Perusperiaatteet lääkekorvausjärjestelmästä äkekorvauksista... · PDF file41 selkeät diabeteksen oireet puuttuvat. Rajoitettu peruskorvausoikeus 351: apiksabaani, dabigatraani,

Lääkkeiden korvattavuudet lääkärin näkökulmasta

• Perusperiaatteet lääkekorvausjärjestelmästä

• Päivänpolttavia ja aina yhtä ajankohtaisia

lääkekorvausoikeuksia, kuten

• diabeteslääkkeet (103/215)

• inkretiinimimeetit (285/346)

• degludekinsuliini (171/371)

• glargininsuliini 300 U (177/382)

• Uudet antikoagulantit eteisvärinässä (351), lyhytaikaisessa

käytössä ja rivaroksabaani pitkäaikaisessa käytössä (379)

• kohonnut verenpaine (205)

• astma (203)

1

Lääkkeiden korvaus sairausvakuutuksesta

Korvataan lääkärin määräämät, sairauden hoitoon

tarpeelliset

• Lääkkeet

• Perusvoiteet

• pitkäaikainen ihosairaus

• Kliiniset ravintovalmisteet

• vaikea ja pitkäaikainen sairaus

edellyttäen, että STM:n yhteydessä toimiva lääkkeiden

hintalautakunta (Hila) on vahvistanut valmisteelle korvattavuuden ja

kohtuullisen tukkuhinnan

Lääkkeiden korvaus sairausvakuutuksesta

Lisäksi korvataan:

Hammaslääkärin määräämät lääkkeet

• Sairaanhoitajan rajatun ja määräaikaisen

lääkkeenmääräämisen piiriin kuuluvat

terveydenhuollon ammattihenkilöistä

annetun lain tarkoitetut lääkkeet ja

perusvoiteet

SVL:n nojalla ei korvata

• kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetusta

lääkehoidosta aiheutuneita kustannuksia silloin, kun

lääkehoidon antaa avovastaanotolla lääkäri tai

hammaslääkäri tai näiden valvonnassa muu

terveydenhuollon ammattihenkilö

Julkisen terveydenhuollon vastuulla

• vastaanottotilanteessa annetut hoitotapahtumaan

liittyvät lääkkeet

• jatkohoidoksi määrätyt lääkkeet

• suonen, nivelen ja spinaalitilan sisäiset lääkkeet sekä

hormonikierukka

• lääkärin ihon alle asentamat implantit

• seurantaa edellyttävät lääkkeet

• esim. allergian siedätyshoidot, joissa anafylaktisen sokin

vaara

Rohdosvalmisteet ym.

• korvausta ei makseta:

• rohdosvalmisteista

• lääkelain 21 a §:n mukaisista

− homeopaattisista tai

− antroposofisista valmisteista

Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden?

• Sosiaali - ja terveysministeriön yhteydessä toimiva

lääkkeiden hintalautakunta (Hila) päättää lääkkeen

kuulumisesta korvausjärjestelmään.

• Hila vahvistaa lääkkeen korvattavuuden ja

kohtuullisen tukkuhinnan.

7

Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden?

• Korvattavuus ja hinta vahvistetaan lääkeyrityksen

hakemuksen perusteella.

• Korvattavuus hyväksytään enintään valmisteen

hyväksytyn käyttöaiheen laajuisena.

8

Mikä on Kelan rooli lääkekorvauksissa?

• Kela vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanosta.

Kela päättää yksittäisten potilaiden oikeuksista

erityiskorvaukseen tai rajoitettuun korvaukseen.

• Apteekit toteuttavat Kelan kanssa yhteistyössä

korvausten maksun potilaalle suoraan apteekista.

• Kela päättää myös erityiskorvaukseen oikeuttavien

sairauksien lääketieteellisistä edellytyksistä ja

• Rajoitetusti korvattavien lääkkeiden erityisistä

käyttöaiheista ja edellytyksistä.

9

8.9

.2017

10

Toimijatahot lääkekorvausasioissa

VN

Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen tai

perusvoiteen

• peruskorvattavuuden ja rajoitetun

peruskorvattavuuden vahvistaminen

• erityiskorvattavuuden ja rajoitetun

erityiskorvattavuuden vahvistaminen

• korvattavuuden lakkauttaminen

• kohtuullisen korvausperusteeksi

hyväksyttävän tukkuhinnan

vahvistaminen

• vahvistetun tukkuhinnan korottaminen

• vahvistetun tukkuhinnan

lakkauttaminen

• vahvistaa viitehintaryhmät ja viitehinnat

• tarvittavat selvitykset

ja lääketieteelliset

edellytykset

• lääkehakupalvelu

erityiskorvattavista

lääkeaineista ja

lääkevalmisteista


rajoitetusti

korvattavista

lääkevalmisteista


korvattavista

kliinisistä ravinto-

valmisteista

• lääkekorvausten

suorittaminen

• erityiskorvaukseen

oikeuttavat sairaudet

• kliinisen ravinto-

valmisteen

korvaukseen

oikeuttavat sairaudet

Hila Kela

Alkuomavastuu

• Alkuomavastuuta kerryttävät reseptillä ostetut

korvausjärjestelmään kuuluvat lääkkeet, kliiniset

ravintovalmisteet ja perusvoiteet.

• Korvausta maksetaan sen jälkeen, kun

alkuomavastuu on täyttynyt.

