© 2013 by Arom Jedsadayanmata. All rights reserved. The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the owner’s authorization.

หลกการใชยาบ าบดในโรคหวใจลมเหลวเรอรง

Principles of Pharmacotherapy in Chronic Heart Failure

ผชวยศาสตราจารย ดรผชวยศาสตราจารย ดร. . ออรรมมษษ เจษฎาญานเจษฎาญานเมธาเมธา

ภภ..บบ..,, PPhhaarrmm..DD..,, PPhh..DD..

เปาหมายของบทเรยน

เพอใหผเรยนไดรบความรเบองตนในพยาธสรรวทยาการเกดโรค ลกษณะแสดงทางคลนก การประเมนผปวย

หลกการรกษา การเลอกและตดตามการใชยาในผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เมอไดรบฟงการบรรยาย ปฏบตการ อภปรายกรณศกษา และศกษาดวยตนเองเสรจสนแลว ผเรยนควรม

ความสามารถดงตอไปน

1. อธบายถงพยาธสรรวทยาการเกดโรค ลกษณะแสดงทางคลนกของผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวได

2. อธบายโดยคราวๆ ถงกระบวนการประเมนผปวยดวยโรคหวใจลมเหลว

3. อธบายถงหลกการรกษาผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง (chronic heart failure) ทงในระยะทไมม และ ระยะ

ทมอาการก าเรบเฉยบพลน (acute exacerbation of chronic heart failure หรอ decompensated heart failure)

4. ระบถงขอบงใช (indication) ขอหามใช (contraindication) ขนาดยาทเหมาะสม (optimal dosing) การตดตามการ

ใชยา (monitoring) การใหค าปรกษาแกผปวย (patient counseling) ของยาทใชบอยในโรคหวใจลมเหลว

5. อธบายถงหลกการทางเภสชจลนศาสตรคลนกของยา digoxin พรอมทงค านวณขนาดยา แนะน าการปรบขนาด

และ ตรวจวดระดบยาของยา digoxin ไดอยางถกตองเหมาะสม

6. เมอไดรบกรณศกษา ประเมนและวางแผนการใหบรบาลเภสชกรรมแกผปวยดวยโรคหวใจลมเหลว โดยก าหนด

เปาหมายของการบรบาล (goals of care) ผปวย ระบปญหาทพบ วางแผนแกไขปญหา วางแผนตดตามการใชยาเพอ

ประเมนประสทธภาพและความปลอดภยจากการใชยาไดอยางเหมาะสม

7. ระบถงบทบาทของเภสชกรในการใหบรบาลทางเภสชกรรมแกผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง ทงในระยะม

อาการก าเรบเฉยบพลน และ ระยะเรอรงได

2 | page

บทน า

Cardiac output

หมายถง ปรมาตรเลอดทถกฉดออกจากหวใจตอหนงหนวยเวลา โดยมกจะใชหนวย ลตรตอนาท ปจจยท

ก าหนด cardiac output ไดแก อตราการเตนของหวใจ (ครง/นาท) และ stroke volume ซงเปนปรมาตรของเลอดท

ฉดออกจากหวใจตอการเตนครงหนงๆ หนวยเปน ลตร/ครง

Cardiac output (L/min) = heart rate x stroke volume

Stroke volume

ปจจยทก าหนด stroke volume ไดแก

1. Preload or Venous return ตาม Frank-Starling’s law of the heart กลาวถงความสมพนธของ

ปรมาณเลอดทถกฉดออกจากหวใจ (Stroke volume) กบปรมาณเลอดทไหลกลบเขาสหวใจ (venous return) โดย

ปกตหวใจมความสามารถทจะเพมแรงในการบบตว (force of contraction) ไดเมอปรมาณเลอดทอยในหอง

หวใจกอนหวใจบบตว (preload or venous return) เพมขน ทงนเนองจากเมอ preload เพมขน เซลลกลามเนอ

หวใจ (cardiac myocyte) กจะยดตว (stretching) เพมขนมผลใหแรงทเกดขนจากการหดตวของกลามเนอหวใจเพมขน

ดวย การเพมแรงในการบบตวของหวใจเมอมการเพม preload นนมขดจ ากด เนองจากแรงในการบบตวจะไม

เพมขนอกตอไป เมอความยาวของเซลลกลามเนอหวใจถกยดถงจดๆหนง ในทาง hemodynamic คาของ preload มก

ถกวดเปน left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) หรอ left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP)

ความสมพนธของ stroke volume และ preload นนแสดงในรปท 1

2. Cardiac contractility หรอ Inotropic state คอ ความสามารถในการบบตวของหวใจโดยไมมความ

เกยวของกบการยดของเซลลกลามเนอหวใจหรอการเพมของ preload (ไมใชกลไก Frank-Starling) Contractility

หรอ inotropy state ของกลามเนอหวใจจะเพมขนหาก มการกระตน sympathetic nervous system (SNS), มระดบ

ของ catecholamines เพมขน, ยาบางตวเชน digoxin, dopamine, dobutamine สามารถเพม contractility ของหวใจ

Contractility มผลตอ stroke volume ดงแสดงใน ventricular function curve ของรปท 2.

3 | page

3. Afterload คอ ความดนทผนงหวใจหองลางตองสรางขน (Ventricular wall stress) ระหวางบบตวเพอฉด

เลอดออกจากหวใจ โดยความดนทตองใชขนอยกบปจจยส าคญ 3 ปจจย คอ:

a. รศมภายในของหวใจหองลาง (intravenricular size หรอ radius ) จะมคามากขน ถาหวใจม

การขยายปรมาตรภายในหองหวใจ (Cardiac chamber enlargement)

b. ความหนาของผนงหวใจหองลาง (ventricular wall thickness)

c. ความดนภายในหวใจหองลางในชวงหวใจบบตว (intraventricular systolic pressure) ชงมคา

ขนกบ total peripheral vascular resistance ถาความตานทางในการไหลของเลอดสง คา afterload จะสงขนดวย

ความสมพนธของ Afterload กบ Parameters ทงสาม แสดงไดดงสมการตอไปน

Afterload = Intraventricular systolic pressure x radius

Ejection fraction (EF)

หมายถง อตราสวนของปรมาตรเลอดทถกฉด (eject) ออกจากหวใจหองลางในชวง systole ตอปรมาตรเลอดท

มอยในหวใจหองลาง (left ventricular systolic function) ณ จดสนสดของชวง diastole ดงนน

EF = Stroke volume x 100

End-diastolic volume

คาปกตของ EF คอ มากกวา รอยละ 50-60

Ventricular wall thickness

รปท 1 Frank-Starling Mechanism รปท 2 Cardiac function curve

4 | page

โรคหวใจลมเหลว (Heart failure)

คอ ภาวะทหวใจไมสามารถสบฉดเลอดไปเลยงอวยวะหรอเนอเยอตางๆ ไดเพยงพอตามความตองการของ

รางกาย อนกอใหเกดอาการแสดงออกทางคลนก (clinical presentation) ตางๆ ทเปนผลสบเนองมาจากการขาด

oxygen หรอ สารอาหาร รวมทงความบกพรองในการก าจดของเหลวและของเสยออกจากรางกาย เนองจากมการ

ลดลงของเลอดทไปยงไต ตวอยางของอาการทเกดขน เชน อาการหายใจล าบากเวลาออกก าลง (dyspnea on

exertion) หรอ เวลานอนราบ (orthopnea) เนองจากการคงคางของของเหลวทปอด อาการบวมตามแขนขา

(peripheral edema) เนองจากมของเหลวคงคางอยภายนอกหลอดเลอดโดยอยในเนอเยอระหวางเซลล (interstitium)

มากกวาปกต อาการเปลยลาและออนเพลย เนองจากเนอเยอขาด oxygen และสารอาหาร เปนตน

การแบงประเภทโรคหวใจลมเหลว

1. การแบงตามลกษณะการท างานทผดปกตของหองหวใจ แบงไดเปน 3 ประเภท คอ

a. Systolic heart failure ภาวะหวใจลมเหลวทเกดขนเนองจาก ความผดปกตของการบบตว

(contraction or inotropy) สบฉดเลอดออกจากหวใจหองลาง ท าใหปรมาณเลอดทออกจากหวใจ (cardiac output)

ลดลง มกเรยกภาวะทเกดขนเนองจากการบบตวของหวใจผดปกตนวา ‘systolic dysfunction’

ผปวยดวย systolic heart failure จะมคา ejection fraction ต ากวา 40% (EF< 40%) ผปวยทมคา EF

ระหวาง 40-60% นนจะจดวาม mild systolic dysfunction

b. Diastolic heart failure ภาวะหวใจลมเหลวทเกดขนเนองจาก ความผดปกตของการคลายตว

(relaxation or lusitropy) ของกลามเนอหวใจ หรอ ความผดปกตอนๆ ทท าใหการกลบคนของเลอดกลบเขาส

หวใจเปนไปไดนอยลง (เชน ลนหวใจตบตน เปนตน) ท าใหหวใจหองลางซายไมสามารถรบเลอดทไหลกลบเขาส

หวใจ (ventricular filling หรอ preload) ไดเตมท ท าใหเกดผลตอเนองคอ cardiac output ลดลง ตามกฎของ Frank

Starling

ผปวยดวย diastolic heart failure จะม normal ejection fraction (EF > 60%) ประมาณ 1 ใน 3 ของ

ผปวยดวยภาวะหวใจลมเหลวจะมภาวะ diastolic heart failure โดยไมม systolic heart failure

c. Combination of systolic and diastolic heart failure ผปวยสวนใหญจะมความผดปกตทงใน

การบบและคลายตวของกลามเนอหวใจ ซงจะพบมการลดลงของ EF และการคลายตวทผดปกตเมอตรวจ

echocardiography

2. การแบงตามความสามารถในการกระท ากจกรรมของผปวย (functional classification)

เปนการแบงผปวยโรคหวใจลมเหลวตามความสามารถในการกระท ากจกรรมตางๆ ของผปวย ทใชมากคอ

การแบงตาม New York Heart Association (NYHA) ซงใชกนบอยในการประเมนสภาวะผปวยทงทางคลนกและการท า

วจย มกรจกกนวาเปน ‘New York Heart Association Functional Classification of Heart Failure’ ซงแบง

ผปวยเปน 4 กลมดงน

5 | page

a. NYHA funcional class I ผปวยไมมอาการใดๆ สามารถกระท ากจกรรมปกต (ordinary physical

activity) ไดโดยไมมอาการหายใจล าบาก หอบเหนอย

b. NYHA functional class II ผปวยมขอจ ากดบางเพยงเลกนอย (slight limitation) ในการกระท า

กจกรรมปกต โดยผปวยมกมอาการเมอกระท ากจกรรมทตองออกแรงมากๆ ซงท าใหเกดอาการหายใจล าบากหรอ

หอบเหนอย เปลยลา เปนตน

c. NYHA functional class III ผปวยมขอจ ากดมากพอสมควรในการกระท ากจกรรมปกต โดยม

อาการหายใจล าบาก หรอ หอบเหนอยอยางรวดเรวเมอกระท ากจกรรมทไมตองออกแรงมาก แตจะไมมอาการขณะ

พก (no symptoms at rest)

d. NYHA functional class IV ผปวยมขอจ ากดอยางมากในการกระท ากจกรรมปกต มอาการเหนอย

หอบขณะพก (symptoms at rest)

3. การแบงตามสภาวะของการด าเนนไปของโรค (staging of disease progression)

เปนการแบงสภาวะของโรคหวใจลมเหลวตามการด าเนนไปของโรค โดยเปนการแบงตามค าแนะน าของ

American Heart Association (AHA) และ American College of Cardiology (ACC) แบงไดดงน

a. Stage A เปนผปวยยงไมไดรบการวนจฉยดวยโรคหวใจลมเหลว ไมมความผดปกตของกลามเนอ

หวใจ และไมมอาการของภาวะหวใจลมเหลว แตเปนผปวยทมความเสยงสงตอการพฒนาไปเปนโรคหวใจ

ลมเหลว ตวอยาง เชน ผปวยทม hypertension, atherosclerotic diseases ของหลอดเลอด (หลอดเลอดหวใจ สมอง

อวยวะสวนปลาย เชน แขน ขา ไต ชองทอง), diabetes, obesity, metabolic syndrome หรอ ผปวยทไดรบยาทมผล

ท าลายเซลลกลามเนอหวใจ เชน ยามะเรง ผปวยทมประวตคนในครอบครวเปน cardiomyopathy

b. Stage B เปนผปวยทยงไมไดรบการวนจฉยดวยโรคหวใจลมเหลว และไมมอาการของภาวะหวใจ

ลมเหลว แตจะพบความผดปกตของหวใจ (structural abnormalities) เชน ผปวยมภาวะกลามเนอหวใจตาย

กลามเนอหวใจโต (left ventricular hypertrophy) โรคของลนหวใจ มคา ejection fraction ต า แตยงไมมอาการ เปนตน

c. Stage C เปนผปวยทไดรบการวนจฉยดวยโรคหวใจลมเหลว คอ มอาการของภาวะหวใจลมเหลว

ปรากฎขน และมกมความผดปกตของโครงสรางหวใจถกตรวจพบดวย เชน ผปวยทมอาการหายใจหอบเหนอยเวลา

ออกแรง ออกแรงท างานไดนอยลง นอนราบไมได เปนตน

d. Stage D เปนผปวยทไดรบการวนจฉยดวยโรคหวใจลมเหลว โดยเปนผปวยทมอาการหวใจลมเหลว

ในขนรนแรง เชน มอาการขณะพกทงๆ ทไดรบการรกษาดวยยาอยางเหมาะสมแลว จดเปน refractory heart failure

รวมถงผปวยทจ าเปนตองอาศยเครองมอหรอวธการพเศษทชวยใหด ารงชวตอยได เชน ventricular assisted device,

chronic inotropes therapy เปนตน

6 | page

พยาธสรรวทยาของโรคหวใจลมเหลว

สาเหต (Causes)

สาเหตส าคญทกอใหเกดภาวะหวใจลมเหลวอาจแบงไดเปน 3 สาเหตส าคญ คอ

1. สาเหตทท าใหเกดพยาธสภาพของกลามเนอหวใจ เชน

a. Ischemic heart disease โดยเฉพาะอยางยง myocardial infarction เนองจากการสญเสยเซลล

กลามเนอหวใจ สาเหตนมกท าใหเกด systolic heart failure มากกวา diatolic heart failure

b. พยาธสภาพของกลามเนอหวใจ (cardiomyopathies) ทไมไดเกดจากโรคกลามเนอหวใจขาด

เลอด แตเปนโรคของกลามเนอหวใจทหาสาเหตทแทจรงไมได หรอสาเหตยงไมชดเจน ท าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวได

เชน

(1) Dilated cardiomyopathy มการขยายใหญของชองภายในหวใจหองลางซาย โดยไม

เพมความหนาของกลามเนอหวใจ มผลท าใหแรงในการบบตวของหวใจลดลง สาเหตนจงท าใหเกด systolic heart

failure

(2) Hypertrophic cardiomyopathy มการขยายใหญของผนงกลามเนอหวใจหองลาง โดย

เซลลกลามเนอหวใจจะมขนาดใหญขน แตเรยงตวอยางผดรปแแบบ (disarray) พยาธสภาพนท าใหผนงหวใจไม

ยดหยนและการคลายตวของกลามเนอหวใจผดปกตไป จงท าใหเกด diastolic heart failure.

