PERİTON DİYALİZİPERİTON DİYALİZİ

Prof. Dr. Kenan ATEŞ

Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiNefroloji Bilim Dalı

Periton diyalizi periton boşluğu ve zarıPeriton diyalizi periton boşluğu ve zarıaracılığıyla gerçekleştirilen bir diyalizaracılığıyla gerçekleştirilen bir diyalizyöntemidir.yöntemidir.

Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.sağlanmasıdır.

Periton Diyalizi

Peritonun Anatomisi

PERİTONPERİTON

VİSSERAL PERİTONVİSSERAL PERİTONVİSSERAL PERİTONVİSSERAL PERİTON

Yüzey alanı 1-2 m2

Peritonun Fizyolojisi

Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır.

Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri sürtünmeyi önler.

Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları lokalize etme fonksiyonu vardır.

Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları

R1 Kapillerdeki durağan sıvı tabakası

R2 Kapiller endotel

R3 Bazal membran

R4 İnterstisyum

R5 MezotelR6 Peritondaki durağan sıvı tabakası

Kapiller Peritonboşluğu

R2R1

R3

R4 R5 R6

Solüt ve Su Transportu İçin Porlar

Çok küçük por2-6 Å

Küçük por40-60 Å

Büyük por100-200 Å Makromoleküller

Küçük solütler

SU

Solüt Transport Mekanizmaları

DİFFÜZYONDİFFÜZYON

Konsantrasyon gradientiile doğru orantılı

Solütün büyüklüğü ileters orantılı

KONVEKSİYONKONVEKSİYON

Ultrafiltrasyon iledoğru orantılı

Refleksiyon katsayısıile ters orantılı

Su Transportunun Bileşenleri

Net UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyonNet UF = Transkapiller UF – Lenfatik absorpsiyon

Membran yüzey alanı

Membranın hidrolik geçirgenliği

Hidrostatik basınç gradienti

Kolloid ozmotik basınç gradienti

Kristaloid ozmotik basınç gradienti

Transkapiller UFTranskapiller UF

Transmembranöz basınç

Ozmotik Ajanlar

GlukozGlukoz

Amino asitAmino asit

GliserolGliserol

IcodextrinIcodextrin

PolipeptidPolipeptid

DekstranDekstran

% 1.36 ve % 3.86 gr glukoz içeren% 1.36 ve % 3.86 gr glukoz içerensolüsyonların UF profillerisolüsyonların UF profilleri

Hemodiyaliz ile Periton Diyalizi Arasında Solüt ve Su Transportundaki Farklılıklar

Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir.daha iyi temizlenir.

Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir.diyalizi ile daha iyi temizlenir.

UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır.diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır.

Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir. hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.

Periton Diyalizi Tekniği

İnfüzyonİnfüzyon

BekletmeBekletme

DrenajDrenaj

DEĞİŞİMDEĞİŞİMİŞLEMİİŞLEMİ

Periton Diyalizinin Tipleri

Sürekli ayaktan periton diyaliziSürekli ayaktan periton diyalizi(CAPD – SAPD)(CAPD – SAPD)

Aletli (otomatik) periton diyaliziAletli (otomatik) periton diyalizi(APD)(APD)

PDPD

Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklıDeğişim işlemlerinin yapılma şekli farklı Diyaliz süresi farklıDiyaliz süresi farklı Değişim süresi farklıDeğişim süresi farklı

Periton Diyalizinde Standart Modalite

SAPDSAPD

0

1

2

07 12 17 22

Aletli Periton Diyalizi

CCPDCCPD

0

1

2

07 12 17 21

Aletli Periton Diyalizi

NIPDNIPD

0

1

2

07 21

3

Aletli Periton Diyalizi

TPDTPD

0

1

2

07 22

3

Hibrid Periton Diyalizi Şemaları

CCPD + Manuel DeğişimCCPD + Manuel Değişim

0

1

2

07 12 17 21

Hibrid Periton Diyalizi Şemaları

SAPD + Gece Değişimleri SAPD + Gece Değişimleri

0

1

2

07 12 17 22

APD’nin Avantajları ve Dezavantajları

AVANTAJLARIAVANTAJLARI Daha iyi ultrafiltrasyon Daha iyi ultrafiltrasyon Daha az karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon sıklığıDaha az karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon sıklığı Daha düşük peritonit sıklığıDaha düşük peritonit sıklığı Daha aktif yaşamDaha aktif yaşam Daha iyi üre klirensi (?)Daha iyi üre klirensi (?)

