Upload
others
View
14
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN
ATASAN YANG BERWENANG
Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami
menugaskan / mengizinkan *) kepada Saudara
Nama : ……….………………………………………….
NIP/NIK/No. Peg. Yayasan : ……….………………………………………….
Pekerjaan / Jabatan : ……….………………………………………….
Instansi tempat bekerja : ……….………………………………………….
Untuk mengikuti di Program Pascasarjana STAI Syamsul ‘Ulum Gunungpuyuh
Sukabumi pada Program Magister (S2) Program Studi: (lingkari salah satu)
1. Hukum Keluarga Islam (HKI)
2. Pendidikan Agama Islam (PAI)
……………………………, …………………..
Pimpinan Instansi / Lembaga,
…………………………………..
NIP.
*) Coret yang tidak perlu
Gun
tin
g d
isin
i
10
Rekomendasi II
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM MAGISTER (S2)
PROGRAM PASCASARJANA STAI SYAMSUL ‘ULUM
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
Yang memberi rekomendasi: Yang diberi rekomendasi:
Nama : ………………………….. Nama : ……………………………………
Jabatan : ………………………….. Jabatan : ……………………………………
Instansi : ………………………….. Instansi : ……………………………………
………………………….. ……………………………………
Penilaian
Kriteria Kura
ng
Rat
a-
rata
Bai
k
Cem
erla
ng
Kurang
kesempatan
untuk
memperhatikan
Kemampuan akademik *)
Daya mengemukakan pendapat secara lisan*)
Daya mengemukakan pendapat secara
tertulis*)
Daya cipta*)
Kemampuan kerjasama dalam kelompok*)
*) Diisi dengan tanda cek ( ) sesuai dengan pilihan
Komentar (Mohon diisi dengan tulisan tangan) :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Alamat Pemberi Rekomendasi : Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Telepon/HP Tanggal : …………………………………
9
√
DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS
CALON MAHASISWA
1. Nama lengkap : ………………………………………………
2. Strata Studi : ………………………………………………
3. Program Studi : ………………………………………………
4. Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………
5. Alamat Asal : ………………………………………………
………………………………………………
Telepon /HP .................................................
6. Alamat Sekarang : ………………………………………………
………………………………………………
Telepon /HP...................................................
7. Kelengkapan yang sudah dipenuhi:
No Nama Berkas Sudah Belum
1 Formulir Pendaftaran yang sudah diisi
2 Daftar Riwayat Hidup
3 Surat Pernyataan kesanggupan biaya pendidikan
4 Surat Izin Pendidikan dari atasan (bagi yang bekerja)
5 Copy Sertifikat TOEFL & TOAFL
6 Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan yang
berlaku
7 Rekomendasi 2 orang dosen/atasan minimal 1 orang
bergelar doctor.
8 Copy Ijazah S-1 & Transkrip Nilai yang sudah
dilegalisir
9 Surat keterangan sehat dari dokter Puskesmas
10 Bukti pembayaran biaya pendaftaran
11 Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar
12 Proposal penelitian
Sukabumi,...........................................
Pemeriksa,
.......................................................... Nama Terang dan Tanda Tangan
Ket: Lembar diisi oleh petugas PPs.
Rekomendasi I
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM MAGISTER (S2)
PROGRAM PASCASARJANA STAI SYAMSUL ‘ULUM
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
Yang memberi rekomendasi: Yang diberi rekomendasi:
Nama : ………………………….. Nama : ……………………………………
Jabatan : ………………………….. Jabatan : ……………………………………
Instansi : ………………………….. Instansi : ……………………………………
………………………….. ……………………………………
Penilaian
Kriteria
Ku
ran
g
Rat
a-ra
ta
Bai
k
Cem
erla
ng
Kurang
kesempatan
untuk
memperhatikan
Kemampuan akademik *)
Daya mengemukakan pendapat secara lisan*)
Daya mengemukakan pendapat secara
tertulis*)
Daya cipta*)
Kemampuan kerjasama dalam kelompok*)
*) Diisi dengan tanda cek ( ) sesuai dengan pilihan
Komentar (Mohon diisi dengan tulisan tangan) :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Alamat Pemberi Rekomendasi : Tanda Tangan Pemberi Rekomendasi
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Telepon/HP Tanggal : …………………………………
18
√
6. REKOMENDASI
Sebutkan nama 2 (dua) orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat
memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara, jika mungkin seorang
di antaranya adalah mantan dosen/pengajar/pembimbing Saudara dan yang seorang
lagi atasan Saudara bagi yang sudah bekerja. Untuk rekomendasi hendaknya
dipergunakan format isian yang terdapat di bawah ini.
a. Pemberi Rekomendasi I
Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
No. Telepon/HP dan Fax : ………………………………………………………….
Dalam hubungan sebagai :
Mantan Dosen/Pengajar/Pembimbing
Atasan langsung/lain-lain (……………………………….....................)
b. Pemberi Rekomendasi II
Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
No. Telepon/HP dan Fax : ………………………………………………………….
