PHARMACOLOGIE GENERALE Cours IFSI Septembre 2010

PHARMACOLOGIE GENERALE

Cours IFSI

Septembre 2010

MEDICAMENT: DEFINITION

Article L 5111-1 du CSP:« On entend par médicament toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que tout produit pouvant être administré à l’homme ou à l’animal, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques ».

- « Présentée comme » : pas d’obligation de résultat- « Curatives » : ex : antibiotiques- « Préventives » : ex: vaccin- « D’établir un diagnostic médical » : ex : produits de contraste- « Restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions organiques » : ex : vitamines.


Dénominations: Scientifique ou chimique :

• Acide (RS)-2-[4-(2-methylpropyl)phenyl] propanoïque DCI (Dénomination Commune Internationale):

nom scientifique international• Ibuprofène

Nom de spécialité: nom commercial ou nom de marque déposé par le fabricant

• ADVIL®, NUROFEN®, ...


Familles thérapeutiques: Les médicaments sont classés selon des familles thérapeutiques.

Le classement par familles thérapeutiques se fait par leurs grands principes d'action thérapeutique (propriétés). • Exemple : Les antalgiques, médicaments contre la douleur, ont des

mécanismes d’action différents mais ont le même but de diminuer la douleur.

Pour simplifier, les familles thérapeutiques sont rattachées à une spécialité médicale.• Exemple : Anticancéreux sont rattachés à la cancérologie.• Mais une spécialité médicale peut faire appel à un médicament d’une

autre spécialité pour traiter dans un but précis. • Par exemple : un cancérologue peut faire appel à un antiandrogène relevant

de la spécialité gynécologique pour traiter un cancer de la prostate.

ORIGINE DES MEDICAMENTS

Médicaments d ’origine végétale: L ’utilisation des plantes en thérapeutique (phytothérapie) est très ancienne et connaît actuellement un regain d ’intérêt. Il est possible d ’utiliser les plantes entières (tisanes) ou les produits d ’extraction qu ’elles fournissent (huiles essentielles).

Beaucoup de principes actifs utilisés en thérapeutique sont extraits des plantes : alcaloïdes (quinine,

morphine), hétérosides (digitaline).

Médicaments d ’origine animale:Sang et plasmas humainsSérums thérapeutiques humains ou animauxPrincipes actifs obtenus par extraction (hormones et enzymes essentiellement):

- Insuline (hormone antidiabétique extraite du pancréas)- Héparine: médicament anticoagulant extrait des poumons

Médicaments d ’origine microbiologique: Il s’agit des vaccins. Obtenus à partir de bactéries ou de virus atténués ou tués, ils confèrent après injection une immunité contre les infections correspondantes.

Médicaments d ’origine minérale:Utilisés comme principes actifs ou excipients: eau, argiles, bicarbonate de Ca, chlorure de Na….

Médicaments d ’origine synthétique:La chimie organique (chimie des composés du carbone) représente de loin la principale source de production des médicaments modernes.

Molécules parfois complexes. Nécessite souvent d’importantes études de recherche et de mise au point pour aboutir à la structure désirée.

Il est possible dans certains cas de « partir » de molécules déjà connues (naturelles ou synthétiques), et de les transformer pour aboutir à la structure désirée: on parle alors d’hémi-synthèse.

Médicaments issus des biotechnologies:Méthodes de synthèse faisant intervenir pour l’essentiel des techniques de génie génétique.

Le but est d’isoler des cellules vivantes et de leur faire produire des molécules d’intérêt thérapeutique qu’elles ne synthétiseraient pas en temps normal (interféron, insuline humaine, hormone de croissance)

En devenir: Thérapie génique. Thérapie cellulaire.

ORIGINE DES MEDICAMENTS

CATEGORIES DE MEDICAMENTS

SPECIALITES PHARMACEUTIQUES : Il existe en France plus de 4500 spécialités pharmaceutiques

correspondant à plus de 7000 présentations différentes

Les spécialités pharmaceutiques sont préparées à l’avance par l’industrie pharmaceutique, sous le contrôle de l’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé), établissement public agissant au nom de l’état, qui délivre une Autorisation de Mise sur le marché (AMM)

Le principe actif composant d’une spécialité pharmaceutique est généralement la propriété du laboratoire fabricant, couverte par un brevet assurant une protection pendant 27 ans (17 ans max après l’AMM). Au-delà, la molécule peut être commercialisée par un autre laboratoire, qui met alors sur le marché une « copie » ou « médicament générique ».

SPECIALITES PHARMACEUTIQUES :

Demande d’AMM:Le dossier de demande d’AMM déposé par le laboratoire pharmaceutique doit comporter de très nombreuses informations sur le médicament et comporte essentiellement 3 parties:

• Expertise analytique: caractéristiques physico-chimiques

• Expertise pharmaco-toxicologique: études chez l’animal

• Expertise clinique: études chez l’homme de phases I, II, III et IV



Demande d’AMM (suite) :Le but de l’expertise clinique est de mettre en évidence l’activité et les effets indésirables d’un médicament.

Loi Huriet (88.1138 du 20/12/1988) réglemente le déroulement des essais cliniques afin de protéger les personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales et garantir la rigueur scientifique des essais

Essais mis en place par un promoteur (laboratoire pharmaceutique) et confiés à des investigateurs (médecins hospitaliers). L’essai ne peut débuter qu’après avis favorable d’un Comité Consultatif de Protection des Personnes se prêtant à des Recherches Biomédicales (CCPPRB).le promoteur doit contracter une assurance spécifique. L’inclusion d’un patient dans un essai ne peut se faire qu’en ayant obtenu son consentement écrit libre et éclairé. Les médicaments sont fournis gratuitement par le promoteur et dispensés par la pharmacie à usage intérieur de l’établissement.



Demande d’AMM (suite) :



RCP (résumé caractéristique du produit)

Pour les médicaments possédant une AMM, le laboratoire doit éditer un RCP (différent de la notice patient) qui permet aux professionnels de santé de pouvoir connaître toutes les caractéristiques du produit (composition, indication, mode d’emploi….)

