Perjalanan Klinis Demensia tahap Lanjut

Journal ReadingJournal Reading

Perjalanan Klinis Demensia Perjalanan Klinis Demensia Tahap LanjutTahap Lanjut(Mitchell, Susan L. (Mitchell, Susan L. et alet al., 2009;361:1529-38. N Engl J ., 2009;361:1529-38. N Engl J Med: Massachussets Medical Society)Med: Massachussets Medical Society)

Oleh:Oleh:Masyithah Nurul Aini, Novi Kristinawati, AstariMasyithah Nurul Aini, Novi Kristinawati, Astari

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FK UMYFK UMY

20102010

Latar belakangLatar belakang

Demensia, penyebab penting kematian di Demensia, penyebab penting kematian di Amerika Serikat namun belum diakui sebagai Amerika Serikat namun belum diakui sebagai penyakit terminal.penyakit terminal.

Metode penelitian*Metode penelitian*

a.a. Desain & Desain & settingsetting penelitian penelitian

• • prospective cohort studyprospective cohort study

• • 18 bulan penelitian18 bulan penelitian

• • 22 panti jompo di Boston22 panti jompo di Boston

* * NIH (National Institute of Health)NIH (National Institute of Health)

* CASCADE (Choices, Attitudes, and StrategiesCare of Advanced * CASCADE (Choices, Attitudes, and StrategiesCare of Advanced Dementia at the End- of-life)Dementia at the End- of-life)

b.b. PartisipanPartisipan

Direkrut antara bulan Februari 2003 sampai Direkrut antara bulan Februari 2003 sampai Agustus 2007Agustus 2007

Melalui dua kali proses pemilihan:Melalui dua kali proses pemilihan:

1.1. Subjek penelitian harus memenuhi kriteria:Subjek penelitian harus memenuhi kriteria: Pasien demensia, umur Pasien demensia, umur ≥ 60 tahun≥ 60 tahun Skor pada Skor pada Cognitive Performance ScaleCognitive Performance Scale adalah 5 atau 6.adalah 5 atau 6. Pasien yang telah dirawat di panti jompo Pasien yang telah dirawat di panti jompo lebih dari 30 hari.lebih dari 30 hari.

...lanjutan.....lanjutan..

2. Pasien yang memenuhi syarat no.1 dievaluasi :2. Pasien yang memenuhi syarat no.1 dievaluasi :

Adanya kelemahan kognitif yang disebabkan Adanya kelemahan kognitif yang disebabkan oleh demensia oleh demensia (Global Deterioration Scale(Global Deterioration Scale level level = 7).= 7).

Adanya keluarga atau wali pasien yang dapat Adanya keluarga atau wali pasien yang dapat berkomunikasi dengan bahasa inggris.berkomunikasi dengan bahasa inggris.

c. Pengumpulan datac. Pengumpulan data

Observasi

Wawancara dengan perawat

Pemeriksaan fisik singkat di awal,berlanjut empat bulan sekali (sampai mencapai waktu 18 bulan).

……lanjutan…lanjutan…

Data yang dikumpulkan dari pasien meliputi:Data yang dikumpulkan dari pasien meliputi:

Karakteristik sosiodemografiKarakteristik sosiodemografi

status kesehatanstatus kesehatan

penyebab dasar demensia, status fungsional penyebab dasar demensia, status fungsional (Bedford Alzheimer’s Nursing Severity Subscale) (Bedford Alzheimer’s Nursing Severity Subscale) dan kognitif, serta kondisi pada saat itu. dan kognitif, serta kondisi pada saat itu.


komplikasi klinikkomplikasi klinik

pneumonia, demam, gangguan makan, dan pneumonia, demam, gangguan makan, dan event sentinelevent sentinel lainnya. lainnya.

gejala penyulitgejala penyulit

nyeri, nyeri, dyspneadyspnea, agitasi, aspirasi, , agitasi, aspirasi, pressure ulcerspressure ulcers intervensi tambahanintervensi tambahan

pemondokan, kunjungan ke IGD, terapi pemondokan, kunjungan ke IGD, terapi parenteral, atau NGT. parenteral, atau NGT.

dan rujukan rumah sakit.dan rujukan rumah sakit.


Data yang dikumpulkan dari perawat atau wali Data yang dikumpulkan dari perawat atau wali keluarga yang merawat pasien meliputi:keluarga yang merawat pasien meliputi:

UmurUmur Jenis kelaminJenis kelamin Hubungan keluarga/kerabat dengan pasienHubungan keluarga/kerabat dengan pasien Apakah paham komplikasi pada pasien demensia Apakah paham komplikasi pada pasien demensia

tahap lanjuttahap lanjut Apakah petugas kesehatan dari panti jompo sudah Apakah petugas kesehatan dari panti jompo sudah

menyampaikan prognosis dan komplikasi pada menyampaikan prognosis dan komplikasi pada pasien demensia tahap lanjut.pasien demensia tahap lanjut.

d. Analisis Statistikd. Analisis Statistik

Menggunakan software SAS versi 9,1 (SAS Menggunakan software SAS versi 9,1 (SAS Institute).Institute).

