

bull Endoskoopia ilma kirurgiata

bull Pindmine kirurgia ( abstsessi avamine vaumlike dermatoloogiline lotildeikus)

NB Igal pt-l tuleb arvestada siiski tema individuaalset veritsusriski ja trombemboolia riski vajadusel notildeu pidada raviarstiga

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309 The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Op-de ja protseduuride veritsusriskid

bull Madal veritsusrisk

bull Endoskoopia biopsiaga bull Prostata votildei potildeie biopsia bull Elektrofuumlsioloogiline uuring votildei

parema poole supraventrikulaarse tahhuumlkardia kateeter ablatsioon

bull Angiograafia bull Kardiostimulaatori votildei ICD

implantatsioon

ICD = implanteeritav kardioverter defibrillaator VT = ventrikulaarne tahhuumlkardia

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

bull Kotilderge veritsusrisk

bull Vasaku poole kateeter ablatsioon sh WPW kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon

bull Spinaal- votildei epiduraalanesteesia diganostiline lumbaalpunktsioon

bull Torakaalkirurgia bull Abdominaalkirurgia bull Suur ortopeediline kirurgia bull Maksa votildei neeru biopsia bull Transuretraalne prostata resektsioon bull Ekstrakorporaalne litotripsia

bull Kotilderge veritsus ja trombemboolia risk - kompleksne vasaku poole ablatsioon

(kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon)

Sildamine

Mis on sildamine

bull Sildamine (bridging) on luumlhitoimelise antikoagulandi kasutamine perioperatiivselt (~10-12 paumleva jooksul) st perioodil millal katkestatakse ravi vitamiin K antagonistidega ja INR on alla terapeutilise vahemiku

bull Luumlhitoimelise antikoagulandid

madalmolekulaarne hepariin (LMWH)

fraktsioneerimata hepariin (UH)

NB Madalmolekulaarset hepariini eelistada fraktsioneerimata hepariinile

bull Sildamine vajalik kui patsient puumlsival antikoagulantravil

ndash Kodade virvendusaruumltmia (AF)

ndash Klapiproteesid

ndash Suumlvaveenitromboos (SVT) ja kopsuarteri trombemboolia (KATE)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Sildamine- veritsus vs tromboos metaanaluumluumlsi alusel

bull VKA ravitud patsientide periop sildamise metaanaluumluumls MEDLINE EMBASE ja Cochrane andmebaaside alusel ( 34 uuringut 1 randomiseeritud uuring)

bull Hepariiniga sildamisel totildeuseb gt5 korra uumlldine veritsusrisk ja gt 3 korra suurte veritsuste risk samas trombembooliliste tuumlsistuste risk ei olnud oluliselt erinev sillatud ja mitte sillatud patsientidel

bull Sildamisel ravidoosis LMWH-ga totildeuseb veritsusrisk votilderreldes profuumllaktilise votildei motildeotildeduka doosi LMWH-ga samas ei erinenud trombemboolilised suumlndmused

bull Metaanaluumluumlsi kvaliteet Vajalikud randomiseeritud uuringud

bull Seniks jaumlrgida sildamise ravijuhiseid- ACCP 9 (ACCP8)

Siegal D Yudin J Circulation 2012 Sep 25126(13)1630-9 Epub 2012 Aug 21

Veritsuste defineerimine vastvalt ISTH juhistele

ISTH - International Society on Thrombosis and Haemostasis Subcommitee on Control of Anticoagulation of

the Scientific and Standardization Commitee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis definition (2005)

bull Suured veritsused bull Hgb langus 20 gl bull Vereuumllekanne vaumlhemalt 2 doosi bull Kirurgiline revisioon veritsuse totildettu bull Suumlmptomaatiline verejooks kriitilisse organisse (intrakraniaalne retroperitoneaalne

intraartikulaarne pleura votildei perikardi otildeotildende) bull Fataalne

bull Mitte suured kliiniliselt olulised veritsused bull Mittesuur veritsus mis haumlirib hemoduumlnaamikat bull Subkutaanne hematoom mis on suurem kui 25 cm2 votildei 100 cm2 kui tegemist traumaga bull im hematoom dokumenteeritud UH-ga bull Ninaverejooks mis kestab rohkem kui 5 min votildei vajab tamponaadi votildei elektrokoagulatsiooni bull Igemete veritsus mis kestab uumlle 5 min ja ei ole seotud soumloumlmise votildei hambapesuga bull Spontaanne makrohematuuria votildei peale protseduure mis kestab gt 24 t bull Suur gastrointestinaalne verejooks vaumlhemalt 1 meleena episood bull Verikoumlha ( rohkem kui verekiud) ja ei ole seotud KATEga bull Muu veritsus mis on seotud poumloumlrdumisega arsti poole ja potildehjustab ajutist ravi katkestamist

bull Vaumlikesed veritsused

Riski balansseerimine

Riskifaktorid tromboosi

isheemia tekkeks

bull Hiljutine koronaarsuumlndroom

bull Hiljutine koronaarstent

bull Kodade virvendusaruumltmia

bull Mehhaaniline klapiprotees

bull Trombid suumldames

bull Immobilisatsioon

bull Trauma

bull Eelnev tromboos

bull Rasedus

bull Beebipillid

bull Aumlge sisehaigus

Riskifaktorid veritsuse tekkeks

bull Anamneesis verejooks

bull Antitrombootiliste ravimite suured annused javotildei kombineerimine

bull Ravimi annustamise ja

protseduuri vaheline aeg

bull Ravile allumatu huumlpertensioon

bull Naissugu

bull Maksahaigus

bull Alkoholism

bull Aneemia

Uumlhised riskifaktorid

bull Vanus

bull Insult

bull Adipoossus

bull Suumldamepuudulikkus

bull Neerupuudulikkus

bull Diabeet

bull Kaasuvad haigused

bull Kasvaja

bull Verehuumluumlbimisega seotud haigused

bull Invasiivne protseduur ja op

Perioperatiivne veritsusrisk

bull Veritsusrisk periop perioodis sotildeltub

ndash Operatsiooni veritsusriskist

ndash Patsiendi veritsusriskist

ndash Kasutavast LMWH doosist ja viimase doosi manustamise ajast

ndash Erakorraline op votildei protseduur

bull Sildamise ajal erinevate uuringute andmetel veritsusrisk 1 naumldala jooksul peale op-i 10-29 sh mitte uumlhtegi fataalset veritsust

bull LMWH raviannuses totildestab 4 korda veritsusriski votilderreldes profuumllaktilise annusega votildei mitte tehes sildamist

bull Veritsus on enamasti ravitav komplikatsioon

bull Postoperatiivse veritsusega hilineb antitrombootilise ravi uuesti alustamine see totildestab aga trombemboolia riski

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Interventsioonid mis ei vaja antikoagulantravi katkestamist

bull Hambaprotseduurid ndash 1-3 hamba ektraktsioon

ndash Paradontaalkirurgia

ndash Abtsessi avamine

ndash Implantatsiooni paigaldamine

bull Oftalmoloogia ndash Katarakti ja glaukoomi lotildeikused

bull Endoskoopia ilma kirurgiata

bull Pindmine kirurgia ( abstsessi avamine vaumlike dermatoloogiline lotildeikus)

NB Igal pt-l tuleb arvestada siiski tema individuaalset veritsusriski ja trombemboolia riski vajadusel notildeu pidada raviarstiga

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309 The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Op-de ja protseduuride veritsusriskid

bull Madal veritsusrisk

bull Endoskoopia biopsiaga bull Prostata votildei potildeie biopsia bull Elektrofuumlsioloogiline uuring votildei

parema poole supraventrikulaarse tahhuumlkardia kateeter ablatsioon

bull Angiograafia bull Kardiostimulaatori votildei ICD

implantatsioon

ICD = implanteeritav kardioverter defibrillaator VT = ventrikulaarne tahhuumlkardia

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

bull Kotilderge veritsusrisk

bull Vasaku poole kateeter ablatsioon sh WPW kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon

bull Spinaal- votildei epiduraalanesteesia diganostiline lumbaalpunktsioon

bull Torakaalkirurgia bull Abdominaalkirurgia bull Suur ortopeediline kirurgia bull Maksa votildei neeru biopsia bull Transuretraalne prostata resektsioon bull Ekstrakorporaalne litotripsia

bull Kotilderge veritsus ja trombemboolia risk - kompleksne vasaku poole ablatsioon

(kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon)

Sildamine

Mis on sildamine

bull Sildamine (bridging) on luumlhitoimelise antikoagulandi kasutamine perioperatiivselt (~10-12 paumleva jooksul) st perioodil millal katkestatakse ravi vitamiin K antagonistidega ja INR on alla terapeutilise vahemiku

bull Luumlhitoimelise antikoagulandid

madalmolekulaarne hepariin (LMWH)

fraktsioneerimata hepariin (UH)

NB Madalmolekulaarset hepariini eelistada fraktsioneerimata hepariinile

bull Sildamine vajalik kui patsient puumlsival antikoagulantravil

ndash Kodade virvendusaruumltmia (AF)

ndash Klapiproteesid

ndash Suumlvaveenitromboos (SVT) ja kopsuarteri trombemboolia (KATE)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Sildamine- veritsus vs tromboos metaanaluumluumlsi alusel

bull VKA ravitud patsientide periop sildamise metaanaluumluumls MEDLINE EMBASE ja Cochrane andmebaaside alusel ( 34 uuringut 1 randomiseeritud uuring)

bull Hepariiniga sildamisel totildeuseb gt5 korra uumlldine veritsusrisk ja gt 3 korra suurte veritsuste risk samas trombembooliliste tuumlsistuste risk ei olnud oluliselt erinev sillatud ja mitte sillatud patsientidel

bull Sildamisel ravidoosis LMWH-ga totildeuseb veritsusrisk votilderreldes profuumllaktilise votildei motildeotildeduka doosi LMWH-ga samas ei erinenud trombemboolilised suumlndmused

bull Metaanaluumluumlsi kvaliteet Vajalikud randomiseeritud uuringud

bull Seniks jaumlrgida sildamise ravijuhiseid- ACCP 9 (ACCP8)

Siegal D Yudin J Circulation 2012 Sep 25126(13)1630-9 Epub 2012 Aug 21

Riski balansseerimine

Riskifaktorid tromboosi

isheemia tekkeks

bull Hiljutine koronaarsuumlndroom

bull Hiljutine koronaarstent

bull Kodade virvendusaruumltmia

bull Mehhaaniline klapiprotees

bull Trombid suumldames

bull Immobilisatsioon

bull Trauma

bull Eelnev tromboos

bull Rasedus

bull Beebipillid

bull Aumlge sisehaigus

Riskifaktorid veritsuse tekkeks

bull Anamneesis verejooks

bull Antitrombootiliste ravimite suured annused javotildei kombineerimine

bull Ravimi annustamise ja

protseduuri vaheline aeg

bull Ravile allumatu huumlpertensioon

bull Naissugu

bull Maksahaigus

bull Alkoholism

bull Aneemia

Uumlhised riskifaktorid

bull Vanus

bull Insult

bull Adipoossus

bull Suumldamepuudulikkus

bull Neerupuudulikkus

bull Diabeet

bull Kaasuvad haigused

bull Kasvaja

bull Verehuumluumlbimisega seotud haigused

bull Invasiivne protseduur ja op

Perioperatiivne veritsusrisk

bull Veritsusrisk periop perioodis sotildeltub

ndash Operatsiooni veritsusriskist

ndash Patsiendi veritsusriskist

ndash Kasutavast LMWH doosist ja viimase doosi manustamise ajast

ndash Erakorraline op votildei protseduur

bull Sildamise ajal erinevate uuringute andmetel veritsusrisk 1 naumldala jooksul peale op-i 10-29 sh mitte uumlhtegi fataalset veritsust

bull LMWH raviannuses totildestab 4 korda veritsusriski votilderreldes profuumllaktilise annusega votildei mitte tehes sildamist

bull Veritsus on enamasti ravitav komplikatsioon

bull Postoperatiivse veritsusega hilineb antitrombootilise ravi uuesti alustamine see totildestab aga trombemboolia riski

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Interventsioonid mis ei vaja antikoagulantravi katkestamist

bull Hambaprotseduurid ndash 1-3 hamba ektraktsioon

ndash Paradontaalkirurgia

ndash Abtsessi avamine

ndash Implantatsiooni paigaldamine

bull Oftalmoloogia ndash Katarakti ja glaukoomi lotildeikused

bull Endoskoopia ilma kirurgiata

bull Pindmine kirurgia ( abstsessi avamine vaumlike dermatoloogiline lotildeikus)

NB Igal pt-l tuleb arvestada siiski tema individuaalset veritsusriski ja trombemboolia riski vajadusel notildeu pidada raviarstiga

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309 The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Op-de ja protseduuride veritsusriskid

bull Madal veritsusrisk

bull Endoskoopia biopsiaga bull Prostata votildei potildeie biopsia bull Elektrofuumlsioloogiline uuring votildei

parema poole supraventrikulaarse tahhuumlkardia kateeter ablatsioon

bull Angiograafia bull Kardiostimulaatori votildei ICD

implantatsioon

ICD = implanteeritav kardioverter defibrillaator VT = ventrikulaarne tahhuumlkardia

