Upload
andivan-rahman
View
312
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
1/43
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG PADANG
DENGAN
DPP/KLINIK
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor : ……………………...
Nomor :……………………...
Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani
di Padang, pada hari .... tanggal ..... Bulan Desember tahun ........, oleh dan antara :
I. ............ selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang yang berkedudukan dan
berkantor di di Jalan Khatib Sulaiman No.52 Padang, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan ....................... karenanya sah bertindak
untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan Cabang Padang, selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”;
II........................, selaku Pemilik Dpp/klinik berdasarkan ........... yang
berkedudukan dan beralamat usaha di .........., dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Dpp/klinik, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.
SelanjutnyaPIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yangsecara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani
1
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
2/43
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah
ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :
1.Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya
dibayar oleh pemerintah;
2.Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;3.Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4.Identitas Peserta adalah nomor identitas Peserta BPJS Kesehatan yang
diberikan kepada setiap Peserta sebagai bukti yang sah untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku;
5.Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disebutFaskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, PemerintahDaerah, dan/atau Masyarakat;
6.Klinik Pratama adalah fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan medik dasar umum dalam rangka upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama
7.Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap;
8.Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada
2
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
3/43
Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;
9.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada Klinik
Pratama dengan perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1
(satu) hari;
10. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah
formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi
olehPIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;11. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan;
12. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan
medis bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama
(RJTP) danRawat Inap Tingkat Pertama (RITP);
13. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada
Faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada
PIHAK KEDUA;14. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar
dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan;
15. Norma penetapan besaran Kapitasi adalah kriteria mengenai tingkat
kelengkapan sumber daya dan pelayanan FKTP yang digunakan untuk
penetapan besaran kapitasi bagi FKTP
16. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJSKesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
berdasarkanjenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan;
17. Klaim adalah besaran tagihan atas pelayanan rawat jalan maupun
rawat inap yang dibayarkan ke Fasilitas Kesehatan
18. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang
akan melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik
Perorangan Dokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D
Pratama) yang terdiri dari Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi
3
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
4/43
Klinik Indonesia (ASKLIN) dan Perhimpunan Klinik dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI);
19. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada
peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta
BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah
pelayanan;
20. Pelayanan Rujuk Balik adalah adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita di Fasilitas Kesehatan rujukan Tingkat
Lanjutan atas rekomendasi dari dokter spesialis/sub-spesialis yang
merawat
21. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada
bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
membutuhkan pengobatan atau asuhankeperawatan jangka
panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertamaatas
rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat
22. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi
peserta dan keluarga;23.Kontak pertama(First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai tempat
pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan dan peserta
mempercayakan pemenuhan kebutuhan medis spesialistiknya berdasarkan
rekomendasi dari FKTP;
24.Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat pertama dengan
peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat
berjalan optimal serta monitoring/control kesehatan oleh FKTP peserta berkelanjutan;
25.Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan
pelayanan secara komprehensif mencakup promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitative sesuai dengan kebutuhan peserta untuk mengurangi angka morbiditas;
26. Koordinasi (Coordination)adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang
berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
27. Komitmen pelayanan adalah komitmen Fasilitas Kesehatan TingkatPertama untuk meningkatkan mutu pelayanan melalui pencapaian
indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati.
28. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau
tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);29.Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang membandingkan jumlah peserta
yang dirujuk dengan jumlah peserta yang berkunjung ke FKTP;
PASAL 2
4
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
5/43
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan
layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
(1)Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini;
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini,
PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
1. HakPIHAK PERTAMAa. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
(termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan kesehatan peserta) yang
dianggap perlu atas seijin peserta olehPIHAK PERTAMAsesuai dengan Lampiran
5
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
6/43
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
7/43
i. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepadaPIHAK KEDUA
j. Memberikan informasi daftar pilihan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang telah bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA kepada peserta
3. HakPIHAK KEDUAa. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data peserta secara
berkala setiap bulan;
b. Menerima pembayaran dariPIHAK PERTAMA berdasarkan tarifkapitasi dan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
c. Menerima pembayaran biaya kapitasi sesuai norma penetapan
besaran kapitasi dan komitmen pelayanan dariPIHAK PERTAMApaling
lambat tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan
d. Menerima pembayaran klaim non kapitasi atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaim diterima lengkap olehPIHAK PERTAMA
e. Mendapatkanaplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskestingkat pertama dan user manualnya;
f. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur pelayanan
kesehatan dan mekanisme kerja sama dariPIHAK PERTAMA;
g. Memperolehformat pencatatan pelaporan;
h. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
atau bekerjasama denganPIHAK PERTAMA.