• Alkuomavastuu on 50 euroa kalenterivuodessa.

• Alkuomavastuuta sovelletaan sen vuoden alusta,

jolloin henkilö täyttää 19 vuotta.

• Alkuomavastuu kerryttää lääkeostojen

vuosiomavastuuta eli lääkekattoa.

11

Mitä korvataan?

• Korvauksen saaminen edellyttää, että lääkettä

käytetään annostusohjeen mukaisesti.

• Lääkettä ostetaan enintään 3 kuukauden hoitoaikaa

vastaava määrä kerrallaan. Jos lääke on erityisen kallis, sitä

ostetaan kerralla enintään 1 kuukauden hoitoaikaa

vastaavan määrä.

• Erityisen kalliita ovat lääkkeet, joiden yhden pakkauksen

arvonlisäverollinen vähittäishinta on yli 1000 euroa.

12

13

14

Korvausluokat

Peruskorvaus

• Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 40 %.

• Ravintovalmisteista rasvojen vaikeita

imeytymishäiriöitä aiheuttavat sairaudet. Kela-

kortissa korvausmerkinnät alkavat 6:lla.

(korvausnumeroita 2).

15

Korvausluokat

Alempi erityiskorvaus

• Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 65 %

• Yleisiä vaikeita ja pitkäaikaisia sairauksia, esimerkiksi

korkea verenpaine, astma, sepelvaltimotauti.

• Sairaudet määritelty Valtioneuvoksen asetuksessa.

• Kela-kortin takana on merkintä AE (vanhemmissa

korteissa voi olla 80 % tai 90 %) ja korvausoikeuden

numero. Alemman erityiskorvausoikeuden

korvausnumerot alkavat 2:lla. (korvausnumeroita 11)

• Osa ravintovalmisteista. Korvausnumerot alkavat

5:lla. (korvausnumeroita 4). Esim.

lehmänmaitoallergia. 16

Korvausluokat

Ylempi erityiskorvausluokka

• Asiakas maksaa 4,50 euron lääkekohtaisen

omavastuun, ja sen ylittävältä osalta korvataan 100 %.

• Ylemmän erityiskorvauksen piirissä on sairauksia,

joiden hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutustapa

on korvaava tai korjaava, esim. syöpätaudit.

• Sairaudet määritelty Valtioneuvoksen asetuksessa.

• Kela-kortin takana on merkintä YE (vanhemmissa

100%) ja korvausoikeuden numero. Ylemmän

erityiskorvauksen korvausnumerot alkavat 1:llä.

• (korvausnumeroita 34) 17

Korvausluokat

Rajoitettu peruskorvaus ja rajoitettu erityiskorvaus

• Joidenkin lääkkeiden korvausoikeutta on rajoitettu

potilaille, jotka käytettävissä olevan tiedon ja

tutkimusnäytön perusteella hyötyvät hoidosta

eniten.

• Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 40 %, 65

% tai 100 %.

• Kun lääkkeitä käytetään Hilan määrittelemissä

erityisissä käyttöaiheissa.

• Kela-kortissa rajoitetun peruskorvauksen numerot

alkavat 3:lla. (korvausnumeroita 75, rajoitetun

erityiskorvauksen numeroita 65% korvausluokassa

7 ja 100% korvausluokassa 41). 19

Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista

• Asiakas maksaa aina itse osan lääkekuluistaan

omavastuuna.

• Asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen, kun hänen

saman kalenterivuoden aikana ostamiensa

korvattavien valmisteiden (lääkkeet, perusvoiteet ja

kliiniset ravintovalmisteet) yhteenlasketut

omavastuuosuudet ylittävät vuosiomavastuun.

• Vuonna 2017 vuosiomavastuu on 605,13 euroa.

20

Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista

• Vuosiomavastuun ylittävistä lääkekuluista asiakas

maksaa 2,50 euroa jokaisesta ostetusta lääkkeestä

(sekä mahdollisen viitehinnan ylittävän osuuden).

• Lisäkorvauksen saa suoraan apteekista, kun

apteekki tarkistaa oikeuden korvaukseen Kelan

suorakorvaustietojen kyselypalvelusta.

21

Asiakkaan korvausoikeus

• Erityiskorvauksen ja rajoitetun korvauksen

tavoitteena on kohdentaa korvauksiin käytettävät

varat niille, jotka hyötyvät korvauksista eniten.

• Oikeutta erityiskorvaukseen ja rajoitettuun

peruskorvaukseen haetaan Kelasta.

• Oikeus voidaan myöntää hakemuksesta

pitkäaikaiseen ja vaikeaan sairauteen.

• Oikeutta haetaan lääkärin antamalla

lääkärinlausunnolla Kelasta. Muuta hakemusta ei

tarvita.

22

Asiakkaan korvausoikeus

• Kun oikeus on myönnetty, potilas voi saada

erityiskorvattavat lääkkeet erityiskorvattuina siitä

päivämäärästä alkaen, kun lääkärinlausunto on

saapunut Kelan toimistoon.

• Erityiskorvausta voidaan maksaa tietyin edellytyksin

takautuvasti jo lääkärinlausunnon

allekirjoituspäivämäärän jälkeen tehdyistä

lääkeostoista.

• Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet voi saada

peruskorvattuina takautuvasti kuuden kuukauden

ajalta.

23

Lisätietoja lääkekorvauksista

• www.kela.fi/laakkeet Tietoa muun muassa

lääkkeiden korvausperusteista, erityiskorvauksista,

rajoitetuista korvauksista.

