Pharmacy Guide

5/8/2018 Pharmacy Guide - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pharmacy-guide-559bf41fa4d75 1/332

http://www.pharm.chula.ac.th/



ออกแบบปก :

ณ ฐดนย ไทยพพฒน



ท ปรกษา

รศ.ดร.เรวด ธรรมอปกรณ รศ.อจฉรา อทศวรรณกล

รศ.ดร.ศภกจ วงศววฒนนกจ

ผศ.ดร.สรย เจยรณมงคล

รศ.สารณย กฤตยานนต

บรรณาธการ นางสาวคนธยา เอ ยมอรณไทย

กองบรรณาธการ นายณฐดนย ไทยพพฒน นายณฐวฒ ลลากนก

นายธนสทธ ต งอดมนนทกจ

นายไพโรจน สจจาวรฬหกจ

นางสาวศศนภา ลาภชยเจรญกจ

นางสาวสรนช ประยรเสถยร นางสาวสปรดา กตรตนตระการ นายอภเชษฐ พอกพนขา

ฝายศลป นายณฐดนย ไทยพพฒน

สารบญ 1. โรคสตนรเวช...................................................... 1

1-1 ชองคลอดอกเสบ 3

1-2 การคมกาเนด 9

1-3 ปวดประจาเดอน 22

1-4 ภาวะต งครรภ 24

1-5 ภาวะหมดประจาเดอน 36

2. โรคตา ห จมก และคอ....................................... 55

2-1 ตอหน 57

2-2 ตอกระจก 65

2-3 เย อตาขาวอกเสบ 73

2-4 รดสดวงตา 79

2-5 ตาก งยง 82

2-6 แผลกระจกตาตา 86

2-7 หอกเสบ 89

2-8 ไซนสอกเสบ 92

2-9 เลอดกาเดา 94

3.โรคหวใจและหลอดเลอด................................... 95

3-1 ลกษณะและสวนประกอบของหวใจ 97

3-2 ยาโรคระบบหวใจและหลอดเลอด 105

3-3 ความสมพนธของโครงสรางยากบการออกฤทธ ในรางกาย

123

3-4 ความดนโลหตสง 135

3-5 หวใจวาย 148

3-6 ระดบไขมนในเลอดสง 164

3-7 โรคหวใจขาดเลอด 177

3-8 กลามเน อหวใจตายเฉยบพลน 190

3-9 ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ 196

3-10 การแขงตวของเลอด 206

3-11 โรคหลอดเลอดสมอง 210

4. โรคตอมไร ทอและตอมมทอ.............................. 213

4-1 เบาหวาน 215

4-2 ไทรอยด 250

4-3 ไทรอยดสง 258

4-4 ไทรอยดต า 265

5. โรคทางเดนปสสาวะ / ไต..................................... 271

5-1 ไตวายเฉยบพลน 273

5-2 ไตวายเร อรง 277

5-3 การลางไต 284

6. โรคผวหนง......................................................... 289

6-1 หลกการแยกโรคผวหนงและการซกถามอาการ 291

6-2 โรคผวหนงและยาท ใช 295

6-3 การเปรยบเทยบโครงสรางยา 310

6-4 สมนไพรท ใช ในโรคผวหนง 320

คนธยา เอ ยมอรณไทย และคณะ. เอกสารประกอบการตวใบประกอบวชาชพเภสชกรรม. คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. กรงเทพฯ. 2549.

© 2006 คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย





โรคสตนรเวช

1-1 ชองคลอดอกเสบ

1-2 การคมกาเนด

1-3 ปวดประจาเดอน

1-4 ภาวะต งครรภ 1-5 ภาวะหมดประจาเดอน

1






ชองคลอดอกเสบ 1-1

กนกวรรณ ศนสนะพงษปรชา

สดจต ลวนพชญพงศเพญประพร เตมโชคทรพย

ชองคลอดอกเสบ (vaginitis หรอ vulvovaginitis) หมายรวมถง อาการระคายเคองตางๆ ท เกดข นท ปากชองคลอด

1-1A สาเหตของการเกดชองคลอดอกเสบ

สาเหตของ vaginitis ไดแก

1. การแพ จากส งกระต นท สมผสกบบรเวณอวยวะเพศ ไดแก • สารเคม เชน น ายาสวนลางชองคลอด น าหอม ผงซกฟอก น ายาปรบผาน ม หรอ สบ • กระดาษชาระท มกล นหอม

• ขอบกางเกงใน

• การใชผาอนามยแบบสอดเปนเวลานานๆ

• ยาตางๆ

• อปกรณคมกาเนด เชน ถงยางอนามย หวงอนามย spermicides

2. การตดเช อ ไดแก

• Trichomonas vaginitis

• Bacterial vaginosis

• Candida vulvovaginitis

3. ความระคายเคองจาก น ายาสวนลางชองคลอด สบ หรอ น าหอม

4. การขาดฮอร โมนเอสโตรเจน หรอมระดบฮอร โมนเอสโตรเจนลดต าลง เรยกวา atrophic vaginitis ผ ท มภาวะระดบเอสโตรเจนลดต าลง ไดแก

• ผ ท อย ในระยะใหนมบตร • ผ ท ตดรงไขออกท งสองขาง หรอรงไขถกทาลาย การฉายรงสหรอเคมบาบด

ระดบฮอร โมนเอสโตรเจนท ลดต าลงทาใหเน อเย อบรเวณปากชองคลอดแหงและบาง และอาจทาใหเกด

spotting ซ งการทาครมเอสโตรเจน และการรบประทานฮอร โมนเอสโตรเจนสามารถชวยลดอาการระคายเคอง และ ทาใหมสารเมอกมาหลอล นบรเวณปากชองคลอด

5. การมเพศสมพนธ

คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย



โรคสตนรเวช 1 4

1-1B ลกษณะปกตของชองคลอด

• pH <4.5 ในหญงวยเจรญพนธ • epithelium จะหนา น ม เน องจากม estrogen (ดงน นคนท ตดรงไขออก จงมลกษณะคลายๆ กบวย

menopause เพราะขาด estrogen)

• ม Doderlein’s bacilli ซ งเปนแบคทเรยท อาศยอย ท บรเวณชองคลอด (Normal Flora) ทาหนาท เปล ยน

glycogen ไปเปน Lactic acid (pH <4.5)

รปภาพ 1: แสดงลกษณะกายภาพของมดลก

1-1C ชองคลอดอกเสบตดเช อ

สาเหต

• Bacterial vaginosis : Gardnerella vaginalis

• Trichomonas vaginitis : Trichomonas vaginalis

• Candida valvovaginitis : Candida albicans

• GC.

ตาราง 1: ลกษณะตกขาวจากการตดเช อแตละประเภท

ลกษณะ ปกต candida tricho bacterial

ส ขาว ขาว เหลอง – เขยว ขาว-เทา กล น ไมม ไมม คาวปลา คาวปลา

consistency Floccular Floccular Homogeneous Homogeneous

pH ≤4.5 ≤4.5 >4.5 >4.5

ลกษณะอ น - Curd like Frothy Thin

ปรมาณ ไมแนนอน นอย มาก ปานกลาง

เอกสารประกอบการตวใบประกอบวชาชพเภสชกรรม




การแยกเช อสาเหต

Differential Diagnosis of the Vaginitides

ตาราง 2: Differential Diagnosis of the Vaginitides

Clinical Elements Bacterial Vaginosis Trichomoniasis Vaginal Candidiasis

Vaginal odor + +/- -

Vaginal discharge Thin, gray, homogenous Green-yellow White, curdlike

Vulvar irritation +/- + +Symptoms

Dyspareunia - + -

Vulvar erythema - +/- +/-

Bubbles in vaginal fluid + +/-Signs

Strawberry cervix - +/-

-

-

Saline wet mount

Clue cells + - -

Motile protozoa - + -

KOH test

Pseudohyphae - - +

Whiff test + +/- -

Microscopy

pH >4.5 >4.5 <4.5

1. Trichomonas Vaginitis

• ในหญง ทาใหเกด vaginitis

• ในชายทาใหเกด complicated UTI

• ในสภาวะท เปนดางจะเจรญไดรวดเรว จะตายในสภาวะท เปนกรด pH 3-5 ซ งเปนสภาวะของชองคลอดปกต

• จดเปน STD ตองรกษา partner ดวย

• เกดจาก Trichomonas vaginalis

• มระยะโทรโฟซอยท • ไมมระยะ cyst

• มนวเคลยสรปไข 1 อน

• ม flagella 4 เสน

• ม undulating membrane อย ตดกบ Flagella ใชชวยในการเคล อนท

รปภาพ 2: รปรางของ Trichomonas vaginalis





อาการและอาการแสดง

• ในหญง เช อจะเขาไปใน epithelium และสามารถผลตสารออกมา ทาใหเซลลเย อบชองคลอด หรอทอปสสาวะลอก และหลดออก มกพบวาตกขาวมกจะมกล นเหมนคาวปลา มปรมาณมาก มฟอง สเหลอง เขยว ไมคน

• ในชาย จะไมคอยมอาการแตกตองรกษาดวย อาจมอาการระคายเคองตอมลกหมาก และอาจกอใหเกดใหเกด

UTI ได การรกษา

• Recommended Regimen : Metronidazole (Flagyl 200, 400) 2 g single dose pc เพราะ irritate GI

• Alternative Regimens : Metronidazole 500 mg bid pcนาน 7 วน

Metronidazole (Asiazole 250 mg) 250 mg tid pc นาน 7 วน

Tinidazole (Fasigyn 500 mg) 2 g single dose

Nimorazole 2 g single dose

Clotrimazole (Canesten) 100 mg vaginally 6 night in pregnancy

• ตองรกษาค นอนดวย

2. Bacterial Vaginosis

• ไมเปน STD ไมตองรกษาค นอน

• มกเกดจากการท มค นอนหลายคน

• ในผ หญงคนท ไมม sex กเปนโรคน ได แตม โอกาสนอย

• อาจเกดจากการใช Intra uterine device หรอ douching

• ในคนทองจะทาใหเกด preterm labor

• เกดจาก Gardnerella vaginalis

ลกษณะของเช อ Gardnerella vaginalis

• เปน Facultative anaerobeic gram negative rod


• Non inflammatory discharge ไมพบ WBC

• Vagina pH >4.5

• พบ clue cell ซ งกคอ เซลลเย อบชองคลอดท มขอบเซลล ไมชดเจน

• มกล นเหมน คาวปลา

• ตกขาวมจานวนมาก มสเทา • ไมคน

รปภาพ 3: ลกษณะของ bacterial vaginosis





การรกษา

• Recommened Regimens : Metronidazole 500 mg bid นาน 7 วน เพราะ ถาให single dose ผลการ รกษาจะไมด

Clindamycin Cream 2% ทาในชองคลอด กอนนอน นาน 7 วน

Metronidazole gel 0.75% ทาในชองคลอด กอนนอน นาน 5 วน

• Alternative Regimens : Metronidazole (Flagyl 200, 400) 2 g single dose pc

Clindamycin (Dalacin C 150, 300) กน 300 mg bid 7 days ใช ในกรณแพ metronidazole หรอทองไตรมาศแรก

Clindamycin ovules 100 g vaginally hs นาน 3 วน

• ไมตองรกษาค นอน

3. Candida Valvovaginitis

• เกดจาก Candida albicans เปน Normal flora ในรางกาย

• ไมเปน STD

• พบบอยท สด


• รอบๆ ชองคลอดจะมอาการ อกเสบ แดง คน

• มสขาว ไมมกล น คน

• pH <4.5

• มปรมาณนอย

• เปน curd like

Predisposing factor

• Pregnancy

• Oral contraceptive

• Broad spectrum antibiotic

• DM

• Immunosuppressant


• clotrimazole (Canesten 100 mg) 100 mg vaginally OD 6 days

• clotrimazole 100 mg vaginally bid 3 days

• clotrimazole 500 mg vaginally single dose

• ketoconazole (Nizoral) 200 mg 2x1 pc 5 days

• itraconazole (Sporal) 100 mg orally 2x2 pc 1 day

• itraconazole 200 mg OD pc 3 days

• Fluconazole (Diflucan 150 mg) orally 150 mg single dose pc


• ไมตองรกษาค นอน




1-1D วธการใชยาเหนบชองคลอด

วธเหนบโดยใช มอ

1. ลางมอใหสะอาด

2. แกะกระดาษหอออก

3. จ มยาลงในน าพอช ม ประมาณ 1-2 วนาท เพ อใหยาสอดเขาไปไดงาย

4. นอนหงายชนเขาข นท ง 2 ขาง และแยกขาออก

5. สอดยาดานปลายมน เขาในชองคลอด

6. ดนใหลกจนสด

7. นอนน งๆ ประมาณ 15 นาท

วธใช เคร องชวยสอด

1. ลางมอใหสะอาด

2. แกะกระดาษหอออก

3. จ มยาลงในน าพอช ม ประมาณ 1-2 วนาท เพ อใหยาสอดเขาไปไดงาย

4. ดงกานสบของเคร องสอดข นจนสด

5. ใสยาดานปลายตดเขาไปในท ใสเมดยาของเคร อง 6. นอนหงายชนเขาข นท ง 2 ขาง และแยกขาออก

7. จบตวเคร องดวยน วโปงและน วกลาง โดยใชน วช จบท ปลายกานสบ

8. หนปลายดานท มยาอย เขาไปทางชองคลอด คอยๆ สอดเคร องมอเขาไปเบาๆ เม อสอดเคร องมอเขาไปลกพอควร ให ใชน วช ดนกานสบ เพ อไลยาออกจากเคร อง โดยยาจะตกอย ในชองคลอด

9. เอาเคร องออกจากชองคลอด

10. นอนน งๆ ประมาณ 15 นาท 11. หลงจากใชเสรจควรลางเคร องมอดวยทกคร ง โดยใชน าอ นและสบ หามใชน ารอนเพราะจะทาใหเคร องมอเสยได

แลวเชดใหแหง






9

การคมกาเนด 1-2

กนกวรรณ ศนสนะพงษปรชา

วรทย วงศประเสรฐศร หทยทพยโชคสวสด ไพศาล

1-2A ระดบฮอร โมนในรอบเดอน

วนท 1-5 Estrogen และ Progesterone มระดบต าในเลอดเน องจาก Corpus luteum ของรอบเดอนท แลวไดฝอ ไปแลว เปนเหต ใหเย อบ โพรงมดลกลอกออก และการท negative feedback ของฮอร โมนท ง 2 หมด ไป ทาใหระดบของ FSH และ LH สงข น ทาใหเกดการเจรญเตบโตของ Folicle ตอไป

วนท 7 Dominant follicle ถกเลอกข นเพ อเจรญเตบโตตอไป

วนท 7-12 Dominant follicle หล ง estrogen ทาใหเย อบ โพรงมดลกหนาข น

วนท 12-13 ระดบ estrogen ในเลอดมสงมาก ทาใหเกด LH Surge สงผลให 1. ไขเจรญและแบงตวเตมท 2. follicle หล ง digestive enzyme และ prostaglandins

วนท 14 enzyme และ prostaglandins ท หล งทาใหเกดไขตก

วนท 15-25 LH Surge กระต นใหเกด corpus luteum หล ง estrogen และ progesterone ซ งสงผลให 1. endometrium เขาส secreatory phase

2. เกด negative feedback ทาให FSH และ LH ลดลง

วนท 25-28 Corpus luteum

เร มฝอเพราะระดบLH

ในเลอดต าลง

มผลทาใหestrogen

และprogesterone

ต าลง

ดงน นผนงมดลกจงหลดลอกออกเกดเปนเลอดประจาเดอนข น

รปภาพ 1: ระดบฮอร โมนในรอบเดอน



โรคสตนรเวช 1


10

1-2B ชนดของยาเมดคมกาเนด

1. ยาเมดคมกาเนดชนดฮอร โมนเด ยวขนาดนอย

ยาเมดคมกาเนดชนดฮอร โมนเด ยวขนาดนอย (minipills, microdose of progestin only, progestin only pill)

ประกอบดวยฮอร โมน progestin ชนดเดยวในขนาดต าๆ เทากนทกเมด ใน 1 แผงม 28 เมด ยาเมดคมกาเนดชนดน มประสทธภาพต ากวาชนดรวมเลกนอยคอ 96-97% ตวอยางเชน

Exluton = Lynestrenol 500 mcg/tab

Noriday = Norethisterone 250 mcg/tab

Ovrette = Levonorgestrel 75 mcg/tab

กลไกการคมกาเนด

• เปล ยนแปลงโครงสรางของเย อบ โพรงมดลก

• ทาใหมกบรเวณปากมดลกขนเหนยว โดย progestin จะออกฤทธ สงสดหลงกนยา 3-4 ช วโมง ออกฤทธ นาน

16-20 ช วโมง ดงน นควรรบประทานหลงอาหารเยนเพ อใหออกฤทธ ในตอนกลางคนได • ยบย งการทางานของ HPO-axis ไม ใหเกดการตกไขเพยง 10% จงจาเปนตองใชกลไกอ นชวย

• เปล ยนแปลงการเคล อนไหวของทอนาไข ข อดเม อเปรยบเทยบกบยาเมดคมกาเนดชนดฮอรโมนรวม

• ไมรบกวนการหล งน านม

• ไมมผลตอ clotting mechanism เน องจากไมม estrogen ท ไปเพ ม clotting factor

ข อบงใช • ผ ท มขอหามใช estrogen เชน มประวตเปน thromboembolism, cardiovascular disease หรอผ ท ไมสามารถ

ทนตออาการขางเคยงของ estrogen ได • ผ ท มอายมากกวา 35 ปและสบบหร มากกวา 15 มวนตอวน

• สตรท ใหนมบตร เพราะ estrogen ทาใหน านมแหง • ผ ปวยโรคเบาหวานและตองการคมกาเนดเปนเวลานาน (progestin ไมมผลตอ carbohydrate metabolism)

• ผ ท อย ระหวางใช antibiotic บางอยางอย เชน Rifampicin เพราะประสทธภาพของ minipills ไมถกรบกวนดวย antibiotics

วธรบประทาน

• รบประทานคร งละ 1 เมด วนละ 1 คร งหลงอาหารเยนโดยรบประทานในเวลาเดยวกนทกวน ไมตองหยดยา

• ในชวงท เพ งรบประทาน 2-3 เดอนแรก ควรใชวธคมกาเนดอ นรวมดวย

ผลข างเคยงของ minipills

• ท สาคญคอ ประจาเดอนแปรปรวน

• เลอดออกผดปกตระหวางรอบเดอน

-Breakthrough bleeding = เลอดออกมากจนตองใชผาอนามย

- Spotting = เลอดออกนอยจนไมตองใชผาอนามย

• ประจาเดอนมาไมตรง หรออาจไมมา





11

ข อห ามใช minipill ถงแมเปนยาท คอนขางปลอดภย แตมบางกรณท ไมควรใช ไดแก

- มประวตทองนอกมดลก

- มเลอดออกทางชองคลอดโดยไมทราบสาเหต

- มประวตเปนดซานในขณะต งครรภ

2. ยาเมดคมกาเนดชนดฮอร โมนรวม

ยาเมดคมกาเนดชนดฮอร โมนรวม (combined pills) เปนชนดท นยมใชมากสด มประสทธภาพสงถง 97-98%

ประกอบดวย estrogen และ progestin

Estrogen ท นยมใช ใน combined pills ไดแก

• Ethinyl estradiol (EE) นยมมากสด เพราะออกฤทธ ไดทนท • Mestranol ซ งตองถก metabolised ท ตบกลายเปน EE เพ อใหออกฤทธ ได จงไมคอยนยม และหาก

ใชระยะยาวอาจมผลตอผ ปวยโรคตบดวย

EE ท ม ใน combined pill มต งแต 20, 30, 35, 50 mcg โดย EE ในปรมาณสงอาจพบผลขางเคยง ไดแก คล นไส อาเจยน ปวดหว เวยนหว บางคร งอาจพบ thromboembolism หรอ cardiovascular disease แตหาก ใช EE ปรมาณนอยเชน 20 mcg อาจเกด breakthrough bleeding

Progestin แบงเปน 2 กล มคอ

• 17-hydroxyprogesterone เชน medroxyprogesterone, cyproterone acetate

• 19-nortestosterone เชน norethisterone, lynestrenol, desogestrel, gestodene เปนกล มท นยม ใช ในยาเมดคมกาเนด เพราะทาเปนเมดงายและดดซมทางลาไสด

ยาเมดคมกาเนดชนดฮอร โมนรวมแบงเปน 3 ชนด

1. Monophasic combined pill มปรมาณ estrogen และ progestin คงท เทากนทกเมด

2. Biphasic combined pill เชน Oilezz®

มปรมาณ estrogen และ progestin ตางกน 2 ระดบในรอบเดอนคอ estrogen มระดบสงในชวงตนของรอบเดอน สวน progestin จะมระดบสงข นในชวงปลายรอบเดอน

3. Triphasic combined pill เชน Triquilar ®

ED มปรมาณฮอร โมนตางกน 3 ระดบคอ estrogen จะมระดบต าในชวงตนและปลายรอบเดอน จะสงชวงกลางรอบเดอน สวน progestin จะต าในชวงตนรอบเดอน และสงสดในชวงปลายรอบเดอน

กลไกการคมกาเนด

1.

ฮอร โมนท งสองชนดจะยบย งการทางานของ HPO-axis ไม ใหหล ง FSH และ LH เกดการยบย งการตกไข 2. เปล ยนแปลงโครงสรางเย อบ โพรงมดลก

3. progestin ทาใหมกบรเวณปากมดลกขนเหนยว สวน estrogen ทาใหมกบรเวณปากมดลกใสและมาก

แตพบวาเม อใหฮอร โมนท งสองรวมกนจะมแต progestin ท ออกฤทธ 4. เปล ยนแปลงการเคล อนไหวของทอนาไข


แบบ 21 เมด

เร มรบประทานเมดแรกในวนแรกท มประจาเดอน โดยรบประทานคร งละ 1 เมด วนละ 1 คร ง หลงอาหารเยน ในเวลาเดยวกนทกวนจนหมดแผง หยดยา 7 วน (ระหวางน จะมประจาเดอน) แลวเร มแผงใหมแมจะยง

มประจาเดอนอย กตาม





12

แบบ 28 เมด

เร มรบประทานเมดแรกในวนแรกท มประจาเดอน โดยรบประทานคร งละ 1 เมด วนละ 1 คร ง หลงอาหารเยน ในเวลาเดยวกนทกวนจนหมดแผง แลวเร มรบประทานแผงใหมตอทนท โดยไมตองหยดยา (ระหวางรบประทาน 7 เมดหลงจะมประจาเดอน)

กรณลมรบประทานยา 1. ลม 1 เมด ใหรบประทานทนทท นกได แลวรบประทานเมดถดมาตามปกต แตหากนกไดขณะท ตอง

รบประทานอกเมด ก ใหรบประทานสองเมดควบเลย

2. ลม 2 เมดในสองสปดาหแรก ใหรบประทาน 2 เมดท ลมในตอนเชา น นคอใน 2 วนถดมาตองรบประทาน

1x2 pc และตองใชการคมกาเนดวธอ นรวมดวยเปนเวลา 7 วน

3. ลม 2 เมดในสปดาหท สาม (ซ งมกเปนระยะหลงตกไขแลว) ใหท งแผงท รบประทานอย แลวเร มรบประทานเมดแรกของแผงใหมแทน และตองใชการคมกาเนดวธอ นรวมดวยเปนเวลา 7 วน โดยใน

เดอนน นจะไมมประจาเดอน 4. ลม 3 เมด ใหท งแผงท รบประทานอย แลวเร มรบประทานเมดแรกของแผงใหมแทน และตองใชการ

คมกาเนดวธอ นรวมดวยเปนเวลา 7 วน โดยในเดอนน นจะไมมประจาเดอน

3. ยาเมดคมกาเนดฉกเฉน

ยาเมดคมกาเนดฉกเฉน (postcoital or Morning after pills) เปนชนดท มประสทธภาพต า (75 %)

ข อบงใช - กรณถกขมขน

- มเพศสมพนธกระทนหน โดยไม ไดคมกาเนดอยางใดมากอน

- การคมกาเนดลมเหลว เชนถงยางอนามยขาดระหวางมเพศสมพนธ หรอลมกนยาเมดคมกาเนดบอยคร ง ยาเมดคมกาเนดฉกเฉนท ใช กนมาก ม 2 วธ

1. High dose progestin ไดแก Postinor ®

, Madonna®

ซ งประกอบดวย Levonorgestrel 750 mcg/tab

ใน1 แผงม 2 เมด


- รบประทานเมดแรกทนทหลงมเพศสมพนธ โดยไมเกน 72 ช วโมงหลงมเพศสมพนธ จากน นอก 12 ช วโมงรบประทานอก 1 เมด

- ไมควรใชเกน 4 เมดตอเดอน เพราะอาจมผลขางเคยงสงโดยเฉพาะผลขางเคยงตอตบ

2. Yuzpe regimen คอใชยาเมดคมกาเนดชนดฮอร โมนรวม high dose ซ งตองม EE 100-120 mcg +

Levonorgestrel 500-600 mcg


- รบประทาน high dose combined pill ทนทหลงมเพศสมพนธ โดยไมเกน 72 ช วโมงหลงมเพศสมพนธ จากน นอก 12 ช วโมง ใหรบประทาน high dose combined pill อกคร ง แตวธน อาจเกดผลขางเคยงสงเชนคล นไส อาเจยน วงเวยน

- ตวอยางเชน Microgynon (EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg ) รบประทาน 4 เมด

ภายใน 72 ช วโมงและอก 12 ช วโมงรบประทานอก 4 เมด





13

4. ฮอร โมนสงเคราะหท อย ในยาเมดคมกาเนด

• Estrogen โครงสรางเปน C18 steroid ม phenolic group ท C3 ของ unsaturated A ring

- estrone และ estriol เปน metabolite ของ estradiol และมฤทธ นอยกวา estradiol การเตม 17α-alkyl

group เชน ethinyl estradiol เปนการ block การเกด metabolism เปน estrone ดงน น ethinyl estradiol

จงมประสทธภาพสง - mestranol เปน 3-methyl ethinyl estradiol ตองถก metabolised ท ตบเปน EE จงออกฤทธ ได

estradiol estrone estriol

mestranol ethinyl estradiol

• Progestin แบงตามโครงสรางไดเปน 2 กล ม

- 17-hydroxyprogesterone เชน cyproterone acetate, medroxyprogesterone มฤทธ antiandrogenic ดวย

จงนยมใช ในการรกษาสวควบค กบการคมกาเนด

cyproterone acetate medroxyprogesterone acetate





14

- 19-nortestosterone นยมใช ในยาเมดคมกาเนดไดแก norgestrel, levonorgestrel, desogestrel,

gestodene

- gestodene อย ในรป active form สวน desogestrel อย ในรป inactive form ตองถกเปล ยนท ตบใหเปน 3-ketodesogestrel ซ ง active form

levonorgestrel desogestrel gestodene

- drospirenone เปน progestin ตวใหมซ งเปนอนพนธของ 17α-spirolactone จดเดนคอมฤทธ antimineralocorticoid จงทาใหน าหนกตวคงท หรอลดลงเลกนอย

drospirenone

5. ประโยชนจากการใชยาเมดคมกาเนด ประโยชนด านสขภาพ

1. รอบเดอนสม าเสมอ

2. ปรมาณเลอดประจาเดอนลดลง ไมเกดโรคโลหตจาง 3. ลดอาการปวดประจาเดอน

4. ลดการเกดเน องอกท เตานม เพราะ progestins ใหฤทธ antiestrogenic effect

5. ลดอบตการณการเกดถงน าและมะเรงรงไข 6. ปองกนการเกดมะเรงเย อบ โพรงมดลก เพราะ progestin จะไปยบย ง proliferative effect ของ estrogen ท

เย อบ โพรงมดลก

7. ปองกนการอกเสบของอ งเชงกราน เพราะปากมดลกเหนยวขน bacteria เขาไปไดยาก

8. ปองกนการเกดการต งครรภนอกมดลก

9. ปองกน osteoporosis เพราะม estrogen

ประโยชนในแงอ นๆ ของ BCP

1. ปองกนการต งครรภจากการมเพศสมพนธช วคราว 2. สามารถใชรกษาสว และ ภาวะ hirsutism ได โดยทาใหระดบ sex hormone binding globulin (SHBG) สงข น

และ ลดการสราง androgen จากรงไข 3. สามารถใชรกษาโรคทางนรเวชบางอยางได เชน dysfunctional uterine bleeding (DUB), ภาวะเครยดกอนม

ระด และเย อบ โพรงมดลกอย ผดท





15

6. ขอเสยของยาเมดคมกาเนด

มคาใช จายสงกวาวธคมกาเนดบางอยาง ตองรบประทานทกวนหากใช ไมถกตองจะมประสทธภาพลดลง นอกจากน ยงไมสามารถปองกนโรคตดตอทาง

เพศสมพนธ จงไมเหมาะสมท จะใช ในสตรบางกล ม

ทาให เกดอาการข างเคยงได • อาการท จดเปนอาการขางเคยงท ไมรนแรง เชน คล นไส อาเจยน ปวดศรษะ สว ฝา น าหนกข น ลดความ

ตองการทางเพศ และ เลอดออกกะปรดกะปรอย (ถาเลอดออกในชวงคร งแรกของรอบเดอน ไดรบ EE นอยไป

แตถาเลอดออกในชวงหลงของรอบเดอนไดรบ P นอยไป) ซ งสามารถปองกน และ แก ไขได โดยการเลอกใชปรมาณ และ ชนดของยาเมดคมกาเนดท เหมาะสม

- สวเกดจากฤทธ ของ androgenic ของ P สามารถให Cyproterone acetate (Diane) หรอ Drospirenone

(Yasmin)

- น าหนกตวเพ มเกดจาก EE เพ มการดดซมกลบของน า และ โซเดยม และ P เพ มความอยากอาหาร

- ปวดศรษะเกดจาก EE, P

- เจบคดตงเตานม เกดจาก EE และ P

- ประจาเดอนขาดหาย อาจเกดจาก EE ต าเกนไป หรอ P มากเกนไป

- คล นไสอาเจยน สาเหตจาก EE

- ขนข นมากตามรางกาย เกดจาก levonorgestrel เพราะม free testosterone ในกระแสเลอดมปรมาณมากข น

• อาการท พบนอยแตรนแรง เม อพบอาการตองหยดยาและ พบแพทยทนท คอ ACHES

A = abdominal pain มาจากการอดตนของถงน าด หรอ hepatic adenoma

C = chest pain

อาจมาจากpulmonary embolism, MI

H = headachesท รนแรง เชน migraine

E = eye problem เชน blurred vision, flashing light, blindness

S = severe leg pain คอ thromboembolism ปวดนองมากจนเดนไม ได โดยเกดจากestrogen

Estrogen สามารถทาใหเกด thromboembolism เพ ม coagulation factor เพ มกาหล ง cholesterol ในถงน าด

Progesterone เพ ม LDL ลด HDL

ตาราง 1: สรปอาการไมพงประสงคของฮอร โมนในยาเมดคมกาเนด

Estrogen excess Estrogen deficiency Progesterone excess Progesterone deficiency

- dizziness, vertigo

- คล นไส อาเจยน วงเวยน

- ปวดหวไมเกรน

- ประจาเดอนมามาก

- ปวดประจาเดอนมาก

- เตานมโต มดลกโต

- เสนเลอดอดตน

- ประจาเดอนมานอย

- เตานมเลก

- มดลกเลก

- early and/or mild cycle

breakthrough bleeding คอเลอดคลายประจาเดอนซ งมาผดปกต ในชวงตนเดอนถงกลางเดอน คอ 14 วนแรกของรอบเดอน

- น าหนกเพ ม

- เปนสว หนามน ขนดก

- ซมเศรา เพลย

- เตานมเลก

- ประจาเดอนมานอย

- late breakthrough bleeding

คอ เลอดคลายประจาเดอนซ งมาผดปกตชวงหลงรอบเดอน คอ 14 วนหลงของรอบเดอน ซ งปกตรอบเดอนจะม 28 วน





16

1-2C ความเส ยงของการใชยาเมดคมกาเนด

1. ผลดาน metabolic

ผลดาน metabolic ท ง estrogen และ progestogen มผลตออวยวะอ นๆ และ ระบบตางๆ ในรางกาย

นอกเหนอไปจาก hypothalamus และ อวยวะสบพนธ ผลตอระบบไขมน และ น าตาล

• Carbohydrate metabolism เพราะ progestogen ทาใหมการเพ มระดบ glucose และ insulin รวมท งทาใหเกด insulin insensitivity แตอยางไรกตามไมทาใหเกด ความเสยหายตอ glucose tolerance มากนก

• Lipid metabolism - estrogen ทาให TG เพ มข น

LDL ลดลง HDL เพ มข น

- progestogen ทาให TG ลดลง

LDL เพ มข น

HDL ลดลง การเปล ยนแปลงดงกลาว เปนไปในทศทางท เพ มความเส ยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจยาเมดคมกาเนด

ชนดใหมท มปรมาณฮอร โมนต า สามารถลดผลเสยทางดาน metabolic เหลาน ไดลดลง โดยเฉพาะ progestogen ในกล ม third generation เชน gestodene, desogestrel ซ งพบวาไมมผลเสยตอองคประกอบของไขมนในเลอด

จากการใชยาคมกาเนดสงผลตอการเปล ยนแปลงของ lipid metabolism ทาใหเกด atherosclerosis และจากการศกษาพบวา 3 gen of progestogen จะมผลตอ lipid metabolism นอยกวา 2 gen of progestogen

ผลตอการแขงตวของเลอด

ยาเมดคมกาเนดชนดฮอร โมนรวมมผลตอการแขงตวของเลอดโดยการเพ ม fibrogen factor 8 และ factor 10

นอกจากน antithrombin 3 ลดลง เปนผลทาใหเลอดแขงตวงายข น อยางไรกตามการเพ มข นของ fibrinolytic activity กสามารถชวยตานผลขางตนไดมาก ผลตอการแขงตวของเลอดน ข นอย กบปรมาณ estrogen และชนดของ progestogen

พบวายาเมดคมกาเนดร นใหมท ม estrogen ต า และม progestogen ชนด third generation ไมมผลตอเสยตอการแขงตวของเลอด

สรป 1. การสบบหร รวมกบการใชยาคม เพ มการเกด MI

2. ยาคมชนด low dose เกด thromboembolism ไดนอยกวาการใชยาแบบ high dose

3. ข นกบ dose ของ estrogen รวมกบ dose และ ชนดของ progestogen

2. โรคหลอดเลอดหวใจ และ หลอดเลอด

• การอดตนของหลอดเลอดดา WHO พบวา สตรท ใชยาเมดคมกาเนดชนดฮอร โมนรวมมความเส ยงตอการเกดหลอดเลอดดาอดตนสงข น 3-6 เทา แตอยางไรกตามจากการศกษาพบวาการลดปรมาณฮอร โมนเอสโตรเจนลงเหลอ 20-30 ไมโครกรม สามารถลดความเส ยงดงกลาวได

• โรคกลามเน อหวใจตาย MI จากการศกษาพบวายาเมดคมกาเนดท มปรมาณฮอร โมนสงน นทาใหเพ มความเส ยงของการเกดโรคกลามเน อหวใจตายได 3-5 เทา ซ งความเส ยงน สมพนธกบการสบบหร และ อายของสตรดวย ผลการศกษาในระยะหลงซ งทาใหสตรท ใชยาเมดคมกาเนดท มปรมาณฮอร โมนท ต า พบวาความเส ยงดงกลาวลดลง

• โรคหลอดเลอดสมอง ทาใหเกดความเส ยงในการเปน stroke ไดมากข นในผ ท ใชยาคมท มปรมาณฮอร โมนท สงกวาแตความเส ยงน แทบจะไมมผลตอผ ท อายนอยกวา 35 ป ไมสบบหร และ ไมมความดนโลหตสง





17

• ความดนโลหตสง ยาเมดคมกาเนดท มปรมาณฮอร โมนสงพบวาทาใหความดนโลหตสงข นได • โรคตบ ยาเมดคมกาเนดชนดฮอร โมนรวมสามารถเพ มความเส ยงตอการเกด hepatocellular adenoma แต

โรคน พบไดนอยมาก

3. ขอควรระวงในการใชยาคมกาเนด

Drug interaction

ยาบางชนดลดประสทธภาพของยาเมดคมกาเนด เชน rifampicin, griseogfluvin, phenytoin, phenobarbital,

carbamazepine ซ งมผลตอการทางานของ ตบ และ ยาปฏชวนะ เชน ampicillin, doxycycline เปนตน หากรบประทานยาเหลาน ขณะใชยาเมดคมกาเนดอาจทาใหเลอดออกผดปกต และ ม โอกาสต งครรภสงข น จงควรปรกษาแพทยเพ อพจารณาใชวธคมกาเนดอ นรวม หรอเพ มปรมาณของยาเมดคมกาเนด

สภาวะท ไมควรใช ยาเมดคมกาเนด

• เบาหวาน

• สบบหร มาก

• ปวดศรษะไมเกรน

• ความดนโลหตสง • เคยมประวต โรคตบท ไดรบการรกษาจนเปนปกตแลว • ไขมนในเลอดสง • โรคไต

• ประจาเดอนหางออกไป และ ไมมประจาเดอนท ยงหาสาเหต ไม ได สภาวะท ห ามใช ยาคมกาเนดเดดขาด

• โรคหลอดเลอดดาอดตน

• กาลง หรอ เคยเปนโรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดหวใจ • โรคเก ยวกบโครงสรางหวใจ ซ งมภาวะแทรกซอนเปน pulmonary hypertension หรอ atrail fibrillation เคย

เปน subacute bacteria endocarditis

• ความดนโลหตสงท ยงไม ไดรบการรกษา • เบาหวานซ งมภาวะแทรกซอนทางไต ตา เสนประสาท หรอ โรคหลอดเลอดอ นๆ เบาหวานท เปนมาเกน 20 ป • กาลงเปน หร อ เคยเปนเน องอก หรอ มะเรงตบ ตบอกเสบจากไวรส หรอ ตบแขงรนแรง

• มะเรงเตานม มดลก รงไข ตบ

• ต งครรภ ใหนมบตร • น วในถงน าด • อายเกน 35 ปและสบบหร มากกวาวนละ 20 มวน

วธซกประวตผ ท มาซ อยาเมดคมกาเนด

• ใครกน? อาย?

• ม โรคประจาตว? สบบหร จด?

• เคยกนยาเมดคมกาเนดมากอนหรอไม?ย หออะไร? มอาการขางเคยงอะไรบาง?





18

• ถาเคยกนยามาแลว แลวตอยาแผงใหมควรตรวจวาเขากนยาถก หรอ ไม?- ถาเปน 28 เมด ถามวาเวลามประจาเดอนมาหยดยา หรอ เปลา - ถาเปน 21 เมด ถามวาเวลากนยาหมดแผงแลว หยดก วนจงเร มกนยาแผงใหม หรอ รอใหประจาเดอนหมดกอนจงคอยกน

- เคยลมกนยาเมดคมกาเนด หรอไม • ถาไมเคยกนยาเมดคมกาเนดมากอนจะเร มแผงแรก

- ควรซกกอนวา ประจาเดอนวนแรกมาเม อไหร รอบเดอนมาก วน ระยะหางของรอบเดอน

- แนะนาวาแผงแรกอาจเกดอาการปวดหว วงเวยน คล นไส อาเจยน กนตอ 2-3 แผงอาการไมพงประสงคเหลาน จะคอยๆ ลดลง

- ใน 14 วนแรกของแผงแรก ยงไมปลอดภย ถามเพศสมพนธควรใหสามสวมถงยางอนามยปองกนไวกอน ในชวงน

- ถาลมกนยาจะทาอยางไร

• มประวตการใชยาอ นท ลดประสทธภาพยาคมกาเนด หรอไม เชน ยากล ม antibiotics

การตรวจรางกาย

• การตรวจรางกายท วไป เชน น าหนก ความดน ตรวจเตานม ตรวจหาเสนเลอดขอด

• ตรวจอวยวะในอ งเชงกราน เชน ดเน องอก มะเรง ดวาต งครรภหรอไม การตรวจผล lab

• ตรวจปสสาวะ • ตรวจเลอดด FBS, HDL, LDL, TG

• ตรวจมะเรงปากมดลก

สรปวธการเลอกใช ยาเมดคมกาเนดท เหมาะสม

• เลอกยาคมกาเนดท มปรมาณของ estrogen และ progestogen ในขนาดต า (EE 20-30 ไมโครกรม) ในสตรท เร มใช

• ตดตามผลเม อหมดยาคมกาเนดแผงแรก ถาไมมอาการขางเคยงใดๆ ก ให ใชยาชนดเดมตอไป

• ถาเกดอาการขางเคยงข น พยายามแยกใหออกวาเปนอาการขางเคยงของ progestogen หรอ estrogen จงนาไปพจารณาเลอกยาคมใหเหมาะสม

• พจารณาขอหามใช และขอควรระวงในสตรกอนพจารณาเลอกชนดของยาคม

• เลอกตารบยาเมดคมกาเนดท ม dose และชนดของฮอร โมนท เหมาะสมกบสตรแตละคน เชน

- ผ ปวยท เปน estrogenic type เชนเจาเน อ มหนาอกใหญ ระยะหางระหวางรอบเดอนส นไมถง 28 วน

รอบเดอนมามากกวา 6 วน สตรกล มน จะม estrogen สงอย แลวควรใหยาเมดคมกาเนดท ม progestin

เดน

- ในกรณท ผ ปวยเปนกล ม progestogenic type มลกษณะ ผอม หนาอกเลก ระยะหางระหวางรอบเดอนยาว รอบเดอนมานอยกวา 4 วน สตรกล มน ม estrogen ต า จงควรใชยาเมดคมกาเนดท ม estrogen

เดน

• progesterone ท เปน 19-nortestosterone derivative จะมฤทธ เปน androgenic ทาใหมสว ขนข น อาจเปล ยนไปใช 17 alpha-hydroxyprogesterone แทน





19

4. การใชยาคมกาเนด

การเร มต นการใช ยา • ประจาเดอนมาปกต- ใหรบประทานวนแรกของการมประจาเดอน

•

หลงคลอดบตร

และ

ไม ได ใหนมบตร–

ใหเร มสปดาหท 4

หลงคลอด

ใหชนดcombine

• หลงคลอดบตร และ ตองการใหนมบตร – เร มสปดาหท 4 หลงคลอด ชนด minipill

• หลงแทง-เร มวนร งข น หลงขดมดลก

• หลงผาตดใหญ และตองพกฟ น – สามารถใหยาคมไดตลอด ยกเวน ชนด combine ตองรอใหผ ปวยลกเดนไดคลองกอนจงจะทานได เพราะ estrogen ทาใหหลอดเลอดอดตนได

ยาเมดคมกาเนดกบการเกดมะเรง • มะเรงเตานม นยมใช low dose estrogen ทาใหลดอตราเส ยงการเปนมะเรงเตานม

• มะเรงรงไข การใชยาเมดคมกาเนดกลบชวยลดอตราเส ยงตอการเปนมะเรงรงไข

• มะเรงปากมดลก คอ ยาเมดคมกาเนดไม ใชเปนสาเหต โดยตรง แตทาหนาท เปน co-carcinogen เทาน น,

อตราเส ยงตอการเกดมะเรงปากมดลกจะไมเพ มข นถาใชยาเมดคมกาเนดไมนานกวา 5 ป • มะเรงเย อบ โพรงมดลก ตามความเปนจรงแลว progestogen ทาหนาท ปองกนการเกดมะเรงเย อบ โพรงมดลก

อย แลว การคมกาเนดไมได ผลเกดจาก

• ลมรบประทานยา ควรทานยาใหตอเน องทกวน และรบประทานยาใหตรงเวลา • โรคระบบทางเดนอาหาร เชนอาเจยน หรอ ทองเสยจากยาคม หรอ ยาอ น จะตองใชวธคมกาเนดชนดอ นๆ

รวมดวย เน องจากการดดซมของยาไมด •

ทานยาบางชนดท ลดประสทธภาพ เชน doxycycline, ampicillin หรอ กล มยา enzyme inducer เชน phenobarbital

สรปช อทางการค า Oral contraceptive

Exluton = Lynestrenol 500 mcg

Anamai 21 ‘s = Mestranol 50 mcg + Norethisterone 1 mg

Eugynon ED = EE 50 mcg + Levonorgestrel 150 mcg

Anna 28’s = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg

Microgest ED = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg

Nordette 21/28 = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg

Marvelon 21/28 = EE 30 mcg + Desogestrel 150 mcg

Mercilon 21/28 = EE 20 mcg + Desogestrel 150 mcg

Minulet 21’s = EE 30 mcg + Gestodene 75 mcg

Meliane = EE 20 mcg + Gestodene 75 mcg

Triquilar 28’s = Triphasic pill

Diane-35 = EE 35 mcg + Cyproterone acetate 2 mg

Yasmin = EE 30 mcg + Drospirenone 3 mg





20

Depot contraceptive

Contracep = Medroxyprogesterone acetate 150 mg

Depo- provera = Medroxyprogesterone acetate 150 mg

Noristerat = Norethisterone enanthate 200 mg

การคมกาเนดแบบไมใช ยาคม

• ถงยางอนามย

ลกษณะ มรปรางเปนปลอก หรอ ถงคลายลกโปง ทาดวยยางบางๆ ยดขยายไดมาก ไมขาดงาย ม 2 แบบ

คอกนถงธรรมดาปลายมน และ กนถงเปนกระเปาะเลกสาหรบเกบน าอสจ ปากเปดของถงเปนวงแหวนบรรจอย ในหอมกลเซอรนหลอล นบางชนดอย ในหอแบบแหง มผงยาทาลายตวอสจ โรยเคลอบไว แตมขอหามคอหามใชน ามนหลอล นถงยางอนามย

• การนบระยะปลอดภย

ใหถอชวงเวลาท ปลอดภย คอ ประมาณ 1 สปดาหกอน และ หลงการมประจาเดอน เน องจากชวงน ม โอกาสท ตกไขจะเกดไดนอย โดยเร มนบวนท ประจาเดอนมาเปนวนท 1 วธน จะไดผลดเฉพาะผ ท ประจาเดอนมาตรงเวลา และ สม าเสมอ

• การหาระยะปลอดภย

โดยการวดอณหภมของรางกาย ใหวดอณหภมของรางกายทกเชากอนลกจากท นอนโดยอมปรอทไว ใตล นสก

3 นาท หรอวดทางชองคลอดกได โดยวนท ไขสก อณหภมจากตางจากปกต คอ จะข นสงกวาปกตมาก โดยลดต ากวาปกตกอน แลวจะสงอย ตลอดไปจนมประจาเดอน ควรทาหลายๆ เดอนแลวนามาหาคาเฉล ย ทาใหเราสามารถเลอกชวงปลอดภยท จะมเพศสมพนธ โดยประเมนคาเฉล ยของอณหภมท วดได

