Peritonitis AgudaDra. Lydia Hernndez Gaillard

IntroduccinLa cavidad peritoneal, como entidad anatmica, fue mencionada en el Papiro de Ebers hace mas de 400 aos pero no fue hasta 1730 cuando James Douglas en Edimburgo realizo una descripcin clara que no ha sido mejorada desde entoncesA pesar de los progresos en el tratamiento del paciente quirrgico , la introduccin de nuevos antimicrobianos y el perfeccionamiento de tcnicas quirrgicas, la mortalidad por peritonitis difusa sigue siendo elevada

Definicin de Peritonitis Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa. Peritonitis e infeccin intraabdominal NO son sinnimos: La primera resulta de una inflamacin estril del peritoneo como la peritonitis qumica secundaria a ulcera pptica perforada o pancreatitis aguda. La infeccin intraabdominal es una inflamacin peritoneal causada por microorganismos

Etiologa de la Peritonitis

Las causas son mltiples: -Infecciones = llegada de grmenes (bacterias, hongos) -Sustancias qumicas irritantes -Cuerpos extraos -Antgenos endgenos o exgenos -Agentes Fsicos como las radiaciones

EtiologaVa Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por: a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica, b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera, c. Invasin de la serosa.Va sangunea.Va linftica.

Clasificacin de Peritonitis

Enfoque clnico quirrgico: -Peritonitis Spticas -Peritonitis AspticasExtensin: -Peritonitis difusas o generalizadas -Peritonitis circunscritas o localizadasOrigen: -Primarias: Origen extra abdominal -Secundarias: Subsecuentes a sepsis abdominal aguda -terciarias: Subsecuentes a sepsis abdominal crnicaEvolucin: Agudas y Crnicas

Clasificacin por su Origen

Clasificacin de Hamburgo 1987

Peritonitis PrimariaPeritonitis espontanea en niosPeritonitis espontanea en adultosPeritonitis en pacientes con dilisis peritoneal crnica ambulatoria Peritonitis tuberculosaPeritonitis SecundariaPeritonitis por perforacin (supurativa aguda) - Fuga de lnea de suturaPerforacin tubo digestivo - Dehiscencia del munNecrosis de pared intestinal - Lesiones inadvertidasPelvi peritonitis - Peritonitis Post TraumticasTranslocacin bacteriana - Trauma abdominal contusoPeritonitis post operatoria - Trauma abdominal PenetranteFuga de anastomosis

Peritonitis TerciariaSin PatgenosPor HongosPor bacterias patgenas de bajo gradoAbscesos IntraabdominalesAIA con peritonitis PrimariaAIA con peritonitis SecundariaAIA con peritonitis terciaria

Aspticas:

Causa no bacteriana, por introduccin a cavidad peritoneal de qumicos con fines teraputicos o liberacin de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o pancretico.

En el exudado peritoneal puede ocurrir invasin bacteriana y tornarse infecciosa.

Spticas: Causa bacteriana, cuando estas superan los mecanismos de defensa peritoneal. Los ms comunes, bacilos aerbicos Gram negativos ( E. Coli ) anaerobios ( B. Fragilis ) y de origen ginecolgico ( Clostridium y Gonococo).

Clasificacin

Clasificacin de acuerdo a la evolucin

Peritonitis PrimariaInflamacin de la cavidad abdominal sin fuente comprobada de contaminacin evidente relacionada con algn rgano gastrointestinalCausada por microorganismos que se originan fuera del abdomenEn pacientes sin un factor predisponente (presencia de ascitis o catter para dilisis peritoneal)La va de infeccin es hematodromica Mas frecuente en nios (inf. Respiratorias)Menos frecuente en adultos : Cirrosis alcohlica y la Tuberculosis

Peritonitis Primaria

El diagnostico se establece por laparotoma y/o Laparoscopia .Se registra la presencia de un germen nico (mono microbiano) micobacterium tuberculosis, virus, estreptococo, neumococo, Gram. (-) , Gram.(+)

Peritonitis SecundariaEs subsecuente a un episodio sptico abdominal, predominando en su etiologa afecciones del tubo digestivo de donde proviene la flora contaminante.Causada por una disrupcin o inflamacin intestinal, lo que provoca diseminacin bacteriana en la cavidad peritonealLa fuente de contaminacin son mltiples: enfermedades, traumatismos, lesiones, complicaciones quirrgicas.La flora es poli microbiana con predominio de gramnegativos

