PERSENTASI KASUS Dewi (Anemia Pada Tb Hiv) 2

PERSENTASI KASUSANEMIA PADA TB PARU & HIVDosen pembimbing :dr. Dyani Kusumowardhani, Sp.ADisusun oleh :Dewi Trihayanti(406148004)FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSPI PROF. DR. SULIANTI SAROSO JAKARTA

PERIODE 31 AGUSTUS 7 NOVEMBER 2015PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RSPI PROF. DR. SULIANTI SAROSOI. DATA IDENTITAS

I.1. IDENTITAS MAHASISWANama Lengkap: Dewi TrihayantiNIM

: 406148004Periode

: 31 Agustus 07 November 2015

Pembimbing

: dr. Dyani Kusumowardhani, Sp.ATopik

: Anemia pada TB Paru dan HIVI.2.IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. Rasya AriyandiTanggal lahir (umur): 1 Juni 2007 (8 tahun 3 bulan )Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat: Kp. Bulak TEKO no.30, Kali Deres, RT/RW 001/011Suku bangsa

: JawaAgama

: IslamPendidikan : SDAnak ke: 2I.3. IDENTITAS WALINama Bude

: Ny. HSTanggal lahir (umur): 24 Maret 1965 (50 tahun)

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Kp. Bulak TEKO no.30 RT/RW 001/011, Kali Deres, Jakarta BaratAgama

: Islam

Pendidikan: SLTAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaHubungan dengan pasien : Bude

I.4. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah: Tn. ATanggal lahir (umur): 30 Juli 1967 (48 tahun)

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat


: IslamPendidikan: SLTAPekerjaan: Buruh Nama Ibu: Ny. NHTanggal lahir (umur): 04 Mei 1975- 16 September 2008 meninggal (33 tahun)Suku Bangsa

: IslamAlamat


: IslamPendidikan

: SLTPPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaHubungan dengan pasien : Orang tua kandung

II. ANAMNESA

Tanggal Masuk Rumah Sakit

: 08 September 2015Tanggal Pemeriksaan

: 08 September 2015, pk. 15.30 WIDiambil dari

: Autoanamnesis dan Alloanamnesis dari Bude pasienKeluhan Utama

: Lemas disertai Demam sejak 3 hari SMRSKeluhan Tambahan: Pusing, Keleyengan jika berjalan, Batuk, Sesak dan intake menurun sejak 3 hari SMRS II.1.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang diantar oleh budenya ke Poli Anak RSPI Sulianti Saroso dengan keluhan lemas sejak 3 hari SMRS. Lemas (+) dirasakan terus menerus dan tidak menghilang bila di istirahatkan. Saat bangun tidur dan berjalan pasien juga mengeluh keleyengan dan matanya berkunang, pusing juga dirasakan oleh pasien, demam (+) sejak 3 hari SMRS, demam hilang timbul dan menurun bila di berikan obat penurun panas, Batuk (+) sejak 3 hari SMRS, Dahak (+) warna hijau kadang putih dan keluar hanya sedikit, darah (-), batuk paling sering timbul pada siang hari, pilek (+) sejak 3 hari SMRS, Sesak (+) sejak 3 hari SMRS sesak timbul tiba-tiba dan menghilang tiba-tiba bias dalam posisi berbaring atau duduk, nyeri dada (-), keringat malam (+) timbul pada malam hari pada keadaan dingin atau suhu ruangan, mual (+) Muntah (+) sejak 3 hari SMRS muntah isi makanan dan air, darah (-) muntah sering dengan frekuensi >7x, intake menurun sejak 3 hari SMRS tetapi sejak 1 hari SMRS intake membaik pasien mulai mau makan, BAB cair sejak 3 hari SMRS isi ampas sedikit, darah (-), lendir (-), BAK dalam batas Normal tidak ada keluhan warna merah, jernih, tidak ada nyeri, tidak ada rasa panas dan anyang-anyangan, jumlah banyak dan sehari bisa 5-6 kali.Pasien datang ke poli untuk berobat keluhan lemas sekalian untuk kontrol TB Paru dan HIV. Saat ini pasien sedang dalam pengobatan TB Paru bulan keenam dan pengobatan HIV sejak bulan Desember 2014. Sebelumnya pasien sempat putus obat ART selama 1 minggu pada bulan Maret 2015 karena kehabisan obat dari RSUD Cengkareng kemudian lanjut ART pada 18 Mei 2015 setelah sebelumnya sempat dihentikan ART selama 2 bulan karena akan memulai pengobatan awal TB Paru selama 2 bulan.

II.2.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien pernah dirawat di RSPI SS pada tanggal 15 Maret 2015 hingga 19 Maret 2015 karena TB Paru dan OMSK. Saat ini OMSK pada pasien telah dinyatakan sembuh sedangkan pengobatan TB Paru masih berlanjut dan telah memasuki bulan keenamPasien pernah dirawat kembali di RSPI SS pada tanggal 21 April 2015 hingga 30 April 2015 karena stomatitis luas dan oral kandidiasis. Saat ini pasien telah dinyatakan sembuh.Pasien pernah dirawat kembali yg ke 3 kalinya di RSPI SS pada tanggal 6 Agustus 2015 hingga 10 Agustus 2015 karena anemia pada HIV dan TB Paru, tanggal 10 agustus di pulangkan dan telah di nyatakan sembuh.Riwayat Alergi Obat

: Disangkal Riwayat Alergi Makanan: Coklat dan Ciki-cikian

Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal

Riwayat Asma

: Disangkal

Riwayat Kejang

: DisangkalII.3.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kehamilan

Ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan setempat, tidak mengalami kelainan atau gangguan selama kehamilan.