Continuous variable:Continuous variable:- Karakteristik pasien panti jompo- Karakteristik pasien panti jompo- Karakteristik tenaga perawat- Karakteristik tenaga perawat

Categorical variable:Categorical variable:- frekuensi- frekuensi

Survival analysis:Survival analysis:digunakan untuk memperhitungkan mortalitydigunakan untuk memperhitungkan mortality

Survival time:Survival time:jumlah hari antara awal terjadinya komplikasi jumlah hari antara awal terjadinya komplikasi sampai saat kematian.sampai saat kematian.


INDEPENDENT VARIABLE : OUTCOMEINDEPENDENT VARIABLE : OUTCOME

Hubungan antara persepsi tenaga perawat tentang prognosis, pemahaman terhadap perjalanan klinis penyakit, dan ada tidaknya informasi dari dokter

Kecenderungan pemberian intervensi tambahan pada pasien demensia tahap lanjut selama fase 3 bulan terakhir masa hidupnya.

e. e. HasilHasil

1.Karakteristik subjek penelitian:1.Karakteristik subjek penelitian:

1763 pasien1763 pasien skrining awalskrining awal

572 pasien572 pasien memenuhi syarat memenuhi syarat

partisipanpartisipan323 pasien

Table 1. Baseline Characteristics of Nursing Home Residents with Advanced Dementia.*

Characteristic All Residents (N = 323)

Age — yr 85.3±7.5Female sex — no. (%) 276 (85.4)White race — no. (%)† 289 (89.5)Married — no. (%) 64 (19.8)Median length of stay — yr 3.0Median time from dementia diagnosis to study entry — yr 6.0Lived in special care unit for dementia — no. (%) 141 (43.7)Cause of dementia — no. (%)Alzheimer’s disease 234 (72.4)Vascular disease 55 (17.0)Other 41 (12.7)Coexisting conditions — no. (%)Active cancer 4 (1.2)Chronic obstructive lung disease 36 (11.1)Congestive heart failure 57 (17.6)Score on Bedford Alzheimer’s Nursing Severity Subscale‡ 21.0±2.3Score of 0 on Test for Severe Impairment — no. (%)§ 233 (72.1)

* Plus–minus values are means ±SD.† Race was determined from baseline charts and confirmed by proxies.‡ Scores on the Bedford Alzheimer’s Nursing Severity Subscale range from 7 to28; higher scores indicate greater functional disability.§ Scores on the Test for Severe Impairment range from 0 to 24; lower scores indicategreater cognitive impairment. For the analysis of baseline characteristics,the score was classified as 0 or higher than 0.

2. Komplikasi klinik dan 2. Komplikasi klinik dan survivalsurvival

SurvivalSurvival

Sebanyak 177 (54,8%) pasien meninggal Sebanyak 177 (54,8%) pasien meninggal selama masa penelitian (18 bulan).selama masa penelitian (18 bulan).

Rata-rata Rata-rata survival survival adalah 478 hari.adalah 478 hari. Kemungkinan kematian dalam waktu 6 bulan Kemungkinan kematian dalam waktu 6 bulan

adalah 24,7%.adalah 24,7%. Sebagian besar pasien meninggal di panti Sebagian besar pasien meninggal di panti

(93,8%).(93,8%).

Komplikasi klinikKomplikasi klinik

Kemungkinan terjadi (minimal 1 episode):Kemungkinan terjadi (minimal 1 episode): Pneumonia Pneumonia (41,1%)(41,1%) Demam Demam (52,6%)(52,6%) Gangguan makan Gangguan makan (85,8%)(85,8%)

6-month6-month mortality ratemortality rate::

• • pneumonia pneumonia (46,7%)(46,7%)

• • demam demam (44,5%)(44,5%)

• • gangguan makan gangguan makan (38,6%)(38,6%)

Persentase komplikasi yang terjadi diantara 177 Persentase komplikasi yang terjadi diantara 177 pasien yang meninggal pada 3 bulan terakhir pasien yang meninggal pada 3 bulan terakhir kehidupannya:kehidupannya:- pneumonia - pneumonia (37,3%)(37,3%)- demam - demam (32,2%)(32,2%)- gangguan makan - gangguan makan (90,4%)(90,4%)

• • Terdapat 42 Terdapat 42 sentinel eventssentinel events pada 31 pasien: pada 31 pasien:- kejang: 14 - kejang: 14 - perdarahan gastrointestinal: 11 - perdarahan gastrointestinal: 11

- patah tulang panggul- patah tulang panggul : 3 : 3

- patah tulang lain- patah tulang lain : 4 : 4

- stroke- stroke : 3 : 3

- emboli paru- emboli paru : 1 : 1

- infark miokard- infark miokard : 1 : 1

- panyakit lain- panyakit lain : 5 : 5

• • Sentinel eventsSentinel events jarang menyebabkan kematian. jarang menyebabkan kematian.

