Upload
rsarbunda-prabumulih
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir
1/5
RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH
Jl. Angkatan 45 Kel Gunung Ibul Telp : 0713 322954 Fax : 0713 323895
!abu"ul#$ 31121
PETUNJUK TEHNIS PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
Pengertian :
etun%uk peng#an '(!"at a&u$an kepe!a)atan a*ala$ petun%uk +ang *#gunakan (le$ pe!a)at untuk "e"pe!"u*a$
penul#&an *an "en,ega$ te!%a*#n+a ke&ala$an penul#&an peng#an '(!"at a&u$an kepe!a)atan.
Tujuan :
-ebaga# a,uan pene!apan langka$langka$ petun%uk peng#an '(!"at pengka%#an A&u$an Kepe!a)atan ba+# ba!u
la$#!.
Kebijaan :
etun%uk peng#an '(!"at a&u$an kepe!a)atan *#pe!lukan untuk "e"pe!"u*a$ penul#&an *an "en,ega$
te!%a*#n+a ke&ala$an penul#&an peng#an '(!"at A&u$an Kepe!a)atan.
Pr!"e#ur :Per"ia$an a%at :
1. F(!"at engka%#an
2. Alat Tul#&
Data "ubjeti&
A' Bi!#ata
(' Ba)i :
a' Na*a Ba)i : ## &e&ua# na"a #bun+a. /#&aln+a + + .
b' Tg% %a+ir , ja* : ## &e&ua# *engan tanggal *an )aktu %a" ba+# la$#!.
-' Ja* : ## &e&ua# *engan )aktu %a" ba+# la$#!.
#' JK . jeni" e%a*in / #an n! i#entita" ba)i : ## *engan "el#$at lang&ung %en#& kela"#n ba+#
untuk "eng$#n*a!# &ala$ penul#&an *an ( #*ent#ta& *#tul#& *#gelang ba+# *an +ang&a"a *#paka# (le$ #bu.
e' Diagn!"a *e#i" : ## &e&ua# *engan *#agn(&a "e*#& +ang *#te"ukan.
&' Ka*ar ibu : ## &e&ua# kela& te"pat #bu *#!a)at.
0' Orang Tua :
a' I#entita" :
Na*a Ibu , A)a+1 u*ur1 $en#i#ian1 $eerjaan1 "uu , bang"a1 aga*a #an a%a*at: -e"ua *ata
(!ang tua ba+# *## be!*a&a!kan kete!angan *a!# (!ang tua ba+#.
b' Sau#ara Kan#ung :*## be!apa %u"la$ &au*a!a kan*ungn+a.
Jeni" Ke%a*inn)a :*## be!apa %u"la$ &au*a!a lak# 6 lak# *an be!apa %u"la$ &au*a!a pe!e"puan.
Keterangan : *## be!apa %u"la$ &au*a!a +ang $#*up *an be!apa %u"la$ &au*a!a +ang
"en#nggal.
B' Ri2a)at Perinata%
1. Ke+a*i%an :e!#kan tan*a pa*a k(tak p#l#$an *#!en,anakan atau t#*ak *#!en,anakan &e&ua# *engan
ke$a"#lan +ang te!%a*#.
a. #!en,anakan : ke$a"#lan te!&ebut *##ng#nkan.
b. T#*ak *#!en,anakan : ke$a"#lan te!&ebut t#*ak *##ng#nkan.
2. AN3 :*## be!apa kal#
3. Te*$at :e!#kan tan*a pa*a k(tak p#l#$an *(kte! b#*an atau t#*ak pe!na$ &e&ua# *engan te"pat
pe"e!#k&aan.
4. Lain 4 %ain :*## %#ka a*a kete!angan la#n.
5. Ri2a)at Pen)ait Ke+a*i%an : *## &e&ua# *engan $al ana"ne&a pa*a &aat "engka%#.
. I"un#&a TT be!apa kal# *an ,atat Tanggal I"un#&a pe!ta"a ke*ua.
3' Ri2a)at Intranata%
1. Ma"a Ge"ta"i : #tul#& be!apa "#nggu "a&a ge&ta.
2. Jeni" Per"a%inan : e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ "elalu# &p(ntan atau *engan t#n*akan. J#ka
*engan t#n*akan &ebutkan %en#& t#n*akan pe!a ;aku" atau Fe!&ep .
