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Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen,
gemäß § 137i SGB V
"Einer neuen Wahrheit ist nichts
schädlicher als ein alter Irrtum." [J.W. von Goethe]
Christof Oswald, DBfK-Referent
Krankenpfleger, Pflegefachkraft f. Intensivpflege u. Nephrologie, Dipl. Pflegewirt (FH)
DBfK Südost, Bayern-Mitteldeutschland e.V.
DBfK Südost, Bayern-Mitteldeutschland e.V. Edelsbergstr.6 80686 München Tel.: 089/179970-0 [email protected]
Agenda
2
1. Begrifflichkeiten
2. Ausgangslage
3. Gesetzgebung
4. Verhandlungen
5. Pressemeldungen
6. Fazit
1. Begrifflichkeiten
3
Pflegesensitive Bereiche Abteilungen mit einem signifikanten Zusammenhang zwischen Pflegepersonalbesetzung und Patienten-Outcome (z.B. Dekubitus), d.h. dort würde sich eine Personalunterbesetzung zu Ungunsten der Patienten auswirken.
Perzentile Maß für die prozentuale Streuung einer statistischen Verteilung, i.S. eines Wertekorridors, in den sich einzelne Werte einordnen lassen. liegt z.B. die Körpergröße eines Kindes auf der 97. Perzentile, weisen nur noch 3% aller Kinder ein größeres Längenwachstum auf.
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2. Ausgangslage
Situation der Krankenhauspflege
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2. Ausgangslage
Situation der Krankenhauspflege
Abb. 2: Junge Pflege © DBfK http://www.junge-pflege.de/media-jp/img/bundesverband/unsere-projekte/weblication/wThumbnails/06bb63e9aafc3feg076287537f5e3594.jpg
DRG-Begleitforschung (IGES Institut GmbH) von 2003 bis 2010: Fallzahl/Arzt Fallzahl/Pflege Belegungstage/Arzt Belegungstag/Pflege InEK 2013
Laut PPR (Pflegepersonalregelung) fehlen 1993 ca. 52.000 Pflegestellen im Krankenhaus. 2013, unterstellt man keinerlei Arbeitsverdichtung, sind es bereits 83.000 fehlende Stellen. 300.000 zusätzliche Stellen wären nötig um zumindest ins europäische Mittelfeld aufzuschließen. Simon 2015
Von 1996 bis 2015 ist die Personalbelastungskennziffer „Fälle/Vollkraft“ des ärztlichen Dienstes um 20% gefallen, die des Pflegedienstes ist unterdessen um 30% angestiegen. Köppen 2016
Die Zunahme an ärztlichem Personal [55%; Anm. d. Verf.] als zusätzlicher Belastungsfaktor, weil „diese zusätzlichen Mediziner diagnostizieren und therapieren und damit auch viele zusätzliche Leistungen der Pflege in kürzerer Zeit […] auslösen“ Weidner 2016
In 2012 überschreiten die Personalkosten des ärztlichen Dienstes im Krankenhaus erstmals das Budget des Pflegedienstes. Isfort 2018
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2. Ausgangslage
Systemimmanenter Pflegeabbau
Pflege = Kosten-faktor
Pflege-stellen
Pflege-kosten
InEK Kassen,
DKG
Erlösanteil für Pflege
2. Ausgangslage
Expertenkommission Pflege
7
Bundesgesundheitsminister Gröhe (CDU) richtet am 01.10.2015 die Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“ ein.
Beratungsschwerpunkte 1. Eine verbesserte Abbildung des erhöhten Pflegebedarfs,
2. die verbesserte Abbildung des allgemeinen Pflegebedarfs und
3. die Überführung des Pflegestellenförderprogramms in die Regelfinanzierung.