Bacteriologa de la PeritonitisAerobios: estreptococo, enterococo, escherichia Coli, Proteus, Enterobacter , gonococo, Klebsiella ,Pseudomona aeroginosa.Anaerobios: Bacteroides ,Bacteroides frgiles, estreptococo microaerofilico ,eubacteria, clostridios.Virus: Sarampin, parotiditisMicosis: ActinomicosisTuberculosis: micobacterium

Focos responsables mas frecuentes de las Peritonitis secundariasApendicularUlcera gastroduodenal perforadaPelvi peritonitisBiliarMegacolon volvulado y perforadoInfarto intestino mesentricoDiverticulitis colonica perforadaPeritonitis primariaDivertculo de Meckel perforadoCncer de colon perforado

FisiopatologaLa respuesta inflamatoria peritoneal es comparable con la respuesta inflamatoria sistmica y utiliza mecanismos idnticos de interaccin celular y humoralActualmente se la ha reconocidos como Sndrome de respuesta Inflamatoria Local (SRIL) y clnicamente se manifiesta con cambios propios de inflamacin aguda ( calor ,dolor, rubor, tumor ) y ambas pueden ser generadas por causas infecciosas o no infecciosasLa cavidad peritoneal contiene poblaciones de clulas migratorias y residentes , las cuales tienen un papel muy importante en la defensa contra la invasin bacteriana

FisiopatologaExiste predominio de clulas fagociticas mononucleares, pero recientemente se ha enfocado la atencin a clulas mesoteliales y dendrticas .Por ello se debe reconocer tres definiciones bsicas:a) Contaminacin: es la presencia de grmenes en cavidad abdominal sin respuesta inflamatoriab) Infeccin: es la presencia de grmenes en cavidad peritoneal con respuesta inflamatoria localc) Sepsis: es la presencia de grmenes en cavidad peritoneal con respuesta inflamatoria sistmica

FisiopatologaLa severidad de la infeccin depende de lo siguiente: Fuente contaminante, tamao del inoculo, duracin de la contaminacin, presencia de sustancias adyuvantes, sinergismo bacteriano, uso de inmunosupresores, enfermedades , edad avanzada y defensa del huspedEl derrame intraperitoneal produce capilaritis, exudacin y edema subendotelial, agregndose otro fenmeno importante la translocacin bacteriana que produce endotoxemia portal y sistmica con la consecuente migracin bacteriana y permeacin de toxinas que activan mecanismos de defensa y producen metabolitos de acido araquidnico como prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, radicales libres, mediadores lipdicos , citocinas, sistema complemento y fibrinolticosCuando este proceso no se controla se agrega la hipertensin intraabdominal que puede culminar con sndrome policompartimental

Anatoma PatolgicaCongestivo-edematoso: hiperemia e infiltracin serosaFlemonosa: los infiltrados se hacen confluentes, se necrosan en su seno y se transforman en ndulos supuradosEvolucionada: o resolutiva , culmina en: Fibrosis - Abscedacion -PlastronamientoSecuelar: inmediato; leo mecnico , estenosis por bridas, y alejadas bridas y adherencias (peritonitis plsticas) responsables de suboclusiones crnicas

Diagnostico de las peritonitisObjetivo es la tipificacin del cuadro desde lo general: abdomen agudo, hasta lo particular: diagnostico genrico de peritonitis, para continuar luego con lo especifico: diagnostico etiolgicoAntecedentes, la forma de presentacin , el examen fsico, y la evolucinTambin existe dos situaciones muy diferentes tanto pronostico como diagnstico, cada una con retos y dificultades propias: -Paciente no operado previamente - Paciente operado previamente

Presentacin Clnica de las peritonitisDebe distinguirse entre la signo sintomatologa temprana y tarda.El sntoma fundamental es el DOLORImportante el interrogatorio exhaustivoPresencia de vmitos que en principio son de origen reflejoPosteriormente se agrega leo adinmico que responden con distensin y paresia

Semiologa Abdominal El examen semiolgico es el pilar principal del diagnostico:Inspeccin: Distensin- Fijeza respiratoriaPalpacin: Hipersensibilidad-Defensa-contractura-dolor a la descompresin ( signo de Blumberg) Geneau de MusyPercusin: TimpanismoAuscultacin: Silencio