• Kelan Lääkehaku www.kela.fi/laakehaku Ajantasainen tieto

hinnoista, korvattavuuksista ja keskenään vaihtokelpoisista

lääkevalmisteista.

24

Kansanel

äkelaitos

25

B-lausunto lääkekorvauksissa

• Korvausoikeutta haettaessa on esitettävä

tarpeelliset tiedot sairaudesta, aiemmasta hoidosta

ja sen vaikutuksista sekä hyvän hoitokäytännön

mukainen hoitosuunnitelma− Tarpeelliset tiedot = myös lausunnon lukija voi tulla samaan

johtopäätökseen kuin lausunnon laatinut

• Diagnoosi vastaa valtioneuvoston asetuksessa

tarkoittamia sairauksia ja lääketieteelliset

edellytykset Kelan päätöksiä (erityiskorvattavat

lääkkeet)

• Lääkkeen käyttöaihe vastaa lääkkeiden

hintalautakunnan päätöstä ja lääketieteelliset

edellytykset Kelan päätöksiä (rajoitetusti

peruskorvattavat ja erityiskorvattavat lääkkeet)

B-lausunto lääkekorvauksissa

26

Lääkekorvausten kehitys

27

Lääkekorvaukset 2016

28

Lääkekorvaussäästöjen tavoitteet v. 2017

• Tavoitteena on täydentää vuonna 2016 tehtyjä

lääkesäästöjä 134 miljoonalla eurolla

• Hintakilpailun edistäminen

• Lääkejätteen vähentäminen

• Rationaalisen lääkehoidon edistäminen

• Erityiskorvausoikeusjärjestelmän tarkistaminen

29

Muutoksia diabeteslääkkeiden korvauksiin 1.1.2017

• Muut kuin insuliinia sisältävät diabeteslääkkeet siirtyivät vuoden alusta 100 %:n korvausluokasta 65 %:n korvausluokkaan.• asiakkaan itsensä maksama osuus on 35 % lääkkeen hinnasta.

• Insuliinia sisältävästä lääkkeestä asiakas saa jatkossakin 100 %:n erityiskorvauksen ja maksaa lääkkeestä 4,50 euron omavastuun.

• Kaikille niille, joilla on erityiskorvausoikeus 103 (YE) (diabeteslääkkeet) on myönnetty uusi korvausoikeus 215 (AE), joka koskee muita korvattavia diabeteslääkkeitä paitsi insuliineja ja inkretiinimimeettejä.

• Uusien hakemusten perusteella myönnetään sekä 215 että 103, vaikka vielä ei olisi insuliinihoitoa käytössä.

Degludekinsuliini(Korvausnumero 171)

• Degludekinsuliini on rajoitetusti erityiskorvattavaa tämän päätöksen

mukaisen tyypin 1 diabetespotilaiden hoidossa.

• Degludekinsuliinin erityiskorvausoikeus myönnetään

erikoissairaanhoidon diabetespotilaita hoitavasta yksiköstä annetun

tai sisätautien tai endokrinologian erikoislääkärin laatiman B-

lausunnon perusteella. Myös muun hoitavan lääkärin laatima B-

lausunto hyväksytään, kun siihen on liitetty edellä mainitun

erikoissairaanhoidon yksikön tai erikoislääkärin kirjallinen

konsultaatiovastaus. Potilasasiakirjoihin perustuvasta

konsultaatiovastauksesta tulee käydä ilmi alla mainittujen

lääketieteellisten edellytysten täyttyminen.

31

Degludekinsuliini(Korvausnumero 171)

• Erityiskorvausoikeus myönnetään ensin hoitokokeilun ajaksi aikuisille

(yli 18-vuotiaille) tyypin 1 diabetespotilaille, joilla esiintyy toistuvia

yöllisiä hypoglykemioita sekä detemir- että glargininsuliinihoitojen

aikana. Hoitokokeilun jälkeen erityiskorvausoikeus myönnetään, kun

diabeteksen hoitotasapainon osoitetaan

degludekinsuliinihoitokokeilun aikana parantuneen ja yöllisten

hypoglykemioiden vähentyneen.

• Lausunnossa on sairautta ja sen mahdollista aiempaa hoitoa ja

hoitotuloksia koskevien tietojen lisäksi esitettävä hyvän

hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma, jossa degludekinsuliinin

tarve perustellaan edellä olevan mukaisesti.

• Korvausoikeus myönnetään ensimmäisellä kerralla

degludekinsuliinihoitokokeilua varten määräaikaisena asianmukaisen

hoitosuunnitelman edellyttämäksi ajaksi, kuitenkin enintään yhdeksi

vuodeksi. Jatkohakemuksen yhteydessä korvausoikeus voidaan

myöntää ilman määräaikaa.

32

Glargininsuliinin 300U/ml korvattavuus(Korvausnumerot 177 ja 382)

• Glargininsuliini 300 U/ml on rajoitetusti erityiskorvattavaa tämän

päätöksen mukaisen tyypin 1 ja tyypin 2 diabetespotilaiden hoidossa.