2. Ausgangslage
Expertenkommission Pflege
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Schlussfolgerungen 1. Verbesserte Abbildung des erhöhten Pflegebedarfs …
Weiterentwicklung des DRG-Systems durch PKMS, Diagnosen für motorische und kognitive Funktionseinschränkungen und den OPS 9-984 „Pflegebedürftigkeit“
2. Verbesserte Abbildung des allgemeinen Pflegebedarfs ...
„Personaluntergrenzen in pflegesensitiven Krankenhausbereichen“
3. Überführung des Pflegestellenförderprogramms in den Pflegezuschlag …
Ab 01.01.2019 werden die Mittel des Pflegestellenprogramms mit jährlich 330 Mio. € in den Pflegezuschlag einbezogen, abhängig von der Personalausstattung und der Einhaltung der Personaluntergrenzen
2. Ausgangslage
Auftrag der Expertenkommission
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2. Ausgangslage
Auftrag der Expertenkommission
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Die Expertenkommission gibt am 09. Mai 2016 eine Expertise zum Zusammen-hang zwischen Pflegeverhältniszahlen und pflegesensitiven Ergebnisparametern in Auftrag.
Schreiögg geht davon aus, dass das Verhältnis Belegungstage/Pflegekraft die geeignete PBZ (Personalbelastungszahl) darstellt.
Risikoadjustierung mittels CM-Index und den Charlston-Komorbiditätsindex.
Er schließt in seiner Untersuchung alle Kurzzeitlieger und Intensivstationen aus, da bei diesen s. E. kaum PSEI (Pflegesensitive Ergebnisindikatoren)auftreten können (z.B. Wundliegen?!)
Im Gegensatz zur RN4-Cast-Studie die in 2014 für Deutschland ein Pflege/Patientenverhältnis von 1:10 ausweist, berechnet Schreyögg ein Pflege/Patientenverhältnis von 1:6, was dem OECD-Mittel entspricht.
2. Ausgangslage
Zwischenfazit (1)
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Die Untersuchung legt mit der Verhältniszahl Belegungstage/Pflegekraft eine Personalbelastungszahl PBZ für die Pflege zugrunde, welche die Belastungsrealität der Krankenpflege nicht abbildet.
Diese auch vom Stat. Bundesamt geübte Praxis geht auf die Zeit der tagesbezogenen Pflegesätze vor der Einführung der DRGs zurück. In einem fallbezogenem System ist eine tagesbezogene Betrachtungsweise obsolet.
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2. Ausgangslage
Exkurs Pflegebelastungskennziffern
Allgemeinstation 2004 2014
Betten 30 30
Pflegekräfte 16 14
Pflegetage 10220 7154
Pflegetage/Pflegekraft 638 511
19,9% Leistungsrückgang
Behandlungsfälle 800 2000
Behandlungsfälle/Pflegekraft 50 143
286 % Leistungssteigerung
Leistungsbewertung Pflege Management versus PDL Normalstation 30 Betten 16 Stellen 2004 – 2014 Quelle: konkrete Berufserfahrung
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Allgemeinstation 2004 2014
Betten 30 30
Pflegekräfte 16 14
Pflegetage 10220 7154
Pflegetage/Pflegekraft 638 511
19,9% Leistungsrückgang
Behandlungsfälle 800 2000
Behandlungsfälle/Pflegekraft 50 143
286 % Leistungssteigerung
2. Ausgangslage
Exkurs Pflegebelastungskennziffern
3. Gesetzgebung
Novellierung des SGB V
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Zur Qualitätssicherung im Krankenhaus werden die Selbstverwaltungsparteien (DKG, GKV-SV und PKV-SV) bis zum 30.06.2018 geeignete Personaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen […] unter Einbeziehung von Intensivstationen und der Besetzung im Nachtdienst, verbindlich ab dem 01.01.2019 festlegen.
Die Vertragsparteien bestimmen Maßnahmen zur Vermeidung von Personalverlagerungen aus anderen Krankenhausbereichen, legen Ausnahmetatbestände, Übergangsregelungen und die Anforderungen an den Einhaltungsnachweis der Untergrenzen sowie die Höhe der Vergütungsabschläge im Falle der Nichteinhaltung fest.
Der Deutsche Pflegerat, Gewerkschaften u. Arbeitgeberverbände sowie Patientenvertretungsorganisationen und die Arbeitsgemeinschaft der medizinischen Fachgesellschaften sind miteinzubeziehen.