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

bull Kotilderge veritsusrisk

bull Vasaku poole kateeter ablatsioon sh WPW kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon

bull Spinaal- votildei epiduraalanesteesia diganostiline lumbaalpunktsioon

bull Torakaalkirurgia bull Abdominaalkirurgia bull Suur ortopeediline kirurgia bull Maksa votildei neeru biopsia bull Transuretraalne prostata resektsioon bull Ekstrakorporaalne litotripsia

bull Kotilderge veritsus ja trombemboolia risk - kompleksne vasaku poole ablatsioon

(kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon)

Sildamine

Mis on sildamine

bull Sildamine (bridging) on luumlhitoimelise antikoagulandi kasutamine perioperatiivselt (~10-12 paumleva jooksul) st perioodil millal katkestatakse ravi vitamiin K antagonistidega ja INR on alla terapeutilise vahemiku

bull Luumlhitoimelise antikoagulandid

madalmolekulaarne hepariin (LMWH)

fraktsioneerimata hepariin (UH)

NB Madalmolekulaarset hepariini eelistada fraktsioneerimata hepariinile

bull Sildamine vajalik kui patsient puumlsival antikoagulantravil

ndash Kodade virvendusaruumltmia (AF)

ndash Klapiproteesid

ndash Suumlvaveenitromboos (SVT) ja kopsuarteri trombemboolia (KATE)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Sildamine- veritsus vs tromboos metaanaluumluumlsi alusel

bull VKA ravitud patsientide periop sildamise metaanaluumluumls MEDLINE EMBASE ja Cochrane andmebaaside alusel ( 34 uuringut 1 randomiseeritud uuring)

bull Hepariiniga sildamisel totildeuseb gt5 korra uumlldine veritsusrisk ja gt 3 korra suurte veritsuste risk samas trombembooliliste tuumlsistuste risk ei olnud oluliselt erinev sillatud ja mitte sillatud patsientidel

bull Sildamisel ravidoosis LMWH-ga totildeuseb veritsusrisk votilderreldes profuumllaktilise votildei motildeotildeduka doosi LMWH-ga samas ei erinenud trombemboolilised suumlndmused

bull Metaanaluumluumlsi kvaliteet Vajalikud randomiseeritud uuringud

bull Seniks jaumlrgida sildamise ravijuhiseid- ACCP 9 (ACCP8)

Siegal D Yudin J Circulation 2012 Sep 25126(13)1630-9 Epub 2012 Aug 21

Perioperatiivne veritsusrisk

bull Veritsusrisk periop perioodis sotildeltub

ndash Operatsiooni veritsusriskist

ndash Patsiendi veritsusriskist

ndash Kasutavast LMWH doosist ja viimase doosi manustamise ajast

ndash Erakorraline op votildei protseduur

bull Sildamise ajal erinevate uuringute andmetel veritsusrisk 1 naumldala jooksul peale op-i 10-29 sh mitte uumlhtegi fataalset veritsust

bull LMWH raviannuses totildestab 4 korda veritsusriski votilderreldes profuumllaktilise annusega votildei mitte tehes sildamist

bull Veritsus on enamasti ravitav komplikatsioon

bull Postoperatiivse veritsusega hilineb antitrombootilise ravi uuesti alustamine see totildestab aga trombemboolia riski

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Interventsioonid mis ei vaja antikoagulantravi katkestamist

bull Hambaprotseduurid ndash 1-3 hamba ektraktsioon

ndash Paradontaalkirurgia

ndash Abtsessi avamine

ndash Implantatsiooni paigaldamine

bull Oftalmoloogia ndash Katarakti ja glaukoomi lotildeikused

bull Endoskoopia ilma kirurgiata

bull Pindmine kirurgia ( abstsessi avamine vaumlike dermatoloogiline lotildeikus)

NB Igal pt-l tuleb arvestada siiski tema individuaalset veritsusriski ja trombemboolia riski vajadusel notildeu pidada raviarstiga

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309 The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Op-de ja protseduuride veritsusriskid

bull Madal veritsusrisk

bull Endoskoopia biopsiaga bull Prostata votildei potildeie biopsia bull Elektrofuumlsioloogiline uuring votildei

parema poole supraventrikulaarse tahhuumlkardia kateeter ablatsioon

bull Angiograafia bull Kardiostimulaatori votildei ICD

implantatsioon

ICD = implanteeritav kardioverter defibrillaator VT = ventrikulaarne tahhuumlkardia

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

bull Kotilderge veritsusrisk

bull Vasaku poole kateeter ablatsioon sh WPW kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon

bull Spinaal- votildei epiduraalanesteesia diganostiline lumbaalpunktsioon

bull Torakaalkirurgia bull Abdominaalkirurgia bull Suur ortopeediline kirurgia bull Maksa votildei neeru biopsia bull Transuretraalne prostata resektsioon bull Ekstrakorporaalne litotripsia

bull Kotilderge veritsus ja trombemboolia risk - kompleksne vasaku poole ablatsioon

(kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon)

Sildamine

Mis on sildamine

bull Sildamine (bridging) on luumlhitoimelise antikoagulandi kasutamine perioperatiivselt (~10-12 paumleva jooksul) st perioodil millal katkestatakse ravi vitamiin K antagonistidega ja INR on alla terapeutilise vahemiku

bull Luumlhitoimelise antikoagulandid

madalmolekulaarne hepariin (LMWH)

fraktsioneerimata hepariin (UH)

NB Madalmolekulaarset hepariini eelistada fraktsioneerimata hepariinile

bull Sildamine vajalik kui patsient puumlsival antikoagulantravil

ndash Kodade virvendusaruumltmia (AF)

ndash Klapiproteesid

ndash Suumlvaveenitromboos (SVT) ja kopsuarteri trombemboolia (KATE)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Sildamine- veritsus vs tromboos metaanaluumluumlsi alusel

bull VKA ravitud patsientide periop sildamise metaanaluumluumls MEDLINE EMBASE ja Cochrane andmebaaside alusel ( 34 uuringut 1 randomiseeritud uuring)

bull Hepariiniga sildamisel totildeuseb gt5 korra uumlldine veritsusrisk ja gt 3 korra suurte veritsuste risk samas trombembooliliste tuumlsistuste risk ei olnud oluliselt erinev sillatud ja mitte sillatud patsientidel

bull Sildamisel ravidoosis LMWH-ga totildeuseb veritsusrisk votilderreldes profuumllaktilise votildei motildeotildeduka doosi LMWH-ga samas ei erinenud trombemboolilised suumlndmused

bull Metaanaluumluumlsi kvaliteet Vajalikud randomiseeritud uuringud

bull Seniks jaumlrgida sildamise ravijuhiseid- ACCP 9 (ACCP8)

Siegal D Yudin J Circulation 2012 Sep 25126(13)1630-9 Epub 2012 Aug 21

Interventsioonid mis ei vaja antikoagulantravi katkestamist

bull Hambaprotseduurid ndash 1-3 hamba ektraktsioon

ndash Paradontaalkirurgia

ndash Abtsessi avamine

ndash Implantatsiooni paigaldamine

bull Oftalmoloogia ndash Katarakti ja glaukoomi lotildeikused

bull Endoskoopia ilma kirurgiata

bull Pindmine kirurgia ( abstsessi avamine vaumlike dermatoloogiline lotildeikus)

NB Igal pt-l tuleb arvestada siiski tema individuaalset veritsusriski ja trombemboolia riski vajadusel notildeu pidada raviarstiga

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309 The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Op-de ja protseduuride veritsusriskid

bull Madal veritsusrisk

bull Endoskoopia biopsiaga bull Prostata votildei potildeie biopsia bull Elektrofuumlsioloogiline uuring votildei

parema poole supraventrikulaarse tahhuumlkardia kateeter ablatsioon

bull Angiograafia bull Kardiostimulaatori votildei ICD

implantatsioon

ICD = implanteeritav kardioverter defibrillaator VT = ventrikulaarne tahhuumlkardia

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

bull Kotilderge veritsusrisk

bull Vasaku poole kateeter ablatsioon sh WPW kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon

bull Spinaal- votildei epiduraalanesteesia diganostiline lumbaalpunktsioon

bull Torakaalkirurgia bull Abdominaalkirurgia bull Suur ortopeediline kirurgia bull Maksa votildei neeru biopsia bull Transuretraalne prostata resektsioon bull Ekstrakorporaalne litotripsia

bull Kotilderge veritsus ja trombemboolia risk - kompleksne vasaku poole ablatsioon

(kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon)

Sildamine

Mis on sildamine

bull Sildamine (bridging) on luumlhitoimelise antikoagulandi kasutamine perioperatiivselt (~10-12 paumleva jooksul) st perioodil millal katkestatakse ravi vitamiin K antagonistidega ja INR on alla terapeutilise vahemiku

bull Luumlhitoimelise antikoagulandid

madalmolekulaarne hepariin (LMWH)

fraktsioneerimata hepariin (UH)

NB Madalmolekulaarset hepariini eelistada fraktsioneerimata hepariinile

bull Sildamine vajalik kui patsient puumlsival antikoagulantravil

ndash Kodade virvendusaruumltmia (AF)

ndash Klapiproteesid

ndash Suumlvaveenitromboos (SVT) ja kopsuarteri trombemboolia (KATE)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Sildamine- veritsus vs tromboos metaanaluumluumlsi alusel

bull VKA ravitud patsientide periop sildamise metaanaluumluumls MEDLINE EMBASE ja Cochrane andmebaaside alusel ( 34 uuringut 1 randomiseeritud uuring)

bull Hepariiniga sildamisel totildeuseb gt5 korra uumlldine veritsusrisk ja gt 3 korra suurte veritsuste risk samas trombembooliliste tuumlsistuste risk ei olnud oluliselt erinev sillatud ja mitte sillatud patsientidel

bull Sildamisel ravidoosis LMWH-ga totildeuseb veritsusrisk votilderreldes profuumllaktilise votildei motildeotildeduka doosi LMWH-ga samas ei erinenud trombemboolilised suumlndmused

bull Metaanaluumluumlsi kvaliteet Vajalikud randomiseeritud uuringud

bull Seniks jaumlrgida sildamise ravijuhiseid- ACCP 9 (ACCP8)

Siegal D Yudin J Circulation 2012 Sep 25126(13)1630-9 Epub 2012 Aug 21

Op-de ja protseduuride veritsusriskid

bull Madal veritsusrisk

bull Endoskoopia biopsiaga bull Prostata votildei potildeie biopsia bull Elektrofuumlsioloogiline uuring votildei

parema poole supraventrikulaarse tahhuumlkardia kateeter ablatsioon

bull Angiograafia bull Kardiostimulaatori votildei ICD

implantatsioon

ICD = implanteeritav kardioverter defibrillaator VT = ventrikulaarne tahhuumlkardia

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

bull Kotilderge veritsusrisk

bull Vasaku poole kateeter ablatsioon sh WPW kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon

bull Spinaal- votildei epiduraalanesteesia diganostiline lumbaalpunktsioon

bull Torakaalkirurgia bull Abdominaalkirurgia bull Suur ortopeediline kirurgia bull Maksa votildei neeru biopsia bull Transuretraalne prostata resektsioon bull Ekstrakorporaalne litotripsia

bull Kotilderge veritsus ja trombemboolia risk - kompleksne vasaku poole ablatsioon

(kopsu veenide isolatsioon VT ablatsioon)

Sildamine

Mis on sildamine

bull Sildamine (bridging) on luumlhitoimelise antikoagulandi kasutamine perioperatiivselt (~10-12 paumleva jooksul) st perioodil millal katkestatakse ravi vitamiin K antagonistidega ja INR on alla terapeutilise vahemiku

bull Luumlhitoimelise antikoagulandid

madalmolekulaarne hepariin (LMWH)

fraktsioneerimata hepariin (UH)

NB Madalmolekulaarset hepariini eelistada fraktsioneerimata hepariinile

bull Sildamine vajalik kui patsient puumlsival antikoagulantravil

ndash Kodade virvendusaruumltmia (AF)

ndash Klapiproteesid

ndash Suumlvaveenitromboos (SVT) ja kopsuarteri trombemboolia (KATE)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Sildamine- veritsus vs tromboos metaanaluumluumlsi alusel

bull VKA ravitud patsientide periop sildamise metaanaluumluumls MEDLINE EMBASE ja Cochrane andmebaaside alusel ( 34 uuringut 1 randomiseeritud uuring)

bull Hepariiniga sildamisel totildeuseb gt5 korra uumlldine veritsusrisk ja gt 3 korra suurte veritsuste risk samas trombembooliliste tuumlsistuste risk ei olnud oluliselt erinev sillatud ja mitte sillatud patsientidel

bull Sildamisel ravidoosis LMWH-ga totildeuseb veritsusrisk votilderreldes profuumllaktilise votildei motildeotildeduka doosi LMWH-ga samas ei erinenud trombemboolilised suumlndmused

bull Metaanaluumluumlsi kvaliteet Vajalikud randomiseeritud uuringud

bull Seniks jaumlrgida sildamise ravijuhiseid- ACCP 9 (ACCP8)

Siegal D Yudin J Circulation 2012 Sep 25126(13)1630-9 Epub 2012 Aug 21

Sildamine

Mis on sildamine

bull Sildamine (bridging) on luumlhitoimelise antikoagulandi kasutamine perioperatiivselt (~10-12 paumleva jooksul) st perioodil millal katkestatakse ravi vitamiin K antagonistidega ja INR on alla terapeutilise vahemiku

bull Luumlhitoimelise antikoagulandid

madalmolekulaarne hepariin (LMWH)

fraktsioneerimata hepariin (UH)