Les RCP sont disponibles sur les banques de données : par exemple le Vidal



SPECIALITES PHARMACEUTIQUES :CAS PARTICULIERS:

Médicaments à prescription restreinte- Médicaments réservés à l’usage hospitalier : disponible uniquement dans les pharmacies hospitalières et prescription réservée à un médecin hospitalier- Médicaments à prescription initiale hospitalière : réservée lors de la prescription initiale à un médecin hospitalier- Médicaments nécessitant une surveillance particulière

Médicaments dérivés du sang (MDS)Soumis à l ’obligation de traçabilité (numéro de lot, identité du patient)

Médicaments stupéfiantsSoumis à l ’obligation de prescription sur ordonnance sécurisée et délivrance pour un nombre de jour limité


SPECIALITES PHARMACEUTIQUES :CAS PARTICULIERS:

Médicaments sous ATU : Ces autorisations, délivrées par l ’AFSSAPS, permettent l’utilisation à des fins thérapeutiques de médicaments sans AMM, pour le traitement de maladies rares ou graves, et lorsqu' ’il n ’existe pas de traitement approprié.

- ATU nominative: 1 patient donné- ATU de cohorte: une cohorte de patients

Le médecin prescripteur remplit une fiche spécifique de demande qu’il transmet au pharmacien hospitalier.

Médicaments d ’exception: (en ville) Médicaments coûteux réservé à des indications précises. Ordonnance grise.


SPECIALITES PHARMACEUTIQUES :MEDICAMENTS GENERIQUES :

Ces médicaments sont des spécialités pharmaceutiques qui sont des « copies » de spécialités déjà existantes (même DCI) dont le brevet est tombé dans le domaine public.

Leur nom de spécialité est composée du nom de DCI +/- le nom du laboratoire génériqueur. Par exemple : IBUPROFENE arrow® 400mg qui est le générique de l’ADVIL ® 400 mg.

Ils nécessitent l’obtention d’AMM mais le dossier nécessaire à son obtention est plus simple car les études ont déjà étaient effectuée par le laboratoire du médicament princeps (spécialités initiales). Mais le génériqueur doit prouvé la bioéquivalence (même action) de son produit par rapport au princeps. En raison du faible coût des recherches pour sortir un médicament générique, le prix de celui-ci est moins important que le princeps.


PREPARATIONS :

Il s ’agit de médicaments préparés, conditionnés et étiquetés par le pharmacien (ou les préparateurs en pharmacie, sous le contrôle du pharmacien), en général en cas d ’absence de spécialités correspondantes.

Ex: Poches de nutrition parentérale en Néonatalogie, Chimiothérapie injectable en Unité de reconstitution de produits cytotoxiques, …


PREPARATIONS :

- Les préparations magistrales : médicaments préparés extemporanément sur prescription médicale et destiné à un malade particulier

- Les préparations hospitalières : médicaments préparés sur prescription médicale, à l’avance ou extemporanément, est destiné à un ou plusieurs malade (besoin d’une autorisation pour que la pharmacie hospitalière puisse faire ce genre d’activité)

- Les préparations officinales : médicaments préparés en pharmacie inscrits à la pharmacopée ou au formulaire national et destinés à être dispensé directement au patients approvisionnés par cette pharmacie


PRODUITS OFFICINAUX DIVISES :

Produits simples ou produits chimiques décrits à la pharmacopée, préparés par un laboratoire pharmaceutique et divisés soit par lui soit par la pharmacie qui les distribue.

ex: sachets de permanganate de potassium, flacon d ’alcool, …


PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS

Prescription des médicaments = acte médical se concrétisant par une

ordonnance.Indispensable pour les médicaments contenant des substances vénéneuses (liste I, liste II, stupéfiants).

Une substance vénéneuse est une substance qui renferme des principes actifs dangereux pour l'organisme.


Condition de prescription des substances vénéneuses

Liste OrdonnanceDurée de la prescription

Quantité délivrée

Liste IMédicament toxique

ordonnance simple non renouvelable sauf mention contraire « à renouveler X fois »

renouvelée jusqu'à 12 mois

par fraction de 30 jours au maximum1-2

Liste II Médicament dangereux

ordonnance simple renouvelable sauf mention contraire « à ne pas renouveler »

limitée à 12 mois

par fraction de 30 jours au maximum1

(contraceptifs 3 mois)

Stupéfiants ordonnance sécuriséede 7 à 28 jours selon la substance et

la forme pharmaceutique

de 7 à 28 jours selon la

prescription


L ’ordonnance doit comporter les items suivants (arrêté du 31 mars 1999):• Date• Nom, âge, sexe du malade• Nom des médicaments• Posologie, et mode d ’administration• Durée de traitement• Signature du médecin

L ’ordonnance doit être écrite lisiblementEn cas de doute --> demander au médecin

Ordonnances informatisées à l ’hôpital

DISTRIBUTION DES MEDICAMENTS

Distribués par les pharmacies (officines et pharmacies d’usage intérieur)

Le pharmacien doit analyser l’ordonnance, préparer les médicaments et informer le patient sur les risques d’effets indésirables, les précautions d’emploi et les interactions médicamenteuses.

Les officines se procurent les médicaments (pour la vente au public) auprès de grossistes – répartiteurs : toutes les spécialités disponibles en ville peuvent être commandées.

Les pharmacies hospitalières sont soumises en tant qu’établissement public au Code des Marchés Publics et doivent ainsi mettrent en concurrence les laboratoires pharmaceutiques auprès desquels elles s’approvisionneront ensuite : Tous les médicaments ne seront donc pas disponibles (notion d’équivalence thérapeutique)

DISTRIBUTION DES MEDICAMENTS

Dans une PUI (pharmacie à usage intérieur d’un établissement de santé): Seuls sont disponibles les médicaments agrées aux collectivités

Des médicaments dits « rétrocédables » peuvent être délivrés aux patients en ambulatoire (non hospitalisés) selon une liste définie par l’AFSSAPS, pour les médicaments que l ’on ne trouve pas en pharmacie de ville.

En pratique, pour l’approvisionnement, le service de soins dispose :

• d ’une armoire de médicaments (dotation) réapprovisionnée plusieurs fois par semaine + possibilité de faire des demandes hors-dotation (en urgence ou prescriptions nominatives)

• Certains hôpitaux ont mis en place une dispensation nominative individuelle: Préparation de piluliers destinés à chaque patients d’un service par des préparateurs en pharmacie.