(3) Restrictive cardiomyopathy ไมพบการเปลยนแปลงในแงขนาดของชองภายในหอง

หวใจหรอความหนาของผนงกลามเนอหวใจ แตกลบพบวาผนงกลามเนอหวใจมความยดหยนลดลง ไมสามารถทจะ

คลายตวไดอยางปกต จงท าใหเกด diastolic heart failure

c. ภาวะกลามเนอหวใจอกเสบ (myocarditis) ภาวะกลามเนอหวใจอกเสบจากการตดเชอ พษ

ของยา หรอสารเคม เปนตน

2. สาเหตทเกยวของกบลนหวใจ ไดแก valvular stenosis หรอ regurgitation (aortic, pulmonic,

mitral, tricuspid valve) เปนภาวะทลนหวใจท างานบกพรองไป

a. ในกรณของ ‘stenosis’ หรอ ลนหวใจตบตน ท าใหการสงผานของเลอดจากหวใจหองหนงไปยง

อกหองหนง (ในกรณของ mitral และ tricuspid valve stenosis) เกดขนนอยลง ท าใหเกดการลดลงของ preload จงเกด

ลกษณะของ diastolic heart failure หรอ การสงผานของเลอดจากหวใจหองลางไปยงปอด (ในกรณของ pulmonic

valve stenosis) หรอจากหวใจหองลางไปยงรางกาย (ในกรณของ aortic valve stenosis) ลดลง ท าใหเกดลกษณะของ

systolic heart failure ได

b. ในกรณของ ‘regurgitation’ หรอ ‘insufficiency’ หรอ ลนหวใจรว ท าใหเลอดไหลยอนกลบ

ไปยงหองหวใจหองบน (ในกรณของ mitral regurgitation หรอ tricuspid regurgitation), จาก pulmonary artery

ยอนกลบไปยง right ventricle (ในกรณของ pulmonic valve regurgitation) หรอจาก aorta (ในกรณของ aortic

regurgitation) กลบมายง left ventricle การมลนหวใจรวไมวาจะเปนลนหวใจใดกตาม จะท าใหเกดภาวะเลอดคง

ภายในหองหวใจหองลาง (volume overload) จงเพมปรมาณเลอดทหวใจตองบบตวสงเลอดออกไปนอกหวใจ

7 | page

(increased preload) ซงท าใหเกดการเพมของปรมาตรภายในหองหวใจ (cardiac dilatation) ตามมาดวย systolic

heart failure

3. สาเหตอนๆ (ทไมไดเกดจากกลามเนอหรอลนหวใจ) ทท าใหหวใจตองท างานมากขน (increased

cardiac workload) เพอสงเลอดปรมาณเทาเดมไปยงสวนตางๆ ของรางกาย แบงเปน 2 สาเหตหลกๆ คอ สาเหตท

มผลเพมแรงตานในการบบตวของหวใจ (pressure overload) หรอ มผลเพมปรมาตรภายในหองหวใจใหมากขนกวา

ปกต (volume overload) ตวอยางของสาเหตเหลาน เชน

a. โรคความดนโลหตสง (systemic hypertension) ซงเปนสาเหตส าคญหนงของ heart failure

b. โรคความดนเลอดภายในปอดสง (pulmonary hypertension) ท าใหการสงเลอดไปยงปอด

ของหวใจตองใชแรงในการบบตวสงขน

c. shunt เชน patent ductus arteriosus (PDA), atrial septal defect (ASD), ventricular septal

defect (VSD) พยาธสภาพเหลานมผลเพมปรมาณเลอดทหวใจตองบบตวสงไปยงสวนตางๆ ของรางกายใหมากขน

4. สาเหตทเกยวของกบจงหวะการเตนของหวใจ อาจเปนไดทงเตนเรวเกนไป เตนชาเกนไป หรอความ

ไมคลองจองของการเตนของหวใจหองบนและลาง เชน

a. ventricular fibrillation or tachycardia

b. atrial fibrillation or tachycardia

c. bradycardia

d. complete heart block

ปจจยชกน า (Precipitating factors)

ในภาวะปกต ผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรงไมมอาการก าเรบ เนองจากรางกายมการปรบตวชดเชย

(compensated state) เพอรกษาระดบ cardiac output ไวได หรอ ผปวยไดรบยาเพอชวยใหหวใจท างานไดเพยงพอกบ

ความตองการของรางกายจงควบคมไมใหมอาการก าเรบได อยางไรกตาม ในภาวะทมปจจยอนๆ ทอาจชกน าใหเกด

อาการไดทงๆ ทผปวยไมมอาการมากอน ปจจยดงกลาว เรยก ปจจยชกน า ดงนน ปจจยชกน า กคอ ปจจยตางๆ ท

สามารถกระตนใหผปวยดวยภาวะหวใจลมเหลวเกดมอาการก าเรบ (acute exacerbation หรอ decompensation ของ

ภาวะหวใจลมเหลว) ซงท าใหผปวยมอาการขณะพก ทงๆ ทโดยปกตผปวยไมมอาการแสดงใดๆ หรอ ผปวยมอาการ

รนแรงขนกวาเดมในกรณท โดยปกตผปวยมอาการเพยงเลกนอย ตวอยางของปจจยชกน า เชน

ภาวะโลหตจาง

ภาวะตดเชอ

ภาวะไขสง

ภาวะทมการอดตนของเสนเลอดภายในปอด ท าใหเกด pulmonary hypertension

การเปลยนแปลงทางอารมณทรนแรง

การออกก าลงทมากเกนไป

การตงครรภ

8 | page

ภาวะทมการคงของน าและเกลอจากการใชยา เชน corticosteroids หรอ NSAIDs

ภาวะทมการคงของน าและเกลอจากการไมควบคมอาหาร

ภาวะไตวายเฉยบพลน

ภาวะทมการเพมขนของ afterload เชน การใชยาแกหวด หรอยาอนๆ ทมผลท าใหหลอดเลอดหดตว

การใชยาทมผลลด myocardial contractility จ าพวก beta-blocker เชน propranolol, metoprolol หรอ non-

dihydropyridine calcium channel antagonists เชน verapamil, diltiazem

กลไกการชดเชยของรางกายเพอเพมปรมาณเลอดทออกจากหวใจ

(Compensatory mechanisms to increase cardiac output)

เมอเกดภาวะหวใจลมเหลว โดยท าใหม cardiac output ลดลง รางกายจะมกลไกในการปรบตวชดเชย

(compensatory mechanisms) เพอรกษาระดบของ cardiac output ใหเพยงพอกบความตองการของรางกาย หาก

การปรบตวนท าใหผปวยไมมอาการของภาวะหวใจลมเหลวจะจดวาผปวยอยใน compensated state หากเมอไรก

ตามกลไกในการปรบตวไมสามารถทจะรกษาระดบ cardiac output ไวได หรอมปจจยชกน าทไมสามารถแกไขได

กอใหเกดภาวะหวใจลมเหลวรนแรงมากขน ผปวยจะมอาการของภาวะหวใจลมเหลวดงทกลาวมาแลวขางตน จด

ผปวยอยใน decompensated state

Compensatory mechanisms ทรางกายใชในการรกษาระดบ cardiac output ไดแก

1. การเพมอตราการเตนของหวใจ (heart rate) และเพมแรงในการบบตวของกลามเนอหวใจ

(contractility) โดยการกระตนระบบประสาทอตโนมตแบบ sympathetic (activation of autonomic sympathetic

nervous system หรอ SNS) ท าใหมการหลงสารพวก catecholamines ออกมากระตนหวใจเพมขน

2. การเพมปรมาณเลอดทไหลกลบเขาสหวใจ (increased preload) โดยกลไกทส าคญ 2 กลไก คอ

a. การหดตวของหลอดเลอด (vasoconstriction) เปนการหดตวของหลอดเลอดทไปเลยงอวยวะไม

ส าคญ (Non-vital organs) เชน กลามเนอ ทางเดนอาหาร และไต ท าใหเลอด redistribute ไปยงอวยวะทถอวาส าคญ

กวาเชน หวใจและสมอง มากขน ซงท าใหเกดการเพมขนของ preload. นอกจากนยงพบวา มสารจ าพวก

neurohormones อยหลายตวทกอใหเกดการหดตวของหลอดเลอดมระดบความเขมขนเพมขนในผปวยภาวะหวใจ

ลมเหลว เชน norepinephrine, angiotensin II, endothelin-1, B-type natriuretic peptide (BNP) และ arginine

vasopressin ซงสารตางๆ เหลานท าใหการหดตวของหลอดเลอดเพมมากขน เพอเพมปรมาณ preload เพมอตราการ

เตนและแรงในการบบตวของหวใจ อยางไรกตามการหดตวของหลอดเลอดน มผลเพม afterload เนองจากเพม

ความตานทานของหลอดเลอดสวยปลาย (total peripheral resistance) จงท าใหหวใจตองท างานหนกขนเพอฉด

เลอดออกไปจากหวใจ

b. การเพมการดดซมน าและเกลอกลบของไต (increased renal reabsorption of water and

sodium chloride) ในผปวยภาวะหวใจลมเหลว ปรมาณเลอดทไปยงไต กลดลงดวย (renal hypoperfusion) ทงน

เนองจาก cardiac output ลดลง และ มการหดตวของหลอดเลอดทไปยงไตเพอ redistribute เลอดไปยงหวใจและ

สมอง เมอมการลดลงของเลอดไปยงทไต ไตซงเปนอวยวะทส าคญหนงในการรกษาระดบของเลอดทจ าเปนตอการ

9 | page

ท างานของระบบหวใจและหลอดเลอด จะตอบสนองโดย (1) เพมการดดซมกลบของน าและเกลอเพมขนททอไต และ

(2) เพมการหลงสาร renin จาก juxtaglomerular cells ของไต ซง renin จะไปเปลยน angiotensinogen เปน

angiotensin I, จากนน angiotensin I จะถกเปลยนเปน angiotensin II โดย angiotensin converting enzyme (ACE),

angiotensin II มฤทธกระตนการหลง aldosterone จากตอมหมวกไต ซง aldosterone นมฤทธเพมการดดซมกลบ

ของ sodium chloride ททอไต จงท าใหเกดการสะสมของน าและเกลอภายในรางกาย และเพมปรมาณเลอดใน

ระบบไหลเวยนเลอด (increased intravascular volume) จงท าใหเพมปรมาณเลอดทไหลกลบเขาไปยงหวใจ

(increased preload) และตามกฎของ Frank-Starling จงมการเพม cardiac output อยางไรกตาม การเพม preload

สามารถเพม cardiac output ไดถงจดๆ หนงเทานน (จดทเปนเสนราบของ Frank-Starling curve) หากมการเพมของ

preload ตอไปจะไมมการเพมของ cardiac output หากมการเพมขนของ preload โดยท stroke volume ไมเพมขน (ซง

เกดขนในชวงเสนราบของ Frank-Starling curve) ในกรณของหวใจขางซาย จะท าใหเกดการเพมขนของ left

ventricular end-diastolic volume และ left ventricular end-diastolic pressure ซงมผลท าใหปรมาณเลอด

จากปอดทจะไหลกลบเขาสหวใจหองซายเปนไปไดนอยลง เนองจากความดนภายในหองหวใจสงกวาภายในหลอด

เลอดของปอด กอใหเกดภาวะเลอดคงคางในปอด (pulmonary congestion) ได ในกรณของหวใจขางขวา จะท าใหเกด

การคงคางของเลอดภายในหลอดเลอดด า (systemic venous congestion) ท าใหเกดอาการบวมตามแขนขา หรอการ

สะสมของน าในชองทอง หรอ อวยวะของทางเดนอาหาร

นอกจากการลดลงของเลอดทมายงไตจะกระตนใหเกดการหลง renin แลว การกระตน SNS ยงกอใหเกด

การหลงของ renin จากไตเพมขนอกดวยเนองจากการกระตน -1 receptor ดงนน การยบยงไมไหมการกระตนระบบ

SNS จะชวยลดการหลงสาร renin สระบบไหลเวยนเลอด และในทสดยบยงผลตางๆ ทเกดขนจากการออกฤทธของ

angiotensin II

3. การเพมปรมาตร และ/หรอ ความหนาของผนงหวใจหองลาง (ventricular dilation and/or

hypertrophy) ภาวะทมการเพมขนของ preload, การเพมขนของ afterload หรอ มการลดลงของ cardiac

contractility ซงเกดขนกบผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว จะท าใหเกดการปรบตวของหวใจหองลางโดยอาจ เพม

ปรมาตรภายในหองหวใจ และ/หรอ ความหนาของผนงหวใจ เพอรกษาระดบ cardiac output นอกจากนการ

เพมขนของ neurohormones ตางๆ เชน catecholamines, angiotensin II, aldosterones ซงเปนผลมาจากการกระตน

ระบบ sympathetic nervous system มสวนในการกระตนใหเกดกระบวนการ ventricular remodeling และ

hypertrophy ขนอกดวย ดงนน ในปจจบนจงมการใชยาเพอปองกนกระบวนการเหลานในผปวยกลามเนอหวใจตาย

โดยการใชยายบยงการสราง angiotensin II (พวกยากลม ACEIs), การใชยาตานตวรบแบบเบตา (-receptor

antagonists), การใชยาตานฤทธ aldosterone เปนตน

ภาวะ ventricular remodeling และ hypertrophy นมผลเสยตอการท างานของหวใจอยหลายประการ เชน

- เพมความเสยงตอการเกด ischemic heart disease เนองจาก oxygen demand เพมขน

- ท าใหการคลายตวของหวใจหองลาง (ventricular relaxation) บกพรอง และเกด diastolic heart failure

- ลด ventricular systolic function เนองจากประสทธภาพในการบบตวของกลามเนอหวใจลดลง

10 | page

- เพมความเสยงตอการเกด cardiac arrhythmias เนองจากคณสมบตในการน าไฟฟาของเซลล

กลามเนอหวใจผดปกตไป

Compensatory mechanisms ทเกดขนมทงขอดและขอเสย โดยในระยะสนๆ กลไกปรบตวชดเชยทเกดขนจะ

ชวยท าใหผปวยไมมอาการไประยะหนง แตในระยะตอมา กลไกปรบตวชดเชยทเกดขนกลบกระท าใหภาวะหวใจ