NB Madalmolekulaarset hepariini eelistada fraktsioneerimata hepariinile

bull Sildamine vajalik kui patsient puumlsival antikoagulantravil

ndash Kodade virvendusaruumltmia (AF)

ndash Klapiproteesid

ndash Suumlvaveenitromboos (SVT) ja kopsuarteri trombemboolia (KATE)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Sildamine- veritsus vs tromboos metaanaluumluumlsi alusel

bull VKA ravitud patsientide periop sildamise metaanaluumluumls MEDLINE EMBASE ja Cochrane andmebaaside alusel ( 34 uuringut 1 randomiseeritud uuring)

bull Hepariiniga sildamisel totildeuseb gt5 korra uumlldine veritsusrisk ja gt 3 korra suurte veritsuste risk samas trombembooliliste tuumlsistuste risk ei olnud oluliselt erinev sillatud ja mitte sillatud patsientidel

bull Sildamisel ravidoosis LMWH-ga totildeuseb veritsusrisk votilderreldes profuumllaktilise votildei motildeotildeduka doosi LMWH-ga samas ei erinenud trombemboolilised suumlndmused

bull Metaanaluumluumlsi kvaliteet Vajalikud randomiseeritud uuringud

bull Seniks jaumlrgida sildamise ravijuhiseid- ACCP 9 (ACCP8)

Siegal D Yudin J Circulation 2012 Sep 25126(13)1630-9 Epub 2012 Aug 21

Mis on sildamine

bull Sildamine (bridging) on luumlhitoimelise antikoagulandi kasutamine perioperatiivselt (~10-12 paumleva jooksul) st perioodil millal katkestatakse ravi vitamiin K antagonistidega ja INR on alla terapeutilise vahemiku

bull Luumlhitoimelise antikoagulandid

madalmolekulaarne hepariin (LMWH)

fraktsioneerimata hepariin (UH)

NB Madalmolekulaarset hepariini eelistada fraktsioneerimata hepariinile

bull Sildamine vajalik kui patsient puumlsival antikoagulantravil

ndash Kodade virvendusaruumltmia (AF)

ndash Klapiproteesid

ndash Suumlvaveenitromboos (SVT) ja kopsuarteri trombemboolia (KATE)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Sildamine- veritsus vs tromboos metaanaluumluumlsi alusel

bull VKA ravitud patsientide periop sildamise metaanaluumluumls MEDLINE EMBASE ja Cochrane andmebaaside alusel ( 34 uuringut 1 randomiseeritud uuring)

bull Hepariiniga sildamisel totildeuseb gt5 korra uumlldine veritsusrisk ja gt 3 korra suurte veritsuste risk samas trombembooliliste tuumlsistuste risk ei olnud oluliselt erinev sillatud ja mitte sillatud patsientidel

bull Sildamisel ravidoosis LMWH-ga totildeuseb veritsusrisk votilderreldes profuumllaktilise votildei motildeotildeduka doosi LMWH-ga samas ei erinenud trombemboolilised suumlndmused

bull Metaanaluumluumlsi kvaliteet Vajalikud randomiseeritud uuringud

bull Seniks jaumlrgida sildamise ravijuhiseid- ACCP 9 (ACCP8)

Siegal D Yudin J Circulation 2012 Sep 25126(13)1630-9 Epub 2012 Aug 21

Sildamine- veritsus vs tromboos metaanaluumluumlsi alusel

bull VKA ravitud patsientide periop sildamise metaanaluumluumls MEDLINE EMBASE ja Cochrane andmebaaside alusel ( 34 uuringut 1 randomiseeritud uuring)

bull Hepariiniga sildamisel totildeuseb gt5 korra uumlldine veritsusrisk ja gt 3 korra suurte veritsuste risk samas trombembooliliste tuumlsistuste risk ei olnud oluliselt erinev sillatud ja mitte sillatud patsientidel

bull Sildamisel ravidoosis LMWH-ga totildeuseb veritsusrisk votilderreldes profuumllaktilise votildei motildeotildeduka doosi LMWH-ga samas ei erinenud trombemboolilised suumlndmused

bull Metaanaluumluumlsi kvaliteet Vajalikud randomiseeritud uuringud

bull Seniks jaumlrgida sildamise ravijuhiseid- ACCP 9 (ACCP8)

Siegal D Yudin J Circulation 2012 Sep 25126(13)1630-9 Epub 2012 Aug 21

Perioperatiivne tromboosirisk

bull Madal

bull Motildeotildedukas tromboosirisk

bull Kotilderge

bull Tromboosirisk sotildeltub ndash VTE esinemisajast

ndash Klapiproteesi tuumluumlbist ja asukohast

ndash AF patsientide tromboosiriskist hinnatud CHA ₂ DS₂ -VASc jaumlrgi

ndash Trombofiilia tuumluumlbist

ndash Kaasuvatest haigustest ( insult TIA kasvaja)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Perioperatiivse tromboosiriski hindamine

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S Guidelines for management of atrial fibrillation Camm AJ et al 2010 wwwescardioorgguidelines-surveys

Tromboosirisk ja aastane insuldi risk

CHA2DS2-VASc

C Suumldamepuudulikkus vasaku

vatsakese duumlsfunktsioon

1

H Huumlpertensioon 1

A2 Vanus uumlle 75 aasta 2

D Diabeet 1

S2 Insult

transitoorne ajuisheemia

2

V Vaskulaarne haigus 1

A Vanus 65ndash74 a 1

Sc Naissugu 1

Maksimumpunktid 9

bull Vaskulaarne haigus varasem muumlokardi infarkt perifeersete arterite haigus

votildei aterosklerootiline naast aordis

Perioperatiivse tromboosiriski hindamine

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S Guidelines for management of atrial fibrillation Camm AJ et al 2010 wwwescardioorgguidelines-surveys

Madala riskiga pt kaumlsitlus

Madal trombemboolia risk

bull Ei soovitata perioperatiivset sildamist luumlhitoimeliste antikoagulantidega

Madal veritsusrisk

bull Varfariinravi ei ole vaja katkestada Raviotsust votildeivad motildejutada nii patsiendist kui protseduurist

sotildeltuvad erisituatsioonid

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Motildeotildeduka trombemboolia riskiga pt kaumlsitlus

bull Sildamise vajadus ebaselge otsus individuaalne

bull NB vaumlldi veritsust

bull Raviarst otsustab sildamise vajalikkuse arvestades kas tegemist madalama votildei kotildergema riskiga patsiendiga (lisariskitegurid) ja op-iga seotud teguritest ( kotilderge votildei madal veritsusrisk)

Sildamiseks

bull Ravidoosis LMWH sc votildei UH-ga iv votildei

bull Madalas doosis LMWH sc ndash Profuumllaktiline doos

ndash Motildeotildedukas doos (Clexan 1mgkgdie)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Kotilderge trombemboolia riskiga pt

bull Sildamine vajalik bull Varfariin lotildepetada 5 paumleva enne op-i votildei protseduuri

bull Kui 1-2 paumleva enne INR on ikka gt15 siis vitamiin K (Konakioni) suukaudselt 1-2 mg

bull Sildamiseks soovitatakse ravidoosis LMWH sc votildei UH iv puumlsiinfusioonina kui INR langeb alla terapeutilise vahemiku (lt20)

bull LMWH alustada 3-5 paumleva enne op-i

bull Viimane doos 24 h enne op-i soovitatakse pool paumlevadoosist

bull Mida luumlhem on aeg viimase LMWH suumlste ja op-i vahel seda suurem on veritsusrisk

bull UH votildeiblotildepetada 4 h enne operatsiooni

bull LMWH vajadusel jaumltkata profuumllaktilises doosis perioperatiivselt

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus

bull LMWH ravi alustatakse ravidoosis tavaliselt 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval

bull Ravi alustamisel on kolm strateegiat valiku aluseks on pt postoperatiivne hemostaas ja veritsusrisk

1 Esimest op-i jaumlrgne suumlste 24 tundi postoperatiivselt LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva

2 Kotilderge veritsusriski puhul LMWH ravidoosis alustamisega soovitav oodata Alustada 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas

3 Kotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada LMWH profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus (2)

bull Varfariiniga votildeib uuesti alustada 12-24 tundi peale op-i ndash operatsiooni paumleva otildehtul

ndash votildei jaumlrgmisel hommikul

ndash votildei paumleval mil patsient hakkab ise soumloumlma kasutades patsiendi tavaannust

NB Adekvaatne hemostaas peab enne olema tagatud

bull INR eesmaumlrk saavutatakse sel juhul keskmiselt 5 paumleva jooksul

bull Postoperatiivne uumlleminek varfariinravile teostada LMWH kaitse all kuni INR on gt 2 olnud vaumlhemalt 2 paumleva

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Operatsiooni eelne periood

Op

era

tsio

on

Operatsiooni jaumlrgne periood

5 paumlev 3 paumlev 1 paumlev 24 tundi votildei op-

i jaumlrgne

hommik sup2

2 paumlev 3 paumlev 4 paumlev 5 paumlev

Lotildepeta varfariin Kontrolli

INR sup1

Alusta varfariiniga

tavaannuses

Kontrolli INR igapaumlevaselt alates 3-ndast

varfariini manustamise paumlevast

INR jaumlrgi varfariini annuse korrigeerimine

Alusta LMWH

ravidoosis sc

24 t enne op-i

viimane doos

LMWH sc frac12

paumlevadoosist

Alusta

LMWH

ravidoosis sup3

Alusta LMWH 48-72 t peale op-

i kui op-i jaumlrgselt kotilderge

veritsusrisk ja pole tagatud

hemostaas

Vajadusel alustada

profuumllaktilises doosis

Lotildepeta LMWH kui

INR on jotildeudnud

terapeutilisse

vahemikku

INR 20-30

Lotildepeta

klopidogreel

kui votildeimalik

Alusta

klopidogreeliga

Lotildepeta aspiriin 7-10 p enne op-i kui

ravim esmaseks preventsiooniks votildei

madal kardiovaskulaarne risk

Alusta aspiriiniga

sup1 kui INR gt15 vitamiin K 1-2 mg po kui INR gt 20 konsulteeri spetsialistiga kaaluda votildeimalusel op-i edasi luumlkkamist sup2 ravimite taasalustamine tavaliselt 24 peale op-i votildei op-i jaumlrgsel hommikul kui on tagatud adekvaatne hemostaas ja puudub kotilderge veritsusrisk sup3 LMWH ravidoosis tavaliselt alates 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval sotildeltuvalt hemostaasist ja veritsusriskist bullEsimest operatsiooni jaumlrgset suumlstet alustada 24 tundi postoperatiivselt kui tagatud adekvaatne hemostaas LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva bullKotilderge veritsusriski puhul ravidoosis alustamine 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas bullKotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad Aspiriini ja klopidogreeli perioperatiivne katkestamine votildei mitte katkestamine sotildeltub iga patsiendi personaalsest kardiovaskulaarsest riskist ja operatsiooniga seotud veritsusriskist konsulteeri spetsialistiga Kotilderge riskiga ( hiljutine infarkt javotildei stendi paigaldus) patsientidel soovitav alustada klopidogreel loumloumlkdoosiga 300 mg kiirema toime tagamiseks (toimealgus ~6 tundi) Tavaannus 75 mg maksimaalne toime tekib 3-7 paumlevaks

Varfariini toime neutraliseerimine

Erakorraline op

bull VKP (paar doosi) iv toimealgus kiire

ndash Seetotildettu eelistada kiirema toimealguse totildettu vitamiin K-le

ndash VKP luumlhikese poolvaumlaumlrtusajaga 4-6 tundi VKP toime moumloumldub 12-24 tunniga taastub

varfariini antikoagulantne toime vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Protrombiini kompleks toime 5 -15 minuti paumlrast

ndash Efekt moumloumlduv vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Vit K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po toime 6-24 tunni paumlrast

Pool-erakorraline op

bull Vitamiin K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po

ACCAHA 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Hepariinide toime neutraliseerimine

UH bull katkesta infusioon bull iv protamiin sulfaati 1mg neutraliseerib ~100 U UH-i

LMWH bull Protamiini sulfaat toimib osaliselt bull Protamiin sulfaat poumloumlrab tagasi kotildeik LMWH anti- IIa aktiivsuse kuid ainult

~60 anti ndashXa aktiivsusest bull 1 mg protamiini neutraliseerib LMWH 100 anti Xa uumlhikut Taumlisannus

protamiini sulfaati antakse kui LMWH manustatud lt8 tundi votildeib kasutada vaumliksemat annust kui aeg gt 8 tunni Kui veritsus jaumltkub votildeib teha korduva suumlsti pool esimesest annusest

bull Kui ikka veritseb Novo Seven- rekombinantne huumluumlbimisfaktor VIIa (Eptakog alfa mis on toodetud geenitehnoloogia abil hamstripoegade neerurakkudest)

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Perioperatiivse tromboosiriski hindamine

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S Guidelines for management of atrial fibrillation Camm AJ et al 2010 wwwescardioorgguidelines-surveys