ADMINISTRATION DES MEDICAMENTSAdministration des médicaments et surveillance thérapeutique =

acte infirmier

notion essentielle de pharmacologie (efficacité mais aussi toxicité des médicaments doivent être connus)

notion essentielle des modalités d’administration à connaître (reconstitution des médicaments injectables, notion de solvant , d’incompatibilités)

ADMINISTRATION: Elle doit se faire uniquement sur prescription médicale (sauf cas

particuliers de protocoles dans certaines situations précises)

Elle doit être consignée par écrit dans le dossier de soins infirmier (produit, dose, heure) et dans le dossier médical

Contrôles essentiels a réaliser avant administration: :- l’identité du malade

- nom, forme et dosage du médicament

- posologie (différentes unités: g, mg, µg, ng, ml, UI….)

- voie d’administration

- heure et fréquence d’administration

- date de péremption des médicaments

posologies différentes en fonction des tranches d’âge (nouveau-né < 2 mois, nourrissons de 2 à 24 mois, enfant de 24 mois à 15 ans, adulte > 15 ans)

!

ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

Principales causes d ’erreurs d ’administration:• ordonnances mal écrites ou incomplètes (Demander confirmation au

prescripteur en cas de doute)

• abréviations mal codifiées (cc= cuillère à café ou cm3 ?, g = gramme ou goutte?)

• retranscriptions erronées

• « prescription téléphonique » (à ne jamais accepter sauf urgence vitale)

• confusion entre 2 spécialités au conditionnement similaire (atropine 0,25 et 0,5mg)

• déconditionnement en avance des formes orales avec perte d ’identité ou de péremption (ne jamais faire)

• administration de médicaments périmés (chariot d ’urgence insuffisamment contrôlé)

Toute erreur dans l ’administration d ’un médicament doit être aussitôt signalée au médecin. Ces erreurs peuvent être, en grande partie, évitées par une bonne méthode de travail et une organisation rigoureuse.


SURVEILLANCE:

L’infirmier/l’infirmière, par sa présence privilégiée auprès du malade, occupe une place de choix pour suivre l’évolution de l’état des malades sous traitement, noter toute observation permettant de juger de l’efficacité ou de la tolérance d’une thérapeutique, et d’instaurer, en quelque sorte, un système d’alerte.

Devant la complexité actuelle des traitements médicamenteux, la relation médecin-pharmacien-infirmière-malade est fondamentale et nécessaire à l’efficacité optimale d’une thérapeutique.


SURVEILLANCE:

Il s ’agit, après l’administration du médicament, de faire une surveillance:

de l’observance : surveiller que la patient prenne correctement son traitement

de l’efficacité : surveiller les signes cliniques (baisse de la Tension Artérielle en cas d’HTA, baisse de la fièvre an cas d’infection,….)

de la tolérance : surveiller la survenue éventuelle d’effets indésirables.

d’effets dus à des interactions médicamenteuses ou des incompatibilités médicamenteuses.


SURVEILLANCE:

L’observance est très importante car elle conditionne souvent l’efficacité du traitement. Une mauvaise observance peut avoir des conséquences graves sur l’état de santé du patient.

Exemples :- Arrêt d’antibiotiques avant la fin de la prescription car les

symptômes ont disparus : développement de bactéries résistantes aux antibiotiques conduisant à l’utilisation d’autres molécules souvent plus toxiques

- Oubli de prise d’anticoagulant oral : risque de phlébite- Oubli de prise de antirétroviraux (SIDA) : risque

d’augmentation du taux de virus circulants avec risque d’apparition d’infections opportunistes

- Oubli de prise de médicaments immunodépresseurs : rejet de la greffe


Cette surveillance doit être renforcée:

Pour les malades dits « à risque » : nouveaux nés et nourrissons, personnes âgées, insuffisants rénaux ou hépatiques, femmes enceintes ou allaitant…

Ces malades nécessitent souvent des adaptations posologiques (réductions de

doses) et une surveillance particulière étroite

Pour les médicaments à « marge thérapeutique étroite »: dont les doses efficaces (concentrations plasmatiques efficaces) sont proches des doses toxiques Antiépileptiques, digitaliques (médicaments du cœur), anticoagulants

Le suivi thérapeutique fait dans ce cas appel aux dosages plasmatiques, réalisés par les laboratoires de biologie: résultats --> aide au médecin dans l ’ajustement des posologies


VOIES D ’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

VOIE ORALE :

La plus couramment utilisée.

Le médicament, après son passage dans l ’estomac, atteint l ’intestin grêle ou se situent les zones de résorption.

Avantages et inconvénients de l’administration par voie oraleAvantages Inconvénients

Facile, économique Assez rapide (mais insuffisamment en

cas d’urgence) Répétable

Irritation possible du tube digestif Risque d’altération du principe actif par les

sucs digestifs Utilisation impossible en cas de

vomissements ou de coma Goût parfois désagréable Coopération du malade nécessaire Interférences possibles avec l’alimentation

ou les boissons

VOIE PARENTERALE:

Administration du médicament par effraction à travers la peau (injection à l ’aide d ’une aiguille)En fonction du site d ’injection, on parle de:• voie sous-cutanée (SC): sous la peau• voie intramusculaire (IM): dans le tissu musculaire profond

(muscle fessier) • voie intradermique (ID): directement sous la surface de la peau

(à la limite de l ’épiderme et du derme)• voie intra-artérielle: dans une artère• voie intra-rachidienne (IR) ou intrathécale: dans

l ’espace sous-arachnoïdien où circule le LCR• voies intra-cardiaque, intra-articulaire, épidurale

Actes médicaux



Intradermique Sous cutanée Intramusculaire

VOIE PARENTERALE:• voie intraveineuse (IV): dans les veines superficielles, selon

différentes modalités:• Intraveineuse directe (IVD): injection directe dans la veine,

plus ou moins rapidement (IVD lente ou IVD flash dite en bolus). Utilisation possible de pousse seringue pour des IVD lentes de durée importante.

• Perfusion intraveineuse: utilisée pour l ’administration de volumes importants (50 à 1000ml). Nécessite un matériel adapté (perfuseur).

• Il est possible également d ’injecter un médicament dans la tubulure à perfusion (par un robinet ou un site d ’injection en latex), on parle alors d ’injection intratubulaire.