หมายเหต

ปรอทท ใชวดอณหภมของรางกาย

ตองเปนชนดท scale

ละเอยดซ งเปนชนดท ใชวดหาชวงท ตกไขเทาน น จะใช thermometer ท วไปไม ได • ยาฝงคมกาเนด

มวตถประสงคท จะใหยาคร งเดยว แตออกฤทธ อย ไดเปนเวลานาน และสม าเสมอ การใชยาฝงคมกาเนดยงมแงด ในเร องของความสะดวก และ ประหยดเวลา - ชนดตองเอาออก (non-biodegradable) เม อหมดระยะเวลาการใชแลวตองเอาหลอดยาออก เชน Norplant

- ชนดม ไมตองเอาออก (biodegradable) ผนงหลอดจะสลายไปได ในเน อเย อ

ปจจบน ชนดท มการนามาใช คอ Norplant ยาฝงคมกาเนด 1 ชด ประกอบดวยหลอดยาฝงยาคมกาเนด 6 หลอด ทาดวย silastic silicone rubber tubing แตละหลอดบรรจ levonorgestrel

วธการฝงยาคมกาเนด

ฝง Silastic capsule 6 หลอด ใตผวหนงบรเวณตนแขนดานใน ยาฝงคมกาเนดไดอยางนอย 5 ป ในชวง 2-3 เดอนแรกหลงฝงหลอดยา ผ รบบรการอาจมประจาเดอนมาผดปกตแบบไมสม าเสมอ หรอ ออกกระปรดกระปรอย

กลไกการปองกนการต งครรภ ยาถกปลดปลอยออกมาประมาณ 30 mcg/วน ทาใหเกดการเปล ยนแปลง ดงน

1. ทาใหปากมดลกขนเหนยวข น ทาให sperm ของผ ชายผสมกบไขของผ หญงไดยากข น

2. เย อบ โพรงมดลก เจรญเตบโตไมเตมท ทาให ไมเหมาะกบการฝงตวของไข





21

• การคมกาเนดโดยวธการสวนลางชองคลอด

ตองทาทนทภายหลงการรวมเพศ แตปจจบนพบวา การสวนลางชองคลอดหลงการรวมเพศ นอกจากจะไม ไดผลแลวยงทาใหความเปนกรด ดาง ในชองคลอดเสยไป ทาใหเช อเจรญเตบโตได

• ยาฆาเช ออสจในชองคลอด

เปนตวยาทางเคม จะตองใส ในชองคลอดกอนการรวมเพศทกคร ง ยาคมกาเนดชนดน มสวนประกอบของตวยาซ งทาหนาท 2 อยางคอ

- ทาลายตวอสจ หรอ ทาใหอสจออนแรง - ทาหนาท เปนเกราะคลมภายในชองคลอด และทาหนาท ปดปากมดลกดวย

ยาท ใชมหลายชนด ไดแก - ยาเมดท จะกลายเปนฟอง เชน Speton vaginal tablet

- ครม และ เยลล - แทงข ผ ง หรอ แทงครม

- ฟองอดแอโรซอล วธการใชยา - ใสยากอนมการรวมเพศ โดยรอใหยากระจายตวกอนประมาณ 5-10 นาท และยาน มฤทธ นานประมาณ 1

ช วโมงหลงจากใสยา - ใสยาในชองคลอดลกประมาณ 4 น ว และ ไมควรลกข นมายน หรอ เดน จนกวาจะมการรวมเพศ

• การใสหวงอนามย (IUD)

หวงอนามย เปนวตถแปลกปลอมจงปองกนไม ให blastocyst ฝงตวอย บนผนงมดลกได หวงอนามยทาใหเกดภาวการณเปล ยนแปลงเกดข น ท งในน าเมอกในโพรงมดลก และ ท งเย อบมดลกดวยภาวะท มการเปล ยนแปลงเกดข น ท งในน าเมอกในโพรงมดลก และ ท งเย อบมดลกดวยภาวะท เปล ยนแปลงดงกลาวจะไมเหมาะกบไขท จะ fertilized ได ปฏกรยาท มดลกมตอหวงอนามยในระยะแรกท ใส คอ ปวดทองนอยบาง มเลอดออกบาง หรออาจมระดขาวมากกวาปกตบาง อาการเหลาน ไมรายแรง และ มกหายไปภายใน 2-3 เดอนภายหลงการใสหวงตวอยางของ IUD ท ใชกนท วไปเปน IUD ท ทามาจากทองแดงตองใหแพทยเปนผ ใส ให ตองใส IUD น ในมดลกการสอด IUD น 1 คร งจะมอายการใชงานได 5 ป

• ยาฉดคมกาเนด

ยาฉดคมกาเนดน ปจจบนนยมใชมาก เน องจากสะดวกในการใช คอ ฉดเพยงคร งเดยวสามารถปองกนการต งครรภ ไดนาน 3 เดอน และ ประสทธภาพในการปองกนการต งครรภกดประมาณ 99.5% ตวยาท ใชคออนพนธของ progestogen ไดแก Medroxyprogesterone acetate (Depo-provera ) นามาใชประโยชนคอ

- เปนยาคมกาเนด โดยฉด IM 150 gm ทก 3 เดอน

- ปองกนการแทงบตร ใช ในรายท ทาทาวาจะแทงบตรบอยๆ ตองฉดตลอดระยะเวลาการต งครรภ - ใชรกษาโรคเย อบมดลกเจรญผดท

กลไกของยาฉดคมกาเนด

• ทาให endometrium ไมเหมาะสมในการฝงตวของไข • ทาให mucous บรเวณปากมดลกขนเหนยว ทาให sperm ผสมกบไข ไดยากข น





22

ปวดประจาเดอน 1-3

วทตดา อวยวานนท อาการปวดประจาเดอน (Dysmenorrhea) แบงได 2 ประเภท คอ Primary dysmenorrhea และ Secondary

dysmenorrhea

1-3A Primary Dysmenorrhea

Primary dysmenorrhea คอ การปวดประจาเดอนตามปกต เกดจาก estrogen และ progesterone กระต นเซลลเย อบ โพรงมดลกใหสราง prostaglandin ชนด E และ F มากเกนไปหรอมความไวตอสารน เพ มข น ทาใหการบบตวของกลามเน อมดลกและมดลกหดตวแรงข น นอกจากน ยงทาใหเสนเลอดสวนอ นๆ ของรางกายหดตวไดอก เปนผล

ใหเลอดไหลเวยนไมสะดวก เน อเย อไดรบเลอดไมพอจงเกดอาการปวด และอาจมอาการอ นรวมดวย เชน ปวดศรษะ คล นไส ทองเดน รวมกบอาการปวดประจาเดอน การปวดประจาเดอนสวนมากจะมอาการปวดเกรงบรเวณทองนอยลามมาท หลงสวนลางและขาออน มกเร มปวดกอนมเลอดประจาเดอน เม อประจาเดอนมาอาการปวดมกทเลาหรอหายไป หลงต งครรภอาการอาจลดลงหรอหายไปเน องจากมการเปล ยนแปลงของฮอร โมน

การรกษา • การรกษาเบ องตน เชน พกผอน ประคบรอนบรเวณทองนอยและหลงดานลาง ออกกาลงกาย รบประทาน

อาหารท มประโยชน • การรกษาโดยใชยาลดการสราง prostaglandins และลดการเปล ยนแปลงของฮอร โมน เชน ยาแกอกเสบ ยา

คมกาเนด (oral contraceptive) รายท เปนอย ประจา อาจใหกนยาเมดคมกาเนด เพ อม ใหมการตกไข จะชวย ไม ใหปวดไดช วระยะหน ง อาจใหตดตอกนนาน 3-4 เดอน แลวลองหยดยา ถาหากมอาการกาเรบใหม กควร ใหกนยาเมดคมกาเนดตอไป อกสกระยะหน งจนกวาเม อยาหยดแลว อาการปวดประจาเดอนทเลาลงไป

• ถาอาการปวดประจาเดอนเร มเกดข นเปนคร งแรกในผ หญงอายมากกวา 25 ข นไป หรอมอาการปวดมากหลงแตงงาน หรอมเลอดประจาเดอนออกมากกวาปกต ควรแนะนาไปโรงพยาบาล เพ อคนหาสาเหต

• Anti-inflammatory drugs ออกฤทธ โดยลดระดบ prostaglandins ชวยบรรเทาอาการปวดและลดปรมาณเลอดประจาเดอน เพ อใหยาออกฤทธ ดท สดควรกน ดงน - กนกอนหรอขณะเร มมประจาเดอน

- กนยากอนหรอขณะเร มมอาการปวด

• การกนยาตามน จะชวยใหอาการปวดหายไปในเวลา 1-2 วน ถากนยาหลงจากน จะทาใหอาการปวดหายชาลง • ยาคมกาเนด (oral contraceptive pills) สวนมากนยมการกนยาคมกาเนดชนดรวม ยาคมกาเนดจะชวย

ปองกนการตกไข ลดความหนาของเย อบ โพรงมดลก และลดการสราง prostaglandins

1-3B Secondary Dysmenorrhea

Secondary dysmenorrhea มกปวดรนแรงกวาแบบแรกและปวดตลอดเวลาท มประจาเดอน เกดจากความผดปกตทางสตนรเวช เชน

• เย อบมดลกเจรญผดท หรอ Endometriosis (เปนสาเหตท พบไดบอยท สด)



1-3 ปวดประจาเดอน


23

• ปกมดลกอกเสบ

• เน องอกในมดลก

• คอมดลกแคบ ทาใหเลอดประจาเดอนไหลไมสะดวก

นอกจากน การใชอปกรณคมกาเนด เชน หวงคมกาเนด (IUDs) กมผลทาใหเกดการปวดทอง และมเลอดไหลมากผดปกต ได การรกษา

รกษาตามสาเหต





24

ภาวะต งครรภ 1-4

ศรรตนพรหมห ตาธร

1-4A Introduction

Drug and Pregnancy

• 1960 Thalidomide tragedy

• ในเยอรมน 1949-1956 ไมม phocomelia (แขนขาส นผดปกต)

• 1959 ม 1 case

• 1960 ม 30 case

• 1960

ม134 case

• 1962 US FDA ใหทา teratogenic test ในสตวทดลอง สตรมครรภ

ไตรมาสแรก - Organogenesis

ไตรมาสท 2 - Growth and Functions

ไตรมาสท 3 - Growth and Functions

Delivery

US-FDA 5 drug-risk categories

A : มการศกษาแบบควบคมแลวในหญงมครรภพบวาไมเกดอนตรายตอทารกในครรภท งใน 1st, 2

nd, 3

rdtrimester

B : มการศกษาในระบบสบพนธ ในสตวทดลอง ไมพบความเส ยงในตวออน แตอาจพบ adverse effect อ นๆ

นอกเหนอจากการเจรญพนธ ในสตวทดลองได ยงไมมการยนยนในการศกษาแบบควบคมในสตรมครรภท งใน

1st

trimester และใน trimester ตอๆ มา C : พบ ADR ตอตวออนในสตวทดลอง (เปน teratogen) ยงไมมการศกษาควบคมในหญงมครรภหรอในสตวจะ

ใชยา category น ไดกตอเม อม benefit มากกวา risk คอไมมยาตวอ นใชแลว ถาไม ใชยาแมอาจเสยชวตได พบวายาใหมๆ มกอย กล มน ถามการศกษาเพ มเตมอาจเปล ยนกล มได

D : มความเส ยงท จะทาใหเกดความพการได เชน warfarin

X : ยาใน category น ทาใหพการไดอยางแนนอน จดเปน contraindication ในหญงท กาลงจะต งครรภ หรอกาลง

ต งครรภอย Congenital malformation

• สมบตของตวยาวาเปนยาท potent หรอ weak, Nonteratogen หรอ teratogen

• เฉพาะท เปน Unbound form เทาน นท สามารถผาน placenta ได • ระยะท ต งครรภน น การไดรบยาในชวงอายครรภท ตางกนจะสงผลตอทารกในครรภแตกตางกน ซ งผลท เกด

อาจเกดจาก toxic ของยาเอง หรออาจเกดจากการ metabolism ของเดกท ยงไมพรอม (ชวงท ทารกอย ในครรภมารดาจะม enzyme ของแมชวยในการ metabolize ยาแตเม อคลอดออกมา ยายงตกคางอย ท เดกซ งขาด enzyme ท จะ metabolize ยา ทาใหเกดพษจากยา)

• ขนาดยา และระยะเวลาท ไดรบยา จงควรใหยาใน dose ท ต าท สด ระยะเวลาส นท สด เทาท จาเปนเทาน น



1-4 ภาวะต งครภ


25

• ผลของยาท ใหรวมกนอาจ Synergist (เสรมฤทธ กน) หรอ Agonist (ตานฤทธ กน)

• พนธกรรมและความไวรบของทารกในครรภตอยา • ภาวะโภชนาการและสขภาพของมารดา * สามารถหาขอมลเพ มเตมไดจากในหนงสอ Pregnancy and Lactation เพ อประกอบการตดสนใจเลอกใชยา

ตวอยางผลของยา β-blockers

• 1st

trimester: general malformation เพราะวาชวงน เปนชวงท เกด Organogenesis

• 2nd

, 3rd

trimester : growth retardation เพราะวาเปนชวงท เกด growth and develoption

• Labor-delivery:

- มผลตอ Cardiac output (CO)

(CO = stroke volume x heart rate หมายความวา ปรมาตรเลอดท หวใจบบออกมาใน 1 นาท =ปรมาตรเลอดท บบออกมา 1 คร ง x Heart rate)

- fetal hypoglycemia ซ งทาใหมผลตอสมองซ งสมองเปนอวยวะเดยวท นา glucose ไปใช ได โดยไมตองพ ง insulin)

ตวอยางผลของยา β-agonist

• 2nd, 3

rdtrimester : inhibit uterine contraction (ยบย งการบบตวของมดลก)

• Labor-delivery: - inhibit labor ทาใหการคลอดลาชาออกไป

- Fetal tachycardia เกดอาการใจส น หงดหงดในเดก (ผลจาก β1 กระต นหวใจ)

ตาราง 1: ตวอยางยา และ Categories

ตวอยางยา - Categories ตวอยางยา - Categories

Acataminophen – B

Allopurinol – C

Aluminium hydroxide – C

Amlodipine – C

Amoxicillin, Amoxy/Clav – B

Atorvastatin – X

Azithromycin – B

Bromphen/pseudoephedrine – C

Candesartan – C/D (2nd

and 3rd

trimesters) ใหหยดยาทนทท ร วาต งครรภ

Captopril – C/D (2nd

and 3rd

trimesters) ใหหยดยาทนทท ร วา

ต งครรภ Clarithromycin – C

Diclofenac – B/D (3rd

trimester) - premature closure of the

ductus arteriosus and may inhibit uterine contraction

Gemfibrozil – C

Loperamide – B

Oral hypoglycemmics – C (insuling category A เปน drug of choice

สาหรบหญงต งครรภ)Cimetidine, Famotidine, Ranitidine – B

Omeprazole – C

Metformin – B (insuling category A เปน drug of choice สาหรบหญงต งครรภ)

Fluoroquinolones – C (มการใชเยอะเพราะวาเปน broad spectrum แตถาเปนบดมตวให ใช Methronidazole และ Fluoroquinolones น ไมควรใช ในเดกอายต ากวา 18 ป เพราะมผลตอกระดกออน, ขอ)

ยากล ม Penicillin ปลอดภยสาหรบคนทอง (ถาไมแพยา)





26

1-4B ยาท มผลตอทารก

1. Antibiotics

• Tetracycline

ผลเสยท เกดตอทารก Tetracycline จะไป form complex กบ calaium และสารอนทรยตางๆ ภายในกระดกทา ใหฟนของทารกมสเหลองน าตาล โดย Tetracycline จะไมมผลตอโครงสรางของ hydroxyapatite นอกจากน ถาทารกคลอดกอนกาหนดกระดกของทารกจะเจรญชา วธปองกนและแก ไข ไมมวธการรกษาอาการดงกลาว ดงน นควรหลกเล ยงไปใชยา antibiotic ตวอ นแทน

• Streptomycin and Kanamycin

ผลเสยท เกดข นตอทารก ยาสงผลเสยตอเสนประสาทเสนท 8 ทาใหทารกเกดมาหหนวก หรอหตง วธปองกนและแก ไข ใชยาตวอ นท ม spectrum คลายคลงกนแทน

• Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) เชน Captopril, Eenalapril, Lisinopril เปนตน

ผลเสยท เกดข นตอทารก Hypotension and renal failure

วธปองกนและแก ไข ประเมนความเส ยงของทารกในครรภ โดยทา ultrasound scan ในกรณท ทารกเกดความผดปกตข นจากการไดรบยา ACEI ใหทา dialysis เพ อบรรเทาอาการ Hypotension ท เกดข น

• Chloramphenical

ผลเสยท เกดข นตอทารก ในทารกแรกคลอดถาใชยาขนาดสง อาจทาใหเกด Grey baby syndrome ซ งจะมอาการผวหนงซด หายใจขด และมกเสยชวตเพราความเขมในเลอดสงและตบทางานไม ได

ตาราง 2: Teratogenic in humans

ตวอยางยา - Categories ตวอยางยา - Categories

Thyroxine – D

Thalidomide – X

Cytotoxic drugs – X

Vitamin D high dose– X

Warfarin – X

Isotretinoin – X

Anticonvulsants: Valproic acid – D

OCP – X

Diethylstilbestrol – X

Radioisotope – X

Live vaccine – X (เชน vaccine หดเยอรมน ตองฉดกอนต งครรภเพราะถาเปนตอนทองเดกจะพการ)

Tetracycline – D

Androgen – X

Estrogen – X

Progesterone – D

Testosterone – X

Statin – X

Note : - Teratogen ไม ไดมผลเฉพาะชวงท ต งครรภเทาน น เชน Diethylstilbestrolทาใหเกดมะเรงชองคลอดเม อลกสาวเขาส วยร น

- ยาในClass X อาจจะไมทาใหพการเสมอไป

- Tetracycline (minocycline, doxycycline) มผลเสยตอท งลกและแม โดยในแมทาใหเปน fatty liver และหามใช ในเดกอายต ากวา 8 ป

2. Other Drugs

• Antiiconvulsants ท มผลตอทารก เชน Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbitall, Valproic acid

ผลเสยท เกดข นตอทารก midface hypoplasia, short nose and long upper lip

วธปองกนและแก ไข ปรกษากบแพทยทางระบบประสาท เพ อหยดใชยาท ใชรกษาอาการชกเปล ยนไปใชmonotherapy หรอลด dose ใหนอยท สดท ยงปองกนอาการชกได





27

• Antineoplastics ท มผลตอทารก ไดแก กล ม folic acid antagonists เชน aminopterin, methotrexate เปนตน

ผลเสยท เกดข นตอทารก mental retardation, midfacial hypoplasia, facial asymmetry, neutral tube effect,

abortion

วธปองกนและแก ไข ใหทา ultrasound เพ อเฝาระวงการเกด neutral tube defect

• Alkylating agent เชน cyclophosphammide, busulfan, chlorambucil and nitrogen mustard

ผลเสยท เกดข นตอทารก ทาใหเกดความผดปกตตอระบบสบพนธ และไต

วธปองกนและแก ไข ใหทา ultrasound เพ อเฝาระวงอาการผดปกตท อาจเกดข น

• Antithyroid drugs เชน Inorganic iodides, thioureas, propylthiouracil, methimazole, iodine

ผลเสยท เกดข นตอทารก เกดhypothyroidism and congenital goiter

วธปองกนและแก ไข ในคนทองท เปนไทรอยด ไมควรหยดยาไทรอยด แต ใหเปล ยนไปใชยาตวอ นท มความปลอดภย เชน ใช propylthiouracil ในคนทองท เปน hyperthyroidism สวน Iodide-131 ไมควรใชขณะต งครรภ

• Lithiium เปนยาสงบประสาท

ผลเสยท เกดข นตอทารก congenital heart disease (CHD) ทาใหเดกมอณหภมต ากวาปกต และมอาการตวออนปวกเปยก เขยว บางรายอาจมความพการแตกาเนด

วธปองกนและแก ไข กอนต งครรภควรเปล ยนไปใชยาตวอ นท ไมมผลเสยตอการต งครรภแทน ในกรณท ตองใชยาLithium ใหลดขนาดยาลงรวมกบวด echocardiogram ทารกในครรภเพ อสงเกตอาการผดปกตรวมดวย

• Oral anticoagulants เชน Warfarins and other coumarin derivatives

ผลเสยท เกดข นตอทารก upper airway obstruction, optic atrophy, abortion, neonatal hemorrhagic (ทาใหเกด hemorrhagic ในเดกจงไมควรใช ในหญงต งครรภ)วธปองกนและแก ไข ทา ultrasound เพ อเฝาระวง hemorrhagic ใน CNS ท อาจเกดข นตามมาแตถาจาเปนตอง

ใช anticoagulant ให ใช heparin ฉด SC แทน เพราะ heparin มขนาดโมเลกลขนาดใหญจงไมผานรก

• Aspirin

ผลเสยท เกดข นตอทารก พบความพการของระบบประสาทสวนกลาง ระบบทางเดนอาหาร แตความผดปกตเหลาน มกเกดจากการท มารดาตดเช ออ นรวมดวย

วธปองกนและแก ไข เล ยงไปใชยาอ น เชน ใชยา Paracetamol ลดไขแทน

• Meperidine-Demoral เชน morphine, Pantapon, Methadone

ผลเสยท เกดข นตอทารก กดระบบตางๆ ของรางงกาย

วธปองกนและแก ไข เล ยงไปใชยาอ น

• Steroid

ผลเสยท เกดข นตอทารก ยาผานรกไดอาจทาให adrenal gland อาจถกกดและอตราการตายสง และอาจมอาการเพดานโหว นอกจากน ยงพบอบตการณของมะเรงชองคลอดสงข น เม อเตบโตเปนผ ใหญ

• Androgenic drugs เชน androgenic progestins and testoaterone derivatives

ผลเสยท เกดข นตอทารก ไมมผลเสยตอทารกเพศชาย แตมผลเสยตอทารกเพศหญง คอ ทาใหทารกเพศหญงมลกษณะเหมอนเพศชาย

วธปองกนและแก ไข เปนขอหามใชและไมมขอบงใช ในหญงต งครรภ





28

• Diethylstilbestrol

ผลเสยท เกดข นตอทารก ในทารกเพศชายทาให sperm ผดปกตสงผลใหเปนหมนได สวนทารกเพศหญง ทาใหความเส ยงในการเกดความผดปกตของ cervix และ uterine

วธปองกนและแก ไข เปนขอหามใชและไมมขอบงใช ในหญงต งครรภ • Thalidomide

ผลเสยท เกดข นตอทารก Limb reduction malformation (เดกแขนขากด)

วธปองกนและแก ไข ในปจจบน thalidomide มการนามาใชรกษาโรคเร อน แตกตอง ultrasound เพ อเฝาระวงดวย

• Vitamin derivatives ไดแก Vitamin A เชน all-trans-retinoic acid, 13-cis-retinoic acid, tretinate

ผลเสยท เกดข นตอทารก maldevelopment of facial, facial asymmetry, Abortion

วธปองกนและแก ไข เปนยาท ม โอกาสทาใหเกด teratogeniic effect คอนขางสง จงไมควรใช ในหญงต งครรภและในหญงวยเจรญพนธ ท ไม ไดคมกาเนด และควรหยดยากอนต งครรภเปนเวลาอยางนอย 1 เดอน

• Ethanol

ผลเสยท เกดข นตอทารก Fetal alcohol syndrome, thin upper lip

วธปองกนและแก ไข หลกเล ยงการด ม alcohol ระหวางต งครรภ • Cocain

ผลเสยท เกดข นตอทารก cerebral infarction, genitourinary anomalies

วธปองกนและแก ไข หลกเล ยงการใช cocain ระหวางต งครรภ • Hypoglycemic drug ในคนทองให ใช insulin เปน drug of choice

1-4C การใชยารกษาอาการและภาวะเจบปวยระหวางต งครรภ

เบาหวาน

ผ ปวยท มภาวะต งครรภสามารถทาใหเกด insulin resistance ในชวงคร งหลงของการต งครรภ ในขณะท ชวงงแรกของการต งครรรภอาจเกด hypoglycemia ไดงายข น สวนผ ปวย gestational diabetes malitus ท ไมสามารถควบคมระดบ plasma glucose ใหอย ในระดบท ตองการไดตองใชยาลดน าตาลรวมดวย ยาท แนะนาให ใชคอ insulin ไมควรใชยารบประทานเน องจากอาจเกด neonatal hypoglycemia ได และใหผลด ไมเทา insulin ในผ ปวยเบาหวานท เคย ไดรบยารกษาเบาหวานอย กอนแลวควรเปล ยนไปใช insulin ช วคราวในชวงต งครรภ นอกจากน อายครรภท มากข นตอง ไดรบ insulin ในปรมาณสงข นตามไปดวย

ความดนสง การใหยาลดความดนโลหตในระยะกอนคลอด และอาจใหยาลดความดนโลหตชนดรบประทานเม อผ ปวยเร ม

รบประทานไดแลว ท นยมใหคอ methyldopa (aldomet)125-250 mg รบประทานทก 8 ช วโมง รวมกบ hydralazine

(Aprezoline) 10-50 mg รบประทานทก 6 ช วโมง อาการคล นไส อาเจยน

เปนอาการท พบบอยท สดในหญงต งครรภ เปนอาการแพทอง มกเปนในระยะแรกของการต งครรภ สาเหตการเกดยงไมทราบแนชด มกเกดในตอนเชา เรยกวา morning sickness อยางไรกตามอาการเหลาน สามารถเกดไดท งเชาและเยนหรอตลอดท งวนจงควรเรยกวา pregnancy sickness จงนาจะถกตองมากกวา ซ งอาการแพทองน อาจ

หายไปไดเองโดยไมตองใชยา ดงน นเภสชกรควรแนะนาตามข นตอนดงน





29

• หลกเล ยงส งท ทาใหเกดอาการคล นไสอาเจยน โดยเฉพาะกล นบางอยาง เชน กระเทยม หอมเจยว น าหอมตางๆ เปนตน

• ไมควรด มน ามากๆ ในตอนเชา • แนะนาใหรบประทานอาหารพวกแปงทละนอย

• ด มน าขง น ากล โคสท มรสซา หากวาอาการอาเจยนไมดข นอาจจาเปนตองใหยาแกแพทอง ไดแก • Pyridoxine (Vitamin B6) ในขนาด 50-200 mg/day เปนยาท ปลอดภยท สด

• Promethazine และ Cyclizine ใช ไดผลด ในการระงบอาการคล นไสอาเจยน โดยไมมผลตอทารกในครรภ แต ไมแนะนา Prochlorperazine เน องจากเคยมรายงานวาทาใหเกดความผดปกตของระบบหวใจและหลอดเลอดของทารก จงไมนามาใช

• Metoclopramide ไมนยมเน องจากเส ยงตอการเกด extrapyramidal side effects

• Dimenhydrinate

แมวาจะมรายงานถงผลตอทารกในครรภนอยมากกตาม

แตกยงไมมขอพสจนถงการเปนยาระงบอาการอาเจยนในหญงมครรภท ไดผลเปนท นาพงพอใจ อาการแสบในอกและอาหารไมยอย

พบได ในทกระยะต งครรภ จะพบมากข นในระยะทายๆของการต งครรภ และจะมอาการมากข นหากยงรบประทานอาหารท มรสจด เผด หรอ ด มเหลา และมกเกดเม อนอนราบ ดงน นวธการท ดท สดคอหลกเล ยงส งเหลาน หากยงอาการยงไมดข นยาท ปลอดภยท แนะนาไดแก ยาลดกรด ซ งอาจเปนสารผสมของ Al และ Mg แตวานยมยาลดกรดท ม Mg มากกวา เน องจากหญงมครรภมกทองผก

อาการปวดศรษะ ในกรณปวดศรษะธรรมดาแนะนา พาราเซตามอล ดกวา แอสไพรน เน องจากแอสไพรนมผลตอการจบตว

ของเกลดเลอดทาใหเส ยงตอการเกด intercranial hemorrhage ในทารกคลอดกอนกาหนด และ bleeding สวนการใช NSAIDs ในหญงต งครรภยงมขอมลนอยมาก จงไมแนะนาให ใชหากมอาการปวดรนแรงควรปรกษาแพทย อาการท องผก

มกพบในระยะ 3 เดอนหลงของการต งครรภ อาจเน องมาจากทางเดนอาหารมการเคล อนไหวลดลง เพราะมดลกขยายไปดนหรอกดทบก ได หรออาจเปนผลมาจากการรบประทานธาตเหลกเสรม ทาใหมอาการขางเคยงคอทองผก ดงน นเภสชกรจงควรแนะนาใหทานอาหารท มกากใยมากๆ หากยงไมดข นควรใหทานยาระบายท เปนประเภทเพ มกากโดยใหละลายน าพอควร หามตกผงรบประทานจะทาใหตดคอไดและตองด มน าตามมาก 2-3 แกว เพ อจะไดยาระบายท พองตวในทางเดนอาหารและชวยดนกากอาหารออกไป และมยาระบายอก 2 กล มท ใช ไดอยางปลอดภยใน

หญงต งครรภ

คอยาท ทาใหอจจาระน ม

เชนDioctyl sodium sulfosuccinate

และอกกล มคอLactulose

สวนยาระบายท หญงต งครรภหามใช คอ

• Saline laxative เชน เกลอSodium เกลอ Magnesium เพราะทาใหภาวะสมดล electrolyte เสยไป

• ยาระบายชนดหลอล น เชน mineral oil เพราะรบกวนการดดซมวตามนท ละลายในน ามน และอาจกอใหเกด ano-rectal disorders

• ยาระบายชนดกระต น เชน bisacodyl, senna นอกจากจะถกดดซมไดยงอาจกอใหเกดการบบตวของมดลกไดอกดวย





30

อาการคนชองคลอด

มกเกดจากเช อ Candida albicans หรอ Trichomonas vaginalis จงควรซกประวตผ ปวยใหด หากเปน

• Candida ให ใชยาทาประเภท imidazole เชน Clotrimazole จะไดผลด การใชยาฆาเช อราอยางอ นโดยการรบประทาน เชน fluconazole, Itraconazole น นพบความเปนพษในสตวทดลอง จงไมควรนามาใช ใน

หญงมครรภ • Trichomonas ยาท ใช ไดผล คอ Metronidazole ขนาด 200 mg วนละ 3 คร ง นาน 7 วนแตยาตวน ทาใหเกดมะเรงในสตวทดลอง จงอาจมผลตอทารกพการได จงควรใหแพทยพจารณากอนจะดกวา

การตดเช อทางเดนปสสาวะ • อาการแสดงเหมอนคนปกตท เกด UTI คอมอาการปสสาวะแสบขด ถายปสสาวะบอย ควรตรวจเพาะเช อ ใหแนนอน ยาท สามารถใช ไดอยางปลอดภย ไดแก Penicillins, Cephalosporin และ Nitrofurantoin

• ยาท ควรหลกเล ยง และไมควรใช ไดแก Trimethoprim และ Co-trimoxazole

• ยาท หญงต งครรภหามใช ไดแก Tetracycline และ Quinolone

อาการแพ • อาการแพสารตางๆ เชน แพฝ นละออง ยาท สามารถใช ไดอยางปลอดภย ไดแก Chlorpheniramine

สาหรบ Non-sedating antihistamine ยงไมมรายงานการใช ในหญงต งครรภจงไมนามาใช • การใชsteroid มรายงานวาทาใหมการปากแหวงเพดานโหว ในสตวทดลอง แมวาไมมรายงานในคนกตาม

แตการใชขนาดสงๆ ในหญงมครรภจะกดการทางานของตอมหมวกไตในทารกแรกคลอด อาการหวดและไอ

• แนะนาให ใชยา paracetamol รกษาอาการปวดศรษะ สาหรบอาการหวดและไอน นยาท มขายท เปนสตรผสมระหวางantihistamine, ยาแกคดจมก เชน pseudoephedrine, phenylpropanolamine, ยาแก ไอ, ยา

ขบเสมหะ แมวายงไมมอาการผลพษตอทารกในครรภแตกยงไมมขอพสจนวาไดผลด • หลกเล ยงการใชยาแก ไอท มสวนผสมของฝ น เพราวามผลตอทารกในครรภ จงควรหลกเล ยงหากต งครรภ • สวนการใชยาจบแก ไอ หรอยาอมแก ไอมผลตอรางกายนอยมาก จงอาจแนะนาให ใช ไดเปนบางกรณ

ขาเปนตะครว

หญงต งครรภระยะ 3 เดอนหลงหรอใกลคลอดมกเปนตะครวท ขา สาเหตท เกดอาการยงไมทราบ การใชยายง ไมทราบถงประสทธภาพและความปลอดภย ดงน นวธท ดท สดท จะบรรเทาอาการคอ การถ นวดคลงบรเวณท มอาการจะดท สด

รดสดวงทวาร

หญงต งครรภมกเปนรดสดวงทวาร อาจมสาเหตมาจากการทองผกบอยๆ ทาใหเวลาถายตองเบงมาก หรออาจมสาเหตมาจากระบบการไหลเวยนโลหตขณะต งครรภ ไมด จงควรรบประทานอาหารท มกากใยมากๆ ระวงอยาใหทองผก ยาท แนะนา ไดแก ยาทาภายนอกเทาน น ใชน าแขงประคบเพ อบรรเทาอาการเจบพองได วตามนเสรมในหญงต งครรภ

• Calcium หญงต งครรภตองการ 1000 mg/day

• Vitamin D เพ อเพ มการดดซม Calcium ไดจากการโดนแสงแดด หรอ รบประทาน 10 mcg

• Vitamin C สาคญตอการสรางกระดกเน อเย อเก ยวพน (bone and connective tissue) โดยตองการวนละ 70 mg สามารถหาไดจากการรบประทานผกสดและผลไมสด





31

• Folate ใช ในการสงเคราะห DNA เพ อแบงเซลลเปนอวยวะตางๆ โดยเฉพาะจาเปนตอการ form neural

tube ท เหมาะสมและพฒนาไปเปนสมองและ spinal cord ในชวงวนท 21-28 ของการต งครรภ ถาขาดจะเกด neural tube defect และอาจเกด megaloblastic anemia ปรมาณท ตองการคอ 600 mcg/day

• Vitamin B12 ทาให folate ทาหนาท ได หากขาดจะเกด megaloblastic anemia ปรมาณท ตองการ คอ

2 .6 mcg/day มกขาดในแมท รบประทานมงสะวรต

• Zinc จาเปนในการสราง DNA, RNA, Protein ตองไดรบวนละ 15 mg

• Iron นาไปสราง hemoglobin ถาขาดจะเกดโลหตจาง

1-4D การทดสอบการต งครรภ

• เปน home test ทดสอบดวยตนเอง เปนการทดสอบหาฮอร โมน hCG ซ งเกดจาก ovum ท ไดรบการผสมแลว

• สามารถตรวจสอบไดภายใน1-2 สปดาหภายหลงการผสมของไขและ sperm

• วธน มความแมนยา 98-100%

• ชดทดสอบไมสามารถใชซ าได

ตาราง 3: ปจจยท มผลทาใหการทดสอบคลาดเคล อน

ปจจยท ทาใหเกด false positive ปจจยท ทาใหเกด false negative

• ภาชนะท เกบปนเป อน

• มเลอดหรอโปรตนในปสสาวะ • มการสราง hCG โดยเน องอก เชน ovarian cysts, มะเรงตบ

ออน

• ไดรบ hCG เขาไป

• ภายใน 5 สปดาหหลงคลอดบตร

• ทาการทดสอบเรวเกนไป

• ระยะเวลาท ทาปฏกรยาไมตรงตามกาหนด

• เกดการปนเป อนของ wax หรอ soap residual ในภาชนะท เกบ

ปสสาวะท ลางไมสะอาด

• Reagent เส อมหรอหมดอาย

Example of commercially available products

Pregcolor Card®

เปนแผนทดสอบการต งครรภความไวสง โดยการหยดน าปสสาวะแลวอานผล สามารถทดสอบไดกอนวนท คาดวาจะมประจาเดอนมา 3 วน

• ผลการทดสอบสามารถอานไดภายใน 3 นาท

• ปสสาวะท ใชทดสอบจะเกบเวลาใดก ได แตปสสาวะท เกบหลงต นนอนตอนเชาจะมปรมาณฮอร โมนสงสด

วธการทดสอบ

1. ฉกซองนา Pregcolor card ออกมา วางบนพ นราบ

2. ใชหลอดพลาสตกท แนบมาในซองดดน าปสสาวะท เตรยมไว โดยภาชนะท นาไปรองปสสาวะจะตองสะอาด

3. หยดน าปสสาวะลงบนหลมกลม จานวน 2 หยด

4. ผลการทดสอบสามารถอานไดภายใน 3 นาท จากชองส เหล ยมท มอกษร C T

4.1. ถาต งครรภ จะปรากฏแถบเสนสชมพ ตรงตาแหนง C = Control และ T = Test

4.2. ถาไมต งครรภ จะปรากฏแถบเสนสชมพเพยงแถบเดยวท ตาแหนง C

4.3. ถาไมปรากฏเสนใดเลยภายใน 10 นาท แสดงวาอาจมการผดพลาด ใหทดสอบซ าโดยใชแผนทดสอบใหม





32

รปภาพ 1: วธทดสอบการต งครรภ

1-4E Ovulation Prediction Tests

Ovulation Prediction Tests ม 2 วธ 1. Basal Thermometry

• วดอณหภมของผ หญงเพ อทานายวนท จะม ไขตก day 1-14 อณหภมจะต ากวาปกต คอต ากวา 37 องศา

เซลเซยส แตต ากวานดเดยว • scaleท ใชวดการตกไขจะแบงยอยภายใน 1 องศาเซลเซยส เพ อใหเหนการเปล ยนแปลงซ งตางจาก scale

ใน thermometer วดไขตามปกต

• การวดอณหภมจะวดท ปากหรอชองคลอดก ไดแตการวดท ชองคลอดจะ accurate กวาโดยจะวดอณหภมกอนลกจากท นอน (เพราะตอนลกจะมพลงงานเกดข นทาใหอณหภมสงข น) จะวดโดยนาหวกระเปาะสอดเขาไปเลกนอย แต ให ใชวธ ใดวธหน ง ทางปากหรอทางชองคลอดทางใดทางหน ง เพ อใหเหนการเปล ยนแปลง ชวงท อณหภมลงมาต าสดเรยกวา nadir และหลงจากน นอณหภมจะสงข นจนเปนปกต

• T กอน ovulation จะต า

• T หลง ovulation จะสง • วธน ใชสาหรบสตรเพ อปองกนการต งครรภ • ทาใหมลกไดสาหรบผ ท มลกยาก เน องจากการมประจาเดอนไม ไดแปลวาม ไขสก ถาไมม ไขสก T จะflat

ไมเปน curve

• ใชเลอกเพศของลกได ถามเพศสมพนธภายใน 24 ช วโมงหลงไขตกจะไดลกชาย เน องจาก sperm ท ทา ใหเกดลกชายจะออนแอกวา sperm ท ทาใหเกดเพศหญง

Note สามารถคมกาเนดวธธรรมชาต ไดเรยกวา mucous method มหนงสอท อานประกอบ คอ Comprehensive

Pharmacy Review เปน OTC ใหประชาชนอานเพ อเลอกวาจะคมกาเนดแบบใด โดยวธ mucous method น น

ชวงท มการตกไข นอกจากจะมTต าแลว เมอกท ออกมาจะใส เหนยว คอ ขนใส ไม ใชขนข น

ชวงท Tต าสด

เรยก nadir

ovulation





33

2. Ovulation Prediction Tests/Devices

• หลกการเหมอนกบการทดสอบต งครรภแตจะวด hormone คนละตวกน คอวธน จะวด LH จากปสสาวะ สวนการต งครรภจะวด hCG จากปสสาวะ

• ขอมลจาก Ezy Plan®

วธทดสอบ

1. ปสสาวะใส ในถวยรองปสสาวะ 2. นาแผนทดสอบออกจากซองบรรจ และทาการทดสอบทนท โดยใชหลอดปสสาวะ แลว 3. หยดลงในหลม 3 หยด

4. รอผล 3-5 นาท อานผลจากชองส เหล ยม เม อเสนสมวงตรงอกษร R ข นเรยบรอย ควรอานผลภายใน 5

นาทเทาน น





34

สรป • การต งครรภเร มจาก sperm ผสมกบ ovum ไดเปน zygote หลงจากการผสมแลว 3 อาทตย กเร มเขาส

Embryonic period พฒนาเปนตวออน ตวออนจะเจรญและเซลลตางๆ จะเปล ยนแปลงและเปล ยนรปรางไปเปนอวยวะตางๆ รวมท งโครงสรางของรางกายหลงจาก 9 อาทตยกจะเร มเขาส ระยะทารก (Fetal) และพฒนา

เปนทารกท สมบรณ ไปจนถงเวลาคลอดใชเวลาประมาณ 40 สปดาหหลงจากท ไขถกผสม

• ระหวางต งครรภตองการพลงงาน, โปรตน, calcium, vitamin D, vitamin C เพ อสรางกระดก connective

tissue สวน protein, folate, vitamin B12, Zn จาเปนในการแบงเซลล สวน Fe ใช ในการสราง RBC

• น าหนกท เพ มระหวางต งครรภอย ท 11-15 kg หากเพ มนอยกวาน ทารกจะตวเลกไมแขงแรงตายงาย แตถาเพ มมากกวาน ท งแมและลกเส ยงตอการคลอดยาก เบาหวาม ความดนสง โดยปกตแลวการเกดน าหนกลดลง ไมพบในคนต งครรภ

• ในระหวางใหนมบตรแมตองการ พลงงาน, Protein, fluid, Vitamins and Mineralsเพ มมากกวาตอนต งครรภ • ทารกคลอดใหมจะเตบโตเรวมากจงตองการพลงงานและโปรตนตอน าหนกตวสงท สดกวาชวงชวตใดๆ ดงน น

จงตองการ fat, fluid มากกวาผ ใหญ ดงน นอาหารเดกทารกจงตองม พลงงาน, protein, fat เพ มมากข นแตอาจจะม Fe, F ,vitamin D, vitamin K ลดต าลงได





35

References

[1] เอกสารประกอบการสอน เร อง Women’s health รศ.เรวด ธรรมอปกรณ [2] เอกสารประกอบการสอน เร อง การคมกาเนด ศาสตราจารย นายแพทย หะทย เทพพสย

[3] เอกสารประกอบการสอน เร อง Vaginitis รศ.สารณ กฤตยานนท

[4] เอกสารประกอบการสอน เร อง โรคตดตอทางเพศสมพนธ นพ.ชษณา สวนกระตาย

[5] เอกสารประกอบการสอน เร อง โปรโตซวร ผศ.อารรตน ละออปกษา [6] เอกสารประกอบการสอน วชา พษวทยา อ.ดร.รตยา ลอชาพฒพร [7] ค มอประกอบการฝกปฏบตงานเภสชกรรมชมชน โดย ภก.สมเฮง นรเศรษฐกล

[8] ผศ.นพ. อรรณพ ใจสาราญ ภาควชาสตศาสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

[9] เอกสารประกอบการสอน เร อง corticostearoids ร.ศ.ดาราวลย ธญวฒ

[10] เอกสารประกอบการสอน เร องฮอร โมนท เก ยวของกบระบบสบพนธ และยาท ใช ร.ศ. พ.ต.ท. ดร.สมทรง ลาวลยประเสรฐ [11] http://www.thaihealth.net/h/article-print-523.htm

[12] http://merck.micromedex.com/index.asp?page=bhgtables&article_id=BHG01ID05&table=BHG01ID05T01

[13] http://www.plannedparenthood.org/pp2/portal/files/portal/medicalinfo/femalesexualhealth/pub-vaginitis.xml





36

ภาวะหมดประจาเดอน 1-5

ศศนภา ลาภชยเจรญกจ

ธนสทธ ต งอดมนนทกจ

ไพโรจน สจจาวรฬหกจ

องคการอนามยโลก (WHO) ได ใหความหมายของคาท เก ยวของกบระยะเวลาของการเปล ยนแปลงในการเขาส วยหมดระด ไวดงน

1. วยใกลหมดระด (Perimenopause) เปนระยะเวลาท รงไข เร มทางานไมปกตจนหยดทาหนาท ไปในท สด

ปรากฏลกษณะทางคลนกโดยเปนชวงเวลาท มระด ไมสม าเสมอ จนส นสดการมระดอยางถาวร โดยท วไปมระยะเวลา 2-8 ป กอนเขาส วยหมดระด และมกนบรวมไปถงระยะเวลา 1 ป หลงจากระดคร งสดทาย

โดยพบรอบเดอนท ไมมการตกไข (Anovulation) ไดบอย

2. วยหมดระด (Menopause) หมายถง ชวงเวลาของการส นสดการมระดอยางถาวร เน องจากรงไขหยดทางาน

3. วยหลงหมดระด (Postmenopause) เปนระยะเวลาภายหลงหมดระด เปนการคดคานวณยอนหลง โดยนบจากปท เขาส วยหมดระด

สาหรบประเทศไทยจากการสารวจสตร ในเขตกรงเทพมหานครและชนบท พบวาอายเฉล ยของสตรท เขาส วยหมดระดอย ระหวาง 47-50 ป ซ งใกลเคยงกบอายท เขาส วยหมดระดของประเทศในแถบทวปเอเชยและอฟรกา ท งน มการศกษาซ งแสดงใหเหนวา สตรท สบบหร มกเขาส วยหมดระดเรวกวาสตรท วไปประมาณ 1.5 ป

1-5A การเปล ยนแปลงในวยหมดระด

ในหมดระดมการเปล ยนแปลงของจานวนไข (Oocyte) ฟอลลเคล (Follicle) ฮอร โมน และการมระด ในวยหมดระด มดงน คอ

1. การลดลงของจานวนไขและฟอลลเคล

• รงไขจะม Oogonia สงสดในระยะท อย ในครรภมารดา ภายหลงคลอดจะมการฝอ (Atresia) ของฟอลลเคลจนเหลอเพยง 100-1000 ใบในระยะท กาลงเขาส วยหมดระดและไมพบเลยหลงจากน น

• การฝอของฟอลลเคลเปนกระบวนการ Apoptosis (Programmed cell death)