Tromboosirisk ja aastane insuldi risk

CHA2DS2-VASc

C Suumldamepuudulikkus vasaku

vatsakese duumlsfunktsioon

1

H Huumlpertensioon 1

A2 Vanus uumlle 75 aasta 2

D Diabeet 1

S2 Insult

transitoorne ajuisheemia

2

V Vaskulaarne haigus 1

A Vanus 65ndash74 a 1

Sc Naissugu 1

Maksimumpunktid 9

bull Vaskulaarne haigus varasem muumlokardi infarkt perifeersete arterite haigus

votildei aterosklerootiline naast aordis

Perioperatiivse tromboosiriski hindamine

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S Guidelines for management of atrial fibrillation Camm AJ et al 2010 wwwescardioorgguidelines-surveys

Madala riskiga pt kaumlsitlus

Madal trombemboolia risk

bull Ei soovitata perioperatiivset sildamist luumlhitoimeliste antikoagulantidega

Madal veritsusrisk

bull Varfariinravi ei ole vaja katkestada Raviotsust votildeivad motildejutada nii patsiendist kui protseduurist

sotildeltuvad erisituatsioonid

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Motildeotildeduka trombemboolia riskiga pt kaumlsitlus

bull Sildamise vajadus ebaselge otsus individuaalne

bull NB vaumlldi veritsust

bull Raviarst otsustab sildamise vajalikkuse arvestades kas tegemist madalama votildei kotildergema riskiga patsiendiga (lisariskitegurid) ja op-iga seotud teguritest ( kotilderge votildei madal veritsusrisk)

Sildamiseks

bull Ravidoosis LMWH sc votildei UH-ga iv votildei

bull Madalas doosis LMWH sc ndash Profuumllaktiline doos

ndash Motildeotildedukas doos (Clexan 1mgkgdie)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Kotilderge trombemboolia riskiga pt

bull Sildamine vajalik bull Varfariin lotildepetada 5 paumleva enne op-i votildei protseduuri

bull Kui 1-2 paumleva enne INR on ikka gt15 siis vitamiin K (Konakioni) suukaudselt 1-2 mg

bull Sildamiseks soovitatakse ravidoosis LMWH sc votildei UH iv puumlsiinfusioonina kui INR langeb alla terapeutilise vahemiku (lt20)

bull LMWH alustada 3-5 paumleva enne op-i

bull Viimane doos 24 h enne op-i soovitatakse pool paumlevadoosist

bull Mida luumlhem on aeg viimase LMWH suumlste ja op-i vahel seda suurem on veritsusrisk

bull UH votildeiblotildepetada 4 h enne operatsiooni

bull LMWH vajadusel jaumltkata profuumllaktilises doosis perioperatiivselt

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus

bull LMWH ravi alustatakse ravidoosis tavaliselt 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval

bull Ravi alustamisel on kolm strateegiat valiku aluseks on pt postoperatiivne hemostaas ja veritsusrisk

1 Esimest op-i jaumlrgne suumlste 24 tundi postoperatiivselt LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva

2 Kotilderge veritsusriski puhul LMWH ravidoosis alustamisega soovitav oodata Alustada 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas

3 Kotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada LMWH profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus (2)

bull Varfariiniga votildeib uuesti alustada 12-24 tundi peale op-i ndash operatsiooni paumleva otildehtul

ndash votildei jaumlrgmisel hommikul

ndash votildei paumleval mil patsient hakkab ise soumloumlma kasutades patsiendi tavaannust

NB Adekvaatne hemostaas peab enne olema tagatud

bull INR eesmaumlrk saavutatakse sel juhul keskmiselt 5 paumleva jooksul

bull Postoperatiivne uumlleminek varfariinravile teostada LMWH kaitse all kuni INR on gt 2 olnud vaumlhemalt 2 paumleva

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Operatsiooni eelne periood

Op

era

tsio

on

Operatsiooni jaumlrgne periood

5 paumlev 3 paumlev 1 paumlev 24 tundi votildei op-

i jaumlrgne

hommik sup2

2 paumlev 3 paumlev 4 paumlev 5 paumlev

Lotildepeta varfariin Kontrolli

INR sup1

Alusta varfariiniga

tavaannuses

Kontrolli INR igapaumlevaselt alates 3-ndast

varfariini manustamise paumlevast

INR jaumlrgi varfariini annuse korrigeerimine

Alusta LMWH

ravidoosis sc

24 t enne op-i

viimane doos

LMWH sc frac12

paumlevadoosist

Alusta

LMWH

ravidoosis sup3

Alusta LMWH 48-72 t peale op-

i kui op-i jaumlrgselt kotilderge

veritsusrisk ja pole tagatud

hemostaas

Vajadusel alustada

profuumllaktilises doosis

Lotildepeta LMWH kui

INR on jotildeudnud

terapeutilisse

vahemikku

INR 20-30

Lotildepeta

klopidogreel

kui votildeimalik

Alusta

klopidogreeliga

Lotildepeta aspiriin 7-10 p enne op-i kui

ravim esmaseks preventsiooniks votildei

madal kardiovaskulaarne risk

Alusta aspiriiniga

sup1 kui INR gt15 vitamiin K 1-2 mg po kui INR gt 20 konsulteeri spetsialistiga kaaluda votildeimalusel op-i edasi luumlkkamist sup2 ravimite taasalustamine tavaliselt 24 peale op-i votildei op-i jaumlrgsel hommikul kui on tagatud adekvaatne hemostaas ja puudub kotilderge veritsusrisk sup3 LMWH ravidoosis tavaliselt alates 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval sotildeltuvalt hemostaasist ja veritsusriskist bullEsimest operatsiooni jaumlrgset suumlstet alustada 24 tundi postoperatiivselt kui tagatud adekvaatne hemostaas LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva bullKotilderge veritsusriski puhul ravidoosis alustamine 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas bullKotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad Aspiriini ja klopidogreeli perioperatiivne katkestamine votildei mitte katkestamine sotildeltub iga patsiendi personaalsest kardiovaskulaarsest riskist ja operatsiooniga seotud veritsusriskist konsulteeri spetsialistiga Kotilderge riskiga ( hiljutine infarkt javotildei stendi paigaldus) patsientidel soovitav alustada klopidogreel loumloumlkdoosiga 300 mg kiirema toime tagamiseks (toimealgus ~6 tundi) Tavaannus 75 mg maksimaalne toime tekib 3-7 paumlevaks

Varfariini toime neutraliseerimine

Erakorraline op

bull VKP (paar doosi) iv toimealgus kiire

ndash Seetotildettu eelistada kiirema toimealguse totildettu vitamiin K-le

ndash VKP luumlhikese poolvaumlaumlrtusajaga 4-6 tundi VKP toime moumloumldub 12-24 tunniga taastub

varfariini antikoagulantne toime vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Protrombiini kompleks toime 5 -15 minuti paumlrast

ndash Efekt moumloumlduv vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Vit K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po toime 6-24 tunni paumlrast

Pool-erakorraline op

bull Vitamiin K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po

ACCAHA 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Hepariinide toime neutraliseerimine

UH bull katkesta infusioon bull iv protamiin sulfaati 1mg neutraliseerib ~100 U UH-i

LMWH bull Protamiini sulfaat toimib osaliselt bull Protamiin sulfaat poumloumlrab tagasi kotildeik LMWH anti- IIa aktiivsuse kuid ainult

~60 anti ndashXa aktiivsusest bull 1 mg protamiini neutraliseerib LMWH 100 anti Xa uumlhikut Taumlisannus

protamiini sulfaati antakse kui LMWH manustatud lt8 tundi votildeib kasutada vaumliksemat annust kui aeg gt 8 tunni Kui veritsus jaumltkub votildeib teha korduva suumlsti pool esimesest annusest

bull Kui ikka veritseb Novo Seven- rekombinantne huumluumlbimisfaktor VIIa (Eptakog alfa mis on toodetud geenitehnoloogia abil hamstripoegade neerurakkudest)

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Tromboosirisk ja aastane insuldi risk

CHA2DS2-VASc

C Suumldamepuudulikkus vasaku

vatsakese duumlsfunktsioon

1

H Huumlpertensioon 1

A2 Vanus uumlle 75 aasta 2

D Diabeet 1

S2 Insult

transitoorne ajuisheemia

2

V Vaskulaarne haigus 1

A Vanus 65ndash74 a 1

Sc Naissugu 1

Maksimumpunktid 9

bull Vaskulaarne haigus varasem muumlokardi infarkt perifeersete arterite haigus

votildei aterosklerootiline naast aordis

Perioperatiivse tromboosiriski hindamine

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S Guidelines for management of atrial fibrillation Camm AJ et al 2010 wwwescardioorgguidelines-surveys

Madala riskiga pt kaumlsitlus

Madal trombemboolia risk

bull Ei soovitata perioperatiivset sildamist luumlhitoimeliste antikoagulantidega

Madal veritsusrisk

bull Varfariinravi ei ole vaja katkestada Raviotsust votildeivad motildejutada nii patsiendist kui protseduurist

sotildeltuvad erisituatsioonid

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Motildeotildeduka trombemboolia riskiga pt kaumlsitlus

bull Sildamise vajadus ebaselge otsus individuaalne

bull NB vaumlldi veritsust

bull Raviarst otsustab sildamise vajalikkuse arvestades kas tegemist madalama votildei kotildergema riskiga patsiendiga (lisariskitegurid) ja op-iga seotud teguritest ( kotilderge votildei madal veritsusrisk)

Sildamiseks

bull Ravidoosis LMWH sc votildei UH-ga iv votildei

bull Madalas doosis LMWH sc ndash Profuumllaktiline doos

ndash Motildeotildedukas doos (Clexan 1mgkgdie)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Kotilderge trombemboolia riskiga pt

bull Sildamine vajalik bull Varfariin lotildepetada 5 paumleva enne op-i votildei protseduuri

bull Kui 1-2 paumleva enne INR on ikka gt15 siis vitamiin K (Konakioni) suukaudselt 1-2 mg

bull Sildamiseks soovitatakse ravidoosis LMWH sc votildei UH iv puumlsiinfusioonina kui INR langeb alla terapeutilise vahemiku (lt20)

bull LMWH alustada 3-5 paumleva enne op-i

bull Viimane doos 24 h enne op-i soovitatakse pool paumlevadoosist

bull Mida luumlhem on aeg viimase LMWH suumlste ja op-i vahel seda suurem on veritsusrisk

bull UH votildeiblotildepetada 4 h enne operatsiooni

bull LMWH vajadusel jaumltkata profuumllaktilises doosis perioperatiivselt

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus

bull LMWH ravi alustatakse ravidoosis tavaliselt 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval

bull Ravi alustamisel on kolm strateegiat valiku aluseks on pt postoperatiivne hemostaas ja veritsusrisk

1 Esimest op-i jaumlrgne suumlste 24 tundi postoperatiivselt LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva

2 Kotilderge veritsusriski puhul LMWH ravidoosis alustamisega soovitav oodata Alustada 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas

3 Kotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada LMWH profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus (2)

bull Varfariiniga votildeib uuesti alustada 12-24 tundi peale op-i ndash operatsiooni paumleva otildehtul

ndash votildei jaumlrgmisel hommikul

ndash votildei paumleval mil patsient hakkab ise soumloumlma kasutades patsiendi tavaannust

NB Adekvaatne hemostaas peab enne olema tagatud

bull INR eesmaumlrk saavutatakse sel juhul keskmiselt 5 paumleva jooksul

bull Postoperatiivne uumlleminek varfariinravile teostada LMWH kaitse all kuni INR on gt 2 olnud vaumlhemalt 2 paumleva

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Operatsiooni eelne periood

Op

era

tsio

on

Operatsiooni jaumlrgne periood

5 paumlev 3 paumlev 1 paumlev 24 tundi votildei op-

i jaumlrgne

hommik sup2

2 paumlev 3 paumlev 4 paumlev 5 paumlev

Lotildepeta varfariin Kontrolli

INR sup1

Alusta varfariiniga

tavaannuses

Kontrolli INR igapaumlevaselt alates 3-ndast

varfariini manustamise paumlevast

INR jaumlrgi varfariini annuse korrigeerimine

Alusta LMWH

ravidoosis sc

24 t enne op-i

viimane doos

LMWH sc frac12

paumlevadoosist

Alusta

LMWH

ravidoosis sup3

Alusta LMWH 48-72 t peale op-

i kui op-i jaumlrgselt kotilderge

veritsusrisk ja pole tagatud

hemostaas

Vajadusel alustada

profuumllaktilises doosis

Lotildepeta LMWH kui

INR on jotildeudnud

terapeutilisse

vahemikku

INR 20-30

Lotildepeta

klopidogreel

kui votildeimalik

Alusta

klopidogreeliga

Lotildepeta aspiriin 7-10 p enne op-i kui

ravim esmaseks preventsiooniks votildei

madal kardiovaskulaarne risk

Alusta aspiriiniga

sup1 kui INR gt15 vitamiin K 1-2 mg po kui INR gt 20 konsulteeri spetsialistiga kaaluda votildeimalusel op-i edasi luumlkkamist sup2 ravimite taasalustamine tavaliselt 24 peale op-i votildei op-i jaumlrgsel hommikul kui on tagatud adekvaatne hemostaas ja puudub kotilderge veritsusrisk sup3 LMWH ravidoosis tavaliselt alates 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval sotildeltuvalt hemostaasist ja veritsusriskist bullEsimest operatsiooni jaumlrgset suumlstet alustada 24 tundi postoperatiivselt kui tagatud adekvaatne hemostaas LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva bullKotilderge veritsusriski puhul ravidoosis alustamine 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas bullKotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad Aspiriini ja klopidogreeli perioperatiivne katkestamine votildei mitte katkestamine sotildeltub iga patsiendi personaalsest kardiovaskulaarsest riskist ja operatsiooniga seotud veritsusriskist konsulteeri spetsialistiga Kotilderge riskiga ( hiljutine infarkt javotildei stendi paigaldus) patsientidel soovitav alustada klopidogreel loumloumlkdoosiga 300 mg kiirema toime tagamiseks (toimealgus ~6 tundi) Tavaannus 75 mg maksimaalne toime tekib 3-7 paumlevaks