1
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir
2/5
3. #la# Apga! pa*a 1 "en#t pe!ta"a *an 5 "en#t &elan%utn+a.
SISTEM PENIALAIAN APGAR
Tan#a , Ni%ai : 5 ( 0
en+ut %antung
e"a$
T#*ak a*a
#!u pu,at
>a"bat ? 100
>a"bat t#*ak te!atu!
Flek pa*a ext!e"#t#&
/e!#ng#&
/e!a$ "u*a ext!#"#&
b#!u
@ 100
/enang#& *engan ke!a&
e!ge!aka *engan akt#'
/enag#& *engan &angatke!a&
-elu!u$n+a "e!a$
"u*a
4. Berat Ba#an La+ir: *#,atat be!apa be!at b(b(t ba+# *ala" uku!an g!a"
5. PB . Panjang Ba#an /: *#tul#& *engan ,a!a "enguku! *engan alat uku! *ala" uku!an ,"
. Lingar e$a%a:*#tul#& *engan ,a!a "enguku! l#ngka! kepala *ala" uku!an ,"
7. La*a Per"a%inan: ,atat be!apa %a" pa*a kala I *an II *an pe,a$ ketuban be!apa %a".
8. =a!na a#! ketuban k("pl#ka pe!&al#nan *an kela#nan *## *engan "en+e&ua#kan kea*aan &etela$ pe!&al#nan
*engan ,a!a "e"be!# tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$. -ebutkan b#la a*a k("pl#ka *an kela#nan ,a,at
'#k.
9. atat b#la a*a (bat (bat +ang e!#kan.
Data Objeti&
A' Pe*eri"aan U*u*
Tan*a tan*a ;#tal ## e!*a&a!kan Bal e"e!#k&aan &epe!t# :
1. Ke&a*a!an : *## be!apa t#ngkat ke&a*a!an &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan.
2. -u$u : *#uku! pa*a akla.
3. #la# n(!"al :
a. -u$u : 35 0, 370,.
b. CC : 30 0 Kal# /en#t.
,. a*# : 120 10 Kal# /en#t.
*. en+ut %antung : @ 100 kal# "en#t.
4. /enang#& : e!#kan Tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$.
B' Pe*eri"aan Fi"i :
1. Kepala : e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$. -ebutkan b#la a*a kela#nan pa*a kepala
a. /(l*#ng : pe!uba$an bentuk kepala&ebaga# ak#bat penu"pukan tulang tengk(!ak +ang &al#ng De!
lapp#ng &atu &a"a la#n ka!ena belu" "en+atu *engan k(k($ *an "e"ungk#nkan te!%a*# pe!ge&e!an
&epan%ang ga!#& &a"bungann+a
b. aput -u,,e*aneu" : pengu"pulan ,a#!an (e*e"a *#ba)a$ kul#t kepala +ang te!%a*# ka!ena tekanan *a!#
%alan la$#! pa*a kepala anak. #&an+a te!%a*# pa*a pe!&al#nan la"a *an &ul#t
,. $epal $e"atu" : pengu"pulan *a!a$ *#ba)a$ pe!#(&t b#a&an+a te!%a*# pa*a &pa!#etal
3a$ut Su--e#aneu* 3+e$a% He*at!*
1. A*a pa*a )aktu la$#! *an "enge,#l
&etela$ la$#!
2. /ele)at# bata& bata& tulang
tengk(!ak
3. B#lang *ala" bebe!apa %a"
1. A*a pa*a )aktu la$#! atau t#"bul
&e&u*a$ la$#! *an *apat "e"be&a!
&etela$ la$#!
2. T#*ak "ela"pau# bata& tulang tengk(!ak
3. /e"butu$kan bebe!apa "#nggu untuk
*# ab&(!p
*. -utu!a &ag#tal#& : &ela pana$.
e. F(ntanela Ante!#(! : ubun ubun be&a!.
'. F(ntanela p(&te!#(! : ubun ubun ke,#l.
g. 3ir-u*&erentia Sub !--i$it! breg*atia : 32 " uku!an kel#l#ng letak belakang kepala.
$. 3ir-u*&erentia &r!nt! !--i$ita%i" : 34 " uku!an kel#l#ng letak pun,ak kepala.