2. การเปล ยนแปลงของฮอรโมน

เม อเขาส วยหมดระด รงไขจะสญเสยฟอลลเคลท งหมด ทาให ไมสามารถสรางเอสโตรเจน (Estrogen)

ตอไปได แตรงไขยงมเซลล ใน Stroma ซ งสามารถสรางแอนโดรเจน (Androgen) ตามการกระต นของโกนาโดโทรปน (Gonadotropin) ดงน นการเปล ยนแปลงของระดบฮอร โมนในกระแสเลอดภายหลงเขาส วยหมดระด จงพบไดดงน • Androstenedione

เม อเขาส วยหมดระด ระดบ Androstenedione ในกระแสเลอดจะลดลงเหลอคร งหน งดงตาราง 1

Androstenedione ในสตรวยหมดระด โดยสวนใหญสงเคราะหจากตอมหมวกไตและสวนนอยสรางมาจากรงไข



1-5 ภาวะหมดประจาเดอน


37

• Testosterone

เทสโตสเตอโรนในกระแสเลอดจะลดลงเม อเขาส วยหมดระดท งๆ ท สวนใหญอตราการสรางเทสโตสเตอโรนจากรงไขจะเพ มข นเม อเปรยบเทยบกบสตร ในวยเจรญพนธ การท รงไขสรางเทสโตสเตอโรนมากข น เน องจากระดบ LH ท สงข นกระต นใหเซลล Stroma ในรงไขเกด Hypertrophy และ Hyperplasia จงทาใหมการสงเคราะหเทสโตสเตอโรนไดมากข น การท ระดบเทสโตสเตอโรนในกระแสเลอดโดยรวมกลบลดลงเปนผลมาจากการมระดบ Androstenedione ในเลอดลดลง เน องจากสวนใหญของเทสโตสเตอโรนเปล ยนมาจาก Androstenedione

• Estrogen

เม อเขาส วยหมดระด รงไข ไมสามารถสงเคราะหเอสโตรเจนได โดยตรง ระดบเอสโตรเจนในกระแสเลอดจงลดลงเหลออย ในระดบต า ดงแสดงในตาราง 1 โดยจะมคาสงกวาเอสตราดออล เอสโตรเจนท มอย ในกระแสเลอดเปล ยนมาจาก Androstenedione และสวนใหญของเอสตราดออลเปล ยนแปลงมาจากเอสโตรเจน สวนนอยของเอสตราดออลเปล ยนมาจากเทสโตสเตอโรน ดงน น เม อเขาส วยหมด

ระด รงไข ไมสามารถสรางเอสโตรเจนไดเอง ระดบเอสโตรเจนสวนใหญ ในกระแสเลอดจงข นกบระดบของ Androstenedione เม อระดบ Androstenedione ลดลงในสตรวยหมดระด จงทาใหระดบของเอสโตรเจนในกระแสเลอดลดลงดวยเชนกน

• Gonadotropin (FSH และ LH)

เม อเขาส วยหมดระด ระดบ FSH จะเพ มสงข นจากวยเจรญพนธ ได 10-20 เทา ในขณะท ระดบ LH

เพ มข นไดประมาณ 3 เทา โกนาโดโทรปนท งสองชนดเพ มข นสงสดเม อเขาส วยหมดระด ได 1-3 ป หลงจากน นจะเร มลดลงอยางชาๆ

3. การเปล ยนแปลงของรอบระด จากการฝอของฟอลลเคลอยางรวดเรวจนไมพบเลยเม อเขาส วยหมดระด ทาใหระดบเอสตราดออล

และเอสโครนในกระแสเลอดลดลงส ระดบต า ระดท เคยมาสม าเสมอจงหางออกจนขาดหายไปในท สด

การท สตรบางรายขาดระด ไปหลายเดอน และกลบมามระด ใหม อาจเน องจากยงคงมฟอลลเคลหลงเหลออย บาง และสามารถสรางเอสตราดออลไดสงข นช วคราว

ตาราง 1: การเปล ยนแปลงของระดบฮอร โมนในกระแสเลอดในวยหมดระด ฮอร โมน วยเจรญพนธ วยหมดระด

Androstenedione 60-300นาโนกรมตอเดซลตร 30-150 นาโนกรมตอเดซลตร Testosterone 20-80 นาโนกรมตอเดซลตร 15-70 นาโนกรมตอเดซลตร Estradiol 40-400 พ โกกรมตอมลลลตร 10-20 พ โกกรมตอมลลลตร Estrone 30-200

พ โกกรมตอมลลลตร30-70

พ โกกรมตอมลลลตร

1-5B การเปล ยนแปลงทางสรรวทยา และพยาธสรรวทยาในวยหมดระด

พบวาสตรทกรายม ไดปรากฏอาการหรอมการเปล ยนแปลงในอตราและความรนแรงท เทากน แต โดยท วไปอาจเกดอาการหรอมการเปล ยนแปลงของอวยวะในระบบตางๆ คอ

• การเปล ยนแปลงของระบบ Vasomotor

• การเปล ยนแปลงของอวยวะสบพนธ และทางเดนปสสาวะ (Genitourinary system)

• การเปล ยนแปลงทางจตใจและอารมณ (Psychological and mood changes)

• การเปล ยนแปลงและปญหาทางเพศ (Sexual transition and problem)





38

• การเปล ยนแปลงของกระดก (Bone changes)

• การเปล ยนแปลงของหวใจและหลอดเลอด (Cardiovascular changes)

• การเปล ยนแปลงของระบบประสาทสวนกลาง (Changes of central nervous system)

• การเปล ยนแปลงของผวหนง

(Skin changes)

1. การเปล ยนแปลงของระบบ Vasomotor

Vasomotor symptoms คอ กล มอาการท มความร สกรอนบรเวณผวหนง ศรษะ ใบหนา คอ (Hot flashes)

คล นไส วงเวยน ปวดศรษะ ใจส น เหง อออกทวมตว (Diaphoresis) เหง อออกตอนกลางคน (Night sweats) และนอนไมหลบ ความรนแรงและความถ บอยของอาการจะแตกตางกนไปในแตละบคคลและข นกบส งกระต น เชน การด มกาแฟ

อากาศท รอน ความเครยด อาจทาใหเกดอาการไดบอยข น

2. การเปล ยนแปลงของอวยวะสบพนธ และทางเดนปสสาวะ

เน องจากท อวยวะสบพนธ และระบบทางเดนปสสาวะพบตวรบเอสโตรเจน ดงน นการลดลงของระดบฮอร โมนเอสโตรเจนในวยหมดระด จงอาจมผลใหเกดการเปล ยนแปลงและอาการตางๆ ดงน ผลตออวยวะสบพนธ

• ปากชองคลอด (Vulva) จะเห ยวยนทาให landmark ตางๆ ลดความเดนชดลง เชน Introitus กจะมการเห ยวยน ไขมนใตผวหนงจะลดลงและ Pubic hair จะบางลง

• ชองคลอด (Vagina) รอยยนของผวดานในชองคลอด (Rugae) จะหายไปหรอต นข น ขนาดเสนผานศนยกลางและความยดหย นจะลดลง น าหล งตางๆ จะลดลง ทางดานแบคทเรยพบวาจะเปน Mixed flora แตมจานวน

Lactobacillus ลดลง การทา Pap smear จะพบ Superficial epithelial cell ลดลงแต Parabasal และ Basal

cell จะเพ มข น

• มดลก (Uterus) จากการบางลงของเน อเย อของอวยวะสบพนธ อนเปนผลมาจากการขาดเอสโตรเจนจงพบวาปากมดลกเปนแผลไดงายและอาจมลกษณะของ Erosion ตอมภายในคอมดลก (Endocervix) จะสรางสารคดหล งลดลง จงมสวนทาใหชองคลอดแหงมากข น สาหรบการหยอนตวของมดลก (Uterine prolapse) กระเพาะปสสาวะ (Cystocele) และผนงของไสตรง (Rectocele) พบวานาจะเปนผลมาจากอายท มากข น ทาใหความยดหย นของเน อเย อลด มากกวาเปนผลมาจากการขาดเอสโตรเจนโดยตรง

ผลตอทางเดนปสสาวะ การขาดฮอร โมนเอสโตรเจนทาใหเย อเมอกและเซลลบผวของทางเดนปสสาวะบางลง ทาใหมการเจรญเตบโต

ของแบคทเรยและเกดการอกเสบตดเช อของระบบทางเดนปสสาวะไดงายข น การขาดเอสโตรเจนทาใหเลอดท มาหลอเล ยงลดลง เครอขายหลอดเลอดดา (Venous plexa) ท อย รอบทอปสสาวะซ งเปนตวปรบความดนระหวางการขบถายปสสาวะใหสม าเสมอ ราบเรยบจะลดลง ทาใหกายวภาคของทอปสสาวะผดแปลกไป ประกอบกบการหดรดตวของกลามเน อหรดเปล ยนแปลงไป จงมผลตอการกล นและขบถายปสสาวะ ดงน นจงพบวาสตรท เขาส วยหมดระด อาจมอาการของระบบทางเดนปสสาวะ เชน ถายปสสาวะบอย (Frequency) กล นปสสาวะไม ได (Urinary incontinence) เปนตน นอกจากน ยงพบวาชองคลอดจะแคบและส นลง ทาใหรเปดของทอปสสาวะ (Urethral meatus) เปล ยนมมไปจากเดม โดยลดต าลงหนเขาส ชองคลอดมากข น ทาใหท โอกาสตดเช อไดงาย จงพบวาสตรวยหมดระดมกมอาการถายปสสาวะลาบาก (Dysuria) จากทอปสสาวะอกเสบ (Urethritis) และมการตดเช อซ าของทางเดนปสสาวะ (Recurrent

urinary tract infections) ไดบอย ในสวนของทอปสสาวะกมการเปล ยนแปลงเชนกน โดยสวนปลายทอ (Distal urethra)





39

จะสญเสยความยดหย นและแขงแรงข น ทาใหม โอกาสเกด Urethral caruncle, diverticula และทอปสสาวะโปง (Urethrocele)

3. การเปล ยนแปลงทางจตใจและอารมณ พบอาการซมเศราในสตรท อย ในภาวะท มการลดลงของระดบเอสโตรเจน เชน ภายหลงคลอดหรอชวงทายของ

ระยะ Luteal ของรอบระด โดยเฉพาะในสตรท มกล มอาการกอนมระด (Premenstrual syndrome) นอกจากน จากการศกษาทางประสาทวทยา พบวาเอสโตรเจนอาจมผลตอการเปล ยนแปลงของสารสงผานประสาท (Neurotransmitter)

ในสมองท มผลตออารมณและจตใจ อยางไรกตามผลการศกษาวจยทางคลนกจากตางประเทศ กลบไมพบความสมพนธของการเกดอาการทางจตใจและการเปล ยนแปลงทางอารมณกบการเขาส วยหมดระด

4. การเปล ยนแปลงและปญหาทางเพศ

พบวามการลดลงของปฏกรยาตางๆ ตอการกระต นทางเพศ ไดแก อาการแดงเร อของผวหนง (Skin flush)

การตงตวของกลามเน อ การขยายขนาดของเตานม ความเรวในการต นตวของคลตอรส (Reaction time of clitoris)

สารคดหล งจากตอม Bartholin น าหลอล นจากชองคลอด (Vaginal lubrication) การขยายขนาดของชองคลอดท งความยาวและความกวาง การค งของเลอดบรเวณชองคลอดสวนลาง (orgasmic platform) และการหดรดตวของมดลกเม อถงจดเสยวสดยอด (orgasm)

5. การเปล ยนแปลงของกระดก

พบวาสตรท เขาส วยหมดระดตามธรรมชาต (Natural menopause) จะสญเสยกระดกจากการขาดเอสโตรเจน ในอตรารอยละ 1-2 ตอป แต ในสตรท ไดรบการตดรงไขท งสองขาง (Bilateral oophorectomy) ต งแตกอนเขาส วยหมด

ระด จะมการสญเสยกระดกในอตราท เรวกวาโดยมอตราการสญเสยไดต งแตรอยละ 1.8-4.5 ตอป ภายใน 6 ปแรกหลงจากการผาตด หลงจากน นจะสญเสยในอตราสวนท ลดลงเหลอประมาณรอยละ 1 ตอป ท งน การสญเสยกระดกในระยะแรกท เพ งเขาส วยหมดระดมกจะสมพนธกบการขาดเอสโตรเจน แตการสญเสยกระดกระยะหลงๆ มกเปนการสญเสยท สมพนธกบอายท มากข น

องคการอนามยโลกไดกาหนดเกณฑการวนจฉย Osteoporosis โดยอาศยคา Bone Mineral Density ท เบ ยงเบนไปจากคาเฉล ยปกต ในคนหน มสาว (T score) ดตาราง 2

ตาราง 2: World Health Organization diagnosis criteria for osteoporosis and osteropenia

Bone Mineral Density (T score*)

Normal <1 SD below normal

Osteopenia 1-2.5 SD below normal

Osteoporosis ≥2.5 SD below normal โดยไมมประวตกระดกหก

Secere (established) Osteoporosis ≥2.5 SD below normal มประวตกระดกหกท ไมรนแรง *SD = สวนเบ ยงเบนจากคาเฉล ยของ Bone Mineral Density ในคนหน มสาว

6. การเปล ยนแปลงของหวใจและหลอดเลอด

โรคหวใจและหลอดเลอดโดยท วไปจะหมายความรวมถงโรคหลอดเลอดโคโรนาร (Coronary artery disease)

โรคหลอดเลอดสมอง (Stroke หรอ Cerebrovascular disease) และโรคหลอดเลอดแดงสวนปลาย (Peripheral artery

disease)





40

จากขอมลทางระบาดวทยาพบวาอบตการณและความชกของโรคหวใจและหลอดเลอดชนดตางๆ จะสงข นตามอายท มากข น และจดเร มตนของความสมพนธของวยหมดระดและโรคหลอดเลอดโคโรนาร มาจากการท พบวาสตรท หมดระดกอนกาหนด มความเส ยงตอการเกดโรคหลอดเลอดโคโรนารสงกวาสตร ในวยเดยวกนท ยงไมหมดระด และขอมลทางระบาดวทยาท พบวา สตรวยหมดระดท ไดรบเอสโตรเจนเพ อเปนฮอร โมนทดแทนมความเส ยงตอการเกดโรค

หลอดเลอดโครานร ต ากวาสตรท ไม ไดรบเอสโตรเจน

7. การเปล ยนแปลงของระบบประสาทสวนกลาง

การเปล ยนแปลงในระบบประสาทสวนกลางบางประการท มความสมพนธกบ การลดลงของเอสโตรเจนเม อเขาส วยหมดระด เชน การเกดอาการ Vasomotor และการเปล ยนแปลงทางดานอารมณ นอกจากน ปญหาท พบไดมากข นเม อเขาส วยหมดระดคออาการหลงลมงาย สญเสยความสามารถในการเรยนร และจดจาส งใหมๆ โดยเฉพาะอยางย ง การเกดโรค Alzheimer ซ งพบไดมากในผ สงอาย โดยพบในสตรมากกวาชาย

8. การเปล ยนแปลงของผวหนง

พบวาผวหนงจะบางลง แหง หมอง ความเตงตงหายไป มรอยเห ยวยน เกดแผลฟกช าไดงาย การเปล ยนแปลงดงกลาวมผลมาจาก 2 ปจจยคอ การเส อมถอยของผวหนงตามอายท มากข น และการเปล ยนแปลงเน องมาจากการขาดเอสโตรเจนเม อเขาส วยหมดระด

1-5C Nonpharmacologic Treatment

1. การด มกาแฟหรอเคร องด มท มคาเฟอนจะเพ มการขบออกของแคลเซยม ดงน นควรลดปรมาณการด มกาแฟใหนอยกวา 2-5 ถวยในหน งวน

2. ควรหยดสบบหร เพราะการสบบหร มสวนสมพนธกบการลดลงของ Bone mass และการเพ มอตราการหกของกระดก รวมท งการหมดประจาเดอนกอนเวลาอนควร

3. การด มแอลกอฮอลอาจทาใหขาดอาหารโดยเฉพาะแคลเซยม วตามนด และแมกนเซยม

4. การออกกาลงกายแบบแอโรบกและการออกกาลงการฝกฝนท ตองใชแรงจะชวยปองกนการสญเสยกระดก

ชวยเพ มความแขงแรงและความยดหย นของกลามเน อ การออกกาลงกายท เหมาะสม เชน เดน เตนรา ทาสวน เปนตน และการปองกนการหกลมน นเปนส งท สาคญอยางย ง

5. ปรมาณแคลเซยมท รางกายตองการในแตละวนเพ อใหกระดกแขงแรงไมควรนอยกวา 1000 มลลกรมตอวน

หรอเทากบนม 0.6 ลตร โดยอาหารท มปรมาณแคลเซยมสง ไดแก นมพรองมนเนย ผลตภณฑจากนม เชน

โยเกรต เนยแขง เปนตน ถ วเหลอง (Phytoestrogens

1

) เตาห นมถ วเหลอง ปลาท รบประทานไดท งกาง ผกสเขยว งา

1 รายละเอยดอย ในภาคผนวก





41

1-5D Pharmacologic Treatment

1. Hormone Replacement Therapy[10]

Hormone replacement therapy (HRT) คอการใชฮอร โมนทดแทนในสตรวยหมดระด 2 โดยมหลกการ

พจารณาใหดงน • มอาการขาดเอสโตรเจน เชน รอนวบวาบ นอนไมหลบ ซมเศรา ชองคลอดแหง คน แสบ เจบขณะรวมเพศ

• มความเส ยงของการเกดภาวะกระดกพรน (Osteoporosis)

ลกษณะของยา estrogen ท ใชแบงออกเปน

• ชนดธรรมชาต (Natural estrogen) เชน 17β-estradiol, Estradiol valerate, Estrone piperazine sulphate,

Conjugated equine estrogen, Estriol

• ชนดสงเคราะห(Synthetic estrogen) เชน Ethinyl estradiol, Mestranol, Diethyl stilbestrol, Dienoestrol

สาหรบใน HRT ไมนยมใชเอสโตรเจนชนดสงเคราะห เพราะมฤทธ แรง กระต นการทางานของตบมาก ทาใหม

การสราง renin และ coagulation factors เพ มข น นอกจากน ยงมคาคร งชวตนาน ดงน นจงควรนาเอสโตรเจนชนดธรรมชาตมาใช ใน HRT

ลกษณะของยา progestogen ท ใชแบงออกเปน

• ชนดรบประทาน นยมใชมากท สด ม 2 ประเภท คอ

Natural progesterone เชน micronized progesterone ขนาดท ใช คอ 300-400 mg/day ไมมผลเสยตอ

lipid metabolism แตมขอเสย คอ มความไมแนนอนในการดดซมยาจากลาไส และ metabolism ของยามความแตกตางกนมากในแตละคน

Synthetic progesterone แบงออกเปน 2 กล ม คอ

- C 19 หรอ C 18 compounds เชน Norgestrel, Norethisterone, Levonorgestrel กล มน จะมผลตอ

lipid metabolism สงในทางท ลดการปองกนการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด คอ มผลทาใหคา HDL

ลดลง แตจะมฤทธ ของ progestogen ดและแนนอน

- C 21 compounds เชน Medroxyprogesterone acetate (MPA), megestrol acetate กล มน มฤทธ ตอ

lipid metabolism นอยกวา แตมผลทาง antiestrogenic นอยและไมมผลทาง androgenic และ anabolic

สาหรบใน HRT ควรเลอกใช โปรเจสโตเจนชนดสงเคราะห ในกล ม C 21 compounds เพราะมผลเสยตอ lipid metabolism นอยกวา นอกจากน ในการใหฮอร โมนโปรเจสโตเจนควรใหขนาดต าท สดเทาท เพยงพอตอการปองกนการเปล ยนแปลงของเย อบ โพรงมดลกและควรเลอกใชฮอร โมนท มฤทธ androgenic นอยๆ

• ชนดสอดชองคลอด Utrogestran®

(200 mg) ใช 100-200 mg/day

วธการใช ฮอรโมน

การใชฮอร โมนมวธการใชยาไดหลายแบบ ข นกบภาวะของผ ปวย เชน

• สตรท เคยไดรบการผาตดมดลกไปแลว การใชฮอร โมนเอสโตรเจนอยางเดยวกเพยงพอ โดยใหในรปแบบดงน - ใหเอสโตรเจนอยางเดยวทกวนตลอดเดอน

เดอน เดอน

estrogen estrogen

2 การใชเอสโตรเจนในรปแบบของยาเมดปรมาณนอยหรอในรปหวงอนามยจะไมมประสทธภาพเพยงพอท จะรกษาอาการท เก ยวของกบการหมดประจาเดอนแตรกษาอาการท เก ยวของกบระบบขบถายและระบบสบพนธ ได





42

- ใหเอสโตรเจนในวนท 1 ถงวนท 21 เพ อเลยนแบบการมรอบเดอนปกต


estrogen estrogen

• สตรท ยงมมดลก ควรไดรบฮอร โมนท งเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน เพราะการไดรบฮอร โมนเอสโตรเจนเพยงอยางเดยวจะมผลในการเพ มความเส ยงตอการเกดมะเรงท ตวมดลกได โดยให ในรปแบบดงน - การใชเอสโตรเจนเปนรอบ (cyclic) รวมกบการใช โปรเจสเตอโรนใน 10 วนหลงของรอบเดอนและหยดยาท งสองชนดเปนเวลา 7 วน วธน เหมาะกบสตรท ยงมรอบเดอนหรอรอบเดอนใกลจะหมด ขนาดยาท เหมาะสมท ง 2 ชนดแสดงในตาราง 3


estrogen estrogen

progesterone progesterone

- การใชเอสโตรเจนตอเน อง (continuous) รวมกบการใช โปรเจสเตอโรนเปนรอบๆ


estrogen estrogen


- การใชเอสโตรเจนรวมกบโปรเจสเตอโรนในขนาดนอยๆ และใหอยางตอเน อง (continuous)


estrogen estrogen


วธน จะไมทาใหสตรมประจาเดอนทกเดอน วธน สามารถปองกนการเกดมะเรงเย อบ โพรงมดลกได ขนาดยาท เหมาะสมท ง 2 ชนดแสดงในตาราง 4

ตาราง 3: การใหฮอร โมนทดแทนเปนรอบๆ (cyclic treatment regimens)

Estrogen Dose (mg) Progesterone Dose (mg)

Conjugated estrogen 0.625 MPA 5, 10

Estradiol valerate 1, 2 Norethisterone 2.5, 5

Micronized estradiol 1, 2 Norethisterone acetate 5, 10

ตาราง 4: การใหฮอร โมนทดแทนแบบตอเน อง (continuous treatment regimens)

Estrogen Dose (mg) Progesterone Dose (mg)

Conjugated estrogen 0.625 MPA 2.5-5

Micronized estrogen 2 Norethisterone 0.35-2.1

Norethisterone acetate 1





43

สรป การใชฮอร โมนไมวาจะใชฮอร โมนรวม หรอใหเพยงเอสโตรเจนอยางเดยว กสามารถนามาใช ในการปองกนการสญเสยเน อกระดกได ไมแตกตางกน ในการเลอกใชยาข นอย กบวาสตรผ น นยงมมดลกอย หรอไม

รปแบบเภสชภณฑ • ชนดรบประทาน

- Conjugated equine estrogen ขนาด 0.3, 0.625, 1.25 mg (Premarin®)

- Estradiol valerate ขนาด 1, 2 mg

• ชนดทาในชองคลอด

- Conjugated equine estrogen ชนดครม

• ชนดผานผวหนง - Transdermal patch ใชแปะท ผวหนง ขนาดยาคอ 0.025, 0.05 mg

- Gel (Oestrogel®) ใชทา ประกอบดวย estradiol 0.06% ขนาดท ใช 1.5-3 mg/day

• ชนดฝงท ผวหนง - Subcutaneous pellets (17β-estradiol) ขนาด 25, 50, 100 mg นยมใชขนาดยา 25 mg ฝงทก 6 เดอน

ระดบยายงคงอย ในเลอดไดสงสดถง 2 ป หลงจากหยดใชยา การท บรหารยาดวยการทาหรอแปะท ผวหนงจะมขอดกวาการรบประทาน เพราะจะไมผานกระบวนการ first

pass metabolism จงไมเกดการเปล ยนแปลงของ renin substance ซ งเปนตนเหตของการเกดความดนโลหตสง ไมเกดการเปล ยนแปลงการสงเคราะหท ไขมน เปนการปองกนโรคหวใจและหลอดเลอด

เภสชภณฑท มในท องตลาด[12]

1. Activelle tablet 28’s (Estradiol + Norethisterone acetate) จดเรยงแบบ continuous therapy

2. Climara 50 patch (Estradiol)

3. Climen 28 (Estradiol valerate

และCyproterone)

จดเรยงแบบcyclic therapy

4. Cyclo-Progynova 21 (Estradiol, Norgestrel) จดเรยงแบบ cyclic therapy

5. Estrofem tablet 28’s ประกอบดวย Estradiol 1 และ 2 mg

6. Oestrogel (17β-estradiol)

7. Ovestin (Estriol) tablet 1 mg

8. Premarin (Conjugated estrogen) 0.3, 0.625, 1.25 mg

9. Premelle 2.5/Premelle 5 tablet 28’s จดเรยงแบบ continuous therapy

10. Premelle Cycle 5 จดเรยงแบบ cyclic therapy

ภาวะข างเคยงของการไดรบฮอรโมนทดแทน

1. เลอดออกผดปกต

2. เจบเตานม

3. มสารคดหล งทางชองคลอดมากข น

4. คนบรเวณผวหนง 5. ทองอด ทองเฟอ

6. ปวดศรษะ 7. บวม น าหนกเพ ม

8. มระดมาเปนรอบๆ

9. คล นไส





44

2. Tibolone[10]

Tibolone เปนยาชนดสงเคราะหท มฤทธ ท ง estrogen, progesterone และ androgen ชวยลดอาการ vasomotor symptom ได เชน รอนวบวาบ ชองคลอดแหง คน และยงมคณสมบตปองกนโรคกระดกพรนไดดวย โดยมอตราการเกด breakthrough bleeding ต าและไมทาใหเกดมะเรงเตานม

ยา tibolone เม อเขาส รางกายจะถกเปล ยนแปลงไดอยางรวดเรวท ตบและลาไสเลกไดเปน 3β-OH metabolite,

3α-OH metabolite และ Δ-4 isomer metabolite ซ งเปน active metabolite โดย 3β-OH และ 3α-OH metabolite มฤทธ estrogenic effect สวน Δ-4 ketoisomer metabolite มฤทธ progestogenic และ androgenic effect 3β-OH

metabolite มฤทธ ดกวา parent drug 100 เทา

CH3

C CH

O

OH

Tibolone

รปภาพ 1: โครงสรางยา tibolone

เภสชจลนศาสตรของยา ยา tibolone สามารถรบประทานได โดยไมมผลของการ metabolism และสามารถรบประทานเวลาใดก ได การ

ใชยาน ในผ ปวยโรคไต (impaired renal function) สามารถใชยาน ได โดยไมตองมการปรบขนาดยา นอกจากน ยา tibolone ยงถก metabolism ผาน CYP450 นอยมาก ทาให ไมเกด drug interaction กบยาท เปน enzyme inducer

หรอ enzyme inhibitor

ขนาดและวธการบรหารยา ถาใชยาน ในขนาด 1.25 mg โดยการรบประทานทกวนสามารถปองกนโรคกระดกพรนได แต ไมสามารถปองกนอาการรอนวบวาบได แตถาใชยาน ในขนาด 2.5 mg โดยการรบประทาน ทกวนสามารถปองกนโรคกระดกพรนและอาการรอนวบวาบได

3. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)[10]

SERMs เปนสารท ใชปรบเปล ยน (Modulator) recpetor ของ estrogen อยางจาเพาะกบเน อเย อบางท จงจดสารดงกลาวเปน mixed agonist-antagonist

Estrogen receptor

Estrogen receptor (ER) พบวาในรางกายม 2 ชนด คอ ชนด α ซ งพบไดมากบรเวณเตานม, มดลก และตบ

และชนด β ซ งพบได ในระบบหวใจและหลอดเลอด กระดก ปอด ทางเดนปสสาวะ และอวยวะสบพนธ สาหรบ estradiol

แลว จะจบกบ ER α ไดมากกวา ER β

SAR [14]

1. เปน benzothiophene ประกอบดวย phenol ring ท ใชจบกบ estrogen receptor ซ งสวนน จะคลายกบ 3-

phenolic group ของ estrogen

2. การจดเรยงตวของ aryl ring 3 ring มลกษณะเปนรปใบพด (propeller) ซ งเปนสวนสาคญทาใหจบกบ

receptor ไดดและทาใหม biological activity





45

CH3

ON

CH3

CH3

Tamoxifen

N

S

O

O

OH

OH

Raloxifene รปภาพ 2: โครงสรางยากล ม SERMs

ผลตภณฑ[4-6,10,14]

ตวอยางยาท ม ใช ไดแก • Tamoxifen (Nolvadex

®10 mg/tab., Nolvadex-D

®20 mg/tab. – Usual dose: 20 – 40 mg/day, ED List:

ก, Preg. Cat. : D)

ถอเปน SERMs ร นแรก โดยจบท ง ER α และ ER β ไดนามาใช ในการปองกนการกลบมาเปนมะเรงเตานมซ าในรายท ไดรบการผาตดไปแลว เม อใชเปนเวลานาน Tamoxifen สามารถปองกนการกรอนของกระดก แต Tamoxifen กลบกระต นใหเย อบ โพรงมดลกหนาตวข น ทาใหมแนวโนมท จะเกดมะเรงเย อบ โพรงมดลกในระยะยาว

• Raloxifene (Celvista®, Evista

®60 mg/tab- Usual dose: 60 mg/day, NED, Preg. Cat. : X)

เปน SERMs ชนด second generation เพ อลดผลอนไมพงประสงคตอมดลก Raloxifen ถกนาไปใช ในรายท มปญหาโรคกระดกพรนหรอมกระดกบางลงอยางรวดเรว ผลขางเคยงท อาจพบได เชน อาการรอนวบวาบ

(hot flashes), ตะครวท ขา, การแขงตวของเลอด (Venous thromboembolism) จงหามใช ในผ ท เกดอาการน โดยงาย

4. Bisphosphonate

bisphosphonate เปนสารท สงเคราะหข นเพ อจาลองใหเหมอน pyrophosphate ซ งเปนสวนประกอบของกระดก โดยมการเปล ยนแปลงโครงสรางของอะตอมกลางจาก O เปน C ทาใหยามฤทธ นานข น

SAR

[14]

• R1 เปน Hydroxy group เสมอจงจะจบกบ hydroxy apatitie ไดดท สดและยบย งการ resorption ด • R2 จะเปนหม ตางๆ ซ งจะมผลตอ potency ได โดย

- ถา R2 เปนหม amino group เชน Neridronate, Alendronate, Pamidronate จะทาใหยา potent มากกวา ยาท ไม ไดเปน amino group เชน Etidronate, Clodeonate และการเตมหม alkyl ไปท amine จะทาให potency ดข น แบงเปน

1) amine ถกแทนท ดวย branch chain เชน Olpadronate, Ibandronate

2) amine ท ถกแทนท จนกลายเปน ring เชน Risedronate, Incadronate, Tiludronate,

Zoledronate





46

- ถา R2 เปน carbon amino linear chain ความยาวของ chain จะมผลตอ activity โดย 4

Carbon(Alendronate) จะม activity ดกวา 3 Carbon (Pamidronate) และ 6 Carbon (Neridronate)

- R2 เปน heterocyclic group ได โดยเรยงลาดบ potency ตาม heteroatom ได คอ NH > CH2 > S > O

P

O

OO

PO

OO

R 1 R 2

R 1 R 2

OH

Cl

Etidronate CH3

ClClodronate

Tiludronate

Pamidronate

H

OH CH2

CH2

NH2

S Cl

Neridronate OH CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 NH2

Olpadronate OH CH2

CH2

N

CH3

CH3

Alendronate OH CH2 CH2 CH2 NH2

Ibandronate OH CH2 CH2 N

CH3

(CH2)4

CH3

Risedronate OH

N

Zoledronate OH

N

N

Bisphosphonate

รปภาพ 3: โครงสรางยากล ม bisphosphonate

กลไกการออกฤทธ Bisphosphonate จะยบย งการสลายของกระดกโดยจะไปจบกบ Hydroxyapatite เม อมการสลายกระดก

(bone resorption) bisphosphonate จะถกปลอยออกมาทาใหลดการสรางกรด, ลดการสราง lysosomal enzyme, ลดการสราง prostaglandin, เพ ม membrane permeability ทาใหลดการทางานของ osteoclast และ ลดจานวน

osteoclast โดยลด osteoclast life span จงเปนการจากดการทาลายกระดกใหชาลง เภสชจลนศาสตร

Bisphosphonate สวนใหญจะถกดดซมท ลาไสเลกแต ไมดนก และจะถกดดซมไดลดลง เม อรบประทานพรอม

อาหารโดยเฉพาะอาหารท มแคลเซยมหรอธาตเหลกเปนสวนประกอบ เม อถกดดซมแลวยาจะไปจบท กระดก มากกวา





47

รอยละ 60 สวนท เหลอจะถกขบออกทางปสสาวะอยางรวดเรว จงม bisphosphonate ในกระแสเลอดได ไมนาน ยาจะม half-life ประมาณ 0.5-2 ช วโมง อาการไมพงประสงคจากยา

• อาการของทางเดนอาหารอาจทาใหเกด esophagitis เน องจากยามคณสมบตเปนกรด เวลารบประทานจงควร

ด มน าตามมากๆและลาตวอย ในลกษณะต งตรงอยางนอย 30 นาทเพ อใหยาใชเวลาอย ในหลอดอาหารนอยและลดโอกาสการเกดกรดยอน นอกจากอาการดงกลาวแลวอาจเกดอาการ ปวดทอง แนนทองไดบาง

• ระดบแคลเซยมในเลอดต า • Osteomalacia

3 ในผ ปวย Paget’s disease ท ใช etidronate ขนาดสงกวาปกตเปนเวลานาน

• ภายใน 3 วนแรก อาจม ไขสงข น 1-2 องศาเซลเซยส แตอาการจะหายไปเองแมจะไมหยดยา • Ocular adverse reaction เชน anterior uveitus, episcleritis, scleritis, conjunctivitis มกพบใน

Pamidronate IV injection

ผลตภณฑ[4-6,14]

ตวอยางยาท ม ใช ไดแก • Etidronate (Didronel

®200,400 mg/tab- Usual dose : 5-10 mg/kg/day, NED , Preg. Cat. : B(oral), C

(parenteral) )

ม potency ต า จงไม ใชสาหรบ osteoporosis แต ใชรกษา Paget’s disease โดยใหยาเปน cyclic dosing คอ

ให Etidronate disodium 400 mg/วน 2 สปดาห แลวให calcium supplement ตออก 2.5 เดอน

• Alendronate (Fosamax®

5,10,35,40,70 mg/tab- Usual dose : 5 mg/day or 35 mg/week , NED , Preg.

Cat. : C)

ม potency มากกวา Etidronate 1000 เทา เปนยาตวแรกท approved โดย FDA ให ใชสาหรบปองกนและ

รกษา osteoporosis และ Paget’s disease

• Pamidronate (Aredia®

30, 90 mg/vial (powder for reconstitute) - Usual dose : 90 mg/day, ED List: ง,Preg. Cat. : D)

ม potency มากกวา Etidronate 1000 เทา ใชรกษา Hypercalcemia malignancy tumor และ Paget’s

disease

• Risedronate (Actonel®

5, 30, 35 mg/tab- Usual dose : 30 mg/day (Paget’s disease), 5 mg/day or 35

mg/week(Osteoporosis) , NED , Preg. Cat. : C)

ม potency มากกวา Etidronate 1000-5000 เทา ใชรกษา osteoporosis และ Paget’s disease

5. Calcitonin

Calcitonin เปน polypeptide hormone ประกอบดวย amino acid 32 ตว มมวลโมเลกล 3527 โครงสรางม disulfide bridge ระหวาง amino acid ตาแหนงท 1 และ 7 ซ งมความสาคญตอ biological activity และท ปลายสายเปน

proline amide

Calcitonin สรางจาก parafollicular cells ในตอมไทรอยด Calcitonin ทาหนาท ในการรกษาสมดลของแคลเซยมในกระแสเลอด โดยลดระดบแคลเซยมในกระแสเลอดท มากเกนไปใหส ระดบปกตดวยการยบย งการสลายแคลเซยมออกจากกระดก, ลดการดดซมของแคลเซยมจากลาไส และกระต นการขบแคลเซยมและฟอสเฟตออกทางไต

3Osteomalacia คอ ภาวะท กระดกไมแขงเทาปกตเน องจากขาดการเสรมกระดกของแคลเซยม





48

กลไกการออกฤทธ Calcitonin จะยบย งการสลายของ bone matrix โดย Calcitonin จะจบกบ Calcitonin receptor ใน osteoclast

ทาให osteoclast ทาให osteoclast หยดการทางานและ calcitonin จบกบ receptor บน เซลล precursor ของ osteoclast ไม ใหเกดการ differentiate ไปเปน osteoclast

รปแบบและวธการ Calcitonin มการบรหารยาโดยการฉดเขาเสนเลอดดา (IV) กลามเน อ (IM) ฉดเขาใตผวหนง (SC) หรอใช ใน

รปสเปรยพนจมก

Calcitonin สามารถสกดไดจาก สกร คน และปลา แตพบวา Calcitonin จากปลาแซลมอนม potency มากกวาท สกดไดจากคน 25-50 เทา จงนยมใช salmon calcitonin ซ งมท งในรปสงเคราะหและท ไดจากธรรมชาต

อาการข างเคยง การให Calcitonin ชนดฉด อาจเกดการคล นไส อาเจยน ปวดทอง ปสสาวะบอย หรอมอาการผ นแดงหรอรอน

บรเวณหนา สวนการใหยาในรปยาพนจมกพบวาสามารถลดอาการขางเคยงได

ผลตภณฑ

[4-6,14]

ตวอยางยาท ม ใช ไดแก

• Salmon Calcitonin (Miacalcin®

200 units/0.09ml(nasal spray), 200 units/ml(inj.) – Usual dose 200

units/day(intra nasal), 100 units/day (SC, IM) – ED List: ง, Preg Cat : C)

6. Parathyroid Hormone (PTH)[10]

PTH เปน hormone ประกอบไปดวย 115 Amino acid peptide โดยจะถกหล งออกมาเม อแคลเซยมในเลอดต า PTH มกลไกในการเพ มระดบแคลเซยมได โดยรวมตวกบ active vitamin D ทาให bone resorption ทาใหมแคลเซยมออกมาในกระแสเลอดมาก, กระต น biosynthesis และ release vitamin D, เพ มการดดซมแคลเซยมจากลาไส และลดการขบแคลเซยมออกทางไต

แมวา PTH จะเปนฮอร โมนท สลายกระดกกตามแตการใหขนาดต าๆและไมตอเน อง PTH จะกระต น

osteoblast สราง growth factor ไปกระต น การสรางกระดก แต PTH สามารถเพ มมวลกระดกในระยะ 6-24 เดอนแรก

หลงจากน นมวลกระดกจะเร มลดลง

7. Vitamin D[13]

Vitamin D เปนสารอาหารท มความจาเปนตอรางกายโดยชวยในการดดซมแคลเซยมจากลาไส ซ งแหลงของ Vitamin D ไดแก 1. ได จากการรบประทานอาหาร แบงเปน

1.1 จากพช ได Ergocalciferol (Vitamin D2)





49

1.2 จากสตว ได Cholecalciferol (Vitamin D3)

2. สร างข นเองท ผวหนงช น Stratum granulosum โดยกระบวนการสงเคราะห vitamin D มดงน

ท มา : ฝายวชาการวชา Organic Pharmaceutical Chemistry ปการศกษา 2548





50

ผลตภณฑ[4-6]

ตวอยางยาท ม ใช ไดแก • Ergocalciferol [Calciferol

™500,000 units/ml (inj.), 8,000 units/ml (drops), Drisdol

®50,000 units/cap.,

8,000 units/ml (drops)] - Usual dose 400-600 units/day, ED List : ก, Preg Cat : A, C (dose exceeding

recommend)

8. Calcium

ในสตรวยหมดระดจาเปนท จะตองไดรบแคลเซยมเสรม วนละ 1500 mg ซ งการดดซมของแคลเซยมข นอย กบปจจยตางๆ ไดแก ปรมาณท ไดรบ, ความเปนกรดดางในกระเพาะอาหาร, ชนดของอาหาร, ระดบของ 1,25-

dihydroxyvitamin D, ระดบ parathyroid hormone และ ระดบของ เอสโตรเจน ดวย รายละเอยด อย ในบท โรคกระดกและขอ





51

References

[1] Barbara G. Wells, Joseph T. DiPiro, Terry L. Schwinghammer, Cindy W. Hamilton. Pharmacotherapy Handbook. 6th ed.

New York: McGraw-Hill; 2006. P 304.

[2] Carol S. Havens, Nancy D. Sullivan, and Patti Tilton. Manual of out patient Gynecology 3rd Edition: Little Brown and

Company. New York 1996, P. 105-111

[3] Leon speroff and Marc A. Fritz. Clinical gynecology Endocrinology and Infertility. 7th Edition: Lippincoff Williams and

Wilkins. New York 2005, P. 700-706

[4] Charles FL, Lora LA, Morton PG, and Leonard LL, eds. Drug Information Handbook. 13th ed. Ohio: Lexi-Comp; 2004.

[5] Prof. Thep Himathongkam, Prof. Sming Kaojarem, Assoc. Prof. Pinit Kullavanijaya, et al, eds.MIMS Thailand. 95th ed.

Bangkok: MediMedia (Thailand); 2004

[6] บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2547

[7] นมต เตชไกรชนะ, อรรณพ ใจสาราญ, กระเษยร ปญญาคาเลศ, สกญญา ชยกตตศลป, กอบจตต ลมปพยอม. วยหมดระด. ใน: สมชย นรตตศาสน. ตารานรเวชวทยา. พมพคร งท 4. กรงเทพมหานคร: โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2547: 359-378.

[8] ธาน เมฆะสวรรณดษฐ และคณะ. ตาราเภสชบาบด. พมพคร งท 1. กรงเทพมหานคร: โอลสตก พบลชช ง, 2546: 302-303.

[9] ชศกด เวชแพทย. สรรวทยาของผ สงอาย. พมพคร งท 2. กรงเทพมหานคร : ศภวนชการพมพ, 2538 : 203.