Glargininsuliinin (300 U/ml) erityiskorvausoikeus myönnetään

erikoissairaanhoidon diabetespotilaita hoitavasta yksiköstä annetun

tai sisätautien tai endokrinologian erikoislääkärin laatiman B-

lausunnon perusteella. Myös muun hoitavan lääkärin laatima B-

lausunto hyväksytään, kun siihen on liitetty edellä mainitun

erikoissairaanhoidon yksikön tai erikoislääkärin kirjallinen

konsultaatiovastaus. Potilasasiakirjoihin perustuvasta

konsultaatiovastauksesta tulee käydä ilmi alla mainittujen

lääketieteellisten edellytysten täyttyminen.

Erityiskorvausoikeus myönnetään, kun kyseessä on aikuisten

vaikeahoitoisen diabetes mellituksen hoito ja muun

glargininsuliinihoidon aikana esiintyy toistuvia tai vakavia

hypoglykemioita.

33

Inkretiinimimeettien sv-korvattavuus 1.1.2017 lähtien

• Rajoitettu erityiskorvausoikeus 285 (dulaglutidi

eksenatidi, liksisenatidi ja liraglutidi).

• Rajoitetuttu peruskorvausoikeus 346 (dulaglutidi

eksenatidi, liksisenatidi ja liraglutidi).

Inkretiinimimeettien korvattavuuden edellytykset

• Korvausoikeuden edellytykset:

• vaikeahoitoisen tyypin 2 diabeteksen hyvän

hoitokäytännön mukaiseen hoitoon potilaille, joilla ei ole

saavutettu riittävää glukoositasapainoa hoitosuositusten

mukaisilla muiden lääkeryhmien diabeteslääkkeillä.

• BMI inkretiinimimeettihoitoa aloitettaessa on 35 kg/m² tai

tätä suurempi.

• Hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma

35

Inkretiinimimeettien tyypillisiä lisäselvityspyynnön aiheita

• Jää epäselväksi, mitä lääkkeitä on käyttänyt. Lausunnon

tiedot ja lääkeostot eivät vastaa toisiaan

• Mikä on riittävä hoitotasapaino?

− HbA1c-arvo on esitettävä

− Jos se ei paljasta riittämätöntä glukoositasapainoa, tarvitaan

myös kotimittauksia

• Hoitosuunnitelmaa ei esitetä

− Mitä muita diabeteslääkkeitä jatketaan, mitkä lopetetaan

36

Esimerkki elävästä elämästä 285/346

• Terveyskeskuslääkärin B-lausunto

• Hakija on 56-vuotias mies, jolla todettiin tyypin 2

diabetes v 2016

• Hoidoksi aloitettiin metformiini nostaen annosta ad 1.5 g/vrk

• Kotimittauksissa paastoverensokeriarvot tasolla 6.5 – 6.7 ja

aterian jälkeen 8-9

• HbA1c on 6.4%

• BMI on 41.7

• Nyt aloitetaan metformiinin rinnalle pitkävaikutteinen

eksenatidi

37

Täyttyvätkö korvausoikeuden edellytykset? Esimerkki elävästä elämästä 285/346

• Diabeteksen hoitoon perehtyneen lääkärin B-lausunto? Terveyskeskuslääkärin B-lausunto

• Hakija on 56-vuotias mies, jolla todettiin tyypin 2 diabetes 5 kk sitten

• Vaikeahoitoinen diabetes? Hoidoksi aloitettiin metformiini nostaen annosta ad 1.5 g/vrk (ollut käytössä 5 kk, lääkeostojen mukaan säännöllinen käyttö)

• Riittämätön glukoositasapaino? Kotimittauksissa paastoarvot tasolla 6.5 – 6.7 ja aterian jälkeen 8-9• HbA1c on 6.4%

• BMI vähintään 35? BMI on 41.7• Hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma?

Nyt aloitetaan metformiinin rinnalle pitkävaikutteinen eksenatidi

38

103 Diabetes, insuliinihoito(Diabetes mellitus; E10-E14, E89.1)

• Lausunnon ja insuliinihoidon tarvearvion edellytetään

perustuvan erikoislääkärin tai muun potilasta hoitavan

lääkärin tutkimuksiin.

• Diabeteksen insuliinihoidon erityiskorvausoikeuden

myöntämisen edellytyksenä on, että diabetes on

osoitettu seuraavassa esitettävän mukaisesti.

39


• Paastoverinäytteen plasman glukoosipitoisuus (fP-

gluk kapillaari- tai laskimoverestä) on vähintään 7,0

mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus (fB-gluk)

vähintään 6,1 mmol/l

tai

• satunnainen plasman glukoosipitoisuus (P-gluk) on

vähintään 11,1 mmol/l tai satunnainen kokoveren

glukoosipitoisuus (B-gluk) on vähintään 10,0 mmol/l

tai

40


• glukoosirasituskokeessa plasman glukoosipitoisuus

(P-gluk) on kahden tunnin kohdalla määritettynä

vähintään 11,1 mmol/l tai kokoveren glukoosipitoisuus

(B-gluk) vähintään 10,0 mmol/l

tai

• veren hemoglobiini-A1c (B-HbA1c) on yhtä suuri tai

suurempi kuin 48 mmol/mol (6,5 %).