• Pour certains produits (morphine, antibiotiques ou produits de chimiothérapie), il existe des diffuseurs portables permettant une injection continue sur plusieurs heures ou jours (ambulatoire)



Intraveineuse

Seringue + aiguille (cathéter court souvent)

Diffuseurs Pousse seringue

Perfusion

Avantages et inconvénients de l’administration par voie parentéraleAvantages Inconvénients

Voie intradermique Action locale uniquement

Voie IM Possibilité d’injecter dessuspensions

Résorption rapide

Parfois douloureux Volumes injectés réduits Dangereux en cas d’atteinte de

nerfs, veines ou artèresVoie SC Faisable par le malade lui-même

Possibilité d’injecter dessuspensions

Résorption un peu moins rapideque la voie intra-musculaire

Idem Voie IM

Voie IV Résorption complète etimmédiate

Injection possible de solutionsaqueuses seulement

Irritation veineuse possible Dangereux en cas d’injection trop

rapide de certains médicaments Capital veineux limité Durée d’action courte


VOIE TRANSMUQUEUSE:

Administration du médicament sur ou au travers d ’une muqueuse. Elle permet soit une action locale, soit une action générale s ’il existe une pénétration du principe actif au travers de la muqueuse et diffusion vers un autre tissu ou organe.

On différencie:

• Voie intradermique (ID): Cf.avant

• Voie sublinguale: sur la muqueuse située sous la langue. Cette voie permet une action générale, rapide, et évite « l ‘effet de premier passage hépatique ».

• Voie perlinguale: résorption par la muqueuse de la langue et de la face interne des joues.


VOIE TRANSMUQUEUSE:

• Voie rectale: sur la muqueuse rectale, richement vascularisée. Action générale ou locale. Irritation possible de la muqueuse. Résorption irrégulière (voie générale).

• Voie vaginale: dans le vagin, généralement pour une action locale (perméabilité faible).

• Voie oculaire: sur la conjonctive de l ’œil, en vue d ’une action locale

• Voie pulmonaire: par nébulisation d ’un aérosol sur les voies respiratoires, formé de fines particules, dont le faible diamètre permet selon les cas d ’atteindre les bronchioles terminales et les alvéoles pulmonaires

• Voies aériennes supérieures et ORL: nasale (cavités nasales), auriculaire (conduit auditif)


VOIE CUTANEE:

Application des médicaments sur la peau, soit pour une action locale, soit pour une action générale après pénétration à travers les différentes couches cellulaires et diffusion par la circulation sanguine. Dans ce dernier cas, nommé voie percutanée, l ’application doit être faite dans une zone ou l ’absorption est facile (derrière les oreilles ou sur le torse par exemple)*

La peau lésée ou malade peut augmenter fortement la résorption de certains principes actifs et favoriser l ’apparition d ’effets indésirables.


FORMES GALENIQUES : GENERALITE La forme galénique correspond à la forme sous laquelle vous prenez le

médicament (comprimé, gélule, sirop, etc.).

Un médicament contient une ou des substance(s) active(s) (ou principe actif = DCI) mais aussi d’autres substances dites auxiliaires : les excipients.

Les excipients ont des rôles très variés. Ils peuvent servir à favoriser l’absorption, à modifier le goût ou seulement à faciliter la fabrication.

Chaque forme galénique présente des spécificités et un usage particulier. Il convient de bien respecter les précautions d’emploi pour garantir le maximum d’efficacité et de sécurité.

Comprimés

Ce sont les formes les plus utilisées mais pas forcément les mieux connues.

Ils sont obtenus en agglomérant par compression un volume de particules (poudre ou granule) contenant un ou des principes actifs mélangés.

Les comprimés sont la forme galénique la plus variée. Ils existent différents type de comprimés (certains étant destinés à d’autres voie d’administration que la voie orale)

FORMES GALENIQUES : VOIE ORALE

Comprimés

Les différents types de comprimés : - Les comprimés non enrobés :

- Les comprimés nus ou classiques : Ils sont obtenus uniquement par agglomération des particules. Ils peuvent, le plus souvent, être écraser.

- Les comprimés effervescents : Ils se désagrègent dans un verre d’eau grâce à une réaction chimique entre les excipients

- Les comprimés dispersibles : Ils se désagrègent dans un verre d’eau sans réaction chimique

- Les comprimés orodispersibles : Ils se désagrègent directement dans la bouche (par exemple : Lyocs)


Comprimés

- Les comprimés sublinguaux : Ils doivent restés sous la langue où ils se dissolvent. Le principe actif est absorbé par les muqueuses sublinguales.

- Les comprimés à sucer : ils ne sont pas destiner à être avaler car le principe actif passe dans le sang par les muqueuses orales

Les comprimés enrobés ou pelliculés :Ils possèdent une couche entourant ce qui constitue un comprimé classique. L’enrobage sert à dissimuler le goût ou protéger le principe actif (dégradation). Ils ne peuvent pas être écraser ou dans de rares cas.


Comprimés

Les comprimés spéciaux : (ne pas écraser !!!!!!!)- Les comprimés gastrorésistants : Certains des excipients empêchent le comprimé de se déliter dans l’estomac protégeant ainsi soit un principe actif sensible au pH de l’estomac soit l’estomac d’un principe actif trop agressif.

- Les comprimés à libération prolongée (LP) : Les excipients permettent une libération progressive du principe actif dans le tube digestif. Ceci permet par exemple une seule prise de médicament par jour au lieu de 3.

- Les comprimés à libération modifiée (LM) : les excipients permettent une libération du principe actif à un endroit précis du tube digestif permettant l’absorption de plus de principe actif.


Comprimés

Certains comprimés sont sécables (bisécables ou quadrisécables) : Ils peuvent être coupés en plusieurs selon des lignes définies sur le comprimé. (Attention un comprimé sécable n’est pas forcément écrasable)

Il est très important de prendre un verre d’eau pour avaler des comprimés (sauf comprimés à sucer, à croquer, sublinguaux, orodispersibles), car cela évite de qu’ils ne collent à la paroi de l’œsophage ou de l’estomac et provoquent des ulcérations voire une perforation.