DEZAVANTAJLARIDEZAVANTAJLARI Makine, set ve sıklıkla daha fazla diyalizat gerektirmesi nedeniyle tedaviMakine, set ve sıklıkla daha fazla diyalizat gerektirmesi nedeniyle tedavi maliyeti daha fazladır.maliyeti daha fazladır. Özellikle RRF’nu olmayan, vücut kitlesi fazla olan ve düşük peritoneal Özellikle RRF’nu olmayan, vücut kitlesi fazla olan ve düşük peritoneal geçirgenlikli hastalarda klirens hedeflerine ulaşmak güç olabilir.geçirgenlikli hastalarda klirens hedeflerine ulaşmak güç olabilir. Klirensleri bekletme süresi ile doğru orantılı olan orta ve büyük molekülKlirensleri bekletme süresi ile doğru orantılı olan orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin klirensi azalır.ağırlıklı üremik toksinlerin klirensi azalır. Makine alarmları uykuyu bozabilir.Makine alarmları uykuyu bozabilir.

APD Endikasyonları

Ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalarUltrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar

Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonKarın içi basınç artışına bağlı komplikasyongelişen hastalargelişen hastalar

Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalarYüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar

Çalışan ve okuyan hastalarÇalışan ve okuyan hastalar

Yardımcıya gereksinim duyan hastalarYardımcıya gereksinim duyan hastalar

Sık peritonit geçiren hastalarSık peritonit geçiren hastalar

HASTA SEÇİMİ

Periton Diyalizinin Potansiyel Avantajları

1.1. Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler veTedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler vevolüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.

2. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar.Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar.

3. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteliMerkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kalitelibir yaşam olanağı sunar.bir yaşam olanağı sunar.

4. 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur.Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur.

5. 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır.Aneminin kontrolü daha kolaydır.

6. 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlıOrta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlıkomplikasyonlar daha az görülür.komplikasyonlar daha az görülür.

Periton Diyalizinin Potansiyel Dezavantajları

1.1. Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonununPeritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonununperiton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişikliklerperiton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişikliklernedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür.

2.2. Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı artabilir.sıklığı artabilir.

3.3. Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkünHer hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkünolmayabilir. olmayabilir.

4.4. Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemiDiyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemive obezite sıklığı yüksektir.ve obezite sıklığı yüksektir.

5. 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinalReflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinalkomplikasyonların sıklığı yüksektir. komplikasyonların sıklığı yüksektir.

Periton Diyalizi Tercih Edilecek Hastalar

Dolaşım dengesizliğiDolaşım dengesizliğiVasküler giriş yeri sorunuVasküler giriş yeri sorunuTransfüzyon zorluğuTransfüzyon zorluğuKanama diyateziKanama diyatezi

0-5 yaş grubu0-5 yaş grubuHD merkezine uzaklıkHD merkezine uzaklıkHastanın yoğun isteğiHastanın yoğun isteğiSerbest kalma isteğiSerbest kalma isteği

Kalp-damar hastalıklarıKalp-damar hastalıklarıDiyabetes mellitus (?)Diyabetes mellitus (?)HIV pozitifliğiHIV pozitifliğiHepatitHepatitKontrolü güç anemiKontrolü güç anemi

Aktif yaşam biçimiAktif yaşam biçimiSürekli seyahat zorunluluğuSürekli seyahat zorunluluğuİğne korkusuİğne korkusuSerbest diyet istemiSerbest diyet istemi

ÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALARÖNCELİKLE PD DÜŞÜNÜLEN HASTALAR PD İÇİN UYGUN HASTALARPD İÇİN UYGUN HASTALAR

Periton Diyalizinin Kontrendikasyonları

Aktif inflamatuvar barsak hastalıklarıAktif inflamatuvar barsak hastalıklarıAkut iskemik barsak hastalığıAkut iskemik barsak hastalığıAkut divertikülitAkut divertikülitKarın içi abselerKarın içi abselerKolostomi Kolostomi 3. trimestr gebelik3. trimestr gebelik

Aktif depresyonAktif depresyonPsikozPsikozDüşük entelektüel düzeyDüşük entelektüel düzey