Kelahiran

Tempat kelahiran

: Rumah

Penolong persalinan

: Bidan

Cara persalinan

: Spontan

Masa gestasi

: Cukup bulanKeadaan Bayi

Berat badan lahir

: 3000 gram

Panjang badan lahir

: 50 cm

Lingkar kepala

: Bude pasien tidak tahu

Langsung menangis


Pucat/Biru/Kuning/Kejang: Bude pasien tidak tahu

Nilai APGAR


Kelainan bawaan

: DisangkalII.4. RIWAYAT IMUNISASI DASARPasien telah mendapatkan imunisasi :BCG

: (+)

Hepatitis B: ?

DPT

: ? Polio: ?Campak: ?Keterangan :Bude pasien mengaku tidak tahu karena ia barusan mengurus pasien sejak usia 1 tahun saat ibu pasien meninggal. Sejak usia 1 tahun lebih hingga saat ini pasien belum pernah dibawa ke puskesmas maupun dokter untuk vaksinasi. BCG positif karena ada bekas scar di lengan kanan atas pasien.II.5.RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi pertama

: Bude pasien tidak tahuGangguan perkembangan mental dan emosi

: Tidak adaPsikomotor :

Tengkurap

: Bude pasien tidak tahu Duduk

: Bude pasien tidak tahu Berdiri sendiri

: 1 tahun (sambil pegangan) Berjalan

: 1 tahun lebih Berbicara

: 3 tahun (belum lancar) Membaca dan menulis: 6 tahun (belum lancar)II.6.RIWAYAT MAKANAN Pasien mengkonsumsi ASI sejak lahir hingga usia 1 tahun dan mendapatkan ASI eksklusif. Pasien mengkonsumsi susu formula sejak usia 1 tahun hingga 3 tahun. Sejak usia 6 bulan pasien mulai mengkonsumsi bubur, buah, dan biskuit bayi Sejak umur 1 tahun pasien mulai mengkonsumsi nasi timUmur (bulan)ASI / PASIBuah/BiskuitBubur bayiNasi Tim

0-2

2-4

4-6

6-8

8-10

10-12

12-24

Umur lebih dari 1 tahun Jenis makananFrekuensi

Nasi2-3x/hari, 2 centong nasi

Sayur1-2x/minggu, mangkok kecil (pasien tidak suka sayur)

Buah2-3 x / minggu, 1 piring kecil

Daging2-3 x / minggu, 1 potong

IkanHampir setiap hari, 1 ekor ikan kecil/ 1/3 potong ikan besar

TelurHampir setiap hari, 1-2 butir

TempeHampir setiap hari, 1-2 potong

TahuHampir setiap hari, 1-2 potong

RotiHampir setiap hari, 1 potong

Susu2-3x/hari, susu kotak/kental manis

II.7.RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPenyakitUmurPenyakitUmur

Diare7-8 tahunMorbili-

Otitis Media Supuratif Kronik6 tahunVarisela 6 tahun

Radang Paru-Parotitis-

Tuberkulosis (Flek)8 tahunDemam berdarah-

Kejang-Demam tifoid-

Ginjal-Cacingan -

Jantung-Alergi makanan & obat+

Darah-Kecelakaan -

Difteri-Operasi -

II.8.RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGARiwayat Asma

: DisangkalRiwayat Penyakit Jantung

: DisangkalRiwayat TB Paru: Kakak laki-laki pasien terkena TB paru pada tahun 2013, pengobatan selama 9 bulan, dan sekarang sudah dinyatakan sembuh.Riwayat Kejang

: Disangkal

Riwayat Alergi obat & makanan: Ayah pasien

Riwayat HIV

: Ibu Pasien (?)

Ayah Pasien

Kakak Laki-laki pasienII.9. RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN/ORANG LAIN SERUMAHTidak adaII.10. RIWAYAT SOSIALPasien merupakan anak kedua, kakaknya laki-laki dengan jarak usia 3 tahun. Ibu pasien telah meninggal saat pasien berumur 1 tahun. Saat ini pasien tinggal bersama 2 orang bude tertua dari ayah pasien, seorang paman, dan kakak laki-laki pasien. Ayah pasien sekarang masih hidup dan tinggal berjarak kurang lebih 100 meter dari rumah pasien. Ayah pasien kini hidup dengan keluarga barunya karena kini ayah pasien telah menikah lagi dan mempunyai anak dari istri barunya. Ayah pasien jarang berjumpa dengan pasien, sebulan hanya satu kali ayahnya datang berkunjung ke rumah pasien. Pasien juga kini telah bersekolah di SDN 02 Cengkareng dan sekarang duduk di kelas 3 SD. Pasien termasuk siswa yang cukup pandai, selalu naik kelas. Pasien aktif bermain dengan teman sebayanya namun terbatas hanya aktivitas yang tidak terlalu banyak mengeluarkan tenaga . Pasien juga tidak ada gangguan dalam proses belajar, cukup pandai menangkap materi pelajaran, dan di sekolahnya selalu masuk ranking 20 besar. Pasien tercukupi kebutuhan sehari-harinya dan untuk kebutuhan makan dan minum, bude pasien sendiri yang memasakan buat pasien. Untuk sumber air minum menggunakan air galon sedangkan untuk MCK menggunakan air PAM.II.11.DATA PERUMAHANKepemilikan rumah

: Milik sendiriUkuran rumah

: 7 x 10 m2.Jumlah ventilasi tidak tetap: 2 buah jendela dan 1 buah pintu di bagian depan rumah, hanya bagian depan rumah yang terkena cahaya matahari. Jendela juga jarang dibuka.