ลมเหลวรนแรงขน เนองจากกอใหเกดสภาวะทหวใจตองท างานหนกเพมขนเพอเอาชนะแรงตานการไหลของเลอด

หรอเนองจากมปรมาณเลอดเพมขนในหองหวใจ ดวยเหตนการปรบตวเพอชดเชยจงกอใหเกด ‘วฏจกรของความ

เลวราย (vicious cycle)’ ขน เนองจากรางกายตองปรบตวชดเชยเพมขนอก และท าใหเกดภาวะหวใจลมเหลว

รนแรงขนไปอก (Continued worsening and downward spiraling of the heart failure state) ดงนน การรกษาภาวะ

หวใจลมเหลว ในระยะเรอรงจงตอง (1) ปองกนการกระตนกลไกการปรบตวเพอชดเชย และ (2) แกไขสาเหตทท า

ใหเกดภาวะหวใจลมเหลวขน เพอชวยใหหวใจท างานอยางมประสทธภาพมากขน

รปท 3 กลไกการชดเชยของรางกายเพอเพมปรมาณเลอดทออกจากหวใจ

ลกษณะแสดงทางคลนกของผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวทกลไกการชดเชยไมเพยงพอ

(CLINICAL PRESENTATION OF DECOMPENSATED HEART FAILURE)

อาการทเกดขนจากการลมเหลวของหวใจหองขวา (right-sided heart failure)

ภาวะหวใจลมเหลวทเกดขนเนองจากความบกพรองในการท างานของหวใจหองลางขวา มผลกอใหเกดการ

ลดลงของ cardiac output ไปยงปอดและหวใจขางซาย เมอ cardiac output ลดลง จะเกดการคงของเลอดในหวใจขาง

11 | page

ขวา และความดนในหวใจหองขวาสงขน (increased right ventricular end-diastolic pressure) ท าใหเลอดด าจาก

อวยวะสวนตางๆของรางกายทจะไหลกลบเขาสหวใจ (venous return) ไมสามารถไหลกลบเขาสหวใจหองขวาได ผลท

เกดขน คอ เกดการคงคางของเลอดในหลอดเลอดด า (systemic venous congestion) ของอวยวะอนๆ เชนตบ (liver)

และล าไส เปนตน ดงนน อาการทางคลนกทพบเปนผลสบเนองมาจากหวใจหองขวาลมเหลว เชน:

บวม (peripheral edema) ตามทขา ขอเทา เนองจากมการคงคางของน าใน interstitial fluid

เหนอยหอบ เนองจาก cardiac output ลดลง การแลกเปลยน oxygen และ carbon dioxide ท ปอดลดลง

เสนเลอดด าโปงและระดบสงขนทคอ (engorged and elevated neck vein) เนองจากมความดนสงขนใน

หลอดเลอดด า

ตบโต (hepatomegaly หรอ hepatic enlargement) และกดเจบ เนองจากมการคงของเลอดในตบ เมอใช

มอกดทตบ จะพบวาเสนเลอดด าทคอ (jugular vein) โปงมากขน เนองจากความดนภายในหลอดเลอดด า

ทคอสงขนจากการทเลอดจากตบไหลกลบเขาสหวใจมากขน (hepatojugular reflux)

เบออาหาร (anorexia) แนนทอง (abdominal fullness) และ คลนไส (nausea) เนองจากการคงของน า

ภายในทางเดนอาหาร

อาการทเกดขนจากการลมเหลวของหวใจหองซาย (left-sided heart failure)

ภาวะหวใจลมเหลวทเกดขนเนองจากความบกพรองในการท างานของหวใจหองลางซาย มผลกอใหเกดการ

ลดลงของ cardiac output ไปยงอวยวะสวนตางๆของรางกาย นอกจากนเมอ cardiac output ลดลง จะเกดการคงของ

เลอดในหวใจขางซาย และความดนในหวใจหองซายสงขน (increased left atrial and ventricle end-diastolic

pressure) ท าใหเลอดจากปอดทจะไหลกลบเขาสหวใจ ไมสามารถไหลกลบเขาสหวใจหองซายได ผลทเกดขนคอเกด

การคงคางของเลอดในปอด (pulmonary congestion) อาการทางคลนกทพบเปนผลสบเนองมาจากหวใจหองขวา

ลมเหลว เชน:

หายใจล าบาก (dyspnea) มอาการหอบเหนอย

หอบเมอนอนราบ (orthopnea) และ ตนขนมาหอบกลางดก (paroxysmal nocturnal dyspnea) เกดขน

เนองจากมการคงของเลอดในปอดเพมขนในขณะนอนราบ

น าทวมปอด (pulmonary edema) เกดขนในผปวยทมอาการหวใจลมเหลวแบบเฉยบพลน และรนแรง

เวยนศรษะ มนงง ซม ออนเพลย เหนอย เปลยลา (fatigue) เนองจากเลอดไปเลยงสมอง กลามเนอ

และรางกายสวนอนๆ ไมเพยงพอ

หวใจขางขวาลมเหลว (right-sided heart failure) เนองจากเมอหวใจหองซายลมเหลว ท าใหเกด

การคงคางของเลอดในปอดและการเพมสงขนของ pulmonary vascular resistance จงท าใหการบบตว

ของหวใจหองขวาเพอสงเลอดไปยงปอดเกดขนไดนอยลง กอใหเกดการคงคางของเลอดในหวใจขาง

ขวาและในทสด systemic venous congestion เชนเดยวกบกรณของหวใจขางขวาลมเหลว

12 | page

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนในผปวยหวใจลมเหลว (Complications)

a. Cardiac arrhythmia and sudden cardiac death

b. Ischemic heart failure

c. Acute renal failure (Prerenal)

d. Thromboembolism

การประเมนผปวยดวยโรคหวใจลมเหลว

1. การซกประวตความเจบปวย (medical history) ทงในอดตและปจจบน

a. เพอประเมนความเปนไปไดของภาวะหวใจลมเหลวในผปวยและหาสาเหตของภาวะหวใจลมเหลวนน

โดยพจารณาจากการด าเนนของโรค ปจจยเสยง เชน ประวตกลามเนอหวใจตายในอดต ภาวะความดนโลหตสงท

ไมไดรบการรกษาเปนเวลานาน

b. ประวตโรคของลนหวใจ ประวตไดรบยาทมผลพษตอหวใจ เปนตน

c. เพอคนหาปจจยชกน าทกอใหเกดภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน เชน ประวตการใชยา เปนตน

d. เพอประเมนถงความรนแรงของภาวะหวใจลมเหลว โดยพจารณาจากความสามารถในการกระท า

กจกรรมของผปวยเปรยบเทยบอดตกบปจจบน ในกรณทผปวยไดรบยารกษาภาวะหวใจลมเหลวอยแลว ก

สามารถประเมนถงประสทธภาพของการรกษาไดอกดวย

2. การตรวจรางกาย (physical examination)

a. เพอประเมนความเปนไปไดของภาวะหวใจลมเหลวในผปวยและหาสาเหตของภาวะหวใจลมเหลวนน

หรอ คนหาปจจยชกน าทกอใหเกดภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน

b. เพอประเมนถงสภาวะคงคางของของเหลวภายในรางกาย (fluid retention status) ซงอาจพบภาวะ

บวมเนองจากการคงของน าและเกลอ ซงมความส าคญตอการตดสนใจใชยาขบปสสาวะ โดยอาจตรวจพบ

ผปวยมกรายงานวาน าหนกเพมขนหากมอาการคงของน าในรางกาย

อาการบวมตามแขนและขา (peripheral edema) ตรวจพบ pitting edema (ใชนวจมบรเวณแขน

หรอขา แลวเกดรอยบมคางอยนานกวา 1 วนาท)

การคงของน าในทางเดนอาหาร (gut edema) ไมพบการเคลอนไหวของล าไสจากการฟงเสยง

การคงของของเลอดในตบ (ตรวจพบ hepatic enlargement, hepatojugular reflux positive)

การขยายใหญของเสนเลอดด าทน าเลอดเขาสหวใจ (ตรวจพบ jugular venous distention หรอ

engorged neck vein)

ภาวะปอดคงน า (pulmonary edema) ผปวยมกมอาการหายใจล าบาก (dyspnea) หายใจเรว

(tachypnea) ไอมเสมหะเปนฟองสชมพ และแนนหนาอก เมอตรวจการหายใจโดยการฟงมก

13 | page

พบเสยง (crepitation) ทเรยกวา rales หรอ crackles เมอตรวจ chest radiography (chest-x-

ray) พบความผดปกตของฟลมทระบถงภาวะปอดคงน า (interstitial infiltrate)

c. เพอประเมนถงสภาวะการสงเลอดไปเลยงเนอเยอสวนปลายของหวใจ (tissue perfusion status) ซง

อาจตรวจพบภาวะทบงบอกใหทราบวาอวยวะสวนปลายไดรบเลอดไปเลยงไมเพยงพอ เชน

ผวหนงซด เยน และชน ถาขาดเลอดรนแรงอาจพบ cyanosis

ผปวยมนงง (mental confusion) ซม และงวงนอน ไมตอบค าถาม เปนการเปลยนแปลงทเกดขน

จากเลอดไปเลยงสมองลดลง

ผปวยสรางปสสาวะลดลง บอกใหทราบถงการลดลงของเลอดทไปยงไต โดยพจารณาจาก

urine output

3. การตรวจการท างานของหวใจโดยวดเสยงสะทอนของคลนเสยงความถสงพรอมการวดการไหลของ

เลอด (Echocardiography with Doppler flow study) เปนวธการทใชบอยทสดและมความส าคญทสดอนหนงใน

การพจารณาความเปนไปไดของภาวะหวใจลมเหลว สามารถประเมนความเกยวของของสาเหตจากกลามเนอหวใจ

ลนหวใจ ประเมนชนดของภาวะหวใจลมเหลว (systolic หรอ diastolic heart failure) รวมทงประเมนความรนแรงของ

ภาวะ systolic heart failure ไดอกดวย ขอมลทไดรบรวมถง ทราบถงขนาดของหองหวใจ ภาวะกลามเนอหวใจโตเกน

ความผดปกตในการท างานของลนหวใจ ความผดปกตในการบบตวและคลายตวของผนงกลามเนอหวใจ (myocardial

wall motility during diastole and systole) ความผดปกตของเยอหมหวใจ และปรมาณเลอดทถกสงออกจากหวใจจาก

การบบตวของหวใจหองลางครงหนงๆ (ejection fraction)

4. การตรวจผลทางหองปฏบตการ เพอประเมนสภาวะของ electrolytes และสารน าในรางกาย การท างาน

ของไต ตบ ในตางประเทศเรมมการแนะน าใหตรวจ B-type natriuretic peptide เพอชวยในการยนยนภาวะหวใจ

ลมเหลว นอกเหนอจากอาการทางคลนก และผล echocardiography

5. การตดตามคาพารามเตอรตางๆ ทเกยวของกบการไหลเวยนเลอดภายในรางกาย (hemodynamic

monitoring) โดยใช pulmonary artery catheter เพอประเมนถงสภาวะการไหลเวยนของเลอดภายในรางกาย

โดยขอมลทไดรวมถงคาพารามเตอรตางๆ ทบงบอกถงความดนภายในหองหวใจ (atrial หรอ ventricular pressure),

ความดนภายในหลอดเลอดฝอยของปอด (pulmonar capillary wedge pressure) ซงมคาประมาณใกลเคยงกบ

ventricular end-diastolic pressure และใชในการประเมน ventricular preload, นอกจากนยงทราบถง systemic

vascular resistance, central venous pressure และ cardiac index ซงคาตางๆ เหลานมประโยชนในการตดตามผปวย

ดวยภาวะหวใจลมเหลวทมอาการรนแรง ทรบการรกษาตวภายในหอผปวยภาวะวกฤต นสตจะไดศกษาโดยละเอยด

ในบทเรยนการใชยาในการรกษาผปวยภาวะชอก

6. การตรวจดวยกระบวนการอนๆ ซงไมไดรบการแนะน าใหท าเปนประจ า เชน การตรวจ ECG เพอพจารณา

สาเหตทเกยวของกบภาวะหวใจเตนผดจงหวะ, myocardial biopsy เพอพจารณาหาสาเหตทเกยงของกบพยาธสภาพ

ของกลามเนอหวใจ เปนตน กระบวนการเหลานมกเลอกตรวจเปนรายไปขนกบดลยพนจของแพทย

14 | page

หลกการรกษาผปวยดวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทมอาการก าเรบเฉยบพลน

(ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC HEART FAILURE หรอ DECOMPENSATED HEART FAILURE)

เปาหมายของการรกษาผปวยดวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทมอาการก าเรบเฉยบพลน

1. ปองกนการตายของผปวยจากการเกดภาวะแทรกซอน เชน ภาวะการหายใจลมเหลว (respiratory

failure) ภาวะชอคจากหวใจลมเหลว (cardiogenic shock) การตายอยางกระทนหนทมสาเหตมาจากหวใจ (sudden

cardiac death)

2. ก าจดอาการทเกดขนจากภาวะหวใจลมเหลว โดยท าใหเกดความสมดลยของแรงในการบบตวของหวใจ

และภาวะของสารน าภายในรางกาย (optimization of cardaic contractility and fluid status) หรอ อกนยหนงปรมาณ

เลอดทถกสงออกจากหวใจ และปรมาณเลอดทกลบเขาสหวใจ (optimization of cardiac output and preload)

การรกษาผปวยดวยภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน

1. การรกษาทไมใชยา (non-pharmacological therapy)

a. คนหาและก าจดปจจยชกน า เชน หยดยา NSAIDs, corticosteroids, negative inotropic drugs เชน

calcium channel blockers ถาสามารถหยดยาได หากผปวยไดรบ beta-blockers มากอน ควรใหผปวยไดรบยาตอไป

b. จ ากดการออกก าลงในชวงหวใจลมเหลวเฉยบพลน เพอลดภาระในการท างานของหวใจ ลดการ

กระตน sympathetic nervous system

c. ให oxygen แกผปวย เพอรกษาระดบ oxygen ภายในกระแสเลอด ลดอาการหายใจหอบเหนอย เพม

การสงออกซเจนไปยงเนอเยอ

d. จ ากดปรมาณ sodium ลงเหลอนอยกวาหรอเทากบ 2 กรมตอวน

e. จ ากดปรมาณของเหลวและน าทผปวยจะไดรบใหเหมาะสมกบปรมาณของเหลวทผปวยก าจด

ออก โดยปกตพยายามลดน าหนกผปวยลง 0.5 –1.0 กโลกรมตอวน หรอ fluid output – fluid input = 0.5 – 1.0 ลตร