Der finanzielle Mehraufwand ist, soweit erforderlich, mittels InEK-Kalkulation in die Erlöse einzuarbeiten.
Wissenschaftliche Evaluation ist bis 2022 vorzulegen.
3. Gesetzgebung
Novellierung des SGB V
4. Verhandlungen
Verhandlungsthemen
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4. Verhandlungen
Pflegesensitive Bereiche
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Identifikation und Abgrenzung von pflegesensitiven Bereichen
Ermittlung und Berücksichtigung des Pflegebedarfs bzw. der Pflegelast von Patienten
Ermittlung der tatsächlichen Pflegepersonalausstattung in pflegesensitiven Krankenhausbereichen unter Berücksichtigung der Pflegelast
Entwicklung und Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen
Ergänzender Ansatz auf Ebene des Gesamthauses
4. Verhandlungen
Pflegesensitive Bereiche
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Erste Hinweise durch die Expertise von Schreyögg, die jedoch nicht ausreichend belastbar erscheinen.
Häufigkeit von PKMS-Fällen einer Fachabteilung bzw. den Anteilen an Pflegebedürftigkeit (OPS 9-984) oder an Funktionseinschränkungen (Diagnosen U50, U51, U52) einer Fachabteilung werden approximiert.
Sterbehäufigkeiten: bestimmter Fachabteilungen, unter der Woche oder Wochenende, tagsüber oder in der Nacht (ohne Ergebnis).
Kurzlieger werden ausgeschlossen.
IQTIG November 2017: Dekubitus als einziger PSEI in der Geriatrie, Herzchirurgie, Thorax- u. Unfallchirurgie.
Pflegeexpertenbefragung durch IGES bis März 2018.
4. Verhandlungen
Pflegesensitive Bereiche
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Erste Festlegung
1. Geriatrie 2. Neurologie 3. Kardiologie 4. Herzchirurgie 5. Unfallchirurgie (für Allgemeine Chirurgie) 6. Intensivmedizin
4. Verhandlungen
Patientenindividuelle Pflegelast
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Im Rückgriff auf die Kostenbestandteile der InEK-Kalkulationsmatrix , wird
die Pflegelast als „typischerweise in einer DRG kalkulierte Personalkosten für Pflege am Krankenhausbett“ definiert.
Pflegelast-Katalog ermöglicht retroperspektiv die Errechnung der Pflegelast pro Behandlungstag aller Abrechnungsfälle.
Datengrundlage zur tatsächlichen Personalausstattung und Pflegelast sind zu ermitteln und als Basis für eine Perzentillösung dienen.
Dissens (DKG, SV-KK) bezüglich einer auf die Schicht bezogene oder auf den Jahresdurchschnitt bezogene Betrachtungsweise.
4. Verhandlungen
Pflegepersonaluntergrenzen
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Perzentilansatz, der neben der Personalbesetzung auch die
patientenindividuelle Pflegelast beinhaltet.
Gemäß dem Ansatz wird das Versorgungsniveau über eine Pflegepersonaluntergrenze normiert, die dem x-ten Perzentil (z. B. Dezil oder Quartil entspricht.
Krankenhäuser müssen dann ggf. das Verhältnis von Pflegenden zu Patienten bzw. zu deren Pflegelast mindestens bis zur Perzentilgrenze verbessern.
Die Perzentilgrenze soll dabei das pflegerische Versorgungsniveau darstellen, unter dem die Patientensicherheit nicht mehr gewährleistet ist.
4. Verhandlungen
Zwei alternative Ansätze
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Schweregradadjustierte Personaluntergrenzen
Für jede Station wird jährlich ein abteilungsbezogener Schweregrad definiert der mit einer festen Patienten/Pflegekraft-Quote einhergeht.
leichter Schweregrad 12:1 mittlerer Schweregrad 10:1 hoher Schweregrad 8:1 Pflegebedarfsabhängige Personaluntergrenzen
Der Pflegebedarf wird mittels InEK-Kalkulation ermittelt. Die resultierende Pflege-Pflegelast-Ratio erzeugt eine konkrete Ratio Patienten/Pflegekraft für jede Tag- und Nachtschicht.