4. KewajibanPIHAK KEDUA
a. Melakukan fungsigate keepersebagai kontak pertama(first
contact), kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan
koordinasi (sebagaicare manager);
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik
sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi
DokterIndonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri
Kesehatandan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari
Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);
7
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
8/43
c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain
peserta terdaftar dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta
berada diluar wilayah FKTP tempat peserta terdaftar;
d. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
dan sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepadaPIHAK
PERTAMA yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan
Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada
Pesertadengan format terlampirdan/atau laporan lainnya yang berkaitan dengan Program Jaminan Kesehatan;
f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta
mendapat persetujuan tertulis dariPIHAK PERTAMAapabilaPIHAK
KEDUAtidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu
praktik yang disepakati;
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
dalam hal terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;
h. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
dalam hal terjadi perubahan ketersediaan sumber daya manusiakhususnya tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan
lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan
besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang
berlakudan apabila PIHAK KEDUA tidak memberitahukannya
sehingga terjadi kelebihan ataupun kekurangan pembayaran kapitasi
maka akan dikompensasikan pada bulan berikutnya;
i. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan
komunikasi data yang berfungsi dengan baik;
j. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telahdiberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama (P-
Care)yang diberikanPIHAK PERTAMA;
k. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakanPIHAK PERTAMA;
l. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;
m. Menyampaikan daftar nama puskesmas selaku
penanggungjawab puskesmas dalam lingkungan kerjanya;
n. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring
pelayanan kesehatan;
8
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
9/43
o. Membayarkan biaya pelayanan kepada jejaring sesuai pelayanan
yang telah diberikan berdasarkan ketentuan yang berlaku
p. Mengoptimalisasikan manfaat promotif dan preventif dan
menjadi bagian dari kinerjaPIHAK PERTAMAuntuk perpanjangan
Perjanjian Kerja Sama. Kegiatan Promotif dan Preventif terdiri dari:
1 Imunisasi dan KB
2 Persalinan
3 PRB
4 Prolanis
5 Skrining
PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukandalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1)Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal .....dan berakhir pada tanggal .......;
(2)Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini.
(3)Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal iniPIHAK PERTAMA akanmelakukan penilaian kembali terhadapPIHAK KEDUA atas :
a.fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
9
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
10/43
b.penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c.kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
(1)PIHAK PERTAMAakan melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan olehPIHAK KEDUA secara berkala melaluiUtilization Review.
(2)Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat (1)Pasal iniakan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUAdengan disertai rekomendasi
(apabila diperlukan).
(3)Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi,PIHAK PERTAMA secara langsungdan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk melakukan
pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
(4)Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain : ratekunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerjagatekeeper yang diperoleh dari hasil
walk trough audit danutilisasi review,angka rujukan penyakit yang termasuk dalam
kompetensi level 4A, komitmen pelayanan, serta absensi laporan (ketepatan dan
keakuratan data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan;
PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMAsecaralangsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukanolehPIHAK KEDUA;
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan
10
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
11/43
penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan olehPIHAK KEDUA, makaPIHAK
PERTAMA berhak menegurPIHAK KEDUAsecara tertulissebanyak maksimal 3 (tiga)
kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal
7 (tujuh) hari kerja;
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimanadimaksud dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dariPIHAK
KEDUA,maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini;
PASAL 9
SANKSI
(1) Dalam halPIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a.tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b.tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai denganhaknya;
c.memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau
d.melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
makaPIHAK PERTAMA berhak menegurPIHAK KEDUA secara tertulis;
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akandisampaikanPIHAK PERTAMA padaPIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja;
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata
dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dariPIHAK KEDUA setelah
PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini;
(4)Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan
11
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
12/43
kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif atau tidak
memberitahukan adanya perubahanketersediaan sumber daya manusia khususnya
tenaga kesehatan, kelengkapan sarana prasarana dan lingkup pelayanan yang
mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran kapitasi yang dibayarkan sesuai denganketentuan yang berlaku yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak
yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian
yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara
sepihak;
(5)Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasalini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada
pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskanPARA PIHAK dalam menyelesaikan
kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya;
(6)Dalam halPIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepadaPIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam Perjanjian iniPIHAK KEDUA berhak
menegurPIHAK PERTAMA secara tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan disampaikan
PIHAK KEDUA kepadaPIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;
(8)Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak
ditanggapi olehPIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada MenteriKesehatan.