#. 3ir-u*&erentia *ent! !--i$ita%i" . Bi$arieta%/: 35 " uku!an kel#l#ng letak *a$#.
2. Mata : e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan "et!#& !e'lek *an
pengelua!an "ata. J#ka a*a kela#nan &ebutkan.
3. Te%inga : e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan "et!#& bentuk *an
lubang tel#nga. J#ka a*a kela#nan &ebutkan.
4. Hi#ung : e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan pe!na'a&an ,up#ng $#*ung be!n *an pengelua!an . J#ka a*a kela#nan &ebutkan.
5. Mu%ut: e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan "et!#& "ulut b#b#! *an
"unta$. J#ka a*a kela#nan &ebutkan.
. Mua: e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan bentuk "uka. J#ka a*a
kela#nan &ebutkan
7. Le+er : e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan pe"bengkakan le$e!. J#ka
a*a kela#nan &ebutkan.
8. Da#a : e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan t$(!ax bun+# pe!na'a&an
*an !et!ak. J#ka a*a kela#nan &ebutkan.
2
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir
3/5
9. Perut : e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan ben%(lan tal# pu&at *an
b#ng u&u&. J#ka a*a kela#nan &ebutkan.
10. Ke%a*in Lai6%ai: e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan te&t#& &!(tu"
!ugae *an bak pe!ta"a. J#ka a*a kela#nan &ebutkan.
11. Ke%a*in 2anita: e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan lab#a "a+(!a
lab#a "#n(!a pengelua!an *an bak pe!ta"a. J#ka a*a kela#nan &ebutkan.
12. Anu" : e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan anu& tanggal *an %a"
be!apa bab pe!ta"a *## &e&ua# *engan tanngal *an %a" bab pe!ta"a. J#ka a*a kela#nan &ebutkan.
A :
Fe,,e& ba+# 2 $a!# pe!ta"a : lengket $#ta" ke$#%auan "ek(n#u" .
Apab#la ba+# "#nu" A-I : )a!na $#%au kee"a&an *an ta"pak &epe!t# b#%# b#la ba+# "#nu" A-I : )a!na ,(klat
gelap lengket be!bentuk..
F!ekuen *ala" 1 $a!# : 16 4 kal#.
AK :
F!ekuen &e*#k#tn+a 4 65 kal# $a!#.
#an%u!kan t#*ak "enggunakan panpe!&.
13. Punggung: e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan punggung. J#ka a*a
kela#nan &ebutkan. entuk *#p#l#$ &e&ua# *engan bentuk punggung
14. E7tri*iti": e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan %a!# tangan t!e"(!
ga!#& telapak ka# %a!# kak# *an p( kak#. J#ka a*a kela#nan &ebutkan.
3' Pe*eri"aan Re&%e"
1. Su-ing .Meng+i"a$ : e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan. J#ka a*a
kela#nan &ebutkan.
2. Pa%*ar gra$" .Menggenga* tangan/ : e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al
pe"e!#k&aan. J#ka a*a kela#nan &ebutkan.
3. R!!ting .Mene%an/: e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan. J#ka a*a
kela#nan &ebutkan.
4. P%antar Gra$": e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan. J#ka a*a kela#nan
&ebutkan.
5. Re&%e M!r!: !e'lek ke%utan petuga& be!tepuk tangan : e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua#
*engan $al pe"e!#k&aan. J#ka a*a kela#nan &ebutkan.
. T!ni Ne- .T!nu" %e+er/: e!#kan tan*a pa*a k(tak +ang *#p#l#$ &e&ua# *engan $al pe"e!#k&aan. J#ka
a*a kela#nan &ebutkan.7. Jen#& a#! "#nu"an ba+# : "#nu" a#! &u&u #bu atau &u&u '(!"ula %#ka "enggunakan &u&u '(!"ula &ebutkan &u&u
apa.
D' Pe*eri"aan Penunjang
Tanggal %en#& pe"e!#k&aan *an $al pe"e!#k&aan : *## &e&ua# *engan pe"e!#k&aan +ang *# lakukan pa*a paen.
