Penyakit Pertusis pada Anak-Anak

Margarita Masneno102013317e-mail: itha.masneno@yahoo.co.idFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara, No.6 Jakarta Barat

PendahuluanKita semua pernah mengalami batuk, batuk karena menghirup udara yang kotorsampai batuk yang terjadi apabila saluran nafas kita terinfeksi dengan bakteri. Batuk merupakan refleks pertahanan yang timbul akibat iritasi percabangan trakeo bronkial. Kemampuan untuk batuk merupakan mekanisme yang penting untuk membersihkan salurannafas bagian bawah.

Batuk terjadi karena ada perangsangan dari saluran nafas dan sampai akhirnya terdeteksi oleh pusat batuk pada medula oblongata. Batuk bukanlah suatu diagnose namun batuk merupakan suatu gejala yang umumnya dialami apabila kita terserang penyakit saluran nafas, khususnya saluran nafas bawah. Sesuai dengan skenario, seorang anak perempuan 4 tahun datang dengan keluhan batuk sejak 2 minggu yang lalu. Saat batuk pasien menjadi kesulitan bernafas akibat batuk terus menerus sehingga wajah menjadi memerah kebiruan. Maka dari itu, untuk mengetahui secara lengkap dan jelas, penulis akan membahas tentang pertusis mulai dari anamnesis,pemeriksaan fisik, diagnosis dan lain sebagainya.

PembahasanAnamnesisAnamnesis merupakan suatu percakapan antara penderita dan dokter, peminta bantuan dan pemberibantuan.Tujuananamnesapertama-tamamengumpulkanketerangan yang berkaitan dengan penyakitnya dan yang dapat menjadidasar penentuan diagnosis.

Mencatat (merekam) riwayat penyakit, sejak gejala pertama dan kemudian perkembangan gejala serta keluhan, sangatlah penting. Perjalanan penyakit hampir selalu khas untukpenyakit bersangkutan.1

Selain itu tujuan melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah mengembangkan pemahaman mengenai masalah medis pasien dan membuat diagnosisbanding. Selain itu, proses ini jugamemungkinkandokteruntukmengenalpasiennyajuga sebaliknya serta memahami masalah medis dalam konteks kepribadian dan latar belakang sosial pasien. Anamnesa yang baik akan terdiri dari identitas (mencakup nama, alamat, pekerjaan,keadaan sosial ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan), keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, kondisi lingkungan tempat tinggalnya, apakah bersih atau kotor, dirumahnya terdapat berapa orang yang tinggal bersamanya, yang memungkinkan dokter untuk mengetahui apakah penyakitnya tersebut merupakan penyakit bawaan atau ia tertular penyakit tersebut. Anamnesis yang dapat dilakukan pada pasien di skenario adalah sebagai berikut:1. Anamnesa Umum Nama, umur, alamat, pekerjaan (bisa secara alloanamnesis).

2. Keluhan Utama Batuk sejak 2 minggu yang lalu. Saat batuk pasien menjadi kesulitan bernafas akibat batuk terus menerus sehingga wajah menjadi memerah kebiruan. Pelengkap: demam tidak terlalu tinggi dan naik turun.

3. Riwayat Penyakit Sekarang Apakah sedang mengalami suatu penyakit tertentu atau tidak.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Sebaiknya, ditanyakan apakah dulu pernah mengalami hal yang sama seperti sekarang.

5. Riwayat Penyakit Keluarga Apakah di keluarganya pernah ada yang mengalami hal yang sama.

6. Riwayat Pengobatan Sudah mengkonsumsi obat apa saja, atau sudah mendapat pengobatan apa dan apakah keadaan membaik atau tidak.