Karın içi yapışıklıklarKarın içi yapışıklıklarHernilerHernilerSemptomatik KOAHSemptomatik KOAHMalnütrisyonMalnütrisyonŞiddetli hipertrigliseridemiŞiddetli hipertrigliseridemi

EvsizlikEvsizlik1 ay içinde renal Tx1 ay içinde renal TxKötü hijyenik alışkanlıklarKötü hijyenik alışkanlıklarDemansDemansUyumsuzlukUyumsuzluk

MUTLAK KONTRENDİKASYONLARMUTLAK KONTRENDİKASYONLAR KISMİ KONTRENDİKASYONLARKISMİ KONTRENDİKASYONLAR

Periton Diyalizi İçin Temel Gereksinimler

1.1. Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim

2.2. Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi

3.3. Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu

Kalıcı Periton Diyaliz Kateterleri

Kateter Yerleştirme Teknikleri

1. Perkütan teknikler1. Perkütan teknikler - Tenckhoff trokar tekniği- Tenckhoff trokar tekniği - Kılavuz tel tekniği- Kılavuz tel tekniği2. Açık cerrahi teknik2. Açık cerrahi teknik3. Laparoskopik teknik3. Laparoskopik teknik4. Minitrokar ile peritoneskopik teknik4. Minitrokar ile peritoneskopik teknik5. Modifiye teknikler5. Modifiye teknikler - Moncrief-Popovich tekniği- Moncrief-Popovich tekniği - Presternal teknik- Presternal teknik

Her tekniğin kendine özgü avantaj ve dezavantajları olmakla beraber; çıkış yeriHer tekniğin kendine özgü avantaj ve dezavantajları olmakla beraber; çıkış yeriinfeksiyonu, peritonit, diyalizat kaçağı gibi komplikasyonları önleme bakımındaninfeksiyonu, peritonit, diyalizat kaçağı gibi komplikasyonları önleme bakımındanhiçbir tekniğin diğerlerine açık üstünlüğü gösterilememiştir. Komplikasyonsuz hiçbir tekniğin diğerlerine açık üstünlüğü gösterilememiştir. Komplikasyonsuz olgularda herhangi bir teknik kullanılabilir. Komplike olgularda laparoskopik olgularda herhangi bir teknik kullanılabilir. Komplike olgularda laparoskopik tekniklerin tercih edilmesi avantajlı olabilir.tekniklerin tercih edilmesi avantajlı olabilir.

Kateter Yerleştirilmesi

Hastanın bilgilendirilmeliHastanın bilgilendirilmeli Hasta hazırlanmalıHasta hazırlanmalı Kateter çıkış yeri belirlenmeliKateter çıkış yeri belirlenmeli Antibiyotik profilaksisi yapılmalıAntibiyotik profilaksisi yapılmalı Dikkatli teknik kullanılmalıDikkatli teknik kullanılmalı Kateterin ucu distale yönlendirilmeliKateterin ucu distale yönlendirilmeli Cilt altı tünel oluşturulmalıCilt altı tünel oluşturulmalı Çıkış yeri aşağı veya yana doğruÇıkış yeri aşağı veya yana doğru yönlendirilmeliyönlendirilmeli

Bağlantı Sistemleri

Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren transfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayantransfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayanadaptörlerden oluşur. adaptörlerden oluşur.

BAĞLANTI SİSTEMLERİBAĞLANTI SİSTEMLERİ İlkel PD sistemiİlkel PD sistemi Taşınabilir torba sistemiTaşınabilir torba sistemi Y-set sistemleriY-set sistemleri Çiftli torba sistemiÇiftli torba sistemi Titanyum adaptörTitanyum adaptör Ara setAra set

HDHD PDPD SodyumSodyum 135-145135-145 132-134132-134 mEq/L mEq/L PotasyumPotasyum 1-21-2 00 mEq/LmEq/L KalsiyumKalsiyum 2-42-4 2.5-3.52.5-3.5 mEq/LmEq/L MagnezyumMagnezyum 0.5-1.00.5-1.0 0.5-1.50.5-1.5 mEq/L mEq/L KlorKlor 98-12498-124 95-10795-107 mEq/LmEq/L Tampon Tampon BikarbonatBikarbonat LaktatLaktat