Jumlah ventilasi tetap

: 5 buah, 3 di kamar dan 2 di kamar mandi.

Jumlah ruangan

: 1 ruang tamu sekaligus ruang keluarga, 3 kamar tidur,

2 kamar mandi namun yang 1 lagi sudah tidak terpakai, 1 dapurKeadaan rumah : Padat, kurang cahaya dan ventilasi udara. Sirkulasi udara kurang baik dan cukup lembab. Berisi 5 orang anggota keluarga.

Keadaan lingkungan: Rumah antara pasien dengan tetangga disekitarnya itu berdempetan.

III. PEMERIKSAAN FISISTanggal: 8 September 2015Jam : 16.00III.1. PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi badan

: 118 cm Berat badan

: 20 kg IMT

: 14,72 kg/m2Plotting Status Gizi menggunakan Z score

Kesan : Normal

Kesan : Normal

Kesan : NormalTanda-Tanda Vital Tekanan Darah: 100/60 mmHg Suhu

: 36,2 C

Nadi

: 128 x/mnt

Pernafasan

: 32 x/mntPemeriksaan Fisik

KepalaBentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam agak kecoklatan, distribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

Mata

Kelopak mata tidak ada kelainan, konjungtiva anemis (+/+), konjungtiva bulbi tidak hiperemis, epifora (-/-), sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor diameter 3 mm, reflek cahaya langsung (+/+).TelingaBentuk normal, liang telinga lapang, tidak terlihat sekret, tidak terlihat serumen, tidak terlihat luka pasca trauma, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tarik aurikuler, kelenjar getah bening pre dan retroaurikular tidak teraba membesar.

Hidung

Bentuk normal, sekret (-), septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-).MulutMukosa bibir kering (+), tampak perioral sianosis (-), lidah kotor (-), ulkus di mukosa bibir (-), krusta di bibir (-), bibir pucat (+).Gigi GeligiMultipel karies (+).Tenggorokan

Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-). Faring posterior tidak hiperemis. Tidak tampak bercak putih dan ulkus pada lidah, mukosa bagian dalam pipi, faring posterior maupun tonsil.Leher

Trachea di tengah, kelenjar thyroid tidak teraba membesar . Kelenjar getah bening cervical dextra teraba membesar 2 buah dengan ukuran diameter 3 cm dan 1,5 cm, permukaan halus, batas tegas, mobile (+), nyeri tekan (-), tanda inflamasi (-). Kelenjar submandibula, mental, submandibular sinistra, supra clavicular tidak teraba membesar.Dada

Bentuk normal, retraksi otot-otot intercostalis, supraclavicula, subcostal (-).Paru - paru

Inspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan nafas

Palpasi

: Stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat Perkusi

: Sonor, batas paru hepar ICS VI midclavicular line dextra

Auskultasi: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung

Inspeksi: Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

: Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV midclavicula line sinistra

Perkusi : Redup , batas jantung atas ICS III midclavicula line sinistra. Batas jantung kanan midsternum ICS IV. Batas jantung kiri ICS IV midclavicula line sinistra. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, murmur (-), gallop (-)Perut Inspeksi : Datar, scar (+), striae (-), dilatasi vena (-) Palpasi

: Supel Nyeri tekan epigastrium (+) Hepar teraba membesar 2 jari di bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan licin, nyeri tekan (-) Lien tidak teraba

Perkusi: Timpani , tanda cairan bebas (-) Auskultasi: Bising usus (+) normalEkstremitas

: Akral hangat (+), CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)Tulang belakang: Bentuk normal, tidak ada skoliosis, lordosis, dan kifosisKulit : Turgor kembali cepat, sianosis (-), pucat (+) di telapak tangan dan kaki, scar (+) di ke-4 ekstremitas, eritema (+) di wajah, leher, dan tangan

III.2. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Rangsang meningeal

Kaku kuduk (-)

Brudzinski I dan II (-)

Kerniq (-)

Laseque (-) Refleks fisiologis

Biceps: +/+ normal Triceps: +/+ normal Patella: +/+ normal

Achilles: +/+ normal Refleks patologis

Babinski

: -/- Chaddock

: -/- Klonus Paha & Kaki: -/-

Parese

: (-)IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel Pemeriksaan Laboratorium Darah (08 September 2015) pk. 16.10

HematologiHasilNilai normal

Leukosit6,84,5 13,5 ribu/L

Eritrosit1,773,80 5,80 juta/L

Hb5,610,8 15,6 g/dL

Ht1633 45 %

Trombosit566181 521 ribu/L

M.C.V8972 88 fL

M.C.H3222 34 pg

M.C.H.C3532 36 g/dL

Hitung Jenis

Basofil00-1 %

Eosinofil11-5%

Batang53-6%

Segmen6225-60 %

Limfosit2825-50 %

Monosit41-6 %

LED-0-10 mm

Hasil Pemeriksaan Hapusan Darah Tepi (08 September 2015) pk. 16.10

Pemeriksaan

Hasil

Eritrosit

Normositik Normokrom

Leukosit

Jumlah cukup, morfologi normal

Trombosit

Jumlah meningkat, morfologi normal

Kesan

Anemia gravis normositik normokrom

Trombositosis

Saran

Feritin, Darah samar , Klinis!

