Upload
rahmaan-innash
View
78
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
persalinan normal
Citation preview
Persalinan dan kelahiran AbnormalDISTOSIA KARENA KELAINAN TENAGA (KELAINAN HIS)
HIS Normalnya kontraksi uterus yang frekuensinya teratur dan
terjadi perubahan serviks (dilatasi dan penipisan)
1. Fundus dominan
2. Simetris
3. Puncak kontrtaksi simultan pada seluruh bagian uterus (amp 40-60 mmHg, lama 60-
90 dt, selang 2 –3 mnt)
4. Relaksasi (<12 mmHg)
5. Menghasilkan kemajuan persalinan
His tidak normal
- Sifat
- Kekuatan
- Rintangan tidak dapat diatasi
- Hambatan / Kemacetan Persalinan
I. JENIS KELAINAN HIS
1. Inertia uteri
Adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat, dan lebih jarang dibandingkan dengan his
yang normal.
Inersia uteri dibagi atas 2 keadaan:
1. Inersia uteri primer
Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. Hal ini harus dibedakan
dengan his pendahulu yang juga lemah dan kadang-kadang menjadi hilang (false labour).
Inersia uteri primer : terjadi pada awal fase laten
2. Inersia uteri sekunder
Kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat dan kuat teratur dan dalam waktu
yang lama.
Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif
Etiologi:
Bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dg SBR: kelainan letak janin dan CPD
Herediter
Gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional
Manifestasi klinik
Kontraksi uterus lebih lemah, singkat, dan jarang dari biasanya
KU baik, rasa nyeri tidak seberapa
Penatalaksanaan
Jangam dilakukan tindakan tergesa2 untuk melakukan kelahiran
Mengawasi keadaan pasien dg seksama
o TD diukur tiap 4 jam
o DJJ diukur tiap ½ jam dlm kala I dan II
o Dehidrasi dan asidosis
Infus D5 dan larutan NaCl isotonil iv bergantian
Untuk nyeri petidin 50 mg dapat diulangi; kala I dapat diberi 10 mg morfin
CPD berat SC
CPD (-) atau ringan:
o KU diperbaiki
o VU dan rektum dikosongkan
o Jika kepala tau bokong sudah masuk panggul, penderita disuruh
berjalan2
o KK dipecahhkkan ntuk merangsang his
o Oksitosin 5 unit kedalam larutan D5 dan diberikan secara infus IV
dengan kecepatan 12 tetes/menit; dan perlahan bisa dinaikan hingga 50
tetes; jika tidak berhasil, tidak ada gunanya dinaikan lg
o Dilihat apakah ada kemajuan jika tidak, maka SC
o Oksitosin IM dapat sebabkan incoordinate uteri action
2. His terlampau kuat
o Partus yang sudah selesai dari 3 jam dinamakan Bahaya partus presipitatus bagi ibu adalah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya vagina dan perineum. Bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu yang singkat.
Etiologi:
Bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dg SBR: kelainan letak janin dan CPD
Herediter
Gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional
Manifestasi klinik
Sifat his normal, tonus otot diluar his juga biasa
Kekuatan his melampaui batas
Batas antara bagian atas dan SBR/ lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan
meninggi (lingkaran bandl)
Ligamentum rotundum tegang serta lebih jelas teraba
Penderita nyeri teru menerus dan menjadi gelisah
Jiika tidak diberi pertolongan, regangan SBR akan melampaui jaringan ruptur
uteri
Penatalaksanaan
Pengawasan cermat
Episiotomi untuk menghindari ruptur perinei tingkat III
3. Incoordinate uterine dysfunction Disini sifat his berubah. Tonus otot terus meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya
tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi kontraksi bagian-
bagiannya. Tidak ada koordinasi antara bagian atas, tengah dan bawah
menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.
Penyebab persalinan tak maju bisa disebabkan karena kelainan pada serviks Distosia
servikalis.
Terbagi menjadi 2 :
- Distosia servikalis primer, apabila serviks tidak membuka karena tidak
mengadakan relaksasi berhubung dengan incoordinate uterine action.
Ciri-ciri :
o Penderita biasanya primigravida
o Kala I menjadi lama
o Dapat diraba jelas pinggir serviks yang kaku
Kalau keadaan ini dibiarkan, maka tekanan kepala terus-menerus dapat menyebabkan
nekrosis jaringan serviks dan dapat mengakibatkan lepasnya bagian tengah cervis
secara sirkuler.
