Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) ............................................................ 215 Achmad Fauzi, Rabbinu R. Pribadi

Teknik Pengambilan Biopsi dan Cairan pada Endoskopi Saluran Cerna ...... 222 Bogi Pratomo

Peran Pemeriksaan Patologi Anatomik pad a Endoskopi Saluran Cerna ........... 245 Ening Krisnuhoni, Diah Rini Handjari, Vera D. Yoewono, Marini Stephanie, Nur Rahadiani

Tera pi Endoskopi pad a Obesitas ............................................................................ 254

� Dadang Makmun I

l Aplikasi Laser pada Endoskopi Saluran Cerna ................................... · ........... 264 . t. Ari Fahrial Syam

I •

Tindakan Endoskopi Saluran Cerna pada Pas I en Sirosis Hati ...................... 268 C. Rinaldi A. Lesmana

Tindakan Endoskopi Saluran Cerna pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis ..... 274 Triyanta Yuli Pramana

Endoskopi Saluran Cerna pada Anak ............................ 11111 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 279 Agus Firmansyah, Badriul Hegar, Pramita G. Dwipoerwantoro, Hanifah Oswari, Muzal Kadim, Safira Alatas

Penatalaksanaan Komplikasi Endoskopi Saluran Cerna ............................... 290 Muhammad Begawan Bestari

Sistem Pencatatan dan Pelaporan Endoskopi Saluran Cerna ....................... 301 Syafruddin AR Lelosutan

xiii

t

TINDAKAN ENDOSKOPI SALURAN CERNA PADA PASIEN SIROSIS HATI

C. Rinaldi A. Lesmana

PENOAHULUAN

Sirosrs hati (SH) merupakan penyakit yang masih menjadi masalah besar di dunia.

~~ondisi ini akan mengakibatkan kondisi hipertensi portal yang berlanjut dengan

timbulnya berbagai komplikasi seperti perdarahan saluran cerna akibat pecah varises

esofagos ataupun varises fundus gaster.1 Kondisi ini juga dapat disebabkan oleh

adanya gangguan sistem bilier seperti batu empedu ataupun striktur saluran empedu

yang berk.epanjangan.

Trnctakrui endoskoP4 saluran cema pada pasien sirosis hati (SH) merupakan tindakan

yang cukup menantang dimana pasien SH memiliki berbagai kondisi yang perlu

dipemafrkan, seperti adanya gangguan koagulasi dan juga efek sedasi pada organ

iiver itl1 sendifi.2•3 Tindakan endoskopi sendiri dapat berupa tindakan endoskopi yang

tidak terkait langsung dengan timbulnya komplikasi akibat SH (polipektomi kolon,

Endoscopic Retrograde Cholanglo-Pancreatography) dan tindakan endoskopi yang

terkait !angsung dengan timbulnya komplikasi akibat SH (varises esofagus, varises

gaster, gastropati hipertensi portal). 4

ENOOSKOPf SAWRAN CERNA ATAS (ESOFAGOGASTRODUODENOSKOPI/EGD)

Tindakan esofagogastroduodenoskopi (EGO) biasanya dilakukan sebagai tes

penyaring adanya varises pada esof agus ataupun daerah fund us gaster. Varises

.es-ofagus dan gaster (Gambar 1) merupakan kolateral yang melebar yang berhubungan

dengan aiiran porto-sistemik akibat adanya kondisi hipertensi portal pada sirosis hati. 5-6

Amencan Association for the Study of Liver Disease (AASLD), European Association

for The Study of the Liver {EASL), .dan The Asian Pacmc Association for the Study

of the Liver (APASL) telah merekomendasikan untuk melakukan tindakan endoskopi

268

penyaring pada semua pasien Sf-{J,~.Q

Pada tindakan pencegahan pdmer {per1cet1ahan :set...>afvm t~r$dinya p$'~~fgv,r,

pertama kali), varises esofag~.as dfklasifikasik-an f.lmttja1~ "'ati$81 ;.~}it. ~ oo~ar. P~ pasien SH dengan varises kecil esofagus dianf:i..~rkan untufi!, C'r'«01$kvka,p, E:00 tt•ffl1. i;t¥J,1r.:t

