ĐÁNH GIÁ NĂNG LỰC CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO CỦA CÁC TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG SO VỚI CHỤP MẠCH NÃO XÓA NỀN SỐ HÓA

Phạm Tiến QuânNguyễn Quốc Kính

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế giới: nguồn tạng hiến chủ yếu từ người cho chết não, Việt

Nam người chết não hiến tạng đang tăng dần

Định nghĩa chết não: ngừng không hồi phục tất cả các chức

năng não, gồm cả thân não.

Chẩn đoán chết não: bằng lâm sàng (đa số các nước)

Việt Nam và một số nước: CĐ lâm sàng + Cận lâm sàng

Mục tiêu:

Đánh giá đặc tính năng lực chẩn đoán chết não của các tiêu

chuẩn lâm sàng so với chụp mạch não xóa nền số hóa (DSA)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ Nguyên nhân: chưa rõ Hạ thân nhiệt (T0 < 320 C) Nghi ngờ ngộ độc thuốc, chất ức chế TK Phong bế TK- cơ RL nội tiết chuyển hóa nặng: pH < 7,25 hoặc > 7,55, Na+ máu <

130 hoặc > 155 mmo/l, đái tháo nhạt chưa được kiểm soát… Gây mê sâu Tình trạng sốc (Ps<90 or Pm < 60mmHg) Trạng thái ức chế TK: không đáp ứng với mọi kích thích… Hội chứng Guillain-Barré nặng Rắn độc cắn phải thở máy.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Một số tiêu chuẩn loại trừ khác

Gia đình không đồng ý

Có, nghi ngờ: tiền sử bệnh TM, phổi, gan, thận

Bệnh truyền nhiễm: HIV, lao tiến triển, giang mai

Nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng

Bệnh ung thư

Không CT or CT bình thường

Dùng thuốc mê, giảm đau và giãn cơ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế NC

Nghiên cứu lâm sàng, tiến cứu, cắt ngang, mô tả và

phân tích

Thời gian nghiên cứu: năm 2009 đến 2014

Địa điểm: Khoa Gây mê hồi sức - Bệnh viện Việt Đức

Cỡ mẫu: 50 bệnh nhân

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn NC

Tiêu chuẩn lâm sàng CĐ chết não Hôn mê sâu (GCS = 3 điểm) Đồng tử cố định (hai bên giãn trên 4 mm) Đồng tử: mất phản xạ ánh sáng Mất phản xạ giác mạc Mất phản xạ ho kích thích phế quản Không có phản xạ đầu - mắt Phản xạ mắt - tiền đình âm tính Test ngừng thở dương tính

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn NC

Tiêu chuẩn CLS: chụp mạch não

Không thấy ngấm thuốc cản quang 4 ĐM khi đi vào não

Tiêu chuẩn thời gian

Thực hiện test LS 3 lần, cách nhau 6 giờ => ít nhất 12: đủ các

tiêu chuẩn LS + không hồi phục mới chẩn đoán chết não.

Tiêu chuẩn vàng CĐ chết não

Hình ảnh ngừng tưới máu não hoàn toàn trên DSA

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hình ảnh bình thường Hình ảnh ngừng tuần hoàn não

Chụp động mạch não xóa nền số hóa (DSA)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chí đánh giá

Các đặc trưng CĐ chết não của tiêu chuẩn LS CĐ chết não tại

thời điểm: Bắt đầu; 6 giờ và 12 giờ gồm Se, Sp, FNR, FPR,

PPV, NPV.

Tiến hành nghiên cứu

Phương tiện: monitoring, XN và HS và máy chụp ĐM não xóa

nền sô hóa Heart Speed, model OP 111.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Các bước tiến hành Bước 1: Bs GMHS xác định đủ ĐK tiên quyết: GCS 3

điểm, thở máy, rõ nguyên nhân. Bước 2: người thực hiện test LS xác định không có

tiêu chuẩn loại trừ. Bước 3: Bs GMHS và Ngoại TK đánh giá độc lập 7

tiêu chuẩn LS đánh giá chết não (chỉ thự hiện bước 3 ssau khi hoàn thành bước 1 , 2)

Xử lý số liệu: SPSS 12.0 gồm: %, trung bình, lệch chuẩn, Se, Sp…

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phân bố BN 50 BN nghiên cứu có GCS = 3 điểm, sau HSTC ổn định HH và TH: 5 BN hồi phục GCS từ 3 tăng dần 9 điểm, điểm GOS = 3 điểm sau 1

tháng 45 BN kết cục chết nãoĐặc điểm BN nghiên cứu

Đặc điểm BN nghiên cứu

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Điều kiện tiên quyết trước thực hiện test LS CĐ chết não

Nhận xét: 45 BN đáp ứng đủ ĐKTQ, GCS chỉ có giá trị sau khi HS ổn định về HH và TH

Phải HSTC mới đạt các ĐK HA, nội tiết, ĐG, thân nhiệt, kiểm soát đái tháo nhạt

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Năng lực chẩn đoán của các tiêu chuẩn LS lần 1

Nhận xét: Se1 = 97.8%, Sp1 = 60%, FNR 1 = 2.2%, FPR1 = 40%, PPV1 = 95.7%, NPV1 = 75%

Năng lực chẩn đoán của các tiêu chuẩn LS lần 2

Nhận xét: Se2 = 97.8%, Sp2 = 80%, FNR2 = 2.2%, FPR2 = 20%, PPV2 = 97.8%, NPV2 = 80%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Năng lực chẩn đoán của các tiêu chuẩn LS lần 3

Nhận xét: CĐ chết não của các tiêu chuẩn LS lần 3, đủ thời gian: Se3 = 97.8% và Sp3 = 100%.

=> test LS lần 3 có thể khẳng định chết não và được chứng minh bằng kết quả DSA

Năng lực CĐ chụp động mạch não DSA:

Chụp động mạch não xóa DSA được thực hiện ở 45/45 BN: 100% có

hình ảnh ngừng tưới máu não hoàn toàn => khẳng định chết não

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thay đổi kích thước đồng tử trong chết não

45 Bn chết não được khẳng định bằng chụp mạch não DSA

1 BN (KT đồng tử P=3 ly; T=2.5 ly) => không thỏa mãn đủ 7

tiêu chuẩn LS => không CĐ chết não

Nghiên cứu của Ishigura: 3 BN KT đồng tử lúc giãn, co và kéo

dài hàng giờ đến vài ngày, chỉ là hiện tượng do chết não gây ra

Larson: Pxạ đồng tử với ánh sáng và cố định giữa: dấu hiệu

quan trọng, KT đồng tử không liên quan đến chết não

Các tác giả khác: nhiều ca chết não, TK đồng tử vẫn duy trì <

4ly

KẾT LUẬN

Đặc tính năng lực CĐ chết não của các tiêu chuẩn LS cải

thiện dần và khi đủ tiêu chuẩn thời gian (test lâm sàng lần

3 dương tính) thì có giá trị CĐ chết não giống DSA. Tuy

nhiên, test LS lần 3 không thỏa mãn đủ 7 tiêu chuẩn thì

không loại trừ chết não, => cần trợ giúp từ các test CLS để

khẳng định chết não.