Apakah anak tersebut pernah kontak dengan penderita lainnya. Selain itu, ada beberapa pertanyaan yang harus ditanyakan terkait dengan batuk si anak:2 Batuknya sudah berapa lama? Batuknya paroksismal, keras, jarang, sering? Apakah batuknya produktif atau tidak? Jika produktif apa warna cairan/sputum? Apakah purulen? Adakah alergi obat atau antigen lingkungan? Apakah pasien sebelumnya punya riwayat alergi? Bagaimana riwayat imunisasi pasien?

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik paru-paru harus meliputi tanda-tanda vital (TTV), inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. TTVPada skenario diberitahukan bahwa demam pada pasien tidak terlalu tinggi, perlu diketahui demam tidak terlalu tinggi juga didapatkan pada penyakit saluran nafas bawah berupa pertusis.

InspeksiPada inspeksi, yang harus di lihat apakahterdapat kelainan patologis atau hanya fisiologis dengan melihat pengembangan paru-paru saat bernapas.

PalpasiPalpasi dapat menilai hal-hal seperti berikut: Simetris atau asimetris dada, yang dapat diperoleh dari adanya benjolan yang abnormal, pembesaran kelenjar limfe pada aksila dan lain-lain. Adanya fremitus suara, merupakan getaran pada daerah toraks pada saat anak bicara atau menangis yang sama dalam kedua sisi toraks. Apabila suaranya meninggi, maka terjadi konsolidasi seperti pada pneumonia. Apabila menurun, maka terjadi obstruksi, atelektaksis, pleuritis, efusi pleura, dan tumor pada paru-paru. Caranya dengan meletakkan telapak tangan kanan dan kiri pada daerah dada atau punggung.

PerkusiPerkusi dapat dilakukan dengan cara langsung atau tidak langsung. Cara langsung dapat dilakukan dengan mengetukkan ujung jari atau jari telunjuk langsung ke dinding dada. Sedangkan cara tidak langsung dapat dilakukan dengan cara meletakkan satu jari pada dindingdada dan mengetuknya dengan jari tangan lainnya yang dimulai dari atas ke bawah atau dari kanan ke kiri dengan membandingkannya. Hasil dari pemeriksaan ini adalah : Sonor merupakan suara paru-paru normal.

Redup atau pekak merupakan suara perkusi yang berkurang normalnya pada daerahscapula, diafragma, hati dan jantung. Suara pekak atau redup ini biasanya terdapatkonsolidasi jaringan paru-paru seperti pada atelektasi, pneumonia lobaris dan lain-lain.

Hipersonor atau timpani yang terjadi apabila udara dalam paru-paru atau pleurabertambah, seperti pada emfisema paru-paru atau pneumotoraks.

AuskultasiAuskultasi berguna untuk menilai suara nafas dasar dan suara nafas tambahan, yang dilakukanpadaseluruhdadadanpunggung.Bandingkan suara napas dari kanan ke kiri, kemudian dari bagian atas ke bawah dan tekan daerah stetoskop yang kuat. Khusus pada bayi,suara napasnya akan lebih keras karena dinding dadanya masih tipis.

Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih. Berikut merupakan suara nafas normal: Bronchial : sering juga disebut dengan Tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang dari pada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerahsuprasternal notch.

Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup olehdinding dada.

Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.

Bunyi nafas tambahan atau abnormal pula adalah seperti berikut: Wheezing : Adalah bunyi seperti bersiul, continue, yang durasinya lebih lama dari krekels.Terdengar selama : inspirasi dan ekspirasi, secara klinis lebih jelas pada saat ekspirasi. Penyebabnya adalah akibat udara melewati jalan napas yang menyempit/tersumbat sebagian. Dapat dihilangkan dengan batuk. Dengan karakter suara nyaring, suara terusmenerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit (seperti pada asma dan bronchitis kronik). Wheezingdapat terjadi oleh karena perubahantemperature, allergen, latihan jasmani, dan bahan iritan terhadap bronkus.