Dalam hubungan sebagai :
Mantan Dosen/Pengajar/Pembimbing
Atasan langsung/lain-lain (………………………………….…………..)
Sukabumi, ..........................2019
Calon Mahasiswa,
materai
Rp. 6.000,-
.......................................................... Nama lengkap dan tanda tangan
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER (S2)
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
CALON PESERTA LULUSAN PROGRAM S1 DARI *) :
UIN PTN
IAIN PTS
STAIN PT LUAR NEGERI
PTAIS ………………………….
STATUS CALON PESERTA*)
DOSEN BELUM BEKERJA / ALUMNI
KARYAWAN ………………………………………….
RENCANA BIAYA STUDI*) :
DITANGGUNG SENDIRI
BEASISWA INSTANSI TEMPAT BEKERJA
BEASISWA YAYASAN
………………………............................................................................................
Sukabumi,...........................................
Pemeriksa,
..........................................................
Nama Terang dan Tanda Tangan
Keterangan:*) Diisi dengan tanda cek ( √ )
PAS FOTO
3 X 4
Pas Foto tempel disini
72
1. DATA PRIBADI
a. Nama Lengkap : ..…………………………………………………..
b. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………
c. Agama : ……………………………………………………
d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
e. Nomor KTP : ……………………………………………………
f. Alamat Korespondensi**) : ……………………………………………………
……………………………………………………
g. Alamat Rumah : ……………………………………………………
……………………………………………………
No.Telepon / HP dan Fax : ……………………………………………………
E-Mail : ……………………………………………………
h. Alamat Kantor : ……………………………………………………
Nomor Telepon / Fax : ……………………………………………………
i. Nama Ayah / Ibu : ……………………………………………………
j. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………
2. RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi, tempat dan tahun mendapat ijazah
a. Sekolah Dasar : ……………………………………………………..
b. SLTP : ……………………………………………………..
c. SLTA / Kejuruan : ……………………………………………………..
d. P T / Program S1 : ……………………………………………………..
e. Pendidikan dan/atau latihan : ……………………………………………………..
3. AKTIVITAS ORGANISASI
Th. Masuk Nama Aktivitas Organisasi Jenis/Bidang Organisasi
*) Coret yang tidak perlu **) Yang mudah dihubungi
PERNYATAAN KESANGGUPAN BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………………………………………
2. NIP (bagi PNS) : ………………………………………………………
3. Instansi : ………………………………………………………
4. Jabatan : ………………………………………………………
5. Strata Studi : Program Magister (S2)
7. Program Studi *) : 1. Hukum Keluarga Islam (HKI)
2. Pendidikan Agama Islam (PAI)
Menyatakan bahwa saya sanggup memenuhi semua biaya pendidikan selama
mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana STAI Syamsul ‘Ulum
Gunungpuyuh Sukabumi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, jika di kemudian hari
ternyata saya tidak dapat memenuhi kewajiban sebagaimana yang saya nyatakan
tersebut, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Sukabumi, ..........................2019
Calon Mahasiswa,
.......................................................... Nama lengkap dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu
36
PERNYATAAN KESEDIAAN
MEMATUHI PERATURAN YANG BERLAKU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………………………………………
2. NIP (bagi PNS) : ………………………………………………………
3. Instansi : ………………………………………………………
4. Jabatan : ………………………………………………………
5. Strata Studi : Program Magister (S2)
7. Program Studi*) : 1. Hukum Keluarga Islam (HKI)
2. Pendidikan Agama Islam (PAI)
Menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku pada
Program Pascasarjana STAI Syamsul ‘Ulum Gunungpuyuh Sukabumi. Apabila
di kemudian hari saya tidak dapat memenuhi kewajiban sebagaimana yang saya
nyatakan, maka saya bersedia menanggung sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Sukabumi, ..........................2019
Calon Mahasiswa,
......................................................... Nama lengkap dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu
4. RIWAYAT PEKERJAAN (KHUSUS UNTUK DOSEN / KARYAWAN):
a. NIP/NRP/No. Reg/NIDN**) : …………………………………………………
b. Nama Pekerjaan : …………………………………………………
Jabatan Terakhir : ………………………………………………………
Matakuliah yang diampu
(bagi Dosen)
: 1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………...
Nama Instansi : ……………………………………………………...
Alamat Instansi : ……………………………………………………...
Nomor Telepon dan Fax : ……………………………………………………...
Nama dan Jabatan atasan
langsung
: ……………………………………………………...
5. MOTIVASI DAN PERSIAPAN
a. Jelaskan alasan Saudara mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana STAI
Syamsul ‘Ulum.
. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………
. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………
. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………
. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………
. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………
b. Apa persiapan Saudara untuk mengikuti pendidikan dimaksud?
. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………
. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………
. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………
. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………
. ………..………..………..………..………..………..………..…………………………
**) pilih salah satu
54