Tabel Pemeriksaan Laboratorium Darah (10 September 2015) pk. 13.04PemeriksaanHasilNilai Normal



Hb11,010,8 15,6 g/dL

Ht3133 45 %


M.C.V8872 88 fL

M.C.H3122 34 pg

M.C.H.C3632 36 g/dL

V. RINGKASANTelah diperiksa anak laki-laki berusia 8 tahun 3 bulan

Dari anamnesa didapat : Lemas (+) sejak 3 hari SMRS, dirasakan terus menerus dan tidak menghilang bila di istirahatkan. Keleyengan (+)sejak 3 hari SMRS, di rasakan saat bangun tidur dan berjalan disertai matanya berkunang (+), pusing (+) juga dirasakan oleh pasien Terlihat pucat dalam 3 hari SMRS demam (+) sejak 3 hari SMRS, demam hilang timbul dan menurun bila di berikan obat penurun panas

Batuk (+) sejak 3 hari SMRS, Dahak (+) warna hijau kadang putih dan keluar hanya sedikit, darah (-), batuk paling sering timbul pada siang hari, pilek (+) sejak 3 hari SMRS, Sesak (+) sejak 3 hari SMRS sesak timbul tiba-tiba dan menghilang tiba-tiba bias dalam posisi berbaring atau duduk, mual (+) Muntah (+) sejak 3 hari SMRS muntah isi makanan dan air, darah (-) muntah sering dengan frekuensi >7x, intake menurun sejak 3 hari SMRS tetapi sejak 1 hari SMRS intake membaik pasien mulai mau makan, Sedang pengobatan TB Paru bulan keenam dan pengobatan ART sejak bulan Desember 2014, sempat putus obat 1 minggu pada bulan maret 2015 kemudian 18 Mei 2015 kembali terapi ART setelah sempat diberhentikan 2 bulan karena OAT awal 2 bulan Riwayat kontak dengan penderita TB BTA (+) [kakak laki-laki pasien] Riwayat perumahan dengan sirkulasi udara yang kurang baikRiwayat Penyakit Dahulu-OMSK, stomatitis, dan oral kandidiasis. Sesak / asma: disangkal. Jantung

: disangkal.

Alergi

: disangkal.

Kejang

: disangkal.

Riwayat Keluarga: Ayah os menderita HIV, kakak laki-laki os menderita HIV dan riwayat TB Paru, Ibu os HIV (?)Riwayat Kehamilan dan kelahiran

: Baik

Riwayat Tumbuh Kembang

: BaikRiwayat Makanan

: BaikRiwayat Imunisasi: Tidak diketahui, hanya riwayat BCG yang (+) Pemeriksaan umum Panjang badan: 118 cmBerat Badan: 20 kg Suhu

: 36,2C

Nadi : 128 x / menit

RR

: 32 x / menit

Tekanan Darah: 100/60 mmHg Keadaan gizi: Gizi BaikKesadaran

: Compos MentisPemeriksaan Fisik yang Bermakna (saat anamnesis 08 septembers 2015)Mata

: konjungtiva anemis (+/+)Mulut

: bibir kering (+), pucat (+), Gigi Geligi: mutipel karies (+)

Leher: kelenjar getah bening cervical dextra teraba membesar 2 buah dengan ukuran diameter 3 m dan 1,5 cm, permukaan halus, batas tegas, mobile (-), nyeri tekan (-), tanda inflamasi (-)Abdomen: - Skar (+) NTE (+) Hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, tepi tajam, permukaan licin, NT (-) lien tidak teraba membesar Kulit: pucat (+) di telapak tangan dan kaki, skar (+) di ke-4 ekstremitas, eritema (+) di muka, leher, dan tanganPemeriksaan Penunjang (08 September 2015) Leukosit: 6,8 ribu/L Eritrosit: 1,77 juta/L Hemoglobin: 5,6 g/dL

Hematokrit: 16 %

Trombosit : 566 ribu/L M.C.V

: 89 fL M.C.H

: 32 pq

M.C.H.C: 35 g/dL

Pemeriksaan

Hasil

Eritrosit

Normositik Normokrom

Leukosit

Jumlah cukup, morfologi normal

Trombosit

Jumlah meningkat, morfologi normal

Kesan

Anemia gravis normositik normokrom

Trombositosis

Saran

Feritin, darah samar, klinis!