ตอวน ตองเฝาระวง fluid balance ใหด เนองจากผปวยไมควรอยในภาวะ intravascular volume depletion (ขาด

ของเหลวภายในระบบไหลเวยนเลอด) เนองจากจะลด preload และท าใหเกด tissue hypoperfusion ได เมอผปวยอย

ในภาวะทไมมการคงของน าและเกลอแลว (ไมมอาการ volume overload และไมมอาการของ tissue hypoperfusion)

ปรมาณของเหลวทไดรบกบทขบออกควรจะสมดลกน หรอ fluid output ใกลเคยงกบ fluid input

f. หากผปวยมภาวะไตวายและไมสามารถก าจดน าทางไต อาจจ าเปนตองท าการก าจดน าออกดวยการท า

ultrafiltration

g.หากผปวยมภาวะหวใจเตนผดจงหวะแบบเรวเกน อาจจ าเปนตอง shock ผปวยดวยไฟฟาเพอรกษาภาวะ

หวใจเตนผดจงหวะนน

h. หากผปวยมภาวะการหายใจลมเหลว (respiratory failure) จ าเปนตองใชชวยเครองหายใจแกผปวย

(mechanical ventilation) – respiratory failure ซงเปนภาวะทรางกายมความบกพรองของการแลกเปลยน O2 และ/

15 | page

หรอ CO2 เกดในภาวะ เชน severe pulmonary edema, การใชยาทกดการหายใจอยางรนแรงเกนขนาด เชนมอรฟน

เปนตน

2. หลกการรกษาโดยการใชยา (pharmacological therapy)

a. กอนทจะใชยาเพอรกษาอาการของภาวะหวใจลมเหลวก าเรบเฉยบพลน ควรทราบถงสาเหตของและ

ปจจยชกน าทกอใหเกดอาการกอน เพอ รกษาสาเหตหรอก าจดปจจยชกน า เหลานนใหหมดไป ซงอาจชวยใหการ

ท างานของหวใจดขนไดรวดเรวกวา

b. ผปวยทมอาการรนแรงท าให สถานภาพของการหายใจ หรอ ระบบไหลเวยนอยในภาวะวกฤต หรอ

ผปวยทจ าเปนตองไดรบยาฉดทจ าเปนตองมการตดตามอยางใกลชด ควรไดรบการรกษาในหอผปวยภาวะวกฤต

(critical care unit) ในบางครงจ าเปนตองมการตดตามพลวตของระบบไหลเวยนโลหต (hemodynamic monitoring)

โดยใช pulmonary artery catheter ดงทกลาวมาแลว

c. ในกรณทผปวยไดรบการตดตามดวย pulmonary aretery catheter มพารามเตอร 2 ตวทมประโยชนใน

การเลอกใชยา คอ cardiac index (ค านวณจาก cardiac output/body surface area) มหนวยเปน L/min/m2 และ

pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) มหนวยเปน mm Hg ซงเปนคาโดยประมาณของ left ventricular

end-diastolic pressure หรอ preload

d. ในสภาวะปกต cardaic index (CI) ทท าใหเกด tissue perfusion ทยอมรบได คอ 2.2 L/min/m2 ถาต ากวา

นอาจท าใหเกดการไหลเวยนของเลอดไปเลยงอวยวะตางๆ ไดไมเพยงพอ (tissue hypoperfusion) อกปจจยหนงทม

ความส าคญในการก าหนด cardiac output กคอ preload ตามกฎของ Frank Starling ส าหรบคา PCWP ในคนปกตทไม

ม heart failure จะมคาประมาณ 8-12 mmHg อยางไรกตามในภาวะทมอากรหวใจลมเหลวเฉยบพลน ควรรกษา

ระดบของ preload ในระดบทสงกวาปกตเพอปองกนการลดลงของ cardiac output จากปญหา intravascular volume

depletion โดย PCWP ควรมคาอยในชวง 12-20 mmHg ถาสงกวานจะเกดภาวะ intravascular volume overload และ

pulmonary congestion ได และถาต ากวานอาจท าใหผปวยเสยงตอการลดลงของ cardiac output เนองมาจากการ

ลดลงของ preload ได ดงนน คา PCWP ทเหมาะสมไมควรต าหรอสงเกนไปนก โดยตองดอาการทางคลนกของผปวย

ประกอบดวย โดยทวไป PCWP ประมาณ 15 –18 mmHg เปนชวงทปลอดภยทสด

e. แนวทางตอไปนใชในการเลอกใชยาแกผปวยดวยภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน

1. ผปวยทม CI > 2.2 L/min/m2 และ PCWP 12-20 mmHg จดวาอยในภาวะทมความเหมาะสม

ของ cardiac output และ ventricular filling pressure (preload) เปนภาวะทตองปองกนไมไหเกดปจจยชกน าของภาวะ

หวใจลมเหลว และก าจดสาเหตทกอใหเกดภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน ตดตามการไดรบและก าจดสารน าของผปวย

อยางใกลชดเพอปองกนภาวะไดรบสารน าเกน

2. ผปวยทม CI > 2.2 L/min/m2 และ PCWP > 20 mmHg ผปวยอยในภาวะ intravascular

volume overload การรกษาท าโดยให ยาทลด preload (diuretics vasodilators) เพอลดภาระการท างานของหวใจ

สามารถลดการกระตน sympathetic nervous system และ renin-angiotensin-aldosterone system อยางไรกตาม

ตองตดตามวา (1) cardiac index ไมลดลง (2) ไมเกด intravascular volume depletion

16 | page

3. ผปวยทม CI < 2.2 L/min/m2 และ PCWP > 20 mmHg ผปวยอยในภาวะ hypoperfusion และ

intravascular volume overload การรกษาท าโดยใหยาทลด preload (diuretics vasodilators) และ ยาทเพม cardiac

contractility หรอยา vasodilators ทมฤทธลด afterload การใชยาเพม cardiac contractility อาจเพมความเสยงตอการ

เกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะได ดงนน การหลกเลยงยา inotropic agent คอ การใชยาทเปน afterload reducer ใน

กรณเชนนจะใช vasodilator ไดหรอไมนนปจจยส าคญทตองพจารณา คอ ความดนเลอด หากความดนเลอดต า จะ

ไมให vasodilators เนองจากอาจลด cardiac output ลงไปอก หากความดนเลอดสงพจารณาให vasodilators ทมฤทธ

ลด afterload เพอลดแรงตานในการท างานบบตวของหวใจ

4. ผปวยทม CI < 2.2 L/min/m2 และ PCWP 12-20 mmHg ผปวยอยในภาวะ hypoperfusion แต

ไมม intravascular volume overload การรกษาท าโดยใหยาทเพม cardiac contractility หรอ vasodilators ทมฤทธลด

afterload, ในกรณเชนกนจะใช vasodilator หรอไมขนกบความดนเลอด หากความดนเลอดต า จะไมให vasodilators

เนองจากอาจลด cardiac output ลงไปอก หากความดนเลอดสงพจารณาให vasodilators ทมฤทธลด afterload เพอ

ลดแรงตานในการท างานบบตวของหวใจ ในภาวะเชนนจะตองระวงการลดลงของ preload เนองจากยาทเปน

vasodilators ทมฤทธลด afterload มกมฤทธลด preload อยดวย เชน ACEIs, IV nitroprusside, IV nitroglycerin ดงนน

ผปวยในกลมนในกรณมความดนต า หรอไดยา vasodilators มกพบวาไดรบ IV fluid เพอใหมนใจวาไดรกษา preload

อยในระดบทคอนขางสงอยเสมอ (PCWP 18-20) ตองตดตามไมใหเกด ภาวะ hypoperfusion จากการลดลงของ

preload และ cardiac output ขณะเดยวกนตองไมเกดภาวะ intravascular volume overload อกดวย.

f. ในกรณทไมมการตดตามผปวยดวย pulmonary artery catheter จ าเปนตองประเมนภาวะของผปวยจาก

อาการแสดงและสงตรวจพบทางคลนก และใชเปนเครองมอชวยแนะการรกษาผปวย โดยcardiac contractility

พจารณาจากภาวะของ tissue perfusion เชน ผวหนงเยน ชน ซด ไตไมสรางปสสาวะ ผปวยมน ซม งง ไมคอยรสกตว

ผปวยม narrow pulse presssure หรอมความดนเลอดต า อาจแนะวาผปวยม hypoperfusion หรอ cardiac output

ต า ส าหรบ preload พจารณาจาก volume status เชน ภาวะปอดคงน า (pulmonary congestion) โดยตรวจพบ

chest radiography ผดปกต ฟงปอดพบ rales, ตรวจพบ S3, และภาวะอนๆทมการบงบอกถงการคงของน าในรางกาย

ดงทกลาวมาแลวเบองตน ภาวะเหลานแนะใหเหนวาผปวยมภาวะ volume overload ในทางตรงขามถาไมพบภาวะ

overload แตผปวยกลบมภาวะ tachycardia และความดนเลอดต าอาจเปนไปไดวาผปวยม intravascular volume

depletion ซงมการใหสารน าแกผปวยแลวอาการ tachycardia หายไปกชวยยนยนสมมตฐานได การรกษานนกระท า

ในลกษณะเดยวกบกรณททราบคา CI และ PCWP เชน หากพบอาการแสดงและสงตรวจพบทแนะใหเหนวา ผปวยอย

ในภาวะ hypoperfusion (มการลดลงของ cardiac output) และ intravascular volume overload (มการเพมขนของ

preload) ยาทใชคอ ยาทลด preload (diuretics vasodilators) และยาทเพม cardiac contractility หรอยาขยาย

หลอดเลอดทมฤทธลด afterload ดงในขอ (3) ขางตน

g. สงส าคญทจะตองระลกไวเสมอ คอ ตองตดตามผปวยอยางใกลชดเพอใหสามารถปรบเปลยนแผน

ในการรกษาไดอยางเหมาะสมและทนทวงท

17 | page

ยาทใชในภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทมอาการก าเรบเฉยบพลน

1. ยาทมผลลด preload

a. Diuretics

Diuretics มฤทธเพมการขบออกของ sodium และน า จงลด intravascular volume ชวยลด preload และ

อาการของ fluid overload ได นอกจากน loop diuretics ยงมฤทธขยายหลอดเลอดด าซงเปนฤทธทเกดขนเรวและเกด

กอนการขบเกลอและน า

(1) Thiazides และ thiazide-like diuretics ตวอยางยาเชน hydrochlorothiazide, chlorothalidone,

metolazone เปนตน ไมนยมใชในภาวะทมอาการเฉยบพลน เนองจากมฤทธไมสงเทา loop diuretics และไมไดผลใน

ผปวยทมการท างานของไตบกพรอง (creatinine clearance < 30 ml/min) อาจพบการใช thiazides รวมกบ loop

diuretics ในกรณทผปวยเกด ‘diuretic resistance’ ซงเปนภาวะทผปวยไมตอบสนองตอยากลม loop diuretics แมวาจะ

ใชในขนาดสงแลวกตาม โดยให thiazides กอน loop diuretics 30 นาท

(2) Loop diuretics ตวอยางยา เชน furosemide, bumetanide, torasemide เปนตน นยมใชมากกวา

thiazide diuretics ในผปวยโรคหวใจลมเหลว เนองจากมฤทธแรงกวา และสามารถใหโดยการฉดได ยงออกฤทธไดใน

ผปวยทมการท างานของไตบกพนรองจนถง creatinine clearance ~ 10 ml/min แตฤทธมกลดนอยลงไปเนองจากยาไม

ถกสงไปยงต าแหนงทออกฤทธ (Henle’s loop) ในผปวย heart failure อาจพบภาวะททางเดนอาหารมการบวมน า

(gut edema) ท าใหการดดซมยาชาลงไป ยาจงออกฤทธไดนอยกวาปกต ในสภาวะเชนนอาจเปลยนมาใหโดยการฉด

โดยขนาดยาทใชเทากบขนาดของยาทใหผานทางเดนอาหาร ตองตดตามการสรางปสสาวะ (urine output) หากผปวย

ไมตอบสนอง เชนใน 1 ชวโมง หลงจากใหยาโดยการฉดผปวยไมมปสสาวะเพมขนจะตองเพมขนาดยาขน ส าหรบ

furosemide ขนาดสงสดไมควรเกน 240 mg/วน

ขอควรระวงของการใช diuretics ในผปวยโรคหวใจลมเหลว คอ ตองตดตามภาวะ hydration ของ

ผปวยอยางใกลชด เพอไมใหสญเสย intravascular volume มากเกนไป เนองจากท าใหเกด hypoperfusion ของอวยวะ

ตางๆ รวมถงไต โดยท าใหเกด prerenal acute renal failure ได ภาวะ intravascular volume depletion ยงกระตน

baroreceptor reflex ท าใหเพมการกระตน sympathetic nervous system และ renin-angiotensin-aldosterone system

ผลคอ เพมการสะสมของน าและเกลอ นอกจากนผปวยเกด tachycardia ซงเสยงตอการเกด myocardial infarction

และ cardiac arrhythmia ได

b. vasodilators

Vasodilators ทมกใชในภาวะ acute heart failure ไดแก ACEIs (PO หรอ IV), IV nitroglycerin, IV sodium

nitroprusside, nitrates PO เชน isosorbide dinitrate, hydralazine PO or IV

(1) ACEIs มฤทธลดทง preload และ afterload จากการขยายทงหลอดเลอดด าและแดง ยาทสามารถให

โดยการฉดคอ IV enalaprilat ซงเปน active metabolite ของ enalapril หากผปวยมภาวะ acute renal failure ไม

สามารถใหยากลม ACEIs ได

18 | page

(2) Sodium nitroprusside มฤทธลดทง preload และ afterload จากการขยายทงหลอดเลอดด าและ

แดง เมอใช sodium nitroprusside ตองระวงอาการพษจาก cyanide (cyanide toxicity) อาจเกดขนไดในผปวยทไดรบ

ยานในขนาดทสง หรอผปวยทมการท างานของตบลดลง การสะสม cyanide ท าใหเกดภาวะ lactic acidosis เนองจาก

ความบกพรองในการขนสงออกซเจนไปสเนอเยอตางๆ นอกจากนยงตองระวงอาการพษจาก thiocyanate ซงไดมาจา

การรวมตวของ cyanide กบสาร thiosulfate ภายในตบ thiocyanate ถกขบออกทางไต การสะสมของ thiocyanate

เกดขนไดในผปวยทไดรบยาเปนเวลานานกวา 24-48 ชวโมง หรอในผปวยทมการท างานของไตลดลง อาการพษจาก

thiocyanate ผปวยมอาการคลนไส อาเจยน กลามเนอเปลยลา เปนตน เนองจากยามผลไมพงประสงคมากกวา การ