Varfariini toime neutraliseerimine

Erakorraline op

bull VKP (paar doosi) iv toimealgus kiire

ndash Seetotildettu eelistada kiirema toimealguse totildettu vitamiin K-le

ndash VKP luumlhikese poolvaumlaumlrtusajaga 4-6 tundi VKP toime moumloumldub 12-24 tunniga taastub

varfariini antikoagulantne toime vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Protrombiini kompleks toime 5 -15 minuti paumlrast

ndash Efekt moumloumlduv vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Vit K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po toime 6-24 tunni paumlrast

Pool-erakorraline op

bull Vitamiin K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po

ACCAHA 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Hepariinide toime neutraliseerimine

UH bull katkesta infusioon bull iv protamiin sulfaati 1mg neutraliseerib ~100 U UH-i

LMWH bull Protamiini sulfaat toimib osaliselt bull Protamiin sulfaat poumloumlrab tagasi kotildeik LMWH anti- IIa aktiivsuse kuid ainult

~60 anti ndashXa aktiivsusest bull 1 mg protamiini neutraliseerib LMWH 100 anti Xa uumlhikut Taumlisannus

protamiini sulfaati antakse kui LMWH manustatud lt8 tundi votildeib kasutada vaumliksemat annust kui aeg gt 8 tunni Kui veritsus jaumltkub votildeib teha korduva suumlsti pool esimesest annusest

bull Kui ikka veritseb Novo Seven- rekombinantne huumluumlbimisfaktor VIIa (Eptakog alfa mis on toodetud geenitehnoloogia abil hamstripoegade neerurakkudest)

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Perioperatiivse tromboosiriski hindamine

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S Guidelines for management of atrial fibrillation Camm AJ et al 2010 wwwescardioorgguidelines-surveys

Madala riskiga pt kaumlsitlus

Madal trombemboolia risk

bull Ei soovitata perioperatiivset sildamist luumlhitoimeliste antikoagulantidega

Madal veritsusrisk

bull Varfariinravi ei ole vaja katkestada Raviotsust votildeivad motildejutada nii patsiendist kui protseduurist

sotildeltuvad erisituatsioonid

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Motildeotildeduka trombemboolia riskiga pt kaumlsitlus

bull Sildamise vajadus ebaselge otsus individuaalne

bull NB vaumlldi veritsust

bull Raviarst otsustab sildamise vajalikkuse arvestades kas tegemist madalama votildei kotildergema riskiga patsiendiga (lisariskitegurid) ja op-iga seotud teguritest ( kotilderge votildei madal veritsusrisk)

Sildamiseks

bull Ravidoosis LMWH sc votildei UH-ga iv votildei

bull Madalas doosis LMWH sc ndash Profuumllaktiline doos

ndash Motildeotildedukas doos (Clexan 1mgkgdie)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Kotilderge trombemboolia riskiga pt

bull Sildamine vajalik bull Varfariin lotildepetada 5 paumleva enne op-i votildei protseduuri

bull Kui 1-2 paumleva enne INR on ikka gt15 siis vitamiin K (Konakioni) suukaudselt 1-2 mg

bull Sildamiseks soovitatakse ravidoosis LMWH sc votildei UH iv puumlsiinfusioonina kui INR langeb alla terapeutilise vahemiku (lt20)

bull LMWH alustada 3-5 paumleva enne op-i

bull Viimane doos 24 h enne op-i soovitatakse pool paumlevadoosist

bull Mida luumlhem on aeg viimase LMWH suumlste ja op-i vahel seda suurem on veritsusrisk

bull UH votildeiblotildepetada 4 h enne operatsiooni

bull LMWH vajadusel jaumltkata profuumllaktilises doosis perioperatiivselt

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus

bull LMWH ravi alustatakse ravidoosis tavaliselt 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval

bull Ravi alustamisel on kolm strateegiat valiku aluseks on pt postoperatiivne hemostaas ja veritsusrisk

1 Esimest op-i jaumlrgne suumlste 24 tundi postoperatiivselt LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva

2 Kotilderge veritsusriski puhul LMWH ravidoosis alustamisega soovitav oodata Alustada 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas

3 Kotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada LMWH profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus (2)

bull Varfariiniga votildeib uuesti alustada 12-24 tundi peale op-i ndash operatsiooni paumleva otildehtul

ndash votildei jaumlrgmisel hommikul

ndash votildei paumleval mil patsient hakkab ise soumloumlma kasutades patsiendi tavaannust

NB Adekvaatne hemostaas peab enne olema tagatud

bull INR eesmaumlrk saavutatakse sel juhul keskmiselt 5 paumleva jooksul

bull Postoperatiivne uumlleminek varfariinravile teostada LMWH kaitse all kuni INR on gt 2 olnud vaumlhemalt 2 paumleva

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Operatsiooni eelne periood

Op

era

tsio

on

Operatsiooni jaumlrgne periood

5 paumlev 3 paumlev 1 paumlev 24 tundi votildei op-

i jaumlrgne

hommik sup2

2 paumlev 3 paumlev 4 paumlev 5 paumlev

Lotildepeta varfariin Kontrolli

INR sup1

Alusta varfariiniga

tavaannuses

Kontrolli INR igapaumlevaselt alates 3-ndast

varfariini manustamise paumlevast

INR jaumlrgi varfariini annuse korrigeerimine

Alusta LMWH

ravidoosis sc

24 t enne op-i

viimane doos

LMWH sc frac12

paumlevadoosist

Alusta

LMWH

ravidoosis sup3

Alusta LMWH 48-72 t peale op-

i kui op-i jaumlrgselt kotilderge

veritsusrisk ja pole tagatud

hemostaas

Vajadusel alustada

profuumllaktilises doosis

Lotildepeta LMWH kui

INR on jotildeudnud

terapeutilisse

vahemikku

INR 20-30

Lotildepeta

klopidogreel

kui votildeimalik

Alusta

klopidogreeliga

Lotildepeta aspiriin 7-10 p enne op-i kui

ravim esmaseks preventsiooniks votildei

madal kardiovaskulaarne risk

Alusta aspiriiniga

sup1 kui INR gt15 vitamiin K 1-2 mg po kui INR gt 20 konsulteeri spetsialistiga kaaluda votildeimalusel op-i edasi luumlkkamist sup2 ravimite taasalustamine tavaliselt 24 peale op-i votildei op-i jaumlrgsel hommikul kui on tagatud adekvaatne hemostaas ja puudub kotilderge veritsusrisk sup3 LMWH ravidoosis tavaliselt alates 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval sotildeltuvalt hemostaasist ja veritsusriskist bullEsimest operatsiooni jaumlrgset suumlstet alustada 24 tundi postoperatiivselt kui tagatud adekvaatne hemostaas LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva bullKotilderge veritsusriski puhul ravidoosis alustamine 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas bullKotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad Aspiriini ja klopidogreeli perioperatiivne katkestamine votildei mitte katkestamine sotildeltub iga patsiendi personaalsest kardiovaskulaarsest riskist ja operatsiooniga seotud veritsusriskist konsulteeri spetsialistiga Kotilderge riskiga ( hiljutine infarkt javotildei stendi paigaldus) patsientidel soovitav alustada klopidogreel loumloumlkdoosiga 300 mg kiirema toime tagamiseks (toimealgus ~6 tundi) Tavaannus 75 mg maksimaalne toime tekib 3-7 paumlevaks

Varfariini toime neutraliseerimine

Erakorraline op

bull VKP (paar doosi) iv toimealgus kiire

ndash Seetotildettu eelistada kiirema toimealguse totildettu vitamiin K-le

ndash VKP luumlhikese poolvaumlaumlrtusajaga 4-6 tundi VKP toime moumloumldub 12-24 tunniga taastub

varfariini antikoagulantne toime vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Protrombiini kompleks toime 5 -15 minuti paumlrast

ndash Efekt moumloumlduv vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Vit K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po toime 6-24 tunni paumlrast

Pool-erakorraline op

bull Vitamiin K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po

ACCAHA 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Hepariinide toime neutraliseerimine

UH bull katkesta infusioon bull iv protamiin sulfaati 1mg neutraliseerib ~100 U UH-i

LMWH bull Protamiini sulfaat toimib osaliselt bull Protamiin sulfaat poumloumlrab tagasi kotildeik LMWH anti- IIa aktiivsuse kuid ainult

~60 anti ndashXa aktiivsusest bull 1 mg protamiini neutraliseerib LMWH 100 anti Xa uumlhikut Taumlisannus

protamiini sulfaati antakse kui LMWH manustatud lt8 tundi votildeib kasutada vaumliksemat annust kui aeg gt 8 tunni Kui veritsus jaumltkub votildeib teha korduva suumlsti pool esimesest annusest

bull Kui ikka veritseb Novo Seven- rekombinantne huumluumlbimisfaktor VIIa (Eptakog alfa mis on toodetud geenitehnoloogia abil hamstripoegade neerurakkudest)

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Madala riskiga pt kaumlsitlus

Madal trombemboolia risk

bull Ei soovitata perioperatiivset sildamist luumlhitoimeliste antikoagulantidega

Madal veritsusrisk

bull Varfariinravi ei ole vaja katkestada Raviotsust votildeivad motildejutada nii patsiendist kui protseduurist

sotildeltuvad erisituatsioonid

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Motildeotildeduka trombemboolia riskiga pt kaumlsitlus

bull Sildamise vajadus ebaselge otsus individuaalne

bull NB vaumlldi veritsust

bull Raviarst otsustab sildamise vajalikkuse arvestades kas tegemist madalama votildei kotildergema riskiga patsiendiga (lisariskitegurid) ja op-iga seotud teguritest ( kotilderge votildei madal veritsusrisk)

Sildamiseks

bull Ravidoosis LMWH sc votildei UH-ga iv votildei

bull Madalas doosis LMWH sc ndash Profuumllaktiline doos

ndash Motildeotildedukas doos (Clexan 1mgkgdie)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Kotilderge trombemboolia riskiga pt

bull Sildamine vajalik bull Varfariin lotildepetada 5 paumleva enne op-i votildei protseduuri

bull Kui 1-2 paumleva enne INR on ikka gt15 siis vitamiin K (Konakioni) suukaudselt 1-2 mg

bull Sildamiseks soovitatakse ravidoosis LMWH sc votildei UH iv puumlsiinfusioonina kui INR langeb alla terapeutilise vahemiku (lt20)

bull LMWH alustada 3-5 paumleva enne op-i

bull Viimane doos 24 h enne op-i soovitatakse pool paumlevadoosist

bull Mida luumlhem on aeg viimase LMWH suumlste ja op-i vahel seda suurem on veritsusrisk

bull UH votildeiblotildepetada 4 h enne operatsiooni

bull LMWH vajadusel jaumltkata profuumllaktilises doosis perioperatiivselt

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus

bull LMWH ravi alustatakse ravidoosis tavaliselt 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval

bull Ravi alustamisel on kolm strateegiat valiku aluseks on pt postoperatiivne hemostaas ja veritsusrisk

1 Esimest op-i jaumlrgne suumlste 24 tundi postoperatiivselt LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva

2 Kotilderge veritsusriski puhul LMWH ravidoosis alustamisega soovitav oodata Alustada 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas

3 Kotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada LMWH profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus (2)

bull Varfariiniga votildeib uuesti alustada 12-24 tundi peale op-i ndash operatsiooni paumleva otildehtul

ndash votildei jaumlrgmisel hommikul

ndash votildei paumleval mil patsient hakkab ise soumloumlma kasutades patsiendi tavaannust

NB Adekvaatne hemostaas peab enne olema tagatud

bull INR eesmaumlrk saavutatakse sel juhul keskmiselt 5 paumleva jooksul

bull Postoperatiivne uumlleminek varfariinravile teostada LMWH kaitse all kuni INR on gt 2 olnud vaumlhemalt 2 paumleva

