PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA

DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT

PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan Umum : Bupati dan Wakil Bupati

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ………………………………………………

Desa/Kelurahan *) : ………………………………………………

Kecamatan : ………………………………………………

Kabupaten : BULELENG

Provinsi : BALI

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Bila tidak ada keberatan/kejadian khusus agar diisi “NIHIL”

MODEL C3-KWK.KPU KPU

SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,

(…………………………………………………..)

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

KETUA,

(…………………………………………………………)

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA

DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT

PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan Umum : Bupati dan Wakil Bupati

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ………………………………………………

Desa/Kelurahan *) : ………………………………………………

Kecamatan : ………………………………………………

Kabupaten : BULELENG

Provinsi : BALI

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Bila tidak ada keberatan/kejadian khusus agar diisi “NIHIL”

MODEL C3-KWK.KPU PPK

SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,

(…………………………………………………..)

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

KETUA,

(…………………………………………………………)

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA

DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT

PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan Umum : Bupati dan Wakil Bupati

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ………………………………………………

Desa/Kelurahan *) : ………………………………………………

Kecamatan : ………………………………………………

Kabupaten : BULELENG

Provinsi : BALI

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Bila tidak ada keberatan/kejadian khusus agar diisi “NIHIL”

MODEL C3-KWK.KPU SAKSI

SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,

(…………………………………………………..)

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

KETUA,

(…………………………………………………………)