Comprimés


•Les gélules

Très utilisées, ces formes sont utiles pour les médicaments sensibles à la lumière ou qui ont mauvais goût. Là aussi, la prise avec un verre d’eau est très importante pour éviter que la gélule ne colle à l’œsophage ou à l’estomac. Contrairement aux comprimés LP, certaines gélules à libération prolongée peuvent dans certains cas être ouvertes pour être administrées plus facilement aux personnes ayant des difficultés à déglutir.


• Les capsules à enveloppe molleConstituées d’une enveloppe épaisse à base de gélatine et de

glycérine et contenant à l’intérieur un liquide ou un produit pâteux.

Forme galénique souvent sensible à la température.

Ne pas écraser ou ouvrir

La prise avec un verre d’eau est très importante pour éviter que la capsule ne se colle à l’œsophage ou à l’estomac.


• Les formes liquides unidosesPoudre, solution ou suspension buvable en unidose (sachets, ampoules)

Elles sont souvent utilisées chez les patients ayant du mal à avaler (jeunes enfants, personnes âgées)


• Les formes liquides multidosesSirops, gouttes buvables, suspensions buvables

Prêt à l’emploi ou à reconstituer Le flacon ouvert possède une péremption limitée (quelques jours à deux mois)

ne correspondant plus à la péremption indiquée sur le flacon (concerne le flacon non entamé). Noter la date d’ouverture sur le flacon.

Il faut toujours vérifier que le flacon ne contienne pas de volutes ni un "voile" signalant une contamination microbienne.

Les sirops sont souvent à base de sucre ou d’aspartam. Chez les patients diabétiques, éviter les sirops à base de sucre et chez les patients atteints de phénylcétonurie (affection due à un déficit en une enzyme hépatique permettant la transformation de la phénylalanine), évitez les sirop à base d’aspartam.


Généralité :

Ces médicaments doivent être : Stériles

Exempts de substances pyrogènes

Limpides (sauf suspension injectable)

Isotoniques

Neutres

Un flacon entamé ne doit pas être utilisé sur plusieurs jours

=> risque de développement microbien

FORMES GALENIQUES : VOIE PARENTERALE

Généralité :

On distingue :

- les préparations injectables conditionnées en ampoule, seringue pré-remplie

- les préparations injectables pour perfusions (de plus grand volume) conditionnées en flacon verre ou poche plastique

- les poudres pour préparations injectables (devant être reconstituée par un solvant)

FORMES GALENIQUES : VOIE PARENTERALE

FORMES OPHTALMIQUES:Il s’agit de liquides (collyres) ou de pommades qui sont appliquées directement sur l’œil.

Avec ces formes, il est important de bien respecter la durée maximale de conservation après ouverture (indiquée sur le tube ou le flacon). En effet, ces produits peuvent rapidement être contaminés par des micro-organismes, ce qui peut entraîner des infections locales, parfois graves.

Pour éviter une contamination, il est vivement recommandé de ne pas toucher l’œil ou la paupière avec l’embout du flacon ou du tube.

Enfin, il faut respecter un intervalle de 15 minutes entre les applications de 2 collyres ou de 2 pommades ophtalmiques différents car l’un peut nuire à l’efficacité de l’autre.

FORMES GALENIQUES : VOIE OPHTALMIQUE

FORMES DESTINEES A LA VOIE RECTALE OU VAGINALE:Suppositoires (rectale) et Ovules (vaginale)Ils sont généralement sensibles à la chaleur et doivent être conservés dans un endroit frais.Le suppositoire doit être introduit dans l’anus non pas par l’extrémité pointue mais par l’autre. Le réflexe du sphincter anal sur l’extrémité pointue permettant de chasser le suppositoire dans l’ampoule rectale où il va fondre.

FORMES GALENIQUES : VOIE RECTALE OU VAGINALE

Patchs.Principalement connus dans l’aide au sevrage tabagique, les patchs sont aujourd’hui utilisés dans bien d’autres types d’indications. Contre le mal des transports, les angines de poitrine ou dans les traitements hormonaux substitutifs, la voie d’administration transcutanée affirme ses avantages : meilleur confort d’utilisation, dosage régulier des médicaments, simplicité du suivi du traitement…

Sur les boîtes de médicaments, le sigle TTS (Therapeutic Transdermic System).

Contrairement aux voies locales (pommades, crèmes, collyres, ovules…), les patchs sont destinés à avoir une action sur l’ensemble de l’organisme via la circulation sanguine.

FORMES GALENIQUES : VOIE TRANSDERMIQUE

Patchs.La voie transcutanée présente de nombreux avantages :• Pénétration régulière du médicament à travers la peau. Les

concentrations sanguines des médicaments sont donc stables, ce qui est un atout dans le traitement de certaines pathologies (traitements hormonaux substitutifs, sevrage tabagique…)

• Administration facile et peu contraignante. Le patch diffuse sur 24, 48, 72H, limitant les risques d’oubli et favorisant ainsi la réussite du traitement.

• Elle est intéressante pour les médicaments qui ne peuvent être absorbés par voie orale: principes actifs qui ont très mauvais goût ou détruits par l’acidité de l’estomac.

Mais toutes les molécules ne peuvent être administrées sous forme de patch car, pour passer directement au travers de la peau, certaines caractéristiques physico-chimiques sont indispensables.


Patchs.Certaines précautions d’emploi doivent être respectées : Les patchs contiennent souvent de grosses quantités de

médicament (puisqu ’ils sont destinés a exercer leur action de manière prolongée). Laissé à la portée d’un enfant, le machouillage d’un patch à la nicotine (même usagé) peut être mortel !

Chaque patch est destiné à une zone particulière de la peau, qui doit être propre, sèche, peu poilue et surtout intacte. Attention, le collage d’un patch sur une peau irritée ou égratignée va augmenter le passage du principe actif et peut aboutir à une intoxication

L’application d’un patch plusieurs fois de suite au même endroit peut parfois provoquer une irritation ;

Enfin, il est recommandé de bien se laver les mains après la manipulation du patch.