Ronchi : Adalah bunyi tambahan yang terdengar selama ekspirasi. Penyebabnya adalah karena gerakan udara melewati jalan napas yang menyempit akibat obstruksi napas, dapatberupa sumbatan akibat sekresi, udema, atau tumor.

Pemeriksaan PenunjangKegunaan dari pemeriksaan penunjang adalah untuk keakuratan diagnosis suatu penyakit. Pemeriksaan penunjang yang bisadilakukan untuk kasus ini adalah: Darah LengkapPada pemeriksaan darah lengkap pasien akan ditemukan peningkatan leukosit sebesar 20.000-50.000/Ul dan juga terdapat limfositosis.

RontgenRontgen disini dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis tuberkulosis.

Biakan Sekret dari Nasofaring SwabCairan hasil pencucian nasal dengan salin dibiakan pada medium solid. Antibiotik didalam media cenderung untuk penghambatan flora respirasi lain yang tumbuh. Organisme di identifikasi dengan pewarnaan imunoflouresen atau dengan aglutinasi slide menggunakan antiserum spesifik.3

Diagnosis KerjaDari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjanng, pasien diduga menderita Pertusis.

Pertusis adalah penyakit infeksi akut pada saluran pernafasan yang sangat menular, ditandai oleh sindrom batuk yang bersifat spasmodic dan paroksismal disertai dengan nada tinggi, karena penderita berupayakerasuntuk menarik nafas sehingga di akhir batuk sering disertai bunyi khas (whoop). Prevalensi diseluruh dunia sekarang berkurang hanya karena imunisasi aktif.

Diagnosis Banding

EtiologiPenyebab pertusis adalah Bordetellapertussis. Merupakan gram negative dengan cirri berbentuk ovoid, pendek (panjang 0,5-1 mm, diameter 0,2-0,3 mm) mempunyai kapsul, tidak dapat bergerak, dapat menimbulkan hemolisis dan dengan pewarnaan toluidin biru dapat terlihat granula bipolar metakromatik. Bakteri ini aerob murni dan membentuk asam tapi tidak membentuk gas dari glukosa dan laktosa.Untuk biakan isolasi primer B.pertussis dapat digunakan Bordet Gengou (agar kentang-darah-gliserol) yang mengandung Penisilin 0,5g/mL. Kuman ini dapat mati dalam suhu 55C selama setengah jam. Kuman ini dapat menghasilkan dua macam toxin, yaitu heat labile toxin dan endotoksin.

Faktor-faktor kevirulenan Bordetella pertussis : Toksin pertussis: histamine sensitizing factor (HSF), limfositosis promoting factor, Islet Activating Protein (IAP). Adenilat siklase luarsel. Hemaglutinin (HA): F-HA (filamentous-HA) , PT-HA (pertussis toxin-HA). Toksin tak stabil panas (heat labile toxin).

EpidemiologiDi seluruh dunia ada 60 juta kasus pertusis setahun dengan lebih dari setengah juta meninggal. Penggunaan vaksin pertusis yang meluas menyebabkan penurunan kasus yang dramatis. Insiden penyakit yang tinggi di negara-negara sedang berkembang dan maju, seperti Itali dan daerah-daerah tertentu Jerman, dimana cakupan vaksin rendah. Pertusis adalah endemik, dengan ditumpangi siklus epidemik setiap 3-4 tahun sesudah akumulasi kelompok rentan yang cukup besar. Sebagian besar kasus terjadi dari bulan Juli sampai dengan Oktober.Pertusis sangat menular, dengan angka serangan setinggi 100% pada individu rentan yangterpajan pada tetes-tetes aerosol pada rentangan yang rapat. B.pertussistidak tahan hidup untuk masa yang lama dalamlingkungannya.

Pertusis merupakan penyakit menular dengan tingkat penularan yang tinggi, dimanapenularaniniterjadipadakelompokmasyarakatyang padat penduduknya dengan tingkat penularannya mencapai 100%. Pertusis dapat ditularkanmelalui udara secara droplet.