1-2 tahun oleh karena kemungkinan progr~sJ ~,eklt tir , 2% per tahurI. Sed,a~k~ padr,

pasien SH dengan vatises besar esotagus· ctianjurbm Uf\1lJk m~a-kt:iklltn fGb r~tw~

setiap 6 bulan setelah dila.kukali Undak:an Hga-sf vames e$Of~gus {tVt:·p<1 (G~~'tlt~

2). Studi dari Sarin SK, dkk. (2005} telah membuktikan b(ihWii tin;J~k.wi I!ga$1 :tt~~

esofagus sama atau bahkan lebth efektlf d it>andmgktin d~i°'ga,l t~niS')1 ~ tJJ bkr-t,.-:..it,M

dalam mencegah kejadian perdarahan. akib.at pecarl vads~s ~of.2};JHS waxauJJ.t;11 $~:.t;r.a

statistik tidak bermakna. Tetapl tindakan HgaSi tid~ me1mp&,i.)at:k:1 ~-OI1dMJi tht9W-1.~i~

portal oleh karena hanya memberikan efek tokat saJa, seo~ngkan te:r:api bfpta t!,bt,iftfr

bisa menurunkan tekanan vena porta wa1aupLH'1 tidak mernb~tikil{"! iarn~'rar\ ~,i.#~~m·

mencegah terjadinya pembesaran v:arise:s. Oteh kG.lfflfl'1 P.\.i , ~on~ korn:bin.a~~ t.inda~.at1

ligasi disertai dengan pemberian beta blocker dianggi..,"-\P b.Joo m~~tfi(an t~_,~:~ y~:"1"'J lebih efektif. Sampai saat ini untuk pendekatan pef"£egahnn priow t~;a.p,i .t~r~i b'¾.~t;1,:e,·

masih merupakan pilihan utama, 'k.ecua.li bita terdapat k.o811r:a ind'ikas:t terhad~;\ pt:irf1·

berian obat tersebut atau terdapat varises dengan stigmiJt~ tistko \~rt~gt teJ1~d~r1y.1

perdarahan, maka tindakan ligasl {LVE) rnenfadi piHhan uta.m~'.! ·~t1·

Pada pencegahan perdarahan sekunder, d i~1ijur1'an u r.11u:k rn--e:4lkl~An ttf\dt~i~.r-i,

ligasi varises esofagus yang kemudian dikornbinasika!<t oo.ng.~ t~rapi Jb~t,a b:t.-o..c..JtlYit ,. ·•1

Pada kasus perdarahan akut akibat pee.ah varise-s eso-taguf~ f;Gt) he~'U$ d iiiftk u),;,ari,

dalam waktu 12 jam di mana tindakan figasi varisett es,ofagU!!! a b,1..rp-<Jn ft!jsk~i f§',.,:~¢~~

bisa menjadi pilihan untuk mengonttot kejadiali p~,i:t~, '"

,., ' .. !

~· ···· ~ .­,, ~ .'

... , . ·#~.f:ll,,·

~-w1 n1 a r111 1·1111 a·.-· 'f . . nu

" .:,,,

'•;

Gamber 2. Tit'ldaJm.n !igasi varises esofagus (LVE) pada seorang pasien dengan varises besar.