• Mittaustulos on tarkistettava vähintään yhdestä eri

päivänä otetusta näytteestä, jos diabeteksen

toteaminen perustuu pelkästään paastoverinäytteen

tai kahden tunnin näytteen glukoosipitoisuuteen ja

selkeät diabeteksen oireet puuttuvat.41

Rajoitettu peruskorvausoikeus 351: apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja rivaroksabaani ei-läppäperäisen eteisvärinän hoidossa

• Edoksabaanin ja rivaroksabaanin peruskorvausoikeus voidaan myöntää eteisvärinäpotilaiden aivohalvauksen ja systeemisen embolian ehkäisemiseksi, kun kysymyksessä on eteisvärinäpotilaiden aivohalvauksen ja systeemisen embolianehkäisemiseksi, kun kysymyksessä on

• ei-läppäperäinen (mitraalistenoosiin tai mekaaniseen tekoläppään liittymätön) eteisvärinä, joka edellyttää hyvän hoitokäytännön mukaan antikoagulaatiohoitoa, ja

• potilaalla on suuri tukosriski (CHA2DS2VASc ≥ 2), tai

• potilaalla on keskisuuri tukosriski (CHA2DS2VASc = 1) ja varfariinihoidolla ei ole saavutettu hyvää hoitotasapainoa vähintään 3 kuukauden hoidossa (hyvällä hoitotasapainolla tarkoitetaan, että INR-arvot ovat varfariinihoidonvakiinnuttua vähintään 70 % hoitoajasta hoitoalueella), tai

• potilaalla on keskisuuri tukosriski (CHA2DS2VASc = 1) ja varfariinia ei voida haittavaikutusten tai vasta-aiheiden takia käyttää.

• CHA2DS2VASc-riskipisteet lasketaan kansallisen Käypä hoito -suosituksen mukaisesti.

42

Rajoitettu peruskorvausoikeus 351

• Apiksabaanin ja dabigatraanin (1.10.17 alkaen

myös rivaroksabaanin) peruskorvausoikeus voidaan

myöntää eteisvärinäpotilaiden aivohalvauksen ja

systeemisen embolian ehkäisemiseksi, kun

kysymyksessä on

• ei-läppäperäinen (mitraalistenoosiin tai

mekaaniseen tekoläppään liittymätön) eteisvärinä,

joka edellyttää hyvän hoitokäytännön mukaan

antikoagulaatiohoitoa, ja

• potilaalla on vähintään keskisuuri tukosriski (CHA2DS2VASc

= 1).43

CHADSVASC-pisteytys

44

Riskitekijä Pisteet

Congestive heart

failure

Sydämen systolinen

vajaatoiminta

1

Hypertension Kohonnut verenpaine 1

A2ge ≥ 75 years Ikä ≥ 75 vuotta 2

Diabetes Diabetes 1

S2troke or TIA Aiempi aivohalvaus tai

TIA

2

Vascular disease Valtimosairaus 1

Age 65–74 years Ikä 65–74 vuotta 1

Sex catecory

female

Naissukupuoli, jos ikä on

≥ 65vuotta

1

Käypä hoitoValtimotauti: Aiempi sydäninfarkti, aortankaaren plakki tai vaikeaperifeerinen valtimosairaus.

Rajoitettu peruskorvausoikeus 351:

• Tukosriskipistemäärää arvioidaan demografisten (ikä, sukupuoli) tietojen lisäksi aiempien lääkekorvausoikeuksien perusteella sekä anamneesin perusteella (esim. aivohalvaus tai TIA).

• Lisätietoja pyydetään usein silloin, kun tukosriski ei näiden tietojen perusteella riitä korvausoikeuteen, tyypillisiä aiheita ovat lausunnossa mainittu• kohonnut verenpaine, jos ei lääkeostoja

• diabetes, mutta ei ek-oikeutta eikä yhtään verensokeriarvoa

• sydämen vajaatoiminta, mutta ei ek-oikeutta eikä diagnoosin perusteita käytettävissä

• sepelvaltimotauti, mutta ei tietoa sairastetusta sydäninfarktista

• perifeerinen ASO mutta ei tarkempia tietoja

• Jos korvausoikeus edellyttää varfariinihoitokokeilua, lausunnon liitteeksi lisätään INR-arvot hoitokokeilun ajalta• Viimeisimmät 6-12 kk, jos pitempään ollut käytössä

• Jos korvausoikeus tulee suuren tukosriskin perusteella, ei INR-arvoja tarvita eikä muutoinkaan perusteluja lääkkeen vaihdolle, lääkkeen vaihto on kliininen ja potilaan päätös

45

Rajoitettu peruskorvausoikeus 351: apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja rivaroksabaani ei-läppäperäisen eteisvärinän hoidossa

• Lisäselvitysten tultua arvioidaan myös tarvittaessa

ek-oikeudet diabeteksen, verenpaineen tai sydämen

vajaatoiminnan lääkehoidolle

• Jos ei ole entuudestaan erityiskorvausoikeutta

rytmihäiriölääkitykselle, arvioidaan myös sen tarve

• Rytmihäiriölääke käytössä?