PatofisiologiBordetella pertusis setelah dikeluarkan melalui sekresi udara pernafasan kemudian melekat pada silia epitel saluran pernafasan. Mekanisme pathogenesis infeksi oleh Bordetella pertusis terjadimelalui4tingkatanyaituperlekatan,perlawananterhadapmekanismepertahanan pejamu,kerusakanlokal,danakhirnyatimbul penyakit sistemik.

Setelah terjadi perlekatan Bordetella pertusis, kemudian bermultiplikasi dan menyebar keseluruh permukaan epitel saluran pernafasan. Proses ini tidak invasif, oleh karena itu padapertusistidakterjadi bakteremia. Selama pertumbuhan Bordetella pertusis, maka akan menghasilkan toksin yang akan menyebabkan penyakit yang kita kenal dengan whooping cough. Toksin terpenting yang dapat menyebabkan penyakit disebabkan oleh karena pertusis toxin. Toksin pertusis mempunyai 2 sub unit yaitu A dan B. Toksin sub unit B selanjutnya berikatan dengan reseptor sel target, kemudian menghasilkan sel unit A yang aktif pada daerah aktifasi enzim membrane sel. Efek LPF menghambat migrasi limfosit dan magrofag ke daerah infeksi.

Toksin menyebabkan peradangan ringan dengan hyperplasia jaringan limfoid peribronchial dan meningkatkanjumlahmukospadapermukaansilia,makafungsisilia sebagai pembersih akan terganggu, sehingga mudah terjadi infeksi sekunder (tersering oleh Streptococcus Pneumonia, H. influenza dan Staphylococcus aureus). Penumpukan mukosa kan menimbulkan plug yang dapat menyebabkan obstruksi dan kolaps paru. Hipoksemia dan sianosis disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigenisasi pada saat ventilasi dan timbulnya apnue saat terserang batuk.

Manifestasi KlinisMasa inkubasi pertusis 620 hari (ratarata 7hari) dimana perlangsungan penyakit ini 68 minggu atau lebih. Perjalanan klinis penyakit ini dapat berlangsung 3 stadium yaitu stadium kataralis (prodromal, preparoksimal), stadium akut paroksismal (paroksismal, spasmodik), dan stadium konvalesens:1. Stadium katalis (1-2 minggu)Menyerupai gejala ISPA: rinore dengan lender cair, jernih, terdapat injeksi konjungtiva, lakrimasi, batuk ringan iritatif sering dan intermiten, panas tidak begitu tinggi dan droplet sangat infeksius.

2. Stadium proksimal atau spasmodic (1-6 minggu)Frekuensi derajat batuk bertambah 5-10 kali pengulangan batuk kuat, selama expirasi di ikuti usaha insprasi masif yang mendadak sehingga menimbulkan bunyi melengking (whoop) oleh karena udara yang dihisap melalui glotis yang menyempit. Muka merah (sianosis), mata menonjol, lidah menjulur, lakrimasi, salivasi, petekia di wajah, muntah sesudah batuk paroksimal, apatis, penurunan berat badan, batuk mudah di bangkitkan oleh stress emosional dan aktivitas fisik. Anak dapat terberak-berak dan terkencing-kencing. Kadang-kadang pada penyakit yang berat tampak pula perdarahan sub konjungtiva dan epistaksis.

3. Stadium konvalesens (1-2 minggu)Whoop mulai berangsur-angsur menurun dan hilang 2-3 minggu kemudian tetapi pada beberapa pasien akan timbul batuk paroksimal kembali. Episode ini akanberulang ulang untuk beberapa bulandan sering dihubungkan dengan infeksisaluran nafas bagian atas yang berulang.