Gejala Penyulit Gejala Penyulit (distressing symptoms)(distressing symptoms)

Dyspnea (Dyspnea (≥ 5 hari per bulan)≥ 5 hari per bulan) : 46,0%: 46,0% Nyeri (≥ 5 hari per bulan)Nyeri (≥ 5 hari per bulan) : 39,1%: 39,1% Pressure ulcus (stadium 2 atau lebih)Pressure ulcus (stadium 2 atau lebih) : 38,7%: 38,7% AgitasiAgitasi : 53,6%: 53,6% AspirasiAspirasi : 40,6%: 40,6%

Intervensi TambahanIntervensi Tambahan

Selama masa 18 bulan penelitian (pada Selama masa 18 bulan penelitian (pada 323 pasien): 323 pasien):

34,4% 34,4% menggunakan terapi parenteralmenggunakan terapi parenteral16,7% 16,7% opname di rumah sakitopname di rumah sakit9,6% 9,6% masuk ke IGDmasuk ke IGD8,0% 8,0% menggunakan NGTmenggunakan NGT

Rujukan ke Rumah SakitRujukan ke Rumah Sakit

Dari 323 pasien, 72 pasien (22,3%) pernah Dari 323 pasien, 72 pasien (22,3%) pernah dirujuk ke RS.dirujuk ke RS.

Dari 177 pasien yang meninggal, 53 pasien Dari 177 pasien yang meninggal, 53 pasien (29,9%) pernah dirujuk ke RS. dengan interval (29,9%) pernah dirujuk ke RS. dengan interval waktu (hari) sebelum kematian sebagai berikut:waktu (hari) sebelum kematian sebagai berikut:

- 0-7 - 0-7 hari: hari: 26,4%26,4%

- 8-90 - 8-90 hari: hari: 30,2%30,2%

- 92-180 hari: 17,0%- 92-180 hari: 17,0%

- > 181 - > 181 hari: hari: 26,426,4

Persepsi tenaga perawat /wali pasienPersepsi tenaga perawat /wali pasien

96,0% yakin bahwa penurunan keluhan pada 96,0% yakin bahwa penurunan keluhan pada pasien adalah tujuan utama dari perawatan.pasien adalah tujuan utama dari perawatan.

Pada akhir masa studi, 20% tenaga perawat Pada akhir masa studi, 20% tenaga perawat yakin bahwa pasien yang dirawatnya hanya yakin bahwa pasien yang dirawatnya hanya mempunyai waktu hidup kurang dari 6 bulan.mempunyai waktu hidup kurang dari 6 bulan.

18% dari keseluruhan perawat menyatakan 18% dari keseluruhan perawat menyatakan telah menerima informasi tentang prognosis telah menerima informasi tentang prognosis pasiennya dari dokter.pasiennya dari dokter.


81,4% tenaga perawat paham mengenai 81,4% tenaga perawat paham mengenai komplikasi yang mungkin terjadi pada demensia komplikasi yang mungkin terjadi pada demensia lanjut.lanjut.

32,5% menyatakan telah menerima keterangan 32,5% menyatakan telah menerima keterangan

tentang komplikasi demensia dari dokter.tentang komplikasi demensia dari dokter.


Dari hasil di atas disimpulkan bahwa:Dari hasil di atas disimpulkan bahwa:Pasien dengan tenaga perawat yang paham Pasien dengan tenaga perawat yang paham bahwa dirinya mempunyai harapan hidup bahwa dirinya mempunyai harapan hidup ≤ 6 ≤ 6 bulan dan beresiko mengalami komplikasibulan dan beresiko mengalami komplikasi berkenaan dengan penyakitnya, cenderung berkenaan dengan penyakitnya, cenderung tidak mengalami intervensi tambahan selama tidak mengalami intervensi tambahan selama masa 3 bulan terakhir hidupnya daripada pasien masa 3 bulan terakhir hidupnya daripada pasien dengan perawat yang tidak paham prognosis dengan perawat yang tidak paham prognosis dan komplikasi pasien demensia tahap lanjut.dan komplikasi pasien demensia tahap lanjut.

