DIISI OLEH PETUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU ( BP2T )

Nomor Agenda : …………………….. Nama Pemohon : ……………………..

Tanggal : …………………….. Alamat : ……………………..

No. Telp/HP : ……………………..

Nama Perusahaan : ……………………..

Alamat : ……………………..

No. Telp/HP : ……………………..

IZIN GANGGUAN / HINDER ORDONANTIE ( HO )

I. DAFTAR KELENGKAPAN PEMOHON

NO JENIS LAMPIRAN KETERANGAN

1. Mengisi Formulir Permohonan bermaterai @Rp 6.000,- ADA/TIDAK ADA

2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ADA/TIDAK ADA

3. Foto Copy AMDAL atau UKL / UPL (bagi bangunan yang wajib memiliki) ADA/TIDAK ADA

4. Foto Copy Surat yang menyatakan status Tanah (sertifikat atau bukti perolehan tanah lainnya)

ADA/TIDAK ADA

5. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan dari Notaris ( Khusus PT,CV,FIRMA&Koperasi ) ADA/TIDAK ADA

6. Foto Copy nomor pokok wajib pajak (NPWP) ADA/TIDAK ADA

7. Pas Foto Warna Ukuran 3 X 4 Sebanyak 2 ( dua ) Lembar ADA/TIDAK ADA

8. Rancangan Gambar Denah situasi Perusahaan/Tempat Usaha beserta letak instalasi mesin/peralatan dan perlengkapan bangunan yg telah disetujui pimpinan

ADA/TIDAK ADA

9. Surat Kuasa bagi pengurusan izin yang tidak diurus sendiri dengan materai @Rp 6000,- ADA/TIDAK ADA

10. Rekomendasi Kepala Desa/Lurah/Camat ADA/TIDAK ADA

11. Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) 1 (satu) Lembar ADA/TIDAK ADA

12 Bagan alur Proses Produksi dilengkapi dengan daftar bahan baku penunjang & aliran pengolahan limbah

ADA/TIDAK ADA

13 Permohonan HO dibuat dalam 2 (dua) Rangkap, Asli dan Copy ADA/TIDAK ADA

II. RIWAYAT DOKUMEN

No DiTerima Oleh Tanggal Tanda Tangan Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN HINDER ORDONANTIE ( HO )

Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan HO Kepada

Yth. Bupati Kutai Kartanegara

Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Kab. Kutai Kartanegara

Di –

Tenggarong

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

Nik/No.KTP : ……………………………………………………………………………………………………

Perusahaan/Badan Hukum : …………………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Kartanegara Nomor 19 Tahun 2011, Permohonan

Ijin Gangguan sebagai berikut ;

Lokasi Usaha/Bangunan : …………………………………………………………………………………………………….

Jenis Usaha/Bangunan : …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Bersama ini kami lampirkan ;

1. Keterangan pemohon dan usaha.

2. Keterangan/ Peryataan Kepemilikan Tanah/ Bangunan.

3. Pernyataan pencegahan gangguan dan pencemaran lingkungan.

4. Pernyataan persetujuan lingkungan/ tetangga

5. Foto copy KTP dan/ atau akte pendirian (bagi yang berbadan Hukum).

6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

7. Dokumen studi Lingkungan (UKL/UPL) bagi yang di wajibkan.

8. Pas foto ukuran 3 X 4 sebanyak 2 (dua) Lembar.

9. Foto copy NPWP

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

…………….. , ……………… 201

Mengetahui dan Menyetujui Hormat Kami Kepala Desa / Kepala Kelurahan

………………………………………..

(………………………….) ( ……………………………………… )

Materai 6000

KETERANGAN PEMOHON DAN USAHA

1. a. Nama Pemohon : …………………………………………………………………

b. Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………………………

c. Warga Negara : …………………………………………………………………

d. Pekerjaan : …………………………………………………………………

e. No. KTP/NIK : …………………………………………………………………

f. Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

g. Nomor Telephon/ Faximile : …………………………………………………………………

2. pemohon untuk (pendirian/ daftar ulang/ memindahkan/ memperluas/ balik nama) bangunan/ tempat

usaha : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

3. lokasi Bangunan/ tempat usaha

a. Jalan : …………………………………………………………………

b. Dusun : …………………………………………………………………

c. Desa / Kelurahan : ………………………………………………………………...

d. Kecamatan : …………………………………………………… Kab. KuKar

e. Nama Perusahaan / Badan Hukum : …….…………………………………………………………

f. No. Akta Badan Hukum : …………………………………………………………………

g. Jumlah Tenaga Kerja : …………………………………………………………………..

h. Luas Bangunan Usaha : …………………………………………………………………

i. Peralatan yang digunakan : …………………………………………………………………

….…………………………………………………………….

j. Nilai Investasi : ………………………………………………………………….

k. Waktu kegiatan Usaha : ( Siang / Malam / siang dan malam )

……………………., …………………… 201

Pemohon Mengetahui dan Menyetujui Kepala Desa / Kepala Kelurahan ( ………………………………………….) ( …………………………………….. )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini kami :

Nama : …………………………………………………….………………………….

Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………….………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………….………………………….

Alamat : …………………………………………………….………………………….

No. KTP/ NIK : …………………………………………………….………………………….

Badan Hukum : …………………………………………………….………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah Nomor …………………………………………………

Luas …………………M2 yang saya gunakan untuk bangunan/ tempat kegiatan usaha

………………………………………………………………………………………..………………………

terletak di jalan …………………………….. Dusun ……………………………………………………....,

Desa/ Kelurahan ………………………………………… Kecamatan …………………………….....,

Kab. Kutai Kartanegara adalah hak milik atas nama saya sendiri.