(9)Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi olehPIHAK PERTAMA sebagaimanadiatur dalam Pasal 5 ayat (1), makaPIHAK PERTAMAmembayar ganti rugi kepada
PIHAK KEDUAsebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk
setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;
PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1)Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka WaktuPerjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam halPIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati
olehPIHAK PERTAMA;
12
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
13/43
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha
untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing suratperingatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif
secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari
Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktekPIHAK KEDUAdicabut oleh Pemerintah atau asosiasiprofesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau
operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau
asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaanlain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger,
konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlakuefektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara
sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.
(2)Dalam halPIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3)PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuandalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan
diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu
untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(4)Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbuldan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.
PASAL 11
MALPRAKTEK
13
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
14/43
Dalam halPIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja pada
institusiPIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi
hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar
pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan
menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis,
mental, cacat tetap atau meninggal. MakaPIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas
akibat dari tindakanPIHAK KEDUA tersebut.
PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1)Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebutForce
Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaanPARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2)Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkenaForce Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwaForce Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwaForce Majeuretersebut. Pihak yang terkenaForce Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
14
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
15/43
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwaForce Majeure berakhir.
(3)Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, makaPARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4)Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwaForce Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.
PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1)Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat olehPARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, makaPARA PIHAK sepakat untukmenyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3)Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya,PARA PIHAK memilih kediaman hukumatau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Padang
PASAL 14
PEMBERITAHUAN
(1)Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau
pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili
dialamatkan kepada:
PIHAK PERTAMA: BPJS Kesehatan Cabang Padang
Jalan Khatib Sulaiman No.52 Padang
15
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
16/43
Telf. : (0751) 7051180
Faksimili : (0751) 7052526
PIHAK KEDUA:DPP/KLINIK
Jl. .....
Telf :
atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.
(2)Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah
diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan
pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima)
hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman
melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah
diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dankonfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.
PASAL 15
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, makaPARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
16
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
17/43
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
olehPARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dariPIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepadaPIHAK KEDUA yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan olehPIHAK KEDUAdalam menjalankantanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-
masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani olehPARA PIHAK.
17
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
18/43
PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG
............
Manager
PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK
.......................
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1.Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes
tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan
penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana,
skrining kesehatan;
18
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
19/43
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi;
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping
kontrasepsi;
f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun
non operatif;
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai,
termasuk pil dan kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;
h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pratama (pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah
tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju
endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH,
leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula
darah sewaktu;
i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat
dilakukan di Faskes tingkat pertama;
j. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan;
k. pelayanan Program Rujuk Balik
l. Pelaksanaan Prolanis danhome visit.
2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan
medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium
tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan
Panduan Praktik Klinik (PPK)dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang
berlaku.
19
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
20/43
3.Pelayanan gigi
a.administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutanuntuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama
b.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c.premedikasi
d.kegawatdaruratan oro-dental
e.pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
g.obat pasca ekstraksi
h.tumpatan komposit/GIC
i. skelling (1 tahun sekali)
B.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) bagi Klinik dengan fasilitas rawat inap
1.Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
a.administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta
untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan
untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama
b.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c.perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
d.tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis
e.persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit
f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan
g.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan
h.pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis
2.Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non
spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan
Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
20
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
21/43
1.Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP)
a.Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkanPIHAK PERTAMA(proses
administrasi);
b.Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;c.Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/pemberian
tindakan/obat;
d.Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing
Faskes;
e.Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g.Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca
melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum;
h.Bila berdasarkanhasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukan
pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasimedis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes
tingkat lanjutan yang bekerjasama denganPIHAK PERTAMA sesuai dengan
sistem rujukan yang berlaku;
i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi pelayanan
Faskes tingkat pertama.
2.Rawat InapTingkat Pertama (RITP)
a.Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap;
b.Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dariFaskes tingkat pertama lain;
c.Peserta menunjukkan kartu peserta;
d.Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
e.Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat danBMHP;
f.Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masingFaskes;
g.Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
h.Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila berdasarkanindikasi medis diperlukan.
