PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON Nama Pegawai : No. Kad Pengenalan : Tarikh Terima Insurans ** : Jawatan/Gred : Jabatan/Kementerian : MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA Tempoh Lawatan : hingga Negara Yang Dilawati : Tujuan Lawatan : Alamat Semasa Bercuti : No. Telefon : E-mel : MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT) Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti : Jumlah Hari Bercuti : Tarikh Kembali Bertugas : PERAKUAN PEMOHON Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012. Tarikh : Tandatangan : * potong mana yang tidak berkenaan ** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada tahun semasa

Lampiran 1

ULASAN KETUA JABATAN (Pengarah Jabatan/Cawangan/Wilayah/Ketua Bahagian) Ulasan :

Tandatangan & Cap Rasmi Jawatan

:

Nama Ketua Jabatan : Jawatan/Gred : Jabatan/Bahagian : Tarikh : ULASAN KETUA PENGARAH Permohonan pegawai di atas *DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN. Tandatangan dan Cap Rasmi Ketua Pengarah

:

Jawatan/Gred :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan * potong yang tidak berkenaan

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERIBADI

MAKLUMAT PEMOHON Nama Pegawai : No. Kad Pengenalan : Jawatan/Gred : Jabatan/Kementerian : MAKLUMAT PASANGAN /KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA Nama : Hubungan : Alamat : No. Telefon : E-mel (Jika ada) : Alasan (Sekiranya sering berulang alik ke negara jiran) : PERAKUAN PEMOHON Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada. Tarikh : Tandatangan :

Lampiran 2

Catatan : i) Staf hanya perlu mengisi borang di Lampiran 1 sahaja jika tidak berulang alik ke luar negara yang

bersempadan dengan Malaysia. ii) Staf perlu mengisi borang di Lampiran 1 dan Lampiran 2 sekali sahaja bagi setiap tahun kalendar

jika berulang alik ke luar negara yang bersempadan dengan Malaysia. iii) Kemudahan perlindungan insurans hanya diberikan sekali dalam setiap tahun kalendar dan tempoh

lawatan tidak melebihi 31 hari mulai tarikh bertolak dari Malaysia iv) Staf yang ingin memohon kemudahan perlindungan insurans, sila gunakan borang di LAMPIRAN A. v) Staf yang mengubah tarikh/negara atau membatalkan permohonan/polisi perlindungan insurans sila

gunakan borang di LAMPIRAN B. vi) Borang yang telah dilengkapkan hendaklah dihantar ke Bahagian Pengurusan Sumber Manusia.

ULASAN KETUA JABATAN (Pengarah Jabatan/Cawangan/Wilayah/Ketua Bahagian) Ulasan :

Tandatangan & Cap Rasmi Jawatan

:

Nama Ketua Jabatan : Jawatan/Gred : Jabatan/Bahagian : Tarikh Berkuatkuasa : hingga ULASAN KETUA PENGARAH Permohonan pegawai di atas *DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN. Tandatangan dan Cap Rasmi Ketua Pengarah

:

Jawatan/Gred :

Tarikh : hingga Cap Rasmi Jabatan * potong yang tidak berkenaan

Borang_Permohonan_Ke_Luar_Negara_Peribadi_BaharuLampiran ALampiran B