Patchs.Aujourd’hui en France, les patchs sont utilisés dans les cas suivants :

Traitement hormonal substitutif (THS) : traitement de la ménopause

Sevrage tabagique: patch à la nicotine maintenant en vente libre…

Angine de poitrine : patchs à la discotrine… Mal des transports : un patch à la scopolamine destiné à être

collé derrière l’oreille… Antalgique opiacé : la délivrance continue régulière du

médicament permet de maintenir la douleur à un niveau supportable (Durosésic®)

Anesthésie locale: avant une ponction sanguine ou une petite intervention chirurgicale.


FORMES GALENIQUES : VOIE CUTANEE

Ce sont les pommades, crèmes, gels, lotion…

Elles sont destinées à avoir une action locale au point d’application.

Beaucoup de « pommades » ne doivent pas être appliquées sur une peau lésée en raison d’un risque de passage systémique (la molécule active passe dans le sang et provoquer une action sur l’ensemble de l’organisme)

Elle nécessite une application par massage afin que le principe actif pénètre à travers la peau pour agir.

Ces formes sont souvent conditionnées en tube. La date de péremption inscrit sur le conditionnement n’est plus valable après ouverture. En général, un tube ouvert ne doit pas être conserver plus de quelques mois. (Noter date d’ouverture sur le conditionnement)

FORMES GALENIQUES : VOIE ORL

Voie pulmonaire : Aérosols• Plusieurs formes existent : spray multidoses, poudre pour

inhalation, nébulisateurs.

Voie Nasale : spray nasal (action principalement locale mais développement de spray nasaux à usage systémique)

Voie auriculaire : oreille (action locale)

MODE D ’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

Toute administration de médicaments doit être précédée des précautions suivantes:• Contrôles essentiels (nom du malade, nom du médicament,

posologie, voie d ’administration, heure et fréquence d ’administration)

• Lavage soigneux des mains et respect d ’une procédure propre, voire aseptique

• Vérification de la date de péremption du médicament

• Vérification dénomination et dosage du médicament à administrer.

Formes orales solides:• Dans un grand verre d ’eau (à l ’exception des comprimés à croquer, à sucer

ou orodispersibles)

Eau = boisson idéale (éviter le lait, les jus de fruits, les boissons gazeuses…. Qui peuvent modifier la stabilité et la résorption des médicaments)

• Si les comprimés/gélules sont « en vrac » dans un flacon, ne pas les verser dans la main mais dans le couvercle du flacon avant de les mettre dans le gobelet du patient

• Les poudres doivent être diluées ou dispersées dans un verre d ’eau

• Si le malade présente des difficultés pour avaler: voir si possibilité d ’écraser les comprimés ou d ’ouvrir les gélules (si une forme liquide n’est pas disponible) pour mélange dans une boisson ou un aliment .

Impossible si comprimé pelliculé ou si forme à libération modifiée (LP, lyoc, effervescent…)

!

MODE D ’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

Formes orales liquides:Nécessite un bon usage des instruments de mesure (compte-goutte, cuillères, seringues…). Ces systèmes de mesure, se trouvant habituellement dans le conditionnement, NE DOIVENT PAS être interchangés.

Gouttes buvables: le compte-goutte doit être tenu verticalement (la variation de volume d ’une goutte peut varier de 50% selon l ’inclinaison du compte-goutte). Eviter la présence de bulles d ’air dans la partie effilée du compte-gouttes, et le nettoyer après usage. Bien refermer le flacon.

Soluté buvable, sirop: cuillère, dosette, petit gobelet, pipette graduéeNettoyer l ’instrument de mesure après emploi, ainsi que le goulot du flacon qui doit être soigneusement refermé

Les flacons de suspension buvable doivent toujours être agités avant emploi

MODE D ’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS : VOIE ORALE

Formes orales liquides:

Ampoules buvables: verser le contenu de l ’ampoule dans un verre d ’eau. Ampoules à 2 pointes ou ampoules bouteilles. Ouverture par pression. Secouer l ’ampoule tête en bas pour faire s ’écouler le contenu.

Sachets pour suspension buvable: bien malaxer entre les doigts pour en homogénéiser le contenu avant de le vider.

En pédiatrie, il est possible d ’administrer un médicament liquide à l ’aide d ’une seringue dont l ’embout est placé entre la joue et la gencive (mesure précise de la dose et diminution du risque d ’inhalation).

MODE D ’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS : VOIE ORALE

Les techniques détaillées sont développées dans les manuels de soins infirmiers.Quelques recommandations:

• Choisir soigneusement le point d ’injection afin d ’éviter les principaux nerfs et vaisseaux sanguins

• S ’assurer que l ’aiguille choisie est de la longueur/largeur appropriée en fonction du type d ’injection et de la corpulence du malade

• Vérifier le reflux sanguin avant l ’injection, en cas d ’injection IV

• Établir un programme de rotation des points d ’injection chez les patients devant recevoir des injections répétées

MODE D ’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS : VOIE PARENTERALE

Voie pulmonaire:Doit suivre des règles précises qui seront expliquées

au patient.• Expirer à fond afin de vider les poumons

• Agiter le flacon, puis le tenir la tête en bas et le serrer entre les lèvres (par l ’embout buccal)

• Inspirer lentement et profondément en appuyant simultanément sur la valve doseuse

• Retenir la respiration pendant 5 à 10 secondes après avoir retiré l ’aérosol de la bouche

• Nettoyer l ’embout buccal à l ’eau chaude

MODE D ’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS : VOIE PULMONAIRE

Collyre: l ’utilisation d ’un collyre entamé est d ’au maximum 4 semaines.• Demander au patient d ’incliner la tête en arrière et légèrement du côté de

l ’œil à traiter afin d ’empêcher la solution de couler dans le canal lacrymal

• Demander au patient de regarder le plafond de la pièce

• Détacher doucement de l ’œil la paupière inférieure pour former une poche

• Instiller les gouttes dans le cul-de-sac conjonctival inférieur sans toucher l ’œil, la paupière ou les cils

• Relâcher la paupière et faire cligner l ’œil afin de répartir le médicament sur le globe oculaire

• Demander au patient d ’appuyer doucement avec le doigt sur l ’arête du nez du côté de l ’œil sans le toucher (réduire l ’élimination par le canal lacrymal)

MODE D ’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS : VOIE OCULAIRE

Pommade ophtalmique: • Demander au patient de regarder le plafond de la pièce

• Détacher doucement de l ’œil la paupière inférieure pour former une poche

• Appliquer la pommade le long du cul-de-sac conjonctival en allant de la commissure interne jusqu ’à la commissure externe de l ’œil

• Relâcher la paupière et demander au patient de garder l ’œil fermé afin de répartir le médicament sur le globe oculaire

MODE D ’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS : Voie Oculaire

C ’est l’étude du devenir du médicament dans l’organisme en fonction du temps.