4. Verhandlungen
Ansatz auf Gesamthausebene
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Personaluntergrenze auf der Basis des im Jahresdurchschnitt tätigen Pflegepersonals, das den erwirtschafteten Pflegeerlösanteilen gegenüber gestellt wird.
Auch daraus ließe sich dann im nächsten Schritt eine Perzentillösung entwickeln, die jährlich zu überprüfen und zu justieren wäre.
4. Verhandlungen
Zwischenfazit (2)
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1. Pflegepersonaluntergrenzen, die auf der Basis der aktuellen Pflege-personalausstattung und InEK-Kalkulationsmatrix abstellen, definieren den Pflegepersonalmangel als Sollzustand.
2. Die ausgeschlossenen teilstationären Patienten und Kurzlieger, tragen erheblich zur Personalbelastung bei.
3. Der Belegungstag ist ein völlig ungeeigneter Leistungsparameter im fall-bezogenen DRG-Zeitalter, vor allem für die Pflege.
5. Pressemeldungen
Taschenspielertricks
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19.03.2018 Bibliomed News
Empörung über Vorhaben zu Personalvorgaben […] Ende vergangener Woche in Berlin kündigte DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum an, dass ein Drittel der Mindestbesetzung aus Hilfskräften anstatt aus examinierten Pflegenden bestehen könne. Die Krankenhausträger wollten zudem erreichen, dass die Mindestbesetzung nicht in jeder Schicht, sondern nur im Durchschnitt eines Quartals eingehalten werden muss und, dass Kliniken erst dann Sanktionen befürchten müssen, wenn sie die Vorgaben drei Jahre in Folge nicht erfüllen.
5. Pressemeldungen
Schadensbegrenzung
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05. April 2017 Pressemitteilung der DKG
[…] zu Personaluntergrenzen in der Pflege Pflege am Bett stärken - Refinanzierung aber auch sichern […] Die Krankenhäuser haben seit Jahren einen steigenden Bedarf an zusätzlichen Pflegekräften und stellen auch zusätzliche Pflegekräfte ein. […] Insgesamt ist von 6.000 bis 10.000 freien Stellen in der Pflege auszugehen. Diese arbeitsmarktbedingten Unterbesetzungen […] zwingen seit Jahren zu einer wirtschaftlichen Personalausstattung.
Wenn nunmehr […] Mindestpersonalbesetzungen […] vorgegeben werden, kann dies als Instrument zur Identifizierung und Steuerung des prioritären Einsatzbedarfs für zusätzliche Pflegekräfte grundsätzlich akzeptiert werden.
[…] Die Krankenhäuser brauchen dafür flexible Rahmenbedingungen, denn der Personalbedarf ist nicht schematisch festlegbar […]. Untergrenzen bedürfen Ausnahmeregelungen, um Sondersituationen wie Ausfall durch Krankheiten und vorübergehende Vakanzen berücksichtigen zu können.
Von den Krankenhäusern darf nichts Unmögliches verlangt werden. […]
5. Pressemeldungen
Einigung in Sicht
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23.04.18 BibliomedManager
DKG: Einigung bei Personaluntergrenzen bis zum Sommer
Der Zeitraum, in dem die Untergrenzen einzuhalten sind, ist strittig.
Die Personaluntergrenzen sollen nach dem Perzentilenansatz (Verteilung statistischer Streuung) festgelegt werden.
Die aktuelle Personalausstattung in den sechs Krankenhausbereichen wird gerade ermittelt und als Basis der Personalvorgaben dienen.
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6. Fazit
Abb. 2: Junge Pflege © DBfK http://www.junge-pflege.de/media-jp/img/bundesverband/unsere-projekte/weblication/wThumbnails/06bb63e9aafc3feg076287537f5e3594.jpg
Die Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen sind angesichts der
fehlenden Datenlage der Versorgungsforschung ein richtiger erster Schritt.