46

Esimerkki elävästä elämästä: 351/207

• Kardiologin B-lausunto

• 65-vuotias aiemmin terve mies, joka sairaalaan

rintatuntemuksen vuoksi

• Todettiin nopea eteisvärinä

• Sydämen ultraäänitutkimuksessa alentunut

ejektiofraktio (27%), ei läppävikoja

• Aloitettiin apiksabaani, ace-estäjä ja beetasalpaaja

• Jatkossa rytminsiirto 1 kk:n kuluttua

47

Täyttyvätkö korvausoikeuden edellytykset? Esimerkki elävästä elämästä 351/207

• Ei-läppäperäinen (ei mitraalistenoosia tai mekaanista tekoläppää)? Ei läppävikoja ultraäänessä

• Suuri tukosriski? 65v + sydämen systolinen vajaatoiminta = 2p

• Vai keskisuuri tukosriski ja varfariini sopimaton tai riittävää hoitotasoa ei saavuteta 3 kk:n hoitokokeilussa? Ei relevantti, koska suuri riski

• Hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma? Ei viitettä vasta-aiheisuuteen tai sopimattomuuteen

• Myönnetään myös 207 (beetasalpaaja) ja 201 (ACE-estäjä)

48

Rivaroksabaanin rajoitettu peruskorvausoikeus 379

• Kun käyttö yli 6 kk SLT:n tai KE:n hoidossa tai estossa

• Tätä lyhyempi käyttö peruskorvattavaa reseptimerkinnällä 6 kk:n ajan SLT:n ja keuhkoembolian hoidossa

• Pitkäaikainen korvausoikeus edellyttää, että • varfariinihoidolla ei ole saavutettu hyvää hoitotasapainoa

vähintään 3 kuukauden hoidossa (hyvällä hoitotasapainolla tarkoitetaan, että INR-arvot ovat varfariinihoidonvakiinnuttua vähintään 70 % hoitoajasta hoitoalueella), tai

• kun varfariinihoitoa ei voida haittavaikutusten tai vasta-aiheiden vuoksi käyttää.

49

Rivaroksabaanin rajoitettu peruskorvausoikeus 379

• INR-arvot on liitettävä B-lausuntoon vähintään 3

kk:n ajalta

• Jos perusteena on varfariinin haitallisuus tai vasta-

aiheisuus, on selvitettävä hoitokokeilussa saadut

oireet ja mahdolliset havainnot tai ne syyt, miksi

varfariini on vasta-aiheinen

• Useat vasta-aiheet ovat yhteisiä varfariinille ja

rivaroksabaanille

• Logistiset ongelmat eivät ole varfariinihoidon vasta-

aihe

50

Uusien antikoagulanttien peruskorvaus lyhytaikaisessa käytössä reseptimerkinnällä

• Rytminsiirto, lääkehoidon aloitus’, jonka jälkeen on merkitty lääkehoidon aloittamisajankohta esimerkiksi ’Rytminsiirto, lääkehoidon aloitus 3.6.2017'.• Korvattavia lääkeaineita ovat apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja

rivaroksabaani

• 3 kk ajalta

• ’Tekonivelleikkaus’, jonka jälkeen on merkitty leikkauksen ajankohta esimerkiksi ’Tekonivelleikkaus 3.6.2017'.• Korvattavia lääkeaineita ovat apiksabaani, dabigatraani ja rivaroksabaani

(ei edoksabaani)

• 2 kk ajalta

• ’Syvä laskimotukos’ tai ’Keuhkoembolia’, jonka jälkeen on merkitty laskimotukoksen tai keuhkoembolian ajankohta esimerkiksi ’Syvä laskimotukos 3.6.2017’ tai ’Keuhkoembolia 3.6.2017’.• Korvattavia lääkeaineita ovat apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja

rivaroksabaani

• 6 kk:n ajalta

51

Kohonneen verenpaineen lääkehoidon erityiskorvausoikeus ek 205

• Verenpainetaudin lääkehoidon erityiskorvattavuuden kriteerit eivät ole samat kuin lääkehoidon aloittamisen lääketieteelliset kriteerit. Hoitosuositusten mukainen kohonneen verenpaineen hoito oikeuttaa peruskorvaukseen. Verenpainetaudin lääkehoidon erityiskorvattavuus edellyttää sairausvakuutuslain tarkoittamaa vaikeaa kroonista verenpainetautia.• Verenpainetaudin vaikeusasteen luokittelu

− KH-suosituksen mukaan terveydenhuollon ammattilaisten mittaama verenpaine (kaksoismittaukset)

• Verenpainetaudin kroonisuuden arviointi

− Perustuu seurannan ja säännöllisen lääkekäytön kestoon

• Verenpainetaudin lääkkeetön hoito on perusperiaate ja jatkuu, vaikka lääkehoito on aloitettu

52


• Komplisoitumaton verenpainetauti: raja-arvo 200/105 mmHg• Verenpaine toistetusti ylittää raja-arvon (joko systolinen tai

diastolinen)

− Terveydenhuollon ammattilaisten mittaukset dokumentoidaan (pvm)

− Kotiseuranta voi toimia luokittelun tukena

• Seuranta 6 kk ajan

− Kliinisesti voi olla tarpeen aloittaa lääkehoito lyhyemmän seuranta-ajan jälkeen

• Lääkehoito on kestänyt vähintään 6 kk

− Tarkistetaan lääkeostot (sv-korvatut)

− Jos on saanut näytepakkauksia, on hyvä mainita lausunnossa

53


• Komplisoitumaton verenpainetauti ja lisätekijä: ek-raja-arvo 200/95 mmHg• kyseessä on alle 50-vuotias mies tai alle 40-vuotias nainen;

• usealla lähisukulaisella on alle 55-vuotiaana todettuja vakavia sydän- ja verisuonisairauksia tai niiden nuorella iällä aiheuttamia kuolemantapauksia;

• potilaalla on diabetes (fP-gluk toistetusti >7,0 mmol/l tai fB-gluktoistetusti > 6,1 mmol/l);

• potilaalla on dyslipidemia, joka edellyttäisi hoitosuositusten mukaan yleensä lääkehoitoa;

• potilaan systolinen verenpaine on seurannassa toistuvasti yli 180 mmHg.

