Tanggal : 15 Februari 2015

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :.

Direktur RSU Aulia Lodoyo

Di tempat.

Dengtan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan

Klinis sebagai staf tenaga keperawatan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkann terima kasih.

Keteranngan :

* Coret yang dianggap tidak perlu

* Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, SIK, sertifikat pelatihan, fotocopy Ijazah dan CV.

Blitar, 15 Februari 2015

Pemohon,

(Nanik Ernawati, Amd, Kep)

Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

PERAWAT KLINIK II KAMAR OPERASI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I    

2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap    3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi    4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi    5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain    6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain    7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi    8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU    9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan    10 Membuat Resume Keperawatan    11 Melakukan Edukasi pasien    12 Menghitung Balance Cairan    13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik    14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi    15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat    16 Memakai topi dan masker operasi    17 Pemakaian APD    18 Melakukan cuci tangan bedah    19 Memakai sarung tangan operasi    20 Memakai jas operasi    21 Memahami lokasi operasi    22 Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien operasi    23 Memberi penyuluhan sebelum operasi    24 Memberi bimbingan rohani pasien    25 Menerima pasien pre operasi    26 persiapan obat alkes operasi    27 Melakukan verifikasi pasien operasi    28 Menyiapkan meja operasi    29 Menyiapkan set linen operasi    30 Mampu menjadi sirkuler    31 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi    32 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi    

33Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi    

34 Prosedur drapping    35 Melakukan prosedur time out    36 Monitoring pasien selama pembedahan    37 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi    38 Penanganan pasien meninggal di meja operasi    39 Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap    40 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU    41 Observasi pasien pasca anasthesi dan pembedahan di RR    42 Melakukan pengelolaan specimen    

43Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium/keluarga    

44 Melakukan pembersihan kamar operasi    45 Melakukan Pengelolaan instrumen setelah operasi    46 Melakukan sterilisasi kasa    47 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi    48 Penyusunan set instrumen dan memberi label    49 Melakukan sterilisasi linen    50 Melakukan penanganan alat steril    51 mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis    52 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi    53 Menyiapkan ruang endoskopi    

54Menyiapkan alat –alat endoskopi dan alat penunjang sesuai kebutuhan.    

55 Menyiapkan pasien untuk prosedur endoskopi    

56Identifikasi kelengkapan data dan kondisi pasien pre endoskopi.    

57 Manajemen pemeliharaan alat setelah tindakan endoskopi    

PERAWAT KLINIK II KAMAR OPERASI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I    

2 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing    3 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing    4 Memberikan Oksigen dengan masker venturi    5 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie    6 Menyiapkan pasien operasi besar    7 Menyiapkan pasien Operasi Khusus    8 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura    9 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie    10 Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT    11 Mengoperasikan perekaman EKG    12 Memasang Dower Catheter    13 Memasang slang lambung/NGT    14 Memasang Infus    15 Memasang Syringe Pump    16 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah    17 Memberi Transfusi Darah    18 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL    19 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma )    20 Mengambil Darah Arteri    21 Melatih ROM    22 Mengoperasikan alat oxymetri    23 Mengoperasikan BPM    24 Melakukan perawatan Luka Sedang    25 Melakukan Perawatan Luka Besar    26 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase    27 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % )    28 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40 % )    29 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % )    

30 Melakukan angkat Jahitan    31 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter    32 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ    

33 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan, Rujuk pasien    

34 Merekam Spirometri    35 Merekam Audiometri    36 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest)    37 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur    38 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi    39 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie    40 Mendampingi dokter Visite    41 Merekam EEG    

42Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial    

43 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular    44 Melakukan Penggantian prosedur invasif    45 Memasang Bidai    46 Memasang Neck Coler    47 Melakukan Kumbah Lambung    48 Memberikan Therapi Obat Sedatif    49 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi    50 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving    51 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test    52 Menyiapkan Alat Vena Sectie    53 Menjadi instrumentator pada saat operasi    54 Mengoperasikan alat endoskopi pada tindakan endoskopi    

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS PERAWAT:Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan di bawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien kepada DPJP.b. Apabila Dokter DPJB tidak bisa dihubungi bisa konsultasi dengan Dokter jaga boleh c. Bisa merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah

dikonsultasikan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.d. Di luar kewenangan klinis di atas perawat wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis

sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.e. Sudah mengikuti pelatihan BTCLS / PPGD

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

Nanik Ernawati Galih Surya Permadi

Nomor : ........../ RSUA/........./ 2015

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Ketua Komite Keperawatan

Di tempat.

Dengan hormat,

Mengenai permohonan Perawat Nanik Ernawati sebagai perawat yang melamar untuk menjadi

staf tenaga keperawatan Rumah Sakit,kami mohon kepada komite keperawatan untuk dilakukan

Rekredensialing meliputi mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas -

berkas permohonan yang bersangkutan.

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Direktur RSU AULIA

Dr. Maria Yohana R

Nomor : ........../ KOMPER/ 03/ II/ 2015

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :

Ketua Sub komite kredensial

Di tempat.

Dengan hormat,

Mengenai permohonan Perawat Nanik Ernawati sebagai perawat yang melamar untuk menjadi

staf tenaga keperawatan Rumah Sakit kami mohon kepada sub komite kredensial keperawatan

untuk dilakukan rekredensialing meliputi mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan

kelengkapan berkas - berkas permohonan yang bersangkutan.

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.

Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

.

Ketua Komite Keperawatan

Nanik Ernawati Amd, Kep

Nomor : ..../ KOMPER/RSUA/ ...../ 2015

Perihal :Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis perawat/bidan

Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur

Di tempat.

Dengan hormat,

setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami

merekomendaasikan perawat Nanik Ernawati dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf tenaga keperawatan di Rumah sakit.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat

penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

.

Bl i tar , 20 Februari 2015

Hormat kami,

Ketua Komite Keperawatan

Nanik Ernawati Amd, Kep