- Distosia servikalis sekunder
Disebabkan oleh kelainan organik pada serviks (jaringan parut, atau karsinoma)
Etiologi:
Bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dg SBR: kelainan letak janin dan CPD
Herediter
Gangguan dalam pembentukan uterus pada masa embrional
Manifestasi klinik
Tonus otot meningkat terus, juga diluar his
Tidak ada sinkronisasi kontraksi antar bagiannya tidak efisien untuk pembukaan
Tonus otot ↑ nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu, dan hipoksia janin
KK pecah sudah lama spasmus sirkuler setempat penyempitan cavum uteri
(lingkarann kontriksi) bisa diperiksa dg VT jika pembukaan lengkap
Menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu
Dapat menyebabkan Hipoksia pada janin
Persalinan lama + ketuban yang sudah lama pecah spasmus sirkuler setempat
penyempitan cavum uteri (lingkaran kontraksi/lingkaran kontriksi)
Lingkaran kontriksi : ditemukan pada batas antara bagian atas dengan SBR. Dapat ditemukan
dengan pemeriksaan dalam apabila pembukaan serviks sudah lengkap.
Penatalaksanaan
Pengawasan cermat
Episiotomi untuk menghindari ruptur perinei tingkat III
II. Kelainan jalan lahir (passage)Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi
kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.
1. DISPROPORSI SEPALOPELVIKGanguan keseimbangan kepala janin dan panggul. Disproporsi fetopelvik diakibatkan
oleh kurangnya kapasitas panggul, ukuran anak yang besar atau yang
paling sering adalah kombinasi antara kedua hal tersebut.
CPD absolut : perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian
rupa sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi
optimal sekalipun
CPD relatif : jika akibat kelainan letak, kelainan posisi atau kelainan defleksi
sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam.
Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia.
Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah
panggul pintu bawah panggul atau kombinasi diantaranya.
A. KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL – PAP
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
Ø antero-posterior terpendek < 10 cm
Ø tranversal terbesar < 12 cm
Perkiraan Ø AP – PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara
manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran
CD < 11.5 cm.
Mengukur Conjugata Diagonalis
Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata Ø biparietal - BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga
kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila Ø AP – PAP <
10 cm.
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil
namun anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil.
Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan
tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi
akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus
uteri dan penipisan segmen bawah rahim..
Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas PAP, semua
tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium
uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus
kesempitan PAP.
Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput ketuban pada
daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak
efektif bagi jalannya persalinan normal.
Kesempitan PAP merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.
Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang
meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali
lipat.
B. KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL – BTP
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” pada perjalanan
persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi dalam
akibat kesempitan BTP.
Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica
dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5.
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan
bagian posterior.
Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya
adalah rami ischiopubic.
Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum
sacrospinosum.
Ukuran rata-rata BTP:
Ø tranversal (interspinous) = 10.5 cm
Ø AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) = 11.5 cm
Ø Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Ø interspinous dengan pertemuan S4
– S5) = 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari Ø Interspinous +
DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) <13.5 cm.
Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila Ø interspinous <
10 cm dan bila < 8 cm, dinyatakan bahwa pasti terdapat kesempitan pada BTP.
Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba
adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.
C. KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL – PBP
Terjadi kesempitan pada PBP bila Ø intertuberosa < 8 cm.
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia
intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.
Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.
Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).
Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior
sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi
dapat terjadinya robekan perineum yang luas.
Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena kesempitan PBP
hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP.
D. FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR
Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat
terjadi gangguan pada bentuk dan ukuran panggul.
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan
lanjut.
Tinggi badan, cara berjalan, bentuk perut “gantung”, kelainan bentuk tulang punggung
(skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul.
Perut Gantung (Pendular Abdomen)
III. DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK
• Adalah kelainan serviks uteri, vagina, selaput dara dan keadaan lain pada jalan lahir yang menghalangi lancarnya persalinan.
Ada 4 jenis kelainan pada servik uteri :
Servik kaku (rigid cervix)
Servik gantung (hanging cervix)
Servik konglumer (conglumer cervix)
Edema servik
Kelainan selaput dara dan vagina
Selaput dara yang kaku, tebalPenanganannya : dilakukan eksisi selaput dara (hymen)
Septa vagina▪ Sirkuler▪ Anteris – posterior
Penanganan :- Dilakukan eksisi sedapat mungkin sehingga persalinan berjalan Lancar- Kalau sulit dan terlalu lebar, dianjurkan untuk melakukan sectioCesaria
Kelainan – kelainan lainnya :
¶ Tumor – tumor jalan lahir lunak : kista vagina ; polip serviks, mioma
uteri, dan sebagainya.