[10] กอบจตต ลมปพยอม. วยหมดระด. เรอนแกวการพมพ, กรงเทพมหานคร; พมพคร งท 1 มนาคม พ.ศ. 2543. หนา 93-149

[11] หเทญ ถ นธารา ฐตมา สนทรสจ บรรณาธการ. นรเวชวทยา. ลมบราเดอรการพมพ, สงขลา; พมพคร งท 1 ธนวาคม 2546. หนา 118-

121

[12] รศ.เรวด ธรรมอปกรณ. เอกสารประกอบการสอน วชา Dispensing Pharmacy เร อง Postmenopause Hormone ปการศกษา 2548

[13] ผศ.สมเกยรต รจรวฒน. เอกสารประกอบการสอนวชา Organic Pharmaceutical Chemistry เร อง Vitamins ปการศกษา 2548

[14] รศ.ดาราวลย ธญญะวฒ. เอกสารประกอบการสอนวชา Organic Pharmaceutical Chemistry เร อง Calcium Homeostasis ปการศกษา 2548





52

ภาคผนวก

Phytoestrogens

Phytoestrogens เปนสารประกอบจากพชท มฤทธ คลายเอสโตรเจน แบงไดดงน 1. Isoflavonoids แบงเปน 2 ชนด

1.1 Isoflavones พบมากในถ วเหลอง (Soy) และผลตภณฑท แปรรปมาจากถ วเหลอง เชน เตาห นมถ วเหลอง 1.2 Coumestans พบมากในถ วงอก (Soybean sprouts) และถ วชนด Clover

2. Lignans พบในเมลดพชชนดตางๆ เชน เมลดลนน (Flaxseed) เมลดทานตะวน ขาวสาล ขาวบาเลย นอกจากน ยงพบในผกและผลไมหลายชนด เชน กระเทยม หวหอม แครอท แอปเปล ลกแพร เชอร น ามนพช

รวมท งพบในเบยรท ทาจากพชจาพวก Hops หรอวสก เบอบน (Bourbon) ท ทาจากขาวโพด

ในธรรมชาต Phytoestrogens กล ม Isoflavones มสารท สาคญอย ถง 2 ชนดคอ Genistein และ Daiazein

สาหรบกล ม Lignans กมสารท สาคญ 2 ชนดเชนกนคอ Enterolactone และ Enterodiol สวน Coumestrol ซ งเปนสาร ในกล ม Coumestans ไมคอยมความสาคญนก เน องจากพบสารกล มน ในอาหารท รบประทานคอนขางนอย

Phytoestrogens ไมวาจะเปนชนด Isoflavonoids หรอ Lignans จะอย ในรปของ Conjugated glycosides เม อเขาส รางกายจะถกแบคทเรยบรเวณลาไส ใหญตอนตนหล งเอนไซม Glycosidase ยอยใหอย ในรปท ออกฤทธ (Active form)

ดงแสดงในรปภาพ 1

Biochanin A ───────► Genistein ───────► P -Ethylphenol + Dihydrogenistein

Formononeti ───────► Diadzein ───────► Equol + O-Desmethylangolensin

Matairesinol ───────► Enterolacton

Seoisolariciresinol ───────► Enterodiol ───────► Enterolacton

รปภาพ 4: แสดงการเปล ยนรปของ Phytoestrogens ในทางเดนอาหารใหอย ในรปท ออกฤทธ

Phytoestrogens ในรป Active form จะออกฤทธ ทางชวภาพคลายเอสโตรเจน และยงมฤทธ อ นๆ ท เปนประโยชนตอรางกายอกมากมายดงจะไดกลาวตอไป สารพวกน เม อถกดดซมผานลาไสแลวจะมสวนหน งผาน Portal

vein

เขาส ตบ(Enterohepatic circulation)

และขบออกมาทางน าด

บางสวนจะถกดดซมผานลาไสเขาส รางกายและขบออกทางปสสาวะ กลไกการออกฤทธ ของ Phytoestrogens

ประโยชนของ Phytoestrogens ในอาหารตอระบบตางๆ ของรางกายเชน รกษาอาการของวยหมดระด ปองกนและรกษาภาวะชองคลอดแหง ปองกนโรคกระดกพรนรวมท งโรคหลอดเลอดหวใจอดตน นอกจากน ยงพบวาชวยปองกนมะเรงบางชนด เชน มะเรงเตานม มะเรงเย อบ โพรงมดลก และมะเรงตอมลกหมาก เปนตน โดยท Phytoestrogens จะออกฤทธ ผานกลไกตางๆ ดงน

• ฤทธ เอสโตรเจนและฤทธ ตานเอสโตรเจน (Estrogenic and antiestrogenic effects)

จากรายงานพบวาทาใหฝงแกะในทวปออสเตรเลยเปนหมน จากการกนถ วชนด red clover ปรมาณมาก ซ ง

จะเปล ยนเปนสารออกฤทธ คอ Equol โดยแบคทเรยในลาไสทาใหแกะไดรบเอสโตรเจนในปรมาณท สงเกดเปน





53

หมนได สาหรบกลไกการออกฤทธ ตานเอสโตรเจนปจจบนยงไมทราบแนชด การท Phytoestrogens มฤทธ กระต นหรอยบย งฤทธ ของเอสโตรเจนน น ข นอย กบเซลลหรออวยวะแตละระบบและปรมาณของเอสโตรเจนท มอย ในรางกายดวย (Endogenous estrogen)

• ยงย งเอนไซม ในขบวนการผลตฮอร โมนจาพวก Steroid

ก. ยบย งเอนไซม Aromatase

ทาใหรางกายมเอสโตรเจนลดลงจากการยงย งเอนไซม Aromatase เพ อเปล ยนจาก Androteindione เปน

Estrone จงสามารถยงย งมะเรงเตานมได (เอนไซม Aromatase จะมการทางานมากในสตรท เปนมะเรงเตานม)

ข. ยบย งเอนไซม17 β -hydroxysteroid dehydrogenase

เอนไซมชนดน ทาหนาท เปล ยนกลบไปมาระหวางสาร 2 กล มคอ กล ม 17-ketosteroids และกล ม 17-

hydroxysteroids เชนการเปล ยน Estrone ไปเปน Estradiol ซ งมฤทธ สงสดในกล มของฮอร โมนเอสโตรเจน พบวา Phytoestrogens ยบย งเอนไซมชนดน ทาใหรางกายม Estradiol นอยลง

ค. ยบย ง Tyrosine– specific protein kinaseTyrosine kinase มความสาคญตอการทางานของ receptors ของ growth factors ตางๆ เชน Epidermal

growth factor, Platelet-derived growth factor, Insulin และ Insuline-like growth factor ซ งมบทบาทสาคญในขบวนการแบงตวและเปล ยนแปลงรปรางของเซลล Phytoestrogen บางชนดมคณสมบตยบย งเอนไซม Tyrosine kinase จงนามาเพ อใชเปนสารตานมะเรงชนดตางๆ

ง. ยบย งเอนไซมDNA topoisomerase

เอนไซมชนดน มความสาคญตอการแบงตวของเซลลพบวา Genistein สามารถยบย งการทางานของเอนไซมชนดน และหยดการเปล ยนแปลงของ cell cycle ในระยะ G2 และ M

จ. ยบย งขบวนการ Angiogenesis

Angiogenesis หรอ neovascularization เปนขบวนการสรางเสนโลหตฝอยใหม จะเกดระหวางการซอมแซมบาดแผลของเน อเย อ และพบในกอนมะเรง ขบวนการน จะถกควบคมโดย Angiogenic factors,

Phytoestrogens รบกวนขบวนการเกด Angiogenesis ซ งเปนผลดตอการยบย งการเจรญเตบโตของเซลลมะเรง

ฉ. กระต นการสราง Sex hormone binding globulin (SHBG)

Phytoestrogens ชนด Isoflavonoids และ Lignans กระต นการสราง SHBG ในตบ ทาใหม SHBG ไปจบกบฮอร โมนอสระในเลอดเพ มข น จงลดผลของฮอร โมนโดยเฉพาะเอสโตรเจนตอระบบตางๆ ชองรางกาย เน องจากมเอสโตรเจนในรปอสระนอยลง ดงน นจากกลไกน Phytoestrogens จงนาจะชวยลด

ความเส ยงในการเกดมะเรงท สมพนธกบฮอร โมน (Hormone-dependent cancer)

ช . ฤทธ Antioxidant

สารจาพวก Flavonoids เชน Catechin มฤทธ ยบย งการ Oxidation ของ Low-density lipoprotein ซ งเปนท ทราบกนดอย แลววา oxidized LDL เปนสาเหตทาใหเกดการอดตนของหลอดเลอดหวใจ ดงน น

Phytoestrogens จงมบทบาทในการปองกนการเกดหลอดเลอดหวใจอดตน ซ งปจจบนกาลงมการศกษากนอยางกวางขวาง





54

ผลของ Phytoestrogens ตออาการตางๆ ของสตรวยหมดระด

• อาการของวยหมดระด (Climacteric symptoms)

Phytoestrogens อาจชวยบรรเทาอาการของวยหมดระด ได • อาการทางอวยวะสบพนธ

Phytoestrogens สามารถใชรกษาอาการชองคลอดแหงได เน องจากมฤทธ เอสโตรเจนออนๆ

• โรคหลอดเลอดหวใจอดตน (Coronary heart disease)

พบวาการรบประทานถ วเหลองขนาด 47 กรมตอวนทาใหมระดบ Cholesterol ในเลอดลดลง รอยละ 9.3 LDL

cholesterol ลดลงรอยละ 12.4 และ Triglyceride ลดลง รอยละ 10.5 ผลในการลดระดบ Cholesterol จะมากข น ถาผ ปวยมระดบ Cholesterol ในเลอดสงกอนท จะรบประทานถ วเหลอง สาหรบระดบ HDL cholesterol มการศกษาโดยสตรวยหมดระดรบประทาน Isoflavones ในรปเมดวนละ 40 มลลกรม พบวาสามารถเพ มระดบ

HDL cholesterol ไดถงรอยละ 22

• โรคกระดกพรน (Osteoporosis)

มรายงานวา Ipriflavone ซ งสงเคราะหจากสารกล ม Isoflavones ขนาด 500 มลลกรมตอวน สามารถปองกนการสลายของกระดกในสตรวยหมดระด โดยออกฤทธ ยบย งการทางานของ Osteoclast

Phytoestrogens กบการเกดมะเรง • มะเรงเตานม

Genistein สามารถยบย งการเจรญเตบโตของเซลลมะเรงเตานม โดยยบย งเอนไซม Tyrosine kinase

ขดขวางขบวนการ Angio-genseris และมฤทธ Antioxidation โดยไมตองจบกบ Receptors ของเอสโตรเจน ในเซลล

• มะเรงเย อบโพรงมดลก

พบวาสตรท ยงมมดลกไดรบแตเพยงเอสโตรเจน (Unopposed Estrogen) โดยไม ไดรบโปรเจสโตเจนรวมดวย

เปนปจจยเส ยงในการเกดมะเรงเย อบ โพรงมดลก ฉะน นการไดรบ Phytoestrogens ท มอย ในแหลงอาหารตางๆ กอาจใหผลเหมอนกบการไดรบ Unopposed estrogen คอเพ มความเส ยงตอการเกดมะเรงเย อบ โพรงมดลก เน องจาก Phytoestrogens สามารถออกฤทธ เปนเอสโตรเจนออนๆ ได



โรคตา ห จมก และคอ

2-1 ตอหน

2-2 ตอกระจก

2-3 เย อตาขาวอกเสบ

2-4 รดสดวงตา

2-5 ตาก งยง

2-6 แผลกระจกตา

2-7 หอกเสบ

2-8 ไซนสอกเสบ

2-9 เลอดกาเดาไหล

2





2-1 ตอหน


57

ตอหน 2-1

กมลวรรณ ดารงคพวฒน

ตาของเรามลกษณะกลม มเปลอกตาขาว (sclera) ห มอย ภายนอก สวนหนาของลกตาซ งเปนสวนท เรามองเหนจะมเย อบางๆ ห มอย เรยกเย อน วา conjunctiva ถดจากน นเปนช นท เรยกวา กระจกตา (cornea) เปนทางใหแสงผาน ถดจากน นกจะเปนรมานตา (pupil) ซ งจะปรบปรมาณแสงท ผาน ถาสวางมากรมานตากจะเลก หากมดรมานตากจะกวางเพ อใหแสงผานเขาตามากข น แสงจะผานไปเลนส (lens) และไปท จอรบภาพ (retina) ในตาจะมน าเล ยงลกตา (aqueous humor) สรางจาก epilthlium ของ ciliary body แลวไหลเขาส ชองหลงมานตา (posterior chamber) ผาน

pupil เขาส ชองหนาลกตา (anterior chamber) ซ ง aqueous humor จะหลอเล ยงเลนส กระจกตา และจะไหลออกตามทอ (schlemm’ canal) ขาง iris muscle (trabecular muscle) ทาใหมความสมดลของน าในตา

รปภาพ 1: แสดงโครงสรางของตา

ตอหน (glaucoma) เปนกล มอาการของโรคท เกดจากความดนในลกตาสงข น จนทาใหมการเปล ยนแปลงและทาลายข วประสาทตา (optic nerve head) จากน นมผลทาใหลานสายตาแคบลง และสายตากพรามวลงจนบอดสนทในท สด

2-1A อาการ

1. อาการแบบเฉยบพลน

อาการแบบเฉยบพลน ไดแก อาการปวดลกตาและศรษะซกน นอยางรนแรง ไมสามารถระงบไดดวยยาแกปวดธรรมดา ตาแดง น าตาไหล กลวแสง สายตาพรามว อาจมองหลอดไฟฟาท สองสวางอย เหนเปนสร งรอบดวงไฟ (halos)

อาจมคล นไสอาเจยนรวมดวย

สาเหตอาจเกดจากการใชยาหยอดตาประเภทสเตยรอยด (steroid) การอกเสบภายในลกตา หรอเกดภายหลงการกระทบกระเทอนลกตาอยางแรง

ถอเปนภาวะฉกเฉนท ตองไดรบการรกษาอยางถกตองโดยเรงดวน มฉะน นอาจตาบอดถาวรไดภายในเวลา

รวดเรว



โรคตา ห จมก และคอ 2


58

2. อาการแบบเร อรง

อาการแบบเร อรง อาจมเพยงเคองตาหรอปวดกระบอกตา ปวดศรษะขางท เปนเปนคร งคราว อาการไมรนแรงและไมชดเจน ลานสายตาจะคอยๆ แคบลงและสายตาพรามวอยางชาๆ จนบอดในท สด จะทราบไดวาเปนโรคน กตอเม อใหจกษแพทยตรวจลานสายตาและวดความดนในลกตา

สาเหต มกเกดจากวยชรา จากรระบายตบแคบลงจากความเส อม

2-1B ชนดของตอหน

ชนดของตอหน แบงเปน 2 ประเภทใหญๆ ดงน

1. ตอหนมมเปด (Open Angle Glaucoma)

ตอหนชนดมมเปด (open angle glucoma) เปนชนดท พบบอยท สดของตอหน เกดจากการไหลเวยนของน า

หลอเล ยงตาอดตนทาใหความดนในลกตาสง ผ ปวยจะไมมอาการ ไมมสญญาณเตอน ตองใชเวลานานจงจะทราบการเปล ยนแปลง ซ งเม อถงระยะน นกอาจจะมการทาลายประสาทตาไปมากแลว ตอหนชนดน ตอบสนองดตอการรกษาดวยยา

รปภาพ 2: น าเล ยงตาจะไหลเวยนแลวไหลเขาทอระบายน าเล ยงตา (drainage canals) การอดจะเกดท ทางเดนทอน าตาถกอดตน

2. ตอหนมมปด (Closer Angle Glaucoma)

ตอหนชนดมมปด (closer angle glaucoma) บางคร งกเรยกตอหนชนดน วา ตอหนมมปดเฉยบพลน เกดจากทอระบายน าตาถกปดโดยกลามเน อมานตา (iris) อาการคอนขางเฉยบพลน ปวดตามาก ตาแดง ตามว คล นไสอาเจยน

เหนร งในแสงดวงไฟ ความดนตาของตอหนประเภทน จะสงมาก ถาไมรกษาตาบอดไดภายใน 48 ช วโมง

รปภาพ 3: จากภาพจะเหนวาทอระบายน าตาถกปดโดยกลามเน อมานตา (iris)



2-1 ตอหน


59

2-1C สาเหตการเกดตอหน

ตอหนน นเกดไดจากหลายๆ สาเหต เชน

• เกดจากการใชยาหยอดตาท มสวนผสมของสเตยรอยดผสมอย เม อใชตดตอกนเปนเวลานานๆ จะทาใหความ

ดนลกตาสงข นและเกดเปนตอหนได • แรงกระทบกระแทกลกตา เชน ตแบด หรอ ตเทนนสแลวลกกระแทกใสตา ทาใหเกดแผลข นภายในลกตา

บรเวณรระบายน าภายในลกตา ซ งจะทาใหน าภายในลกตาระบายออกส ภายนอกไม ได กอใหเกดความดนตาสงข นทาใหเกดเปนตอหนได

• ภาวะอกเสบภายในลกตา หรอท เรยกวา มานตาอกเสบ ซ งโรคน ชวงมการอกเสบ จะมปฏกรยาภายในน าหนาเลนสตา ทาใหม โปรตนหรอเมดเลอดขาวลอยไปอดรระบายของน าภายในลกตา กอใหเกดการตนของรระบายน าภายในลกตา ทาใหความดนตาสงข นได

• จากสาเหตอ นๆ เชน คนไขท เปนเบาหวาน, เน องอกท ลกตา (ocular tumors), ความผดปกตของโครงสราง

ดวงตาต งแตกาเนด

2-1D ผ ท มความเส ยง

• ประวตครอบครว ถามประวตพอแมพ นองเปนโรคน ม โอกาสสงท จะเปนโรคตอหนมากวาคนอ นๆ ท วไป

• อายท มากข น พบวาโรคน มอบตการณท สงข นตามอาย ในคนอายมากกวา 40 ปข นไป ม โอกาสพบตอหนรอยละ 1.5 สวนอายมากกวา 50 ปข นไป ม โอกาสพบตอหนรอยละ 3

• สายตา พบวาสายตาส นจะม โอกาสเกดตอหนชนดมมเปดสง สวนสายตายาวจะม โอกาสเกดตอหนชนดมมปดสง

• คาความดนตา พบวาคนท มความดนตาเกน 21 มลลเมตรปรอท ถอวามความเส ยงตอการเกดโรคตอหนมากกวาคนท มความดนต ากวา 21 มลลเมตรปรอท (คาความดนตาเฉล ยของคนปกต 10-20 มลลเมตรปรอท)

• ผ ท ใชยาประเภทสเตยรอยดหยอดตาเปนเวลานานๆ

• ผ ปวยท เปนเบาหวาน

หมายเหต : อาการเตอนวาอาจเกดตอหนหรออาการของตอหนแยลง ไดแก เดนซ มซาม ชนโนนชนน (เน องจากลานสายตาแคบลง) สายตามว เปล ยนแวนบอยๆ

2-1E การวนจฉย

• ตรวจความดนลกตา (tonometry)

• ตรวจประสาทตาและจอรบภาพ (ophthalmoscopy) เปนการใชเคร องมอสองเขาไปในตา เพ อตรวจดประสาทตา ผ ปวยบางคนอาจจะตองหยอดยาขยายมานตาเพ อจะตรวจไดงายข น ผ ปวยท เปนตอหนเร อรงเสนประสาทจะซดและมขนาดใหญ

• การตรวจลานสายตา (perimetry) กลาวคอเวลาเรามองเราสามารถมองไดเปนบรเวณกวาง หากเปนโรคตอหนพ นท เรามองจะแคบลงดงแสดงในรป วธการตรวจผ ปวยจะมองตรงแลวจะมหลอดไฟหรอแสงวางตาแหนง

ตางๆกนหากเราเหนกบอก

แพทยจะจดตาแหนงท เหนเพ อจะตรวจสอบลานสายตาวาแคบหรอปกต





60

• การตรวจมมของกลามเน อ iris กบ cornea (gonioscopy) เปนการตรวจเพ อจะบอกวาเปนตอหนชนดมมปดหรอเปด โดยแพทยจะหยอดยาชาและเอาเคร องมอตดตา ซ งจะมกระจกท แพทยจะสามารถมองเหนวามมปดหรอมมเปด

รปภาพ 4: วธการตรวจตอหนโดยการตรวจจอรบภาพดวยกลองสอง (ซาย); ภาพท เหนจากกลองเสนประสาทตาจะมสซดตรงกลางภาพ (ขวา)

รปภาพ 5: วธการตรวจตอหนดวยวธการตรวจลานสายตา (ซาย); ลานสายตาของคนปกตจะเหนไดกวาง จดดาๆ ท เหนเรยกจดบอด (กลาง);

ลานสายตาของคนท เปนตอหนจะแคบสวนท มองไมเหนคอสวนดาๆ ในภาพ (ขวา)

2-1F การรกษา

โรคตอหนเปนโรคท ไมสามารถรกษาใหหายขาดแตสามารถควบคมได เม อวนจฉยวาเปนโรคตอหนแลวตองตดตามการรกษาตอเน อง หลกการรกษาคอการลดความดนในลกตา ปองกนตาบอดโดยการใชยาหยอดตา ยารบประทาน และการผาตด

1. การรกษาโดยใชยา

การรกษาโดยการใชยา มหลก 2 ประการ คอ ลดการสรางน าเล ยงลกตา และเพ มการไหลเวยนน าเล ยงลกตา สงผลใหความดนในลกตาลดลง

รปภาพ 6: แสดงการออกฤทธ ของยาตางๆ ในการรกษาตอหน

Timoptic

PropineTrusopt

Pilocarpine Xalatan

Propine



2-1 ตอหน


61

• Cholinergic (Miotics)

ออกฤทธ กระต น parasympathetic โดยตรง ทาให ciliary muscle และรมานตาหด มานตาตง เปดมมชองหนาลกตาออก สงผลให aqueous humor ระบายออกจากตาไดดข น จงใช ไดด ในตอหนมมปด

ยาท นยมใช คอ Pilocarpine HCl 1%, 2%, 4% (Isopto carpine®) หยอดตาวนละ 2-4 คร ง onset 2 ชม.

duration 8 ชม.

ผลขางเคยงตอตา: รบกวนการมองเหนในท มดเน องจากรมานตาเลก สายตาส นลง จอประสาทตาหลด ตอกระจก

ผลขางเคยงตอรางกาย: ปวดศรษะ ปวดทอง ทองเสย คล นไส อาเจยน S/E จาก cholinergic เชน เหง อออก

น าลายไหลมาก กลามเน อส น ความดนโลหตต า

Pilocarpine

• Anticholinesterase

ออกฤทธ ขดขวางเอนไซม cholinesterase ท ทาหนาท ทาลายสารส อประสาทของระบบ parasympathetic จงเหมอนเปนการกระต น parasympathetic โดยออมเหมอนกล มแรก แตฤทธ อย นาน และรนแรงมากกวา มผลขางเคยงมากกวา จงไมคอยนยมใช เชน Physostigmine sulfate (Eserine

®), Echothiophate iodide (Phospholine iodide

®),

Demecarium bromide หยอดตาวนละ 1-2 คร ง

Physostigmine

• Adrenergic (Sympathomimetic)

ออกฤทธ กระต นระบบประสาท sympathetic ท ง α และ β-adrenergic receptor กลไกยงไมทราบแนนอน แตพบวามผลเพ มการไหลเวยน และลดการสรางน าเล ยงลกตา แตเน องจากทาใหรมานตาขยายจง หามใชในตอหนมมปด

ยาท นยมใชคอ Dipivefrin HCl 0.1% (Propine®), Epinephrine HCl 1%, 2% (Epifrin

®) หยอดตาวนละ 1-2

คร ง หางกน 12 ชม.

ผลขางเคยงตอตา: ระคายเคองตา มสารสดาตดท เย อบตา ผลขางเคยงตอรางกาย: ปวดศรษะ ใจส น ความดนโลหตสง

Dipivefrin





62

• Beta blocker

ออกฤทธ ลดการสรางน าเล ยงลกตา นยมใช ในตอหนมมเปด แตเม อใช ไปนานๆ แลวประสทธภาพในการลดความดนในลกตาจะนอยลง

ยาท นยมใช คอ Timolol maleate 0.25%, 0.5% (Timoptic®, Glauco-Oph

®), Betaxolol HCl 0.25%, 0.5%

(Betoptic®), Cartelol HCl 1%, 2% (Arteoptic®), Levobutanol HCl 0.5% (Betagan®) และ Metipranolol HCl 0.1%,

0.3% (Beta-Ophtiole®) หยอดตาวนละ 2 คร ง onset 2 ชม. duration 24 ชม.

ผลขางเคยงตอตา: ตาแหง กระจกตาอกเสบ หนงตาตก

ผลขางเคยงตอรางกาย: S/E จาก β1 และ β2 -adrenergic ทาให ใจส น bronchial spasm จงหามใช ในคนท เปน โรคหวใจ, heartblock, COPD, asthma

Timolol Betaxolol

• Carbonic anhydrase inhibitor

ออกฤทธ ลดการสรางน าเล ยงลกตาไดถง 40-60% เน องจาก CAI เปนเอนไซมท เก ยวของกบการสรางน าเล ยงลกตา ยาในกล มน ไดแก

ยาเมด o Acetazolamide (Diamox

®) ยาเมด 250 mg วนละ 2-4 คร ง onset ภายใน 2 ชม. duration 6-8 ชม. ในกรณ

ท ตองการลดความดนตาอยางรวดเรวใชยาฉด IV 500 mg (เดก 5-10 mg/kg) ทก 4-6 ชม.

o Methazolamide (Nepthazane

®

) ยาเมด 50 mg วนละ 2 คร ง ฤทธ นานกวา Acetazolamide

ผลขางเคยง: คล นไส อาเจยน เบ ออาหาร ออนเพลย ชาตามปลายมอปลายเทา renal calculi ภาวะเลอดเปนกรด ระวงในผ ปวยท ใช digoxin (เน องจากทาใหระดบโพแทสเซยมต า) ผ ปวยท เปนโรคไต ตบแขง โรคปอดเร อรง ผ ท แพยากล ม sulfonamide

Acetazolamide Methazolamide

ยาหยอดตา

ชนดยาหยอดตา Brinzolamide 1% (Azopt®), Dorzolamide 2% (Truopt

®) หยอดตา วนละ 2-3 คร ง

Brinzolamide



2-1 ตอหน


63

• Hyperosmotic agent

ใช ในรายท ตองการลดความดนตาอยางรวดเรว และใช ในระยะส น เชน ตอหนมมปดเฉยบพลน ออกฤทธ โดยเพ มแรงดน osmotic ในหลอดเลอด ทาใหเลอดเปน hypertonic น าเล ยงลกตาจงถกถายเขากระแสเลอด ทาใหความดนตาลดลง ยาท นยมใช ไดแก

o Glycerol 50% solution รสหวานจด กนโดยผสมกบน าสม ผสมกบน าแขงเพ อใหรบประทานงายข น ใหคร งละ 1-1.5 g/kg single dose และควรหลกเล ยงในผ ปวยเบาหวาน

o Mannitol 20% solution IV ขนาด 1-2 g/kg ใหหมดภายใน 30-60 นาท ม onset 30-60 นาท และ duration

5-6 ชม.

ผลขางเคยง: คล นไส อาเจยน ปวดศรษะ เน องจากเพ มปรมานน าในหลอดเลอดจงระวงในผ ปวยความดน โลหตสง และหวใจลมเหลว • Postaglandin analogues

ออกฤทธ ลดความดนตา โดยเพ มการไหลเวยนของน าเล ยงลกตา ใชหยอดตาวนละคร ง กอนนอน

ยาท นยมใช คอ Latanoprost 0.005% (Xalatan

®

), Travoprost 0.004% (Travatan

®

), Bimatoprost 0.03%

(Lumigan®)

ผลขางเคยงตอตา: ขนตายาวและหนาข น มานตาเปล ยนเปนสเปนน าตาล

Latanoprost Travoprost

Combination eyedrops >> Trusopt + Timoptic = (Cosopt®) ใชหยอดตาวนละ 2 คร ง

Xalatan + Timoptic = ( Xalacom®) ใชหยอดตาวนละคร ง กอนนอน

2. การรกษาโดยการผาตด

การผาตดเหมาะสาหรบผ ปวยท เปนตอหนชนดมมปด (close angle glaucoma) หรอในรายท ใชยาไม ไดผลหรอมผลขางเคยงของยา การผาตดมกจะเลอกผาขางใดขางหน ง การผาตดมสองชนดใหญๆ คอ

Laser surgery

การผาตดดวยวธ laser แพทยจะหยอดยาชาท ตาหลงจากน นจะใชพลงงานจากแสง laser เพ อเปดทางเดนน าเล ยงตา ขณะทาทานอาจจะเหนแสงเหมอนถายรป และมอาการระคายเคองตา การรกษาโดยวธ laser จะลดความดนลกตาเปนการชะลอการผาตด หลงการผาตดดวย laser ผ ปวยจาเปนท จะตองใชยา บางรายอาจจะตองผาตดซ า Microsurgery

การผาตดวธน เหมาะสมกบตอหนทกชนดท งเฉยบพลนและเร อรง การผาตดอาจจะใชยาชาเฉพาะท หรอดมยาสลบ หลงผาตดผ ปวยสามารถเดนและกลบบานได โดยมผาปดตาและหามถกน า หามออกกาลงกายอยางหนก หามกม ดาน า หรออานหนงสอ เปนเวลา 1 สปดาห หลงการผาตดลกตาทานกจะเหมอนปกต จะมรเลกๆ ท ตาขาวซ งถกหนงตาบนปดบงอย





64

2-1G คาแนะนาสาหรบผ ท เปนตอหน

• จะตองตรวจวดความดนลกตาทกสปดาห ทกเดอนจนกระท งความดนในตากลบส ปกต

• ให ใชยาอยางสม าเสมอแมวาความดนลกตากลบส ปกต จะหยดเม อแพทยส งใหหยด

• หากทานลมหยอดยา ใหหยอดยาทนท ท นกข นได • หากลมรบประทานยา ใหรบประทานทนทท นกข นได • เตรยมยาสารองหากตองเดนทาง • จดช อยาท ใชรวมท งขนาดท ใช ไวกบตว • ปรกษาแพทยและเภสชกรถงวธการหยอดยาท ถกตอง • จดตารางการหยอดยา และยารบประทานไวท ๆ มองเหนไดงาย

• ตองเฝาระวงผลขางเคยง • เม อไปพบแพทยทานอ นตองบอกวาทานเปนตอหนและกาลงใชยาอย • หากมอาการเปล ยนแปลงเก ยวกบตาตองรายงานแพทย • ไปตามแพทยนด

References

[1] รจต ต จนดา. ตาราจกษวทยา. พมพคร งท 2. กรงเทพมหานคร: โฮลสตก พบลชช ง จากด. 2542. หนา 176-89.

[2] http://www.agingeye.net/glaucoma/glaucomadrugtreatment.php [Accessed March 6, 2006]

[3] http://www.siamhealth.net/Disease/eye_ent/glaucoma/glaucoma.htm [Accessed March 6, 2006]





65

ตอกระจก 2-2

นลเนตร รดสนทร

ตอกระจก (cataract) คอ ภาวะท เลนสตาข น ทาใหแสงไมสามารถผานเขาไปในตาไดตามปกต ตอกระจกจะคอยๆ ข นอยางชาๆ ใชเวลาเปนปๆ รกษาไดดวยการผาตดลอกตอกระจก พบบอยในผ สงอาย 50 ปข นไป

2-2A สาเหต

สาเหต คอ การเปล ยนแปลงสวนประกอบของเลนสตา ทาใหเลนสข น และนวเคลยสแขงข นเน องจากอายมาก

เรยก senile cataract สาเหตอ น เชน เปนแตกาเนด อบตเหต ตดเช อ ถาพบต งแตเกดกเรยกวา “ตอกระจกจากกาเนด”

เชน ในเดกท เกดหลงจากมารดาตดหดเยอรมนระหวางต งครรภ ในคนท เปนเบาหวานเปนตอกระจกเรวกวาคนธรรมดา

ถง10

เทา

กลไกทางชวเคมท ทาใหเกดต อกระจก : เกดข นจากกลไกตางๆ ตอไปน อาจเกดจากหลายกลไกรวมกน

• มน าใน lens cell หรอ intracellular space มากเกนไป

• การเรยงตวของ lens fiber เปล ยนไปจากปกต

• lens protein ม molecular weight เพ มข น และ refractive index เปล ยนไป

• ม Ca orthophosphate และ Ca oxalate เกดข น หรอเกด connective tissue บรเวณใต capsule เปนตน

สาเหตทางชวเคมของต อกระจก อาจแบงไดดงน • Osmotic intumescence หรอ การบวมน าของเลนสเปนกลไกเฉพาะจากภาวะน าตาลในเลอดสง เน องจากม

polyalcohols หรอ ketoses ในเลนสเพ มข น ทาใหม osmotic pressure สง ดงน าเขา lens และ lens fiber

และม glycolytic activity ลดลง รวมท งม ATP และ glutathione ลดลง • ความผดปกต ในกระบวนการ glycolysis เม อระดบ glucose ลดลง หรอมการขดขวางเอนไซมตางๆ ใน

glycolytic pathway โดย deoxyglucose จะเกดตอกระจกข น เน องจากการสราง ATP ลดลง ไมมพลงงานเพยงพอ ionic pump ลดลง และการสราง pentose กลดลงดวย พบตอกระจกแบบน ในเดกแรกคลอดท มภาวะน าตาลในเลอดต า

• Protein denaturation เช อวาเปนสวนสาคญในการเกด senile cataract โดยผลจาก protein denaturation จะ ได dimethylsulfoxide (DMSO) ซ งมผลกบ SH group ของ lens โดยเฉพาะท เปน cortical layers จะสญเสย

protein จากการทางานของเอนไซมprotease การยอยสลายจะเพ มมากข นเม อระดบแคลเซยมสงข น ในmorgagnian cataract เกด complete proteolysis ในช น cortex และม Ca orthophosphate ข น ใน senile

cataract ไมคอยพบการสญเสยโปรตน แตพบการเปล ยนสและการรวมตวกนของโมเลกลโปรตน เปนลกษณะเฉพาะเกดเปนสน าตาลและ refractive index เปล ยนแปลง

2-2B อาการ

• ตามว มองเหนลดลง อาจเหนภาพซอน มแสงร งรอบๆ ได หรอมเงาดาบงอย แต ไมมอาการเจบปวด และอกเสบของตา

• ในท สลว จะเหนดข น เพราะรมานตาขยาย





66

• ในท จา จะเหนลดลง เพราะรมานตาหด โดยเฉพาะในรายท เปน posterior subcapsular cataract

• ใน nuclear cataract จะมคา reflactive index ของเลนสเพ มข น ทาใหผ ปวยท เคยใชแวนอานหนงสอ สามารถกลบมาอานหนงสอได โดยไมตองใชแวนสายตาอก

2-2C การตรวจตา

มกพบความผดปกตของเลนสเม อข นมากแลว ระยะแรกอาจพบความผดปกตเม อตรวจดวย opthalmoscope

ขณะท pupil ขยายเตมท จะเหนเงาบง red fundus reflex ลกษณะตางๆ ตามชนดของตอกระจก

เม อความข นมากข น ทาใหตรวจพบบรเวณ white pupil เรยกวา leukocoria ซ งลกษณะเชนน ตองวนจฉยแยก โรคหลายอยาง โดยเฉพาะในเดก

นอกจากน ตองตรวจหาสาเหตของตอกระจก การตรวจรางกายท วไป และการตรวจทางหองปฏบตการ มกไมบอกถงสาเหตของตอกระจก การวนจฉยแยกโรคตองแยกระหวางความมอาย สารพษ เบาหวาน ความผดปกต ในระบบ

อ นๆ

เชนhypocalcemia, myotonic dystrophy

หรอโรคผวหนง

เปนตน

2-2D ประเภทของตอกระจกและการรกษา

ตอกระจกสามารถแบงไดหลายแบบ ดงน

1. Congenital (embryopathic) Cataract

คอ มความผดปกตของเลนส ต งแตแรกคลอด หรอภายใน 3 เดอน จะข นคงท หรอมากข น ทาใหการเหนลดลงในระยะวยร นหรอผ ใหญ อาจเกดขางเดยว หรอ 2 ขาง ข นบางสวนของเลนสหรอท งหมด

ตาแหนงท พบบอย คอ บรเวณ cortex ท ตดกบ fetal nucleus ตอกระจกท พบม ไดหลายแบบ ท พบบอยสด

คอ zonular cataract พบในชายมากกวาหญง เปน 2 ขางเหมอนกน ความข นมกคงท สวนใหญ ไมพบสาเหตท ทาใหเกดตอกระจก แตส งท ขดขวางการเจรญเตบโตของเลนสกทาใหเกดตอกระจก

ข นไดท งน น แบงออกเปน 5 กล ม ดงน 1. การไดรบรงส X-rays ขณะต งครรภ โดยเฉพาะการฉายรงสท เชงกรานชวง first trimester

2. จากยาท ไดรบขณะต งครรภ โดยเฉพาะชวง first trimester เชน corticosteroids, sulfonamides

3. metabolic disease ในมารดาและ embryo โดยเฉพาะมารดาท เปนเบาหวาน และ galactosemia ใน

embryo ทาให embryo ท กาลงเจรญเตบโตไดรบสารอาหารท ผดปกต

4.

การตดเช อในมารดาในชวงfirst trimester

ท สาคญ

คอ

โรคหดเยอรมน, systemic herpetic infection

และโรคคางทม

5. มารดามภาวะทพโภชนาการ Lamellar (zonular) cataract

มการเปล ยนแปลงบางอยาง สงผลให lens fiber ข น เม อการเปล ยนแปลงน นหมดไป lens fiber ท สรางใหม ในระยะตอมาซ งใส จะดน lens fiber ท ข นใหเขาไปสวนกลางเลนส พบเปน deep concentric lamellar หรอ zonular

cataract ตอกระจกชนดน พบบอยชวงขวบปแรก เปน 2 ขาง ถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal dominant โดย ไมพบความผดปกตอ นรวมดวย ซ งระดบสายตาจะข นกบความข น และมกเลวลงมากในชวงวยร นจนตองผาตด ภาวะ hypocalcemia ในเดกออนทาใหเกดตอกระจกชนด lamellar ในตาขางน นได





67

Maternal rubella

การท มารดาตดเช อไวรสหดเยอรมนขณะต งครรภ ทาใหเกดความผดปกต ไดท วรางกาย เลนสอาจข นท ว หรอเฉพาะตรงกลาง อาจมตากระตก (nystagmus) ตาเหล กระจกตาข น ลกตาเลก และตอหนรวมดวย รมานตามกขยายไมด การผาตดมกไดผลไมดนก ในเลนสจะมเช อไวรสถงอายประมาณ 2 ป การผาตดตองนา lens cortex ออกใหหมด

เพ อปองกนการเกด endophthalmitis ข นหลงผาตด

Oculocerebrorenal (Lowe) syndrome

เปนความผดปกตทางพนธกรรมแบบ X-linked recessive พบเลนสขนาดเลกกวาปกตท ง 2 ขาง แรกคลอดพบตอกระจกระยะ mature ได ปญญาออน การเจรญเตบโตผดปกต hypotonia มกมตอหนซ งทาใหเกด buphthalmos

และอาจม corneal scarring ได พบความผดปกตของทอไต (renal tubular dysfunction) รนแรงตามอาย ม rickets

จากภาวะ hypophosphatemia

Down’s syndrome

พบตอกระจกได 60% ซ งพบตอกระจกไดหลายแบบ สวนใหญความข นไมมาก อาจม nystagmus และสายตา

ส นมากไดบอย Galactosemia

เปนความผดปกตทางพนธกรรมท มการบกพรองของเอนไซมท เปล ยน galactose เปน glucose ทาใหเลนสมระดบ galactose สงมาก ซ งจะดงน าเขามาในเลนสเกด lens fiber ฉกขาดเปนตอกระจกได การรกษา

ไมมยารกษา รกษาไดวธเดยวคอ ผาตดลอกตอกระจก (Lens extraction) โดยวธ Needling operation หรอ

Needling aspiration หรอทา Ultrasonic fragmentation โดยเรวท สด เน องจากถาท งไวจะทาใหการมองเหนไมปกต ในรายท เปนขางเดยวตองทาโดยเรวท สด เพ อปองกน ambryopia ในตาขางน น หลงจากผาตดใหเดกปรบตวกบสภาวะไรแกวตา (Aphakia) ไดแลว จะตองใหสวมแวนตา หรอคอนแทคเลนส ไมนยมใสแกวตาเทยม

ภาวะแทรกซอนพบนอยท งในระยะแรก และระยะหลง ถามมกเก ยวกบ cortical material ท เหลออย ท ทาใหเกด iridocyclitis ได

ผลการรกษาประมาณ 35% ของ congenital cataract พบความผดปกตของตารวมดวย ทาใหการมองเหนไมดข นเทาท ควรแมรบการผาตดแลว

2. Acquired cataract

acquired cataract คอ ตอกระจกท พบภายหลง ในผ ท เคยมเลนสปกตมากอน บอกสาเหต โดยดดวย

biomicroscope

Aged-related cataract

1. Juvenile cataract คอ ตอกระจกท เกดต งแตหลง 3 เดอนถงวยร น ลกษณะเหมอน congenital cataract

ความข นมกคงท หรอเพ มชาๆ

2. Presenile cataract เกดในผ ใหญถงตนวยกลางคน ลกษณะเหมอน senile cataract แตเกดเรวกวาท ควรเปนมกเกดบรเวณ cortex และ/หรอ nucleus ความข นเพ มข นเร อยๆ การมองเหนลดลง

3. Senile cataract*** เปนการเปล ยนแปลงทางสรรวทยาเม ออายมากข น ในผ ท มอาย 60 ปข นไป พบได 96%

สวนใหญเปล ยนแปลงชาๆ ไมมผลตอการเหน พบวาคนท เปน senile cataract มกมระดบ phospholipids

และ nonfasting glucose ในเลอดสง ยงพบความดนเลอดสงดวย ปกตคนอายมากข นมการเปล ยนแปลง lens

nucleus

โดยโปรตนจะรวมตวกน

มการสรางinsoluble protein

ข น

มoxidation

ของSH group

มการสราง

non disulfide covalent cross-link กบ crystalline polypeptide และม pigment ใน nucleus มากข น





68

Nuclear cataract

จะม lens nucleus แขงกวาปกต มกเปนเม ออายประมาณ 50 ป ข นเพ มชาๆ จนข น ท งหมด การเปล ยนแปลงแรกๆ คอ refractive index ของเลนสเพ ม ทาใหสายตายาวลดลงหรอสายตาส นเพ มข น มองใกลดข น แตเม อความข นของเลนสเพ ม การเหนจะลดลงท งใกลและไกล ระดบสายตาข นกบขนาดรมานตาดวยเน องจากความข น

เกดในแนว visual axis

Cortical cataract

เปน soft cataract บรเวณ cortex lens fiber จะบวมน าและข น เกดรองแนวรศม ลกษณะข นเหมอนลอเกวยน

(spoke-like pattern) มกเร มข นท equater กอน ถาแนว axis ยงใส การมองเหนจะยงด แตตอมาถาตรงกลางข นการเหนจะลดลง Posterior subcapsular cataract***

เปน aging cataract ท พบบอยท สด ความข นเกดท lens fiber ท สรางข นใหมตดกบ posterior capsule

ลกษณะเปน gold and white granules บง visual axis ต งแตระยะแรกๆ การมองเหนลดลงมากเม อเทยบกบขนาดและ

ความทบท เกด ระยะตางๆ ของ senile cataract

- Immature cataract เรยก ตอกระจกท ยงไมสก เพ งเร มเปน เลนสยงไมข นมาก

- Mature cataract เรยก ตอกระจกท สกแลว เลนสข นท งหมด แขงตวพอดเหมาะจะผาตด

- hypermature cataract เรยก ตอกระจกสกงอม เลนสบวม แขง สวน cortex เปล ยนเปนของเหลว หากปลอย ไวอาจตาบอด ผาตดระยะน จะเกดภาวะแทรกซอนงาย

ปจจยเส ยงของการเกด age-related cataract***

1. ปจจยท วไป

• อาย สาคญท สด

• เพศ ผ หญงม โอกาสเกดมากกวา • เช อชาต พบ cortical และ nuclear cataract ในคนผวดามากกวาผวขาว • ภมประเทศ พบในประเทศกาลงพฒนาทางเขตรอนมากกวา

2. ปจจยทางการแพทย • โรคเบาหวาน เกดตอกระจกเรวข น

• ประวตครอบครว

• ยา ไดแก corticosteroids, phenothiazines, miotic cholinergic cpd, cancer chemotherapeutic

agents, photosensitizing drugs, diuretic agents, major transquilizers, ยารกษา gout3. ภาวะแวดลอม

• อาหาร บางรายงายพบวา riboflavin, vitamin C, E และ carotenoids (antioxidants) ปองกน

cortical และ nuclear cataract ได • รงส ในสตวทดลองเม อไดรบรงส UV สงคร งเดยว หรอต าๆหลายคร ง ทาใหเกดตอกระจกได

infrared กมผล • การสบบหร ทาใหเกด nuclear cataract ได

4. ปจจยอ นๆ เชน สายตาส น ความดนเลอดสง ทองรวงรนแรง ภาวะไตวาย มกมผลเม อเกดรวมกนหลายๆ

อยาง





69

3. Traumatic cataract

คอ ตอกระจกท เกดจากการเกดอบตภยท ตา ไดแก • การกระแทก เปนสาเหตสาคญ

• Perforating injuries ทาให lens ข นได 2 แบบ

o satellite posterior supcapsular opacity เหมอนตอกระจกท เกดจากการกระแทก

o lens capsule ฉกขาด จะข นบรเวณน น สวนใหญข นเพ มอยางรวดเรวจนท ว สวนนอยรอยฉกปดไดเอง ทาใหข นคงท

• Intraocular foreign bodies อาจเกดจากการกระเทอน หรอจากปฏกรยา oxidized metal ท ม ในส งแปลกปลอม ถาเปน Cu เกด sunflower cataract เรยก chalsis lentis เปนตน

• Electric shock ความข นเกดข นอยางถาวร จากการม protein coagulation

• Radiation พบในเดกท มารดารบรงส X-rays ชวง first trimester เร มข นท posterior pole กอน

4. Diabetic cataract***

พบไมบอย เกดใน IDDM ท คมน าตาลได ไมด พบอายประมาณ 20-30 ป ข น 2 ขาง คลายกบ sugar cataract

ท เกดในสตวทดลอง มกเกดบรเวณ anterior และ posterior subcapsular เปนจดเลกๆ ขนาดตางๆ กน (snow flakes)

ในสตวจะข นมากและเรว ข นท วภายใน 72 ช วโมง ใน NIDDM มกม age-related cataract เรวกวาคนท วไป ผาตดได แตระดบสายตาหลงผ าตดอาจไมด ถาม

diabetic retinopathy รวมดวย

การศกษา sugar cataract ในสตว พบวาเกดจากน าตาลในเลนสสง เปล ยนเปน alcohol โดย aldose

reductase เน องจาก lens capsule ไมยอมให alcohol ซมผาน จงคางอย ในเลนสเกด osmotic imbalance ในหน

ทดลองท ขาด Na/K-ATPase และม cation pump ผดปกต ทาใหเกดตอกระจกได พบวา Aldose reductase inhibitor

ปองกนการลดลงของ retinal pericytes (mural cells) ในสตวท เปนเบาหวาน แตการทดลองในคนท เปนเบาหวานยง ไม ไดผลด

5. Hypocalcemia cataract

เม อ Ca ต า หรอ phosphate สง เกด neuromuscular hyperexcitability จะเกดตอกระจกได จะข นใต capsule ขนาดเลก กระจาย พบในผ ปวยแคลเซยมต าบางราย

6. Toxic cataract

• ในสตวเกดตอกระจกไดท งถาวรและช วคราว ทาใหมความผดปกตของระดบน าตาล เกลอแร ฮอร โมน

และการขาดสารอาหารบางอยาง • การให systemic corticosteroids สงๆ นานๆ เกด posterior subcapsular cataract ได หยอดตานานๆ

กเกดได มกข นเปนจดหลายส สะทอนแสง การเหนลดลงไมมากจนตองผาตด

• Miotic drugs โดยเฉพาะ long acting anticholinesterase ท หยอดตาในตอหน หรอ accommodative

estropia ทาใหเกด anterior subcapsular opacity ได ความข นมกไมเพ มมาก หรออาจลดได ยาท หดรมานตาออกฤทธ ส น เชน pilocarpine กทาใหเกดตอกระจกได

• Chlopromazine ขนาดสง เกด granular deposit บรเวณ anterior capsule ของเลนสเปนรปดาว และพบท กระจกตาไดดวย





70

7. Complicated cataract

เกดจากโรคท เกดในตา มกเร มท posterior subcapsular กอน และมากข นจนข นท ว โรคท ทาใหเกดตอกระจก ไดบอย เชน chronic หรอ recurrent uveitis, ตอหน, retinitis pigmentosa, retinal detachment มกเปนขางเดยว ระดบสายตาหลงผ าตดมกไมดเทา senile cataract

การรกษา***

• ยา เพ อชะลอ ปองกนและรกษา ไดแก iodine salt, vit.B, C, E, adenosine triphosphate, ocular circulation,

hormone, organ extraction, reducing agents, aspirin, pirenoxine, Sodium dihydroazapentacene

polysulfonate เปนตน

การใช 2.5% phenylephrine หรอ 2% homatropine eye drop เพ อขยายรมานตาในรายท ข นเลกนอยในแนว visual axis ชวยใหมองเหนดข น แต ไมควรใช ในผ ปวยท anterior chamber ต น หรอในรายท มความเส ยงในการเกด angle-closure glaucoma แตยาทกชนดใหผลดอยกวาการผาตด

• ผาตดลอกตอกระจก (lens extraction) จะทาเม อ - การมองเหนลดลงจนมผลตอการดาเนนชวต

- เลนสมลกษณะท อาจเกดภาวะแทรกชอน เชน ตอหน uveitis ได - ตอสก

การผาตดม 3 วธ คอ

• Intra Capsulars Cataract Extraction (ICCE) จะผาตดนาเลนสและ capsule ออกหมด

• Extra Capsulars Cataract Extraction (ECCE) จะผาตดนาเลนสและ capsule บางสวนออก เหลอ

posterior capsule ไว • Phacoemulsification with IOL (PE c IOL) เปนการใชคล นความถ สง (ultrasound) สลายเลนส แลวใส

IOL แผลผาตดเลก ลดความเส ยงการตดเช อ แผลหายเรว

2 วธแรกน อาจเกดภาวะแทรกซอน คอ ตดเช อ, เลอดออก, ชองหนามานตาตบ , IOL เล อนหลด การเตรยมผ ปวยกอนและหลงการผาตดจะชวยลดภาวะแทรกซอนได

ในรายท เปนตอกระจกขางเดยวตองผาตดเรว แมวาอกขางยงเหนดอย เพ อใหสามารถม binocular vision

หลงผาตด โดยการใสเลนสแกวตาเทยม (Intraocular lens; IOL) หรอ คอนแทคเลนส ทาใหเหนชดหลงผาตด เน องจากหลงผาตดนาเลนสออกทาให refractive power ลดลงมาก

คอนแทคเลนส สาหรบผ ปวยหลงผาตดตอกระจก (aphakia) ลดปญหาท เกดจากการใสแวนตา แต ในผ ปวยอายมาก หรอม โรคบางอยาง เชน โรคพารกนสน, RA, สมองเส อม, หรอสขภาพจตไมปกตจะไมสามารถใส ได ในคนตาแหง เปลอกตาอกเสบ ตาเอยงมาก กจะมปญหา จะใสคอนแทคเลนสเม อตดไหมหมดและสายตาคงท ประมาณ 2-3

เดอนหลงผาตด

intraocular lens ทาจาก polymethyl/methaacrylate (PMMP) หรอ ซล โคน ใสแทนท เลนสหลงผาตดตอกระจกทกวธ (ยกเวน ICCE) ลดปญหาจากแวนตาและคอนแทคเลนส มกไม ใส ในเดกเลก เน องจากยงมการเปล ยนแปลงขนาดลกตา แบงออกเปน 2 ชนด

- Posterior chamber lens เปนชนดดท สด ใสเขาชองหลง iris

- Anterior chamber lens ใส ในชองหนาลกตา มผลตอ endothelial cell ของกระจกตา เกด bullous

keratopathy ไดถาใสหลายป จงไมนยม





71

การปฏบตตวหลงผาตดต อกระจก***

• หามน าเขาตา หามกระทบกระเทอนตา หามกมหนา ระวงทองผก เพราะการเบงอาจทาใหเลอดออกในตาได หามใชสายตามาก ทานอาหารไดทกอยาง

• หยอดตาตามแพทยส ง เฉพาะขางท ผาตด

• มาตรวจตาตามนด ถามอาการผดปกต เชนปวดตา ตามว ใหมาพบแพทยทนท

8. After cataract

หมายถง posterior capsule ท เหลอจากการผาตด ECCE หนาตวข นข นมาอก เกดจาก ม membrane จาก

lens epithelial cell ท อย ดานในของ anterior capsule ท เหลอ แบงตวมาปด posterior capsule บางคร งอาจเกดเปน

Elschnig’s pearls หรอ Soemmering’s ring ได ปองกนการเกด after cataract โดยการกรด posterior capsule ในแนว visual axis เม อผาตด ECCE

(primary posterior capsulotomy) แลว เกด after cataract และการมองเหนลดลง จะทาการรกษา (secondary

posterior capsulotomy) ได 2 วธ คอ 1. ผาตดกรด posterior capsule อาจเปดเขาทาง limbus หรอ pars plana

2. ใช neodymium YAG laser ทาไดสะดวก ไมตองฉดยาชา ยาท ใช รกษา

• Pirenoxine (Catalin ®

, Kary Uni ®

)

- modified phenoxazine carboxylic acid

- ปองกน lipid peroxidation ใน mammal lens

- ยบย งแบบแขงขนกบ quinoid substance ซ งเกดจาก metabolismท ผดปกตของ tryptophan ทาให soluble protein เปล ยนเปน insoluble (insoluble protein ทาใหเกด cataract ได)

• Sodium dihydroazapentacene polysulfonate (Quinax ®

)

Catalin® Takeda E

[Zuellig]

C: Pirenoxine

I: Senile cataract, diabetic cataract.