30-4030-40 35-4035-40 mEq/LmEq/L GlukozGlukoz 0-0.20-0.2 1.36-3.861.36-3.86 gr/dlgr/dl

Standart Diyaliz Solüsyonlarının Bileşimi

Yüksek glukoz konsantrasyonuYüksek glukoz konsantrasyonu Glukoz yıkım ürünleriGlukoz yıkım ürünleri Yüksek ozmolaliteYüksek ozmolalite Asidik pH ve laktat içeriğiAsidik pH ve laktat içeriği

GÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZGÜNÜMÜZDE KULLANILAN PERİTON DİYALİZSOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİRSOLÜSYONLARI BİYO-UYUMLU DEĞİLDİR

Fizyolojik pH Fizyolojik tampon sistemi Düşük glukoz yıkım ürünleri

AMAÇAMAÇ

Alternatif Ozmotik Ajan İçin Gereksinimler

GLUKOZ İDEAL BİR OZMOTİK AJAN DEĞİLDİR !!!GLUKOZ İDEAL BİR OZMOTİK AJAN DEĞİLDİR !!!

Metabolik yan etkiler

Glukoz intoleransı Hiperlipidemi Obezite İştahsızlık

Peritonda yapısal değişiklikler

Glukoz yıkım ürünleri AGE oluşumu Peritoneal neovaskülarizasyon Peritoneal kollajen artışı

Membran yetersizliğiMembran yetersizliği

Ozmotik ajanlar

GlukozGlukoz

Amino asitAmino asit

GliserolGliserol

IcodextrinIcodextrin

PolipeptidPolipeptid

DekstranDekstran

Icodekstrin (Extraneal)

Sodyum 132 mmol/LPotasyum 0 mmol/LKalsiyum 1.75 mmol/LMagnezyum 0.25 mmol/LKlorür 96 mmol/LLaktat 40 mmol/LIcodextrin 7.5 gr/dlpH 5.0-6.0Ozmolalite 282 mOsm

Molekül ağırlığı yaklaşıkMolekül ağırlığı yaklaşık20.000 dalton olan suda20.000 dalton olan sudaeriyen glukoz polimeridireriyen glukoz polimeridir

Peritoneal kapillerdeki küçükPeritoneal kapillerdeki küçükporlardan kolloid ozmotik porlardan kolloid ozmotik basınç gradienti ile UF sağlarbasınç gradienti ile UF sağlar

Icodekstrin

8-12 saatlik bekletmede yaklaşık % 20’si absorbe olur

Yavaş ve uzun süre devam eden ultrafiltrasyon sağlar

Daha az glukoz yıkım ürünleri içerdiğinden veozmolalitesi düşük olduğundan periton membranıiçin daha biyo-uyumludur

Extraneal’in UltrafiltrasyonÜzerine Etkisi

0

100

200

300

400

500

600

700

Bazal 2. Hafta 4. Hafta

% 2.27 GlukozExtraneal

UF

(m

l/değ

işim

)

Icodekstrinin Kullanım Endikasyonları

Uzun bekletmeli diyalizUzun bekletmeli diyaliz

SAPD’de gece değişimindeSAPD’de gece değişiminde

APD’de gün içi değişimdeAPD’de gün içi değişimde

Ultrafiltrasyon yetersizliğiUltrafiltrasyon yetersizliği

Yüksek peritoneal geçirgenlikYüksek peritoneal geçirgenlik

Tip I membran yetersizliğiTip I membran yetersizliği

PeritonitPeritonit

Aquaporinlerin kaybıAquaporinlerin kaybı

Amino Asit Solüsyonu (Nutrineal)

Sodyum 132 mmol/LPotasyum 0 mmol/LKalsiyum 1.25 mmol/LMagnezyum 0.25 mmol/LKlorür 105 mmol/LLaktat 40 mmol/LAmino asit 87 mmol/LpH 6.7Ozmolalite 365 mOsm

GlisinGlisin 510 mg/L510 mg/L L-alaninL-alanin 951 mg/L951 mg/L L-argininL-arginin 1071 mg/L1071 mg/L L-histidinL-histidin 714 mg/L714 mg/L L-izolösinL-izolösin 850 mg/L850 mg/L L-lösinL-lösin 1020 mg/L1020 mg/L L-lizinL-lizin 955 mg/L955 mg/L L-metioninL-metionin 850 mg/L850 mg/L L-fenilalaninL-fenilalanin 570 mg/L570 mg/L L-prolinL-prolin 595 mg/L595 mg/L L-serinL-serin 510 mg/L510 mg/L L-tireoninL-tireonin 646 mg/L646 mg/L L-triptofanL-triptofan 270 mg/L270 mg/L L-tirozinL-tirozin 300 mg/L300 mg/L L-valinL-valin 1393 mg/L1393 mg/L