¶ Kandung kemih yang penuh atau batu kandung kemih yang besar.
¶ Rectum yang penuh skibala atau tumor.
¶ Kelainan letak serviks yang dijumpai pada multipara dengan perutgantung.
¶ Ginjal yang turun ke dalam rongga pelvis.
¶ Kelainan – kelainan bentuk uterus : uterus bikorvus, uterus septus,uterus
arkuatus dan sebagainya
Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas
atau gangguan jalannya proses persalinan.Kelainan dapat meliputi : uterus- servix –
vagina – vesika urinaria – rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista
ovarium, mioma uteri).
Kelainan Uterus:
Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu, uterus septus) Prolapsus uteri
Torsi uterus
Kelainan servix uteri: jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
Kelainan vulva - vagina : Septum vagina, sikatrik vulva dan vagina , “Giant Condyloma
Accuminata”
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa : mioma uteri dibagian servik, kista ovarium
Sumber : Cunningham FG et al : Dystocia – Abnormal Labor in “ Williams Obstetrics”
, 22nd ed, McGraw-Hill, 2005
IV. Kelainan janin dan letaknya (passanger)
Gangguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi,
posisi dan perkembangan janin intrauterin. Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya
disebabkan oleh janin besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada
presentasi intra uterin tidak jarang dapat menyebabkan gangguan proses persalinan.
1. UKURAN JANIN PADA DISPROPOSI SEPALOPELVIK
Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan pada
janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram.
Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram.
Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan
lain seperti kelainan putar paksi dalam (posisio oksipitalis posterior) , kelainan habitus
(presentasi muka, presentasi dahi) juga dapat menyebabkan hambatan kemajuan persalinan.
1. Penilaian Ukuran Kepala Janin
Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis
berdasarkan ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan.
Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan
bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin.
Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan
menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang.
Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD
berdasarkan ukuran kepala janin.
PRESENTASI MUKA
Merupakan akibat kelainan Sikap ( Habitus ) berupa defleksi kepala maksimum.
Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel
dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah)
janin dan sekaligus denominator adalah mentum.
Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento
anterior atau mento posterior.
Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat
bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan
fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka
spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.
Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior .
Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.
Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung
pervaginam melalui gerakan fleksi kepala.
Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior
pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau
menggunakan ekstraksi cunam.
Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1
: 2000 persalinan.
Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka
(hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin)
Etiologi :
Tumor leher janin
Lilitan talipusat
Janin anensepalus
Kesempitan panggul dengan janin yang besar
Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Edema muka janin pada presentasi muka
Mekanisme persalinan pada presentasi muka:
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus
berubah menjadi presentasi muka .
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar
paksi luar.
Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.
Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam
Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena
hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi.
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya
berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung
melalui gerakan fleksi.
Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki
Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.
Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis
Penatalaksanaan:
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal,
persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC
sering terpaksa harus dilakukan.
Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi
dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi
ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.
DISTOSIA BAHU
Distosia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan.
Penanganan umum distosia bahu :
Pada setiap persalinan, bersiaplah untuk menghadapi distosia bahu, khususnya pada persalinan dengan bayi besar.
Siapkan beberapa orang untuk membantu.
-
Diagnosis distosia bahu :
Kepala janin dapat dilahirkan tetapi tetap berada dekat vulva. Dagu tertarik dan menekan perineum.
Tarikan pada kepala gagal melahirkan bahu yang terperangkap di belakang simfisis pubis.
-
Penanganan distosia bahu :
1. Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan.
2. Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang. Meminta bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke arah dada.
3. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi :
Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah simfisis pubis. Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis.
Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan ke arah bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu. Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri.
4. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :
Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan tangan ke dalam vagina.
Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum
bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu.
Jika diperlukan, lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah sternum.
5. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan :
Masukkan tangan ke dalam vagina. Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku,
gerakkan lengan ke arah dada. Ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah simfisis pubis.
6. Jika semua tindakan di atas tetap tidak dapat melahirkan bahu, pilihan lain :
Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan. Lakukan tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan lengan belakang.
———————————————————————————– Add.