• Verenpainemittausarvot dokumentoidaan• Lääkekäyttöedellytys 6 kk

54


• Komplisoitunut verenpainetauti: ek-raja-arvo 200/95

mmHg

• vasemman kammion hypertrofia ja tutkimustulokset

(esimerkiksi ekg- tai sydämen ultraäänitutkimuslöydökset)

on kuvattu lausunnossa

• potilaalla on oireita tai merkkejä kohde-elinvaurioista,

esimerkiksi sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti,

aivoverisuonitauti, munuaisvaurion merkkejä tai

verenvuotoja silmän verkkokalvolla).

• Verenpainearvot dokumentoidaan

• Ei 6 kk:n lääkekäyttöedellytystä

55


• Erityistapaukset: Munuaissairaus, valtimoaneurysmat ja krooninen verenvuototauti

• Ek-raja-arvo on tapauskohtainen

• tutkimusnäyttöön perustuva hyvä hoitokäytäntö edellyttää kyseisessä tapauksessa verenpainelääkitystä. • Esim. diabeettista munuaissairautta (konstantti

mikroalbuminuria tai pitemmälle edennyt vaihe) tai muuta munuaissairautta sairastavat potilaat: ek-raja-arvo 130-140/80-90 mmHg

• valtimoaneurysma- ja –dissektoitumapotilaat: ek-raja-arvoesim. 125/75 mmHg

• kroonista verenvuototautia sairastavat potilaat

• Verenpainearvot dokumentoidaan

• Ei 6 kk:n lääkekäyttöedellytystä

56

Esimerkki elävästä elämästä: 205

• 55-vuotias mies, jolla verenpaine oli seurannassa

ollut koholla toistuvasti (ei tarkempaa tietoa)

• 4/2015 vo:lla 2 mittauksen ka 200/101 mmHg;

• ekg normaali, GFR normaali, auskultaatio normaali,

aloitettiin ace-estäjän ja kalkkisalpaajan yhdistelmävalmiste

• 7/2016 vo:lla 2 mittauksen ka 181/102 mmHg,

kotimittaukset 122-132/76-83 mmHg

• Haetaan korvausoikeutta verenpainelääkitykselle,

joka nyt käytössä yli 6 kk:n ajan

• Lääkeostot nähdään

57

Täyttyvätkö korvausoikeuden edellytykset? Esimerkki elävästä elämästä 205

• Komplisoitumaton verenpainetauti ja lisätekijä (systolinen verenpaine toistetusti yli 180 mmHg): ek-raja-arvo 200/95 mmHg

• ”Verenpainetaudin lääkehoidon erityiskorvaaminen on perusteltua potilailla, joilla ei ole merkkejä sydän- tai verisuonikomplikaatioista, jos vähintään kuusi kuukautta kestäneen seurannan ja lääkkeettömän hoidon jälkeen diastolinen verenpainetaso on toistetuissa mittauksissa 95 mmHg tai enemmän tai systolinen verenpaine on 200 mmHg tai enemmän ja tätä on seurannut vähintään kuuden kuukauden lääkehoito. Potilailla, joiden huomattavan korkea verenpaine edellyttää lääkehoidon aloittamista aiemmin, lääkkeetön seuranta-aika voi olla lyhyempi.”

• Tällä hakijalla käytettävissä vain yksi arvo ennen lääkehoidon aloitusta ja yksi lääkehoidon ajalta, molemmat ylittävät diastolisen ek-raja-arvon

• Lisäselvitystä:• Terveydenhuollossa mitatut arvot ajalta ennen lääkehoidon aloitusta ja lääkehoidon

ajalta (jos muita)

• Kotimittausarvot samalta ajalta

58

203 Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiivisetkeuhkosairaudet(E84.0, J41–J45, P27.1)

• Potilailla, joiden sairaus on selkeästi keuhkojen

toimintakokeiden avulla osoitettu, hyväksytään

potilasta pitkäaikaisesti hoitavan yleislääkärin

tutkimukseen perustuva lausunto. Muiden potilaiden

lausuntojen edellytetään perustuvan

keuhkosairauksien ja allergologian, sisätautien tai

lastentautien erikoislääkärin tai näiden alojen

erikoissairaanhoidon yksikön tutkimuksiin.

59


• Lausunnossa tulee esittää sairauden kehitys,

kliininen taudinkuva, keuhkojen toimintakokeiden

tulokset, mahdolliset hengitysteiden eosinofiiliseen

tulehdukseen viittaavat löydökset ja hyvän

hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.

Keuhkoputkien altistuskokeiden ja

allergiatutkimusten tulokset voivat täydentää

lausuntoa.