Amino Asit Solüsyonunun Özellikleri

Ozmotik ajan olarak amino asit içerirOzmotik ajan olarak amino asit içerir

Glukoz içermezGlukoz içermez

Ozmolalitesi % 1.36’lık glukoza eşdeğerdirOzmolalitesi % 1.36’lık glukoza eşdeğerdir

pH’sı daha fizyolojiktirpH’sı daha fizyolojiktir

Diyaliz işleminde değişiklik gerektirmezDiyaliz işleminde değişiklik gerektirmez

UF ve klirens etkileri % 1.36’lıkUF ve klirens etkileri % 1.36’lıkglukoza eşdeğerdirglukoza eşdeğerdir

DAHADAHABİYO-UYUMLUBİYO-UYUMLU

Molekül ağırlığı 100-200 dalton olduğundanMolekül ağırlığı 100-200 dalton olduğundanamino asitlerin büyük kısmı kolayca emiliramino asitlerin büyük kısmı kolayca emilir

Amino Asit Solüsyonunun Endikasyonları

Malnütrisyonlu hastalarMalnütrisyonlu hastalar

Diyabetik hastalarDiyabetik hastalar

Sık peritonit geçiren hastalarSık peritonit geçiren hastalar

Serum albümin

PCR

Antropometrikgöstergeler ?

Uzun süreli etki ?

Amino Asit Solüsyonunun Dezavantajları

Kanda nitrojen yıkım ürünlerinde artışKanda nitrojen yıkım ürünlerinde artış

AsidozAsidoz

Maliyet artışıMaliyet artışı

Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonları (Bikarbonatlı veya Laktatlı)

GlukozGlukoz 1.36-3.86 gr/dl 1.36-3.86 gr/dlSodyumSodyum 132 mmol/L 132 mmol/LKalsiyumKalsiyum 1.25 mmol/L 1.25 mmol/LMagnezyumMagnezyum 0.25 mmol/L 0.25 mmol/LKlorürKlorür 95 mmol/L 95 mmol/LBikarbonatBikarbonat 25 mmol/L 25 mmol/LLaktatLaktat 15 mmol/L 15 mmol/LpHpH 7.4 7.4OzmolaliteOzmolalite 344-483 mOsm 344-483 mOsm

GlukozCaCl2

MgCl2

NaHCO3

NaClLaktat

Nötral pH’lı Diyaliz Solüsyonlarının Avantajları

Asit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü sağlarAsit-baz dengesinin mükemmel kontrolünü sağlar

pH’sının fizyolojik olması ve daha az glukoz yıkımpH’sının fizyolojik olması ve daha az glukoz yıkımürünlerine yol açması nedeniyle periton membranıürünlerine yol açması nedeniyle periton membranıiçin daha biyo-uyumluduriçin daha biyo-uyumludur

Daha az infüzyon ağrısına neden olurDaha az infüzyon ağrısına neden olur

Rezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunmasını sağlarRezidüel renal fonksiyonun daha iyi korunmasını sağlar

Peritoneal Geçirgenliğin DeğerlendirilmesiPeritoneal Eşitlenme Testi (PET)

Periton membran fonksiyonlarının yarı kantitatifPeriton membran fonksiyonlarının yarı kantitatifdeğerlendirilmesini sağlayan bir testtirdeğerlendirilmesini sağlayan bir testtir

0, 2 ve 4. saatlerde diyalizat örneği 2. saatte kan örneği Örneklerde kreatinin ve glukoz tayin edilir

% 2.27’lik 2 litre diyalizat% 2.27’lik 2 litre diyalizatile 4 saatlik değişimile 4 saatlik değişim

D/P kreatinin

D4/D0 glukoz

Peritoneal Eşitlenme Testi (PET)