ใชในผปวยโรคหวใจลมเหลวจงไมคอยนยมเทา IV nitroglycerin

(3) IV nitroglycerin และ Nitrates มฤทธลด preload มากกวาลด afterload เนองจากฤทธทหลอด

เลอดด าเดนชดกวาทหลอดเลอดแดง IV nitroglycerin เปน vasodilator of choice ในผปวยทม intravascular volume

overload และความดนโลหตสง

(4) Hydralazine มฤทธลด afterload มากกวา preload เนองจากฤทธทหลอดเลอดแดงเดนชดกวาท

หลอดเลอดด า ไมคอยใชในภาวะหวใจลมเหลวแบบเฉยบพลนเนองจากท าใหเกด reflex tachycardia

ขอควรระวง ของการใชยากลม vasodilators ในผปวยโรคหวใจลมเหลว คอ:

(1) การใหยาทาง IV นนมขอด คอ ปรบขนาดยาตามการตอบสนองของผปวยไดงายกวา ลดปญหา

ความผนแปรในการดดซมยาผานทางเดนอาหาร และเวลาทเรมออกฤทธจะเรวกวา อยางไรกตามหากอาการผปวยด

ขนและสามารถรบประทานยาได ควรเปลยนเปนยากนเพอลดตนทนของการรกษา และเปนการชวยเตรยมผ ปวยท

ไดรบการดแลในหอผปวยหนกใหออกไปสหอผปวยธรรมดา โดยตองเฝาสงเกตวาอาการ decompensation ของผปวย

ตองสามารถควบคมไดดวยยากนกอนทผปวยจะออกจากหอผปวยภาวะวกฤตไป

(2) เมอใหยาลด preload ทเปน vasodilators จ าเปนตองตดตาม cardiac output อยางใกลชด เนองจาก

อาจเกดการลดลงของ cardiac output จากการลดลงของ intravascular volume และในทสดการลดลงของ preload

ได เพราะถาเกดขนผปวยอาจม reflex tachycardia ซงจะเพมอตราการเตนของหวใจ กบการดดซมกลบของเกลอและ

น า นอกจากนอาจพบภาวะความดนเลอดต าลงไดซงเปนผลมาจากการลดลงของ cardiac output หรอการลด

afterload ซงทง 2 กรณอาจพบ tissue hypoperfusion ซงไมเปนทตองการ ดงนน ตองระวงเปนพเศษ เมอใหรวมกบ

diuretics ซงเปน preload reducer เชนกน

2. ยาทมผลเพม cardiac contractility (positive inotropic agents) ยาในกลม positive inotropic agents

นนมกใชในผปวยภาวะหวใจลมเหลวแบบเฉยบพลน เมอมความจ าเปนเทานน เนองจากยาทกตวในกลมนมผลไมพง

ประสงคทส าคญคอ เพมความเสยงในการเกดภาวะกลามเนอหวใจตาย (myocardial infarction) เนองจากการเพม

myocardial oxygen demand และเพมความเสยงตอการเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ โดยเฉพาะอยางยง ventricular

tachycardia

19 | page

a. Digoxin ยบยง Na-K ATPase โดยมผลเพมการสะสมของ calcium ion ภายในเซลลกลามเนอหวใจ และ

เพม myocardial contractility ไมนยมใชในภาวะทตองการใหมการออกฤทธอยางรวดเรวเนองจาก ออกฤทธชามาก

ตองให loading dose ตามดวย maintenance dose ซงไมสามารถใหไดอยางรวดเรว จงไมคอยมประโยชนมากนก เมอ

ตองการใหผล positive inotropic เกดขนอยางรวดเรว

b. Catecholamines ยาทใชคอ dopamine และ dobutamine ส าหรบ norepinephrine และ epinephrine ใช

นอยในภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน เนองจากยามผลเพม systemic vascular resistance ซงเพม afterload และการ

ท างานของหวใจ

(1) Dopamine กลไกการออกฤทธ ขนกบขนาดทให คอ ขนาดนอยกวา 5 mcg/kg/min มผลกระตน

dopamine-1 receptor ทไต ท าใหเกดการขยายตวของหลอดเลอดทไต และเพม renal perfusion ขนาด 5-10

mcg/kg/min มผลกระตน beta-1 receptor ทหวใจ มผลเพม cardiac contractility และ heart rate จงเพม cardiac

output และในขนาดทสงกวา 10 mcg/kg/min มผลกระตน alpha-1 receptor อยางแรง จงเพม blood pressure และ

afterload มผลลด cardiac output และท าใหเกด renal ischemia ได ในภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน มกเลอกใช

dopamine ในขนาดต าๆ เพอเพม renal perfusion หรอขนาดไมเกน 10 mcg/kg/min เพอเพม cardiac contractility โดย

ทความดนเลอดอาจสงขนหรอไมเปลยนแปลงกได ตองระวงภาวะหวใจเตนเรวเกน ซงอาจน าไปสภาวะกลามเนอหวใจ

ตาย และหวใจเตนผดจงหวะได

(2) Dobutamine ออกฤทธกระตน beta-1 เปนหลก โดยมฤทธกระตน alpha-1 หรอ beta-2 นอย

มาก มผลเพม cardiac contractility และ heart rate โดยมกท าใหความดนเลอดลดลง เนองมาจากการขยายตวของ

หลอดเลอด ซงเปนผลจากการลดลงของการกระตนจาก sympathetic nervous system ขนาดทใช 1-10 mcg/kg/min

โดยปรบขนาดตามการตอบสนองของผปวย โดยตองระวงไมใหเกดภาวะ tachycardia ขน และตดตามความดนเลอด

เพอไมใหเกด hypotension

c. Phosphodiesterase inhibitors ยาออกฤทธโดยการยบยง phosphodiesterase isozyme III มผลเพม

cAMP ทหวใจมผลเพม cardiac contractility ทหลอดเลอดมผลท าใหหลอดเลอดขยายตว จงท าใหยานสามารถเพม

cardiac output ไดจากการเพมขนของ contractility และการลด afterload ยาทใช เชน amrinone และ milrinone

โดยทวไป ไมคอยใชยากลมนมากนก เนองจากประสทธภาพในการเพม cardiac contractility ไมเทยบเทา dopamine

หรอ dobutamine นอกจากนยงเพมความเสยงของการเกด ventricular tachycardia ไดเชนกน ในกรณทผปวยไดรบ

ยากลม beta-blockers ซงยบยงการออกฤทธของ dobutamine และ dopamine อาจพจารณาใชยากลม

phosphodiesterase inhibitors แทน

d. Nesiritide

20 | page

แบบฝกหด 1

ผปวยชายไทย อาย 55 ป ถกสงมายงโรงพยาบาลโดยภรรยา เนองจากมอาการหายใจหอบเหนอยแมในเวลานงพก

รบประทานอาหารไมได คลนไส ออนแรง และขาบวม มอาการมาประมาณ 2 วน วนนมไขและอาการหอบเหนอยแยลง

ภรรยาจงรบน าสงโรงพยาบาล

PMH: Chronic heart failure x 5 ป

Chronic stable angina x 5 ป

Hypertension x 10 ป

All: NKDA

Meds: Aspirin 80 mg PO AM

Carvedilol 6.25 PO BID

Isosorbide mononitrate 60 mg PO AM

Enalapril 10 mg PO BID

Furosemide 20 mg PO AM

PE: BP 180/100 mmHg , P 100 , RR 22, T 38.6, wt 65 kg, ht 174 cm

alert & oriented, anxious, dyspneic man

(+) neck vein engorgement

(+) S1 S2, (+) S3 , no systolic murmur

(+) crepitation bilaterally

(+) hepatojuxgular reflux, (-) bowel sound

(+) pitting edema 4+

CXR: interstitial infiltration both lung

Labs: Na 136 K 4.8 Cl 98 CO2 24 BUN 20 Scr 1.2 Ca 9.7 Mg 2.1 Alb 4.1

WBC 11 HGB 15 HCT 44 PLT 347

UA: (+) WBC , (+) bacteria, (-) protein, (-) glucose

ใหทานวางแผนการรกษาภาวะ acute exacerbation of chronic heart failure ส าหรบผปวยรายน

หลกการรกษาผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวระยะเรอรง

(CHRONIC SYSTOLIC HEART FAILURE)

เปาหมายของการรกษาผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวระยะเรอรง

1. ปองกนการตายของผปวยจากภาวะแทรกซอนและชะลอการด าเนนไปของภาวะหวใจลมเหลว

2. ปองกนไมใหเกดอาการจากภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน ลดการพกรกษาตวในโรงพยาบาล ผปวยสามารถ

ด าเนนกจกรรมตามปกต เพอเพมคณภาพชวตใหกบผปวย

21 | page

การรกษาผปวย chronic heart failure

1. Non-pharmacologic therapy

a. รกษาตนเหตของภาวะหวใจลมเหลว ถาสามารถรกษาได เชนในกรณของผปวยกลามเนอหวใจขาด

เลอด อาจจ าเปนตองไดรบการผาตด coronary artery bypass graft เพอปองกนไมใหสญเสย myocardial contractility

เพมขนจากการตายของเซลลกลามเนอหวใจ หรอท าการผาตดลนหวใจถาพบความผดปกต เปนตน

b. ก าจดและควบคมปจจยชกน าถาม เชน ยาทเพม afterload, ภาวะโลหตจาง เปนตน

c. จ ากดปรมาณ sodium ใหไดนอยกวา 3 กรมตอวน เพอปองกนการกกเกบน า ซงกอใหเกดภาวะ

intravascular volume overload

d. แนะน าใหออกก าลงกายอยางเหมาะสม และพยายามลดน าหนก การออกก าลงกายของผปวย

โรคหวใจลมเหลวควรไดรบค าแนะน าจากนกกายภาพบ าบด หรอแพทยผเชยวชาญดานการฟนฟสภาพ เพอปองกน

ไมใหเกดภาวะ decompensation ของหวใจ

รปท 4 การรกษาโรคหวใจลมเหลวเรอรงตามค าแนะน าของ American Heart Association/American College of

cardiology 2009

22 | page

2. Pharmacologic therapy

a. Vasodilators สามารถลด preload และ/หรอ afterload ท าใหภาระในการท างานของหวใจลดลง และ

เพม cardiac output

(1) angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) เชน captopril, enalapril, lisinopril เปนยา

ทควรใชเปนอนดบแรกคอยากลมยากลมนออกฤทธขยายทงหลอดเลอดด าและแดง จงชวยลด ทง preload และ

afterload ผลคอ ลดการกระตน sympathetic nervous system และผลอนๆ ของ angiotensin II ซงรวมถงการเกด

ventricular hypertrophy ดงทกลาวมาแลว และชวยลดการคงของน าและเกลอ

ยากลม ACEIs เปนยากลมเดยวท AHA/ACC แนะน าใหใชใน ผปวย stage A ซงเปนผปวยทมความเสยง

ตอการเกดโรคหวใจลมเหลว แตยงไมพบความผดปกตใดๆ ของหวใจ (JNC7 แนะน า thiazides เปนยาอนดบแรก

ส าหรบผปวยสวนใหญ) นอกจากนในผปวย stage B, C และ D กควรไดรบยา ACEIs ดวยถาไมมขอหามใช เมอ

เรมตนให ACEIs ควรเรมในขนาดทต ากอน เพอปองกนภาวะ hypoperfusion ของเนอเยอจากการลดลงของ preload

และ cardiac output ตองตดตามวาผปวยไมมอาการของ tissue hypoperfusion และไมม hypotension เมอใหเรมแรก

ควรตดตามระดบ serum creatinine และ serum potassium เนองจาก ACEIs ลด perfusion pressure ในกระบวนการ

glomerular filtration ได จงอาจกอใหเกด acute renal failure โดยอาจเกดในผปวยทอยในภาวะ intravascular volume

depletion เนองจากปรมาณปรมาณสารน าทกรองผานไตมปรมาณนอยลงอยแลว ตองระวงการใชในผปวยทไดรบยา

diuretics (มผแนะน าใหลดขนาดยา diuretics ลงกอนเรมให ACEIs หรอหยดยา diuretics ในวนแรกของการใหยา เพอ

ปองกน volume depletion) ผปวยทม GFR < 30 ml/min/1.73 m2, ผปวยทไดรบยากลม NSAIDs, ผปวยทมประวต

atherosclerosis ของหลอดเลอด เนองจาก อาจพบภาวะ renal artery stenosis ได

(2) Angiotensin receptor blockers (ARBs) เชน losartan, valsartan, candesartan เปนยาทให

พจารณาใชหากผปวยทนตอยา ACEIs ไมไดเนองจากผลไมพงประสงค หรอ มขอหามใช เชน อาการไอรนแรง หรอ

angioneurotic edema เปนตน อยางไรกตามหลกฐานทางคลนกดานประสทธภาพของยา ACEIs ในผปวยหวใจ

ลมเหลวมอยมากกวา ARBs ดงนน จงแนะน า ACEIs เปนยาอนดบแรกกอน ARBs

นอกจากน ในผปวย chronic heart failure stage C ทไดรบยา ACEIs, diuretics และ beta-blockers แลว

ยงคงมอาการของภาวะหวใจลมเหลวอย อาจพจารณาเพมยากลม ARBs ใหแกผปวยได เพอชวยลดอตราการเขารบ

รกษาตวในโรงพยาบาล และ อาจชวยลดอตราการตายของผปวยไดดวย หากเพม ARBs ใหกบผปวยทไดรบ ACEIs

ตองระวงการเกด hyperkalemia และ worsening renal function มากขน เนองจากจะเกดการกดระบบ rennin-

angiotensin-aldosterone system มากขน ดงนน ตองตรวจตดตามระดบโปแตสเซยม และระดบ serum creatinine

AHA/ACC ไมแนะน าใหใช ARBs รวมกบ ACEIs และ aldosterone antagonist (ยา 3 ชนดรวมกน) เนองจากอตราการ

เกด hyperkalemia เพมขนอยางมาก

(3) Hydralazine รวมกบ oral nitrate จากการทดลองทางคลนก พบวาการใช hydralazine รวมกบ

oral nitrates ในผปวยโรคหวใจลมเหลว สามารถลดอตราการตายของผปวยได แตอยางไรกตาม เมอเทยบกบ ACEIs

แลว ACEIs สามารถลดอตราการตายไดดกวา hydralazine และ nitrate combination ดงนน ไมควรใช hydralazine +

oral nitrate กอนใช ACEIs และไมใช hydralazine หรอ oral nitrate เดยวๆ เพอลดอตราการตายในผปวยภาวะหวใจ

ลมเหลว เนองจากใน clinical trials นนตองใชทง hydralazine และ oral nitrates นอกจากนควรเลอกใช ARBs กอน