D: Dissolve 1 tab in 15 ml solvent.

Instill 1-2 drops 4-6 times daily.

P/P: Ophth soln 0.75 mg/tab x 15 ml

x 1’s.

Kary Uni® Santen E

[Greater Mybacin]

C: Pirenoxine

I: Incipient senile cataracts.

D: Instill 1-2 drops 3-5 times daily.

AR: Hypersensitivity, blepharitis,

contact dermatitis.

P/P: Ophth susp 0.005% x 5 ml.

Quinax® Alcon E-D

[Summit]

C: Na dihydroazapentacene

polysulfonate

I: Senile, traumatic, congenital &

secondary cataract.

D: 2 drops 3-5 times daily.

P/P: Ophth soln 0.15 mg/ml x 15 ml





72

References

[1] สมาคมเภสชกรรมชมชน. ค มอปฎบตงานเภสชกรรมชมชน. พมพคร งท 1 มนาคม 2549 หนา 214-215

[2] เอกสารตวใบประกอบ. วชาการร น 63 ปการศกษา 2548

[3] นายแพทยสรเกยรต อาชานภาพ. ตาราการตรวจรกษาโรคท วไป. พมพคร งท 3 สงหาคม 2544 หนา 609-611

[4] เอกสารประกอบการเรยนเร องโรคตา มหาวทยาลยมหดล





73

เย อตาขาวอกเสบ 2-3

จนตนา ศรกลศศธร

เย อตา เปน mucous membrane ท เจอกบสภาพภายนอกไมวาจะเปน เช อโรค ลม หรอ อากาศ เปนเวลานาน

ดงน นจงม โอกาสท จะเกดการอกเสบไดบอย

เย อตาขาวอกเสบ (conjunctivitis) เปนโรคท มการอกเสบของเย อตา มลกษณะของหลอดเลอดขยายตว อาจจะมข ตามากหรอนอยก ได เปนปญหาทางตาท พบไดบอยท สดในโลก สาเหตสวนใหญมกจะเกดจากสาเหตภายนอก มากกวาท จะเปนสาเหตภายใน เชน แบคทเรย ไวรส คลามยเดย ภมแพ เปนตน ดงน นการมองหาอาการแสดงท ผดปกตหลายๆ

อยาง จะทาใหสามารถใหการวนจฉยไดถกตอง


อาการท พบได ในเย อตาอกเสบ ไดแก • ร สกเหมอนมเมดทรายในตา เคองตา หรอ แสบรอน มกจะพบรวมกบ การบวม หรอ การแดงของเย อตา • ตงรอบๆ ตา • คน

• ส แสงไม ได (photophobia)

• ปวด มกพบในรายท มความผดปกตของกระจกตา

ตาราง 1: ลกษณะข ตาในเย อตาอกเสบ

เปนน า เปนมก เปนมกปนหนอง เปนหนอง เช อไวรส + - - -

เช อแบคทเรย - - + +

การแพ + + - -

Toxic + + + -

2-3B โรคตาแดง (Pink eye, Red eye หรอ Conjunctivitis)

1. โรคตาแดงจากเช อแบคทเรย (Bacterial Conjunctivitis)

สาเหต : เกดจากการตดเช อ Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae และ Haemophilus influenzae

อาการ : เปลอกตาบวม มคราบข ตา ข ตาเปนหนองสเหลองเขยวทาใหเปดตาลาบากในตอนเชา เย อตาบวม, papillae,

เลอดออกใตเย อตา มกจะไมมอาการปวดตาหรอเคองตามาก ไมมอาการคน ตอมน าเหลองหนาห ไม โต

การรกษา : เชดทาความสะอาดเปลอกตาเอาข ตาออกไปโดยใชสาลชบน าอ น ในกรณท ความรนแรงไมมากอาจจะใชเพยงวธน อยางเดยวกหายเองไดภายใน 10-14 วน แตหากรกษาดวยยากจะชวยทาใหระยะเวลาในการเปนโรคส นลง โดยท วไปจะใชยาประมาณ 5-7 วน





74

2. โรคตาแดงจากภมแพ (Allergic conjunctivitis)

สาเหต : เปนการอกเสบของเย อบตาท เกดจากการแพ เชน แพฝ น ควน เกสรดอกไม เปนตน มกเปนๆ หายๆ

และเปนรวมกบโรคภมแพของอวยวะอ นรวมดวย เชน น ามกไหล หด หรอผ นแพท ผวหนง เม อเปนตดตอกนนานๆ อาจทาใหเปนตอเน อและตอลมได

อาการ : คนตามากโดยเฉพาะบรเวณหวตา ตาแดงเร อๆ น าตาไหลซ งตอนแรกน าตาจะใสแตตอมาจะเหนยว มก ไมมข ตาหรอมข ตาเลกนอยสขาว มกเปนท ตาขางเดยว

การรกษา : - หลกเล ยงส งท แพ - ยาหยอดตา เชน vasoconstrictor/antihistamine โดยหยอดตาคร งละ 1 หยดวนละ 3-4 คร ง, สเตย

รอยดอยางออน (จายตามใบส งยาเทาน น ไมควรแนะนายาใหกบผ ปวยท รานยา เพราะผ ปวยจะใชยาตอเพราะร สกวาใชแลวไดผลด หายเรวโดยไมทราบอนตรายท เกดข น ถาแพมากจนตองใช steroids

ตอง refer ให ไปพบแพทย), Artificial tears เพ อลดการระคายเคองตา - Opthalmic NSAIDs (อาจใชหรอไม ใชก ได) เชน ketorolac

- รบประทาน antihistamine

- ประคบเยนจะชวยลดอาการคน

Note : ยาหยอดตาสเตยรอยด สาคญมากในการรกษา อาจจะตองใหทก 2 ช วโมงใน 2-3 วนแรก เพ อใหอาการลดลงเรวแลวคอยๆ ลดยาลง ( ไมควรหยดใชยาทนททนใด) ไมควรใชเกน 5 วน ตองระวงผลแทรกซอนท จะตามมาหากใชเปนเวลานานโดยเฉพาะอยางย งตอหนเน องจากจะเพ มความดนท ลกตา และนอกจากน ยงกระต นใหเกดตอกระจกหากใชบอย

: ยากล ม mast cell stabilizers เชน 2% sodium cromoglycate, lodoxamide หยอดตาเปนการปองกน ในรายท เปนนอยอาจจะใชยาน เพยงตวเดยวก ได โดย maximum effective อย ท 1-2 อาทตย

3. โรคตาแดงจากการตดเช อไวรส (Viral conjunctivitis)

พบไดบอยในคนทกเพศทกวย แตจะพบในเดกมากกวาผ ใหญ พบประปรายตลอดป แตอาจพบระบาดบอย ในชวงฤดฝน

สาเหต : เกดจากการตดเช อ adenovirus, picornavirus เปนตน สวนบางชนดอาจทาใหเกดการระบาดตามหม บาน โรงเรยน โรงงาน เปนตน เรยกวา โรคตาแดงระบาด (Epidermic keratoconjunctivitis) มกเกดจากเช อ Enterovirus type 70, Coxsaki virus A type 24 สวนใหญจะตดตอโดยการสมผสโดยตรงกบน าตาของผ ปวยท ตดมากบน วมอ แลวแพรจากน วมอมาท ตาโดยตรง หรอสมผสถกขาวของเคร องใชท เป อนเช อจากมอผ ปวย ไมตดตอทางการสบตาหรอทางอากาศ ระยะฟกตว 1-2 วนและระยะตดตอไปยง

ผ อ นประมาณ 14 วน

อาการ : จะมอาการตาแดง หนงตาบวมเลกนอย เคองตา น าตาไหลมาก (Watery to mucoid discharge) เจบตา มข ตาเลกนอย และเน องจากเช อท ไดรบมกเปนเช อตวเดยวกบท ทาใหเกดโรคหวด จงอาจพบ ตอมน าเหลองขางกกห โตและเจบ บางคนอาจมอาการเจบคอ ม ไข ออนเพลยรวมดวย มกเปนท ตาขางใดขางหน งกอนแลวจงตดตอมายงตาอกขางได และม โอกาสท จะตดเช อแบคทเรยรวมดวย ทาใหข ตาเปล ยนจากสขาวเปนสเหลองได บางรายจะพบกระจกตาอกเสบ ซ งถาเปนบรเวณกลางตากจะทาใหสายตาผดปกต ได

การรกษา : - ไมมยาสาหรบฆาไวรสโดยตรง รกษาตามอาการ

- หากปลอยใหหายเองจะหายได ใน 10-14 วน

- ยาหยอดตา : antihistamine และ artificial tears จะชวยลดการระคายเคองและชวยใหหายเรวข น





75

- อาจให Antibiotics ED/EO ในกรณท มข ตามากและเพ อปองกนการตดเช อแบคทเรย

- หากม ไข เจบคอ ให antibiotics รวมกบยาลดไข ได - ยาหยอดตากล ม steroid จะไม ใช ในระยะแรก ยกเวนรายท มอาการรนแรงมากมการมองเหนลดลง - หากรกษาแลวอาการไมดข นใน 1 สปดาห ให ไปพบแพทย

ขอแนะนา : - ไมจาเปนตองปดตาไวตลอดเวลาเวนแตมการเคองตามากกปดตาเปนคร งคราว - แนะนาคนท วไปใหระวงการสมผสกบผ ปวย ควรลางมอบอยๆ ดวยสบ อยาคลกคลหรอนอนรวมกบ

คนท เปนโรคน

4. Neonatal Conjunctivitis

Neonatal Conjunctivitis คอการอกเสบของเย อตาในเดกอายนอยกวา 1 เดอน

สาเหต : แพยา silver nitrate 1% ท ใชหยอดตา ตดเช อ Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus (HSV) และเช อ

แบคทเรยอ น ๆ

อาการ : - ตาแดงเลกนอย หนงตาบวมแตไมมข ตา เชน พวกแพ silver nitrate 1%

- ตาแดง บวมมากมข ตาเปนหนองกลบตาในรายท ตดเช อรนแรง - ในรายท ตดเช อไมรนแรง หรอตดเช อพวก Chlamydia จะมข ตาในลกษณะมกปนหนอง - อาจพบต มใสท หนงตาหรอแผลท กระจกตาในพวกท ตดเช อ Herpes virus

การรกษา : - หากเปนตาแดงท เกดจากการแพ silver nitrate จะหายไดเองใน 48 ช วโมง - ข ผ งปายตา erythromycin/terramycin

- Topical antibiotic

- Systemic antibiotic ในรายท ตดเช อรนแรง

ตาราง 2: ยาปฏชวนะท มจาหนาย

ยาตานแบคทเรย ช อการคา เภสชภณฑ Chloramphenicol Chloracil®, Koro®, Silmycetin® Eye drop 0.5%

Chloroph® Eye drop 5 mg/ml / Eye ointment 1%

Cogetin® Eye ointment 1% (Apply once daily)

Chlortetracycline Aureomycin® , Chlortral im® Eye ointment 1% (Apply qid)

Ciprofloxacin Ciloxan® Eye drop 0.3%

Levofloxacin Cravit®opth Eye drop 0.5% (1 drop tid)

Lomefloxacin Okacin® Eye drop 0.3% (1drop bid-tid)

Gatifloxacin Zymar® Eye drop 0.3%

Moxifloxacin Vigamox® (Preservative free) Eye drop 0.5% (1 drop tid *4day )

Fusidic acid Fusithalmic® Eye drop 1 %

Gentamicin Garamycin®opth Eye drop 0.3% (1-2drop q 4 h) /eye

ointment 0.3% (Apply bid-qid)

Genta-0ph®, Gental® Eye drop 0.3% (1-2drop q 4 h)

Sulfacetamide Optal® Eye drop 15% (1-2 drops q 2-3 h)

Tobramycin Tobramycin Alcon® Eye drop 0.3%

Tobrex® Eye drop 0.3%/ eye oint.0.3%





76

ตาราง 3: Combination antibacterial

สวนประกอบยา ช อการคา เภสชภณฑ Neomycin + Gramicidin

+Polymyxin B

Neosporin®, Polyopth®, Xanalin®

Neomycin + Polymyxin B Spersapolymyxin®

Polymyxin B + Trimethoprim Primoptic® Opth. solution

Polymyxin B 10000 u

+ Oxytetracycline 0.5%

Terramycin® Eye ointment (Apply 4-6 times/day)

ตาราง 4: Ocular decongestant

สวนประกอบยา ช อการคา เภสชภณฑ Antazoline HCl 0.05%

+ Tetryzoline HCl 0.04%

Histaoph®, Spersallerg® Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day)

ZnSO4 0.02%

+ Naphazoline Nitrate 0.005%

Oculosan® Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day)

Naphazoline HCl 0.025%

+ Pheniramine maleate 0.3%

Naphacon-A® Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day)

Naphazoline HCl Naphacon forte® Eye drops 0.1% (1-2 drops 4-6 time/day)

Tetrahydrozol ine HCl Visine® Eye drops

ตาราง 5: Artificial tears

สวนประกอบยา ช อการคา เภสชภณฑ White petrolatum + Mineral oil

+ Anhydrous liq lanolin

Duratears® Eye ointment (preservative free)

Polyvinyl alcohol Liquifilm tears® Eye drops 1.4%

HPMC Isopto tears® Eye drops 0.5%

ตาราง 6: Eye Corticosteriods

สวนประกอบยา ช อการคา เภสชภณฑ Fluorometholone Frarex®, Flu oph®, Flucon®, FML®, Opth suspension 0.1%(1-2 drops bid-qid)

Fluorometholone 0.1%

Tetryzoline 0.025%

Efemoline® Eye drops (1-2 drops bid-tid)

Prednisolone acetate Pred-forte® / Pred-mild®, Inf-oph® Eye drops 1% / mild-0.12%

ตาราง 7: NSAIDs agents

สวนประกอบยา ช อการคา เภสชภณฑ Ketorolac Acular® Eye drop 0.5% (1 drop qid)

Diclofenac Na Naclof®, Voltaren ophtha®, Volverac eye® Eye drop 0.1%(1 drop qid)





77

ตาราง 8: Eye Corticosteriods with antibacterials

สวนประกอบยา ช อการคา เภสชภณฑ Dexamethasone PO4

3-1 mg

+Neomycin 3.5 mg

*Archidex®,Dexoph®,*Dexylin®,*Eyedex®,

Neo-optal®,*Vesoph®

*Eye/ear drops

Eye drops

Dexamethasone PO4

3-0.1%

+ Neomycin 3.5 mg

+ Polymyxin B sulfate 6000 u/ml

Maxitrol® Ophth susp / Ophth oint

Dexamethasone 1 mg

+ Tobramycin 3 mg

Tobradex® Ophth oint/Ophth susp

Dexamethasone

+ Framycetin

+ Gramicidin

Sofradex® Eye drops (1-2 drops tid.-qid)

Eye ointment ( hs or bid-qid)

Dexamethasone 0.1%

+ Chloramphenicol 0.5%

+ Tetrahydrozoline HCl 0.025%

Spersadexoline® Eye drops (1 drop OD-qid)

Prednisolone

+ Gentamicin

Pred-oph® Eye drops (1drop qid)

ตาราง 9: ความแตกตางของโรคตาแดงท สาคญ

เย อตาอกเสบ อาการ และ

อาการแสดง เช อแบคทเรย เช อไวรส ภมแพ ชองหนาลก

ตาอกเสบ

ตอหนเฉยบพลน กระจกตาถลอก

อบตการณ พบบอยมาก พบบอยมาก พบบอยมาก พบบอย พบบอย พบบอย

อาการไมสบายตา เหมอนมเมดทราย

ในตา เหมอนมเมดทราย

ในตา คน ปวดตาและตาส

แสงไม ได ปวดตาและตา ส แสงไม ได

ปวดตาแลตาส แสง ไม ได

ข ตา หนอง มคราบตดท ขนตา

น าใสๆ เมอก น าตา น าตา น าตา

การมองเหน ปกต ปกต ปกต มวเลกนอย มวมาก มกจะมว รมานตาตอบสนองตอแสง

ปกต ปกต ปกต เลกและไมตอบสนองตอแสง

โตปานกลางและไมตอบสนองตอแสง

ปกต

ขนาดของรมานตา ปกต ปกต ปกต เลก โตปานกลาง ปกต ลกษณะแดงของเย อตา ท วไป (diffuse) ท วไป (diffuse) ท วไป (diffuse) รอบกระจกตา

(ciliary)

ท วไปหรอรอบกระจกตา

ท วไปหรอรอบ

กระจกตา กระจกตา ใส ใส ใส มเซลลตดกระจก

ตาดานใน

บวม ข น ตดสฟลออเรสซน

ความดนในลกตา ปกต ปกต ปกต มกจะต า สง ปกต ชองหนาลกตา ปกต ปกต ปกต มเซลหรอโปรตน

มาก

ต น ปกต

สรป : สญญาณอนตรายของผ ปวยตาแดงท ควรสงตอ คอ

- การมองเหนลดลง - มแผลท กระจกตา - ปวดตามาก - ความดนลกตาสงผดปกต

- ส แสงไมได (Photophobia) - มานตาขนาดผดปกต (ขยาย, หด)

- ตาแดงเปนรศมรอบตาดา (Circumcorneal redness) - ตาโปน





78

References

[1] Albert DM, Jakobiec FA, Azar DT, Gragoudas ES, Power SM, Robinson NL. Principles and practice of ophthalmology. 2nd

ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000.

[2] Arffa RG. Diseases of the cornea. 3rd ed. Missouri: Mosby, 1991.

[3] Chawla HB. Ophthalmology : a symptom-based approach. 3rd ed. Oxford : Reed educational and professional publishing

Ltd, 1999.

[4] American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course section 8: external disease and cornea. San

Francisco: The foundation of the American Academy of Ophthalmology; 2001. p.111-80.





79

รดสดวงตา 2-4

ตวงปญศณพ ฐานะตระกล

รดสดวงตา (trachoma) พบมากทางภาคอสาน และในท ๆ แหงแลง กนดารมฝ นมาก และมแมลงหว แมลงวนชกชม พบได ในคนทกวย แตจะพบมากในเดกวยกอนเรยนท พอแมปลอยใหเลนสกปรกท ง

การอกเสบจะเปนเร อรงเปนแรมเดอนแรมป และอาจตดเช ออกเสบซ าๆ หลายคร ง เน องจากภมตานทานตอ โรคน มกมอย เพยงช วคราว

ซ งตดตอจากการสมผสโดยตรงและมสขอนามยท ไมด โรคจะเร มท conjunctiva กอน และ เม อไม ไดรบการรกษากจะเร อรงทาใหเกดแผลเปนท เปลอกตาบน ทาใหเปลอกตาผดปกต เม อการอกเสบลามเขามาท ดานบนของกระจกตากทาใหเกดแผลเปนได มกจะเปนท ง 2 ตา ตดตอโดยแมลง หรอ ตดตอจากการสมผสโดยตรง

รปภาพ 1: ลกษณะแสดงของรดสดวงตา


เกดจากการตดเช อรดสดวงตาท มช อวา chlamydia trachomatis serotype A, B, Ba เช อน จะเขาไปทาใหเกดการอกเสบท เย อบตาขาวและกระจกตา (ตาดา) โดยมระยะฟกตว 5-12 วน


• น าตาไหล ส แสงไม ได ปวด เปลอกตาบวม, chemosis, diffuse injection, papillary hypertrophy, tarsal and

limbal follicles, superior keratitis, pannus,

ตอมน าเหลองหนาห โตกดเจบ

• Herbert’s pits ถอเปน pathognomonic sign มองเหนเปนหลมเลกๆบรเวณ limbalcorneal junction ซ งคลมดวย epithelium สมพนธกบ pannus ท เปน fibrovascular membrane มาจาก limbus เขาไปใน cornea

อาการแบงออกเปน 4 ระยะ ไดแก • ระยะแรกเร ม ม อาการเคองตา คนตา น าตาไหลตาแดงเลกนอยและอาจมข ตา ซ งมกจะเปนท ตาท งสองขาง

อาการจะคลายกบเย อบตาอกเสบจากเช ออ น ๆ จนบางคร งแยกกนไมออก

• ระยะท เปนรดสดวงแนนอนแลว การอกเสบจะลดนอยลง ผ ปวยจะมอาการตาง ๆ ลดลงกวาระยะท 1 แตถาพลกเปลอกตาดจะพบเย อบตาหนาข น และเหนเปนต มเลกๆ ท เย อบตาบน (ดานในของผนงตาบน)

นอกจากน จะพบวามแผนเย อบางๆ

ออกสเทา

ๆ

ท สวนบนสดของตาดา(

กระจกตา)

ซ งจะมเสนเลอดฝอยว งเขาไปในตาดา แผนเย อสเทาซ งมเสนเลอดฝอยอย ดวยน เรยกวา แพนนส (pannus) ซ งเปนลกษณะเฉพาะ





80

ของโรคน (เย อตาขาวอกเสบจากการแพ อาจมต มเลกๆ ท เย อบเปลอกตา แตจะไมมแพนนสท ตาดา) ระยะน อาจเปนอย นานเปนเดอนๆ หรอปๆ

• ระยะเร มแผลเปน ระยะน อาการเคองตาลดนอยลง จนแทบไมมอาการอะไรเลย ต มเลกๆ ท เย อบเปลอกตาบนเร มคอยๆ ยบหายไป แตจะมพงผดแทนท กลายเปนแผลเปน สวนแพนนสท ตาดายงคงปรากฏใหเหนระยะ

น อาจกนเวลาเปนปๆ เชนกน การใชยารกษาในระยะน ไมคอยไดผล • ระยะของการหายและเปนแผลเปน ระยะน เช อจะหมดไปเองแมจะไม ไดรบการรกษา แพนนสจะคอยๆ

หายไป แตจะมภาวะแทรกซอนเกดข น ท พบไดคอ แผลเปนท เปลอกตา ทาใหขนตาเกเขาไปตาถกตาดา เกดเปนแผลทาใหสายตามดมว และแผลเปน อาจอดก นทอน าตา ทาใหน าตาไหลตลอดเวลา หรอไมอาจทาใหตอมน าตาไมทางาน ทาใหตาแหง นอกจากน อาจมการตดเช อแบคทเรย ทาใหตาดาเปนแผลเปนมากข น จน ในท สด ทาใหตาบอดแตอยางไรกตาม โรคน ไมจาเปนตองเปนรนแรงทกคน บางคนเปนแลว อาจหายไดเอง ในระยะแรกๆ สวนคนท มภาวะแทรกซอน มกจะมการตดเช ออกเสบบอยๆ ประกอบกบมปจจยเสรมอ นๆ เชน

การตดเช อแบคทเรยซ าเตม ขาดอาหาร ขาดวตามน เปนตน

2-4C การวนจฉย

โรคน จะบอกวาเปน endemic trachoma เม อมความผดปกต 2 ใน 4 อยางดงน 1. Follicles (ต มเลกๆ ท เย อบตา) อยางนอย 5 จด บน upper eyelid

2. Typical conjunctival scar บน upper tarsal conjunctiva

3. Herbert’s pits หรอ Limbal follicles ซ งเปนแผลเปนแองเลกๆ บรเวณ limbalcorneal junction ดานบน

4. Pannus (หลอดเลอดเขากระจกตา) บรเวณ upper limbus

องคการอนามยโลกม วธแยกผ ปวยออกเพ อการรกษาดงน TF : Five or more follicles on the upper tarsal conjunctiva ถอวาโรคยงดาเนนอย ตองใหการรกษา TI : Diffuse infiltration and papillary hypertrophy of the upper tarsal conjunctiva obscuring at least

50% of the normal deep vessels ถอวาโรคยงดาเนนอย ตองใหการรกษา TS : Trachomatous conjunctival scarring ถอวาเร มมการทาลายแลว การรกษาตองคานงถงเปลอกตาท

ผดปกตดวย

TT : Trichiasis or entropion ม โอกาสตาบอดแลวตองผาตดเปลอกตา CO : Corneal opacity ถอวาเปนข นสดทายของโรคแลว อาจจะไมมการตดเช อแลวแตท งรองรอยของการถก

ทาลายไวการรกษาดวยยาไมมความจาเปน

2-4D การรกษา

• หากสงสยเปนรดสดวงตา ใหกน tetracycline 250-500 มก.วนละ 4 คร ง หรอ doxycyclin 100 มก. วนละ 2

คร ง หรอ erythromycin 250-500 มก. วนละ 4 คร ง นาน 14 วน

o ระวงไม ให tetracycline หรอ doxycyclin ในเดกและหญงต งครรภและใชยาปายตา tetracycline วนละ 4 คร ง นาน 14 วน ถาไมดข นควรสงโรงพยาบาล (เน องจากโรคน ตองการการวนจฉยท แนชดและใชเวลารกษานาน โรคน เปนโรคระบาดตองรกษาท งบานหรอหม บาน)

• ถาดข น อาจใหการรกษาแบบใดแบบหน ง ดงน o ใชยาปายตา tetracycline วนละ 4 คร งตดตอกนทกวนไปจนครบ 6 สปดาหหรอ





81

o ใชยาปายตา โดยเวนชวงเปนพกๆ กลาวคอ ปายตาทกๆ เดอน เดอนละ 5 วนตดตอกน วนละ 2

คร งเชา-เยน แลวเวนไปจนครบรอบ 1 เดอน จงปายใหม เชน ถาเดอนแรกปายตาวนท 6 ถงวนท 10 ตอไปทกๆ เดอน กปายตาในท 6 ถง 10 เปนตน ทาเปน เวลา 6 เดอน

• ถามภาวะแทรกซอน ควรสงโรงพยาบาล อาจตองผาตดแก ไขเปลอกตาท เปนแผลเปน อนเปนตนเหตของ

ภาวะแทรกซอนในรายท เปนแผลเปนท กระจกตา (cornea) อาจตองผาตดเปล ยนกระจกตา • รกษาชมชน กาจดแมลงพาหะ ปรบปรงสขอนามย และแกปญหาเร องน าใช โรคน เปนอย นาน แตรอยละ 20

ของผ ปวยหายเอง ถารกษาเรวจะไดผลด ชวยลดการสญเสยสายตา

2-4E ขอแนะนา

• โรคน ควรแยกออกจากเย อตาขาวอกเสบชนดอ น ควรสงสยเปนรดสดวงตา เม อมการอกเสบเร อรงเปนเดอนๆ

และอย ในทองถ นท ม โรคน ชกชม

• คาวา รดสดวงตา ชาวบานหมายถง อาการเคองตา คนตาเร อรง ซ งอาจมสาเหตจากการแพ หรอจากการตดเช อรดสดวงตา (trachoma) ก ได ท ง 2 โรคน มสาเหตอาการ ภาวะแทรกซอนและการรกษาตางกน

• การรกษารดสดวงตา ตองลงมอรกษาต งแต ในระยะท 1 และ 2 ซ งเปนระยะท มการตดเช อรนแรง การใชยาปฏชวนะจะสามารถทาลายเช อ และปองกนม ใหเกดภาวะแทรกซอน แต ในระยะท 3 และ 4 เปนระยะท การตดเช อเบาบางลงแลว และเปลอกตาเร มเปนแผลเปน การใชยาปฏชวนะในระยะน จงไมคอยไดประโยชน คอไมสามารถลดหรอปองกนภาวะแทรกซอนได ควรรกษาผ ปวยท มอย ในบานพรอมกนทกคน

• อาการขนตาเก นอกจากมสาเหตจากรดสดวงตาแลว ยงอาจพบในคนสงอาย เน องจากหนงตาลางหยอนยาน

ทาใหกลามเน อมการหดตวมากกวาปกต ดงเอาขอบตามวนเขาใน เรยกวา อาการขอบตามวนเขา (Entropion)

ทาใหมขนตาท มตาถกตาขาวและตาดา

มอาการเคองตา

น าตาไหล

เย อบตาอกเสบ

ถาปลอยไว

อาจทาใหมแผลท กระจาตาดา สายตามดมวหรอตาบอดได การรกษา : ถามขนตาเกเพยงไมก เสน กอาจใชวธถอนขนตา แตถามหลายเสน ควรแนะนาไปผาตดท โรงพยาบาล

2-4F การปองกน

การปองกนรดสดวงตา สามารถทาไดดงน

• ไมปลอยใหเดกเลนฝ นละออง หรอใหแมลงหว แมลงวนตอมตา

• ไมคลกคลกบผ ปวย หรอใชของรวมกบผ ปวย

• หม นลางมอลางหนาใหสะอาดอย เสมอ

• กาจดขยะมลฝอยในบรเวณบานดวยวธเผา หรอฝงเพ อปองกนมใหเปนแหลงเพาะพนธ แมลงและเช อโรค

“ รดสดวงตา อาจทาให ตาบอดได แตจะหายขาด ถ าลงมอรกษาต งแตแรก”





82

ตาก งยง 2-5


ตาก งยง (hordeolum, stye) หมายถง ต มฝเลกๆ ท เกดท ขอบเปลอกตา ซ งอาจพบไดท เปลอกตาบนและลาง ตาก งยงสามารถพบไดทกอาย ทกเพศ เปนการอกเสบหรอตดเช อท เกดข นท เปลอกตาจากการอดตนของตอมไขมน

(sebaceous gland) แบงออกเปน 2 ชนด คอ • ชนดหวผด (external hordeolum)

• ชนดหลบใน (internal hordeolum) ซ งทาใหหนงตาบวมแดง

รปภาพ 1: แสดงลกษณะของตาก งยง ซาย-ชนดหวผด (external hordeolum); ขวา-ตาก งยงชนดหลบใน (internal hordeolum)

ถาอกเสบท anterior eyelid บรเวณขนตา (hair follicle) เรยก External Hordeolum หรอ Stye (ก งยงชนดหวผด) ซ งเปนการอกเสบของตอมเหง อ (gland of Moll) บรเวณผวหนงตรงโคนขนตา จะเปนหวฝผดใหเหนชดเจนตรงบรเวณขอบตา

ถาอกเสบท posterior eyelid บรเวณตอมไขมนท เปลอกตา (meibomian gland) เรยก Internal Hordeolum

(ก งยงชนดหลบใน) เปนการอกเสบของตอมไขมน (meibomian gland) บรเวณเย อบเปลอกตา (เย อเมอกออนสชมพ มองเหน เวลาปล นเปลอกตา) หวฝจะหลบซอนอย ดานในของเปลอกตา ท งสองชนดน มกเกดการอกเสบเปนหนองเฉพาะท

บางคร งตอมไขมนบรเวณเย อบเปลอกตา อาจมการอดตนของรเปดเลกๆ ทาใหมเน อเย อรวมตวอย ภายในตอม กลายเปนต มนนแขง ไมเจบปวดอะไร เรยกวา ตาเปนซสต (Chalazion) บางคร งอาจมเช อแบคทเรยเขาไปทาใหเกดการอกเสบ คลายเปนตาก งยงชนดหวหลบในได เม อหายอกเสบ ต มซสตกยงคงอย เชนเดม


มกอนท เปลอกตา บางคนมอาการบวมท เปลอกตา บางคนบวมมากจะตาปด บางคนหนองไหลออกจากเปลอกตา หากหนองแตกในตาจะทาใหมข ตาเปนสเขยว

จะมอาการปวดท เปลอกตา มลกษณะปวดตบๆ เฉพาะจดใดจดหน ง เวลากรอกตาหรอหลบตาจะทาใหปวด

และพบวาบรเวณน นข นเปนต มแขงและถกเจบ ตอมาคอยๆ น มลง บางคร งมหนองนนเปง เหนเปนหวขาวๆ เหลองๆ

โดยมากจะข นเปนต มเดยวอาจเปนท เปลอกตาบนหรอลางก ได นอยคนอาจเกดพรอมกน 2-3 ต ม บางคร งอาจมอาการเปลอกตาบวมหรอมข ตาไหล

ถาก งยงเกดข นบรเวณหางตา มกจะมอาการรนแรงอาจทาใหหนงตาบวมแดง จนตาปด ถาปลอยท งไว 4-5

วนตอมา ต มฝมกจะแตกเอง แลวหวฝจะยบลงและหายปวด ถาหนองระบายไดหมดกจะยบหายไปเองภายใน 1-2

สปดาห





83

ผ ปวยท เคยเปนก งยงมาแลวคร งหน ง อาจจะมอาการกาเรบเปนๆ หายๆ อาจเปนตรงจดเดม หรอยายท หรอสลบขางไปมาได

2-5B สาเหต

ก งยงเกดจากตอมไขมนท โคนขนตามการอดตนและเกดจากเช อแบคทเรย คอ Staphylococcus aureus เปนสวนใหญจนกลายเปนต มฝข นมา หากไมรกษาหนองอาจจะหายเองไดหรออาจจะแตกออก หรออาจเกดเปนกอนท เรยกวา chalazion ซ งอาจจะมขนาดใหญจนรบกวนการมองเหน และมกจะพบไดบอยในคนทกวย จะพบมากในเดกอาย 4-10 ป และมกจะพบตาก งยงมากในคนไขท มภาวะดงตอไปน

• โรคเบาหวาน

• โรคเร อรงอ นๆ

• ผ ท มหนงตาอกเสบเร อรง

• ผ ท ม ไขมนในเลอดสง ปจจยสงเสรมให เปนตาก งยงได งายมอย หลายประการ • ไมร จกรกษาความสะอาด เชน ปลอยใหผวหนงมอ และเส อผาสกปรก

• มความผดปกตเก ยวกบสายตา เชน สายตาส น สายตายาว สายตาเอยง ตาเข เปนตน

• สขภาพท วไปไมด เชน เปนโรคเร อรง ขาดอาหาร ฟนผ ไซนสอกเสบ อดนอน เปนตน

• มภาวะท ทาใหตดเช องาย เชน เปนโรคพษสราเร อรง เบาหวาน กนสเตอรอยดนาน ๆเปนตน

อาการแทรกซอน ถาเปนมากอาจทาใหมอาการหนงตาอกเสบรวมดวย โดยท วไปมกจะแตกและยบหายไปไดเอง โดยไมม

ภาวะแทรกซอนแตอยางใด นอกจากอาจทาใหเปนแผลเปน

2-5C การรกษา

1. ต มฝ ใหมๆ ซ งเปนต มแขง

เม อเร มข นเปนต มฝ ใหมๆ ซ งเปนต มแขง ยงไมกลดหนองให แตจะใชวธดงตอไปน ประคบด วยน าอ นจด

โดยใชผาสะอาดหอห มปลายดามชอน แลวชบน าอ นจดๆ กด ตรงบรเวณหวฝ และนวดเบาๆ ทาเชนน วนละ 4

คร ง คร งละ 20-30 นาท หลงประคบทกคร ง ให ใชยาหยอดตาหรอยาปายตาท เปนยาปฏชวนะ • Bacitracin ophthalmic ointment ในรายท เปนมากใหปายแผลวนละ 4-6 คร งเปนเวลา 7 วนในรายท

เปนนอยปายวนละ 2-3 คร ง • Tobramycin ophthalmic solution หยอดตาวนละ3-4 คร ง

• Erythromycin ผ ใหญ : ใหขนาด 250-500 มก.วนละ 4 คร งกอนอาหาร

เดก : ใหวนละ 30-50 มลลกรมตอน าหนกตว 1 ก โลกรม แบงใหทก 6 ชม.

ขอควรระวง การใชยาชนดน อาจทาใหเกดตบอกเสบ (ดซาน) โดยจะเกดหลงใชตดตอกน 10-20 วน จง ไมควรใช ในผ ปวยท เปนโรคตบไมควรใชรวมกบยา theophyllin, digoxin, carbamazepine,

cyclosporine, warfarin, lovastatin และ simvastatin ยาน อาจจะทาใหเกดอาการปวดทอง





84

คล นไส อาเจยน และควรหลกเล ยงการใชยาน กบยาแกแพชนดไมงวง ไดแก terfenadine(

ถอนแลว), astemizole(ถอนแลว) อาจทาใหหวใจเตนผดจงหวะจนถงหยดเตน

• Dicloxacillin ผ ใหญ : ใหขนาด 500 มก. วนละ 4 คร งกอนอาหาร 1 ช วโมง

เดก : ใหวนละ 50-100 มลลกรมตอน าหนกตว 1 กก. แบงใหวนละ 4 คร ง ขอควรระวง ผ มประวตแพยากล มเพนซลน หรอกล มเซฟาโลสปอรน

• Tetracycline ผ ใหญ : ใหขนาด 250-500 มก.วนละ 4 คร ง หลงอาหาร

เดก : ใหวนละ 20-40 มลลกรมตอน าหนกตว 1 กก. แบงใหวนละ 4 คร ง

ขอควรระวง หากรบยาน รวมกบยารกษากระเพาะอาหารหรอยาระบายจะทาใหลดการดดซมยาน ,ทาใหระดบยาคมกาเนดลดลงอาจจะเส ยงตอการต งครรภ, หามใชในคนทอง เน องจากผานเขาไป ในทารกทาให ฟน กระดกและสมอง เจรญผดปกต ได

ยาแก ปวด ถาปวดใหยาแกปวด

ยาปฏชวนะ ถาหนงตาบวมแดง หรอมตอมน าเหลองท หนาห โตรวมดวย ใหกนยาปฏชวนะ 5-7 วน

2. ต มฝเปงเหนหวหนองชดเจน

ถาต มฝเปงเหนหวหนองชดเจน ควรสะกดหรอผาระบายเอาหนองออก แลวใหยาปฏชวนะ

3. ต มฝแตกหายแลวแตยงมต มแขงอย กรณท ต มฝแตกหายแลวแตยงมต มแขงอย โดยไมเจบปวด อาจเปน Chalazion มกพบท เปลอกตาบน คลาดจะเคล อนไปมาเลกนอย หลบตาจะนนมากกวาปกต โรคน ไมมอนตราย อาจเปนอย 2-3 เดอนแลวยบ หากไมหายตองผาหรอขดออก

4. เปนๆ หายๆ

ถาเปนๆ หายๆ บอย ซ งชวนสงสยวาอาจมภาวะซอนเรน เชน เบาหวาน สายตาผดปกต เปนตน ควรแนะนา ไปโรงพยาบาล เพ อตรวจหาสาเหต ใหแนชด

การผาระบายหนอง

• ใชมดเบอรเลกๆหรอเขมเจาะบรเวณหวหนอง โดยมากใหเจาะจากดานในของเปลอกตา เน องจากวาการเจาะจากดานนอกจะทาใหเกดแผล นอกเสยจากวาหวหนองน นอย ใกลเปลอกตาดานนอก

• หากมหวหนองหลายแหงกตองเจาะหลายท • หากเจาะจากดานในของเปลอกตาใหเจาะต งฉากกบเปลอกตา หากเจาะจากดานนอกใหเจาะขนานกบเปลอก

ตาเพ อปองกนการดงร งของแผล

• หามกรดขอบหนงตาเพราะจะไปทาลายตอมขนตา • ไมควรเจาะท งดานในและดานนอกพรอมกนเพราะจะทาใหเกดเปนรเรยก fistula





85

ข อแนะนาในการดแลตวเอง • ประคบดวยผาชบน าอ นคร งละ 20-30 นาทวนละหลายคร ง และนวดเบาๆ จะชวยใหการระบายของตอมตางๆ

ท เปลอกตาดข น

• หามบบหรอเคนเพ อเอาหนองออก หากหนองแตกเองก ใหลางบรเวณหนองดวยน าตมสก

• ใหลางมอบอยๆ

• ใหหยอดหรอทายาตามส ง ชวงวนแรกควรหยอดยาทก 2 ช วโมง แลววนตอไปหยอดยาวนละ 3-4 คร ง • งดทาเคร องสาอาง • หลกเล ยงการใส contact lenses

การปองกน • รกษาสขภาพท วไปใหแขงแรงรวมท งกนอาหารท มคณคา พกผอนเพยงพอ (อยาอดนอน) ออกกาลงกาย

ประจา •

รกษาความสะอาดของรางกายและเส อผา

• หลกเล ยงการถกฝ น ถกลม แสงแดดจาๆ และควนบหร • หลกเล ยงการใชมอ หรอผาเชดหนาท ไมสะอาดเชดตา หรอขย ตา • แก ไขความผดปกตเก ยวกบสายตา





86

แผลกระจกตา 2-6


แผลกระจกตา (corneal ulcer) หรอแผลท ตาดา พบได ในคนทกวย เปนภาวะท รายแรง หากไม ไดรบการรกษาไดทนทวงท อาจทาใหตาบอดได

กระจกตา (cornea) สวนหนาสดของลกตา มลกษณะโปรงใสเพ อใหแสงผานเขาลกตา (eye ball) ได กระจกตาเปนสวนหนาของลกตาท มความใสและเปนสวนหน งท มกาลงหกเหเพ อใหแสงตกลงบนจอตาทาใหมองเหนภาชดเจน

ประกอบดวย 5 ช นเรยงจากดานนอกเขาดานในดงน 1. Epithelium เปนผวหนากระจกตาท ปองกนเช อบางชนดท จะเขาไปในตา มการซอมแซมตวเองไดเรวมาก ไม

เกดแผลเปน

2. Bowman layer เปนช นท ไมมเซลลอย ไมมการซอมแซมตวเองเม อเกดความผดปกต

3. Stroma เปนสวนท หนาท สดของกระจกตาโดยมความหนาถงรอยละ 90 เม อมความผดปกตจะเกดรอยแผลเปน

4. Descemet membrane เปนสวนท เหนยวท สด

5. Endothelium มหนาท ดดน าออกจากกระจกตาทาให ไมบวมและคงความใส

รปภาพ 1: โครงสรางตา และตวอยางลกษณะแผลท กระจกตา เน องจากเสนประสาทรบความร สกของกระจกตามาจาก แขนงของ trigeminal nerve เขามาในช น

subepithelium และ stroma ดงน นเม อมการหลดลอกของช น epithelium เชน กระจกตาถลอก แผลท กระจกตา จะทา ใหปวดมาก กระต นใหเกดน าตาไหล ส แสงไม ได และหากมการบวมของ stroma ทาใหเกดการหกเหแสงผดปกตทาใหมองเหนสร งรอบดวงไฟได


แผลกระจกตาอาจจะเกดจากการตดเช อตางๆ เชน เช อไวรส (ท พบบอย คอ เรม และงสวด) แบคทเรย เช อรา พยาธ อาจมประวต ไดรบการกระทบกระเทอน ท มแทงหรอเสยดสถกกระจกตาหรอเกดจากสารเคมเขาตาก ได แลวเช อ โรคเขาไปแบงตวในเน อของกระจกตา เกดการอกเสบเปนแผลข น

หรออาจเปนเพราะกระจกตามภมตานทานตอเช อโรคต า เชน การใชยาหยอดตาสเตอรอยดนานๆ, โรคขาดวตามนเอ, หนงตาหลบไมมด เน องจากเปนอมพาตใบหนาคร งซก ทาใหผวของกระจกตาดาแหง ตดเช องาย

นอกจากน อาจพบเปนภาวะแทรกซอนจากโรครดสดวงตา หรอโรคขนตาเก, เย อตาขาวอกเสบจากเช อแบคทเรย แต ในท น จะเนนถงแผลท เกดจากเช อแบคทเรยซ งเปนกล มท พบไดบอย เปล ยนแปลงเรวเม อไดรบหรอไม ไดรบการรกษา เช อสวนใหญจะทาใหเกดแผลท กระจกตาจะตองมการสญเสยของช น epithelium ซ งอาจจะเกดจาก



2-6 แผลกระจกตา


87

การใชเลนสสมผส อบตเหต โรคของกระจกตา แตมเช อโรคบางชนดท ผาน epithelium ได โดยไมจาเปนตองมการหลดลอกของช น epithelium เชนเช อ Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Listeria spp.,

Haemophilus spp.