Beberapa manuver yang dapat dilakukan :
McRobert’s Manuver
Angkat Kaki & Bokong Fleksi paha ke abdomen
Sudut inklinasi pelvik berkurang
Membutuhkan asisten
70% kasus berhasil lahir dg manuver ini
Massanti Manuver
Disimpaksi bahu depan dengan penekanan di suprapubis Abdominal approach
Diameter biakromial lebih kecil
Tidak menekan fundus
Rubin Manuver
Vaginal approach Adduksi bahu depan dg penekanan pd bagian belakang bahu –> bahu didorong ke depan ke
arah dada
Pertimbangkan episiotomi
Tidak melakukan dorongan fundus
Woods Corkscrew Manoeuve
Tekan bagian depan dari bahu belakang kearah punggung bayi Dapat dikombinasi dg anterior disimpaction (Massanti)
Tidak melakukan dorongan fundus
Dilakukan simultan dg disimpaksi bahu depan
Bag iandepan bahu belakang ditekan, dan dilakukan rotasi 180 derajat ke arah anterior (kearah dada bayi)
Shwartz’s Manuver (Removal Posterior Arm)
Lengan bayi biasanya fleksi pd siku Bila lengan tidak fleksi –> Dorong lengan pd siku
Dorong lengan ke arah dada
Ambil tangan –> lahirkan tangan
Dengan episiotomi
Tindakan Lain :
Patahkan klavikula Zavanelli Maneuver : Menempatkan kembali kepala di pelvik –> Seksio cesaria (SC)
LETAK SUNGSANG
Keadaan janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri & bokong di bagian bawah kavum uteri.
Macam :
Presentasi bokong
Ekstensi sendi lutut, kedua kaki terangkat setinggi bahu/kepala janin, teraba hanya bokong
Presentasi bokong kaki sempurna
Fleksi sendi lutut, teraba bokong & kedua kaki
Presentasi bokong kaki tidak sempurna
Teraba bokong & hanya salah satu kaki
Presentasi kaki
Bagian terendah hanya teraba kaki (1 atau 2)
Etiologi :
Usia kehamilan
Multiparitas
Kehamilan multipel
Hidramnion
Oligohidramnion
Hidrosefalus
Anensefalus
Riwayat persalinan bokong
Anomali uterus
Tumor pelvis
Plasenta previa
Komplikasi persalinan pervaginam :
Persalinan terlalu lama after coming head hipoksia janin.
Lilitan tali pusat
Hiperekstensi kepala
Persalinan terlalu dipaksakan trauma karena kompresi atau traksi
Sebab kematian perinatal :
• Prematuritas
• Penanganan persalinan yang tidak sempurna
diagnosis
Palpasi abdomen :
Leopold I : kepala janin teraba di bagian fundus
Leopold III & IV : teraba bokong pada bagian bawah
Auskultasi :
Detak jantung janin terdengar di sebelah atas umbilikus ibu.
Pemeriksaan dalam : ~ tergantung jenis
Teraba sakrum, anus, tuberositas iskium, genitalia eksterna atau kaki. Bedakan dengan presentasi tangan atau presentasi muka !!!
Pemeriksaan klinis yang baik pada usia kehamilan 35 – 37 minggu memberikan ketepatan diagnosis yang baik.
Bila klinis meragukan, lakukan pemeriksaan USG
MEKANISME PERSALINAN
Bokong :
Bokong masuk rongga & sampai ke dasar panggul putaran paksi dalam ke arah salah satu trokanter fleksi lateral badan mengikuti jalan lahir trokanter belakang melewati perineum bokong & kaki lahir.
Bahu :
Putaran paksi luar pada bokong (bahu di bagian atas sedang melewati PAP) putaran paksi dalam bahu bahu belakang melewati perineum bahu lahir.
Kepala :
Putaran paksi dalam kepala muka ke posterior suboksiput sebagai hipomoklion lahir dagu, mulut, hidung, dahi & seluruh kepala.
PENANGANAN
Dalam kehamilan :
Versi luar pada kehamilan antara 34 – 38 minggu, dilakukan di RS. Kontraindikasi : panggul sempit, HAP, hipertensi, kehamilan multipel, plasenta previa
Dalam persalinan :
Tentukan ada/tidaknya indikasi seksio sesarea
Pantau kemajuan persalinan lebih ketat.
Tidak melakukan banyak manipulasi saat bokong lahir bila tidak diperlukan.
Penarikan tali pusat untuk mencegah peregangan.
Waktu untuk melahirkan bahu & kepala setelah bokong tidak terlalu lama (< 8 menit).
PRESENTASI DAHI
Bentuk dari Kelainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan defleksi moderate.
Presentasi yang sangat jarang.
Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.
Presentasi dahi
Pada gambar 20.5 diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan
ekstensi sempurna.
Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti
dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.