P~darahan aktbat pecahnya varises gaster biasanya mengakibatkan kondisi yang

iebit'i berat cjjbandingkan perdarahan akibat pecahnya varises esofagus oleh karena

aliran darah y-ong cukup besar. Varises gaster memiliki klasifikasi tersendiri yang dibagi

mer,jadi er.rtpat, yaitu varises gastroesofageal 1 (GOV 1) yang berhubungan dengan

kurvatura n11nor, varisas gastroesofageat 2 (GOV 2) sepanjang fundus, varises gaster

terisofasi 1 (~GV 1) di daerah fundus, dan varises gaster terisolasi 2 {IGV 2) yang

~sa d1temukan pada korpus ataupun bagian pertama dari duodenum (Gambar 3).

Terapi end.osk.opi pada varises gaster bisa dilakukan dengan sklerosan (skleroterapi)

atau denqan mefakukan injeksi glue (N-butyl-2-cyanoacrylate). Saluran biopsi pada

a.tat endoskopi biasanya disemprot dengan silicon agar mencegah terjadinya peng­

gumpalan.. Kemudian dengan menggunakan jarum 21-G yang diinsersi melalui alat

endosk.op,, dHakukan penyuntikkan pada daerah distal varises sebanyak 1-1,5 ml

cyanoacrylate yang dlcampurdengan lipiodol (1 :1). Setelah itu dilakukan penyemprotan

kembafi' dengan cairan normal saline. Setelah itu jarum dilepaskan dan ujung daerah

t.ip endoskopl harus segera dlbersihkan. Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan

skieroterapi sepert.i demam subfebris, nyeri dada, disfagia sementara, dan efusi

pteura yang bisa ter}adi antara 24 - 48 jam. Sedangkan pada tindakan injeksi glue

dlJaporkan sekitar 5% kasus bisa terjadi emboli otak bahkan stroke. Bagaimanapun

{uga, tindakan injeksi glue pada varises gaster memberikan hasil yang lebih efektif

d1·bandingkan dengan skleroterapl. 14· ' 5

Tindakan ligasi pada varises gaster masih menjadi perdebatan walaupun terdapat

studl yang melihat ha'>il cukup efektif dalam mengontrol terjadinya perdarahan.16• 17 Studi

random oleh Tan, dkk. (2006) menunjukkan bahwa walaupun injeksi glue lebih baik

. dibandingkan Hgasi sebagai tlndakan hemostatik, tidak ditemukan adanya perbedaan

210·

;,

In

bermakna pada kejadtan kematian ak~~t ~ rahan. '4 ~manapuo ilJQlJ, t.,,ai~ endoskopi pada vari.ses gaster &elWAg~i petrcogahan perdafatliln prtmet ma5iri t~um

didukung adanya data-data peneUt!an yang kuat _ P(trttmruing/M'\ fffrt&_ta flt.at1f"1 dari risiko harus selalu menjadi t>ahan ,::iertimb.angan d,alam m-eogamb~i ~fi?tJh.t~l ttraf"·

IGVI l-'GVl

Gambar 3. Klasifikasi Vanses Gast~ l'l'lff'!\A,-t Sarm. Oit,A·;p dan· 4>,v~ $'IL ~!',,.... S1l. Endoscopic therapy for gastnc -vltf~-&$ - Ciln v.-6' l...\t f.~· iO}. 1,1 .... " fj,J, ::-S<

Pasien SH juga memiliki risiko timbutnya gastr-opat1 twp~l3'1'tifli$l po,1,- ~,wJ ~Mr

gastric antral vascular ectasia (GAVE). Kedua ~ ~ ~ d•, at ~~~~

timbulnya perdarahan saluran cerr".a atas. O:ag-no-Sr-s ~hf•Y'l\ f,1.-1~~~"' ~~~

pemeriksaan EGO. Prevalens.i GHP ditapo,kan YJ'.krtai .20-a0, Pad-)~-''*'~ GHP, biasanya tata laksana secara medik.ame-nt~ {~-t~ \.~l..ii"h ~-'lit~~

untuk pencegahan perdarahan berutang terapi bet-ii bl«ket' ~ ~~~ r.~~ utama. Prevalensi GAVE sendi<i cukup renctaM t-etai;i o-sa n'l(Y~~ ~~~i:tlP

akut. Terapi endoskopi yang biasa ollakukan d.,~ ~» . .tn~ ~ ~~1!1if,

coagulation (APC). 19

Tindakan Endoscopic Retrograde CholaftVIO..P~t~ .(E"~ ~ Endoskopi Ultrasonografi (En<k>BcopiC Vltn~IEUSi ~ P~ ~