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Operatsiooni eelne periood

Op

era

tsio

on

Operatsiooni jaumlrgne periood

5 paumlev 3 paumlev 1 paumlev 24 tundi votildei op-

i jaumlrgne

hommik sup2

2 paumlev 3 paumlev 4 paumlev 5 paumlev

Lotildepeta varfariin Kontrolli

INR sup1

Alusta varfariiniga

tavaannuses

Kontrolli INR igapaumlevaselt alates 3-ndast

varfariini manustamise paumlevast

INR jaumlrgi varfariini annuse korrigeerimine

Alusta LMWH

ravidoosis sc

24 t enne op-i

viimane doos

LMWH sc frac12

paumlevadoosist

Alusta

LMWH

ravidoosis sup3

Alusta LMWH 48-72 t peale op-

i kui op-i jaumlrgselt kotilderge

veritsusrisk ja pole tagatud

hemostaas

Vajadusel alustada

profuumllaktilises doosis

Lotildepeta LMWH kui

INR on jotildeudnud

terapeutilisse

vahemikku

INR 20-30

Lotildepeta

klopidogreel

kui votildeimalik

Alusta

klopidogreeliga

Lotildepeta aspiriin 7-10 p enne op-i kui

ravim esmaseks preventsiooniks votildei

madal kardiovaskulaarne risk

Alusta aspiriiniga

sup1 kui INR gt15 vitamiin K 1-2 mg po kui INR gt 20 konsulteeri spetsialistiga kaaluda votildeimalusel op-i edasi luumlkkamist sup2 ravimite taasalustamine tavaliselt 24 peale op-i votildei op-i jaumlrgsel hommikul kui on tagatud adekvaatne hemostaas ja puudub kotilderge veritsusrisk sup3 LMWH ravidoosis tavaliselt alates 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval sotildeltuvalt hemostaasist ja veritsusriskist bullEsimest operatsiooni jaumlrgset suumlstet alustada 24 tundi postoperatiivselt kui tagatud adekvaatne hemostaas LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva bullKotilderge veritsusriski puhul ravidoosis alustamine 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas bullKotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad Aspiriini ja klopidogreeli perioperatiivne katkestamine votildei mitte katkestamine sotildeltub iga patsiendi personaalsest kardiovaskulaarsest riskist ja operatsiooniga seotud veritsusriskist konsulteeri spetsialistiga Kotilderge riskiga ( hiljutine infarkt javotildei stendi paigaldus) patsientidel soovitav alustada klopidogreel loumloumlkdoosiga 300 mg kiirema toime tagamiseks (toimealgus ~6 tundi) Tavaannus 75 mg maksimaalne toime tekib 3-7 paumlevaks

Varfariini toime neutraliseerimine

Erakorraline op

bull VKP (paar doosi) iv toimealgus kiire

ndash Seetotildettu eelistada kiirema toimealguse totildettu vitamiin K-le

ndash VKP luumlhikese poolvaumlaumlrtusajaga 4-6 tundi VKP toime moumloumldub 12-24 tunniga taastub

varfariini antikoagulantne toime vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Protrombiini kompleks toime 5 -15 minuti paumlrast

ndash Efekt moumloumlduv vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Vit K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po toime 6-24 tunni paumlrast

Pool-erakorraline op

bull Vitamiin K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po

ACCAHA 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Hepariinide toime neutraliseerimine

UH bull katkesta infusioon bull iv protamiin sulfaati 1mg neutraliseerib ~100 U UH-i

LMWH bull Protamiini sulfaat toimib osaliselt bull Protamiin sulfaat poumloumlrab tagasi kotildeik LMWH anti- IIa aktiivsuse kuid ainult

~60 anti ndashXa aktiivsusest bull 1 mg protamiini neutraliseerib LMWH 100 anti Xa uumlhikut Taumlisannus

protamiini sulfaati antakse kui LMWH manustatud lt8 tundi votildeib kasutada vaumliksemat annust kui aeg gt 8 tunni Kui veritsus jaumltkub votildeib teha korduva suumlsti pool esimesest annusest

bull Kui ikka veritseb Novo Seven- rekombinantne huumluumlbimisfaktor VIIa (Eptakog alfa mis on toodetud geenitehnoloogia abil hamstripoegade neerurakkudest)

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Motildeotildeduka trombemboolia riskiga pt kaumlsitlus

bull Sildamise vajadus ebaselge otsus individuaalne

bull NB vaumlldi veritsust

bull Raviarst otsustab sildamise vajalikkuse arvestades kas tegemist madalama votildei kotildergema riskiga patsiendiga (lisariskitegurid) ja op-iga seotud teguritest ( kotilderge votildei madal veritsusrisk)

Sildamiseks

bull Ravidoosis LMWH sc votildei UH-ga iv votildei

bull Madalas doosis LMWH sc ndash Profuumllaktiline doos

ndash Motildeotildedukas doos (Clexan 1mgkgdie)

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Kotilderge trombemboolia riskiga pt

bull Sildamine vajalik bull Varfariin lotildepetada 5 paumleva enne op-i votildei protseduuri

bull Kui 1-2 paumleva enne INR on ikka gt15 siis vitamiin K (Konakioni) suukaudselt 1-2 mg

bull Sildamiseks soovitatakse ravidoosis LMWH sc votildei UH iv puumlsiinfusioonina kui INR langeb alla terapeutilise vahemiku (lt20)

bull LMWH alustada 3-5 paumleva enne op-i

bull Viimane doos 24 h enne op-i soovitatakse pool paumlevadoosist

bull Mida luumlhem on aeg viimase LMWH suumlste ja op-i vahel seda suurem on veritsusrisk

bull UH votildeiblotildepetada 4 h enne operatsiooni

bull LMWH vajadusel jaumltkata profuumllaktilises doosis perioperatiivselt

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus

bull LMWH ravi alustatakse ravidoosis tavaliselt 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval

bull Ravi alustamisel on kolm strateegiat valiku aluseks on pt postoperatiivne hemostaas ja veritsusrisk

1 Esimest op-i jaumlrgne suumlste 24 tundi postoperatiivselt LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva

2 Kotilderge veritsusriski puhul LMWH ravidoosis alustamisega soovitav oodata Alustada 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas

3 Kotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada LMWH profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus (2)

bull Varfariiniga votildeib uuesti alustada 12-24 tundi peale op-i ndash operatsiooni paumleva otildehtul

ndash votildei jaumlrgmisel hommikul

ndash votildei paumleval mil patsient hakkab ise soumloumlma kasutades patsiendi tavaannust

NB Adekvaatne hemostaas peab enne olema tagatud

bull INR eesmaumlrk saavutatakse sel juhul keskmiselt 5 paumleva jooksul

bull Postoperatiivne uumlleminek varfariinravile teostada LMWH kaitse all kuni INR on gt 2 olnud vaumlhemalt 2 paumleva

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Operatsiooni eelne periood

Op

era

tsio

on

Operatsiooni jaumlrgne periood

5 paumlev 3 paumlev 1 paumlev 24 tundi votildei op-

i jaumlrgne

hommik sup2

2 paumlev 3 paumlev 4 paumlev 5 paumlev

Lotildepeta varfariin Kontrolli

INR sup1

Alusta varfariiniga

tavaannuses

Kontrolli INR igapaumlevaselt alates 3-ndast

varfariini manustamise paumlevast

INR jaumlrgi varfariini annuse korrigeerimine

Alusta LMWH

ravidoosis sc

24 t enne op-i

viimane doos

LMWH sc frac12

paumlevadoosist

Alusta

LMWH

ravidoosis sup3

Alusta LMWH 48-72 t peale op-

i kui op-i jaumlrgselt kotilderge

veritsusrisk ja pole tagatud

hemostaas

Vajadusel alustada

profuumllaktilises doosis

Lotildepeta LMWH kui

INR on jotildeudnud

terapeutilisse

vahemikku

INR 20-30

Lotildepeta

klopidogreel

kui votildeimalik

Alusta

klopidogreeliga

Lotildepeta aspiriin 7-10 p enne op-i kui

ravim esmaseks preventsiooniks votildei

madal kardiovaskulaarne risk

Alusta aspiriiniga

sup1 kui INR gt15 vitamiin K 1-2 mg po kui INR gt 20 konsulteeri spetsialistiga kaaluda votildeimalusel op-i edasi luumlkkamist sup2 ravimite taasalustamine tavaliselt 24 peale op-i votildei op-i jaumlrgsel hommikul kui on tagatud adekvaatne hemostaas ja puudub kotilderge veritsusrisk sup3 LMWH ravidoosis tavaliselt alates 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval sotildeltuvalt hemostaasist ja veritsusriskist bullEsimest operatsiooni jaumlrgset suumlstet alustada 24 tundi postoperatiivselt kui tagatud adekvaatne hemostaas LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva bullKotilderge veritsusriski puhul ravidoosis alustamine 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas bullKotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad Aspiriini ja klopidogreeli perioperatiivne katkestamine votildei mitte katkestamine sotildeltub iga patsiendi personaalsest kardiovaskulaarsest riskist ja operatsiooniga seotud veritsusriskist konsulteeri spetsialistiga Kotilderge riskiga ( hiljutine infarkt javotildei stendi paigaldus) patsientidel soovitav alustada klopidogreel loumloumlkdoosiga 300 mg kiirema toime tagamiseks (toimealgus ~6 tundi) Tavaannus 75 mg maksimaalne toime tekib 3-7 paumlevaks

Varfariini toime neutraliseerimine

Erakorraline op

bull VKP (paar doosi) iv toimealgus kiire

ndash Seetotildettu eelistada kiirema toimealguse totildettu vitamiin K-le

ndash VKP luumlhikese poolvaumlaumlrtusajaga 4-6 tundi VKP toime moumloumldub 12-24 tunniga taastub

varfariini antikoagulantne toime vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Protrombiini kompleks toime 5 -15 minuti paumlrast

ndash Efekt moumloumlduv vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Vit K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po toime 6-24 tunni paumlrast

Pool-erakorraline op

bull Vitamiin K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po

ACCAHA 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Hepariinide toime neutraliseerimine

UH bull katkesta infusioon bull iv protamiin sulfaati 1mg neutraliseerib ~100 U UH-i

LMWH bull Protamiini sulfaat toimib osaliselt bull Protamiin sulfaat poumloumlrab tagasi kotildeik LMWH anti- IIa aktiivsuse kuid ainult

~60 anti ndashXa aktiivsusest bull 1 mg protamiini neutraliseerib LMWH 100 anti Xa uumlhikut Taumlisannus

protamiini sulfaati antakse kui LMWH manustatud lt8 tundi votildeib kasutada vaumliksemat annust kui aeg gt 8 tunni Kui veritsus jaumltkub votildeib teha korduva suumlsti pool esimesest annusest

bull Kui ikka veritseb Novo Seven- rekombinantne huumluumlbimisfaktor VIIa (Eptakog alfa mis on toodetud geenitehnoloogia abil hamstripoegade neerurakkudest)

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Kotilderge trombemboolia riskiga pt

bull Sildamine vajalik bull Varfariin lotildepetada 5 paumleva enne op-i votildei protseduuri

bull Kui 1-2 paumleva enne INR on ikka gt15 siis vitamiin K (Konakioni) suukaudselt 1-2 mg

bull Sildamiseks soovitatakse ravidoosis LMWH sc votildei UH iv puumlsiinfusioonina kui INR langeb alla terapeutilise vahemiku (lt20)

bull LMWH alustada 3-5 paumleva enne op-i

bull Viimane doos 24 h enne op-i soovitatakse pool paumlevadoosist

bull Mida luumlhem on aeg viimase LMWH suumlste ja op-i vahel seda suurem on veritsusrisk

bull UH votildeiblotildepetada 4 h enne operatsiooni

bull LMWH vajadusel jaumltkata profuumllaktilises doosis perioperatiivselt

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus

bull LMWH ravi alustatakse ravidoosis tavaliselt 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval

bull Ravi alustamisel on kolm strateegiat valiku aluseks on pt postoperatiivne hemostaas ja veritsusrisk

1 Esimest op-i jaumlrgne suumlste 24 tundi postoperatiivselt LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva

2 Kotilderge veritsusriski puhul LMWH ravidoosis alustamisega soovitav oodata Alustada 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas

3 Kotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada LMWH profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus (2)

bull Varfariiniga votildeib uuesti alustada 12-24 tundi peale op-i ndash operatsiooni paumleva otildehtul

ndash votildei jaumlrgmisel hommikul

ndash votildei paumleval mil patsient hakkab ise soumloumlma kasutades patsiendi tavaannust

NB Adekvaatne hemostaas peab enne olema tagatud

bull INR eesmaumlrk saavutatakse sel juhul keskmiselt 5 paumleva jooksul

bull Postoperatiivne uumlleminek varfariinravile teostada LMWH kaitse all kuni INR on gt 2 olnud vaumlhemalt 2 paumleva