PETPET

D/Pkre

<0.50<0.50

Düşük

0.50-0.650.50-0.65 0.66-0.810.66-0.81 >0.81>0.81

Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek

Diyaliz Dozunun Reçetelendirilmesi

DÜŞÜKDÜŞÜKTRANSPORTERTRANSPORTER

Uzun bekletmeli değişimUzun bekletmeli değişim

Kısa bekletmeli değişimKısa bekletmeli değişim

YÜKSEKYÜKSEKTRANSPORTERTRANSPORTER

PET Verilerine Göre Diyaliz Rejiminin Seçimi

PETPET

Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek

NIPDNIPDDAPDDAPDCCPDCCPD

CAPDCAPDCCPDCCPDNIPDNIPDTPDTPD

VYAVYA

>2 m2

Yüksek dozYüksek dozCAPDCAPD

PD?PD?

<2 m2

RRFRRF

<2 ml/dk >2 ml/dk

CAPDCAPDCCPDCCPD

Diyaliz Yeterliliğinin DeğerlendirilmesiKlinik Değerlendirme

HalsizlikHalsizlikİştahsızlıkİştahsızlıkBulantı-kusmaBulantı-kusmaUykusuzlukUykusuzlukKaşıntıKaşıntıParesteziParesteziHuzursuz ayakHuzursuz ayakPerikarditPerikardit

Hastanın yansıtma derecesiHastanın yansıtma derecesi

Yetersiz diyalizin geç göstergesiYetersiz diyalizin geç göstergesi

Eritropoetin tedavisiEritropoetin tedavisi

Co-morbid durumlarCo-morbid durumlar

ÜREÜRE

KREATİNİNKREATİNİN

<70 (90) mg/dl

<15 (18) mg/dl

YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?YÜKSEK DÜZEY Mİ İYİ, DÜŞÜK DÜZEY Mİ?

YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ?YETERLİ DİYALİZ Mİ, YETERSİZ BESLENME Mİ?

Diyaliz Yeterliliğinin DeğerlendirilmesiBiyokimyasal Değerlendirme

Diyaliz Yeterliliğinin DeğerlendirilmesiKinetik Değerlendirme: Kt/Vüre

(D/P(D/Püreüre) x Drenaj volümü (L)) x Drenaj volümü (L)Kt/VKt/Vüreüre = —————————————— = —————————————— Total vücut suyuTotal vücut suyu

Üre dağılım volümüne göre normalize edilenfraksiyonel üre klirensi

Haftalık total Kt/VHaftalık total Kt/Vüreüre = (Diyalitik Kt/V = (Diyalitik Kt/Vüreüre + Renal Kt/V + Renal Kt/Vüreüre) x 7) x 7

Yeterli diyaliz için haftalık Kt/Vüre değeri 1.7’nin üzerinde olmalıYeterli diyaliz için haftalık Kt/Vüre değeri 1.7’nin üzerinde olmalı

YETERSİZ DİYALİZYETERSİZ DİYALİZ

İdrar miktarıİdrar miktarı

RRF kaybıRRF kaybı PETPET

Peritoneal permeabilite azalmasıPeritoneal permeabilite azalması(Tip II membran yetersizliği) (Tip II membran yetersizliği)

AZALMIŞAZALMIŞ DEĞİŞMEMİŞDEĞİŞMEMİŞ

D/P kreatininD/P kreatinin

Hasta uyumsuzluğuHasta uyumsuzluğu

Uygunsuz diyaliz reçetesiUygunsuz diyaliz reçetesi

AZALMIŞAZALMIŞ DEĞİŞMEMİŞDEĞİŞMEMİŞ

Diyaliz Dozunu Arttırma Yolları

Değişim volümünü arttırmakDeğişim volümünü arttırmak

Değişim sayısını arttırmakDeğişim sayısını arttırmak

Glukoz konsantrasyonunu arttırmakGlukoz konsantrasyonunu arttırmak

Değişik APD kombinasyonlarıDeğişik APD kombinasyonları

Değişim Sayısının Arttırılması

Endikasyonları Özellikle yüksek ve yüksek-

orta peritoneal geçirgenlikli olgularda

Beraberinde UF yetersizliği olan olgularda

Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyonlar olan olgularda

3-5

3-10

SAPD

APD

Dezavantajları Hasta uyumsuzluğu Yetersiz kreatinin klirens Yetersiz orta ve büyük molekül ağırlıklı solüt klirensi

Değişim Volümünün Arttırılması

APD’de daha yüksek volümler kullanılabilir

Dezavantajları Vücut kitlesi Karın içi basınç artışı Hasta uyumsuzluğu UF azalması (?)

