26.01.2017

1

Perioperatiivne troponiin ja EKG

koronaarhaigus?

Kristina Lotamõis

2016

Ometi kasutame esmaseks CAD ennustamiseks anamneesi !?

EKG

• 1895 a Esimene korrektne EKG salvestus ja selle kasutuselevõtt kliinilises praktikas

• 1899a. Karel Frederik Wenckebach „Ebaregulaarsete pulsside analüüs“

• 1931 a. Esimene patenteeritud EKS

• 1939 a. ÄMI ja EKG seos, postmortem

• 1942 E. Goldberger 12 lülitusega „tänapäevane“ EKG

26.01.2017

2

cTnT

cTnT

RHK 10

I21.**I22.**

I21.**I22.**

I24.8--

I46.0I46.1

+I23**

--

(I21. - I22.I20, I25.

--

--

(I21. - I22.I20, I25.

I24.8 koronaarpuudulikkus

Anesteesia ja kardiaalne haige

RavimidVoluumenAsendValuStress…

26.01.2017

3

67 a. NTÜK intensiivravi osakonnas septilise shokigaAnamneesis hüpertooniatõbi, rütmihäired, düslipideemia, pingutusstenokardia, mis 5a jooksul süvenemistendentsiga. Novembris 2012 haiglas müokardi infarkti kahtlusel, diagnoos ei kinnitunud. SKG: D S(1..2) A(201) C(100) D(100).

Ehho 11.01.13 13.01.13 24.01.13

EF 49% 31% 63%

kineetikahäire - Septumi

hüpodüskinees-

RV N Kerge dilatatsioonJa süst. funktsiooni langus

Suurus normis, süst. Funktsioon kergelt langenud

PAP 45 mmHg 43 mmHg

Klapid Kere MR Raske MR

Troponiini tõus ilma ÄKS-taTroponinoos *

• (Eba)stabiilne stenokardia• Südame paispuudulikkus

• Aordi dissektsioon või aordiklapi haigus

• Hüpertroofiline kardiomüopaatia

• Mõned rütmihäired, eriti koos hüpotensiooniga

• Südame trauma (põrutus, CABG järgne)

• Takotsubo sündroom

• Müokardiit, perikardiit

• Kopsuarteri trombemboolia, raske pulmonaalne hüpertensioon

• Neerupuudulikkus

• Äge neuroloogiline haigus

• Hüpotüreoidism

• Sepsis

• Terminaalselt haiged patsiendid, eriti hingamispuudulikkuse või sepsise korral

• Rabdomüolüüs südame haaratusega

• Infiltratiivsed haigused, nt amüloidoos, sarkoidoos, sklerodermia

• Ravimite või toksiinide toksiline toime

• Põletused, eriti > 30% kehapinnast haaravad

• Suur füüsiline pingutus

Suurenenud TnT ≠ müokardiinfarkt

Mistahes põhjusel suurenenud TnT = halvem prognoos (nii lühi- kui pikaajaline), suurem tüsistuste risk

– Laborimeetodid on muutunud tundlikumaks

– Troponiini leke teistest kudedest– Troponiini ringlus

• Neerupuudulikkus• Krooniline kahjustus

– Sama troponiini tõusuga erinevatel haigustel erinev kliiniline/prognostiline tähendus

• ÄMI ja pMI, stabiilne stenokardia/ebastabiilne stenokardia• Septiline shokk• KATE, Ao dissektsioon

Anamnees ja

CAD?

26.01.2017

4

72 a N

• Jaan. 2016 vasaku jala aaläge isheemia, Ao.-bifem shunt

• 01.03.16 hospitaliseeritud ägedalt kanna haavandite tõttu

• 07.03 õhtul õhupuudus, AF->amiodaroon->SR

• 08.03 EF 35%

Kardiovaskulaarne risk:

HüpertrensioonDiabeetPerifeerne arterite haigus

Vanus Naissugu

SKG: 3D A(3 6 R) Di1(3, soon väike) Di2(2) C(3 6) OM1(3, soon väike) SPL1(R) D(4 2 2) DIP(1) DPL(1) K: Di2->A ja SPL; D->APKI D(422)->(122) +1xDES 3,0/24

Anamnees?

Rindkerevalu diabeetiliseneuropaatiaga?

26.01.2017

5

• Kardiomarkerid– cTnT määramine

kõrge riski haigetel – Pro-BNP

– Ei soovitata rutiinselt ja kardiaalsetesündmuste ennustamiseks

- st. ei ennusta ette võimalikku ÄKS-i!