23 | page

hydralazine + oral nitrate ถงแมจะไมม clinical trial ใดเปรยบเทยบยา 2 regimens นโดยตรง เนองจากพบ ARBs

ใหผลทางการรกษาใกลเคยงกบ ACEIs ในการศกษาทผานๆ มา ดงนนการเลอกใช ARBs หลงจากทผปวยทน ACEIs

ไมไดจงเปนทปฏบตกนอยโดยทวไป ไมวาจะเปนการรกษา hypertension, prevention of systolic dysfunction post-MI,

prevention of coronary heart disease in high risk patients หรอ heart failure

อาจพจารณาใช hydralazine รวมกบ nitrate ในผปวย stage C ทไดรบ ACEIs, beta-blocker และ

diuretics แตยงคงมอาการก าเรบอยบอยๆ หรอ ตลอดวลา โดยตองระวงการเกดภาวะความดนเลอดต าจากยาทงสอง

และการไมสามารถยดตดกบแผนการรกษา (adherence) ของผปวย เนองจากจ าเปนตองกนยาวนละหลายๆ ครง

b. Diuretics ลด preload และชวยควบคมสมดลของน าและเกลอในรางกาย ควรใชในผปวยทมแนวโนม

ของการสะสมเกลอและน าในรางกาย โดยผปวยเหลานมกมประวตการบวมเกดขนอยบอยๆ ตองระลกไวเสมอวา

ผปวยโรคหวใจลมเหลวไมทกคนทมแนวโนมในการสะสมน าและเกลอในรางกาย ดงนน diuretics อาจไมจ าเปนในทก

คน และการใช diuretics โดยไมจ าเปน ผลทเกดขนคอ intravascular volume depletion ท าใหเกด tissue

hypoperfusion, prerenal renal failure, ท าใหเกด reflex tachycardia และเสยงตอการเกด myocardial infarction ได

ไมควรใชเปนยาเพยงตวเดยวในการรกษาภาวะหวใจลมเหลว เนองจากไมไดชะลอการด าเนนไปของโรค หรอลดอตรา

การตายของผปวย มกใหรวมกบ ACEIs และ beta-blocker ผปวยทมสภาวะไหลเวยนของโลหต stable แลว ยาท

เลอกใชคอ thiazide หรอ loop diuretics ขนกบการตอบสนองของผปวย และการท างานของไต (thiazides มกใชไม

ไดผลถา creatinine clearance < 30 ml/min)

c. Beta-blockers ลดผลของการกระตน sympathetic nervous system และ renin-angiotensin-

aldosterone system สามารถลดอตราการตาย การด าเนนไปของโรค และลดอาการของภาวะหวใจลมเหลวได โดยใน

ระยะยาวมผลเพม ejection fraction ได ยาทมผลการทดลองทางคลนกสนบสนนคอ carvedilol, metoprolol

succinate SR และ bisoprolol และตามแนวทางของ AHA สนบสนนใหใชยาทงสามกอนในผปวยโรคหวใจลมเหลว

ควรเรมใหในขนาดต าๆ เชน carvedilol 3.125 mg BID หรอ metoprolol 12.5 mg BID แลวคอยๆ เพมขนตามความทน

ยาของผปวย เชน ผปวยไมเกดอาการ hypotension รนแรง, ไมเกดอาการของภาวะหวใจลมเหลวรนแรงขน

ควรเรมยากลม beta-blockers ในผปวยทไมอยในภาวะทมอาการหวใจลมเหลวเฉยบพลน (decompensated

heart failure) เนองจากยามฤทธลด myocardial contractility ซงจะมผลท าให decompensation รนแรงขนได ตอง

ตดตาม blood pressure, heart rate, อาการของ worsening heart failure

d. Digoxin เพม cardiac contractility และชวยลดการกระตน sympathetic system จากการลดลงของ

preload โดยการศกษาทางคลนกพบวา digoxin ไมมผลลดอตราการตายในผปวยโรคหวใจลมเหลว แตชวยลดอตรา

การปวยหรออตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลของผปวยภาวะหวใจลมเหลว stage C โดยแนะน าใหใชเฉพาะ

ในกรณทผปวยยงมอาการหลงไดรบ ACEIs และ diuretics และ beta-blocker เนองจากเปนยาทมผลขางเคยง

สง ม narrow therapeutic index และไมชวยชะลอการด าเนนไปของโรค

24 | page

e. Spironolactone และ Eplerenone มฤทธเปน aldosterone antagonist จงลดผลทเกดขนจาก การ

ท างานของ aldosterone เชนการสะสมของเกลอ และการกระตน ventricular wall remodeling ผลการทดลองทาง

คลนกในผปวย heart failure ทมอาการปานกลางถงรนแรง (ผปวย stage C และม NYHA functional class III-IV)

พบวาลดอตราการตายของผปวยได ในผปวยทมประวตกลามเนอหวใจตาย และ มภาวะหวใจลมเหลว หรอ EF <40%

AHA/ACC แนะน าใหใช aldosterone antagonist ขนาดต าๆ เชน spironolactone 25-50 mg วนละ 1 ครง เพอลดอตรา

การตายจากภาวะแทรกซอน อยางไรกตามไมแนะน าใหใช aldosterone antagonists ในผปวยทม renal failure (serum

creatinine >2.5 mg/dL ส าหรบผชาย และ >2.0 mg/dL ในผหญง) หรอ hyperkalemia (serum potassium > 5.0

mEq/L) เนองจากเสยงตอการเกดการสะสมของ potassium อยางรวดเรว น าไปส ventricular tachycardia หรอ

fibrillation ได

f. Calcium channel blockers ไมใชในผปวย systolic heart failure การทดลองทางคลนกไมพบ

ผลประโยชนจากการใช calcium channel antagonist ในผปวย heart failure โดยท าใหเกดผลเสยไดเนองจากเพม

sympathetic nervous system stimulation ได และเพมอตราการตายจาก ischemic heart disease ได หากจ าเปนตอง

ใช calcium channel antagonists ในผปวย systolic heart failure ใหเลอกใช amlodipine ซงมผลการทดลองทางคลนก

แสดงใหเหนวาไมเพมอตราการตายในผปวย systolic heart failure และ สามารถลดอตราการตายไดในกลมผปวย

ภาวะหวใจลมเหลวทไมมความเกยวของกบ ischemic heart disease ส าหรบ diastolic heart failure นนยาทใชควรเปน

non-dihydropyridines เชน verapamil หรอ diltiazem เนองจากทง 2 ตวลด heart rate ท าให ventricular filling time

เพมขนจงเพม preload ขนได และอาจมผลท าใหการคลายตวของเซลลกลามเนอหวใจดขนดวย (ยาทใชใน diastolic

heart failure มกใช beta-blocker หรอ calcium channel antagonist โดยไมใชยาทเพม cardiac contractility)

แบบฝกหด 2

ผปวยชายไทย อาย 62 ป มาพบแพทยทคลนกผปวยนอกตามนด ในวนท 8/1/xy

HPI: มอาการหอบเหนอยมากขนเวลาออกแรง ในขวง 2-3 วนทผานมา นอนไมคอยได ตองหนนหมอนเพมขนเปน 2 ใบ เจบ

คอมเสมหะเขยวเหลอง

PMH: Chronic heart failure

Osteoarthritis x 5 ป

Type 2 Diabetes x 5 ป

Hypertension x 10 ป

Meds:

วนท ยาทไดรบ ขนาด ความถ วธกน แพทย

8/1/xy Diltiazem 180 mg AM PO AJ

8/1/xy Glibenclamide 5 mg BID PO AJ

8/1/xy Aspirin 80 mg AM PO AJ

25 | page

8/1/xy Furosemide 20 mg AM PO AJ

8/1/xy Glucosamine sulfate sachet 1884 mg AM PO AJ

8/1/xy Amoxicillin 500 mg TID PO AJ

8/1/xy Triprolidine/Pseudoedrine 2.5mg/60

mg

TID PO AJ

10/12/xx Diltiazem 180 mg AM PO AJ

10/12/xx Glibenclamide 5 mg BID PO AJ

10/12/xx Aspirin 80 mg AM PO AJ

10/12/xx HCTZ 25 mg AM PO AJ

10/12/xx Glucosamine sulfate sachet 1884 mg AM PO AJ

13/11/xx Glibenclamide 2.5 mg BID PO GG

13/11/xx Aspirin 80 mg AM PO GG

13/11/xx HCTZ 25 mg AM PO GG

13/11/xx Glucosamine sulfate sachet 1884 mg AM PO GG

17/10/xx Enalapril 10 mg BID PO TB

17/10/xx Glibenclamide 2.5 mg BID PO TB

17/10/xx Aspirin 80 mg AM PO TB

17/10/xx HCTZ 25 mg AM PO TB

LABs: Na 144 K 4.2 Cl 98 CO2 24 BUN 19 Scr 1.4 FBS 128

ใหทานประเมนและวางแผนการใชทเหมาะสมกบผปวย

เภสชจลนศาสตรคลนกของยา digoxin

Therapeutic uses ของยา digoxin

Digoxin เปนสาร digitalis glycoside ทสกดไดจากพชจ าพวก Digitalis โดยมการใชมาแตสมยโบราณ ในปจจบน

ประโยชนในการรกษาของ digoxin รวมถง

1. Chronic heart failure เนองจาก digoxin ยบยง Na-K ATPase พบบนผวเซลลของเซลลกลามเนอหวใจ

(myocyte) การยบยงเอนซยมน มผลเพมการสะสมของ calcium ion ใน sarcoplasmic reticulum ซงจะถกหลงออกมา

เมอ myocytes ถกกระตน การเพมขนของ calcium ion ทถกหลงออกมากอใหเกดการเพมขนของ myocardial

contractility (positive inotropic effects)

2. Control of ventricular rate in supraventricular tachycardia (e.g. atrial fibrillation) โดย digoxin

สามารถกระตนการหลงสารสอประสาท acetylcholine โดย vagus nerve ซงมผลลดความสามารถในการน า

สญญาณไฟฟาของ atrioventricular node (AV node) โดยเพมระยะเวลาของ refractory period ดงนน digoxin จง

สามารถใชปองกนการเตนเรวเกนของหวใจหองลางในผปวย atrial fibrillation ได

26 | page

เหตผลในการตรวจตดตามระดบยา digoxin

โดยทวไป ยาทตองมการตรวจตดตามระดบยาในเลอด คอ ยาทการตอบสนองตอยาไมสามารถตดตามไดดวย

พารามเตอรทวดไดงายๆ ทางคลนก เชน ความดนเลอดเปนตวบงบอกถงความเหมาะสมของขนาดยาของความดน

เลอด เปนตน จงไมมความจ าเปนตองวดระดบของยาลดความดนเลอด แตวดความดนเลอดแทน ในทางตรงขามการ

ตดตามประสทธภาพและผลไมพงประสงคของ digoxin ไมสามารถวดไดดวยพารามเตอรทางคลนก การใชระดบยาใน

เลอด ซงมความสมพนธกบการตอบสนองตอยาจงจ าเปนตองกระท า นอกจากนแลว digoxin มลกษณะทส าคญอก

หลายประการทควรไดรบการตดตามระดบยาในกระแสเลอด ไดแก (1) ยาม narrow therapeutic index ถามการ

เปลยนแปลงของระดบยาเพยงเลกนอยสามารถกอใหเกดผลพษได (2) มปจจยตางๆ ทมผลเพมหรอลดระดบของ

digoxin ได เชน renal impairment, drug interactions, อายทเพมขน ท าใหขนาดทใชในผปวยแตละราย อาจกอให

ระดบของยาในกระแสเลอดแตกตางกนได (3) ผลพษทเกดขนเมอระดบของ digoxin สงเกนนน มอนตรายรายแรงถง

ชวต เชน ventricular tachycardia หรอท าใหเกดความทกขทรมานกบผปวย เชน ปวดศรษะ คลนไส อาเจยน

เภสชจลนศาสตรของยา digoxin

การดดซมยา (Absorption)

Digoxin ถกดดซมโดยกระบวนการแบบ passive non-saturable diffusion ในสวนตอนตนของล าไสเลก ปรมาณ

การดดซมยาขนกบ รปแบบของยาทใช (dosage forms) เมอใหโดยการรบประทาน ระดบความเขมขนสงสดของยา

ในกระแสเลอดตรวจพบทเวลา 1 ชวโมง (Tmax) พบวาประมาณรอยละ 10 ของยาทรบประทานจะถกท าลายโดย

แบคทเรยในล าไส จงลดการดดซมของยาลง โดยทวไป digoxin tablet มคา bioavailability มคาประมาณ 70-80% (F

= 0.7-0.8), digoxin elixir มคา F = 0.75-0.85 และเมอใหโดยการฉด คา F = 1

การกระจายยา (Distribution)

การกระจายยา digoxin ในรางกายเปนแบบ 2-compartment model กลาวคอ ในชวงแรกยาจะกระจายเขาส

กระแสเลอดทวรางกายอยางรวดเรว ตามดวยการกระจายของยาเขาสเนอเยอเปาหมายทยาออกฤทธ โดยการ

กระจายของยาจะเกดขนโดยสมบรณเมอเวลาผานไปอยางนอย 6 ชวโมง ดงนนการเจาะเลอดเพอวดระดบยากอน

การกระจายยาเกดขนโดยสมบรณจะน าไปสการตรวจพบระดบยาสงเกนจรงทไมสมพนธกบความเขมขนของยา ณ

เนอเยอทยาออกฤทธ โดยพบยา digoxin มความเขมขนสงในเนอเยอทมเอนซยม ATPase ในปรมาณสง ซงรวมถง

หวใจ ตบ ไต กลามเนอลาย และ ล าไสเลก พบความเขมขนของ digoxin ในเนอเยอหวใจสงกวาความเขมขนของระดบ

ยาในกระแสเลอดประมาณ 70 เทา ในขณะทพบปรมาณ digoxin นอยมากๆ ในเนอเยอไขมน ซงแสดงใหเหนวายาม

การกระจายเขาสเนอเยอไขมนไดนอยมาก ดงนน ในการค านวณขนาดยา digoxin จงจ าเปนตองใช lean body

weight ไมใช total body weight

รอยละ 20-30 ของยา digoxin ในกระแสเลอดรวมตวกบอลบมน โดยระดบของการรวมตวกบโปรตนนไม

ขนอยกบระดบความเขมขนของยาในกระแสเลอดในชวงทใชในการรกษา ในผปวยทมภาวะอลบมนในเลอดต า การ

เปลยนแปลงของระดบยา digoxin ไมมการเปลยนแปลงอยางมนยส าคญทางคลนก

27 | page

ปรมาตรการกระจายตว (Volume of distribution; Vd) ของยา digoxin คอนขางสง คอ ประมาณ 6-7 ลตรตอ