2-6B อาการและอาการแสดง

ในระยะท ตดเช ออกเสบใหมๆ ผ ปวยจะมอาการ • ปวดตา เคองตา น าตาไหล ตาพลามวส แสงไม ได ข ตาเปนหนองสเขยวเหลอง สายตาแยลง • เปลอกตาบวม

• เย อตาแดงรอบกระจกตา (ciliary injection), บวม

• สวนใหญพบ papillae ท เย อบเปลอกตามากกวา follicles

ในรายท การอกเสบท เลาลงแล ว และเหลอแตแผลเปนท กระจกตาดา จะทาใหผ ปวยมอาการตามวหรอฝาฟาง จะ

ตรวจพบแผลเปนข นขาวท กระจกตาดา เรยกวา ตอลาไย ซ งจะบดบงแสงไม ใหเขาตา ทาใหมอาการสายตาพการได ซ งจะพบ

• กระจกตาพบมแผลท ช น epithelium, ม infiltrate ในช น stroma อาจจะเปนสเทาขาว และมเน อตายตดอย กระจกตาบวมในตาแหนงของแผล

• ชองหนาลกตามเซลลและโปรตน ถามากอาจเหนเปนหนอง (hypopyon)

ส งท ตรวจพบ

ตาแดง มข ตาสเหลองเขยว และตรวจพบแผลท กระจกตา เหนเปนรอยฝาสเทาๆ หรอสขาว ในระยะการอกเสบทเลาแลว จะพบแผลเปนข นขาว (ตอลาไย)


• หากสงสยควรสงโรงพยาบาลดวน เน องจากมความรนแรงของโรคสง อาจจะทาใหตาบอด

• เร มรกษาดวยยาปฏชวนะหยอดตา ซ งสวนใหญจะใหครอบคลมเช อหลายชนด (combined broad-spectrum

antibiotic) เชน fortified aminoglycosides(1.5%) รวมกบ fortified cephalosporin (cefazolin 50 มก./มล.)หรอใชยาตวเดยวเปน กล ม fluroquinolone หยอดตาแตอาจจะไมสามารถฆาเช อ streptococcus ได ใหถ มากนอยข นกบความรนแรงของแผลโดยท วไปจะเร มใหหยอดทก 1 ช วโมงกอนและเม อไดผลคอยลดลง

• ใชข ผ งปายตาเจนตาไมซน หรอ โทบราไมซน แลวปดตาดวยผากอซ

• แพทยจะตรวจหาสาเหต และการใหการรกษาตามสาเหตพรอมกบใหยาหยอดตาatropine เชน Cycloplegics

หยอดตา

วนละ2

คร ง

เพ อ

ลดอาการปวดจากciliary spasm

และปองกนการเกดposterior synechiae

• ถาเปนแผลท กระจกตา และประสาทตายงเปนปกต อาจตองทาการผาตดปลกถาย (หรอเปล ยน) กระจกตา (corneal transplantation) โดยตดเอาสวนท เปนแผลเปนออกไป แลวเอากระจกตาท ปกตของผ เสยชวตใหมๆมาใสแทน จะชวยใหผ ปวยกลบมาเหนเหมอนปกต ได

2-6C ขอแนะนา

โรคน ถอวาเปนภาวะรายแรง ถาพบขณะท มอาการอกเสบรนแรง ควรสงโรงพยาบาลดวน หากปลอยไวอาจมภาวะแทรกซอนรายแรงได





88

การปองกน

ควรหาทางปองกน ดวยการระวง อยาใหส งแปลกปลอมเขาตา (ถาทางานในโรงงานท เส ยงตอปญหาน ควรสวมหนากากหรอแวนตาปองกนโดยเฉพาะ) หลกเล ยงยาหยอดตาท เปนสเตอรอยด โดยไมจาเปน และพยายามรกษา โรคตาตางๆ ท อาจเปนสาเหตของโรคน

“ ห ามใช ยาหยอดตาสเตอรอยดนานๆ อาจทาให เปนแผลท กระจกตาดา และต อหนได ”





89

หอกเสบ 2-7

วรญญา วรยสนทร

หอกเสบ (otitis) แบงเปน 3 ประเภท ไดแก • หช นนอกอกเสบ (Otitis Externa)

• หช นกลางอกเสบ (Otitis Media)

• หช นในอกเสบ (Otitis Interna)

แผลกระจกตา (corneal ulcer) หรอแผลท ตาดา พบได ในคนทกวย เปนภาวะท รายแรง หากไม ไดรบการรกษาไดทนทวงท อาจทาใหตาบอดได

2-7A หช นนอกอกเสบ (Otitis Externa)

หช นนอก คอ ต งแต ใบหและรห ส นสดท เย อแกวหซ งก นระหวางหช นนอกกบหช นกลาง หช นนอกอกเสบ (otitis externa) เปนการอกเสบตดเช อของใบหและรห เปนการอกเสบจากการตดเช อบคเตร

(Staphylococcus) เช อราหรอไวรส เม อมน าเขาหทาใหเกดการอกเสบไดงาย มกเกดจากการแคะห, ป นห โดยใชส งของท ไมสะอาด หรอทาใหเกดบาดแผลตอผวหนงบรเวณรห, เกดจากการท น าเขาหจากการวายน า, สาดน า เปนตน

อาการ ไดแก ปวดหและจะบวมมากข นถานอนหรอตะแคงทบหขางน น สมผสใบหจะร สกเจบ ภายในรหมสแดง ถาม

อาการอกเสบบวมของหมาก จะมน าเหลองไหลออกจากหและคนในรห

การรกษา การรกษา ไดแก การใช antibiotic, ยาหยอดหท เปน antibiotic ผสมกบ corticosteroid โดยหยอด 4 หยด

เพ อใหมปรมาณเพยงพอท จะสมผสกบเช อ วนละ 4 คร ง ประมาณ 7-10 วน ในรายท รหบวมมาก อาจตองใชสาลชบยา ใส ในรห ควรระวงอยาใหน าเขาหระหวางอาบน าหรอไปวายน าใหน าเขาหซ าอก

2-7B หช นกลางอกเสบ (Otitis Media)

หช นกลาง คอโพรงอากาศระหวางแกวหกบหช นในมกระดก 3 ช นคอ คอน ท ง โกลน เพ อนาเสยงส หช นใน มทอปรบความดนหรอทอยสเตเช ยน (Eustachaintube) ซ งตอระหวางหช นกลางกบดานหลงโพรง

หช นกลางอกเสบ แบงเปน 3 แบบ คอ

• Acute Otitis media :มอาการไมเกน 3 สปดาห • Subacute Otitis media : มอาการมากกวา 3 สปดาหแตนอยกวา 12 สปดาห • Chronic Otitis media : เปนมากกวา 12 สปดาห

สาเหต หช นกลางอกเสบเกดจากการอดตนทอยสเตเช ยนขณะเปนหวดภมแพหรอสาเหตอ น เชน ตอมอดนอยด โต

ทาใหความดนของหช นกลางลดลง ประกอบกบมเช อแบคทเรย (เช อ bacteria ท เปนสาเหต ไดแก S.pneumoniae,

H.influenzae, M.catarrhalis) หรอเช อไวรสเขาส หช นกลางทาใหเกดการอกเสบ และอาจทาใหมของเหลวสะสมในหช น

กลางได บางคร งโรคจะดาเนนตอไป ทาใหเกดแกวหทะลมน ามก น าหนองไหลออกจากห ได ซ งหลงจากหนองไหลออก





90

จากหแลว อาการปวดหวจะลดลง มกเปนการตดเช อท เกดตามหลงจมกอกเสบจากการเปนหวดหรอไซนสอกเสบ เปน โรคท พบไดบอยในผ ปวยเดกท มอายต ากวา 8 ป สวนใหญจะเปนแบบคอยเปนคอยไป ทาใหอาการไมรนแรง เชน มอาการหอ อ การไดยนลดลง สวนนอยจะมอาการแบบเฉยบพลน คอ ม ไข ปวดหหรอบางรายก ไมมอาการ ใดๆ เลย

อาการท พบบอย

ไดแก ม ไข ปวดหและหอ อ การไดยนลดลง อาจมอาการเวยนศรษะ ในเดกอาจรองกวนและอาจดงใบหตวเองบอย กรณเกดแกวหทะล จะมหนองไหลออกจากห

การรกษา การรกษาหช นกลางอกเสบ คอ การใหยาปฏชวนะกนตดตอกนอยางนอย 10-14 วนรวมกบยาแกปวด ลดบวม

และรกษาโรคอ นๆ ท เปนสาเหตของหอกเสบรวมไปดวย เชน จมกหรอไซนสอกเสบ หากรกษาแลวไมดข น หรอมภาวะแทรกซอนตางๆ ใหรกษาโดยการผาตดเจาะแกวห เพ อดดน าออกและใสทอปรบความดนไวในแกวห

ยา Antibiotic ท ใช

• Amoxycillin (40mg/kg/day)

• Amoxycillin-clave (40mg/kg/day)

• Cefaclor (40 mg/kg/day)

• Cefuroxime ( 250-500mg/day q 12 h)

• Clarithromycin (15 mg/kg/day)

สวนการปองกน recurrent otitis media ใช Amoxycillin-clave (20 mg/kg/day)

ตาราง 1: ขอแตกตางระหวางหช นนอกอกเสบกบหช นกลางอกเสบ

หช นนอกอกเสบ หช นกลางอกเสบ • พบมากหนารอน

• จบใบหจะร สกเจบ

• ชองรหบวม เย อแกวหปกต

• มหนองไหล • ม ไข • การไดยนปกต

• พบมากหนาหนาว • จบใบห ไมร สกเจบ

• เย อแกวหผดปกต บวม

• มหนองไหลเม อทะลแลว • ม ไข • หอ อ การไดยนลดลง

2-7C หช นในอกเสบ (Otitis Interna)

หช นใน มอวยวะประสาทสมผส 2 อยางคอ cochilea ทาหนาท รบเสยง และ semicircular canal ทาหนาท

เก ยวกบการทรงตว ในหช น ในมน าหลอเล ยงอวยวะสมผสท งสองเปนระบบเดยวกนและตดตอถงกน หช นในมชองเปดเขาหช นกลาง 2 อน คอ ชองรปรซ งมฐานของกระดกโกลนปดอย โดยมเย อบางๆ ยดไว และชองรปกลม (round

window) ซ งมเย อบางๆ ปดไว ชองท งสองเปนตาแหนงใหเสยงเขาออกหช นใน และปองกนไม ใหน าหลอเล ยงหช นใน

ไหลออกมาดวย

หช นใน สวนท ควบคมเก ยวกบการทรงตว เรยกวา labyrinth อาจเกดการอกเสบได เรยกวา หช นในอกเสบ

เปนภาวะท พบไดคอนขางบอย สวนมากมสาเหตจากการตดเช อไวรส ซ งแพรกระจายจากบรเวณจมกและลาคอ ผานทอยสเตเชยนเขามาในหช นใน มกเกดตามหลงโรคตดเช อไวรส เชน ไขหวด ไขหวดใหญ คางทม เปนตน บางคร งอาจเกดจากการตดเช อแบคทเรยท ลกลามมาจากหช นกลางท อกเสบก ได





91

อาการ ผ ปวยจะมอาการวงเวยน เหนพ นบานหรอเพดานหมน บางคร งอาจมอาการคล นไส อาเจยนรวมดวย โดยมาก

จะมอาการเกดข นทนททนใด เวลามการเคล อนไหวของศรษะ เชน ลกข นจากเตยงนอน ลมตวลงนอน กม หรอเงยศรษะ หนหนาเรวๆ เปนตน บางคนอาจมอาการตากระตก หรอเดนเซ บางคนอาจวงเวยนมากจนลกเดน หรอขบรถ

ขบเรอ หรอทางานไม ไดอาการมกจะเปนอย เพยงไมก วน กคอยๆ หายไปไดเอง แตบางคนอาจเปนอย เปนสปดาหๆ แตมกจะหายขาดภายใน 3 สปดาห โดยไมมภาวะแทรกซอนแตอยางไร การรกษา

• ถามอาการวงเวยนมาก ควรใหผ ปวยนอนพกน งๆ และหลบตา อยาลกพรวดพราด อยาหนหนา หรอเคล อนไหวศรษะไปในทศทางท ทาใหเกดอาการวงเวยน และใหกนยาแกอาเจยน เชน Dimenhydrinate ถามอาการของหช นกลางอกเสบรวมดวยใหการรกษาโรคน รวมไปดวย

• ถาอาการไมดข นใน 1 สปดาห หรอมอาการหอ อ เดนเซ ตากระตก แขนขาออนแรง ความดนโลหตสงหรอ

อาเจยนรนแรง ควรสงโรงพยาบาล

ข อแนะนา

• อาการวงเวยน อาจมสาเหต ไดมากมายหลายอยาง ควรซกถามอาการ และตรวจรางกายอยางละเอยดกอนจะวนจฉยวา เปนหช นในอกเสบจากเช อไวรส

• ผ ปวยท มอาการวงเวยนควรหลกเล ยงการกนยาท อาจมผลตอประสาทหเชน Aspirin, Quinine, Streptomycin

เปนตน

ตาราง 2: ผลตภณฑยาหยอดห

Trade Name Generic Name

Otosamthong furaltadone + polymyxin + neomycin + fludrocortisone

Otosporin polymyxin + neomycin + hydrocortisone

Sofradex dexamethasone + framycetin + gramicidin

Candid 1% clotrimazole

Tarivid 0.3% ofloxacin

Archifen Ear 1% chloramphenicol + 2% lidocaine

Grammicin 0.3% gentamicin

Auralgan benzocaine + antipyrine





92

ไซนสอกเสบ 2-8

วรญญา วรยสนทร

ไซนส เปนโพรงอากาศในกะโหลก ซ งพบไดท หวค ว ขอบจมก และโหนกแกม มหนาท เพ มความอบอ นและความช นใหอากาศท หายใจเขา ขจดส งแปลกปลอมในอากาศโดย cilia เพ ม olfactory sensitivity ชวยใหเสยงกงวาน

โดยปกตเมอกในโพรงไซนสจะไหลเขาส โพรงจมกผานชองเลกๆ (ostium) ท ผนงขางจมก เพ อใช ในการดกจบเช อโรคและระบายส งแปลกปลอมจากจมกลงส ลาคอหรอออกทางจมก เม อจมกเกดอาการบวม เชน เปนหวด จมกอกเสบจากภมแพ หรอมส งแปลกปลอมอย ในจมก จะทาใหชองท ตดตอระหวางโพรงไซนส และจมกดงกลาวอดตนและเกดการค งคางของน าเมอกในโพรงจมก และเม อเช อโรคจากจมกเขาส โพรงไซนสไดกจะแบงตวและทาใหเกดการตดเช อของโพรง ไซนส และมหนองเกดข น ทาใหจมกย งบวมมากข น ซ งเรยกวาเกดโรค " ไซนสอกเสบ" หรอ “sinusitis” แบงเปน 2 แบบตามระยะเวลาท เปน คอ

• ไซนสอกเสบฉบพลน (acute sinusitis)

• ไซนสอกเสบเร อรง (chronic sinusitis)


• สขภาพท วไปของผ ปวยไมด เชน ภมตานทานต า • สภาพของจมกท ชวยสงเสรมใหเปนโรคน งาย เชน มการอกเสบในจมก หรอไซนสอนใดอนหน งมากอน ม

เน องอกในจมก แผนก นชองจมกคด สวนโครงสรางภายในจมกเบยดบงรเปดของไซนสทาใหอากาศถายเท

ไมด มการแตกหกของกระดกไซนส เปนตน

• สาเหต โดยตรง ไดแก o โรคท มอาการนาทางจมก เชน ไขหวด, ไขหวดใหญ, หด, คางทม ไอกรนและอ น ๆ

o ฟนผและการถอนฟน

o การส งน ามกแรงๆ จามอยางรนแรง และการดาน า พาใหเช อโรคเขาส ไซนสไดงายข น อาการอาจมประวตเปนหวด คดจมก น ามกไหล เจบคอ มากอน หรอาจมประวตฟนผ ถอนฟนนามากอนก ได


ไซนสอกเสบ (Sinusitis) ชนดเฉยบพลน

• ไข ไมสงมาก ประมาณ 38 -39 C ออนเพลย ปวดเม อยตว และปวดศรษะ บรเวณขมบ ทายทอย หรอปวดท วศรษะ

• ปวดบรเวณหนา หรอกระบอกตาในวนแรกๆ หลงจากวนท 2 จะปวดเฉพาะบรเวณไซนสท เปน เชน ปวดท แกม ท ซอกตา ท หวค ว และกลางศรษะ เปนตน

• อาการคดจมก, จาม, น ามกไหล สวนมากมมากอน เน องจากเปนโรคระบบทางเดนหายใจนามา แต ในบางรายท เปนไซนสอกเสบโดยตรง อาจมอาการในวนท 2-3 ไปแลวก ได การอกเสบตดเช อหนอง จะทาใหม

น ามกขน สเขยว หรอเหลอง อาการคลายไขหวดแตจะมอาการนานเกน 7-14 วน



2-8 ไซนสอกเสบ


93

ไซนสอกเสบ (Sinusitis) ชนดเร อร ง มอาการ คดจมก น ามกขนเหลองหรอเขยวเปนเร อรงอยางนอย 3 เดอน ลมหายใจมกล นเหมน สาเหตเกด

จากเปนไซนสอกเสบฉบพลนแลวไม ไดรบการรกษาท ถกตองหรอเพยงพอ

2-8C การรกษาโรคไซนสอกเสบ

• การใหยา antibiotic

• การทาโพรงจมกท บวมใหยบลง เพ อใหหนองในโพรงไซนสไหลถายเทออกมาใหหมด

• การหลกเล ยงส งกระต น

• การเจาะลางหนองจากโพรงอากาศ ในกรณท รกษาดวยยาไม ไดผล

• การผาตด เพ อแก ไขตนเหตอ นๆ เชน รดสดวงจมก, ชองจมกคด เปนตน

การใช ยา antibiotic

เช อโรคท ทาใหเกดไซนสอกเสบ ไดแก Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae และ Branhamella catarrhalis เปนสวนใหญ ยาท ใช ในการฆาเช อโรคเหลาน ไดแก Amoxicillin, Amoxicillin/clavulanic

acid, Cefprozil, Ceftibuten, Cefuroxime axetil, Cefaclor, Clarithromycin, Clindamycin, Erythromycin,

Trimethoprim/Sulfamethoxazole

โดยกรณของไซนสอกเสบแบบเฉยบพลน นยมใช Amoxicillin กอน ถาอาการไมดข นจงเปล ยนมาใช Amoxicillin/clavulanic acid, Trimethoprim/Sulfamethoxazole, Cefprozil, Cefuroxime axetil หรอ Clarithromycin

แทน ในกรณของไซนสอกเสบแบบเร อรง ซ งมกเปนเช อกล ม anaerobe นยมใช Clindamycin, Amoxicillin/clavulanic

acid, Metronidazole หรอ Cefoxitin

ระยะเวลาในการใชยาจะนานกวาการรกษาการตดเช อของระบบหายใจตามปกต เพราะจะตองรกษาจนหนองหมดไป จากโพรงไซนส โดยระยะเวลารกษาไซนสอกเสบแบบเฉยบพลนประมาณ 10 วน สวนไซนสอกเสบแบบเร อรงประมาณ 3-4 สปดาห การทาให โพรงจม กลดบวม

ทาได โดยการลางจมกดวยน าเกลอและการใช nasal decongestant โดย nasal decongestant ท ใชม 2 แบบ

คอ

1. Local ทาใหเน อเย อท อกเสบยบตวลง ลดการบวมไดอยางรวดเรว เชน Phenylephrine HCl 0.5% และOxymetazoline HCl 0.05% พนจมกวนละ 3-4 คร งโดยไมควรใชตดตอกนนานเกน 3-4 วน เพ อปองกนการบวมจากการขยายตวซ าของหลอดเลอด

2. Systemic ใช ในกรณท ตองใช decongestant ระยะเวลานานเกน 3 วน เชน Pseudoephedrine การใช decongestant ควรระมดระวงผลขางเคยงบางประการ เชน หวใจเตนเรว ความดนสง ใจส น ปากแหง

Note : ผ ปวยท เปนโรคไซนสอกเสบจานวนหน งอาจจะมอาการของโรคไซนสอกเสบ ท เน องมาจากโรคภมแพของจมก ซ งจะทาใหจมกบวมและมอาการตดเช อตามมา ผ ปวยดงกลาวควรหลกเล ยงส งกระต นท ทาใหเกดการแพ เชน ควนบหร การตดเช อจากคนรอบขาง การอย ในท แออด เปนตน





94

เลอดกาเดาไหล 2-9

วรญญา วรยสนทร เลอดกาเดาไหล (epistaxis/nose bleed) คอการท มเลอดออกจากจมก ซ งเกดจากหลอดเลอดฝอยท จมกแตก

อาจมเลอดไหลออกทางจมกท งสองขางหรอขางเดยวก ได แตสวนใหญมกออกเพยงขางเดยวมากกวา สวนมากมกไมมอนตรายและมกหายไดเอง

2-9A สาเหต-อาการ

สาเหต • การบาดเจบ อาจมเพยงเลกนอย เชน แคะจมกอาจทาใหมการฉกขาดของเสนเลอดฝอยได การบาดเจบท

รนแรงเชนการหกของกระดกจมก ผนงก นชองจมกหรอโพรงอากาศขางเคยง (sinus) หรอเกดภายหลงการผาตดภายในจมก เปนตน

• การตดเช อ อาจเกดตามหลงการอกเสบแบบเฉยบพลนของเย อบจมกเชนเปนหวดเย อบจมกบวมทาใหตองส งน ามกบอยเสนเลอดฝอยแตก อาการอกเสบแบบเร อรงของเย อบจมกกทาใหเลอดออกได

• ส งแปลกปลอมภายในจมก มกพบในเดกเลกจะมอาการน ามกออกขางเดยวมกล นเหมนเลอดออก

• เน องอก เปนเน องอกแบบไมรายแรงไดแกเน องอกของเสนเลอด (hemangioma, angiofibroma) อาจทาใหเลอดออก คร งละมากๆ ได เน องอกชนดมะเรงของโพรงจมกหรอของไซนสมกจะทาใหมเลอดออกคร งละเลกละนอยปนน ามกออกมา

• โรคท เปนทกระบบ ไดแก ความดนโลหตสง ผนงหลอดเลอดแขง โรคเลอด เชน มะเรงเมดโลหตขาว (aplastic anemia) ภาวะขาดเหลก ความผดปกตทางการแขงตวของเลอด เชน hemophillia, hereditary

hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu) โรคตบแขง ภาวะยรเมย

อาการ มเลอดสดๆ ไหลทางรจมก

2-9B การรกษา

• การหามเลอด ถอวาเปนข นตอนการรกษาท สาคญท สดตอนหน ง เพราะสามารถชวยชวตผ ปวยไดทาให ไมเสยเลอดจนเกดภาวะชอก หากผ ปวยมเลอดกาเดาไหลใหผ ปวยน งกมหนาลงมากๆ หายใจทางปากเพ อปองกนเลอดไหลลงคอจนอาจสาลก บบจมกบรเวณปกจมกแนนพอสมควรเปนเวลาอยางนอย 5 นาท หากมผ ชวยใหเอาน าแขงหอในผาประคบบรเวณหนาผากและหวางค ว สวนใหญเลอดจะหยดไดเอง แตถาเลอดไมหยดตองบบตอและนาผ ปวยสงโรงพยาบาลเพ อทาการหามเลอดดวยวธอ น

• รกษาตามสาเหตของเลอดกาเดา เชน รกษาโรคความดนโลหตสง ใหเกลดเลอดในภาวะเกลดเลอดต า (aplastic anemia, ไขเลอดออก) กาจดส งแปลกปลอมในจมกสาหรบผ ปวยท เอาส งแปลกปลอมใสจมก

• รกษาอาการตดเช อในกรณท เกดจากการอกเสบของเย อบจมก

• การผาตดรกษาในกรณท เปนเน องอก ท งน รวมถงการจ ดวยไฟฟาหรอเลเซอร



2-9 เลอดกาเดาไหล


95

References

[1] รศ. อจฉรา อทศวรรณกล.เอกสารประกอบการสอนวชาเภสชกรรมจายยา เร อง การดแลการใชยาผ ปวยโรคตา ห คอ ปาก จมก และ โรคหวด ปการศกษา 2548

[2] สรเกยรต อาชานานภาพ. ตาราการตรวจรกษาโรคท วไป. พมพคร งท 3. กรงเทพมหานคร: หมอชาวบาน; 2544. หนา 265-266, 579-

583.

[3] Dipiro T.J.,Talbert LR.,Yee C.G. et al.Pharmacotherapy.4th ed.Connecticut:Appleton&Lange;1999.p.1671-1675

[4] Charles FL,Lora LA,Morton PG and Leonard LL,eds.Drug Information Handbook.12th ed. Ohio:Lexi-comp;2004-2005

[5] http://www.niaid.nih.gov/factsheets/sinusitis.htm

[6] http://earnosethroat-clinic.tripod.com/nose1.htm

[7] http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=18

[8] http://www.entnet.org/healthinfo/sinus/antibiotics_sinusitis.cfm





โรคหวใจและหลอดเลอด

3-1 ลกษณะและสวนประกอบของหวใจ

3-2 ยาโรคระบบหวใจและหลอดเลอด


3-4 ความดนโลหตสง

3-5 หวใจวาย

3-6 ระดบไขมนในเลอดสง

3-7 โรคหวใจขาดเลอด

3-8 กลามเน อหวใจตาย

เฉยบพลน

3-9 ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

3-10 การแขงตวของเลอด

3-11 โรคหลอดเลอดสมอง

3







99

ลกษณะและสวนประกอบของหวใจ 3-1

พรฤด อทยนฤมล 3-1A เน อเย อหวใจ

หวใจอย ในชองอก (pericardial cavity) ซ งอย ในถงปดสนทท เรยกวา pericardium ซ งเปน fibrous connect

tissue โดยหวใจประกอบดวยเน อเย อ 3 ช น คอ

• Epicardium เปนเน อเย อช นนอกสดมเสนเลอด เสนประสาทและกล มของเซลประสาทมาหลอเล ยง • Myocardium อย ถดจากช นนอกเขามาประกอบดวยกลามเน อหวใจ (cardiac muscle) เรยงตวเปนช นๆ ซ ง

กลามเน อสวนน ทาหนาท หดและคลายตวในการสบฉดเลอดโดยกลามเน อในแตละหองหวใจมความหนาไมเทากนเน องจากหนาท ในการทางาน

• Endocardium เปนเน อเย อหวใจช นในในสดประกอบดวยเน อเย อบผว ช นของเน อเย อเก ยวพนและกลามเน อเรยบโดยล นหวใจเจรญมาจากช นน ในบางสวนของหวใจช น subendocardium ซ งประกอบดวยเน อเย อพเศษท ทาหนาท ตอบสนองตอการหดตวของกลามเน อหวใจ

3-1B หองหวใจและล นหวใจ

หวใจประกอบดวยหอง 4 หอง คอ Left-Right atrium และ Left-Right ventricular โดยระหวางหอง atrium

กบ ventricle จะมล นหวใจก นเพ อปองกนการไหลยอนกลบ โดยล นน เรยกวา atrioventricular valve (A-V valve) โดย

ล นท ก นระหวางหอง atrium กบ ventricle ขวาเรยกวา ล น tricuspid valve ซ งประกอบดวยเน อเย อบางๆ 3 ช น ประกอบกน สวนล นท ก นระหวางหอง atrium กบ ventricle ซายเรยกวา Bicuspid valve หรอ mitral valve ซ งประกอบดวยเน อเย อบางๆ 2 ช นประกอบกน โดยการท จานวนล นไมเทากนเพราะ L-ventricle มผนงหนากวาจงตองใช2 ช น โดยล น A-V valve น นบางจงตองมเสนใยท เรยกวา chordae tendinae ยดล นทางดานลางไวกบกลามเน อ

papilar muscle ท อย ท ฐานของ ventricle เพ อกนไม ใหล นน พลกกลบข นดวนบนเม อ ventricle บบตวซ งถาเสนใยน เสยหรอขาดไปจะทาใหล นหวใจทางานไม ได

3-1C เสนเลอดบรเวณหวใจ

• Aorta เปนเสนเลอดแดงท ขนาดใหญท สดท นาเลอดออกจากหวใจหองลางซาย กระจายไปเล ยงสวนตางๆ ของรางกาย

• Vena cava เปนเสนเลอดดาท นาเลอดจากสวนตางๆ กลบเขาส หวใจโดยม 2 เสนคอ superior vena

cava ซ งนาเลอดจากหว คอ อก และแขนกลบส หวใจหองบนขวากบ inferior vena cava

ซ งนาเลอดจากสวนท อย ต ากวากระบงลมกลบส หองบนขวา • Pulmonary artery นาเลอดดาจากหองลางขวาไปฟอกท ปอด

• Pulmonary vein รบเลอดแดงท ฟอกแลวจากปอดกลบส หวใจหองบนซาย

• Coronary เปนเสนเลอดของหวใจโดยประกอบดวยเสนเลอด coronary artery 2 เสน ซาย-ขวา

โดยแยกออกมาจากเสนเลอด aorta บรเวณข นหวใจ มหนาท นาเลอดไปเล ยงสวนตางๆ

ของหวใจโดยมแขนงยอยๆ แยกออกอกหลายแขนงและม coronary vein รบเลอดดา



โรคหวใจและหลอดเลอด 3


100

ออกจากกลามเน อหวใจสวนตางๆ เขาส coronary sinus ซ งเปนเสนเลอดดาท อย ท ผวดานหลงของหวใจ แลวนาเลอดเขาส หวใจหองบนขวาโดยตรงไมผาน vena cava

3-1D คณสมบตทางไฟฟาของหวใจ

ลกษณะทางกายภาพและการทางาน

หวใจมคณสมบตพเศษในการถกกระต น (excitability) และบบตว (contractility) ไดและสามารถทางานไดเอง โดยอตโนมต เน องจากมเซลพเศษท สามารถสราง action potential ไดเองและยงมคณสมบต ในการนาสญญาณ

(conductivity) ทาใหหวใจท งอนไดรบการกระต นเกอบพรอมๆ กน

กล ามเน อหวใจประกอบด วยกล มเซลท ทาหน าท ตางกน 3 ชนด คอ

• Pacemaker cells หรอเรยกวา P cell พบได ในบรเวณของ SA และ AV nodes โดยเปนเซลท สามารถกาเนดสญญาณกระต นไดเอง

• Purkinje cells

มความสามารถในการแพรกระจาย

และนาสญญาณไปยงเซลอ นๆ

พบในบรเวณ

Purkinje system

• Myocardial cells เปนสวนประกอบใหญของหวใจมความสาคญตอการบบตวของหวใจ ในการจดเรยงตวน น SA node (Sino-Atrial node) จะเปนกล มเซลท อย บรเวณ right atrium ใต superior

vena cava และแผ โคงลงมาทางดานลางโดย SA node น จะทาหนาท เปนตวใหจงหวะในการเตนของหวใจตามปกต

(pace maker) สวน AV node น นจะอย ท ผนงดานลางของ right atrium ใตชองเปดของ coronary sinus จาก AV node

จะมเน อเย อนาไฟฟาลงส ventricle เรยกวา bundle of his ซ งจะทอดไปตามผนงก น atrium และ ventricle แลวแยกออกเปนแขนงซาย-ขวา ว งไปตามผนงท ง 2 ดานของ ventricle แลวแยกไปตามกลามเน อสวนตางๆ แตกแขนงเปนเสน ใยเลกเรยกวา Purkinje fiber

รปภาพ 1: The cardiac conduction system. A. Cardiac conduction system anatomy. B. Action potentials of specific cardiac cells. C.

Relationship of surface electrocardiogram to the action potential.





101

ในการทางานของหวใจน น SA node จะสราง action potential ข นมาและแกกระจายไปท วหวใจหองบนขวา สวนหวใจหองบนซายสญญาณจาก SA node จะถกนาไปโดยผานทาง Bachmann’s bundle และเวลาเดยวกนสญญาณจาก SA node จะถกนาไปส AV node โดยผานทาง Internodal pathways ซ งประกอบดวยกล มของ myocardial และ conducting cells ผสมผสานกน

ท AV node สญญาณจากหวใจหองบนจะถกหนวงเหน ยวประมาณ 0.1-0.2 sec ท AV node กอนจะสงตอไปยงหวใจหองลางโดย bundle of his และ Purkinje system โดยการลาชาของสญญาณน มความสาคญเพราะจะชวยให atrium บบตวไลเลอดลงไปใน ventricular จงคอยเกดการบบตวตานของ ventricle ขณะท เลอดกาบงไหลลงส Ventricle

นอกจากน การหนวงของสญญาณท AV node จะชวยปองกนไม ใหหวใจหองลางเตนดวยความถ ท มากเกนไป

โดยเม อมสญญาณ ท มความถ สงมาถงบรเวณ AV node กตะมสญญาณบางสวนถกยบย งไปทาใหหวใจหองลางไมเตนเรวจนเกนไปและมเวลาพอท จะใหเลอดจากหวใจหองบนสามารถไหลเขาส หวใจหองลางไดทนกอนการบบตวคร งตอไป

รปภาพ 2: สวนประกอบของหวใจท เก ยวของกบคณสมบตทางไฟฟา

แตถาการหนวงสญญาณน มความผดปกต จนทาใหสญญาณการเตนตามปกตของหวใจ ถกหนวงท งไปจนหวใจหองบนและลางเตนไมสมพนธกนกจะเปน Arrhythmias แบบหน ง คอ AV block

สาหรบความผดปกตท SA node ท สรางสญญาณมากเกนไปหรอนอยเกนไป กจะเกดเปน Sinus tachycardia

หรอ Sinus bradycardia ตามลาดบ นอกจากน ถามเซลลอ นในหวใจท สามารถสรางสญญาณไดดวยความถ ท เรวกวา SA node กจะทาใหบรเวณน นสรางสญญาณรบกวนการทางานของ SA node เกดไปความผดปกตท ทาใหหวใจบบตวกอนการบบตวตามปกต ซ งบรเวณท สรางสณญาณผดปกตน เรยกวา Ectopic focus (Ectopic area)

Electrocution gram (EKG, ECG)

คล นไฟฟาหวใจเปนบนทกของศกดาไฟฟารวมของ Depolarization และ Repolarization ของเซลจานวนมาก ในหวใจ (ต งแต SA node ไปจนถง Ventricular muscle) ซ งเกดตอเน องกนคามทศทางการนาไปไสในหวใจ เปนเคร องหมายแทน Depolarization และ Repolarization ของหวใจท มจงหวะและความถ เทากบการเตนของหวใจโดย

บนทกไดจากข วไฟฟาท วางท ผวนอกของรางกาย

รปภาพ 3: สญญาณไฟฟาหวใจ





102

ลกษณะความถ และความหมายของคล นไฟฟาหวใจ

• P wave คอระยะท เกดการ depolarization ของหวใจหองบน (ท งซายและขวา) โดยเร มต งแตสญญาณจาก SA node แพรเขาส หวใจหองบน ซาย-ขวา และ AV node ในคนปกต ใชเวลา 0.08

วนาท • QRS wave หรอ QRS complex คอระยะท เกดการ Depolarization ของหวใจหองลาง (ซาย-ขวา) เร ม

ต งแตบรเวณ interventricular septum ไปส กลามเน อหวใจหองลางใชเวลาประมาณ 0.08

วนาท • T wave คอระยะท เกดการ repolarization ของหวใจหองลาง ใชเวลา 0.16 วนาท โดยจะคอนขางชา

เม อเทยบกบการ depolarization

• P-R interval เปนชวงนบจากจดเร มตนของ P wave ถงจดเร มตนของ QRS complex เปนชวงเวลาในการนาสญญาณจาก SA node ผาน AV node และ bundle of his เน องจากมการหนวงสญญาณท AV node ทาให P-R interval ยาวโดยใชเวลานานประมาณ 0.16 วนาท หรออย ในชวง 0.12-0.20 วนาท โดยในคนปกตคาน จะเปล ยนแปลงตามอตราการเตนของหวใจและอายดวย

• PS segment เปนชวงหลงการเกด depolarization อยางสมบรณของหวใจหองบน (P wave ) ถงจดเร มตนของ QRS complex ปกตเสนบนทกอย base line ใชเวลาประมาณ 0.07 วนาท เปนระยะเวลาท เลอดถกบบลงหวใจหองลาง

• Q-T interval เปนเวลาท เร มม depolarization จนถงส นสด repolarization อยางสมบรณของหวใจหองลางซาย ใชเวลา 0.36 วนาท โดยคาน จะลดลงเม ออตราการเตนของหวใจเพ มข นและจะเพ มข นและจะเพ มเม ออตราการเตนของหวใจลดลงปกต ในผ ชายไมควรเกน 0.42 วนาท และ 0.43

วนาท ในผ หญง

• ST segment ภายหลงจากหวใจหองลางเกด repolarization อยางสมบรณ จะไมม repolariazation เกดข นทนทแตจะมการลาชาชวงเวลาหน งเวลา 0.04 วนาท ชวงน ไมมการเปล ยนศกดาไฟฟา เสนบนทกจงควรกลบส Baseline

3-1E การควบคมการทางานของหวใจ

ในการเตนของหวใจนอกจากอาศยการควบคมจาก SA node และ AVnode ตามท กลาวมาแลวน นยงตองอาศยปจจยอ นๆ มาควบคมใหสม าเสมออกดวย nervous, chemical และ mechanical control

1. Nervous control

การควบคมการเตนของหวใจในระบบประสาทจะระกอบดวยระบบ 3 ระบบดวยกน คอ

• Inhibitory system จะคอยควบคมใหหวใจทางานนอยลงโดยมศนยกลางอย ท cardio inhibitory center

(C.I. center) หรอ (vagus center ในสมองสวน medulla ซ งทางานโดยสงกระแสประสาทผาน motor nerve ของเสนประสาท vagus nerve ซ งเปน parasympathetic

nerve มายงหวใจ (SA node & AV node)

• Acceleration system จะคอยควบคมใหหวใจทางานเรวข นโดยมศนยกลางอย ท cardio acceleratory center

ในสมองสวน Medulla เชนเดยวกน โดยมนจะสง motor nerve ลงมาตามไขสนหลง

ไปยงระบบประสาท sympathetic มายงหวใจ (SA node & AV node) โดยท ง ขอ 1





103

และ 2 ตางกม afferent nerve นา impulse จากแหลงตางๆ มา เชน จากผนงของ aortic arch จากผนงของ carotiod sinus และผนงของ vena cave เปนตน

• Sensory system เม อมอารมณเปล ยนแปลงหรอมความร สกอยางหน งอยางใดเกดข นกะทนหนรนแรงจะทาใหหวใจเตนแรงและเรวข นเน องจากศนยควบคมอารมณท สมองสวนนอกท เรยกวา cerebral cortex สงสญญาณมาท hypothalamus และสง impulse ไปกระต น cardio-

acceleratory

ในกลไกการทางานน นเม อเลอดผานมายง vena cava จะกระต น sensory nerve (accelerate) ไปยง cardio-

acceleratory center แลวแปลคาส งสงมาทาง motor nerve ไปกระต นยง SA และ AV node ทาใหเกดการบบตวและเม อเลอดผาน ventricle ออกส aorta จะกระต น sensory nerve (inhibiting) ไปยง cardio inhibitory center แลวแปลคาส งสงมาทาง motor nerve ไปยบย งยง SA และ AV node ทาใหเกดการคลายตวทาใหเลอดไหลผาน vena cava

เขาส หวใจเกดเปนวงจรตอเน องไป

2. Chemical control

ในเลอดมสารเคมอย หลายชนดท มผลตอการทางานของหวใจเชน ปรมาณของ CO2 ถามนอยเกนไป มนอยเกนไปจะทาใหหวใจม activity ลดลง แตถามมากกวาปกตเลกนอยจะทาให activity ของหวใจดข น แตถามากเกนไปจะทาให activity ของหวใจลดลงเปนตน

3. Mechanical control

การเพ มความดนในหวใจโดยขอบเขตอนจากดจะทาใหหวใจเตนเรวและแรงข น กลาวคอถาเลอดกลบส หวใจมาก หวใจกจะพยายามขบออกดวยการบบตวท เรวและแรงข นตามคณสมบตของกลามเน อหวใจ เชนถาเพ มความดน

ของเลอดท กลบเขาส หวใจเปน 250 มม. ของน า หวใจจะเตนเปน 135 คร ง/นาท แตถาเพ มความดนของเลอดท กลบเขาส หวใจเปน 300 มม.ของน า จะเปนอนตรายได เปนตน

การบบตวของหวใจ

กระบวนการบบตวของกลามเน อหวใจมกลไกเชนเดยวกบกลามเน อลาย การหดตวของกลามเน อหวใจเกดหลงจามเกดระยะ 0 ของ Action potential และการหดตวเกดเม อม repolarization สมบรณแลว ชวงเวลาของการหดและคลายตว 1 รอบยาวกวาระยะของการเกด action potential การบบตวของหวใจเปนไปตามกฎของ All or none

กลามเน อหวใจหดตวไดเตมท และบบตวเกอบพรอมๆ กนทก fiber เน องจากคณสมบต syncytium ในหวใจ การบบตวรยกวา Diastolic กลามเน อหวใจมระยะพกสมบรณท ยาวมาก จงไมพบการหดตวแบบกระดกซ งมประโยชน ในการควบคมจงหวะการเตนของหวใจไม ใหเตนเรวเกนไป

Starling Law ของหวใจ

ความสมพนธระหวางความยาวของ Fiber และ tension ของกลามเน อหวใจ มลกษณะคลายกบของกลามเน อลาย น นคอเปนไปตาม starling’s law โดย tension ของกลามเน อหวใจจะเพ มตามความยาวของ muscle fiber ท ถกยดออกจนถงจดหน งท เรยกวา resting length หลงจากน นถายดตอไป tension จะลดลงในหวใจน นความยาวของ muscle fiber ข นกบปรมาตรของหวใจแทนความยาวของ muscle fiber และใชความดนหวใจแทน tension ซ งถาเพ มปรมาตรเลอดข นหวใจจะทาใหเกดการยดตวของผนงหวใจ (เหมอนการดงหนงยาง) ย งมการยดตวมากหวใจจะย งบบตวไดแรงมากเพ อเรงการขบเลอดออกจากหวใจ คาความดนและปรมาตร

ในขณะท หวใจมการบบตวและคลายตวจะมการเปล ยนแปลงคาความดนและปรมาตรของหวใจ ซ งคาความดนสงสดในขณะท หวใจมการบบตวเรยกวา คาความดน Systolic และคาความดนต าสดในขณะท หวใจมการคลายตว





104

เรยกวา คาความดน Diastolic สวนปรมาตรน นปรมาตรสดทายของหวใจหองลางซายกอนท หวใจจะบบตวเรยกวา End-diastolic volume (EDV) และหลงจากหวใจบบตวแลวจะมปรมาตรของเลอดท ออกจากหวใจในการบบตวในแตละคร งเรยกวา Stroke volume (SV) ดงน น SV = EDV - ESV

สวนสดสวนของเลอดท ถกบบออกจากหวใจในการบบตวในแตละคร งเรยกวา Ejection Fraction ซ งคอ

SV/EDV

Cardiac output คอปรมาณของเลอดท ออกจากหวใจในเวลา 1 นาท โดย Cardiac output (CO) คดจาก

CO = heart rate x stroke volume (มหนวยเปน มลลลตร/นาท หรอ ลตร/นาท)ปจจยท มผลตอ Cardiac output

• อตราการเตนของหวใจ (heart rate) ย งเพ มอตราการเตนของหวใจจะย งเพ ม CO แตการเพ มอตราการเตนของหวใจท สงเกนไปอาจทาให CO ลดลงเน องจากชวงระยะเวลาการคลายตวส นทาใหลด filling time และ EDV ทาให SV ลดลงได

• ปรมาณเลอดท ออกจากหวใจตอการบบตวหน งคร ง (Stroke volume) มคาเทากบ EDV ลบดวย ESV (SV =

ECV - ESV)

• EDV ข นกบอตราการไหลของเลอดเขาหวใจ คอปรมาณของเลอดท ไหลกลบหวใจใน 1 นาท (Venous return)

ซ งข นกบ filling pressure อตราการเตนของหวใจและการบบตวของหวใจหองบน นอกจากน ยงข นกบความสามารถในการเพ มปรมาณของหวใจหองลางขวาอกดวย การเปล ยนแปลง EDV มผลตอแรงบบของหวใจตาม Frank-Starling law คอเม อเพ ม EDV มผลลด SV ตามท อธบายไวแลว

• ESV ข นกบความสามารถในการบบตวของหวใจ ซ งถาเพ มจะทาให ESV จะลดลงสงผลให SV เพ มข น

นอกจากน ESV ยงข นกบแรงตานไหลหลอดเลอดแดงตอการไหลของเลอดออกจากหวใจ ไดแก ความดน โลหต ความยดหย น ของผนงหลอดเลอด ขนาดรศมของหลอดเลอดแดง ความหนดของเลอด ซ งท งหมดมผล

เพ มESV

ทาใหเลอดตกคางในหวใจมากข นสงผลใหSV

ลดลง

EDV preload

Stroke volume

ESV after load

Contractility

Cardiac output

Heart Rate Autonomic nervous system

รปภาพ 4: แสดงปจจยท มผลตอ Cardiac output





105

ยาโรคระบบหวใจและหลอดเลอด 3-2

ศลา จารศรวฒนา

3-2A Diuretic

ยาขบปสสาวะสามารถลดความดนไดด โดยท วไปจะเปนตวยาหลกในการรกษาความดนโลหตสง จะเปนยาตวแรกท เร มใช ในผ ปวยความดนโลหตสง และมกใชรวมกบยาความดนโลหตตวอ นเสมอ ในระยะแรกๆ ของการใชยาน นความดนโลหตจะลดลงจากผลของ volume depletion และการขบโซเดยมออกจากรางกาย แต ในระยะหลง peripheral

resistance จะลดลงดวย

การจาแนกประเภทกล มยาขบปสสาวะ 1. Thiazides & thiazide-like agents

-

HCTZ (hydrochlorothiazide)