DIAGNOSA

Diagnosa Awal: Anemia

HIV stadium III

TB Paru dan Kelenjar

Diagnosa Banding : -

TATA LAKSANANon Medikamentosa :

Tirah baring

Asupan makanan dan minuman yang adekuat, porsi kecil tapi sering Meningkatkan asupan makanan kaya akan zat besi (daging sapi, ayam, ikan, hati, kacang-kacangan, sayur berdaun hijau) Mengkonsumsi makanan yang dapat membantu penyerapan zat besi (vitamin C) Membatasi minuman yang dapat menghambat penyerapan zat besi (teh, kopi) Perbaiki sirkulasi udara dalam rumah dengan membuka jendela dan pintu sehingga sinar matahari dapat masuk ke dalam rumahMedikamentosa : IVFD KaEn 3B 1500 cc / 24 jam Transfusi PRC 2 x 250 cc ART : TDF 1 x 200 mg

3TC 2 x 80 mg

NVP 1 x 150 (3/4 tab)

OAT : R ifampicin 300 mg 1 x 1 pulv (pagi) INH 200mg 1 x 1 pulv (pagi) Kotrimoksazol 1 x 1 cth

Ambroxol 3 x cth PCT 3 x 1 cth Diet NB 2000 kkalPROGNOSA

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam: ad bonam

Ad sanationam: dubiaRIWAYAT RAWAT INAPRabu, 9 September 2015 (perawatan hari ke-2)

S : Demam (+), demam turun naik sejak malam jam 22.00, 01.00, 07.30 sudah minum PCT turun sebentar kemudian naik lagi, demam di sertai menggigil semalaman. Selesai transfuse os mengeluh kepanasan, mulai transfuse pukul 20.00-02.30. os masih lemas (+) jika bangun dari berbaring masih keleyengan (+) dan mata seperti berkunang sebentar. Os belum BAB 2 hari, senin BAB Cair 1x, ampas (+), lendir dan darah (-). BAK lancar warna kuning kemerahan, jernih, tidak ada keluhan lainnya. Batuk (+) berkurang, dahak (+) berkurang, mual dan muntah (-). Nafsu makan membaik sejak hari senin 1 hari SMRS.O :KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah: 100/60 mmHg

Suhu

: 38o C

Nadi

: 100 x/menit

RR

: 21 x/menit

Mata: CA (-/-) , SI (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), kelopak mata cekung (-/-)Hidung

: Sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Mulut: bibir pucat (+), Mukosa merah muda, kering, (+), ulkus di mukosa bibir (-)

Gigi geligi

: Multipel karies (+)

Tenggorokan: Tonsil T1-T1tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring posterior tidak hiperemis. Tidak tampak bercak putih dan ulkus pada lidah, mukosa bagian dalam pipi, faring posterior maupun tonsil

Leher: kelenjar getah bening cervical dextra teraba membesar 2 buah dengan ukuran diameter 3 m dan 1,5 cm, permukaan halus, batas tegas, mobile (-), nyeri tekan (-), tanda inflamasi (-)

Pulmo: Vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Cor

: BJ I dan II normal, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen: Datar, skar (+), supel, timpani, bising usus (+) normal, NTE (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, tepi tajam, permukaan licin, NT (-), lien tidak teraba membesar.

Extremitas

: Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-)Kulit: Pucat (+) di telapak tangan dan kaki, Scar (+) di ke-4 ekstremitas dan muka, turgor kembali cepat, sianosis (-)A :Anemia Gravis pada HIV-AIDS dan TB ParuP :IVFD KaEn 3B 1500 cc / 24 jam

Transfusi PRC 2 x 250 ccART : TDF 1 x 200 mg

3TC 2 x 80 mg

NVP 1 x 150 (3/4 tab)OAT : Rifampicin 300 mg 1 x 1 pulv (pagi)

INH 200mg 1 x 1 pulv (pagi)

Kotrimoksazol 1 x 1 cthAmbroxol 3 x cth

PCT 3 x 1 cthDiet NB 2000 kkalKamis, 10 September 2015 (perawatan hari ke-3)

S : Demam (+) tadi malam demam turun naik, meningkat pada pukul 22.00 dan pukul 02.00, di beri obat PCT demam menurun, lemas (+) sedikit berkurang, kleyengan (-), batuk(+) berkurang, sesak (-), gatal-gatal post transfusi (-). Transfusi dari pukul 20.00 07.00 WIB, sempat macet pada pukul 04.30, Belum BAB sejak 3 hari yang lalu. BAK lancar warna kuning kemerahan, jernih, tidak ada keluhan lainnya

O :KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah: 120/67 mmHg

Suhu

: 37,1o c

Nadi

: 98 x/menit

RR

: 19 x/menit

Mata: CA (-/-) , SI (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), kelopak mata cekung (-/-)Hidung

: Sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Mulut: Krusta (-), pucat (-), mukosa bibir kering (-), ulkus di mukosa bibir (-)

Gigi geligi

: Multipel karies (+)

Tenggorokan: Tonsil T1-T1tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring posterior tidak hiperemis. Tidak tampak bercak putih dan ulkus pada lidah, mukosa bagian dalam pipi, faring posterior maupun tonsil

Leher: kelenjar getah bening cervical dextra teraba membesar 2 buah dengan ukuran diameter 3 cm dan 1,5 cm, permukaan halus, batas tegas, mobile (-), nyeri tekan (-), tanda inflamasi (-)

Pulmo: Vesikular (+/+), Rh (-/-), Wh (+/+)