21
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
22/43
PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG
............
Manager
PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK
.......................
22
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
23/43
Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
a.Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak
- Norma Kapitasi
- Besaran tarif Kapitasi per FKTP
No Jenis Faskes
TARIF (Rp)
8.000 – 10.000
1 Klinik Arum Sari 10.000
23
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
24/43
- Tarif non kapitasi pada RJTP
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
1 Pelayanan Rujuk
Balik
-Pemeriksaan GDS
20.000
Sesuai indikasi medis
-Pemeriksaan GDP
20.000 1 bulan 1 kali
-Pemeriksaan GDPP
20.000 1 bulan 1 kali
2 Pelayanan Skrining
Kesehatan
-Pemeriksaan IVA
Rp. 25.000
-Pemeriksaan
papsmearRp.125.000
-Pemeriksaan GDS,
GDP dan GDPP
Rp.20.000
-Terapi Krio
Rp. 150.000,-
(serratus lima puluh
ribu rupiah)
Untuk kasus IVA Positif
3 Jasa Kebidanan,
Neonatal dan KB
24
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
25/43
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
-Paket ANC
Rp. 200.000,- (dua
ratus ribu rupiah)
diberikan dalam bentuk
paketpaling sedikit 4
(empat) kali pemeriksaan
jenis pemeriksaan sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku
-Pemeriksaan PNC Rp. 25.000,- (dua
puluh lima ribu
rupiah)/kunjungan
diberikan dalam kurun
waktu kunjungan dengan
ketentuan 2(dua) kali
kunjungan ibu nifas dan
neonatus pertama dan
kedua(KF1-KN1 dan KF2-
KN2), 1 (satu) kali
kunjungan neonatus
ketiga(KN3), serta 1 (satu)
kali kunjungan ibu nifas
ketiga (KF3).
-Pemasangan atau
pencabutan
IUD/implant
Rp. 100.000 (seratus
ribu rupiah)
-Pelayanan suntik
KB
Rp. 15.000,- (lima
belas ribu rupiah)
Per kali suntik
Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada
peraturan perundangan yang berlaku.
b.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
- Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi
25
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
26/43
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Paket Rawat Inap per hari 100.000
Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada
peraturan perundangan yang berlaku.
II. TATACARA PEMBAYARAN
A.Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1.Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi,
yaitu berdasarkan norma penetapan besaran kapitasi dan jumlah peserta
terdaftar diPIHAK KEDUAsesuai ketentuan pendaftaran peserta di FKTP yang
berlaku
2.Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar
berdasarkan pilihan peserta.
3.Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
a.Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat pertama
- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskestingkat
pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka
perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan
26
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
27/43
dihitung pada bulan berikutnya.
- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat
langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru
sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkanpelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.
b.Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat
langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada
tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan
tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran
kapitasi pada bulan berikutnyatanpa dikenakan sanksi ganti rugiketerlambatan pembayaran kapitasi.
4.Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan
selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
5.Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi diajukan
secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan
kelengkapan administrasi umum sebagai berikut:
1) Pelayanan Maternal dan Neonatal
a.Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b.Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c.Rekapitulasi pelayanan
-Nama penderita;
-Nomor Identitas;
-Nomor telepon pasien;
- Tanggal pelayanan;
-GPA
- Jenis persalinan (tanpa penyulit /
dengan penyulit);
-Besaran tarif paket;
27
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
28/43
- Jumlah seluruh tagihan
d.Berkas pendukung lainnya :
- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan- Partograf
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh
faskes dan peserta atau anggota keluarga
- Resume medis/catatan medis lainnya
- Salinan surat keterangan kelahiran anak
2)Pelayanan ANC dan PNC
a.Kwitansi asli rangkap 3 bermaterai
b.Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
c.Rekapitulasi pelayanan :
- Nama penderita,
- Nomor identitas,
- Nomor telepon pasien,
- Ttanggal pelayanan,
- GPA (Gravid, Partus, Abortus ),
- Jumlah seluruh tagihan, besaran tarif paket,
d.Berkas Pendukung lainnya :
- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
- Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai
pelayanan yang diberikan (ANC : Catatan
kesehatan ibu hamil, PNC: catatan kesehatan
ibu nifas dan catatan kesehatan anak). Apabila
Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat
digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan
lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani
ibu hamil/bersalin dan petugas yangmenangani.