- Indapamide

2. Loop diuretics

- Furosemide

- Bumetanide

- Ethacrynic acid

3. Potassium-sparing diuretics

- Spironolactone (aldosterone antagonist)

-

Amiloride

- Triamterene

4. Miscellaneous

- Osmotic agents (mannitol,sorbitol and isosorbide)

- Acidifying salts (NH4Cl, NH4NO3)

ยาขบปสสาวะแบงตาม Potency ได 2 แบบ

1. Low ceiling คอยากล มน เม อให dose ยาจนถงจดหน งแลวถงจะเพ ม dose อกก ไมทาใหฤทธ ในการรกษาเพ มข นอก เชน ยากล ม

thiazides

2. High ceiling คอยากล มน เม อเพ มdose ฤทธ ในการรกษาจะเพ มข นดวย เชน furosemide, ethacrynic acid, bumetamide





106

ประโยชนของยาขบปสสาวะ • รกษาโรคบวมน า (edema)

• ลดความดนในลกตา เชน ผ ปวยตอหน ตาจะโปนเน องจากมความดนในลกตาสง • รกษา Mild Hypertension

• Cardiac failure ท ทาใหเกดการบวม

• Renal disorders

• Drug induced side effect เชน Steroids

1. Thiazides & Thiazide-Like Agents

ยากล มน มฤทธ ในการขบปสสาวะปานกลาง ไดผลด ในการลดความดน มกถกเลอกใชเปนตวแรกในการรกษา โรคความดนโลหตสง คณสมบตทางเภสชจลนศาสตร

• ยากล มน ทกตวสามารถให โดยการรบประทานไดแตจะมความแตกตางกนท metabolism

• Chlorothiazide เปนยาตวแรกของกล มน มคณสมบตละลายในไขมนได ไมดนกตองใชยาในขนาด large dose

(0.5-1g/day) เปนยาตวเดยวในกล มน ท ทาเปนยาฉด

• Chlorthalidone ดดซมไดชาแตออกฤทธ ไดนาน

• ยากล มน ทกตวขบออกทางไตโดย organic acid secretory system ท บรเวณ proximal tuble และเน องจาก

uric acid ถกขบออกดวยวธน เหมอนกนยากล มน จงทาใหระดบ uric acid สงข น

กลไกการออกฤทธ ยากล ม thiazides ยบย ง NaCl reabsorption ท บรเวณ distal convoluted tuble โดยการ block ท Na

+/Cl

-

transporter สงผลใหม NaCl ใน tubular fluid สงข นทาใหน าไมถกดดกลบตามไปดวยจงสามารถเพ มการขบปสสาวะ ได นอกจากน ยงเพ ม Ca

2+reabsorption ซ งตรงขามกบยากล ม Loop diuretic

อาการไมพงประสงค ไดแก ออนเพลย เม อยลา การรบความร สกผดไป เวยนศรษะ โดยอาการเหลาน จะข นกบขนาดยาท ไดรบ ยา

อาจมผลทาใหระดบโปแตสเซยมในเลอดต าลง และทาใหเกดภาวะเลอดเปนเบสได ยามผลเสยตอผ ปวยโรคตบและผ ปวยโรคไต ทาใหระดบกรดยรคในเลอดสงข นเพราะ thiazides ขบออกดวยกลไกเดยวกบกรดยรค ทาใหระดบน าตาล ในเลอดสงข นเปนผลจากยาไปยบย งการหล ง insulin ลดการใชน าตาลของเซลล ทาใหระดบโคเลสเตอรอล และไตรกลเซอไรดสงข น และเน องจากยาทาใหปรมาณเลอดท กรองผานไตมปรมาณลดลงทาให blood urea nitrogen และ creatinine ในเลอดสงข น จงไมเหมาะในผ ปวยไตบกพรอง ข อควรระวงในการใช ยา

ควรใช thiazides ดวยความระมดระวงในผ ปวยโรคตบและไต ในผ ปวยโรคเบาหวานและโรคเกาทควรใชยาในขนาดต าสดท ใหผลการรกษาเน องจากยามาผลเสยตอโรคท เปน การใชยา thiazides เปนเวลานานในผ ท ไดรบ lithium

carbonate จะทาใหระดบของ lithium ในรางกายสงข นจนเกดพษได ข อห ามใช

• หามใช ในผ ท แพยากล ม sulfa

• หามใช ในผ ปวยท มภาวะไตพการ

• หามใช ในผ ปวยท ไดรบยา digoxin เพราะยาจะทาใหระดบโปแตสเซยมต า ซ งจะเพ มการออกฤทธ ของยา digoxin มากข น





107

ประโยชนในการรกษา ใช ในการรกษาอาการบวมของกล มอาการ Nepheotic ในภาวะหวใจลมเหลวชนดเร อรงท มการทางานของไต

ปกต ลดอาการบวมและลดน าในชองทองของผ ปวยโรคตบ ยากล มน สวนใหญ ใช ในการรกษาโรคความดนโลหตสงชนด ไมรนแรง ใชปองกนการเกดน วในไตซ งเปนชนดแคลเซยม

ขนาดยา ไมควรเกน 25 mg/day (6.25-25 mg/day)

2. Loop Diuretics

ยากล มน มฤทธ แรงท สด ออกฤทธ เรวแตระยะเวลาในการออกฤทธ ส น ยาท สาคญ คอ Furosemide และ Ethacrynic acid โดยจะออกฤทธ ยบย งการดดกลบของโซเดยมคลอไรด ทาใหมการขบปสสาวะออกมามากข น

ผลทางเภสชวทยา ยาจะชวยเพ มเลอดใหมาเล ยงท ไตมากข น และทาใหเลอดในสวนของช น medulla ไหลไปยงสวนของ cortex

ซ งเปนสวนของไตท มหนาท ในการกรอง การดดซมกลบ และการขบออกของสารเปนจานวนมาก

ยาทาใหหลอดเลอดดาขยายตว ซ งจะทาใหแรงดนเลอดเขาส หวใจลดลง ปรมาณเลอดกลบส หวใจนอยลง หวใจสามารถทางานไดดข น

อาการไมพงประสงค • ความดนต า, โปแตสเซยมต า และทาใหเกดภาวะเลอดเปนเบส โดย Furosemide ทาใหเกดภาวะเลอดเปน

เบสไดนอยกวา Ethacrynic acid

• ทาใหระดบกรดยรคในเลอดสงข น

• Furosemide ทาใหเกดไตอกเสบ ซ งอาจนาไปส ไตพการ • Ethacrynic acid ทาใหเกดหหนวกช วคราว หรอถาวรได

• Furosemide จะเกดพษตอหนอยกวา ข อห ามใช และข อควรระวง

ไมควรใชยาน ในสตรมครรภ ไมควรใชรวมกบยาชนดอ นท มพษตอห

ประโยชนในการรกษา ใช ไดผลด ในการรกษาอาการบวมท มสาเหตจากภาวะหวใจลมเหลวท มการทางานของไตผดปกต ในผ ปวยโรค

ตบและไตควรใหยาโดยการรบประทาน แต ในกรณท ตองการผลเรงดวน เชน ในภาวะน าทวมปอดเฉยบพลน จะให โดยการฉดเขาหลอดเลอดดา ใช ในผ ปวยท ไตเส อมสมรรถภาพมาก(GFR<30 mL/min) รวมกบมความดนโลหตสงซ งด อตอการควบคม

ขนาดยา Furosemide (Lasix®) 20-80 mg BID

3. Potassium-Sparing Diuretics

ยากล มน มฤทธ ในการขบปสสาวะออนๆเม อใชตวเดยว จะขบน าและโซเดยมไดนอย เน องจากยาไปออกฤทธ ท บรเวณทอไตสวนปลายซ งมการดดกลบของโซเดยมนอย แบงออกเปน 2 กล ม

3.1. Aldosterone antagonists

ออกฤทธ ตานฤทธ ของ aldosterone hormone ซ งเปน antidiuretic hormone ไดแก spironolactone และ eplerenone ออกฤทธ โดยเปน competitive antagonist ของ aldosterone





108

อาการไมพงประสงค อาการไมพงประสงคท สาคญ คอ ภาวะโปแตสเซยมในเลอดสง ซ งมกเกดกบผ ท ไดรบโปแตสเซยมสง หรอใช

ยาขนาดปกตรวมกบยา thiazides ในผ ปวยท ไตทางานไมด นอกจากน ยงมอาการขางเคยงอ นๆ เชน ความผปกตของระบบทางเดนอาหาร เตานมโตข นในผ ชาย และมอาการคลายไดรบ androgen

ประโยชนในการรกษา มกใชรวมกบยาขบปสสาวะกล มอ น เพ อเสรมฤทธ และปองกนการสญเสยโปแตสเซยมมากเกนไป เชน ใช

รวมกบ thiazides ในการรกษาโรคความดนโลหตสง ใช ในการรกษาอาการบวมท ใชยาอ นไม ไดผล หรอใชรวมกบ

thiazides หรอ furosemide ในการลดอาการบวมจากภาวะหวใจลมเหลว หรอจะใชรวมกบ thiazides ในโรคไตชนด

Neprotic syndrome ขอบงใช ใหมคอใช ใน Post MI โดยใช ในขนาดต า ข อห ามและข อควรระวง

ควรระวงการใชยาในผ ปวยทมการทางานของไตนอยลง ไมควรใช spironolactone รวมกบ salicylate

เน องจาก salicylate ขดขวางการหล งของ canrenone เขาส ทอไต ทาใหผลในการรกษาลดลง

ขนาดยา - Spironolactone (Aldactone

®

) 50-100 mg/day ( ใชรวมกบยากล ม ACEI ในผ ปวย severeCHF ลด mortality ลง 30%)

- Eplerenone (Inspra®) hypertension : 50 mg OD or BID (ยงไมม ในไทย)

Post MI : 25 mg OD

3.2. อ นๆ ไดแก Triamterene, Amiloride

ผลในการขบปสสาวะ ยามผลเพ มการขบน า และโซเดยมคลอไรดออกจากรางกาย ในสภาวะปกตยามผลตอการขบถายโปแตสเซยม

เลกนอย แต ในสภาวะท รางกายมการขบถายโปแตสเซยมมาก เชน เม อไดรบโปแตสเซยมสง ใชยาขบปสสาวะชนดอ น

หรอม aldosterone hormone มากเกน การใช Triamterene และ Amiloride มผลลดการขบโปแตสเซยมอยางเดนชด

อาการไมพงประสงค อาการพษท สาคญคอ ภาวะโปแตสเซยมในเลอดสง Triamterene ทาใหเกดอาการขางเคยงไดนอย ท พบบอย

คอ คล นไส อาเจยน วงเวยน เปนตะครวท ขา และมยเรยในเลอดอาจเกดน วในไตและอาจเกดภาวะเลอดจางชนด

megaloblastic ในผ ปวยโรคตบแขง ประโยชนในการรกษา

เชนเดยวกบยากล ม Aldosterone antagonists

ขนาดยา Amiloride (Midamor ®) 5-10 mg OD or BID

Triamterene (Dyrenium®

) 50-100 mg OD or BID

การเลอกใช ยาขบปสสาวะ 1. ยาขบปสสาวะท ออกฤทธ ในสวนตนๆ ของทอไต ใหประสทธภาพในการรกษาไดดกวายาท ออกฤทธ ในสวน

ปลาย

2. ยาท ออกฤทธ ในตาแหนงท ตางกน เชน Furosemide และ Thiazides ใหผลเสรมกนในการขบปสสาวะ 3. ยาท ออกฤทธ ในตาแหนงเดยวกนดวยกลไกท ตางกน เชน Spironolactone และ triamterene จะเสรมฤทธ กน

4. ผลของยาตวหน งอาจลดผลขางเคยงของยาอกกล มหน งได เชน Spironolactone ลดการสญเสยโปแตสเซยมจากการใช Thiazides จงนยมใชยาขบปสสาวะหลายตวร วมกน หรอทาอย ในรปท ผสมกน เชน

Hydrochlorothiazide รวมกบ Amiloride หรอ Hydrochlorothiazide รวมกบ Triamterene





109

ตาราง 1: Dosage of Diuretics for the Treatment of Hypertention*

Antihypertensive agent (trade name) Usual dose range in mg/d (Frequency per day)

Thiazide diuretics

Chlorthalidone (Hygroton) 12.5-50 (1)

Hydrochlorothiazide (Hydrodiuril, Microzide, Esidrix) 12.5-50 (1)

Indapamide (Lozol) 1.25-5 (1)

Metolazone (Mykrox) 0.5-1 (1)

Metolazone (Zaroxolyn) 2.5-10 (1)

Loop diuretics

Bumetanide (Bumex) 0.5-4 (2-3)

Ethacrynic acid (Edecrin) 0.25-100 (2-3)

Furosemide (Lasix) 40-240 (2-3)

Torsemide (Demadex) 5-100 (1-2)

Potassium-sparing agents

Triamterene (Dyrenium) 25-100 (1)

Amiloride hydrochloride (Midamor) 5-10 (1)

Aldosterone antagonists

Spironolactone (Aldactone) 25-100 (1)

Eplerenone (Inspra) 50-100 (1-2)

*These dosages nay vary from those listed in the Physicians’ Desk Reference (55th edition), with may be consulted for additional

information.

3-2B Beta-Adrenergic Antagonist or Beta Blocker

ยากล มน ใช ในการรกษาโรคความดนโลหตสง โรคหวใจขาดเลอด และโรคหวใจเตนผดจงหวะบางชนด

เน องจากยาแตละตวมคณสมบตหลายอยางท แตกตางกน ทาใหสามารถเลอกใชยาใหเหมาะสมตามอาการของโรคได ซ งคณสมบตท แตกตางกนมดงน 1. ความสามารถในการ block beta-1 หรอ beta-2-adrenergic receptors

2. มคณสมบต Intrinsic sympathomimetic activity (ISA; partial agonist)

3. มฤทธ ในการ block alpha-adrenergic receptors เชน Labetalol

4. ฤทธ ในการเปน membrane stabilizing

5. คาการละลายในไขมน

6. Pharmacokinetics

กลไกการออกฤทธ • block beta 1 receptor ท หวใจสงผลให ลด rate และ force ของหวใจได • ลดการหล ง Renin สงผลใหเกดผลตามมาเหมอนยากล ม ACEI

• block beta 2 receptor ท หลอดเลอดทาใหเกด vasoconstriction แตเน องจากท หลอดเลอด alpha receptor

เดนกวาจงไมคอยมผลตอความดนเลอด

ฤทธ ทางเภสชวทยา • ผลตอระบบหวใจและหลอดเลอด

ยากล มน ออกฤทธ ทาใหหวใจเตนชาลง ลดแรงบบตวของหวใจ เม อใหยากล มน ในระยะส นๆ จะทาให cardiac

output ลดลงแตทาใหความตานทานในการไหลเวยนเลอดเพ มข น และเกด reflex กระต นระบบ sympathetic

ทาให alpha receptor ถกกระต นทาใหเลอดไปเล ยงอวยวะตางๆ ลดลง ยกเวนท สมอง





110

• ผลตอการทางานของปอด

การ block ท beta 2 receptor ท กลามเน อเรยบของหลอดลม จะกระต นใหเกด brochoconstriction จงตองระวงการใช ในคนท เปน Asthma และ COPD

• ผลตอ metabolism และ ระบบตอมไรทอ

o Beta blocker สามารถยบย งกระบวนการ lipolysis ได o Beta blocker สามารถยบย งกระบวนการ glycogenolysis ไดดงน น การใชยาในผ ปวยโรคเบาหวานจง

ตองระวง นอกจากน การใช ยากล มน ยงอาจจะไปบดบงภาวะ hypoglycemia ซ งจะทาใหหวใจเตนเรวทา ใหผ ปวยไมร ตววาเกดhypoglycemiaแลว

o Beta blocker ทาให ไตรกลเซอไรด หรอ VLDL เพ มข น และทาให HDL ลดลง จงเพ มโอกาสเส ยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

o สวนฤทธ ในการเปน membrane stabilizing ซ งเกดจากการ block ท Na+

channel สงผลใหเกดการชาท เสนประสาท กลามเน อหวใจ กลามเน อลาย จะเกดข นเม อใชขนาดยาท สงมากซ งในการรกษาจะใชขนาด

ยาท นอยกวามาก

อาการข างเคยง 1. พษของยาเกดจากการท ยามผลยบย ง beta receptor ท หวใจ หลอดเลอด และหลอดลม

2. เปน Dose dependent คอ อาการขางเคยงจะเพ มข นตาม Dose ของยา 3. ยามผลเพ มระดบ plasma triglyceride และ ลดระดบ HDL

4. อาการอ นๆท พบไดท ไมเก ยวของกบการblock receptor ไดแก diarrhea, constipation , nausea, vomiting

อาการทางระบบประสาท เชน night mares, mental depression

ข อควรระวง ระมดระวงในการใช ในผ ปวยโรคเบาหวาน เน องจากเพ มการเกด insulin resistant และบดบง sign of

hypoglycemia และไมควรหยดใชยาทนทตองคอยๆ ลดขนาดยาลงเน องจากในระหวางการใชยา receptor จะปรบตว ใหม sensitivity มากข นหากหยดยาทนทจะทาให blood pressure สงข นมากอาจทาใหเกด sudden death ได ข อห ามใช

หามใช ในผ ท มภาวะ asthma, COPD และ heart block

ประโยชนในการรกษา • ใชในการรกษาโรคหวใจและหลอดเลอด

o ยากล มน ใชมากในการรกษาความดนโลหตสง o เปน first choice ในการรกษา chronic angina โดยมประสทธภาพในการลด incident ของการเกด

angina ไดดกวา nitrate และ calcium channel blocker

o ใชสาหรบรกษา Arrhythmia เชน supraventricular หรอ ventricular arrhythmia และ atrial fibrillation

o ใช ในการรกษา Myocardial infarction ชวยลดการใชออกซเจนของกลามเน อหวใจ ชวยปองกนการตายของกลามเน อหวใจเพ มข น

o Heart Failure (HF) ถาเปนแบบ systolic dysfunction จะใชกล ม selective ม 3 ตว คอ metoprolol,

bisoprolol และ carvidiol แตถาเปนแบบ diastolic dysfunction จะใชกล ม nonselective เชน

propranolol

o Coronary Artery Disease (CAD)

o

ลดอตราการตายในผ ปวยท มcomplication

ของhypertension, acute myocardial infraction (AMI)

และ

heart failure (HF)





111

• ใชในกรณอ นๆ

o ใช ในภาวะ hyperthyroidism เพ อลดอาการใจส น

o ใช ในการปองกนการปวด migraine ยาท ใช เชน propranolol, timolol และ metoprolol

o ใช ในการรกษา open-angle glaucoma เชน timolol และ butatoxol

ตาราง 2: Dosage of Beta-Blockers for the Treatment of Hypertention*


Nonselective beta-blockers

Carteolol hydrochloride (Cartrol) 2.5-10 (1)

Nadolol (Cargard) 40-320 (1)

Penbutolol sulfate (Levatol) 10-20 (1)

Pindolol (Visken) 10-60 (2)

Propranolol hydrochloride (Inderal) 40-480 (2)

Propranolol hydrochloride (Inderal LA) 40-480 (1)

Timolol maleate (Blocadren) 20-60 (2)

Selective beta-blockers

Acebutolol (Sectral) 200-800 (1)

Atenolol (Tenormin) 25-100 (1-2)

Betaxolol (Kerlone) 5-20 (1)

Bisoprolol fumarate (Zebeta) 2.5-10 (1)

Metoprolol tartate (Lopressor) 50-300 (2)

Metoprolol succinate (Toprol-XL) 50-300 (1)

Combined alpha and beta-blockers

Carvedilol (Coreg, Diratrend) 5-50 (2)

Labetolol (Normodyne) 200-1200 (2)

Labetolol (Trandate) 200-1200 (2)*These dosages nay vary from those listed in the Physicians’ Desk Reference (55th edition), with may be consulted for additional

information.

Beta blockers แบงออกเปน

• selective beta 1 blockers เปนกล มท มคณสมบตเปน cardioselective คอจบกบ beta 1 > beta 2 ไดแก o atenolol (Tenormin

®) ขนาดยา 25-100 mg OD ละลายน าไดดจงไมเขาสมองทาให ไมเกด depression

o metoprolol (Lopressor ®) ขนาดยา 25-100 mg OD or BID

o esmolol (BREVIBLOC®) ขนาดยา 25-300 mcg/kg/min I.V infusion ม half life ส นมาก ใช ในการ

control supraventricular tachycardial ระหวางการผาตดซ งไมตองการใหออกฤทธ นาน

• beta blocker with intrinsic sympathomimetic activity (ISA) คอ จะกระต น sympathetic ไดบางในภาวะพก จงเหมาะกบคนท เปน hypertensionรวมกบ heart failure แต ไมควรใช ในผ ปวย angina ไดแก o acebutolol (Sectral

®) ขนาดยา 200-800 mg BID

o pindolol ขนาดยา 20-60 mg /day

• non selective beta blockers สามารถ block ท ง beta 1 และ beta 2 ไดพอๆกน ไดแก o propranolol (Inderal

®) ขนาดยา 40-80 mg BID เปนยาท ละลายในไขมนไดด เกด first pass

metabolism ทาใหเลยยาในกระแสเลอด 20% ม half life ส น แตมฤทธ ในการลดความดนไดคอนขาง

นาน

o timolol (Blocadrem®) ขนาดยา 20-40 mg BID ยงใช ในการรกษา glaucoma ในรบยาหยอดตาดวย





112

• alpha, beta blockers สามารถ block ไดท ง alpha 1, beta 1 และ beta 2 (beta 1 > beta 2) ทาใหสามารถลดความดนไดด ไดแก o carvidilol (Dilatrend

®)

o labetalol (Trandate®)

3-2C Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs)

กลไกการออกฤทธ angiotensin converting enzyme (ACE) จะเปล ยน angiotensin I ใหเปน angiotensin II ซ งเปน

vasoconstrictor อยางแรงไดท วรางกาย ยาน จะไปแยงท converting enzyme โดยไปจบท ตาแหนง enzyme จะไปเกาะท angiotensin I ดงน น ACEI จะขดขวางการสราง angiotensin II ทาใหความดนโลหตลดลง เน องจาก

angiotensin II จะเปนตวชวยใหสราง aldosterone เม อ angiotensin II ถกกดการสรางแลว aldosterone กถกกดไปดวย ดงน นการค งของโซเดยมจะนอยลงและการเสยของโปแตสเซยมกจะนอยลง นอกจากน ยงเพ ม endogenous

vasodilators เชน bradykinin

ข อบงใช ลดความดนโลหตสงในผ ปวย CHF, CAD, MI, Hypertensive nephrosclerosis, Diabetic nephropathy

ขนาดยา o captopril 12.5-25 mg/d วนละ 2 เวลา o enalapril 20 mg/d ในผ ปวย CHF ขนาดท ใชคอ 20 mg/d

o lisinopril 10-40 mg/d ในผ ปวย CHF ขนาดท ใชคอ 2.5-10 mg/d

อาการข างเคยง

ไดแก Dry cough, Hyperkalemia, Hypotension, Renal insufficiency, Angioedema

หมายเหต ขณะน ไดมการใช ACEIs ในการรกษาความดนโลหตสงนอยๆไปจนถงสงมากและท ด อตอการรกษาอย างกวางขวาง ซ งจะไดผลด ในผ ปวยท ม renin สง และพวกท ไดรบยาขบปสสาวะดวย ยากล มน จะชวยปองกนการทาลายของไตไดดกวายาลดความดนโลหตอ นๆ ไดมการคนควาในผ ปวยท มท ง renin สงถงปกตพบวา ยาน จะแกการตอบสนองของเน อเย อตางๆ ตอ angiotensin II ได นอกจากน นพบวายาท ม zinc ion รวมดวยตางตาแหนงกนจะทาให ไดผลมากข น ตวอยาง เชน fosiopril จะถกขบออกจากรางกายทางตบได ถามหนาท ไตเสยแลว ดงน นยาน จงเหมาะท จะใช ในผ ปวยสงอายท มความดนโลหตสง เพราะมกจะมหนาท ไตลดลงไปบางแลว

การใช ACEIs

ใน hypertension

• สามารถลดความดนไดจากคณสมบต ในการลด Total Peripheral Resistant (TPR) จากกลไกขางตน

• ใช ไดผลด ในผ ปวยท เปน diabetic nephropathy รวมดวย เน องจากมคณสมบตเปน renoprotective

• มผลในการลด glomerular efferent arteriolar resistant ทาให ไตยงทางานไดปกต

การใช ACEIs ใน heart failure

• เปน first choice เพราะสามารถลดไดท ง preload และ afterload ลดการเกด cardiac remodeling

• ลด sodium และ water retention ทาให venous return ลดลงทาใหหวใจทางานนอยลง





113

ตาราง 3: Dosage of Agents that Inhibit the Renin-Angiotensin System for the Treatment of Hypertention*


ACE Inhibitors

Benazepril (Lotensin) 20-40 (1-2)

Captopril (Capoten) 25-150 (2-3)

Enalapril (Vasotec) 10-40 (1-2)

Fosinopril (Monopril) 20-40 (1-2)

Lisinopril (Prinvil, Zestril) 20-40 (1)

Meoxipril (Univasc) 7.5-30 (1-2)

Perindopril (Aceon) 4-8 (1-2)

Quinapril (Accupril) 20-80 (1-2)

Ramipril (Altace) 2.5-20 (1-2)

Trandolapril (Mavik) 2-4 (1)

Angiotensin II Receptor Antagonists

Candesartan (Atacand) 16-32 (1)

Eprosartan (Teveten) 400-800 (1-2)

Irbesartan (Avapro) 150-300 (1)

Olmesartan (Benicar) 20-40 (1)

Telmisartan (Micardis) 40-80 (1)

Valsartan (Diovan) 80-320 (1)


information.

3-2D Angiotensin Receptor Blockers (ARB)

กลไกการออกฤทธ เปน competitive antagonist กบ angiotensin II ในการจบกบ angiotensin type receptor โดย type ท มผล

คอ type II ซ งมผลในการลดการหล งของ aldosterone โดยไมมผลในการเพ มการสะสมของ bradykinin ในรางกาย

แมวาจะม half life ส น แตจะถกเปล ยนแปลงไปเปน metabolize ท มฤทธ อย ไดนาน 24 ช วโมง จงกนวนละคร ง ข อบงใช

ใช ในการลดความดนโลหตในกรณท มขอหามใช ACEIs หรอมอาการขางเคยงจากการใช ACEIs ใช ใน HF ได โดยจะไปลด preload และ after load แตยงไมมขอมลวาลดการเกด cardiac remodeling

ขนาดยา o Losatan (Cozaar

®) 25-100 mg วนละ 1-2 คร ง

o Valsartan (Diovan®

) 80-320 mg วนละคร ง o Irbesartan (Aprovel

®) 150-300 mg วนละคร ง

o Cardesartan (Blopress®) 8-16 mg วนละคร ง

o Telmisartan (Micardis®) 20-40 mg วนละคร ง

o Olmesartan medoxomil (Olmetec®) 20-40 mg วนละคร ง

อาการข างเคยง คลายกบยากล ม ACEIs แต ไมทาใหเกดอาการไอ และ angioedema





114

3-2E Calcium Channel Blockers (CCBs)

กลไกการออกฤทธ ตานการนาเขาของ Ca

2+ จากภายนอกเซลลเขาส เซลลทาใหกลามเน อหวใจมการบบตวลดลง นอกจากน นยง

มผลลด sinus node pacemaker rate และ atrioventricular velocity

ข อบงใช FDA approve แลววาสามารถใชรกษา Classic angina pectoris, hypertension และ supraventricular

arrhythmias และเน องจากสามารถบรรเทาอาการ vasospasm ของ large coronary artery ไดจงใชรกษา variant

angina ไดดวย

ยาแบงออกเปน 3 กล ม

1. Dihydropyridine ใชเปนยาลดความดนเปนสวนใหญเพราะทาใหเกด vasodilate ไดด ออกฤทธ โดยตรงท หลอดเลอดโดยจะคลายหลอดเลอดแดงมากกวาหลอดเลอดดา ไม ไดออกฤทธ ท หวใจจงทาใหเกด reflex

tachycardia ยากล มน จงไมเหมาะกบคนไข angina pectoris เพราะจะ induce ใหเกด angina pectoris ได

- First generation : nifedipine

- Second generation : nicardipine, amlodipine, felodipine, isradipine

- มเฉพาะ nicardipine และ amlodipine เทาน นท ไดรบการ approve ให ใชรกษา chronic stable angina

- ไมมฤทธ slow cardiac conduction จงไมมฤทธ เปน antiarrhythmia drugs

- มฤทธ เปน peripheral vasodilator อยางแรง จงสามารถเหน ยวนาใหเกด reflex จากระบบ sympathetic

ไดงาย (reflex tachycardia) ลด afterload ได มฤทธ กดหวใจต า - สามารถขยายหลอดเลอด coronary ได แตยาแตละตวมฤทธ ท แตกตางกนมาก

- Nicardipine อาจมผลตอการบบตวของ ventricle (Systolic) นอยกวา nifedipine จงสามารถใช ไดอยางปลอดภยในผ ปวยท ม conduction ภายในหวใจบกพรอง เพราะมนไมกดการทางานของ SA node และ

AV node

- Amlodipine effective สาหรบการรกษาท ง chronic angina และ vasospastic angina โดยท effective

ในการรกษา chronic angina ไดดพอๆกบ diltiazem และ verapamil ท งยงปลอดภยเม อใชรวมกบ beta

blocker และปลอดภยท สดสาหรบการใช ในผ ปวย angina ท มอาการ HF รวมดวย

- Felodipine และ isradipine ถก approve ให ใชสาหรบรกษา hypertension เทาน น แตกมการนามาใชรกษา chronic stable angina บาง

2. Diphenylalkylamines ไดแก verapamil

3. Benzothiazepines ไดแก diltiazem

- ท ง 2 กล มเรยกรวมกนวา Non- dihydropyridine

- มฤทธ slow cardiac conduction และ prolong refractory period ใน AV node จงสามารถใชลด

ventricular rate อนเน องมาจาก supraventricular tachycardia ได - ลด contractility ของกลามเน อหวใจ จงควรใชอยางระมดระวงในผ ปวยท เปน Left Ventricle dysfunction

- มฤทธ peripheral vasodilate ปานกลาง และฤทธ coronary vasodilate อยางแรง - ในการรกษา diastolic heart failure สามารถใชพวก negative inotrope คอ non-selective beta blocker

และ calcium channel blocker โดยจะเลอกใช diltiazem และ verapamil เพ อ slow heart rate ทาให

diastolic filling มมากข น ไมควรใช nifedipine เพราะสามารถทาใหเกด reflex tachycardia ได





115

ขนาดยา o Verapamil (Isoptin

®) 40 mg วนละ 3-4 คร ง

o Diltiazem (Herbessor ®) 30-60 mg วนละ 3-4 คร ง

o Nifedipine (Adalat®) 5-10 mg วนละ 3-4 คร ง

พบวาความแรงในการออกฤทธ คอ verapamil > diltiazem > nifedipine

อาการข างเคยง • การไดรบยาในขนาดสงเกนไปจะทาใหหวใจหยดเตน (cardiac arrest), หวใจเตนชาผดปกต(bradycardia)

และ hypotension นอกจากน อาจเกดอาการวงเวยน ปวดศรษะและหนามด

• Ca2+

blocker บางตวเม อใหแลวจะทาใหหลอดเลอดแดงและดาคลายตวท งค แตผลตอหลอดเลอดแดงจะมากกวา ดงน น tone ของหลอดเลอดจะเสยไปการ movement และ reflex ตางๆจะเสยไปเม อใชยาไปนานๆจะทาใหเกดอาการเทาบวม และมผลตอ GI คอไปลดmovement ของกระเพาะและลาไส

• Nifedipine มกทาใหเกดการบวมของขอเทาเน องจากม precapillary dilation เกด peripheral edema , reflex

tachycardia

• Diltiazem ทาใหเกด headache และ nausea

• Verapamil ทาใหเกดconspitation

ข อควรระวง • การใช verapamil และ diltiazem รวมกบยากล ม beta blocker ควรใชอยางระวงเพราะอาจทาใหเกด AV

block และ heart failure ได • การใช verapamil รวมกบ digoxin หรอ quinidine จะทาใหระดบยาในเลอดเพ มข น ซ งจะทาใหหวใจเตนชาลง

เกด AV block

• Ca2+ blocker ทกตวตองเร มใหท ขนาดยาต าๆกอนแลวคอยๆ titrate dose ข นไป จนไดผลการรกษา หรอเกด S/E

• ควรระมดระวงการใช ในผ ปวยท มปญหาเร องตบ เพราะทกตวตอง metabolized ท ตบกอน





116

ตาราง 4: Dosage of Calcium-Channel Blockers for the Treatment of Hypertention*


Dihydropyridines

Amlodipine besylate (Norvasc) 2.5-10 (1)

Felodipine (Plendil) 2.5-10 (1)

Isradipine (DynaCirc) 5-20 (2)

Isradipine (DynaCirc CR) 5-20 (1)

Nicardipine (Cardene SR) 60-90 (2)

Nifedipine (Procardia XL) 30-120 (1)

Nifedipine (Adalat CC) 30-120 (1)

Nisoldipine (Sular) 20-60 (1)

Nondihydropyridines

Diltiazem hydrochloride (Cardizem SR, Cardizem XL) 120-360 (2)

Diltiazem hydrochloride (Cardizem CD, Dilacor XR) 120-360 (1)

Diltiazem hydrochloride (Tiazac) 120-420 (1)

Verapamil hydrochloride (Verelan, Verelan PM) 120-480 (1); 200-400 (1)

Verapamil hydrochloride (Covera HS) 120-480 (1)


information.

3-2F Alpha Blocker

กลไกการออกฤทธ Block post sympathetic alpha receptor ท อย บรเวณ vascular smooth muscle cells มากกวา presynaptic

alpha 2 receptor จะก น catecholamine ท จะเขาไปท vascular smooth muscle cells จงไมเกด vasoconstriction

(alpha 1 blocker)

ข อบงใช ยามฤทธ ในการลด arterial blood pressure โดยการขยายท งหลอดเลอดดาและแดง และใช ใน Benign

prostatic hyperplasia (BPH)

ขนาดยา o Prazosin (Minipress

®) 1-20 mg /day

o Doxazosin (Cardura®) 2-4 mg/day

อาการข างเคยง

Hypotension, postural hypotension elderly โดยเฉพาะตอนเร มรบประทานยา แก ไขโดยคอยๆเพ มขนาดยาและแนะนาใหคอยๆเปล ยนทาทาง อาการขางเคยงท พบได ไมบอย คอ dizziness, palpitation, headache

ข อควรระวง ผ ปวยอาจจะเกด postural hypotension ดงน นควรใหยา dose แรกกอนนอน

3-2G Centrally acting alpha 2-adrenergic agonist

กลไกการออกฤทธ กระต น alpha 2 receptor ในสมอง ซ งมผลในการลดการหล งของ norepinephrine ในรางกาย และลด

peripheral vascular resistant นอกจากน นยงสามารถลด renal vascular resistant สงผลในการลดความดนได ในระดบปานกลางถงสง การใช methyldopa พบวายงคงม cardio vascular reflex และทาใหเกด postural hypotension





117

ข อบงใช Methyldopa ใช ในผ ปวยท ต งครรภ (US FDA Preg Cat .B) สาหรบ clonidine สามารถลดความดนไดดกวา

เลกนอยเพราะใหผลลด heart rate และ cardiac output ไดมากกวา methyldopa

ขนาดยา o Methyldopa 1-2 g/day

o Clonidine 0.2-1.2 mg/day

อาการข างเคยง ท พบมากท สดจะเก ยวกบอาการทางประสาทโดยเฉพาะงวง นอกจากน นอาจทาใหเกดอาการปากแหง คอแหง

ยากล มน จะใชเปน alternative ไม ใชยาหลก

3-2H Vasodilator (Nitrates, Nitrites)

กลไกการออกฤทธ ออกฤทธ ขยายหลอดเลอดโดยตรง เม อยาเขาส รางกายจะปลอย nitrite ion (NO2) และถกเปล ยนไปเปน nitric

oxide (NO) ไปกระต น enzyme guanylate cyclase (GC) ทาใหมการสราง cGMP จาก GTP มากข นทาให calcium

channel เปดออก ทาให Ca2+

ผานออกจากบรเวณท สะสมอย ไปสะสมยง sarcoplasmic reticulum ทาใหมปรมาณ

Ca2+ ไมเพยงพอในการทาใหกลามเน อเกดการหดตว สงผลใหสามารถขยายหลอดเลอดได

ฤทธ ทางเภสชวทยา • ผลตอกลามเน อเรยบของเสนเลอด

มฤทธ ทาใหหลอดเลอดท งแดงและดาขยาย โดยเฉพาะเสนเลอดท มขนาดใหญ สวน arteriole และ precapillary sphincter จะขยายตวนอยกวา

• Hemodynamic effect และ กลไกในการออกฤทธ ใน angina pectoris

การขยายเสนเลอดดาทาใหเกด venous pooling ใน peripheral vein ลด venous return และ left

ventricular end diastolic pressure (LVEDP) ทาให wall tension ลดลง และลด preload จงลด oxygen

consumption ของหวใจ ยกเวนในบางกรณท เกดการเพ ม oxygen consumption เม อม reflex tachycardia

และเพ มการบบตวของหวใจ การลด preload จะมผลดตอผ ปวยท เปนหวใจวายดวยซ ง preload มกสงอย กอน

แตอาจทาใหเกดความดนโลหตต าขณะเปล ยนอรยาบท

การขยายเสนเลอดแดงจะทาให left ventricular systolic pressure (LVSP) ลดลงและยงสามารถลด

systemic arterial blood pressure ซ งทาให afterload ลดลง เปนผลเสรมใหหวใจทางานนอยลงลด oxygen

consumption สวนใหญจะเกดเม อใหยาท ดดซมไดเรว เชน สดดมหรอฉดเขาหลอดเลอดดา แตถาดดซมชา เชน อมใตล น หรอรบประทาน ความดนมกจะลดลงไมมาก การลดความดนอาจทาใหเกด baroreceptor

reflex จนเพ มอตราการเตนของหวใจจนทาใหเพ ม oxygen consumption การขยายของเสนเลอด menigeal

และ temporal artery จะทาใหเกดอาการปวดหวตบๆ

• ผลตอกลามเน อเรยบอ นๆ

ทาใหกลามเน อเรยบทกชนดคลายตว เชน หลอดลม ทางเดนอาหาร แตเน องจากมระยะเวลาการออกฤทธ ท ส นจงไมมการนามาใชประโยชนทางคลนก





118

ยากล มน ทกตวจะ effective ในการรกษา angina ไดแก Nitroglycerin (NTG), Isosorbide dinitrate (ISDN),

Isosorbide mononitrate (ISMN) แบงออกเปน 2 ชนด

1. short-acting เชน sublingual NTG, NTG lingual spray โดยใชบรรเทาอาการ acute angina attack ( ใชเม อม อาการ)

2. long-acting เชน ISDN, ISDM โดยใชปองกนอาการ angina ( ใชทกวน) โดยท งสองชนดน จะใชรวมกนซ งเปนการเพ มประสทธภาพในการรกษาและยงลด S/E ลงดวย

อาการข างเคยง • hypotension เปนผลจากการเกด vasodilation อยางรวดเรว • nitrate-induce headache

• หวใจเตนเรว ข อควรระวง

เพ อปองกนการด อยา จงตองมการเวนชวงการให nitrate อยางนอย 10-12 ช วโมง

3-2I Antiarrhythmic Drugs

Antiarrhythmic Drugs แบงเปน 4 class ตาม Vaughan Williams Classification

1. Class I คอ sodium channel blockers (แบงยอยเปน 3 subclass IA, IB, IC)

2. Class II คอ beta adrenergic receptor antagonist (beta blockers)

3. Class III คอ potassium channel blockersและ ยาท prolong action potential duration

4. Class IV คอ calcium channel blockers

ท งน ยาบางตวอาจมฤทธ หลายอยาง จงอาจจดอย ไดหลายกล ม

Antiarrhytmic Drugs จะ suppress หรอ prevent

• Abnormal Impulse Formation (การเกดสญญาณผดปกต)

• Abnormal Impulse Conduction (การนาสงสญญาณผดปกต)

1. Class I (sodium channel blockers)

ยาใน Class น จะแบงไดเปน 3 subclass โดยแบงตาม

• ตามความชอบในการจบกบ Na+

channel ใน open state หรอ inactivated state มากกวากน

• ระยะเวลาท กลบคนสภาพเดม (rate of dissociation หรอ rate of recovery)

Subclass sodium channel affinity Rate of dissociation Duration of channel blockade

Class IA Open > inactivated Slow Intermediate

Class IB Inactivated > open Rapid Quick

Class IC Open > inactivated Very slow Long

Class IA : Prolong repolarization ( increase QRS, QT interval and refractory period)

โดยยากล มน จะออกฤทธ หลกในการ blocking open voltage-dependent Na+

channel ใน atrial and

ventricular muscle cell, His-Purkinje system และ AV node จงทาให

• ลดการสรางสญญาณของหวใจ โดยการหนวง Phase 4 และเพ มระดบ Threshold ท จะทาใหเกด Phase 0

ดงน น EKG จงมการเพ มของ QRS interval





119

• หนวงการนาสญญาณ ทาให Phase 0 ชา ใชเวลาใน Phase 0นานข น และขยายชวง Effective refractory

period

ยากล มน ใชเปน cardiac depressant ท ใช ไดท งใน supraventricular และ ventricular arrhythmia ท งน ยา Class IA มกจะมผล block K

+channel เชนเดยวกบยา Class II และมผลทางไฟฟาตอหวใจใกลเคยงกน จงมขอบงใช

ใกลเคยงกน และมความเส ยงท จะเกด TdP ไดเหมอนกน ยากล มน ไดแก o Quinidine

เปน quinolone derivative

เปน D-isomer ของ Quinine

Suppression of supraventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia โดยใหทาง oral เปนระยะเวลานาน ถาใหทาง IV จะทาใหเกด hypotension

เพ ม AV node conduction velocity และ ventricular rate ดงน นจงตองใหยาลด AV node conduction

เชน digoxin กอนท จะให quinidine

ADR

- ท พบไดบอย คอ diarrhea

- Higher dose ทาใหเกด cinchonaism (tinnitus, dizziness, blurred vision)

o Procainamide

Amide derivative ของ local anesthetic procain

Metabolized ท ตบ ได active metabolite คอ NAPA ออกฤทธ เปน Class III

Indication

- IV : acute ventricular arrhythmia (เกด hypotension นอยกวา quinidine)

- Oral : supraventricular and ventricular arrhythmia

o Diospyramide

Indication

- Oral : prevention ventricular arrhythmia

ใช ในคนท ไมตอบสนองตอยาตวอ น

เน องจากมฤทธ antimuscarinic มากกวาตวอ น ดงน นตองระวงในคนไข HF และคนแกเพราะจะทาใหเกด blurred vision และ urinary retention

Class IB : Shorten repolarization (Decrease refractory period)

โดยยากล มน จะออกฤทธ หลกในการ Blocking inactivated voltage-dependent Na+channel จงมผล

• ลด Automaticity โดยการเพ มระดบ Threshold ท จะทาใหเกด Phase 0 ใน Ventricle, His-Purkinje

system

• ขดขวางการเกดและการนาสญญาณ โดยการลด Sodium permeability ของเซลลประสาท

• ลดชวง Refractory period ดวยการทาให repolarization ส นลง สาหรบผลตอ conduction velocity น นยากล มน อาจจะไมมผลหรออาจจะลด conduction velocity

ยากล มน จะใช ใน Ventricular arrhythmia เพราะวามฤทธ ตอ ventricular tissue เทาน น ยากล มน ไดแก o Lidocaine

Selective ตอ ischemic tissue มากกวา

Indication

- IV (bolus และ cont.) : ventricular tachycardia และ other acute ventricular tachycardia





120

ออกฤทธ เรวและหมดฤทธ เรว o Mexiletine & Tocainide

Indication :oral long-term :ventricular arrhythmia

ADR : Tocainide ตองตรวจเลอดเปนระยะๆเพราะอาจเกด agranulocytosis and other blood cell

deficiency สวน mexiletine พบนอย

Class IC : Little effect on repolarization ( Increase PR, QRS & QT interval)

ยากล มน จะออกฤทธ หลกในการ blocking open voltage-dependent Na+

channel เชนเดยวกบ Class IA

แตจะตางกนท rate of dissociation ของยากบ Na+channel คอ Class IC จะจบ Na

+channel ไดนานกวา

ใช ไดท งใน supraventricular and ventricular arrhythmia แต ไมควรใช ใน PVCs เพราะมการศกษาพบวาถงแมจะลดอาการ PVCs ได แตกเพ ม Mortality &cardiac arrest

ยากล มน ไดแก Flecainide และ Propafenone

2. Class II : Beta blocker (Increase PR interval and refractory period)

ลดการกระต นระบบประสาท sympathetic ตอ cardiac automaticity และความเรวในการสง impulse ทาให • Heart rate ลดลง เน องจากการลด automaticity และเพ ม refractory period

• SA node to AV node conduction velocity ลดลง สงผลตอ EKG คอมการเพ มข นของ PR interval

ยากล มน ใช ได ใน supraventricular arrhythmia เพ อท จะเพ มการหนวงสญญาณท AV node ไม ใหสญญาณท มากเกนไปลงไปส Ventricle ได ยากล มน ได แก

• Esmolol

- Indication : IV ; acute supraventricular tachycardia

- Short half life

• Metoprolol & Propranolol

- Indication : oral or IV ; treat or suppress of supraventricular and ventricular arrhythmia

- ในผ ปวย MI จะให IV กอนการรกษาแลวตามดวย oral ตดตอกน อาจเปนเวลานานหลายเดอน

3. Class III :Potassium channel blocker & Prolong Repolarization (Increase QT interval and

refractory period)

ออกฤทธ หลกในการ Blocking K

+

channel จงมผลเพ ม refractory period โดยการทาให Phase 3 ยาวนานข น มผล Prolong repolarization and action potential duration สงผลตอ EKG คอ ทาให QT interval เพ มข น

(Ventricle บบตวนานข น)

ใช ไดท งใน supraventricular และ ventricular arrhythmia แตวายาใน Class III แตละตวจะมฤทธ อ นดวย

ดงน นขอบงใชจงตองพจารณาฤทธ ของยาตวน นๆ

ยากล มน ได แก o Amiodarone

เปนตวท นยมใชกนอยางกวางขวาง มท งในรปรบประทานและยาฉด แตยารบประทานม onset ชาประมาณ 2 สปดาหจงเหนผล

Half life 40 วน





121

สามารถ block Na+channel,Ca

2+channel และ beta receptor ได

สามารถใช ใน HF ท ม arrhythmia ได S/E

- ม iodine อย ในโครงสรางตองระวงในผ ท มความผดปกตของตอมไทรอยด - Hypotension

- AV block

- Blue-gay skin discoloration (ตวเขยวคล า)- เหน ยวนาใหเกด arrhythmia ท เรยกวา Torsade de pointes

- Fetal pulmonary fibrosis

ยามผลเพ มระดบ digoxin และ wafarin ในเลอด

o Bretylium : IV or IM รกษา acute ventricular fibrillation ท ยาอ นใช ไม ไดผล

4. Class IV : Ca

2+

channel blocker (Increase PR interval and refractory period)

ออกฤทธ ลดปรมาณ Ca2+

ท เขาส เซลล มผลลด contractility force และเพ ม PR interval and refractory

period คลายกบกล ม beta blocker ดงน นจงใช ใน supraventricular arrhythmia

ยากล มน ท ใช คอ Verapamil และ Diltiazem

- ใหทาง IV รกษา acute supraventricular tachycardian และ ลด ventricular rate ใน atrial fibrillation

- ยากล มน ม negative inotropic จงควรระวงในผ ปวยท หวใจหองลางซายทางานผดปกต

ตาราง 5: Preferred Antihypertensive Agents for CVD





122

ตาราง 6: CKD and CVD Indications for Classes of Antihypertensive Agents





123

ความสมพนธของโครงสรางยากบ

การออกฤทธ ในรางกาย

3-3

นพรต น ห สไทย

ในสวนของเน อหาจะประกอบดวย หลกสาคญเทาท ควรทราบเก ยวกบสาร/ยาท เก ยวของกบระบบหวใจและหลอดเลอด ซ งสมพนธกบโครงสรางของสารเหลาน น อาจรวมถงการเปล ยนแปลง/ทาลายยา (Metabolism) ท สาคญตางๆ ในสวนของรายละเอยดน นอาจไมครบถวนสมบรณนก จดสาคญท อยากใหทราบหลงจากอานจบคอสามารถแยกกล มยาตางๆ ไดและทราบ Pharmacophore หลกของยาแตละกล ม

3-3A Adrenergic Agent and Related Compound

เราจะแบงสารในกล มน ตามโครงสรางและการออกฤทธ ไดดงน

Adrenergic Agent

สารท ออกฤทธ ท Presynaptic Site สารท ออกฤทธ ท Postsynaptic Site

เน องจากท Presynaptic Site มสารส อประสาทท สาคญคอ

NE, Epi ดงน น ยาก ไดแกสารพวกท มารบกวน NE ดวยกระบวนการตางๆ คอ

1. ยบย งการสราง NE (∴จะม โครงสรางคลาย NE) เชน

Carbidopa ในโรคพากนสน

2. ยบย งการปลอย NE ออกมา เชน Reserpine

*** 3. ยบย งการ uptake ของ NE (∴จะม โครงสรางคลาย

NE เชนกน โดยจะเปล ยนแปลงโครงสราง NE ไปเลกนอย ยากล มน เปนยากล มใหญ และยาหลายตวกลบมฤทธ Anorexia ดวย) เรยกกล มน วา กล ม

“Phenylpropylamines” เชน Amphetamine,

Pseudoephedrine, PPA (Phenylpropanolamine)

4. ยบย งการทาลาย NE (กล มน ไมเดนเลย) เชน

Selegiline, Iproniazid

แบงเปน Agonist และ Antagonist ตอ α, β receptor คอ

***1. พวกท เปน Agonist คอกล ม

“Phenylethanolamines” โดยจะจบท α หรอ β ไดดกวากนน นข นกบ SAR เชน NE, Epinephrine,

Isoproterenol, Terbutaline, Albuterlol,

***2. สวนพวกท เปน Antagonist น น จะเนน β-blocker

เปนหลก ซ งไดแกกล ม “Aryloxypropanolamines”

NOTE!!!