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Operatsiooni eelne periood

Op

era

tsio

on

Operatsiooni jaumlrgne periood

5 paumlev 3 paumlev 1 paumlev 24 tundi votildei op-

i jaumlrgne

hommik sup2

2 paumlev 3 paumlev 4 paumlev 5 paumlev

Lotildepeta varfariin Kontrolli

INR sup1

Alusta varfariiniga

tavaannuses

Kontrolli INR igapaumlevaselt alates 3-ndast

varfariini manustamise paumlevast

INR jaumlrgi varfariini annuse korrigeerimine

Alusta LMWH

ravidoosis sc

24 t enne op-i

viimane doos

LMWH sc frac12

paumlevadoosist

Alusta

LMWH

ravidoosis sup3

Alusta LMWH 48-72 t peale op-

i kui op-i jaumlrgselt kotilderge

veritsusrisk ja pole tagatud

hemostaas

Vajadusel alustada

profuumllaktilises doosis

Lotildepeta LMWH kui

INR on jotildeudnud

terapeutilisse

vahemikku

INR 20-30

Lotildepeta

klopidogreel

kui votildeimalik

Alusta

klopidogreeliga

Lotildepeta aspiriin 7-10 p enne op-i kui

ravim esmaseks preventsiooniks votildei

madal kardiovaskulaarne risk

Alusta aspiriiniga

sup1 kui INR gt15 vitamiin K 1-2 mg po kui INR gt 20 konsulteeri spetsialistiga kaaluda votildeimalusel op-i edasi luumlkkamist sup2 ravimite taasalustamine tavaliselt 24 peale op-i votildei op-i jaumlrgsel hommikul kui on tagatud adekvaatne hemostaas ja puudub kotilderge veritsusrisk sup3 LMWH ravidoosis tavaliselt alates 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval sotildeltuvalt hemostaasist ja veritsusriskist bullEsimest operatsiooni jaumlrgset suumlstet alustada 24 tundi postoperatiivselt kui tagatud adekvaatne hemostaas LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva bullKotilderge veritsusriski puhul ravidoosis alustamine 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas bullKotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad Aspiriini ja klopidogreeli perioperatiivne katkestamine votildei mitte katkestamine sotildeltub iga patsiendi personaalsest kardiovaskulaarsest riskist ja operatsiooniga seotud veritsusriskist konsulteeri spetsialistiga Kotilderge riskiga ( hiljutine infarkt javotildei stendi paigaldus) patsientidel soovitav alustada klopidogreel loumloumlkdoosiga 300 mg kiirema toime tagamiseks (toimealgus ~6 tundi) Tavaannus 75 mg maksimaalne toime tekib 3-7 paumlevaks

Varfariini toime neutraliseerimine

Erakorraline op

bull VKP (paar doosi) iv toimealgus kiire

ndash Seetotildettu eelistada kiirema toimealguse totildettu vitamiin K-le

ndash VKP luumlhikese poolvaumlaumlrtusajaga 4-6 tundi VKP toime moumloumldub 12-24 tunniga taastub

varfariini antikoagulantne toime vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Protrombiini kompleks toime 5 -15 minuti paumlrast

ndash Efekt moumloumlduv vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Vit K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po toime 6-24 tunni paumlrast

Pool-erakorraline op

bull Vitamiin K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po

ACCAHA 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Hepariinide toime neutraliseerimine

UH bull katkesta infusioon bull iv protamiin sulfaati 1mg neutraliseerib ~100 U UH-i

LMWH bull Protamiini sulfaat toimib osaliselt bull Protamiin sulfaat poumloumlrab tagasi kotildeik LMWH anti- IIa aktiivsuse kuid ainult

~60 anti ndashXa aktiivsusest bull 1 mg protamiini neutraliseerib LMWH 100 anti Xa uumlhikut Taumlisannus

protamiini sulfaati antakse kui LMWH manustatud lt8 tundi votildeib kasutada vaumliksemat annust kui aeg gt 8 tunni Kui veritsus jaumltkub votildeib teha korduva suumlsti pool esimesest annusest

bull Kui ikka veritseb Novo Seven- rekombinantne huumluumlbimisfaktor VIIa (Eptakog alfa mis on toodetud geenitehnoloogia abil hamstripoegade neerurakkudest)

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Postop kaumlsitlus

bull LMWH ravi alustatakse ravidoosis tavaliselt 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval

bull Ravi alustamisel on kolm strateegiat valiku aluseks on pt postoperatiivne hemostaas ja veritsusrisk

1 Esimest op-i jaumlrgne suumlste 24 tundi postoperatiivselt LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva

2 Kotilderge veritsusriski puhul LMWH ravidoosis alustamisega soovitav oodata Alustada 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas

3 Kotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada LMWH profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Postop kaumlsitlus (2)

bull Varfariiniga votildeib uuesti alustada 12-24 tundi peale op-i ndash operatsiooni paumleva otildehtul

ndash votildei jaumlrgmisel hommikul

ndash votildei paumleval mil patsient hakkab ise soumloumlma kasutades patsiendi tavaannust

NB Adekvaatne hemostaas peab enne olema tagatud

bull INR eesmaumlrk saavutatakse sel juhul keskmiselt 5 paumleva jooksul

bull Postoperatiivne uumlleminek varfariinravile teostada LMWH kaitse all kuni INR on gt 2 olnud vaumlhemalt 2 paumleva

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Operatsiooni eelne periood

Op

era

tsio

on

Operatsiooni jaumlrgne periood

5 paumlev 3 paumlev 1 paumlev 24 tundi votildei op-

i jaumlrgne

hommik sup2

2 paumlev 3 paumlev 4 paumlev 5 paumlev

Lotildepeta varfariin Kontrolli

INR sup1

Alusta varfariiniga

tavaannuses

Kontrolli INR igapaumlevaselt alates 3-ndast

varfariini manustamise paumlevast

INR jaumlrgi varfariini annuse korrigeerimine

Alusta LMWH

ravidoosis sc

24 t enne op-i

viimane doos

LMWH sc frac12

paumlevadoosist

Alusta

LMWH

ravidoosis sup3

Alusta LMWH 48-72 t peale op-

i kui op-i jaumlrgselt kotilderge

veritsusrisk ja pole tagatud

hemostaas

Vajadusel alustada

profuumllaktilises doosis

Lotildepeta LMWH kui

INR on jotildeudnud

terapeutilisse

vahemikku

INR 20-30

Lotildepeta

klopidogreel

kui votildeimalik

Alusta

klopidogreeliga

Lotildepeta aspiriin 7-10 p enne op-i kui

ravim esmaseks preventsiooniks votildei

madal kardiovaskulaarne risk

Alusta aspiriiniga

sup1 kui INR gt15 vitamiin K 1-2 mg po kui INR gt 20 konsulteeri spetsialistiga kaaluda votildeimalusel op-i edasi luumlkkamist sup2 ravimite taasalustamine tavaliselt 24 peale op-i votildei op-i jaumlrgsel hommikul kui on tagatud adekvaatne hemostaas ja puudub kotilderge veritsusrisk sup3 LMWH ravidoosis tavaliselt alates 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval sotildeltuvalt hemostaasist ja veritsusriskist bullEsimest operatsiooni jaumlrgset suumlstet alustada 24 tundi postoperatiivselt kui tagatud adekvaatne hemostaas LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva bullKotilderge veritsusriski puhul ravidoosis alustamine 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas bullKotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad Aspiriini ja klopidogreeli perioperatiivne katkestamine votildei mitte katkestamine sotildeltub iga patsiendi personaalsest kardiovaskulaarsest riskist ja operatsiooniga seotud veritsusriskist konsulteeri spetsialistiga Kotilderge riskiga ( hiljutine infarkt javotildei stendi paigaldus) patsientidel soovitav alustada klopidogreel loumloumlkdoosiga 300 mg kiirema toime tagamiseks (toimealgus ~6 tundi) Tavaannus 75 mg maksimaalne toime tekib 3-7 paumlevaks

Varfariini toime neutraliseerimine

Erakorraline op

bull VKP (paar doosi) iv toimealgus kiire

ndash Seetotildettu eelistada kiirema toimealguse totildettu vitamiin K-le

ndash VKP luumlhikese poolvaumlaumlrtusajaga 4-6 tundi VKP toime moumloumldub 12-24 tunniga taastub

varfariini antikoagulantne toime vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Protrombiini kompleks toime 5 -15 minuti paumlrast

ndash Efekt moumloumlduv vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Vit K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po toime 6-24 tunni paumlrast

Pool-erakorraline op

bull Vitamiin K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po

ACCAHA 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Hepariinide toime neutraliseerimine

UH bull katkesta infusioon bull iv protamiin sulfaati 1mg neutraliseerib ~100 U UH-i

LMWH bull Protamiini sulfaat toimib osaliselt bull Protamiin sulfaat poumloumlrab tagasi kotildeik LMWH anti- IIa aktiivsuse kuid ainult

~60 anti ndashXa aktiivsusest bull 1 mg protamiini neutraliseerib LMWH 100 anti Xa uumlhikut Taumlisannus

protamiini sulfaati antakse kui LMWH manustatud lt8 tundi votildeib kasutada vaumliksemat annust kui aeg gt 8 tunni Kui veritsus jaumltkub votildeib teha korduva suumlsti pool esimesest annusest

bull Kui ikka veritseb Novo Seven- rekombinantne huumluumlbimisfaktor VIIa (Eptakog alfa mis on toodetud geenitehnoloogia abil hamstripoegade neerurakkudest)

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Postop kaumlsitlus (2)

bull Varfariiniga votildeib uuesti alustada 12-24 tundi peale op-i ndash operatsiooni paumleva otildehtul

ndash votildei jaumlrgmisel hommikul

ndash votildei paumleval mil patsient hakkab ise soumloumlma kasutades patsiendi tavaannust

NB Adekvaatne hemostaas peab enne olema tagatud

bull INR eesmaumlrk saavutatakse sel juhul keskmiselt 5 paumleva jooksul

bull Postoperatiivne uumlleminek varfariinravile teostada LMWH kaitse all kuni INR on gt 2 olnud vaumlhemalt 2 paumleva

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Operatsiooni eelne periood

Op

era

tsio

on

Operatsiooni jaumlrgne periood

5 paumlev 3 paumlev 1 paumlev 24 tundi votildei op-

i jaumlrgne

hommik sup2

2 paumlev 3 paumlev 4 paumlev 5 paumlev

Lotildepeta varfariin Kontrolli

INR sup1

Alusta varfariiniga

tavaannuses

Kontrolli INR igapaumlevaselt alates 3-ndast

varfariini manustamise paumlevast

INR jaumlrgi varfariini annuse korrigeerimine

Alusta LMWH

ravidoosis sc

24 t enne op-i

viimane doos

LMWH sc frac12

paumlevadoosist

Alusta

LMWH

ravidoosis sup3

Alusta LMWH 48-72 t peale op-

i kui op-i jaumlrgselt kotilderge

veritsusrisk ja pole tagatud

hemostaas

Vajadusel alustada

profuumllaktilises doosis

Lotildepeta LMWH kui

INR on jotildeudnud

terapeutilisse

vahemikku

INR 20-30

Lotildepeta

klopidogreel

kui votildeimalik

Alusta

klopidogreeliga

Lotildepeta aspiriin 7-10 p enne op-i kui

ravim esmaseks preventsiooniks votildei

madal kardiovaskulaarne risk

Alusta aspiriiniga

sup1 kui INR gt15 vitamiin K 1-2 mg po kui INR gt 20 konsulteeri spetsialistiga kaaluda votildeimalusel op-i edasi luumlkkamist sup2 ravimite taasalustamine tavaliselt 24 peale op-i votildei op-i jaumlrgsel hommikul kui on tagatud adekvaatne hemostaas ja puudub kotilderge veritsusrisk sup3 LMWH ravidoosis tavaliselt alates 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval sotildeltuvalt hemostaasist ja veritsusriskist bullEsimest operatsiooni jaumlrgset suumlstet alustada 24 tundi postoperatiivselt kui tagatud adekvaatne hemostaas LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva bullKotilderge veritsusriski puhul ravidoosis alustamine 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas bullKotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad Aspiriini ja klopidogreeli perioperatiivne katkestamine votildei mitte katkestamine sotildeltub iga patsiendi personaalsest kardiovaskulaarsest riskist ja operatsiooniga seotud veritsusriskist konsulteeri spetsialistiga Kotilderge riskiga ( hiljutine infarkt javotildei stendi paigaldus) patsientidel soovitav alustada klopidogreel loumloumlkdoosiga 300 mg kiirema toime tagamiseks (toimealgus ~6 tundi) Tavaannus 75 mg maksimaalne toime tekib 3-7 paumlevaks

Varfariini toime neutraliseerimine

Erakorraline op

bull VKP (paar doosi) iv toimealgus kiire

ndash Seetotildettu eelistada kiirema toimealguse totildettu vitamiin K-le

ndash VKP luumlhikese poolvaumlaumlrtusajaga 4-6 tundi VKP toime moumloumldub 12-24 tunniga taastub

varfariini antikoagulantne toime vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Protrombiini kompleks toime 5 -15 minuti paumlrast

ndash Efekt moumloumlduv vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Vit K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po toime 6-24 tunni paumlrast

Pool-erakorraline op

bull Vitamiin K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po

ACCAHA 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Hepariinide toime neutraliseerimine

UH bull katkesta infusioon bull iv protamiin sulfaati 1mg neutraliseerib ~100 U UH-i

LMWH bull Protamiini sulfaat toimib osaliselt bull Protamiin sulfaat poumloumlrab tagasi kotildeik LMWH anti- IIa aktiivsuse kuid ainult

~60 anti ndashXa aktiivsusest bull 1 mg protamiini neutraliseerib LMWH 100 anti Xa uumlhikut Taumlisannus

protamiini sulfaati antakse kui LMWH manustatud lt8 tundi votildeib kasutada vaumliksemat annust kui aeg gt 8 tunni Kui veritsus jaumltkub votildeib teha korduva suumlsti pool esimesest annusest

bull Kui ikka veritseb Novo Seven- rekombinantne huumluumlbimisfaktor VIIa (Eptakog alfa mis on toodetud geenitehnoloogia abil hamstripoegade neerurakkudest)