PenatalaksanaanPengobatan dibagi atas medica mentosa (menggunakan obatobat yang di minum) dan juga non-medica mentosa (tidak mengonsumsi obat). Medika Mentosa Eritromisin, 40-50mg/kgBB/hari, secara oral dalam dosis terbagi empat (maksimum 2g/24 jam) selama 14 hari merupakan pengobatan baku. Trimethoprim-sulfametoksasol, 6-8mg/kgBB/hari, secara oral dalam dosis terbagi dua (maksimum 1g/24jam) sebagai alternatif.

Salbutamo 0,3-0,5mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis.

Non-Medika MentosaTerapi suportif juga dapat diberikan berupa: Lingkungan perawatan yang tenang. Pemberian makanan, hindari makanan yang sulit di telan, sebaiknya berikan makanan yang berbentuk cair. Pembersihan jalan napas Oksigen, terutama pada serangan batuk yang hebat yang disertai sianosis.

Komplikasi1. Alat pernapasanDapat terjadi otitis media, bronchitis, bronkopneumonia, atelektasis yang disebabkan sumbatan mucus, emfisema, bronkiektasis sedangkan tuberculosis yang sebelumnya telah ada dapat menjadi bertambah berat, batuk yang keras dapat menyebabkan rupture alveoli, emfisema intestinal, pneumotorak.

2. Alat pencernaanMuntah-muntah yang berat dapat menimbulkan emasiasi, prolapsus rectum atau hernia yang mungkin timbul karena tingginya tekanan intra abdominal, ulkus pada ujung lidah karena lidah tergosok pada gigi atau tergigit pada waktu serangan batuk, stomatitis.

3. Susunan saraf pusatKejang dapat timbul karena gangguan keseimbangan elektronik akibat muntah-muntah. Kadang-kadang terdapat kongesti dan edema otak, mungkin pula terjadi perdarahan otak, koma, ensefalitis dan hiponatremi.

4. Lain-lainDapat pula terjadi perdarahan lain seperti epitaksis, hemoptisis dan erdarahan subkonjungtiva.

Pencegahan Imunisasi DPTImunisasi DPT (diphtheria, pertusis, tetanus) merupakan imunisasi yang digunakan untuk mencegah terjadinya penyakit difteri, pertusis dan tetanus. Vaksin DPT ini merupakan vaksin yang mengandung racun kuman diffteri yang dihilangkan sifat racunnya, namun masih dapat merangsang pembentukan zat anti (toksoid). Frekuensi pemberian imunisasi DPT, diberikan pada usia 6 minggu secara terpisah atau secara kombinasi dengan Hepatitis B atau HiB. Booster DPT diberikan pada usia 18 bulan dan 5 tahun. Usia 12 tahun mendapat TT saat program BIAS SD kelas 6.

Imunisasi DPT diberikan melalui intramuscular. Pemberian DPT dapat berefek samping ringan ataupun berat. Efek samping ringan misalnya terjadi pembengkakan, nyeri pada tempat penyuntikan dan demam. Efek berat misalnya terjadi meningitis hebat, kesakitan kurang lebih 4 jam, kesadaran menurun, terjadi kejang, ensefalopati dan syok. Upaya pencegahan penyakit difteri, pertusis dan tetanus perlu dilakukan sejak dini melalui imunisasi karena penyakit tersebut sangat cepat serta dapat meningkatkan kematian abyi dan anak balita.

PrognosisPrognosis tergantung usia. Anak yang lebih tua mempunyai prognosis yang lebih baik. Pada bayi resiko kematian (0,5-1%) disebabkan enselopati. Pada observasi jangka panjang atau apneu atau kejang akan menyebabkan gangguan intelektual dikemudian hari.

KesimpulanDari anamnesis, pemeriksan fisik, gejala klinis yang didapat, pasien tersebut menderita penyakit Pertusis. Pertusis adalah infeksi saluran pernapasan akut yang disebabkan oleh Bordetela pertusis yang pathogen dan menular. Pravalensi di seluruh dunia sekarang berkurang hanya karena imunisasi aktif.