Cor

: BJ I dan II normal reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen: Datar, skar (+),NTE (+) supel, timpani, bising usus (+) normal, hepar teraba membesar 3 jari dibawah arcus costae, tepi tajam, permukaan licin, NT (-), lien teraba membesar di schuffner 2, NT (-)Extremitas

: Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-)Kulit: Pucat (+) di telapak tangan dan kaki, scar (+) di ke-4 ekstremitas, eritema (-), turgor kembali cepat, sianosis (-)A :Anemia ( Post Transfusi

HIV

TB P :IVFD KaEn 3B 1500 cc / 24 jamART : Tenofovir 1 x 100mg 3TC 3 x 80mg NVP 1 x 150 mg (3/4 tab)OAT :

Rifampicin 300 mg 1 x 1 pulv (pagi)

INH 200mg 1 x 1 pulv (pagi)

Kotrimoksazol 1 x 1 cthAmbroxol 3 x cth

PCT 3 x 1 cthDiet NB 2000 kkal Cek DR Hb post transfusi PRC 2, pukul 13.00 jika >10 mmhg boleh pulang.Tabel Pemeriksaan Laboratorium Darah (10 September 2015) pk. 13.04PemeriksaanHasilNilai Normal



Hb11,010,8 15,6 g/dL

Ht3133 45 %


M.C.V8872 88 fL

M.C.H3122 34 pg

M.C.H.C3632 36 g/dL

ANALISIS KASUS

1. ANAMNESISRiwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki berumur 8 tahun 3 bulan dengan keluhan lemas, jalan sempoyongan, pusing berputar, mata berkunang-kunang, dapat dicurigai terkena anemia.

Awalnya di diagnosa anemia dengan melihat gejala-gejala yang dialami pasien mendukung penegakan diagnosa tersebut, seperti lemas, jalan sempoyongan, pusing berputar, mata berkunang-kunang, terdapat konjungtiva anemis, mukosa bibir pucat, telapak tangan dan kaki juga pucat, dan hasil laboratorium menunjukkan Hb pasien rendah.

Pasien kemudian diterapi transfusi PRC dan hasilnya di evaluasi setelah selesai transfusi yang kedua kalinya. Hasilnya menunjukan perbaikan yang nyata, gejala klinis menghilang dan konjungtiva sudah tidak anemis lagi. Selain itu dari hasil laboratorium juga menunjukan peningkatan Hb dan eritrosit yang meningkat.

Diagnosa HIV sudah ditegakkan di RSUD Cengkareng pada bulan Oktober tahun 2014 dan dilakukan pengobatan ART pada bulan Desember hingga saat ini. Penegakan diagnosis di dukung dari riwayat ayah dan kakak laki-laki pasien yang menderita HIV. Sedangkan Ibu pasien riwayat HIV tidak diketahui karena tidak pernah diperiksa tes HIV semasa hidupnya . Ibu pasien tapi dicurigai kemungkinan besar mengidap HIV karena mantan suaminya dahulu berkerja di diskotek dan ibu pasien sendiri meninggal tanpa penyebab yang jelas, hanya mengeluh demam dan nyeri kepala hebat selama sebulan terakhir sebelum akhirnya meninggal dunia. Pasien juga lahir secara spontan dan mendapatkan ASI ekslusif bahkan hingga pasien berumur 1 tahun, hal ini dapat meningkatkan resiko pasien terkena HIV menjadi lebih besar.

Diagnosa TB Paru sudah ditegakkan di RSPI SS pada tanggal 19 Maret 2015 dan dilakukan pengobatan OAT hingga saat ini sudah memasuki bulan keenam Penegakkan diagnosis didukung dari gejala yang diderita pasien saat masuk ke IGD RSPI SS seperti sesak napas sejak 1 hari SMRS yang memberat dalam 2 jam SMRS, kontak erat dengan penderita TB (kakak laki-laki pasien), demam hangat-hangat saja 1 bulan tanpa penyebab yang jelas, naik turun sepanjang hari, batuk 1 bulan, berdahak warna kuning kehijauan, sering berkeringat di malam hari, BB turun 2 kg dalam 1 bulan terakhir, sering diare berulang dengan kurun waktu kurang dari 14 hari, hasil laboratorium juga menunjukan adanya peningkatan LED, hasil tes mantoux dan rontgen dada tidak diketahui. Pasien kemudian diterapi dengan OAT dan menunjukkan perbaikan klinis yang nyata dengan menghilangnya gejala klinis serta mulai terjadinya peningkatan berat badan.

ANEMIA PADA HIV

Epidemiologi

TeoriKasus

- Anemia adalah kelainan hematologi terbanyak yang terjadi pada pasien dengan HIV dan biasanya berhubungan dengan progresifitas penyakit tersebut dan - Penggunaan obat ART golongan NRTI yaitu zidovudin (AZT) dapat menyebabkan ES anemia, dilihat dari IMT dsn jumalh CD4 yang rendah merupakan faktor prediksi terjadinya anemia oleh pengguna AZT- Saat ini pasien menderita anemia (Hb awal 5,6 mg/dL) dan sudah 11 bulan terdiagnosa HIV serta mengkonsumsi ART sejak 9 bulan yang lalu dan sempat dihentikan selama 2 bulan 1 minggu.- Pasien mengkonsumsi salah satu obat ART golongan NRTI yaitu zidovudin (AZT)