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membubuhkan tanda tangan/ cap sidik jari dibawah ini.

……………………., ………………… 201

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui

Kepala Desa / Kepala Kelurahan

( ………………………………….. ) ( …………………………………………… )

Keterangan :

- Diisi apabila tanah/ bangunan milik sendiri

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : …………………………………………………………………….

Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

No. KTP / NIK : …………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah/ bangunan Nomor …………………………….

Luas ……………… M2

atas nama ………………………………………………. yang terletak

di Jalan …………………………………………………, Dusun …………………………………,

Desa/ Kelurahan …………………………………, Kecamatan ………………………………..…,

Kabupaten Kutai Kartanegara seluruh/sebagian*) tidak keberatan untuk dipergunakan bangunan/

tempat usaha ………………………………………………………………………………..., oleh ;

Nama : …………………………………………………………….

Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

No. KTP / NIK : …………………………………………………………….

Nama Perusahaan/ Badan Hukum : …………………………………………………………….

Dengan persyaratan menepati kesepakatan bersama dan mematuhi peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membubuhkan tanda tangan / cap sidik jari di bawah ini.

………………., ………….. 201

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui

Kepala Desa / Kepala Kelurahan

( ………………………… ) ( …………………………….. )

Keterangan :

- Diisi apabila tanah/ bangunan atas nama orang lain

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN / PENGENDALIAN

GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : ..................................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………..……………………………………………

Pekerjaan : …………………….…………………………………………………….

No. KTP / NIK : ………………………………..………………………………………….

Alamat : …………………………………..……………………………………….

…………………….…………….……………………………………….

Perusahaan/ Badan Hukum : ………………………………..………………………………………….

Menyatakan dengan sungguh - sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya

mengenai Izin Gangguan Hinder Ordonantie (HO) untuk bangunan/ tempat usaha

..…….…………………………………………………………………………………………………… di :

Jalan : …………………………………………………………………………...

Dusun : ………………………………….………..………………………………

Desa/ Kelurahan : ………………………………………………..…………………………

Kecamatan : ………………………………………………. Kab. Kutai Kartanegara

Pemilik Tanah : ………………………………………………..…………………………

No Tanah : ………………………………………………….……………………….

Saya sanggup untuk mengusahakan pencegahan dan pengendalian gangguan serta pencemaran

lingkungan berupa zat padat, gas, cair dan suara.

Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran/gangguan lingkungan dan menimbulkan

kerugian kepada pihak lain, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya

atau ijin ditinjau oleh ulang pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

………………………, …………………. 201

Yang Membuat Pernyataan Mengetahui

Kepala Desa / Kepala Kelurahan

( ………………………… ) ( …………………………….. )

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA / LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga/ lingkungan terdekat dari bangunan/ tempat usaha

……………………………………..……………………………………………………….…………… di ;

Jalan : ………………………………………………………………..………….

Dusun : ………………………………………………………………………..….

Desa/ kelurahan : …………………………………………………………………………...

Kecamatan : …………………………………………………….……… Kab. Kukar

Pemilik Tanah : …………………………………………………………..……………….

No Tanah : …………………………………………………………………..……….

Atas Permohonan ;

Nama : …………………………………………………………………………...

Tempat/ Tgl lahir : …………………………………………………………………………...

Pekerjaan : …………………………………………………………………………...

No. KTP/ NIK : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Perusahaan/ Badan Hukum : …………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan/ menyetujui, bangunan/ tempat usaha

tersebut di atas, dengan ketentuan pemilik/ atau penanggung jawab bangunan/ tempat usaha harus

mentaati hal-hal sebagai berikut ;

1. Mencegah timbulnya gangguan dan pencemaran lingkungan, baik berupa limbah padat, cair gas dan

suara.

2. Menciptakan suasana yang nyaman, sehat dan bersih pada lingkungan bangunan/ tempat usaha.

3. Pemohon harus dapat menjaga ketertiban, ketenteraman dan ketenangan lingkungan serta mentaati

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Kegiatan usaha yang dijalankan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

……………., …………….. 201

1. Sebelah Utara : 2. Sebelah Timur :

1.1. …………………… ( …………….. ) 2.1. ……………………… ( …………….. )

1.2. …………………… ( …………….. ) 2.2. ……………………… ( …………….. )

1.3. …………………… ( …………….. ) 2.3. ……………………… ( …………….. )

1.4. …………………… ( …………….. ) 2.4. ………………………. ( …………….. )

3. Sebelah Selatan : 4. Sebelah Barat :

3.1. …...……............ ( .………….. ) 4.1. ….……………….... ( .………….. )

3.2. …………………. ( .………….. ) 4.2. ….……………….... ( .………….. )

3.3. …………........... ( .………….. ) 4.3. ….……………….... ( .………….. )

3.4. ………..….......... ( .………….. ) 4.4. ….……………….... ( .………….. )

Mengetahui/ Menyetujui Mengetahui/ Menyetujui

Kepala Desa / Kepala Kelurahan Ketua RT :

( ………………………… ) ( ………………………… )

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

1. Nama Pemohon : …..……………………………………………………………………...

2. Alamat Pemohon : …..……………………………………………………………………...

3. Jenis Usaha/ Bangunan : ….………………………………..……………………………………...

4. Alamat tempat Usaha : …………………………………………………………………………..

5. Perusahaan/ Badan Hukum : …………………………………………………………………………...

…………………., ……………. 201

Hormat Kami, Mengetahui

Kepala Desa/ Kepala Kelurahan

( …………………………..…. ) ( ………………………………… )

Pemohon

U

↑