Semiologa

Signos variantes de la Peritonitis

Exmenes complementariosLaboratorio: leucocitosis con neutrofilia 15000mm3 -Hto elevado- Na y K bajos- amilasemia elevada- elevacin de PO2 venosa descenso de la PO2 arterial-EGO, etc.Diagnostico por Imgenes: -radiologa simple de abdomen de pie :niveles hidroaereos, derrames pelvianos, neumoperitoneo subdiafragmatico -radiologa decbito dorsal: grado de dilatacin de asas, liquido y fibrina entre asas, edema visceral,borramiento de los psoas

Radiologa de trax: verificar colecciones subdiafragmaticas, neumoperitoneo (signo de Popper)TAC de abdomen : diagnostico de colecciones aisladas y abscesosEcografa abdominal: altamente sensible aunque no especifica, determina masas tumorales, o colecciones liquidas Puncin abdominal o paracentesisLavado peritonealLaparoscopia

Exmenes Complementarios

Radiologa

Signo de popperSigno de alas de gaviota

TratamientoDepende de tres aspectos : la gravedad de la infeccin, las reservas pre- mrbidas del paciente, y el compromiso fisiolgico presenteEl tratamiento se centra en dos fases: - Medidas Generales de Apoyo: encaminadas a control de la hipovolemia y/o el estado de Choque, mantener el volumen intravascular, proveer el antimicrobiano correcto, prevenir y en su caso tratar las insuficiencia orgnicas y de asegurar una terapia nutricional optima - Tratamiento Quirrgico: objetivo fundamental lograr el control y / o la eliminacin de la fuente de infeccin, seguido de control de daos que se hubiera originado

Control de la fuente de InfeccinLa clave del xito es la CIRUGIA OPORTUNA que detenga el depsito de bacterias y adyuvantes pro inflamatorios en la cavidad peritoneal ( bilis, sangre, heces, bario, etc.)El control de la fuente de infeccin anatmica ( ej. Apndice cecal en caso de apendicitis aguda) del grado de inflamacin peritoneal, de la presencia o no de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, de las condiciones pre-morbidas del paciente y de las condiciones fsicas en el momento de la enfermedad

Control de DaosComprenden de manera esencial de esfuerzos encaminados a lograr la limpieza peritoneal, tambin llamado aseo peritoneal.Se realiza la eliminacin de contaminantes y fluidos infecciosos ya sea con soluciones o bien con el uso compresas para limpiar la cavidad , sin embrago no hay evidencia cientfica que avale que esto disminuya la mortalidad y/o complicaciones infecciosas aun recibiendo antibiticos adecuados.

Laparostomia o manejo con abdomen abiertoSe considera un agregado al control de daos.Con esta tcnica se facilita la re exploracin frecuenteTiene utilidad para descomprimir la cavidad peritoneal que sufre por edema de la propia cavidad, de las asas intestinales y la fuga de lquidos utilizados en la reanimacin con lo que se previene el desarrollo del sndrome compartimental Esta medida teraputica esta indicada solo a pacientes muy seleccionados y con condiciones especificasLa principal complicacin de este procedimiento es la fistula intestinal

Indicaciones para Laparostomia y reoperacion planeadaPaciente en condiciones criticas con un adecuado control de fuente de infeccin en la primera cirugaPrevenir sndrome de hipertensin intraabdominalPerdida masiva de pared abdominal con incapacidad de cierreImposibilidad de eliminar o controlar la fuente de infeccinDesbridacion incompleta de tejido necrticoViabilidad dudosa de intestino remanenteSangrado no controlado ( empaquetamiento de Mickulicz)

TratamientoActualmente y con el desarrollo de tcnicas mnimamente invasivas ( video laparoscopia, drenaje percutneo) se esta tendiendo a separar los objetivos anteriormente presentadosPor ultimo el cirujano debe decidir de forma intraoperatoria , si la complejidad de la infeccin intraabdominal exigen programar a priori varios procedimientos quirrgicosSin embargo existe condiciones que precisen re laparotomas y cierre diferido como sucede en: - Necrosectomias incompletas - Posible Sndrome Compartimental por aumento de la presin intraabdominal (>20mm Hg) - Inestabilidad hemodinmica (Shock)

Peritonitis TerciariasProceso inflamatorio causado por algn irritante o microorganismo como bacterias, hongos, virus, granulomas, frmacos cuerpos extraosNathens et al define como la infeccin intra abdominal probada con cultivo positivo persistente o recurrente al menos 48 horas despus del tratamiento adecuado de peritonitis bacteriana secundariaMalangoni considera que se trata de una infeccin recurrente de la cavidad peritoneal que sigue a un episodio de peritonitis primaria o secundaria