Diagnosis
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput
dapat diraba dengan mudah.
Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges
– mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT.
Etiologi
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka.
Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan
selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.
Mekanisme persalinan
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan
mudah.
Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena
engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek diameter
occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi presentasi
muka.
Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila
terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah.
Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi
sulit.
Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung pada
presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan
pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.
Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.
LETAK LINTANG
Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.
Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering
bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong
(“unstable lie”)
Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala
berada pada fossa iliaca
Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior
Diagnosis
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen
terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus.
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.
Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen.
VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah
maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan
lokasi kepala.
Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus
lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.
Etiologi
1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2. Janin Preterm
3. Plasenta previa
4. Kelainan anatomis uterus
5. Hidramnion
6. Panggul sempit
Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan
mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat
menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan
lahir.
Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan
gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.
Mekanisme persalinan
Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)
Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah
sangat menipis.
Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis
sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak
mungkin berlangsung.
Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus
lengan.
Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan
regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse
lie”)
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat
berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan
persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.
Penatalaksanaan
Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih
utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi
lain .
Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus
lebih baik dilakukan secara vertikal.
VERSI
Versi adalah suatu tindakan merubah letak janin dari suatu kutub ke kutub yang lain yang lebih menguntungkan untuk persalinan pervaginam
PEMBAGIAN VERSI:
Berdasarkan Arah Pemutaran1. Versi Sefalik : bagian terendah janin diubah menjadi kepala 2. Versi Podalik : bagian terendah janin diubah menjadi bokong
Berdasarkan Cara Pemutaran :1. Versi Luar / Eksternal : kedua tangan penolong berada di luar uterus Versi luar terbagi menjadi: i. Versi Sefalik merubah bagian terbawah jadi kepala
ii. Versi Podalik merubah bagian terbawah jadi bokong2. Versi Dalam / Internal : Kedua tangan penolong berada di dalam uterus3. Versi Kombinasi : Salah satu tangan penolong berada di luar uterus, dan satu lagi berada di dalam uterus
Berdasarkan Pembukaan Serviks / kontraksi uterus1. Versi Braxton Hicks : Dilakukan pada pembukaan 2-3 cm2. Versi ekstraksi : Dilakukan pada pembukaan lengkap
VERSI LUARVersi Luar ada dua macam, yaitu: VERSI SEFALIK: Dilakukan pada : - presentasi bokong - Letak lintang VERSI PODALIK Dilakukan pada : - letak lintang - presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka - presentasi kepala dengan tangan terkemuka
Kontraindikasi dalam melakukan versi luar:1. Ketubah pecah2. Hipertensi dapat menyebabkan terjadinya solusio plasenta3. Cacat rahim (bekas SC) dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri4. Plasenta Previa/perdarahan ante partum5. Kehamilan Ganda dpat menyebabkan interlocking dan bergesernya janin yang lainnya6. Primigravida Tua faktor sosial
Syarat untuk melakukan Versi Luar :1. Ketuban belum pecah2. Tidak ada DKP/panggul sempit3. Janin diyakini dapat lahir pervaginam4. Pembukaan < 4 cm5. Bagian terendah janin masih dapat dibebaskan dari pintu atas panggul6. Tersedia Ruang operasi jika diperlukan seksio sesar darurat
Tahapan Dalam Melakukan Versi Luar:
Dalam melakukan versi luar, terdapat 4 tahapan:1. Tahap Mobilisasi: Mengeluarkan bagian terendah janin dari PAP2. Tahap Eksentrasi : Meletakkan bagian terendah ke fossa iliaka agar radius rotasi lebih pendek3. Tahap Rotasi : Memutar bagian terendah janin ke arah yang diinginkan4. Tahap Fiksasi: Memfiksasi perut ibu dengan tujuan letak janin tidak berubah kembali
Ad. 1. Tahap mobilisasi:Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul, Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu, menghadap kaki ibu.