Manifestasi Klinis

TeoriKasus

Keluhan utama:

Pucat yang berlangsung lama tanpa manifestasi perdarahan, mudah lelah, lemas, tidak nafsu makan, sering pusing, mata berkunang-kunang.Lemas, pucat, tidak ada perdarahan, mudah lelah, pusing, mata berkunang-kunang, tidak nafsu makan

Pemeriksaan fisik

TeoriKasus

Pucat telapak tangan dan kaki, mukosa bibir Konjungtiva anemis Atrofi papil lidah Koilonikia Takikardi Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 100/60mmHg Suhu : 36,2 C

Nadi : 128 x/mnt

Pernafasan : 32 x/mnt

Tanda : Konjungtiva anemis (+/+) Pucat (+) di mukosa bibirserta di telapak tangan dan kaki

Pemeriksaan penunjang

TeoriKasus

Pemeriksaan darah lengkap Hal yang dinilai : Hb

MCV

MCH

MCHC

Kadar besi serum Total Binding Iron Capacity Nilai retikulosit Serum Transferrin Receptor (STfR) Hapusan darah tepiPemeriksaan yang dilakukan pada pasien :

8 September 2015Darah Rutin Leukosit: 6,8 ribu/L Eritrosit: 1,77 juta/L Hemoglobin: 5,6 g/dL

Hematokrit: 16 %

M.C.V

: 89 fL M.C.H

: 32 pq

M.C.H.C: 35 g/dL

Hapusan Darah Tepi Eritrosit:Normositik normokrom

Leukosit: Jumlah cukup, morfologi normal

Kesan

: Anemia gravis normositik normokrom 10 September 2015 Leukosit: 8,8 ribu/L Eritrosit: 3,53 juta/L Hemoglobin: 11 g/dL

Hematokrit: 31 %

M.C.V

: 88 fL M.C.H

: 31 pq

TeoriKasus

Jika kadar eritropoietin endogen < 500 mUnits/mL, terapi eritropietin (50-200 iu/kg/dose 3x/week) harus diberikan untuk mengurangi kebutuhan tranfusi. Jika gejala klinis anemia signifikan (Hb < 7 mg/dL atau ada tanda-tanda kegawatdaruratan Jantung-Paru), penggunaan eritropoietin atau transfusi direkomendasikan untuk penggunaan zidovudine hingga diagnosis ditegakkan. Dosis zidovudine tidak boleh diubah.

Terapi yang diberikan pada pasien :

Transfusi PRC 2 x 250 cc Seharusnya pada pasien ini diberikan kebutuhan transfusinya 352 cc

T

HIVEpidemiologi

TeoriKasus

WHO memperkirakan pada tahun 2013, 3.2 juta anak anak dibawah 15 tahun hidup dengan infeksi HIV-1, 90% diantaranya berada di sub-saharan Africa. Walaupun jumlah anak anak yang lahir dengan HIV telah turun 43% antara tahun 2009 sampai 2013, masih 199.000 anak yang terinfeksi baru hanya ditahun 2013. Kebanyakan dari kasus anak adalah hasil dari transmisi secara vertical dari ibu yang terinfeksi HIV. Pasien berusia 8 tahun 3 bulan yang berarti pasien berusia dibawah 15 tahun.

Pasien diduga terkena HIV dari ibunya karena kakak laki-laki pasien juga terkena HIV.

Pasien juga riwayat lahir secara normal dan mendapatkan ASI eksklusif yang berarti resiko terjadinya penularan secara vertical menjadi lebih besar.

Faktor Resiko

TeoriKasus

Heteroseksual

Homo-biseksual

Injection Drug Use

Transfusi Darah

Transmisi Perinatal

Tidak diketahuiPasien lahir secara normal dan mendapatkan ASI ekslusif bahkan hingga pasien berumur 1 tahun.

Manifestasi Klinis

TeoriKasus

Keluhan utama: Stadium 1

Asymptomatik

Persistent generalized lymphadenopathy

Stadium 2

Unexplained persistent hepatosplenomegaly

Papular pruritic eruption

Fungal nail infection

Angular cheilitis

Lyneal gingival erythema

Extensive wart virus infection

Extensive molluscum contagiosum

Recurrent oral ulcerations

Unexplained persistent parotid enlargement

Herpes zoster

Recurrent or chronic upper respiratory tract infections (otitis media, otorrhea, sinusitis, atau tonsilitis)

Stadium 3

Unexplained moderate malnutrition or wasting not adequately responding to standart therapy

Unexplained persistent diarrhea

Unexplained persistent fever

Persistent oral candidiasis (after first 6-8 week of life)

Oral hairy leukoplakia

Acute necrotizing ulcerative gingivitis or periodontitis

Lymph node tuberculosis

Pulmonary tuberculosis

Severe recurrent bacterial pneumonia

Symptomatic lymphoid interstitial pneumonitis

Chronic HIV-associated lung disease including bronchiectasis

Unexplained anemia, neutropenia, thrombocytopenia

Stadium 4

Unexplained severe wasting, stunting, or severe malnutrion not responding to standart therapy

Pneumocystis pneumonia

Recurrent severe bacterial infections (such as empyema, pyomyositis, bone or joint infection, or meningitis but excluding pneumonia)

Chronic herpes simplex infection

Esophageal candidiasis (or candidiasis of trachea, bronchi, or lungs)