El ao 2005 en la Conferencia Consenso Internacional se da una definicin a la peritonitis terciaria como:Inflamacin peritoneal que persiste o recurre despus de 48 horas, con signos clnicos de irritacin peritoneal, tras un tratamiento adecuado a una peritonitis secundaria y producida por patgenos nosocomialesSe divide microbiolgicamente : -Confirmada por el aislamiento de uno o mas patgenos nosocomiales del liquido peritoneal o de la sangre - Probable como la enfermedad clnica compatible con una peritonitis secundaria - Posible porque persiste signos de inflamacin sistmica pero sin clara evidencia de inflamacin del espacio peritonealPeritonitis Terciaria

Peritonitis Crnica o Plstica

IntroduccionSituacin de extensas, firmes e intensas adherencias entre las vsceras de la cavidad peritoneal, lo que dificulta gravemente las intervenciones abdominales por el riesgo de lesionar vsceras, sobre todo el intestino, en la diseccin de las adherencias.Es consecuencia de operaciones anteriores en las que se ha manipulado mucho toda la cavidad abdominal o se ha intervenido en varias ocasiones: aunque la tendencia al desarrollo de adherencias es individual, la cantidad e intensidad de las adherencias es, generalmente, proporcional al nmero de intervenciones previas.

IntroduccinSe trata de un proceso que la gastroenterologa diferencia del agudo en la etiologa bacterianaEn el crnico el agente es Staphylococcus aureus o epidermidis, Streptococcus o My-cobacterium tuberculosis as como en los mecanismos de infeccin que en la peritonitis crnica son mecnicos o qumicos propios de cirugas abdominales o los casos frecuentes de pacientes portadores de catteres para dilisis peritoneales ambulatorias continuas.

Introduccin Las bridas y adherencias se las considera secuelas de las peritonitis agudas o de ciruga abdominales.

Adherencias: superficies serosas se aglutinan quedando en intimo contacto , se produce en las primeros das de post operatorio

Bridas Existe cordones firmes y vascularizados que vinculan dos sectores peritoneales alejados entre si, se produce varias semanas despus de la ciruga.

Bridas y adherencias

Caractersticas ClnicasLos signos y sntomas son abscesos, tendencia al leo paraltico, fiebre y dolor a la palpacin igual que en la peritonitis aguda. Las complicaciones de las peritonitis crnicas son similares a las producidas en las agudas y en Medicina Biolgica, por consiguiente, se tramitan las peritonitis crnicas y sus complicaciones como integradas en los mismos terrenos que gestionan la peritonitis aguda.

Tuberculosis PeritonealLa peritonitis tuberculosa es una entidad secundaria a otra lesin tuberculosa ya sea a travs de una diseminacin hematgena o linftica de un foco distante, o por extensin local de un foco genital, intestinal o ganglionar, o bien como resultado de la reactivacin de un foco peritoneal latenteGeneralmente, en estos pacientes son infrecuentes los antecedentes clnicos o de exposicin a la tuberculosis y es habitual que se presente asociada a otros procesos, como la cirrosis heptica o ciertos hbitos txicos como el alcoholismo

Clnica de Tuberculosis PeritonealUsualmente, dicha patologa muestra una expresividad clnica inespecfica siendo los sntomas ms importantes la ascitis, dolor abdominal difuso y fiebreEn ocasiones, el diagnstico diferencial con otros procesos abdominales se hace bastante difcil. Tal es la experiencia de otros autores en que un 37,5% de los casos la palpacin de una masa abdominal orientaba el diagnstico ms hacia una neoplasia o un quiste que a una peritonitis tuberculosa

DiagnosticoEn el anlisis del lquido asctico se sospechar el diagnstico de esta afeccin ante las caractersticas de exudado con predominio linfocitario aunque tambin se han descrito casos de ascitis tuberculosa con caractersticas de trasudado especialmente en pacientes cirrticosEl mtodo de eleccin para el diagnstico de la peritonitis tuberculosa, es la laparoscopia con biopsia.

DiagnosticoLos hallazgos exploratorios son muy caractersticos, el peritoneo est engrosado con ndulos blanco amarillentos uniformes de aproximadamente 5 mm de dimetro y con mltiples adherencias. No obstante, en ocasiones el aspecto macroscpico puede llevar a duda con una carcinomatosis peritoneal, por lo que se debe realizar siempre una biopsia de los ndulos.Tratamiento especifico.

Preguntas?