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Operatsiooni eelne periood

Op

era

tsio

on

Operatsiooni jaumlrgne periood

5 paumlev 3 paumlev 1 paumlev 24 tundi votildei op-

i jaumlrgne

hommik sup2

2 paumlev 3 paumlev 4 paumlev 5 paumlev

Lotildepeta varfariin Kontrolli

INR sup1

Alusta varfariiniga

tavaannuses

Kontrolli INR igapaumlevaselt alates 3-ndast

varfariini manustamise paumlevast

INR jaumlrgi varfariini annuse korrigeerimine

Alusta LMWH

ravidoosis sc

24 t enne op-i

viimane doos

LMWH sc frac12

paumlevadoosist

Alusta

LMWH

ravidoosis sup3

Alusta LMWH 48-72 t peale op-

i kui op-i jaumlrgselt kotilderge

veritsusrisk ja pole tagatud

hemostaas

Vajadusel alustada

profuumllaktilises doosis

Lotildepeta LMWH kui

INR on jotildeudnud

terapeutilisse

vahemikku

INR 20-30

Lotildepeta

klopidogreel

kui votildeimalik

Alusta

klopidogreeliga

Lotildepeta aspiriin 7-10 p enne op-i kui

ravim esmaseks preventsiooniks votildei

madal kardiovaskulaarne risk

Alusta aspiriiniga

sup1 kui INR gt15 vitamiin K 1-2 mg po kui INR gt 20 konsulteeri spetsialistiga kaaluda votildeimalusel op-i edasi luumlkkamist sup2 ravimite taasalustamine tavaliselt 24 peale op-i votildei op-i jaumlrgsel hommikul kui on tagatud adekvaatne hemostaas ja puudub kotilderge veritsusrisk sup3 LMWH ravidoosis tavaliselt alates 1-3 op-i jaumlrgsel paumleval sotildeltuvalt hemostaasist ja veritsusriskist bullEsimest operatsiooni jaumlrgset suumlstet alustada 24 tundi postoperatiivselt kui tagatud adekvaatne hemostaas LMWH soovitatakse jaumltkata vaumlhemalt 5 paumleva bullKotilderge veritsusriski puhul ravidoosis alustamine 48-72 h peale operatsiooni kui on tagatud adekvaatne hemostaas bullKotilderge veritsusriski puhul votildeib kasutada profuumllaktilist doosi kui veritsuse tunnused puuduvad Aspiriini ja klopidogreeli perioperatiivne katkestamine votildei mitte katkestamine sotildeltub iga patsiendi personaalsest kardiovaskulaarsest riskist ja operatsiooniga seotud veritsusriskist konsulteeri spetsialistiga Kotilderge riskiga ( hiljutine infarkt javotildei stendi paigaldus) patsientidel soovitav alustada klopidogreel loumloumlkdoosiga 300 mg kiirema toime tagamiseks (toimealgus ~6 tundi) Tavaannus 75 mg maksimaalne toime tekib 3-7 paumlevaks

Varfariini toime neutraliseerimine

Erakorraline op

bull VKP (paar doosi) iv toimealgus kiire

ndash Seetotildettu eelistada kiirema toimealguse totildettu vitamiin K-le

ndash VKP luumlhikese poolvaumlaumlrtusajaga 4-6 tundi VKP toime moumloumldub 12-24 tunniga taastub

varfariini antikoagulantne toime vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Protrombiini kompleks toime 5 -15 minuti paumlrast

ndash Efekt moumloumlduv vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Vit K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po toime 6-24 tunni paumlrast

Pool-erakorraline op

bull Vitamiin K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po

ACCAHA 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Hepariinide toime neutraliseerimine

UH bull katkesta infusioon bull iv protamiin sulfaati 1mg neutraliseerib ~100 U UH-i

LMWH bull Protamiini sulfaat toimib osaliselt bull Protamiin sulfaat poumloumlrab tagasi kotildeik LMWH anti- IIa aktiivsuse kuid ainult

~60 anti ndashXa aktiivsusest bull 1 mg protamiini neutraliseerib LMWH 100 anti Xa uumlhikut Taumlisannus

protamiini sulfaati antakse kui LMWH manustatud lt8 tundi votildeib kasutada vaumliksemat annust kui aeg gt 8 tunni Kui veritsus jaumltkub votildeib teha korduva suumlsti pool esimesest annusest

bull Kui ikka veritseb Novo Seven- rekombinantne huumluumlbimisfaktor VIIa (Eptakog alfa mis on toodetud geenitehnoloogia abil hamstripoegade neerurakkudest)

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Varfariini toime neutraliseerimine

Erakorraline op

bull VKP (paar doosi) iv toimealgus kiire

ndash Seetotildettu eelistada kiirema toimealguse totildettu vitamiin K-le

ndash VKP luumlhikese poolvaumlaumlrtusajaga 4-6 tundi VKP toime moumloumldub 12-24 tunniga taastub

varfariini antikoagulantne toime vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Protrombiini kompleks toime 5 -15 minuti paumlrast

ndash Efekt moumloumlduv vajalik paralleelselt vit K manustamine

bull Vit K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po toime 6-24 tunni paumlrast

Pool-erakorraline op

bull Vitamiin K (Konakion) 25 ndash 5 mg iv votildei po

ACCAHA 2014 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease

The perioperative management of antithrombotic therapy 9th Ed ACCP guidelines CHEST 2012 141(2) (Suppl)e326S-350S

Hepariinide toime neutraliseerimine

UH bull katkesta infusioon bull iv protamiin sulfaati 1mg neutraliseerib ~100 U UH-i

LMWH bull Protamiini sulfaat toimib osaliselt bull Protamiin sulfaat poumloumlrab tagasi kotildeik LMWH anti- IIa aktiivsuse kuid ainult

~60 anti ndashXa aktiivsusest bull 1 mg protamiini neutraliseerib LMWH 100 anti Xa uumlhikut Taumlisannus

protamiini sulfaati antakse kui LMWH manustatud lt8 tundi votildeib kasutada vaumliksemat annust kui aeg gt 8 tunni Kui veritsus jaumltkub votildeib teha korduva suumlsti pool esimesest annusest

bull Kui ikka veritseb Novo Seven- rekombinantne huumluumlbimisfaktor VIIa (Eptakog alfa mis on toodetud geenitehnoloogia abil hamstripoegade neerurakkudest)

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Hepariinide toime neutraliseerimine

UH bull katkesta infusioon bull iv protamiin sulfaati 1mg neutraliseerib ~100 U UH-i

LMWH bull Protamiini sulfaat toimib osaliselt bull Protamiin sulfaat poumloumlrab tagasi kotildeik LMWH anti- IIa aktiivsuse kuid ainult

~60 anti ndashXa aktiivsusest bull 1 mg protamiini neutraliseerib LMWH 100 anti Xa uumlhikut Taumlisannus

protamiini sulfaati antakse kui LMWH manustatud lt8 tundi votildeib kasutada vaumliksemat annust kui aeg gt 8 tunni Kui veritsus jaumltkub votildeib teha korduva suumlsti pool esimesest annusest

bull Kui ikka veritseb Novo Seven- rekombinantne huumluumlbimisfaktor VIIa (Eptakog alfa mis on toodetud geenitehnoloogia abil hamstripoegade neerurakkudest)

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Uued antikoagulandid NOAC = DOAC

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Uued antikoagulandid ja sildamine

bull Ei vaja sildamist

ndash kiire toime algusaja ja kiire toime lotildepuaeg

bull Vajalik laumlbi motildeelda

ndash Millal anda viimane annus ravimit enne op-i vajalik teada patsiendi neerufunktsiooni st GFR-i

ndash Millal uuesti ravimit alustada NB Kiire toimealgus

bull Uued antikoagulandid farmakokineetikalt sarnased LMWH-le

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

DOAC-ite farmakokineetika

Apiksabaan1 2 Rivaroksabaan1 3 Dabigatraan1 4

Toimemehhanism Faktori Xa otsene

inhibiitor

Faktori Xa otsene

inhibiitor

Otsene trombiini

inhibiitor

Suukaudne

biosaadavus ~ 50 80ndash100 ~ 65

Eelravim Ei Ei Jah

Toidu toime Ei Jah

(20 ja 15 mg annused tuleb

votildetta koos toiduga)

Ei

Neerukliirens ~ 27 ~ 33 85

Dialuumluumls Ei soovitata Ei ole dialuumluumlsitav Dialuumluumlsitav

Keskmine

poolvaumlaumlrtusaeg

(t12)

~ 12 h 5-13 h 12ndash17 h

Tmax 3ndash4 h 2ndash4 h 05ndash2 h

1 Ansell J Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010221-8 2 Apixaban SPC 2013 3 Rivaroxaban SPC 2012 4 Dabigatran SPC 2012

bullotsene eritamine neerude kaudu muutumatu aktiivse ainena

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

DOAC preoperatiivne kaumlsitlus EHRA (European Heart Rhytm Association ) Practical Guide

Heidbuchel H et al Europace 2015 doi101093europaceeuv309

Paksu kirjaga erineb tavasoovitusest madal risk 24 h kotilderge risk 48 h

Madal risk= madala veritsusriskiga kirurgia kotilderge risk = kotilderge veritsusriskiga kirurgia sect Paljud patsiendid on redutseeritud annusell dabigatran110 mg x2 votildei apixaban 25 mg x2 votildei rivaroxaban 15 mg x1

praktiline soovitus mitte ametlik

_ mn Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Edoxaban

GFR(mL

min)

Ei ole olulist veritsusriski javotildei lokaalne hemostaas votildeimalik

kontsentratsioon vahetult enne jaumlrgmise doosi manustamist (st

ge12 h votildei 24 h peale viimast sissevotildetmist)

Madal risk Kotilderge risk Madal risk Kotilderge risk

ge80 ge24 h ge48 h ge24 h ge48 h

50ndash80 ge36 h ge72 h ge24 h ge48 h

30ndash50sect ge48 h ge96 h ge24 h ge48 h

15ndash30sect Ei ole naumlidustatud Ei ole naumlidustatud ge36 h ge48 h

ge72 h

lt15 Ei ole ametlikku naumlidustust kasutamiseks

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

EHRA praktilised juhised ndash DOAC tuleb katkestada

ndash Op edasi luumlkata kui votildeimalik vaumlhemalt ge12 h (ideaalselt 24 h) viimase doosi manustamisest

ndash Huumluumlbimistestide (APTT PT INR) tegemist votildeib kaaluda kui kahtlus DOAC-i aeglustunud eliminatsioonile neerupuudulikkuse kaasuvate ravimite totildettu

ndash Siiski ndash neid strateegiaid pole kliiniliselt uuritud ei soovitata kasutada rutiinselt

Praktilised soovitused

bull Kui votildeimalik op protseduuriga viivitada vaumlhemalt 12 h viimase doosi manustamisest

bull Kui op-iga pole votildeimalik viivitada veritsusrisk votildeib suureneda kaalu veritsusrisk versus op-iprotseduuri erakorralisus

bull APTT PT INR analuumluumlsid korras siis totildeenaumlosus vaumlike et ravimi toime kestab

bull Abiks digiretseptuur

Erakorraline op DOAC-i patsiendil

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

EHRA (European Heart Rhytm Association ) praktilised juhised

Protseduurid koos kohese ja taumlieliku hemostaasiga

6ndash8 tundi peale protseduuri jaumltkata DOAC-iga

Enamus teised kirurgilised interventsioonid

48-72 tunni jooksul DOACI-i taumlisannusega jaumltkates veritsusrisk votildeib uumlles kaaluda kardioemboolilise riski

Protseduurid mis on seotud immmobilisatsiooniga

6-8 tundi peale kirurgiat LMWH (kui hemostaas on saavutatud )

DOAC 48ndash72 tundi paumlrast kirurgiat

bull Praktiline soovitus

ndash Alustada LMWH profuumllaktilinemotildeotildedukasravidoos ndash Uumlmber luumllitada DOAC-ile kui on saavutatud taumlielik hemostaas ja patsient on

stabiliseerunud

Peale op-i DOAC ravi alustamine

Heidbuchel H et al Europace 2015doi101093europaceeuv309

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

VTE profuumllaktika ortopeedias LMWH

bull Euroopas kasutusel 1 kord paumlevas alustades 12 tundi enne operatsiooni

bull Pikemalt enne op-i andes-mittepiisav tromboprofuumllaktika vahetult enne operatsiooni andes-totildeuseb veritsuse risk

bull Eestis kasutusel ortopeedias VTE profuumllaktikaks

Enoxaparin (Clexan) 4000 anti -Xa

Daltepariin (Fragmin) 5000 anti -Xa

Nadroparin (Fraxiparin) profdoos sotildeltub kaalust

Doosi totildestmine 4 ravipaumlevast

Bemiparin (Zibor) 3500 IU (2 tundi enne votildei 6 tundi

paumlrast operatsiooni)

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

VTE profuumllaktika ortopeedias DOAC

bull Alustada postoperatiivselt

bull Rivaroksabaan 10mg 1 kord paumlevas manustatuna

Alustada 6-10 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 220mg 1 kord paumlevas

Operatsioonipaumleval alustada 110 mg 1-4 t paumlrast op-i

bull Dabigatraan 150mg 1 kord paumlevas gt 75 aaastatele ja kordaroonravil olevatele patsiemtidele

Operatsioonipaumleval alustada 75mg

bull Apiksabaan 5 mg x2 alustadsa 12-24 t paumlrast operatsiooni

Taumlnan taumlhelepanu eest

Taumlnan taumlhelepanu eest