Vaskulaarkirurgia ja MI

• (231 carotid endarterectomies, 77 abdominal aortic operations, and 193 lower-extremity bypass procedures)• Conclusions Postoperative CK-MB and troponin, even at low cutoff levels, are independent and complementary predictors of long-term mortality after major vascular

surgery.• Both the conventional cutoff levels, cTn-I >1.5 and/or cTn-T >0.1 ng/ml, by which 8.9% of the patients were identified as having postoperative MI, and the lower cutoff

levels, cTn-I >0.6 and/or cTn-T >0.03 ng/ml, by which 23.9% of the patients had postoperative MI or minor myocardial damage, predicted long-term survival in accordance with recent findings in different kinds of patients with unstable coronary syndromes

• Thus, troponin alone detected more patients with infarction and increased risk of mortality than CK-MB alone. It is important to note, however, that CK-MB >10% was associated with worse adjusted long-term survival than troponin-I >1.5 ng/ml and/or troponin-T >0.1

• Only 25 (5.6%) of the patients satisfied the conventional clinical definition of MI according to the World Health Organization

TÜK laborTnT 0,03 ng/ml- ca 53 ng/l

0,2 ng/ml- ca 200 ng/l

CKMBm <6.22 ng/mL

Vaskulaarkirurgia järgselt pMI 4-6%Kardiomarkerite leke kuni 24%

Erinevas kombinatsioonis CKMBm ja TnT leke annavad kuni 4 x suremuse tõusu

26.01.2017

6

Kodade

virvendusarütmia

• Sagedane postop perioodis

• Kaasuv patoloogia?

• Hemodünaamika?

• Antikoagulatsioon?

Veel preventsioonist? 74 a M• Septiline + kardiogeenne shokk S. Aureus verekülvides

• 3 p tagasi silmalaugude korrigeeriv op, puhtad

• Lühiajaline teadvusekaotus/-hägunemine 3-4 x 2a jooksul

• Viimane 3 p enne hospitaliseerimist

4 D S(3) A(3 2 3) RIM(3) Se(3) C(6 R) SPL1(R) D(2 4 2)

Max TnT > 12 000

EF 37->64%

PKI:

RCA, DES x 1

LM; RIA , DES x 1

SuitsetajaHüpertensioonPAD

74 a M• CT unearterid: ACI sin oklusioon, ACI dex 90% stenoos

• NIV-> Intubeerituna KKV-l. 3. ravipäeval lühiajaline

elustamine, ROSC 3 min. 7. p ekstubeeritud

Sekundaarne MI??

26.01.2017

7

EKG?!

• Lihtne ! -> kardioloog

• Ei välista – hinda riski, markerit ...

• Dünaamika teke- jälle lihtne, kutsu kardioloog

• Muutus olemas

• Kaebus tüüpiline

• aga- DN

EKG

• Kui patsiendi või OP risk keskmine-kõrge

• Rutiinselt?

– Odav ja lihtne, pigem jah

• cTnT-hs <14ng/l • 3(6h) peale sümptomeid välistab ÄMI.• Koronaarhaiguse olemasolu ja hospitaliseerimist koronaarhaiguse kahtlusel

(stabiilne/ebastabiilne stenokardia) see ei välista

• cTnT-hs >53ng/l• Koos teiste kriteeriumitega kinnitab ÄMI• Ei võimalda diferentsida kahjustuse tekkepõhjust (primaarne versus sekundaarne

müokardi kahjustus).

• 14-53 ng/l• Minimaalne müokardi kahjustus olenemata põhjusest• Ei ennusta dünaamikat• Kõrge riski tunnus

Troponin T and N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Predict Mortality Benefit From Coronary Revascularization in Acute Coronary Syndromes: A

GUSTO-IV Substudy. Stefan K. James, et al, J Am Coll Cardiol. 2006;48(6):1146-1154

cTnT- hs

26.01.2017

8

Periprotseduraalne MIsageduse suur sõltuvus diagnoosi kriteeriumitest

• 99 protsentiil x 5

14 x5 = 70 ng/l

53 x 5 = 265 ng/l

• Baasväärtus + 20%

• TnT kasutades suureneks BBC ONE alusel

perpirotseduraalse MI sagedus 5x , 7,4%-lt 37%-le

ESC revasc. 2014

Revaskulariseerimine:

vastavalt tavapraktikale

Erijuhud meeskonnatööna

• BMS vs DES/bioaktiivnestent

• CABG

Kokkuvõtteks• Üks anamnees, uuring ega analüüs ei anna meile

piisavalt infot

• Meeskonnatöö ja ennetus

• Kardiaalsed riskifaktorid, olemasolev CAD, DES või BMS

+

• EKG

+

• Analüüs

+

...