• Keuhkoastmaa pidetään erityiskorvaukseen

oikeuttavana vaikeana ja pitkäaikaisena sairautena

sekä lapsilla että aikuisilla, kun säännöllinen

keuhkoputkien tulehdusta vähentävä lääkitys on

kestänyt vähintään 6 kuukautta ja jatkuu edelleen.60


• Keuhkoastman diagnoosi varmistetaan osoittamalla

keuhkoputkien vaihteleva ahtautuminen keuhkojen

toimintakokeilla. Astmalle diagnostisia löydöksiä aikuisella ja 7

vuotta täyttäneellä lapsella ovat seuraavat

keuhkofunktiomuutokset, kukin erikseen:

• Uloshengityksen huippuvirtauksen vuorokausivaihtelu (PEF-

vuorokausivaihtelu) on kahden viikon seurannassa toistuvasti

(ainakin 3 kertaa) vähintään 20 % verrattuna kyseisen

vuorokauden aamu- ja ilta-arvojen keskiarvoon

• PEF:n vuorokausiseurannan aikana PEF-arvo suurenee

keuhkoputkia avaavan lääkityksen vaikutuksesta toistuvasti

(ainakin 3 kertaa) vähintään 15 % (aikuisella kuitenkin

vähintään 60 l/min) lähtöarvoon verrattuna

• Bronkodilataatiokokeessa sekuntikapasiteetti (FEV1) tai nopea

vitaalikapasiteetti (FVC) suurenee vähintään 12 % ja vähintään

200 ml lähtöarvoon verrattuna61


• Kortikosteroidihoitokokeessa FEV1 suurenee vähintään 15 %

ja 200 ml tai keskimääräiset PEF-arvot suurenevat usean

vuorokauden mittausjakson aikana (mieluiten 5 vuorokautta

ennen lääkitystä ja 5 viimeistä vuorokautta) keskimäärin

vähintään 20 %

• Histamiini- tai metakoliinialtistuskokeessa keuhkoputkien

supistumisherkkyys on aikuisella tai 12 vuotta täyttäneellä

lapsella vaikea tai keskivaikea

• Fyysisessä rasituskokeessa PEF tai FEV1 pienenee vähintään

15 % lähtötasosta.

62

Vaikea keuhkoahtaumatauti ja muut vaikeat obstruktiiviset keuhkosairaudet

• Näihin sairauksiin kuuluvat kystinen fibroosi,

erikoissairaanhoidossa todettu lasten

bronkopulmonaalinen dysplasia, vaikea

keuhkoahtaumatauti (COPD) ja muut vaikeat

krooniset tarkemmin määrittelemättömät

keuhkoputken ahtaumat.

• Kystisessä fibroosissa ja bronkopulmonaalisessa

dysplasiassa erityiskorvausoikeuden myöntämiseksi

riittää erikoissairaanhoidossa osoitettu tai alan

erikoislääkärin osoittama sairaus ja hoidon tarve.

63


• Vaikeassa keuhkoahtaumataudissa ja muissa vaikeissa

tarkemmin määrittelemättömissä keuhkosairauksissa

erityiskorvausoikeus voidaan myöntää seuraavissa

tapauksissa:

• sekuntikapasiteetti (FEV1) on pysyvästi alle 40 % viitearvosta

tai

• FEV1 on pysyvästi alle 50 % viitearvosta ja potilaalla on

keuhkoputkia laajentavan lääkityksen aikana ollut

sairaalahoitoa vaatinut pahenemisvaihe tai keuhkoputkia

laajentavan lääkityksen aikana yhden vuoden kuluessa

vähintään kaksi peroraalista kortikosteroidihoitoa tai

antibioottihoitoa vaatinutta keuhkoahtaumataudin

pahenemisvaihetta.

64


• Lausunnossa edellytetään kuvattavan asianmukaiset

diagnostiset tutkimukset ja hyvän hoitokäytännön mukainen

hoitosuunnitelma.

• Edellä esitettyjen ehtojen mukainen vaikea

keuhkoahtaumatauti ja muu vaikea tarkemmin määrittelemätön

keuhkosairaus sekä kystinen fibroosi ja bronkopulmonaalinen

dysplasia ovat itsessään vaikeita ja pitkäaikaisia sairauksia,

joiden lääkityksen erityiskorvausoikeus myönnetään edellä

esitettyjen ehtojen täyttyessä edellyttämättä edeltävää 6

kuukauden lääkehoitoa.

65

Kela neuvoo

• Puhelinpalvelu lääkäreille ja terveydenhuoltohenkilöstölle - kela.fi

• Kelan asiantuntijalääkäreitä voi konsultoida arkisin klo 09-16• Itäinen vakuutuspiiri 040 153 7303

• Pohjoinen vakuutuspiiri 040 136 9660

• Eteläinen vakuutuspiiri 020 63 45 045

• Läntinen vakuutuspiiri 020 63 45 142

• Keskinen vakuutuspiiri 020 635 41 40

• www.kela.fi/laakarit• puhelinpalvelu yhteistyökumppaneille

• 020 692 235 (ark. 09-16)

• etuuksien perusteet, hakemismenettely, käsittelyvaiheet, etuuden määrä ja maksaminen

• Chat-asiakaspalvelu (kela.fi/terveydenhuolto)• Ma-pe klo 09-15

• Yleisneuvontaa, ei voi kysyä yksittäisen henkilön asioista

• Kysy Kelasta –verkkopalvelu

66

http://www.kela.fi/puhelinpalvelu-laakaareille-ja-terveydenhuoltohenkilostolle

http://www.kela.fi/terveydenhuolto

http://www.kela.fi/kysy-kelasta

Documents

Perusperiaatteet lääkekorvausjärjestelmästä äkekorvauksista... · PDF file41 selkeät diabeteksen oireet puuttuvat. Rajoitettu peruskorvausoikeus 351: apiksabaani, dabigatraani,