Endikasyonları Yetersiz diyaliz olan tüm olgular Özellikle düşük ve düşük-orta

peritoneal geçirgenlikli olgular Vücut kitlesi büyük olgular

Volümün 1 litreden 2 litreye çıkarılması ile klirens lineer olarak artar, 2 ile 3 litreler arasındaki klirens artışı ise sadece % 10-20 civarındadır

1-3 L1-3 L

Volüm Yüklenmesinin Nedenleri

Aşırı tuz ve sıvı alımıAşırı tuz ve sıvı alımı

RRF kaybıRRF kaybı

Mekanik veya anatomik sorunlarMekanik veya anatomik sorunlar

Uygunsuz diyaliz reçetesiUygunsuz diyaliz reçetesi

Ultrafiltrasyon yetersizliğiUltrafiltrasyon yetersizliği

Hasta uyumsuzluğuHasta uyumsuzluğu

Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği

HipoalbüminemiHipoalbüminemi

Yetersiz sıvı atılmasıYetersiz sıvı atılması

Co-morbid hastalık veya olaylarCo-morbid hastalık veya olaylar

Ultrafiltrasyon Yetersizliği

Sıvı dengesini korumak için günde ikiden fazla % 3.86’lıkSıvı dengesini korumak için günde ikiden fazla % 3.86’lıkdiyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliğindendiyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliğindenşüphelenilmelidirşüphelenilmelidir

% 3.86’lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişimde drenaj% 3.86’lık 2 litre diyalizat ile 4 saatlik değişimde drenajvolümünün 2400 ml’den az olması UF yetersizliğini gösterirvolümünün 2400 ml’den az olması UF yetersizliğini gösterir

Hastaların % 10-30’unda ortaya çıkarHastaların % 10-30’unda ortaya çıkar

Sıklığı zamanla artarSıklığı zamanla artar

Hastaların % 10-20’sinde fazlasında UF yetersizliğiHastaların % 10-20’sinde fazlasında UF yetersizliğinedeniyle PD’nin sonlandırılması gerekirnedeniyle PD’nin sonlandırılması gerekir

SIVI YÜKLENMESİSIVI YÜKLENMESİ

NORMALNORMALANORMALANORMAL

Kateter malfonksiyonuKateter malfonksiyonu

2 L % 3.86 - 4 saat Drenaj volümü

NORMALNORMAL

Sıvı ve tuz alımına uyumsuzlukSıvı ve tuz alımına uyumsuzlukDiyaliz reçetesine uyumsuzlukDiyaliz reçetesine uyumsuzlukRRF kaybıRRF kaybı

AZALMIŞAZALMIŞ

GerçekGerçekUF kaybıUF kaybı

Anamnez ve fizik muayeneAnamnez ve fizik muayene

Hızlı doldurma-boşaltmaHızlı doldurma-boşaltmaDirekt grafiDirekt grafi

UF YETERSİZLİĞİUF YETERSİZLİĞİ

ARTMIŞARTMIŞ AZALMIŞAZALMIŞDEĞİŞMEMİŞDEĞİŞMEMİŞ

Tip I membranTip I membranyetersizliğiyetersizliği

Tip II membranTip II membranyetersizliğiyetersizliği

Drenaj volümü

Kateter malfonksiyonuKateter malfonksiyonu

Diyalizat kaçağıDiyalizat kaçağı

RRF kaybıRRF kaybı

Aşırı tuz-sıvı alımıAşırı tuz-sıvı alımı

Lenfatik absorpsiyon artışı Lenfatik absorpsiyon artışı

PET - PET - D/P kreatininD/P kreatinin

PeritonitPeritonit

İYİ KÖTÜ

PERİTON DİYALİZİNİN

KOMPLİKASYONLARI

Katetere Bağlı Komplikasyonlar

Özellikle erken dönemde sık görülürÖzellikle erken dönemde sık görülür

Kateterin fibrin ile tıkanmasıKateterin fibrin ile tıkanması Kateter ucuna omentum veya barsak anslarının yapışmasıKateter ucuna omentum veya barsak anslarının yapışması Kateterin yukarı doğru dönmesiKateterin yukarı doğru dönmesi Kateterin bükülmesiKateterin bükülmesi Dış keçenin çıkmasıDış keçenin çıkması