Schématiquement, on distingue deux grandes façons de prendre un médicament : la voie locale et la voie générale.

PHARMACOCINETIQUE

• Voie locale : (pommades, crèmes, collyres, ovules)

On atteint le site d ’action sans pénétrer (ou en très faible quantité) dans la circulation sanguine.

Dans ce cas, le médicament reste sur le lieu de l’application (peau, œil, etc.) et s’élimine de lui même avec le temps ou le lavage.

PHARMACOCINETIQUE

• Voie générale : Action sur tout l’organisme en passant par la circulation sanguine (action systémique). Par cette voie, le devenir du médicament, ou plutôt de son principe actif (la substance chimique active qu’il contient), est communément divisé en quatre grandes étapes :

• l’absorption

• la distribution

• le métabolisme

• l’élimination

PHARMACOCINETIQUE

Ces étapes ne sont pas toujours strictement chronologiques et peuvent être concomitantes.

Cette étape correspond au passage du médicament dans la circulation générale. Elle est très importante car elle détermine la quantité de substance qui va pénétrer dans l’organisme.

Elle est caractérisée par une constante nommée la biodisponibilité (qui dépend de 2 facteurs : fraction de la dose qui atteint la circulation générale et vitesse à laquelle elle l’atteint). La biodisponibilité est de 100% pour un médicament administré par voie IV (il n’y a pas l’étape d’absorption)

PHARMACOCINETIQUE : ABSORPTION

Elle dépend principalement du mode d’administration et du type de médicament. Pour simplifier, il y a deux grandes voies d’administration : la voie digestive et toutes les autres.• La voie digestive correspond à la voie orale.

Lorsqu’on avale un comprimé, il arrive dans l’estomac et sa digestion va commencer : le comprimé se délite, se désagrège et se dissout.Une partie du principe actif peut commencer à passer à travers la paroi de l’estomac pour rejoindre la circulation sanguine, une autre continue sa route dans l’intestin avant d’être absorbé pour rejoindre la circulation sanguine.Avant que le principe actif ne se répartisse dans tout le corps pour y exercer son action, il va passer par le foie et y être en partie transformé voire éliminé : il s’agit de l’effet de "premier passage hépatique".


Elle dépend principalement du mode d’administration et du type de médicament. Pour simplifier, il y a deux grandes voies d’administration : la voie digestive et toutes les autres.

• Les autres voies: la voie parentérale, la voie transcutanée (patchs, pommades), la voie perlinguale (granules à laisser fondre sous la langue), la voie rectale (suppositoires)... Par ces voies, le principe actif atteint la circulation sanguine, se répartit directement dans la circulation sans subir l’effet de premier passage hépatique. On dit que le principe actif est plus biodisponible que par voie orale : la vitesse d’action ou la quantité de médicament qui agit (ou les deux) est plus importante.


La fixation protéiqueLe médicament une fois absorbé parvient dans le plasma où il se trouve sous

deux formes :

• Forme liée aux protéines plasmatiques (albumine, lipoprotéines…) et les cellules sanguines. La fraction liée aux protéines est inactive, non diffusible et constitue une réserve de principe actif qui est progressivement libéré.

• Forme libre, active, diffusible pouvant exercer son action pharmacologique

PHARMACOCINETIQUE : DISTRIBUTION

Fraction liée

Fraction libre

Récepteur = action

La fixation protéique• Il y a un équilibre entre la fraction libre dans la

circulation et la fraction liée aux protéines. Seule la forme libre peut pénétrer dans les tissus et constitue la forme active du médicament.

• La fixation protéique est un phénomène réversible, variable en intensité en fonction de la nature du principe actif (jusqu’à 99% de la dose administrée). Dès qu’une fraction de médicament sous forme libre quitte la circulation générale (diffusion tissulaire ou élimination), une fraction équivalente se libère du complexe protéine-médicament. La fixation protéique est saturable.


La fixation protéique• Il peut exister un phénomène de compétition entre

deux médicaments se fixant habituellement sur les mêmes sites protéiques susceptibles d’entraîner des interactions médicamenteuses. Exemple : défixation des antivitamines K anticoagulants oraux (sintron, préviscan…) par administration des anti-inflammatoires non-stéroïdiens pouvant entraîner des accidents hémorragiques.

• La fixation est souvent plus faible chez le jeune enfant et le sujet âgé. De même, l’insuffisance rénale ou hépatique, une baisse du taux d’albumine peuvent modifier la fixation protéique.


La diffusion tissulaire La forme libre du PA véhiculée par le sang (compartiment central) pénètre

dans les tissus (compartiment périphérique) des différents organes : cette pénétration se fait par les mécanismes de transport actif ou passif et dépend:

• de la taille du PA, de l’hydrosolubilité et de la liposolubilité (indispensable pour passer les membranes tissulaires)

• la fixation aux protéines plasmatiques et tissulaires• la vascularisation des tissus (foie, rein, cœur, poumons,

cerveau sont très vascularisés) La pénétration dans le système nerveux central est limitée par la barrière

hématoencéphalique. Chez la femme enceinte, le passage de la mère au fœtus est limité par la barrière foeto-placentaire très perméable.


Sang

Tissus

Membrane tissulaire

Passif Actif

La majorité des médicaments subissent des transformations chimiques complexes qui constituent le métabolisme.

Ces transformations chimiques sont effectuées par des enzymes (protéines permettant la transformation de molécules en d’autres)

Ce métabolisme a deux rôles essentiels :- rendre le médicament plus hydrosoluble et donc plus facilement et plus rapidement éliminé dans l’urine ou la bile- diminuer sa toxicité potentielle.

PHARMACOCINETIQUE : METABOLISME

Le foie est l’organe principal de la biotransformation (foie a un débit sanguin élevé, riche en enzymes métaboliques, situation carrefour).

Autres organes de métabolisme : poumon, rein, intestin, sang.

