8/17/2019 Permohonan Perubahan Akta Nikah

1/2

Kendal, ............................

Hal : Permohonan Perubahan biodata/

identitas

Kepada Yth.

Bapak Ketua Pengadilan Agama Kendal

Jl. Soekarno-Hatta Km. Brangsong

K e n d a l

Assalamu!alaikum "r. "b.

Yang bertanda tngan di ba#ah ini sa$a :

 % a m a :&mur : ..... tahun

Agama :

Peker'aan :

Pendidikan :

(empat kediaman di : )ukuh....... *(....*"...... )esa/

kelurahan........Ke+amatan.........Kabupaten....., sebagai

Pemohon

)engan hormat, dengan ini Pemohon menga'ukan permohonan perubahan biodata/identitas

 pada akta nikah dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut :

. Bah#a pada tanggal ........ Pemohon telah melangsungkan pernikahan menurut agama

slam dengan seorang laki-laki/perempuan bernama ........ dihadapan

 pe'abat/penghulu Kantor &rusan Agama Ke+amatan ......... Kabupaten .........,

sebagaimana pada )uplikat/ Kutipan Akta %ikah %omor ....... tanggal .........

. Bah#a selan'utn$a pada Akta %ikah Pemohon tertulis nama/tanggal lahir  Pemohon/ 

istri Pemohon, $ang mana nama/tanggal lahir  tersebut terdapat kekeliruan dan tidak 

sama dengan dokumen-dokumen pribadi Pemohon antara lain : K(P, KK, Akta

Kelahiran dan lain-lain

0. Bah#a nama/tanggal lahir  $ang tertera pada Akta %ikah Pemohon seharusn$a sesuai

dengan dokumen-dokumen pribadi Pemohon tersebut, $akni $ang benar adalah

1nama/tanggal lahir Pemohon/istri Pemohon yang benar), untuk itu Pemohon

mohon agar Pengadilan Agama Kendal men'atuhkan penetapan perubahan biodata

 pada Akta %ikah Pemohon tersebut sesuai dengan dokumen-dokumen pribadi

Pemohon

2. Bah#a Pemohon sangat membutuhkan penetapan perubahan nama pada Akta %ikah

$ang dikeluarkan oleh Kantor &rusan Agama Ke+amatan ..... Kabupaten ..... untuk 

di'adikan alas hukum 1kepasstian hukum3, selan'utn$a dapat digunakan Pemohon

untuk mengurus dan melengkapi dokumen Pemohon untuk  Kartu Keluarga/ akta

kelahiran anak-anak 4. Bah#a para Pemohon sanggup memba$ar seluruh bia$a $ang timbul dalam

 pen$elesaian perkara ini

8/17/2019 Permohonan Perubahan Akta Nikah

2/2

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan

Agama Kendal +.5. 6a'elis Hakim segera memeriksa dan mengadili perkara ini,

selan'utn$a men'atuhkan putusan $ang amarn$a berbun$i :

P*67* :

. 6engabulkan permohonan Pemohon. 6enetapkan nama/tanggal lahir $ang tertulis pada Akta %ikah Pemohon tidak sesuai

dengan $ang sebenarn$a

0. 6enetapkan merubah nama $ang tersebut pada Akta %ikah Pemohon $ang

sebelumn$a ...... men'adi ...............

. Memerintahkan kepada Pemohon untuk mencatatkan perubahan tersebut

kepada Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ....... sebagaimana

tersebut dalam amar no. 2;

2. 6embebankan bia$a perkara kepada Pemohon

S&BS)7* :

Apabila pengadilan berpendapat lain, mohon penetapan $ang seadil-adiln$a

)emikian atas terkabuln$a permohonan ini, Pemohon men$ampaikan terima kasih.

"assalamu!alaikum "r. "b.

Hormat Sa$a

Pemohon

 %ama lengkap