น าหนกตว 1 กโลกรม (L/kg) โดยปรมาตรการกระจายตวนพบวาขนกบการท างานของไตดวย ผปวยทมภาวะไตวาย

เรอรงและ ไดรบการกระท า hemodialysis จะมปรมาตรการกระจายตวลดลงเหลอ 5-6 L/kg และหากเปนผปวยไต

วายเรอรงทยงไมไดรบการท า hemodialysis ปรมาตรการกระจายตวประมาณ 4-5 L/kg สาเหตของการลดลงของ

ปรมาตรการกระจายตวนอาจเกยวของกบการลดลงของ extracellular fluid, ภาวะบกพรองของอเลคโตรลยท เชน

hyperkalemia, การลดลงของ Na-K ATPase activity เปนตน โดยสาเหตทแนนอนยงไมทราบแนชด นอกจากการ

ท างานของไตแลว ปจจยอนๆ ทอาจมผลตอปรมาตรการกระจายของยา digoxin ไดแก อาย (ในทารกมปรมาตรการ

กระจายตวเพมขน ในขณะทผสงอายมปรมาตรลดลง), การมครรภเพมปรมาตรการกระจายของยา, การออกก าลง

กาย พบขณะออกก าลงกายระดบยาในกระแสเลอดลดลงรอยละ 20 แตระดบยาเพมขนในกลามเนอลาย โดยคาดวา

อาจเกดจากการเพมขนใน Na-K ATPase activity มผลเพมการจบของ digoxin กบเนอเยอกลามเนอลาย ดงนน การ

วดระดบยา digoxin จงควรวดในขณะพก

การเปลยนแปลงยา (Metabolism)

โดยสวนใหญของ digoxin ทเขาสรางกายจะถกขบออกจากรางกายในรปทไมเปลยนแปลงทางไต และพบการ

เปลยนแปลงของยา (metabolism) ไดเปนสาร metabolites ซงถกขบออกทางไต และ ทางอจจาระ นอกจากนยงม

กระบวนการ enterohepatic recycling ของ digoxin และ metabolites เกดขนอกดวย

ในผปวย chronic heart failure พบอตราเรวในการเปลยนแปลงยา digoxin ลดลงประมาณครงหนงของคาปกต

ดงนนการค านวณขนาดยาโดยใชอตราเรวในการก าจดยา (drug clearance) จงจ าเปนตองใชอตราเรวในการก าจดยา

ทมคาเพยงครงหนงของผปวยทไมมภาวะ heart failure

การขบถายยา (Excretion)

การขบถายยา digoxin เกดขนทางไตเปนสวนใหญ โดยกระบวนการ glomerular filtration และ active tubular

secretion อตราเรวในการขบถายยา digoxin จงมคาแปรผนตรงกบคา creatinine clearance ผปวยทมการท างาน

ของไตลดลง จงมผลท าใหคาครงชวตของ digoxin ในรางกายยาวนานขน ในผปวยทมการท างานของไตเปนปกต คา

ครงชวตโดยประมาณของ digoxin คอ 38 ชวโมง และจะมคายาวนานขนตามการลดลงของ creatinine clearance ใน

ผปวยทเปนไตวายขนสดทาย คาครงชวตของ digoxin อาจมคายาวนานไดถง 106 ชวโมง

ในผปวยสงอาย เชนเดยวกบผปวยโรคไต มการท างานของไตลดลง ดงนนคาครงชวตของ digoxin จะยาวนาน

กวาคาปกต เชนกนในผปวย heart failure มกมการลดลงในการท างานของไตพรอมกบการลดลงในอตราการ

เปลยนแปลงยา ดงนนการค านวณขนาดยาในผปวยกลมน จงจ าเปนตองค านงถงการเปลยนแปลงดงกลาวดวยเสมอ

การตรวจตดตามระดบยา digoxin

ระดบความเขมขนของยา digoxin ทถอเปนชวงของการรกษา คอ 0.8 – 2.0 ng/mL (µg/L) ในปจจบนเพอลด

ผลพษทเกดจากการใชยา digoxin ระดบความเขมขนเปาหมายของ digoxin ส าหรบโรคหวใจลมเหลวมกอยในชวง

0.8-1.2 ng/mL หากใชในผปวย atrial fibrillation เพอควบคม ventricular response อาจจ าเปนตองใชความเขมขนทสง

28 | page

กวาน ซงเพมความเสยงตอการเกดผลพษของยาได ดงนนหากไมมขอหามใช อาจพจารณาใชยาอนทมประสทธภาพ

ดกวา เชน -blockers หรอ non-dihydropyridines calcium channel blockers กอนการใช digoxin ในผปวย atrial

fibrillation สงทตองตระหนก คอ มความผนแปรในการตอบสนองตอยา digoxin ของผปวยแตละคน ดงนน ในชวง

ความเขมขนทไมมพษกบผปวยรายหนง อาจกอใหเกดผลพษในผปวยรายอนๆ ได ดงนน จงจ าเปนตองพจารณา

therapeutic range ส าหรบผปวยเปนรายๆ ไป โดยตองพจารณาจากอาการและสงตรวจพบทางคลนกของผปวย

อาการพษทอาจเกดขนไดในผปวยทไดรบ digoxin เชน premature ventricular contractions, atrioventricular nodal

block, เบออาหาร, คลนไส, อาเจยน, ทองเสย, ปวดศรษะ, สบสน, ออนเพลย, อาการประสาทหลอน, การมองเหน

ภาพหรอสผดปกตไป เปนตน

ชวงเวลาทเหมาะสมในการเจาะเลอดเพอตรวจระดบยา ควรรออยางนอย 6 ชวโมงหลงการรบประทานยา

เนองจากยามชวงเวลาของการกระจายตวยาวนาน โดยปกตแนะน าใหเจาะระดบยากอนการใหยามอถดไป (trough

level) การตรวจวดระดบยาควรกระท าเมอผปวยอยในภาวะทรางกายมระดบยาคงท (steady-state) แลว ซงโดยปกต

ใชเวลาประมาณ 7-14 วน หลงเรมยาหรอ เปลยนแปลงขนาดยา ในผปวยไตวาย ระยะเวลาดงกลาวจะยาวนานขน

ขอบงชในการตรวจวดระดบยาในเลอดของยา digoxin

ขอบงชในการตรวจวดระดบยาในเลอดของยา digoxin ไดแก

1. ตรวจดการใชยาตามสงของผปวย

2. เมอไมมการตอบสนองตอยาในขนาดทใชโดยทวไป หรอ อาการของผปวยเลวรายลงทงๆ ทไดรบยา

ขนาดเดม

3. เมอมการเปลยนแปลงการท างานของไต ซงมผลเพมระดบยาของ digoxin ได

4. เพอใหไดระดบยาทใชเปนระดบอางอง โดยเปนระดบทผปวยตอบสนองตอยาในการรกษา (therapeutic

range)

เมอสงสยวามอนตรกรยาระหวางยาเกดขน

อนตรกรยาระหวาง digoxin กบยาอนๆ

1. ยาลดกรดทมสารประกอบของ aluminium และ magnesium สามารถลดการดดซมยา digoxin ไดถงรอย

ละ 25

2. Cholestyramine ซงเปนยาลดไขมน สามารถลดการดดซม digoxin ไดรอยละ 20-35

3. ยาตานจลชพ เชน penicillins, tetracyclines อาจเพมการดดซมของ digoxin ได โดยท าลายพวกจลชพใน

ทางเดนอาหารซงสามารถท าลาย digoxin และลดการดดซมของยาได

4. Amiodarone สามารถเพมระดบยา digoxin ไดรอยละ 70-100 โดยกลไกทไมทราบแนชด ระดบยาจะ

เพมขนภายใน 1-7 วนและอาจเพมขนเรอยๆในชวงเวลาหลายสปดาหหรอหลายเดอน ดงนนหากเรมยา amiodarone

ในผปวยทไดรบ digoxin จงควรลดขนาดยา digoxin ลงกอนเลยอยางนอยรอยละ 30-50 ของขนาดยาเดม เพอ

ปองกนผลพษขนจากการไดรบยาเกนขนาด

29 | page

การค านวณขนาดยา digoxin

เนองจาก digoxin มคาครงชวตยาวนาน การใหยาในขนาดปกต ตองใชเวลาอยางนอย 7 วนเพอใหระดบยาใน

กระแสเลอดอยในระดบคงททใหผลในการรกษา ดงนนการใหยา digoxin ในภาวะทตองการใหเหนผลการรกษาอยาง

รวดเรว จงมกให loading dose กอนตามดวยขนาดยาปกตทใชในการคงระดบความเขมขนของยาในกระแสเลอด

(maintenance dose)

Jeliffe Method

1. ค านวณหา ideal หรอ lean body weight (LBW)

2. ค านวณหา creatinine clearance ดวยสตรของ Cockroft และ Gault

3. ค านวณหา loading dose (LD) โดยใชสตร

LD = 10 µg/kg x LBW(kg) = total body store (TBS)

F คอ คา bioavailability ซงประมาณ 0.7-0.8 ส าหรบยาเมด

สตรนค านวณหา total body store โดยใชคาเฉลยทถอวาปลอดภยและมประสทธภาพในการรกษาคอ 10 µg/kg

จากนนใหเปน LD โดยแบงขนาดทค านวณไดให 3 ครง คอ ใหทนทครงหนง อก 6 ชวโมงใหอก 1/4 ของขนาดท

ค านวณได และ 1/4 สดทายอก 6 ชวโมงถดมา (1/2 + 1/4 + 1/4)

4. ค านวณหารอยละของปรมาณยาทถกก าจดออกจากรางกายในแตละวน (% daily loss) ซงแปรผนตรงกบ

creatinine clearance ของผปวย สตรทใช คอ

% Daily loss = 14 + CrCl (ml/min)

โดยคา 14 เปนคาเฉลยของรอยละของการก าจดยาผานทางอนๆ ทไมใชทางไต และ CrCl/5 นนเปนรอยละยาท

ถกก าจดออกทางไต (% daily loss กคอ digoxin clearance ตอวน)

5. ค านวณหา maintenance dose(MD)

MD = TBS x % daily loss

ตวอยางการค านวณโดยใช Jeliffe method

ผปวยชายไทย อาย 50 ป เปนโรค chronic heart failure สง 175 cm. น าหนก 80 kg โดยมคา Scr เทากบ 1.1

mg/dL ใหค านวณหา LD และ MD ของ digoxin ส าหรบผปวยรายน โดยใช Jeliffe method

1. ค านวณหา LBW

LBW = 50 + (2.3 x 10) = 73 kg

2. ค านวณหา CrCl

F

5

30 | page

CrCl = (140-50) x 73 = 83 ml/min

72 x 1.1

3. ค านวณหา LD

LD = 10 µg/kg x 73 = 913 µg ~ 1 mg

ดงนนให LD กบผปวยโดยแบงให 0.5 mg ทนท และ 0.25 mg ในอก 6 ชวโมงถดมา และอก 0.25 mg ในอก 6

ชวโมงถดมา รวม 1 mg

4. ค านวณหา % daily loss

% daily loss = 14 + 83/5 = 30.6% ~ 31% ของ TBS

5. ค านวณหา MD

MD = 0.913 mg x 0.31 = 0.27 mg

ดงนนให digoxin tablet ขนาด 0.25 mg ทกวน

Volume-Clearance Method

การใช Jeliffe method นนไมไดค านง volume of distribution (Vd) ซงเปลยนแปลงไปในผปวยทมปญหาการ

ท างานของไต (Vd ลดลง เนองจาก ในผปวยโรคไต digoxin จะเขาจบเนอเยอไดลดนอยลงจากการทมปรมาณ uremic

toxin สง) การใช volume-clearance method จะน าการเปลยนแปลงดงกลาวมาค านวณดวย

1. ค านวณหา LBW

2. ค านวณหา CrCl ในหนวย ml/min/70 kg ซงเทากบ 140 – อาย ( x 0.85 ถาเปนผหญง)

3. ค านวณหา Vd โดยปรบตามคา CrCl (ในหนวย ml/min/70 kg) คา Vd ทค านวณไดเปนคาตอน าหนกตว 70

kg ดงนน ตองน ามาค านวณปรบตาม LBW ของผปวย

Vd/70 kg = 226 + 298 x CrCl

ในสมการขางบนน CrCl อยในหนวย ml/min/70 kg และ Vd ทค านวณเปนคา Vd ตอน าหนกตว 70 kg

4. ค านวณหา LD

LD = Cp x Vd

โดย Cp คอ ระดบความเขมขนของ digoxin ทตองการในหนวย µg/L (ng/mL)

Vd คอ volume of distribution ค านวณจาก LBW ในขอ (4) (ไมใช Vd/70 kg)

F คอ คา bioavailability

Scr

29 + CrCl

F

0.8

31 | page

5. ค านวณหา Clearance/70 kg ของยา digoxin โดยค านวณจาก CrCl/70 kg ของผปวย และ non-renal

clearance (Cl non-renal) ซง Clnon-renal นมคาตางกนในผปวยทมภาวะ chronic heart failure หรอไมม ดงน

Clnon-renal = 41 ml/min/70 kg ในผปวยทไมมภาวะ CHF

Clnon-renal = 20 ml/min/70kg ในผปวยทมภาวะ CHF

Clearance ของ digoxin/70 kg (Cldigoxin/70 kg) = (1.303 x CrCl) + Clnon-renal

6. ค านวณ MD โดยใชสตร

MD = Cp x Cldigoxin x LBW x

MD คอ maintenance dose ในหนวย mg

Cp คอ คาความเขมขนของ digoxin ทตองการ ในหนวย ng/mL

Cldigoxin คอ คา clearance ของ digoxin ทค านวณไดจาก (5) ในหนวย mL/min/kg (ไมใช 70 kg)

LBW คอ lean body weight ในหนวย kg

คอ ชวงเวลาของการใหยา (dosing interval) ในหนวยนาท โดยปกตใช 1440 นาท ซงเทากบ 1 วน

F คอ คา bioavailability ของรปแบบยาทใช

106 เปนคาทใชเปลยนหนวยจาก ng เปน mg

ตวอยางการค านวณโดยใช volume-clearance method

ผปวยหญงไทยอาย 50 ป มประวต chronic heart failure ผปวยสง 170 cm น าหนก 73 kg และมคา Scr

เทากบ 3.7 mg/dL ใหค านวณหา LD และ MD โดยใช volume-clearance method

1. ค านวณคา LBW

LBW = 45.5 + (2.3 x 8) = 63.9 kg

2. ค านวณคา CrCl

CrCl = (140-50) X 0.85 = 20.7 ml/min/70 kg

3. ค านวณคา Vd ของ digoxin โดยปรบตาม CrCl ของผปวย

Vd/70 kg = 226 + 298 x 20.7 = 349.9 L/70 kg = 5.0 L/kg

ดงนน Vd ของผปวย = 5.0 x 63.9 = 319 L

4. ค านวณ LD

106 x F

3.7

29 + 20.7

32 | page

LD = 1.5 µg/L X 319 L = 598 µg = 0.598 mg ~ 0.625 mg (ใกลเคยงทสด)