E' THERAP8
Jen#& t$e!ap+ *#tul#& &e&ua# *engan (!*e! +ang *# be!#kan (le$ *(kte! pa*a paen
F' DAFTAR PRIORITAS MASALAH
# # &e&ua# *engan "a&ala$ +ang *# *apat pa*a &aat pengka%#an &e&ua# *engan kebutu$an *a&a! "anua.
a!a' *# buat &e&ua# pe!a)at +ang "engka%# *an na"a %ela&
!abu"ul#$ pe!a)at +ang "engka%# *## tanggal na"a *an pa!a' tan*a tangan pe!a)at +ang "engka%#
(' LEMBAR REN3ANA ASUHAN KEPERA9ATAN
F(!"at #n# "en,atat langka$ lan%utan &etela$ "elakukan penga"b#lan *ata "en%a*# *#agn(&a kepe!a)atan.
A*apun ,a!a peng#an kel#"a k(l(" +ang te!&e*#a pa*a '(!"at te!&ebut a*ala$ &ebaga# be!#kut :
(' I#entita" *## *engan %ela&
0' N!1 a*ala$ n( *#agn(&a pe!a)atan &e&ua# p!#(!#ta& "a&ala$.
' Tangga% , Ja*1 a*ala$ tanggal %a" *#agn(&a kepe!a)atan +ang *#te"ukan be!*a&a!kan p!#(!#ta& "a&ala$.
;' Diagn!"a Ke$era2atan1 a*ala$ *#agn(&a kepe!a)atan &e&ua# p!#(!#ta& +ang tela$ *#&u&un be!*a&a!kan E -.
Petunju Penu%i"an Diagn!"a :
6 Tul#& "a&ala$ paen &et#ap pe!uba$an &tatu& ke&e$atan paen
6 a&t#kan ba$)a "a&ala$ *#tun%ukkan *engan pen+ebab *an ke*uan+a *#$ubungkan *engan kata Related To
e!$ubungan *engan . Ke"u*#an *#$ubungkan *engan kata #tan*a# engan
6 Tul#& #&t#la$ +ang u"u" *#gunakan. Gunakan ba$a&a +ang t#*ak "e"D(n#&.
6 a&t#kan ba$)a pe!n+ataan "a&ala$ "enan*akan apaka$ kea*aan +ang t#*ak &e$at *a!# paen atau apa +ang
diharapkanpaen b#&a be!uba$.
6 a,a ulang *#agn(&a kepe!a)atan untuk "e"a&t#kan ba$)a pe!n+ataan "a&ala$ b#&a *#,apa# *an pen+ebabn+a b#&a
*#uku! (le$ pe!a)at
3
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir
4/5
ke&e$atan.
3. Gunakan kata ke!%a *#a)al kal#"at.
(nt($ :
6 atat tan*a D#tal
6 T#"bang be!at ba*an &et#ap $a!#
6 /(n#t(! #ntake (utput
6 e!#kan k("p!e&
?' Na*a Pera2at1 a*ala$ na"a pe!a)at +ang "elakukan pengka%#an &a"pa# "en+u&un !en,ana a&u$an
kepe!a)atan.
0' 3ATATAN PERKEMBANGAN PERA9ATAN . 3APER /F(!"at #n# "en,atat langka$ lan%utan &etela$ !en,ana A&u$an Kepe!a)atan +ang &u*a$ *#"pulkan *ala" bentuk
#"ple"enta *an eDalua -A .
(' I#entita" *## *engan %ela&
0' N!1 a*ala$ n("(! *#agn(&a kepe!a)atan.
' Tangga% , Ja*1 a*ala$ tanggal %a" *#agn(&a kepe!a)atan +ang *#te"ukan be!*a&a!kan p!#(!#ta& "a&ala$.
;' I*$%e*enta"i1 a*ala$ ,atatan pelak&anaan keg#atan +ang *#lakukan (le$ pe!a)at be!*a&a!kan #nte!Den.
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Bayi Baru Lahir
5/5
;' PEREN3ANAAN PASIEN PULANG
F(!"at #n# "e!upakan ,atatan +ang *#tul#& (le$ pe!a)at tentang pe!en,anaan paen pulang.
(' I#entita"$a!u& %ela&.
0' Tangga% *a"u: Tanggal paen *#!a)at #nap.
' K!n#i"i $a"ien . ita% "ign : ## &e&ua# $al pe"e!#k&aan paen.
;' Ke"a#aran: ## &e&ua# $al pe"e!#k&aan paen.