Les médicaments sont biotransformés en métabolites :- qui sont généralement inactifs- parfois actifs : le médicament est alors un promédicament, précurseur, prodrogue- toxiques


les facteurs de variation de la biotransformation sont :

• facteurs génétiques : l’activité des enzymes a une variation individuelle, génétique, ethnique

• facteurs physiopathologiques comme l’âge, l’insuffisance hépato-cellulaire

• l’induction / l’inhibition enzymatique : certains médicaments stimulent (inducteur enzymatique : rifampicine, antiépileptiques) ou inhibent (inhibiteur enzymatique : kétoconazole, érythromycine, cimétidine) les systèmes enzymatiques responsables du métabolisme des médicaments. La concentration des médicaments fortement métabolisés est donc très modifiée.


Le principe actif et/ou ses métabolites sont éliminés par :

• Voie urinaire : principale voie d’administration

• Voie biliaire (on les retrouve alors dans les selles s’ils ne sont pas réabsorbés)

• Voie pulmonaire (dans l’air expiré lorsque la substance s’évapore facilement).

PHARMACINETIQUE : ELIMINATION

• Notion de demi-vie d’élimination t1/2

Temps nécessaire à l’élimination de la moitié de la concentration sanguine du médicament.

Cette demi-vie donne une indication sur la rapidité d’élimination du principe actif.

Le rythme d’administration du médicament dépend de sa demi-vie d’élimination

PHARMACINETIQUE : ELIMINATION

ACTIVITE DES MEDICAMENTS

Les médicaments peuvent exercer un effet curatif (guérison) ou un effet symptomatique (soulagement ou réduction de certains symptômes, remplacement d ’une fonction déficiente). Dans ce dernier cas, ils doivent être administrés « à long terme », aussi longtemps que la maladie persiste.

Les médicaments peuvent avoir selon les cas une action substitutive (en apportant à l ’organisme un élément déficient: vitamines, hormones…), reproduire ou stimuler une fonction cellulaire ou organique (adrénergiques), ou au contraire l ’inhiber, une action mécanique (laxatifs), ou encore une action sur les processus métaboliques (diabète)...

ACTIVITE DES MEDICAMENTS

De nombreux médicaments agissent au niveau de sites spécifiques appelés « récepteurs », situés à la surface des cellules. En se fixant sur ces récepteurs, les médicaments peuvent exercer un effet agoniste (activateur) ou un effet antagoniste (inhibiteur ou bloquant).

Ex: le propranolol, chef de file des ß-bloquants, bloque les récepteurs ß1 et ß2 su système sympatique situés au niveau cardiaque et bronchique.

La stimulation d ’un récepteur peut entraîner l ’activation d ’un système ou d ’une fonction métabolique, mais aussi parfois son inhibition.

TOXICITE DES MEDICAMENTS Toxicité aigue: elle se manifeste rapidement, voire immédiatement après la prise

du médicament (ex: surdosage)

Toxicité chronique: elle se manifeste au long cours, après administration répétée et prolongée d’un médicament (ex: irritation ou ulcération digestive)

Risque tératogène: risque de malformations chez le fœtus après administration de certains médicaments chez la femme enceinte. La période la plus critique

correspond aux 3 premiers mois de grossesse. Risque mutagène: risque de modification des caractères génétiques sous

l’influence des médicaments

Risque cancérigène: risque de favoriser l’apparition ou le développement de cancers

Tous les médicaments font l’objet d’une recherche de ces effets avant leur mise sur le marché (AMM)

Un sujet en état de dépendance vis-à-vis d’un médicament est incapable d’en contrôler l’usage. L’état de dépendance peut être de 2 ordres:

• dépendance « psychique »: liée à la sensation de plaisir à consommer

• dépendance « physique »: adaptation physiologique de l’organisme au produit qui fait que tout arrêt de consommation (sevrage) s’accompagne de manifestations physiques.

La pharmacodépendance peut être accompagnée ou non de tolérance (ou accoutumance) se traduisant par la réduction progressive de l’activité du médicament, obligeant le consommateur à augmenter régulièrement les doses utilisées.

DEPENDANCE AUX MEDICAMENTS

Il s’agit de l’apparition d’effets non souhaités se développant plus ou moins rapidement parallèlement à l’effet pharmacologique recherché.

La plupart des médicaments peuvent entrainer, sur une grande cohorte de patients, la plupart des EI. Ce qui diffère est la fréquence de survenue (en %).

L’observation et l’analyse des effets indésirables est nommée la pharmacovigilance.

La déclaration d’effets indésirables graves et/ou inconnus doit être obligatoirement déclarer au centre de pharmacovigilance de la région d’exercice.

EFFETS INDESIRABLES

Il peut s’agir:

- d’effets secondaires (latéraux) connus, souvent observés, prévisibles, car liés au mécanisme d’action même du médicament.

Ex: ° Sécheresse buccale ou rétention urinaire après administration d’un antispasmodique anticholinergique

° Somnolence après administration d’un antihistaminique (antiallergique)

- d’effets indésirables inattendus, imprévisibles, souvent liés à l’état du patient et à ses caractéristiques physiopathologiques

Ex: ° Réactions allergiques

EFFETS INDESIRABLES

Administration simultanée d ’un médicament avec 1 ou plusieurs autres --> effets pharmacologiques ou toxiques différents de ceux qu ’il exerce seul.

Certaines interactions médicamenteuses permettent d ’accroître l ’efficacité d ’un traitement et sont utilisées dans ce but (antihypertenseurs, anticancéreux, ARV)

Mais la plupart ne sont pas souhaitées et entraînent des effets indésirables

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Il existe différents types d‘ interactions:

• Synergie, ou potentialisation : efficacité de l ’association > 2 médicaments isolés

Action médicament 1 + médicament 2 > Action médicament 1 + Action médicament 2

• Antagonisme: association --> inhibition partielle ou complète de l ’action de

l ’un des 2 médicaments

Ces interactions peuvent être dues à des mécanismes pharmacocinétiques (induction/inhibition enzymatique au niveau du foie…) mais aussi à une compétition sur un même récepteur ou une même cible….

Ordonnances trop chargées --> risque d ’interactions MAJORE

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Documents

PHARMACOLOGIE GENERALE Cours IFSI Septembre 2010