3)Pelayanan KB
a.Alat kontrasepsi disediakan oleh Pemerintah dan atau
Pemerintah Daerah
b.Pelayanan KB dapat diberikan oleh FKTP dan jejaring FKTP
c.Khusus pelayanan KB MOP/Vasektomi dapat diberikan pada
FKTP yang ditunjuk berdasarkan rekomendasi Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan
kompetensi tenaga kesehatan dan kelengkapan sarana dan
28
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
29/43
prasarana faskes
d.Persyaratan Administrasi
Kwitansi asli rangkap 3 bermaterai
Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) Rekapitulasi pelayanan :
i. Nama penderita,
ii. Nomor identitas,
iii. Nomor telepon pasien,
iv. Tanggal pelayanan,
v. Jenis tindakan (pemasangan/pencabutan KB),
vi. Jumlah seluruh tagihan,
vii. Keterangan dilakukan tindakan, tanda tangan
pasien, alasan dilakukan tindakan
e.Berkas pendukung masing-masing pasien :
Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan Salinan buku akseptor KB
Bukti pelayanan yang ditandatangani peserta
dan pemberi pelayanan
4)Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi
kebidanan dan neonatal
a.Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal yang
dilakukan di FKTP dan jejaringnya terdiri dari:
- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi
kebidanan
- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi neonatal,dan
- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi
kebidanan dan neonatal
b.Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
meliputi :
- Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan
nafas, pemulihan sistem respirasi dan sirkulasi
- Tindakan untuk menghentikan sumber
perdarahan dan sumber infeksi
- Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang
hilang- Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah
dan atau
- Tindakan pemberian obat/medika mentosa sesuai
indikasi
c.Persyaratan administrasi
- Kwitansi asli rangkap 3 (tiga) bermaterai secukupnya
- Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
- Rekapitulasi pelayanan :
- Nama penderita,
- Nomor penderita,
- Nomor telepon pasien,
29
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
30/43
- Tanggal pelayanan,
- Jenis tindakan,
- Jumlah seluruh tagihan, keterangan dilakukan
tindakan, tanda tangan pasien, alasan dilakukantindakan
- Berkas pendukung masing-masing pasien :
Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
Partograf
Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh
faskes dan peserta atau anggota keluarga
Resume medis/catatan medis lainnya
5)Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
a.Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
b.Formulir pengajuan klaim (FPK) asli rangkap 3 (tiga)
c.Rekapitulasi pelayanan:
1)Nama penderita;
2)Nomor Identitas;
3)Nomor telepon pasien;
4)Diagnosa penyakit ;
5)Tanggal masuk perawatan;
6)Tanggal keluar perawatan;
7)Jumlah hari rawat (Perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar
dikurangi tanggal masuk);
8)Besaran tarif paket;
9)Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif
paket dikalikan jumlah hari rawat);
10)Jumlah seluruh tagihan
d.Berkas pendukung
- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
- Surat perintah rawat inap dari Dokter
- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes
dan peserta atau anggota keluarga
- Resume medis dan catatan medis lainnya
30
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
31/43
6)Protesa Gigi
a.Protesa gigi/gigi palsu diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang
kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis dan atas rekomendasi
dari dokter gigi.
b.Penjaminan pelayanan protesa gigi diberikan atas rekomendasi dari
dokter gigi dan telah dilegalisasi oleh petugas BPJS Kesehatan.
c.Kelengkapan Administrasi :
• Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya
• Formulir pengajuan klaim (FPK) asli rangkap 3 (tiga)
• Rekapitulasi pelayanan gigi :
a.Nama peserta
b.Nomor identitas pesertac.Nomor telepon peserta
d.Tanggal pemberian pelayanan protesa gigi
e.Keterangan jumlah protesa gigi
f. Besaran tarif protesa gigi di FKTP
g.Besaran tarif protesa gigi yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
• Bukti pendukung lainnya :
- Salinan Identitas peserta BPJS Kesehatan
- Resep protesa gigi sesuai dengan indikasi medis
- Surat legalisasi protesa gigi asli
- Bukti penerimaan protesa gigi yang telah
ditandatangani oleh peserta
7)Pelayanan Penunjang Program Rujuk Balik
a.Pelayanan pemeriksaan penunjang Program Rujuk Balik (PRB) yang
dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah pemeriksaan Gula Darah
Sewaktu, Gula Darah Puasa dan Gula Darah Post Prandial sesuai
dengan indikasi medis.
b.Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, Glukosa Darah Puasa (GDP) dan
Glukosa Darah Post Prandial (GDPP) dilakukan 1 (satu) bulan sekali
c.Persyaratan Administrasi Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.
Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)
Rekapitulasi pelayanan
1)Nama penderita;
2)Nomor Identitas;
3)Nomor telepon pasien;
4)Tanggal pelayanan;
31
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
32/43
5)Jenis pemeriksaan
6)Besaran tarif paket;
7)Jumlah seluruh tagihan
Berkas pendukung lainnya :
- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
- Surat/lembar permintaan pemeriksaan
GDP/GDPP atau GDS oleh Dokter
- Hasil pemeriksaan pelayanan GDP/GDPP
atau GDS
- Bukti pelayanan yang sudah
ditandatangani oleh faskes dan peserta
atau anggota keluarga.
6.Pengajuan klaim non kapitasi diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor
wilayah/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/KotaPIHAK PERTAMA yang
dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas
pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan
menyampaikan kelengkapan administrasi sesuai ketentuan yang berlaku.
B. Pembayaran pelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan
lainnya kepadaPIHAK KEDUA dilaksanakan selambat-lambatnya 15 hari kerja
setelah berkas diterima lengkap;
C. Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukanPIHAK KEDUA kepadaPIHAK PERTAMA
adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan;
D. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta
sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang
lingkup Perjanjian ini;
E. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam
pembayaran yang diterima olehPIHAK KEDUA;
F. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes tingkat
pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya (apotik,
laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).
G. Pembayaran dariPIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUAmelalui nomor rekening
bank, sebagai berikut :
Atas nama : …...
Rekening Bank : …...
32
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
33/43
Nomor Rekening : …...
No. NPWP : ………..a.n …………….
PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG
............
Manager
PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK
.......................
Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :
33
F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama :…………………………………………………………………………………………
TempatTangga! "ahir :………………………………………………………………………………………… #eni$ %e!amin :…………………………………………………………………………………………N&% :…………………………………………………………………………………………
N'm'r Te!ep'n :
…………………………………………………………………………………………
(engan $adar) ter*ait peman+aatan ,aminan pe!ayanan *e$ehatan .#S %e$ehatan)dengan ini menyata*an:/*e$ediaan ata$ data medi$ re*am medi$ diri $aya nt* dipergna*an '!eh ('*ter
mah Sa*it .#S %e$ehatan $e$ai *epentingannya
…………………) ……………………20… ang embat .ernyataan
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
34/43
34
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
35/43
PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG
............
Manager
PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK
.......................
Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama a$*e$ :
!amat :
N
TN;;"N
%T<.=S=T
N .=S=T(&;N
S(&
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
36/43
T'ta! .e$erta yang ber*n,ng >
T'ta! .e$erta yang dir,* >
PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG
............
Manager
PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK
.......................
36
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
37/43
Lampiran V Perjanjian
Nomor :
Nomor :
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama a$*e$ :
!amat :
N TN;;"
N%T<.=S=T
N.=S=T
(&;NS
"S (&
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
38/43
T'ta! .e$erta yang ber*n,ng>
T'ta! .e$erta yang dir,*>
PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG
............
Manager
PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK
.......................
Lampiran VI Perjanjian
Nomor :
Nomor :
38
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
39/43
PIHAK PERTAMAKEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG
............
Manager
PIHAK KEDUADPP/KLINIK
.......................
39
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
40/43
BULAN
RS A RS B RS C
1 .=S=T .#S
.NS TN&
."&
#SST=%
#%=SS
.=S=T
N(&&
LAPORAN RINCIAN DIAGNOSA RUJUKAN
DPP/KLINIK........
NO.RUJUKAN PER
BULANDIAGNOSA RUJUKAN
RS. RUJUKAN YANG
BEKERJASAMA DENGAN BPJS
KESEHATAN JUM
Lampiran VII Perjanjian
Nomor :
Nomor :
40
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
41/43
PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG
............
Manager
PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK
.......................
Lampiran VIII Perjanjian
Nomor :
Nomor :
41
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
42/43
PIHAK PERTAMA
KEPALA BPJS KESEHATAN
CABANG PADANG
............
Manager
PIHAK KEDUA
DPP/KLINIK
.......................
42
8/18/2019 perjanjian kerjasama klinik
43/43