Hati (SH) Tindakan ERCP merupakan salah satu trnoak~ ~~ ~-t ,~ ,.,..,...~4~•

berbagai risiko/komplikasi seperti p&rdataN.f', ~11iNi~ , ~ ~~- '~~

BUKU AJAR ENDOSKOPC SALURAN CERNA ---- ~·----ini biasa dilakukan pada kasus batu empedu, adanya striktur saluran empedu (pasca

transplantasi hati}. ataupun sumbatan saJuran empedu akibat keganasan (kanker hati,

kolangiokarsinoma). w.i 1

Pada pasien SH, tindakan ERCP menjadi suatu tantangan berat bagi para ahli

endoskopi olah karena pada umumnya terdapat prosedur papilotomi (pelebaran muara

saluran empedu) yang berisiko timbulnya perdarahan. Salah satu pilihan pada penderita

SH bisa dengan melakukan pelebaran muara saluran empedu dengan menggunakan

dilatasi baton untuk mencegah risiko perdarahan. 22 (Gambar 4) .

. . . .-x

...

Gambar 4. Pelebaran muara Ampuia Vateri dengan dilatasi balon pada seorang pasien dengan gangguan koagulasi.

Endoskopi ultrasonografi (Endoscopic Ultrasound/EUS) adalah suatu prosedur

kombinasi antara endoskopi dengan ultrasonografi. Sejak tahun 1980, tindakan

EUS sudah digunakan untuk evaluasi kondisi hipertensi portal seperti pada varises

esofagus. varises gaster, dan varises ektopik. Tindakan EUS bisa digunakan untuk

studi hemodinamik pada kondisi hipertensi portal dan juga untuk memprediksi

kejadian berulang perdarahan akibat pecah varises. Saat ini tindakan EUS juga sudah

digunakan untuk panduan dalam melakukan injeksi sklerosan ataupun cyanoacrylate pada varlses gaster. 23

Di masa yang akan datang, aplikasi dari tindakan EUS di bidang hipertensi portal

membutuhkan banyak data penelitian terkait dengan manfaat dan keamanannya.

KESIMPULAN

Tindakan endoskopi saluran cerna pada pasien sirosis hati merupakan tindakan

yang memerluk.an banyak pertimbangan terkait dengan kondisi pasien, berat ringannya

derajat penyakit hati, dan kasus yang memerlukan tindakan terapi lanjut.

272

BUKU AJAR ENDOSKOPI SALURAN CERNA -----------·----------- ,------DAFTAR PUSTAKA

1. Krystallls C, Masterton GS, Hay4'1S PC, Plevns JN. Updat-3 of .,odoscopy in liv8f disease: More than Just treating varices. World J Gastroenterol 2012;13(5):401·11 .

2. Christian K, Hudson M, Goldberg E. Upper .,ndoscopy rn liver disease. Clln Liver Dis 2014;4(5):116·9.

3. Bamji N, Cohen LB. Endoscopic sedation of patients wrth chronic liver disease. Clin Liver Dis 201 O; 14(2):185-94.

4. Silva H, Vargas HE. Gastromtestlnal endoscopy iri c!n'hotic patient. Expert review in Oastroentf¥0J & Hepatol 2015;9(7): 1005-13.

5. Triantos C, Kalafateli M. Primary prevention of blooding from esophageal varices In patients with liver · cirrhosis. World J Hepatol 2014;6(6i:363-9.