Die Patientensicherheit lässt sich nicht mit Jahresdurchschnittswerten sicherstellen, sondern nur mit einer angemessenen Schichtbesetzungen
Die Verhandlungspartner haben, trotz wiederstreitender Interessen, im Grunde wenig Interesse an steigenden Pflegepersonalkosten.
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Abb. 2: Junge Pflege © DBfK http://www.junge-pflege.de/media-jp/img/bundesverband/unsere-projekte/weblication/wThumbnails/06bb63e9aafc3feg076287537f5e3594.jpg
Letztlich führt an einem pflegewissenschaftlich fundierten
Pflegebedarfserhebungsinstrument kein Weg vorbei.
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Letztlich führt kein Weg an einem pflegewissenschaftlich fundierten
Pflegebedarfserhebungsinstrument vorbei.
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Literaturnachweis
DKG 2018: Pressemitteilung vom 05. 04.17: DKG zum Kabinettsbeschluss zu Personaluntergrenzen in der Pflege. Pflege am Bett stärken - Refinanzierung aber auch sichern.https://www.dkgev.de/dkg.php/cat/38/aid/ 22901/title/DKG_zum_Kabinettsbeschluss_zu_Personaluntergrenzen_in_der_Pflege [07.05.18]“.
DKG und GKV-SV 2018: Pflegepersonaluntergrenzen in Krankenhäusern nach § 137i SGB V. Zwischenbericht an das Bundesministerium für Gesundheit. https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/ krankenversicherung_1/krankenhaeuser/pflegepersonaluntergrenzen/2018_01_30_Pflegepersonaluntergrenzen_Zwischenbericht_an_BMG.pdf [07.05.18]“.
Milich 2018a: Empörung über Vorhaben zu Personalvorgaben. In Bibliomed Pflege online news 19.03.18: „https://www.bibliomed-pflege.de/alle-news/detailansicht/34736-empoerung-ueber-vorhaben-zu-personalvorgaben/ [07.05.18]“.
Milich 2018b: Personaluntergrenzen: DKG erwartet Einigung bis Sommer. Bibliomed Pflege online v. 23.04.18. https://www.bibliomed-pflege.de/alle-news/detailansicht/35122-personaluntergrenzen-dkg-erwartet-einigung-bis-sommer/ [07.05.18]“.
Schreyögg, Milstein 2016: Expertise zur Ermittlung des Zusammenhangs zwischen Pflegeverhältniszahlen und pflegesensitiven Ergebnisparametern in Deutschland. Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit. Hamburg Center for Health Economics, Universität Hamburg. „https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Berichte/Gutachten_Schreyoegg_Pflegesensitive_Fachabteilungen.pdf [07.05.18]“.
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477). § 137i Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen in Krankenhäusern; Verordnungsermächtigung. „https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__137i.html [07.05.18]“.
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Bildnachweis
Abb. 1: Wachstumsperzentile: Foto © Oswald 2018
Abb. 2: Pflegepersonal: Foto © Oswald 2018
Abb. 3: Titelseite d. Expertise v. Schreyögg 2016: „https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Berichte/Gutachten_Schreyoegg_Pflegesensitive_Fachabteilungen.pdf [07.05.18]“.
Abb. 4 u. 5: Bundesgesetzblatt Jahrgang 2017 Teil I Nr. 49, ausgegeben zu Bonn am 24. Juli 2017, S. 2615 ff. „https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/text.xav?SID=&tf=xaver.component.Text_0&tocf=&qmf=&hlf =xaver.component.Hitlist_0&bk=bgbl&start=%2F%2F*%5B%40node_id%3D%27264904%27%5D&skin=pdf&tlevel=-2&nohist=1 [07.05.18]“.
Abb. 6: Zwischenbericht: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/ krankenhaeuser/pflegepersonaluntergrenzen/2018_01_30_Pflegepersonaluntergrenzen_Zwischenbericht_an_BMG.pdf [07.05.18]
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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„Einer neuen Wahrheit ist nichts schädlicher als ein alter Irrtum.“
J.W. von Goethe