Ad.2 Tahap EksentrasiAdalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian diletakkan di fossa iliaca. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu, menghadap muka ibu
Ad.3 Tahap RotasiPada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul, atau ke arah yang tidak ada tahanan. Setelah putaran berhasil dilakukan, diperiksa denyut jantung janin, apakah terjadi gawat janin atau tidak
Ad.4. Tahap FiksasiSetelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang
Versi Luar dianggap gagal apabila:1. Ibu merasa kesakitan, versi luar harus segera dihentikan2. Terjadi gawat janin, maka janin dikembalikan di posisi semula3. Terdapat tahanan saat memutar janin
Komplikasi versi luar:1. Pada tali pusat yang terlalu pendek, dapat menyebabkan solusio plasenta
2. Pada tali pusat yang terlalu panjang, dapat menyebabkan lilitan tali pusat.3. Ketuban pecah
4. Ruptur uteri
VERSI BRAXTON HICKSVersi yang dilakukan secara kombinasi, satu tangan penolong berada di luar, satu lagi berada di dalam. Versi ini dilakukan pada pembukaan 2-3 cm
Indikasi pada versi braxton hicks:1. Letak bahu : untuk mencegah terjadinya letak lintang kasep’2. Plasenta previa: untuk menjadikan bokong atau kepala sebagai tampon, sehingga diharapkan dapat menghentikan perdarahan.
Versi braxton hicks tidak lagi dikerjakan karena:1. Sukar untuk dilakukan2. Pada plasenta previa dapat menimbulkan robekan serviks yang rapuh3. Mengakibatkan kematian janin
VERSI EKSTRAKSIVersi yang dilakukan secara kombinasi, dimana terdapat dua macam tindakan, yaitu versi , dan ekstraksi. Versi ini dilakukan pada pembukaan lengkap
Indikasi pada versi ekstraksi:1. Anak kedua gemelli letak lintang2. Letak kepala dengan prolaps tali pusat3. Presentasi dahi
Kontra indikasi pada versi ekstraksi:1. Ruptur uteri2. Cacat rahim (bekas SC)
Syarat dilakukan versi ekstraksi:1. Pembukaan lengkap2. Ketuban belum pecah/ baru pecah3. Janin belum masuk pintu atas panggul4. Dinding rahim harus rileks, karena itu harus dilakukan dalam keadaan narkose umum
PRESENTASI RANGKAP
Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.
Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya
desensus kepala dapat berlangsung normal.
Angka kejadian dan Etiologi:
Angka kejadian 1 : 700 persalinan
Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna
antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.
Prognosis dan Penatalaksanaan
Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :
o persalinan preterm,
o prolapsus talipusat dan
o prosedur obstetrik yang traumatik.
Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang
mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik
sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.
Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala
kedalam jalan lahir secara bersamaan.
Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan
yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.
POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR
Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan.
Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior
panggul.
Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil
terjadi pada bentuk android.
Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi
pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras.
Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan
terabanya occiput dan ubun-ubun besar .
Posisio Occipitalis Posterior
Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang
Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga
terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi
melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :
Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior
1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis
(rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.
2. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil
berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).
3. 15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior
persisten.
Kepala melakukan PPD sejauh 1350 sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi
panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.
15% kasus, terjadi PPD 450 kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior
persisten.
Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan :
1. Persalinan spontan.
2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.
3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau
dengan ekstraksi cunam.
4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.
Prognosis
Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien
POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi
persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA.
Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam.
12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.
Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten
(deep tranverse arrest – letak malang melintang rendah)
Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara
(penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior.
Bila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat
berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet.
Bila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam
mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan
dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior.
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau
android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala.
Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan
introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan.
Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan
tidak dipaksakan.
DISTOSIA AKIBAT HIDROSEPALUS
Hidrosepalus : penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan pembesaran
kepala janin.
Seringkali disertai dengan kelainan lain terutama NTD’s.
BPD normal pada kehamilan aterm berkisar antara 32 – 38 cm ; pada hidrosepalus dapat
melebihi 50 cm dan bahkan ada yang mencapai 80 cm.
Volume CSF umumnya mencapai 500 – 1500 ml dan bahkan dapat mencapai 5 liter
Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang.
Diagnosa dengan ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan mengukur diameter
ventrikel lateral dan ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan
ukuran thorax dan abdomen.
DISTOSIA AKIBAT PEMBESARAN ABDOMEN
Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia
Pembesaran abdomen janin dapat terjadi oleh karena :
Vesika urinaria yang penuh.
Pembesaran ginjal atau hepar.
Asites
Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia.
Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan melakukan SC harus
dipertimbangkan.
Prognosa pada umumnya sangat buruk.
Pada 97% kasus, persalinan terjadi pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi sungsang ;
0.5% pada letak lintang.
Abdominal dystocia pada kehamilan 28 minggu akibat pembesaran vesica urinaria
Persalinan dapat berlangsung pervaginam setelah dilakukan pungsi VU setinggi umbilkus
Penampang menunjukkan bagian dalam VU dan tekanan pada organ abdomen dan rongga
thorax