((adjusted odds ratioadjusted odds ratio 0,12; 95% CI: 0,04 - 0,37). 0,12; 95% CI: 0,04 - 0,37).

f. Diskusif. Diskusi

Penelitian ini menunjukkan bahwa pasien Penelitian ini menunjukkan bahwa pasien dengan demensia tahap lanjut mempunyai dengan demensia tahap lanjut mempunyai mortality ratemortality rate tinggi. tinggi.

Infeksi dan gangguan makan sering terjadi pada Infeksi dan gangguan makan sering terjadi pada masa terminal penyakit.masa terminal penyakit.

Gejala penyulit sering terjadi dan meningkat Gejala penyulit sering terjadi dan meningkat kejadiannya pada fase akhir kehidupan.kejadiannya pada fase akhir kehidupan.


Demensia adalah penyakit terminal:Demensia adalah penyakit terminal:

pada penelitian ini membuktikan bahwa pada penelitian ini membuktikan bahwa kematian yang terjadi pada pasien kematian yang terjadi pada pasien bukan bukan berasal dari penyakit akut dan kronis berasal dari penyakit akut dan kronis lainnyalainnya, seperti (akut miokard infark, , seperti (akut miokard infark, kanker, gagal jantung kronis, dsb)kanker, gagal jantung kronis, dsb)

Kelemahan penelitianKelemahan penelitian

1.1. 22 tempat diadakan studi dengan 22 tempat diadakan studi dengan CASCADE dan penelitian ini berada di CASCADE dan penelitian ini berada di Boston belum tentu dapat Boston belum tentu dapat diaplikasikan di tempat lain diaplikasikan di tempat lain (can not be (can not be generalized).generalized).

2. Penelitian ini 2. Penelitian ini tidak dapat tidak dapat menyimpulkan adanya hubungan menyimpulkan adanya hubungan sebab-akibatsebab-akibat..

Critical AppraisalCritical Appraisal

Citation:Citation:

Mitchell, Susan L. Mitchell, Susan L. et alet al., 2009;361:1529-38. N Engl J ., 2009;361:1529-38. N Engl J Med: Massachussets Medical SocietyMed: Massachussets Medical Society

Are the results of this prognosis study valid?Are the results of this prognosis study valid? 1.1. Was a defined, representative sample of patients Was a defined, representative sample of patients

assembled at a common (usually early) point in the assembled at a common (usually early) point in the course of their disease?course of their disease? Yes.Yes.

2.2. Was patient follow-up sufficiently long and complete?Was patient follow-up sufficiently long and complete?

Yes.Yes.

3.3. Were objective outcome criteria applied in a “blind” Were objective outcome criteria applied in a “blind” fashion? fashion? No.No.

4. If subgroups with different prognoses are 4. If subgroups with different prognoses are identified, was there adjustment for important identified, was there adjustment for important prognostic factors?prognostic factors? Yes.Yes.

5. 5. Was there validation in an independent group Was there validation in an independent group (“test set”) of patients? (“test set”) of patients? Yes.Yes.

Are the valid results of this prognosis study Are the valid results of this prognosis study important?important?

1.1. How likely are the outcomes over time?How likely are the outcomes over time?From the study we found, the 6 month From the study we found, the 6 month mortality rates in the patients with advanced mortality rates in the patients with advanced dementia is high. dementia is high.

2.2. Was patient follow-up sufficiently long and complete?Was patient follow-up sufficiently long and complete? Yes.Yes.

ClinicalClinical MeasureMeasure Standard ErrorStandard Error 95% CI95% CI

the number of the number of patients = npatients = n

the proportion of the proportion of these patients who these patients who experience the event experience the event = p = p

95% CI =95% CI =

p/n (%) p/n (%) ± 1,96 x ± 1,96 x SESE

n = 323n = 323

p = 177p = 177

√√0,55x(1-0,55) 0,55x(1-0,55)

323323

= 0,0008 =0,08%= 0,0008 =0,08%

55% 55% ± 1,96 x 0,08%± 1,96 x 0,08%

= =

54, 84% to 55, 16%54, 84% to 55, 16%

• Can you apply this valid, important Can you apply this valid, important evidence about prognosis in caring for evidence about prognosis in caring for you patient ?you patient ?

1.1. Were the study patients similar to your own?Were the study patients similar to your own?

Yes.Yes.

2.2. Will this evidence make a clinically important Will this evidence make a clinically important impact on your conclusions about what to offer impact on your conclusions about what to offer or tell your patient?or tell your patient?

Yes.Yes.

Terimakasih..Terimakasih..

Documents

Perjalanan Klinis Demensia tahap Lanjut