Extrapulmonary tuberculosis

Kaposi sarcoma

Cytomegalovirus infection : retinitis or cytomegalovirus infection affecting another organ, with onset age older than 1 MO

Central nervous system toxoplasmosis (after 1 MO of life)

Extrapulmonary cryptococcosis

HIV encephalopathy

Disseminated endemic mycosis (coccidiomycosis or histoplasmosis)

Disseminated nontuberculous mycobacterial infection

Chronic cryptosporidiosis (with diarrhea)

Chronic isosporiasis

Cerebral or B-cell non-Hodgkin lymphoma

Progressive multifocal leukoencephalopathy

Symptomatic HIV-associated nephropathy or HIV-associated cardiomyopathyBulan Oktober 2014

Stadium 1

Asymptomatik

Bulan Agustus 2015

Stadium 3

Hepatomegali 2 jari dibawah arcus costae

Splenomegai di schuffner 1

Papular pruritic eruption

Otitis media kronik supuratif berulang

Oral candidiasis

Lymph node tuberculosis

Pulmonary tuberculosis

Unexplained anemia

Acute necrotizing ulcerative gingivitis or periodontitis Riwayat demam naik turun 1bulan tanpa penyebab yang jelas

Pemeriksaan penunjang

TeoriKasus

Anak > 18 bulan : Penegakkan infeksi HIV antibodi (immunoassay / rapid antibody) Memastikan Western blot, Immune fluorescent Antibody / rapid test ke-2 (dengan antigen / metode yang berbeda) karena bisa terjadi false positif pada kasus dimana terjadi cross-reacting antibodies Perjalanan penyakit : Pean jumlah total & presentase CD4 T limfosit (prediksi tingkat resiko infeksi oportunistik) Pean presentase dari CD8 T limfosit

Hipergammaglobuline dari IgG, IgA, & IgM hypogammaglobulinemia (perjalanan lanjut) Kelainan pemeriksaan darah (anemia, neutropenia, trombositopenia) CSS normal / pean protein & mononuclear pleocystosis / HIV nucleid acid testing (+ / -)Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien :

23 Februari 2015

CD4 absolut : 5 L cells / uL (410-1590) [keterangan : lymfosit T helper sangat kurang]

CD4% : 1 L % (31-60)

22 April 2015

CD4 : 4 cells /uL (410-1590)

CD3 : (-) cells/uL (410-1590)

3 September 2015

CD 4 : 165 cells / uL (410-1590)

CD3 : (-) cells / uL (410-1590)

15 Maret 2015 (RSUD Cengkareng)

L : 2,5 ribu/L (5-14,5) Basofil : 0 % (0-1)

Eosinofil : 2 % (1-5)

Batang : 3 % (3-6)

Segmen : 50 % (25-60)

Limfosit : 43 % (25-50)

Monosit : 2 % (1-6)

22 April 2015

L : 3,1 / uL (5-14,5)

6 Agustus 2015

Leukosit : 3,2 / uL (4,5 -13,5)

Basofil : 0 % (0-1)

Eosinofil : 0 % (1-5)

Batang : 0 % (3-6)

Segmen : 51 % (25-60)

Limfosit : 45 % (25-50)

Monosit : 4 % (1-6)

8 Agustus 2015

Leukosit : 1,9 / uL (4,5 -13,5)

Tatalaksana

TeoriKasus

Anak > 5 tahun & dewasa : Inisiasi ART pada orang terinfeksi HIV stadium klinis 3 & 4, atau jika jumlah CD4 < 350 sel/mm Inisiasi ART tanpa melihat stadium klinis WHO & berapapun jumlah CD4

Koinfeksi TB

Koinfeksi Hepatitis

Ibu hamil dan menyusui HIV +

Orang terinfeksi HIV yang pasangannya HIV negative (pasangan serodiskordan)

LSL,PS,Transgender,Waria, atau penasun

Populasi umum di daerah dengan epidemic HIV meluas Pasien berumur 7 tahun 4 bulan saat terdiagnosis HIV langsung diberi ART (dari RSUD Cengkareng) Pasien berumur 7 tahun 9 bulan TB Paru (19-03-2015) dan HIV (+) [Oktober 2014] tetapi ART putus 1 minggu terapi OAT 2 bulan lanjut terapi ART (18-05-2015)

Prognosis

TeoriKasus

Viral load 100.000 copies/mL berkaitan dengan resiko perburukan & kematian.

Jumlah CD4 limfosit 2 minggu) tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.1. Pasien mengalami penurunan berat badan yang cukup signifikan dalam 1 bulan turun 2 kg. Dan menurut pengakuan bude pasien, nafsu makan pasien baik, bahkan lebih banyak makan dibandingkan kakak laki-laki pasien.2. Pasien sering mengalami demam berulang tanpa penyebab yang jelas, tidak terlalu tinggi, naik turun terus menerus selama 1bulan.

3. Pasien juga mengalami batuk berdahak 1 bulan terakhir, dahak warna kuning kehijauan.4. Nafsu makan cukup baik, BB menurun namun belum masuk kedalam gagal tumbuh.

5. Pasien lesu dan agak rewel.

6. Pasien mengalami diare akut yang berulang (

Documents

PERSENTASI KASUS Dewi (Anemia Pada Tb Hiv) 2