6. Lau GKK, Na M, Wu WHC, Lam SK. The use ot endoscopy In liver dlseaJWs. HKMJ 199'1;3:267-73.

7. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND. Carey W. ot al. Prevention and rnonagement of ga~troooopt1ageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosls. Hepat.ol 2007:46{3):922-38.

8. Franchis RD, on behalf of the Baveno VI Faculty, Expanding consensu$ in portaJ hyp"'1ensil>l'l report of the Baveno VI consensus workshop: Stratifying risk and individualizing cara for po~.al hypertensi0f1, J Hepatol 2015;63:743-52.

1• 9. Sarin SK, Kumar A. Angus PW. et al. Primary prophylaxis of GaWoesophageal b1eedirig; cor,sensus recommendation of the Asia Pacific Association for the Study of the Liver. Hepatol 2008;2:429-39.

10. Albillos A, Penas B, Zamora J. Role of en.doscopy In prima,y p1·<'.'Jf>hylaxla f<Y. esophageal variceal bleed­ing. Clin Liver Dis 2010;14(2.):231-50.

11. Sarin SK, Wadhawan W, Agarwal SR. et a.I. Endoscopic variceal ligation plus pro~noloi ver$US

endoscopic Variceal ligation alone in primary prophylaxis of Ya(ICea! bleeding. Nn J Gastr09r\terol 2005;100:797-804.

12. Cordon JP, Torres F. Garcia AB, et al. Endoscopk: management of esophageal va,ice$. World J Gas­trointest Endosc 2012;14(7):312-22.

13. Cardenas A. Management of acute Variceal bleeding: Emphasis on endoscop·,c therapy. Clin liver Di!. 2010;14(2):251-62.

14. Sarin SK, Mishra SR. Endoscopic therapy for gastric varices. Clln Liv~ Dis 201 O; 14(2);2'53-79.

15. Miyaaki H, Ichikawa T. Taura N, et al. Endoscopic maflagemont of esop.hagogastric varices in Ja,oan. Ann Transl Med 2014;2(5}:42.

16. Shiha G, El Sayed SS. Gastric Var'icea! ligatior,: a new technique. Gastmtntest. Endosc ~999;4l:N37 -41 .

17. Lo GH, Lai KH, Cheng JS. et al. A prospective, random:z~ trial c f butyl cyanoacrylatce inJooUon vs. band ligation in the management of bleeding gastric varices, H6PQtol 2001 ;33.1060-4.

18. Tan PC, Hou MC, Lin HC, et al. A rand()(nizoo trial of oodoscoplc t.rel!1rnent of acute gastri.c Variceal hemorrhage: N-butyl-2-cyMoacrylate injection vs. band ligation, He~)at<J\ 2'()06;43:690- 7.

19. Ripoll C, Garcia-Tsao G. Management ot Gas·tropathy Gnd ~slric vaswlar actas·1a in pOrtal hyperten­sion. Clin Liver Dis 2010;14(2):281-95.

20. Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopl<: ret,·,Jgracte cho!ang+opanc~ography in thft ctlagnoois Md management of cholangiocarcinome. Clin Liver 0-is 2010; 14(1.J:3;i3-48.

21. Krok KL, Cardenas A. Thuluvath PJ. Endoscopic management of biliary 0001plic-.ati<)11$ atter lhtt'W' trans­plantation. Clin Liver Dis 2010;14(2):359~71 .

22. Chung JW. Chung JB. Endoscopic papiJjary balloon ctllatatiol'I for removal of c:hol&d«:ollth!a.sis: "'°i-ce­tions, advantages, complications, and k1ng--term fol!t,W up results.. G~t and live< 2Qt 1,6(1 j :pp. l - 14.

23. Gines A, Fernandez-Esparrach G. Endoscopic ultf;jsonogruphy for th~ evaluation of pof'l:ai ny~~­sion. Clin Liver Dis 201 O; 14{2):221-9.

273