Karın İçi Basınç Artışına Bağlı Komplikasyonlar

Karın ağrısıKarın ağrısı Bel ağrısıBel ağrısı FıtıkFıtık Gastroözofageal reflüGastroözofageal reflü KonstipasyonKonstipasyon İştahsızlıkİştahsızlık Diyalizat sızıntısıDiyalizat sızıntısı Abdominal ödemAbdominal ödem Genital ödemGenital ödem HidrotoraksHidrotoraks

Diyalizat volümünün azaltılmasıDiyalizat volümünün azaltılması PD’ne geçici olarak ara verilmesiPD’ne geçici olarak ara verilmesi APD’ye geçilmesiAPD’ye geçilmesi

ÖNLEMLERÖNLEMLER

İnfeksiyöz Komplikasyonlar

Kateter çıkış yeri infeksiyonu

Tünel infeksiyonu

Peritonit

Peritonit

ETKENLERETKENLER Gram (+) m.o.Gram (+) m.o. % 60-70% 60-70

Staf. epidermidisStaf. epidermidis Staf. aureusStaf. aureus

Gram (-) m.o.Gram (-) m.o. % 20-30% 20-30 E. coliE. coli PsödomonasPsödomonas

MantarlarMantarlar % 5-10% 5-10 CandidaCandida

GİRİŞ YOLLARIGİRİŞ YOLLARI İntralüminalİntralüminal PerilüminalPerilüminal EnterikEnterik AssendanAssendan HematojenHematojen

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ Nazal Staf. aureus taşıyıcılığıNazal Staf. aureus taşıyıcılığı Düşük sosyo-ekonomik düzeyDüşük sosyo-ekonomik düzey MalnütrisyonMalnütrisyon İmmünsüpresyonİmmünsüpresyon Madde bağımlılığıMadde bağımlılığı

Peritonit

Belirti ve bulgularBelirti ve bulgular AteşAteş Bulantı, kusmaBulantı, kusma Karın ağrısıKarın ağrısı Karında hassasiyetKarında hassasiyet ReboundRebound Müsküler defansMüsküler defans Bulanık diyalizatBulanık diyalizat

LaboratuvarLaboratuvar Diyalizatta hücre sayısı Diyalizatta hücre sayısı >>100/mm100/mm33

Hücrelerin % 50’den fazlası parçalıHücrelerin % 50’den fazlası parçalı Gram boyamasıGram boyaması KültürKültür

TEDAVİTEDAVİ 2-3 kez peritoneal lavaj2-3 kez peritoneal lavaj İntraperitoneal heparinİntraperitoneal heparin Ampirik antibiyotik tedavisiAmpirik antibiyotik tedavisi

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİANTİBİYOTİK TEDAVİSİHem gram (-), hem de gram (+)Hem gram (-), hem de gram (+)spektrumu kapsamalıspektrumu kapsamalıGram pozitifler içinGram pozitifler içinSefazolin, Sefalotin, VankomisinSefazolin, Sefalotin, VankomisinGram negatifler içinGram negatifler içinSefepim, Seftazidim, Karbapenem,Sefepim, Seftazidim, Karbapenem,Aminoglikozidler, Aztreonam Aminoglikozidler, Aztreonam İntraperitoneal yol tercih edilmeliİntraperitoneal yol tercih edilmeliTedavi süresi en az 2 hafta olmalıTedavi süresi en az 2 hafta olmalı

Metabolik Komplikasyonlar

Diyalizatla KayıplarDiyalizatla Kayıplar PotasyumPotasyum VitaminVitamin Amino asitAmino asit ProteinProtein 5-15 gr/gün5-15 gr/gün PROTEİNPROTEİN

MALNÜTRİSYONUMALNÜTRİSYONU

Diyetle protein alımı Diyetle protein alımı >>1.4 gr/kg/gün1.4 gr/kg/gün

Metabolik Komplikasyonlar

GLUKOZ ABSORPSİYONUGLUKOZ ABSORPSİYONU

HiperglisemiHiperglisemi

İştahsızlıkİştahsızlık

HiperlipidemiHiperlipidemi

ObeziteObezite

(% 40 – 50-200 gr/gün)(% 40 – 50-200 gr/gün)

Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com