แบงให 0.25 mg และ อก 6 ชวโมงตอมา 0.25 mg และ อก 6 ชวโมงตอมา 0.125 mg

5. ค านวณ clearance ของ digoxin (Cldigoxin) โดยใช creatinine clearance และ ภาวะ chronic heart failure

Cldigoxin /70 kg = (1.303 x 20.7) + 20 = 47.0 ml/min/70 kg

= 0.671 ml/min/kg

6. ค านวณ MD

MD = 1.5 ng/mL x 0.671 ml/min/kg x 63.4 kg x 1440 min

= 0.115 mg หรอ 0.125 mg วนละ 1 ครง

การปรบยาเมอระดบยาอยในภาวะคงท (steady-state)

เนองจาก digoxin ม linear pharmacokinetics ในชวงความเขมขนทใชในการรกษา เมอมการปรบเปลยนขนาด

ยาในภาวะทระดบยาอยใน steady-state แลว กจะท าใหระดบยาในเลอดเปลยนแปลงไปในลกษณะแปรผนตรงกบ

ขนาดยาทเพมขนหรอลดลง ดงนน การค านวณขนาดยาใหมเพอใหไดระดบยาทตองการจงท าไดโดยใชสมการตอไปน

Dose 1 = Dose 2

ตวอยางการค านวณในภาวะ steady-state

ผปวยไดรบยา digoxin ขนาด 0.125 mg ตอวน พบระดบยาท steady-state เทากบ 0.8 ng/mL หากตองการ

ระดบยาเทากบ 1. 6 ng/mL ควรเพมขนาดยาเปนเทาไร

0.125 mg = Dose 2

Dose 2 = 0.25 mg

ดงนน ตองเพมขนาดยาเปน 0.25 mg วนละครง

0.8

106 x 0.8

Cp1 Cp2

0 .8 ng/mL 1.6 ng/mL

33 | page

แบบฝกหด 3

1. อาการหรอสงตรวจพบขอใดทชวยใหแยก systolic heart failure ออกจาก diastolic heart failure ได

1. คา Ejection fraction

2. ปรมาณ cardiac output

3. อาการเปลยลา ออนเพลย จากการขาดสารอาหาร และออกซเจนของเนอเยอ

ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3

2. ขอใดเปนผลทเกดขนจากกระบวนการปรบตวเพอชดเชย (compensatory mechanisms) เมอมการลดลงของ

cardiac output ในผปวยโรคหวใจลมเหลว

1. เพมการดดซมกลบของน าและเกลอโดยการเพมการหลง renin จากไต

2.เพมแรงในการบบตวของกลามเนอหวใจจากการกระตนการหลงสารจ าพวก catecholamines

3. มการเพมความหนาของผนงกลามเนอหวใจหองลางเพอเพม myocardial contractility

ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3

3. อาการหรอสงตรวจพบขอใดทชวยใหตระหนกถงสภาวะ ‘tissue hypoperfusion’ ของผปวย

1. Pulmonary edema: chest X-ray ผดปกต

2. Mental confusion: ผปวยมนงง ไมตอบค าถาม

3. Decreased urine output: ผปวยไมคอยมปสสาวะ

ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3

4. ผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวเฉยบพลน (acute heart failure) ไดรบการตดตามดวย pulmonary artery catheter โดย

มคา PCWP = 8, HR = 110, BP = 100/80 โดยอาศยขอมลเทาน และไมค านงถงขอมลอนใด ใหทานวจารณถงการ

ใชยาตอไปนส าหรบผปวยรายน

ก. IV Furosemide

ข. IV nitroglycerin

5. ผปวยดวยโรคหวใจลมเหลวเฉยบพลน (acute heart failure) ไดรบการตดตามดวย pulmonary artery catheter โดย

มคา PCWP = 28 , HR = 100, BP = 156/100 โดยอาศยขอมลเทาน และไมค านงถงขอมลอนใด ใหทานวจารณถงการ

ใชยาตอไปนส าหรบผปวยรายน

ก. IV Furosemide

ข. IV nitroglycerin

6. ยาทใชในโรคหวใจลมเหลวตวใดแสดงใหเหนวาลดอตราการเขารกษาในโรงพยาบาลของผปวย แตไมลดอตราการ

เสยชวต

ก. digoxin ข. Spironolactone ค. carvedilol ง. enalapril

7. ขอใดถกตองเกยวกบการใชยา ACEIs ในผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง

1. ACEIs ออกฤทธลดทง preload และ afterload จงมผลลดภาระในการท างานของหวใจใผปวยภาวะหวใจ

ลมเหลว

2. เมอให ACEIs ตองตดตามอาการของ tissue hypoperfusion เชนการเกด acute renal failure , hypotension

นอกจากนยงตองตรวจวดระดบ potassium เนองจากยามผลกอใหเกด hypokalemia ได

3. หากผปวยทนตอยา ACEIs ไมไดเนองจากเกดอาการไอ อาจพจารณาใหยาอนแทน เชน hydralazine หรอ

oral nitrates ตวใดตวหนงรวมกบ angiotensin II receptor antagonists

ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3

8. ขอใดถกตองเกยวกบการใชยา Beta-blockers ในผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง

1. ยามผลลดฤทธทเกดจากการกระตน sympathetic nervous system จงลด heart rate และ myocardial

contractility นอกจากนยงลดการหลง renin ออกจากไตได

2. ตองระวงการใชในผปวยโรคทางเดนหายใจ เชน asthma หรอ chronic obstructive pulmonary disease

เนองจากยาท าใหเกด bronchospasm ได

3. เมอเรมใหยาควรเรมในขนาดต าๆ กอน และคอยๆ เพมขนตามความทนยาของผปวย โดยพจารณาจาก

ความดนเลอด, heart rate, อาการทเลวรายลงของภาวะหวใจลมเหลว

ก. 1. ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3

9. ขอใดถกตองเกยวกบการใชยา Spironolactone ในผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง

1. ออกฤทธเปน aldosterone antagonists จงลดการดดซมกลบของน าและเกลอจากทอไต

2. ตองระวงการเกด hyperkalemia ซงท าใหเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะทรายแรงได

3. ควรเรมในขนาดสงเนองจากยามฤทธต า ขนาดทแนะน าคอ 100 mg วนละ 1 ครง

ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3

10. ขอใดถกตองเกยวกบการใชยา Diuretics ในผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง

1. ยามผลลด preload โดยเพมการขบ sodium และน าออกจากรางกาย แนะน าใหใชในผปวยโรคหวใจ

ลมเหลวทมอาการคงของน าและเกลอ (salt and water retention)

2. ตองระวงการเกด intravascular volume depletion ซงอาจกอใหเกดอาการตางๆ เชน reflex

tachycardia หรอ renal hypoperfusion

3. เลอกใช loop diuretics ในผปวยทมการท างานของไตบกพรอง หรอ creatinine clearance นอยกวา 30

ml/min

ก. 1 ข. 1 และ 2 ค. 2 และ 3 ง. 1, 2 และ 3

11. ผปวยชายไทย อาย 65 ป ประวต hypertension, DM, chronic heart failure มายงหองฉกเฉนดวยอาการหอบ

เหนอย บวมตามแขนและขา, CXR: pulmonary edema , BP 160/100, HR = 110, Pulmonary artery catheter

แสดงผล CI = 2.5 L/min/m2 , PCWP = 28 ทานแนะน ายาใดตอไปนเปนอนดบแรกในการรกษาผปวยรายน

ก. IV furosemide ข. IV dopamine ค. IV dobutamine ง. IV digoxin

12. ผปวยชายไทยมประวต hypertension, DM, chronic heart failure มาตรวจตดตามประจ าเดอนทคลนกผปวยนอก

ยาทใชอยไดแก aspirin, furosemide, isosorbide dinitrate แพยา enalapril (angioneurotic edema) ผลวดความดน

เลอด 140/90 mm Hg, HR 70 bpm ทานแนะน า

ก. เพมยา digoxin ข. เพมยา valsartan ค. เพมยา diltiazem ง. เพมยา hydralazine

13. ผปวยชายไทย อาย 58 ปประวต hypertension, dyslipidemia, s/p MI, chronic heart failure NYHA class II มารบ

การตรวจตดตามประจ าเดอนในคลนกผปวยนอก ยาทใชอยไดแก furosemide 40 mg PO AM, simvastatin 20 mg PO

HS, enalapril 20 mg PO BID, aspirin 81 mg PO AM วดความดนเลอดได 140/86 mm Hg ผปวยปฏเสธอาการ

เจบปวยใดๆ ทานแนะน า

ก. ใหยาเหมอนเดม ข. เพม metoprolol

ค. เพม hydralazine รวมกบ nitrate ง. เพม spironolactone

14. ผปวยหญงไทย อาย 64 ป มประวต hypertension, ischemic heart disease, DM, chronic heart failure มาตรวจ

ตดตามประจ าเดอนทคลนกผปวยนอก ยาทใชอยไดแก atenolol, furosemide, aspirin, glibenclamide, digoxin, SL

nitrate ผลตรวจทางหองปฏบตการแสดง BUN 24 Scr 1.5 ผลวดความดนเลอด 140/90, HR 70 bpm, ผปวยปฏเสธ

อาการเจบปวยอนๆ ใด ไมมอาการปวดหนาอก ทานแนะน า

ก. ใหยาเหมอนเดม ข. เพมยา amlodipine

ค. เพมยา verapamil ง. เพมยา lisinopril

15. ผปวยชายไทย อาย 68 ป มประวต hypertension, DM, chronic heart failure NYHA class III มาตรวจตดตาม

ประจ าเดอนทคลนกผปวยนอก ยาทใชอยไดแก aspirin 325 mg PO AM, furosemide 40 mg PO AM, digoxin 0.125

mg PO AM, glimepiride 4 mg PO AM, lisinopril 40 mg PO AM, carvedilol 25 mg PO BID ผลตรวจทาง

หองปฏบตการแสดง BUN 34 Scr 1.9 ผลวดความดนเลอด 140/90, HR 80 bpm ผปวยปฏเสธอาการเจบปวยอนๆ

รายงานอาการหอบเหนอยเวลาเดนเกดเรวขน ทานแนะน า

ก. เพมยา isosorbide dinitrate ข. เพมยา spironolactone

ค. เพมยา hydralazine ง. เพมยา metolazone

16. Case: ผปวยชายไทยอาย 60 ป มายงหองฉกเฉนดวยอาการหอบเหนอย หายใจล าบาก บวมตามแขนและขา

PMH: Chronic heart failure x 2 ป

Hypertension x 12 ป

IHD, s/p MI x 2 ป

Meds PTA: Nifedipine sustained-release 60 mg PO OD

Aspirin 325 mg PO OD

ISDN 5 mg SL PRN for chest pain

Indomethacin 50 mg PO TID for back pain (from drugstore near pt’s home)

PE: P 110 , BP 145/100, RR 25, Temp 37.6

Confused, Drowsy

(+) S3

(+) Dyspnea, (+) crackles in lung

(+) hepatojugular reflux

(-) bowel sound

3+ pitting edema

skin cold and moist (ผวหนงชนและเยน)

Labs: Na 135 K 4.0 Cl 102 CO2 24 BUN 18 Scr 1.2

Other labs are within normal limit

TnI: negative

CXR (chest x-ray): suggests pulmonary edema, mild cardiomegaly

ECG: tachycardia, normal rhythm

Echo: EF ~ 30% (1 ปทแลว)

Impression: acute exacerbation of heart failure

MD’s order:

1. Admit

2. Monitor vital sign q 1 h till stable then q 4 h , notify MD if HR <60 or > 110 OR SBP <90 or >150

3. O2 by nasal cannula to keep O2 sat >90%

4. IV D-5-S/2 to keep vein open

5. Draw lipid profile in AM

16.1 ก าหนด problem list ของผปวย และ SOAP แตละปญหา

16.2 อก 36 ชวโมง ตอมา เมอผปวยมอาการดขน

PE: (-) dyspnea, (-) crackles, 1+ pitting edema

CXR: (-) for pulmonary edema

VS: BP 136/86 , HR 80, RR 20, Temp 37.6

LABs: All are WNL except Cho 210 LDL 170 TG 130

Current meds: IV nitroglycerin 20 mcg/min (on titrate-down schedule)

IV furosemide 20 mg IVP OD AM

Aspirin 150 mg OD AM

a. ใหทาน SOAP ปญหาของผปวย และจะแนะน าใหมการเปลยนแปลงยาอยางไร

b. แพทยตองการเรม digoxin ใหกบผปวย ใหทานค านวณ loading dose และ maintenance dose โดยใชวธของ

Jeliffe และ volume-clearance

16.3 อก 3 วนตอมาผปวยไมมอาการหอบเหนอย หรอบวมน า พรอมทจะออกจากโรงพยาบาล และจะกลบมาพบ

แพทยและเภสชกรตามนด ทานคดวาผปวยควรไดรบยาใดบางกลบบานในวนน เพอรกษาภาวะหวใจลมเหลวเรอรง

ทานตองระบชอยา ขนาดยา ความถในการให และขอมลทตองการใหแกผปวย และ ทานคดวาควรนดผปวยมาเพอ

ตดตามผลการรกษาเมอไร และจะตดตามผลการรกษาอยางไร

16.4 เมอผปวยมาพบ ณ คลนกผปวยนอก ทานพบเวชระเบยนผปวยนอก มขอมลดงน

ทานตองการขอมลอะไรเพมเตมหรอไม ใหวางแผนในการรกษาผปวย

บรรณานกรม

Guideline & Review Articles

ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005

guidelines for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Circulation 2009; 119:

e391-e479.

Lindenfeld J, et al. on behalf of the Heart Failure Society of America. Executive Summary: HFSA 2010

Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2010; 16: 475-539.

Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

2008. Eur Heart J 2008; 29: 2388–2442.

Mc Murray J, et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone

antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: Putting guidelines into practice. The

European. J Heart Fail 2005; 7: 710 – 721.

ผปวยชายไทยอาย 60 ป รสกสบายด ปฏเสธ SOB, fatique, orthopnea at night

PMH: CHF x 2 ป

HTN x 12 ป

IHD, s/p MI x 2 ป

Current Meds: Enalapril 20 mg PO BID

Aspirin 160 mg PO AM

ISDN 5 mg SL PRN for chest pain

Spironolactone 12.5 mg PO AM

Furosemide 20 mg PO AM

Labs: all are WNL