โดยสรปแลว ยาในกล มน ท เราควรแยก ให ไดและควรพอจะจา SAR ไดกม 3 กล มตามท แสดงไวเปนตวหนา

OH

OH

N

H H

HOH R

H

NE R=HEpi R=Me

จาไดหรอไม มนจะออกฤทธ ได ตรงน ตองเปน ประจ+ เพราะ Receptor เปน ประจ –สารน เปน Amphoteric เพราะมท งประจ + ท เกดจาก N และ ประจ – จาก Phenolic





124

1. พวกท เปน Presynaptic Site

• Phenylpropylamines

ตวอยางสารท ควรร จก

N

CH3

OH

CH3

H

N

CH3

OH

CH3

H

N

CH3

OH

H

H

N

CH3

H

H

HN

CH3

H

CH3

H

Ephedrine Pseudoephedrine PPA

Amphetamine Metamphetamine

2. พวกท เปน Postsynaptic Site

• AGONIST - Phenylethanolamines

• ANTAGONIST

N

H H

R2R1 R3

H

3

4

ถาตรงน มหม OH จะมฤทธ ยบย งการ uptake มากข น ถาไมมฤทธ จะลดลง แตถาม OH 2 หม มนกจะเกด

intramolecular H-bonding ไมละลายน า ถาตรง R3 น มหม ท มขนาดย งเลก จะย งทาใหมฤทธ ยบย งการ Uptake มากข น max คอ Hและถาหม OH ตรง C3 หรอ C4 น มการ

เปล ยนแปลงเปน OMe แทนจะทาใหฤทธ ลดลงมากเม อเทยบกบ OH

*** ถา 2 ต.น. น ปลอย H+ ไดดจะ potent

ตาแนง R1 น ควรเปน H จมฤทธ ดกวาเปน OH ถา OH

ฤทธ จะลดลง

N

OH

R2

H

R1R3

12

R

จะเปน Agonist ตองม C1 เปน R

configuration เทาน น และหม OH ท ต.น. น ตองอย ต.น. β กบหม amine

จะเปน Agonist ตองม N ท เปน primary

หรอ secondary amine เทาน น และตองอย หาง Aromatic ring 2 carbon atom

***ถา ต.น.R1 น เปน t-Bu (tertiary butyl)

จะทาใหยามฤทธ เจาะจงตอ β2 (เปนβ2

agonist)

(ปกตถามนเปน H จะกระต นท ง α β 1

และ β2 แตถาหม น มขนาดใหญข นจะจาเพาะตอ β มากข น เชน เปน i-Pro จะได β agonist แตถากลายเปน t-Bu กจะย ง selective กลายเปน β2 agonist เลย)

***ถา ต.น.R2 น เปน Me จะทาใหยาถกทาลายโดย enz

MAO นองลง เพราะหม methyl จะชวยปกปองหม amine เอาไว ได และถาเปน

Et จะทาใหยา selective ตอβ > α

***ถา ต.น.R3 น มหม OH 2 หม (คอท C3’ กบ C4’ เปน OH ท งค ) สารน จะกลายเปน Catecholamine ซ งจะถกทาลายได โดย enz COMT

***ถามเพยง ต.น. C3’ เทาน นท ม

OH (ต.น. 4 ไมม OH ) จะทาใหฤทธ ของท ง α และ β น นลดลง แตการลดลงของ β น นมผลมากวามาก จง

ดเหมอนวายาท ไดจะมฤทธ เปน α-

selective





125


Drugs R1 R2 R3 Receptor Activity

NE H H 3’,4’-(OH)2 α + β

Epinephrine (Adrenaline) Me H 3’,4’-(OH)2 β > α

Ethyl NE H Et 3’,4’-(OH)2 β > α

Isoproterenol i-Pro H 3’,4’-(OH)2 β

Terbutaline t-Bu H 3’,5’-(OH)2 β2

Albuterol (Salbutamol) t-Bu H 3’CH2OH,4’OH β2

Phenylephrine (Benadryl) Me H 3’-OH α

• ANTAGONIST - Aryloxypropanolamines


β-blocker

O N CH3

CH3

OH H

R

S

N

OH

R2

H

R1R3

12

R

จะเปน Antagonist ตองม ต.น. น

เปน S configuration เทาน น

โดยท วไป ตาแหนงน จะไมมการเปล ยนแปลงหรออาจเปล ยนแปลงแคมหม Me เพ มมาอก 1

กล ม แตหากเปล ยนไปเปนลกษณะแบบน

O NOH H

XR'

RS

X=O,S R'=Alkyl,Aryl

จะทาใหยามฤทธ ท ยบย งแบบพเศษ คอ มฤทธ เปน non-selective β-blocker + α-blocker

ตวอยางยาท สาคญคอ Cavedilol

***หม R น vary ไดหลากหลายมากจะปนหม ใดๆ มาเกาะก ไดและสามารถเกาะไดทกตาแหนง โดยปกตแลว ถามาเกาะท ต.น. Ortho-

หรอ Meta- จะทาให ได β-blocker

แตถาเกาะท Para- จะไดเปน

Selective β1-blocker

*** ในกรณท หม R เปนหม ท มหม ester อย ดวย จะทาใหยาม Half life

ส นลงมาก เชนยา Esmolol

***การท ยาจะกาจดผานตบ/ ไต

ข นกบความสามารถในการละลาย

โดยมผลจากหม R น ดวย (สงเกตวามหม ท ionize ไดอย )

O N CH3

CH3

OH HO N CH

3

CH3

OH HCH

3

OH

OH

N

H

N

O

N

S N

O N CH3

CH3

OH HCH

3

Nadolol Pindolol

Timolol

หม แทนท บน Aryl มกจะอย ท ตาแหนง Ortho- และ Meta-





126

Selective β1-blocker

Non-Selective β-blocker + α-blocker

ตาราง 1: แสดงผลของผลการตอบสนองของ Adrenoreceptor

Organ/Tissue Type Response

Arteriole α1

β2

Vasoconstriction

Vasodilation

Radial muscle (ตา) α1 Contraction (Pupil dilation)

Fat cell α , β Lipolysis

Heart β1 เพ ม Rate Force Velocity

Intestine α , β ลด motility

Liver α , β2 เพ ม gluconeogenesis

Lung β2 Bronchodilation

Uterus α1

β2

Contraction

Relaxation

สรปภาพรวมของยากล ม Adrenergic Agent

O N CH3

CH3

OH H

O

N

O

O N CH3

CH3

OH H

O

NH2

O N CH3

CH3

OH H

OMe

O N CH3

CH3

OH H

OMe

O

O N CH3

CH3

OH H

OO

Acebutolol

AtenololMetoprolol

Esmolol

หม แทนท บน Aryl มกจะอย ท ตาแหนง Para-

Bisoprolol

ONH

O NOH H

O

Carvedilol

“Phenylpropylamines”

N

H H

R2R1 R3

H

3

4

“Phenylethanolamines”

N

OH

R2

H

R1R3

12

R

“Aryloxypropanolamines”

O N CH3

CH3

OH H

RS

ยบย งการ Uptake ของ NE ทาใหมฤทธ ในทางกระต น

เปน Agonist ตอ α , β receptor

จงมฤทธ ในทางกระต น

เปน Antagonist ตอ α , β

receptor จงมฤทธ ในทางยบย ง

phenyl

R2 มกเปน Me จงเปน propyl

amine

amineamine

ethanol

phenyl

aryloxy

propanol





127

3-3B Antihypertensive Drugs

แบงยอยออกเปน

• Diuretics and Loop Diuretics

• Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)

• Angiotensin II Receptor Blockers (ARB)

• Calcium Channel Blockers (CCB)

• Vasodilators

1. Diuretics and Loop Diuretics (เฉพาะตวท ม ใชนะ)

• Carnonic Anhydrase Inhobitors (CAI)

ยากล มน ท ม ใชอย กคอกล ม Heterocyclic Sulfonamide ซ งพฒนามาจาก Sulfanilamide ไดแก Acetazolamide

กบ Metazolamide ( เปน Sulfa drug หามใชในคนท แพ )

• Thiazides / Hydrothiazides

การพฒนาเปน Thiazide เพราะตองการลดฤทธ CAI ลง และสามารถขบ Na+ และ Cl – ไดมากข น เน องจากฤทธ CAI มผลเสยคอทาใหปสสาวะเปนดางและอาจเกด systemic acidosis ได ( ใครสงสยกมาถามละกนนะ) ( เปน

Sulfa drug หามใชในคนท แพ )

R2

R1

SN

NR

H2NO

2S

O O

R2SN

NH

R1R

H2NO

2S

O O

Thiazide Hydrothiazide

12

3

456

7

8

12

3

4

5

6

78

NN

NH

CH3

H2NO

2S

ONN

N CH3

NH2SO

2

O

Me

Acetazolamide Metazolamide

การมหม Acetyl แทนท อย ท Amine น ทาให Potent มากข น

ตองมหม Sulfamoyl เสมอ เพราะจาเปนตอการออกฤทธ ขบปสสาวะ ซ งหามแทนท เลย เพราะจะ inactive

เปรยบเทยบฤทธ Heterocyclic > Aromatic > Aliphatic

แคเตม Me ลงไป และยาย ต.น. พนธะค กกลายเปน Metazolamide

ควรเปน H ** ต.น. 2 4 5 8 ไมควรแทนท เพราะฤทธ จะลดลง

*** ถา double bond หายไปจะกลายเปนกล ม Hydrothiazide ซ ง potent ข นถง 10 เทา

หม Sulfamoyl ท free

จาเปนตอการออกฤทธ

การแทนท ดวย Cl Br CF3 NO2ทา ให Potent มากข น

อาจเปน C=O ก ไดแต

จะม potency ลดลง

ควรเปน H หรออาจแทนท ดวย alkyl ท ม S อย ดวยจะมฤทธ เพ มข นมาก เชน

ความตางของ SAR ของ Hydrothiazide ตอ Thiazide คอ

หม R1 และ R2 ของ Hydrothiazide ควรมการแทนท ในขณะท Thiazide ไมควรแทนท โดย

***R1 = benzyl > ethyl > H โดยจะทาใหเพ มท ง potency และ duration ซ งการแทนท ตรงน จะมผลมาก***

R2 ควรมการแทนท ซ งจะแทนดวยหม ใดๆ ก ได ( ไมเดน)

S





128


• Loop Diuretics

ยากล มน ออกฤทธ ท Loop of Henle มฤทธ ขบปสสาวะท แรง และม ADR คอนขางมากคอ ขบโพแทสซยมมากอาจเกด Hypokalemia ได, ทาให uric ในเลอดสง, Hyperglycemia, Ototoxicity ( เปน Sulfa drug หามใชในคนท แพ )


นอกจากน ยงมอกตวท สาคญ และถอเปน Loop diuretic ท ดท สด (แต ไมตรงกบ SAR ใดๆ) คอ

S

NH

NCl

H2NO2SO O

S

NH

NH

Cl

H2NO2SO O

Chlorothiazide Hydrochlorothiazide (HCTZ)

12

3

456

7

8

12

3

4

5

6

7 8

2 หม น จาเปนตอการออกฤทธ

หม R อาจแทนท ดวย Cl CF3

Phenoxy Alkoxy Benzyl

การแทนท ท ต.น. 3 จะใหผลท ดกวาท ต.น.2

โดยแทนดวยหม Furfuryl > Benzyl > Thienylmethyl

ซ งมกตออย กบ amino อกท ดงน นแปลวา 3-

Aminobenzoic แรงกวา 2-Aminobenzoic

COOHH2NO

2S

R 23

O S

Sulfamyl benzoic acid

O

COOHH2

NO2

S

Cl NH

COOHH2

NO2

S

O

NH

2

3

Furosemide

2

3

(2-aminobenzoic)Bumetanide

(3-aminobenzoic)

O O

N

NH

SNH

NH

O

CH3

Torsemide





129

• Potassium Sparing Diuretics

ออกฤทธ ท Collecting Tubule มฤทธ ในการขบปสสาวะต า แต ไมทาใหเสย Potassium มยาท ควรร จกอย 3 ตว ไดแก

- Spironolactone ซ งละลายน านอย เปน Neutral ไม form salt จงมแตรป oral form เทาน น

- Triamterene

- Amiloride

O

O

S CH3

O

OH

O

O

O

H

17 17Metabolism

Spironolactone Canrenone

(Active) (Active)

oral

N

N

N

N NH2

NH2

NH2

Triamterene

จบกบ receptor site

ถาเปนหม e- withdrawing จะทา ใหฤทธ ลดลงหรอ inactive ได เชน

F

N

NNH

NH2

NH2

NH2

Cl

O NH2+ Cl

Amiloride

Guanidine group





130

2. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)

ยาในกล มน จะแบงยอยออกเปน 3 กล มตามลกษณะของ Zinc-Binding Group ไดแก - Sulhydryl

- Dicarboxylate

- Phosphonate

ม โครงสรางหลกดงรป

SAR

(CH2)n

O

X

[ ]

Zn2+bindinggroup N-Ring

(CH2)n

O

X

[ ]

Zn2+bindinggroup N-Ring ท ง 5 ตาแหนงใชสาหรบจบกบ active site ของ ACE

(CH2)n

O

X

[ ]

Zn2+bindinggroup N-Ring

ตองม C=O ท ตดกบ N-Ring

N-Ring น เปน Heterocyclic ring ซ งตอฝมหม –COOH ท อย Ortho- กบ

N เสมอ และย งถาหม น มขนาดใหญจะย งเพ ม potency

ปกต X = Methyl

หม น เปน hydrophobic pocket ซ งชวยเพ ม potency โดยท วไป n=2

หม Zinc Binding Group น เปนได 3 ลกษณะ คอ

= Sulhydryl group

= Dicarboxylate

= Phosphonate

SH CH2

CH NH

COOH

P

OH

O

***

ปกตหม Sulhydryl

จะจบกบZn

2+

ไดดท สด

แตเม อเทยบความแรงพบวาdicarboxylate > Phosphonate > sulhydryl

ท งน เพราะถาเปน Sulhydryl หม C=O ท ตด N-ring จะ turm plane ได ทาใหน าเขามา hydrolyse ไดงาย ยาจง inactive งาย

นอกจากน ยงสามารถ form disulfide bond ได ซ งย งทาให duration ส นลงไปอก

*** ยาในกล ม Dicaboxylate มหม COOH ท ปลายสายจงสามารถเกด ester ได จงพบยาในรป PRODRUG ได





131


N

SH

Me

O

COOH

Captopril

พวก Sulhydryl พวก Phosphonate

พวก Dicarboxylate ท ไม ใช Prodrug

(CH2)2

CH NH

COOH

CH

(CH2)4

N

O

HOOC

NH2

Lisinopril

พวก Dicarboxylate ท เปน Prodrug

(CH2)2 CH NH

COOEt

CH

CH3

N

O

HOOC

CH

CHCOOH

COOH

(CH2)2 CH NH

COOH

CH

CH3

N

O

HOOC

Enalapril Maleate Enalaprilat

N

NH

O

COOEt CH3

H

H

COOH

Ramipril

(CH2)4

P CH2

COOEt

N

O

Na+OOC

HO

Fosinopril Sodium





132

3. Angiotensin II Receptor Blockers (ARB)

เน องจากออกฤทธ ยบย งโดยการแยงจบท Angiotensin II Receptor ดงน นยาน จงม โครงสรางเลยนแบบมาจาก Angiotensin II ยากล มน แบงออกเปน 3 กล มตาม Acidic group ไดแก Carboxylic acid, Phenylcarboxylate

สองกล มแรกน ม pKa ~ 3-4 ซ งเปนกรดมากเกนไป ไมคอยมยา

สวนกล มท พบเปนยามากคอ Phenyltetrazole ม pKa ~ 6 ซ งแตกตวไดดกวาในกระเพาะ


NN

Acidic Group

R

สวนใหญหม น Butyl group ท ตออย กบ Imidazole ring และอาจพบอย ในรปของ Benzimidazole ได ซ งจะทาให lipophilic เพ มข น จงทาให Potent มากข นดวย

N

N

หม R อาจเปน carboxylic

methanol ether หรอ alkyl

เปนTetrazole

จะดท สดท งStability

Lipophylicity (ทาในรปกนไดงายกวา) ท สาคญคอ หม tetrazole ตองอย ในตาแหนง Ortho- กบโครงสรางหลกโดยม Phenyl ring เปนตวเช อม

N N

OH

Cl

NN

N

N

H

NN

NN

N

N

HO

Losartan Irbesartan

N

NN

N

N

H

COOH

O

NN

NN

N

N

H

O

OO

O

O

OCH

3

Valsartan Candesartan





133

NH

CH3

R3

R1

R2

X

N CH3

R3

R1

R2

X

NH

CH3

R3

R1

R2

X

NH

CH3

R3

R1

R2

X

1

2

34

5

6 1

2

34

5

6

Oxidation

1

2

34

5

6 1

2

34

5

6

Reduction

4. Calcium Channel Blockers (CCB)

ยากล มน แบงออกเปน 1,4-Dihydropyridine กบ Non-Dihydropyridine ดงน

• 1,4-Dihydropyridine

ปฏกรยาการสลายของยาในกล ม 1,4-Dihydropyridine CCB


NH

CH3

R3

R1

R2

X

1

2

34

5

6*** C2 กบ C6 มกเปนหม Methyl ท “Sym”

กนในยาเกอบทกตว ยกเวนตวเดยวคอ

Amlodipine ท C6 (R1) ไมใช Methyl

*** แต C3 กบ C5 ไมควร “Symmetry” กน

ตองเปน “Ester Group (เทาน น) ท ตางกน”

จงจะด ขอยกเวนคอ Nifedipine 2

ตาแหนงน จะ Sym กนแตไม Identical จงยงมฤทธ ท ดอย

หามเปล ยนแปลงวงบนน เดดขาด ถาเกด reduction วงบนน จะเปล ยนเปน

piperidine และถาเกด oxidation จะเปล ยนเปน pyridine ซ ง pdt เหลาน inactive หรอมฤทธ ลดลง (ด Rxn การสลายของยา)***ท C4 น ควรเปน Planar group โดยถา

เปน Phenyl จะดท สด ถาเปน Non-planar

จะมฤทธ ลดลง *** หม X จะเปน electron donating หรอ

withdrawing กได แตตองมเสมอและตองอย ในตาแหนง Ortho- หรอ Meta- เทาน น

ถาอย ในตาแหนง Para- หรอไมมหม X เลย

จะทาใหฤทธ ลดลงอยางมาก การท มนเปนแบบน เพราะต.น. o- หรอ m- จะทาใหสารมลกษณะ perpendicular คอหม Phenyl กบ 1,4-DHP ต งฉากกน ซ งด

NH

CH3

R3

R1

R2

X

1

2

34

5

6Compound R1 R2 R3 X

Amlodipine CH2O (CH2)2NH2 CO 2CH2CH3 CO 2CH3 2-Cl

Felodipine CH3 CO 2CH2CH3 CO 2CH3 2,3-Cl2

Nifedipine CH3 CO 2CH3 CO 2CH3 2-NO 2

3-NO2Nicardipine CH3 CO 2CH3

CH3

CO2CH2CH2-NH-CH2C6H5





134

• Non-Dihydropyridine

มยาเดนๆ อย 2 ตวไดแก

5. Vasodilators

ยากล มน มฤทธ ท ง Direct acting คอออกฤทธ ทาใหหลอดเลอดขยายตวโดยตรง กบ Indirect acting คอ

ยบย งการหดตวของหลอดเลอด มกเลอกใชยากล มน เปนกล มทายๆ เชน ในกรณ Severe Hypertension เปนตน

ตวอยางของยากล มน ไดแก

N

N

NH-NH2

N

N

N

NH2

NH2

O

FeCN

CN

CN

CNNC

NONa2 . H2O

HCl

Hydralazine

Minoxidil

2

Sodium Nitroprusside

2-

NCN

CH3

MeO

MeO

OMe

OMe

S

N

O

O

O

OMe

NVerapamil

(Phenylalkylamine)

Diltiazem(Benzothiazepine)





135

ความดนโลหตสง 3-4

วาสน นงลกษณ

ความดนโลหต หมายถง แรงดนของกระแสเลอดท กระทบตอผนงหลอดเลอด ซ งเกดจากการสบฉดของหวใจ

สามารถวดโดยใชเคร องวดความดน (sphygmomanometer) ซ งคาความดนโลหตท วดไดจะม 2 คา คอ • Systolic Blood Pressure : SBP หมายถง แรงดนโลหตขณะท หวใจบบตว ความดนโลหตจะสงสดใน

ขณะท หวใจกาลงสบฉดเลอดเขาส หลอดเลอด ความดนคาน อาจจะสงข นตามอาย หรออาจเรยกวา คาความดนชวงบน

• Diastolic Blood Pressure : DBP หมายถง แรงดนโลหตขณะท หวใจคลายตว คาความดนโลหตจะลดลง หรออาจเรยกวา คาความดนชวงลาง

ความดนโลหตจะมคาเปล ยนแปลงในระหวางวน

โดยจะต าสดในขณะท นอนหลบ

และจะสงข นเม อต น

แตอาจสงข นอกเม อมอาการต นเตนตกใจ หวาดกลว หรอต นตว ในช วโมงปกตประจาวน คาความดนโลหตจะใกลเคยงกนท ง ในขณะน งหรอยน ระดบความดนโลหตควรจะต ากวา 120/80 ถาความดนโลหตสงถง 140/90 หรอสงกวา จะจดวาความดนโลหตสง

JNC-VI-VII และ WHO-ISH ได ใหนยามของความดนโลหตสงไว คอ การท วดคาความดนโลหตไดสงกวาระดบปกตต งแต 2 คร ง หรอมากกวา 2 คร ง ความดนโลหตท มคา 120/80 หรอต ากวา จดวาเปนคาความดนปกต สวนความดนโลหตท มคา 140/90 mmHg หรอมากกวา จดวามภาวะความดนโลหตสง โดยท งคาความดน systolic และ diastolic ตางมความสาคญ กลาวคอ หากคาใดคาหน ง หรอท งสองคาสงกวาเกณฑ กจดวาเปนความดนโลหตสง โดยมขอยกเวนสาหรบคานยามของความดนโลหตสงท ไดกลาวมาแลวน คอ ความดนโลหตท อานคาได 130/80 หรอสงกวา

กจดวาเปนความดนโลหตสงแลว ในผ ท เปนโรคเบาหวาน และโรคไตเร อรง ถายงอย ในระหวางการรกษา หรอรบประทานยาลดความดนโลหต แมวาจะอานคาความดนโลหตไดอย ในระดบปกต กยงจดวามภาวะความดนโลหตสงอย โดยแบงระดบความรนแรงได ดงตาราง

ตาราง 1: Classification and management of blood pressure for adults

Initial Drug Therapy

BP

Classification

SBP*

mmHg

DBP*

mmHg

Lifestyle

Modification

Without Compelling

Indication

With Compelling

Indication

Normal <120 and <80 Encourage

Prehypertension 120-139 or 80-89 Yes

No antihypertensive drug indicated. Drug(s) for compelling

indications.

Stage 1

Hypertension

140-159 or 90-99 Yes Thiazide-type diuretics for most.

May consider ACEI, ARB, BB,

CCB or combination.

Stage 2

Hypertension

≥160 or ≥100 Yes Two-drug combination for most

(usually thiazide-type diuretic and

ACEI or ARB or BB or CCB).

Drug(s) for the compel-

ling indications. Other

antihypertensive drugs

(diuretics, ACEI, ARB,

BB, CCB) as needed.

DBP , diastolic blood pressure; SBP , systolic blood pressure

Drug abbreviations: ACEI , angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; CCB,

calcium channel blocker

* Treatment determined by highest BP category.





136

3-4A ประเภทของโรคความดนโลหตสง 1. Primary hypertension

Primary hypertension เรยกอกช อหน งวา Essential hypertension หรอ Idiopathic hypertension เปนความดนโลหตสงท พบมากท สด คอ มากกวารอยละ 90 ของผ ปวยความดนโลหตสงท งหมด ความดนโลหตสงชนดน ไมทราบสาเหตท แนชด แตมกจะพบวามความสมพนธกบการรบประทานอาหารเคม ความอวน ความเครยด อายท มากข น

กรรมพนธ เช อชาต และขาดการออกกาลงกาย

2. Secondary hypertension

Secondary hypertension เปนความดนโลหตสงท ทราบสาเหตชดเจน พบไดนอยกวารอยละ 10 ของผ ปวยความดนโลหตสงท งหมด สาเหตท พบไดบอย คอ

• โรคไตเร อรง (chronic renal disease) ผ ปวยท มหลอดเลอดแดงท ไปเล ยงไตตบท งสองขาง มกจะมความดน โลหตสงรวมดวย

• เน องอกท ตอมหมวกไต พบไดสองชนดคอ ชนดท สรางฮอร โมน aldosterone ผ ปวยกล มน จะมความดนโลหตสงรวมกบเกลอโปแตสเซยมในเลอดต า อกชนดหน งไดแก เน องอกท สรางฮอร โมน catecholamines เรยกวา โรค pheochromocytoma ผ ปวยจะมความดนโลหตสงรวมกบใจส น

• โรคหลอดเลอดแดงใหญตบ (coarctation of the aorta) พบไดนอย เกดจากหลอดเลอดแดงใหญตบบางสวน

ทาใหเกดความดนโลหตสง

3-4B พยาธสรรวทยา (pathophysiology)

จากสมการ hydraulic equation แสดงใหเหนวา arterial blood pressure (BP) มความสมพนธเปนสดสวน โดยตรงกบ cardiac output (CO) และแรงตานทานการไหลของเลอดผาน precapillary arteriole (peripheral vascular

resistance, PVR)

BP = CO x PVR

ดานสรรวทยา ความดนโลหตจะถกควบคมโดยกลไก moment-to-moment regulation ของ cardiac output

และ peripheral vascular resistance ตาแหนงทางกายวภาคท ควบคมความดนโลหตม 4 ตาแหนง ไดแก arteriole,

postcapillary venule (capacitance vessel) และหวใจ สวนตาแหนงท ส คอไต ซ งจะรกษาความดนโลหตโดยควบคมปรมาณ intravascular fluid นอกจากน ยงม baroreflex ท ควบคมผานระบบประสาทอตโนมตทางานรวมกบ humoral

mechanism รวมท งระบบ renin-angiotensin-aldosterone system ระบบตางๆน จะทางานประสานกนกบตาแหนงทางกายวภาคท งส เพ อรกษาระดบความด นโลหตใหอย ในเกณฑปกต ประการสดทายคอ ฮอร โมนท ปลดปลอยออกมาเฉพาะท จากผนงหลอดเลอดซ งอาจมสวนควบคม vascular resistance ดวย เชน nitric oxide ทาใหหลอดเลอดขยายและ endothelin-1 ทาใหหลอดเลอดหดตว





137

รปภาพ 1: แสดงอวยวะท สมพนธกบความดนโลหต

สาหรบความดนโลหตสงชนด Primary hypertension ไมทราบสาเหตการเกดท แนชด แตเปนภาวะท เกดข น ได เน องจากระบบตางๆของรางกายท ทางานสมพนธกนในการควบคมความดนโลหต เม อมความผดปกตหรอการทางานบกพรองของระบบดงกลาวกอาจทาใหเกดความดนโลหตสงได ดงน

1. Neural components

Neural components ไดแก ระบบประสาทสวนกลางและระบบประสาทอตโนมตท มอทธพลตอการควบคมความดนโลหต ในท น ไดแก Postural baroreflex ซ งเปนระบบท ตอบสนองอยางรวดเรวทนททนใดเพ อปรบคาความดน โลหต เชน เม อเปล ยนอรยาบถจากนอนเปนยนตรง เปนตน carotid baroreceptor จะถกกระต นจากการยดตวของผนงหลอดเลอดเม อความดนโลหตมคาสงข น การกระต น baroreceptor จะยบย งการทางานของ central sympathetic เปนผลใหความดนโลหตลดลงอย ในระดบปกต ในทางตรงกนขาม เม อความดนโลหตลดลงจะทาใหการทางานของ baroreceptor ลดลง จงไมเกดการยบย งระบบ sympathetic และทาใหความดนโลหตเพ มข นจนกลบมาอย ในระดบปกต

นอกจากน baroreceptor จะตอบสนองตอความดนโลหตท ลดลงจากสาเหตตางๆ รวมถงผลจากvascular resistance ท ลดลง (เชน จากการขยายของหลอดเลอด) หรอการลดลงของปรมาณเลอด (เชน จากการเสยเลอดหรอการสญเสยเกลอและน าผานไต)

2. Humoral abnormalities

Humoral abnormalities ไดแก ความผดปกตของระบบตอไปน คอ renin-angiotensin-aldosterone system

(RAAS), ฮอร โมน natriuretic peptide, hyperinsulinemia

• การทางานของ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) จะม angiotensin II เปนฮอร โมนท สาคญ ในระบบน และทาใหเกดผลตอรางกายหลายประการ เชน ทาใหหลอดเลอดหดตว เพ มการหล งของ aldosterone ทาใหมการค งของเกลอและสารน าในรางกาย กระต นการทางานของระบบประสาท sympathetic

เปนตน

• ฮอร โมน natriuretic peptide โดยปกตจะทาหนาท ตอบสนองตอการเพ มข นของปรมาณน าในหลอดเลอด โดย

เพ มการขบออกของปรมาณน าและโซเดยมท ไต ดงน นความผดปกตของการสรางหรอหล งฮอร โมนชนดน กอาจทาใหเกดการค งของน าในหลอดเลอด และเกดความดนโลหตสงได





138

• Hyperinsulinemia ภาวะน อาจทาใหเกดความดนโลหตสงดวยกลไกตางๆ เชน ทาใหมการค งของเกลอในรางกาย กระต นระบบประสาท sympathomimetic ทาใหเกด vascular smooth muscle hypertrophy และอาจทาใหระดบของแคลเซยมภายในเซลลสงข น

3. Vascular endothelial mechanism

Vascular endothelial mechanism เซลลเย อบหลอดเลอด (endothelium) สามารถสรางสารไดหลายชนดท งท มฤทธ ขยายหลอดเลอด และทาใหหลอดเลอดหดตว ความผดปกตท ทาใหเกดความดนโลหตสงอาจเกดจากการสรางสารท มฤทธ ขยายหลอดเลอด เชน prostacyclin, bradykinin, nitric oxide ของเซลลเย อบหลอดเลอดมนอยลง หรออาจเกดจากการสรางสารท มฤทธ ทาใหหลอดเลอดหดตว เชน angiotensin II, endothelin I ของเซลลเย อบหลอดเลอดท มากเกนไป

4. การรบประทานแคลเซยม (calcium) โปแตสเซยม (potassium) และโซเดยม (sodium)

• แคลเซยม (calcium) การขาดแคลเซยมจากอาหาร อาจทาใหเกดความดนโลหตสงได โดยเปนผลจากการขาดความสมดลของแคลเซยมระหวางภายในและภายนอกเซลล

• โปแตสเซยม (potassium) การขาดโปแตสเซยม อาจทาใหแรงตานทานของหลอดเลอดสวนปลายสงข นได • โซเดยม (sodium) การรบประทานโซเดยมมากเกนไปรวมกบมความผดปกตของไตในการขบโซเดยมออก

จากรางกาย มผลทาใหปรมาณน าและโซเดยมในหลอดเลอดเพ มข น เปนผลให cardiac output เพ มข น จงทา ใหความดนโลหตเพ มสงข นได

นอกจากน ยงมปจจยท ทาใหเกดความดนโลหตสงได ดงตอไปน

ตาราง 2: Identifiable causes of hypertension

• Sleep apnea

• Drug-induced or related causes

• Chronic kidney disease

• Primary aldosteronism

• Renovascular disease

• Chronic steroid therapy and Cushing’s syndrome

• Pheochromocytoma

• Coarctation of the aorta

•

Thyroid or parathyroid disease

3-4C อาการและอาการแสดง

Primary hypertension สวนใหญมกไมมอาการแสดง โรคความดนโลหตสงชนดน จงถกขนานนามวาเปน “the

silent killer” แตสาหรบรายท มอาการโดยท วไปอาจจะมอาการมนงง ตาพรามว ปวดศรษะตรงทายทอย มกจะปวดตอนต นนอน เหน อยงาย แนนหนาอก นอนไมหลบ ออนเพลย บางรายอาจมเลอดกาเดาออกบอยๆ อยางไรกตามอาการดงกลาวอาจเกดจากโรคอ นก ได สาหรบ Secondary hypertension อาการจะแสดงตามโรคท เปนสาเหต





139

3-4D Benefits of lowering BP

การท มภาวะความดนโลหตสงเปนระยะเวลานาน จะทาใหเกดการเส อมสภาพของอวยวะตางๆ และอาจทาใหเกดโรคหรอภาวะแทรกซอนตางๆได ดงน

• หวใจโตข น ซ งอาจนาไปส ภาวะหวใจลมเหลวได • เกดการโปงพองของหลอดเลอด โดยบรเวณท เกดมาก คอ aorta, หลอดเลอดแดงท สมอง, ขา และลาไส • ทาใหหลอดเลอดในไตแคบลง ซ งอาจเปนสาเหตของภาวะไตวายได • หลอดเลอดแดงท วรางกายแขงตวเรวข น โดยเฉพาะบรเวณหวใจ สมอง ไต และขา ทาใหเกด heart

attack, stroke, ภาวะไตวาย หรอเสนเลอดขอดบรเวณขา • เสนเลอดในตาแตก หรอมเลอดซมออกมา ซ งอาจทาใหการมองเหนเปล ยนไป และอาจทาใหตาบอดได การรกษาโรคความดนโลหตสงโดยการควบคมคาความดนโลหตให ไดตามเปาหมาย จะสามารถลดอบตการณ

การเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ได แมจะไมสามารถปองกนไดท งหมดกตาม เน องจากโรคความดนโลหตสงเปนโรคท

อาจไมมอาการหรออาการแสดงใดๆ เลย ดงน นความจาเปนในการรกษาโรคความดนโลหตสง กเพ อลดการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ เหลาน

3-4E วธวดคาความดนโลหต

การวดคาความดนโลหตสามารถวดได 3 แบบ ดงน 1. Office BP measurement คอ การวดความดนโลหตโดยผ เช ยวชาญในสถานพยาบาลจะตองวดอยาง

นอย 2 คร ง แลวหาคาเฉล ย ขอเสยของวธน คอ อาจเกดภาวะ “White-Coat hypertension” ซ งหมายถง ภาวะท มความดนโลหตสงเฉพาะเวลาท ไปพบแพทย หรออย ในสถานพยาบาล

2. Ambulatory BP monitoring คอ การวดความดนโลหตตลอด 24 ช วโมงดวยเคร องวดความดนแบบตดตามตว ประโยชนของการวดความดนโลหตดวยวธน คอ สามารถตรวจภาวะ “White-Coat

hypertension” ได และคาความดนโลหตท วดไดมกต ากวาคาท วดได ในสถานพยาบาล

3. Self-Measurement of BP คอ การวดความดนโลหตดวยตวผ ปวยเอง ประโยชนของการวดความดน โลหตวธน คอ สามารถประเมนการตอบสนองตอ antihypertensive therapy เพ มความรวมมอในการรกษาและสามารถประเมนภาวะ White-Coat hypertension ได

การตรวจวดความดนโลหตน น ทาไดสะดวกและรวดเรว โดยใชเคร องมอวดความดนโลหต ท เรยกวา Sphygmomanometer นยมอานคาความดนโลหตในขณะอย ในทาน ง หรอนอนราบและผอนคลาย ขอควรปฏบตกอน

การตรวจวดความดนโลหต มดงน • งดด มกาแฟ หรอสบบหร ประมาณ 30 นาท กอนการตรวจวดความดนโลหต

• ควรสวมเส อแขนส น

• เขาหองน าหรอถายปสสาวะใหเรยบรอยกอนการตรวจวดความดนโลหต เพราะวาถากระเพาะปสสาวะเตม จะมผลตอคาความดนโลหตท อานได

• น งน งๆ ประมาณ 5 นาท กอนการตรวจวดความดนโลหต





140

3-4F การประเมนผ ปวย (Patient evaluation)

การประเมนผ ปวย (Patient evaluation) มวตถประสงคดงน 1. ประเมนวถชวตและประวตของผ ปวยเพ อหา other cardiovascular risk factors หรอ concomitant disorders

ซ งมผลตอการพยากรณ โรคและการเลอกยาในการรกษา 2. เพ อหาสาเหตของการเกดโรคความดนโลหตสง 3. เพ อประเมนวาผ ปวยม target organ damage หรอ cardiovascular disease risk หรอไม

ตาราง 3: Cardiovascular risk factors and Target Organ Damage

Cardiovascular risk factors Target Organ Damage

Major Risk Factors

Hypertension*

Cigarette smoking

Obesity* (body mass index ≥30 kg/m2)

Physical inactivity

Dyslipidemia*

Diabetes mellitus*

Microalbuminuria or estimated GFR <60 mL/min

Age (older than 55 for men, 65 for women)

Family history of premature cardiovascular disease

(men under age 55 or women under age 65)

GFR, glomerular filtration rate.

Heart

Left ventricular hypertrophy

Angina or prior myocardial infarction

Prior coronary revascularization

Heart failure

Brain

Stroke or transient ischemic attack

Chronic kidney disease

Peripheral arterial disease

Retinopathy

GFR, glomerular filtration rate

* Components of the metabolic syndrome

3-4G อวยวะท อาจถกทาลาย (Target organ damage)

หากไม ไดรบการรกษาหรอปลอยใหความดนโลหตสงเปนระยะเวลานาน อาจทาใหเกดความผดปกตของอวยวะท สาคญ เชน หวใจ สมอง ไต ตา เน องจากความดนโลหตสงจะทาใหหลอดเลอดแดงแทบทกสวนของรางกายเส อม อาจเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขง หลอดเลอดตบตน เลอดไปเล ยงอวยวะไม ได ภาวะแทรกซอนท สาคญ ไดแก หวใจ (heart)

หวใจจะทาใหหวใจหองลางซายโต (left ventricular hypertrophy) จนกระท งเกดภาวะหวใจวาย (heart failure)

ซ งจะมอาการบวม หอบเหน อย นอนราบไม ได นอกจากน ยงอาจทาใหหลอดเลอดท เล ยงหวใจตบ (prior coronary

revascularization) กลายเปนโรคกลามเน อหวใจขาดเลอด (prior myocardial infarction) ถารนแรงมากม โอกาสเกดกลามเน อหวใจตาย (fibrosis) ได สมอง (brain)

สมองอาจเกดภาวะหลอดเลอดในสมองตบหรอแตก (stroke or transient ischemic attack) เปนโรคอมพาตคร งซก ซ งเปนภาวะแทรกซอนท พบไดบอย ในรายท มเสนโลหตในสมองสวนสาคญแตกกอาจตายไดอยางรวดเรว ถาเปนเร อรงบางคนอาจกลายเปนโรคความจาเส อม หรอในรายท มความดนโลหตสงรนแรงท เกดข นอยางเฉยบพลนอาจทาใหเกดอาการชก หรอหมดสต ได





141

ไต (kidneys)

ไตอาจเกดภาวะไตวายเร อรง เน องจากหลอดเลอดแดงเส อม เลอดไปเล ยงไตไมพอ ภาวะไตวายจะย งทาใหความดนโลหตสงข น การตรวจปสสาวะจะพบ albumin ต งแต 2+ ข นไป การเจาะเลอดทดสอบการทางานของไต จะพบระดบของ BUN และ creatinine สง

ตา (eyes)

ตาจะเกดภาวะหลอดเลอดแดงภายในตาเส อมอยางชาๆ ในระยะแรกหลอดเลอดจะตบตน ตอมาอาจแตก มเลอดออกท จอตา (retina) ทาใหประสาทตาเส อม ตามวลงเร อยๆ จนอาจตาบอดได

ภาวะแทรกซอนเหลาน จะเกดข นรนแรงหรอรวดเรวเพยงใดข นกบความรนแรงและระยะของโรค นอกจากน ผ ปวยท ม โรคอ นรวมดวย (เชน เบาหวาน ไขมนในเลอดสง) สบบหร หรอด มเหลาจด กอาจเกดภาวะแทรกซอนไดเรวข น จงควรควบคมโรคหรอพฤตกรรมตางๆ เหลาน ดวย

3-4H การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจทางหองปฏบตการจะชวยบงช ถงการเปล ยนแปลงของอวยวะท เปนผลจากความดนโลหตสง หรออาจบงช ถงภาวะอ นๆ ท เกดรวมและเปนปจจยเส ยงในการเกดภาวะหลอดเลอดแขงตว (atherosclerosis)

• Electrocardiogram บงบอกวาผนงหวใจหองลางซายหนาตว หรอหวใจหองบนซายโต หรอกลามเน อหวใจขาดเลอด หรอบงช ถงภาวะ potassium ต า

• Urinalysis การตรวจปสสาวะ จะชวยบอกการทางานของไต ตรวจน าตาลและไขขาวในปสสาวะวามปรมาณมากนอยเพยงใด ในผ ปวยความดนโลหตสงท ยงไมม โรคไตไขขาวในปสสาวะมกจะไมมหรอมเพยง 1+ และจะตรวจพบเมดเลอดแดงในโรค glomerulonephritis

• Blood glucose วดระดบน าตาลกอนอาหารเชา เพราะเบาหวานเปนปจจยเส ยงในการเกด atherosclerosis ดวย

• Serum potassium ผ ปวยความดนโลหตสงกอนใหการรกษาควรทราบผลระดบ potassium ในเลอด เพ อวเคราะหแยกภาวะ aldosteronism ซ งระดบ potassium ในเลอดจะต าลง การรกษาดวยยาขบปสสาวะอาจทาให potassium ต าไดเชนกน

• Creatinine หรอ Glomerular filtration rate (GFR) เพ อบงถงสมรรถภาพของไต

• Lipid profile ประกอบดวย HDL, LDL, cholesterol และ triglycerides ซ งเปนปจจยเส ยงในการเกด

atherosclerosis

3-4I เปาหมายการรกษา (Goals of Therapy)

จดม งหมายของการรกษาโรคความดนโลหตสงเพ อลดอตราการเกด cardiovascular disease และ renal

disease และลดอตราการตายจากการเกดโรคแทรกซอนตางๆ ในผ ปวยความดนโลหตสงท วไปเปาหมายในการรกษา โรคความดนโลหตสงคอ ควบคมความดนโลหตใหอย ในระดบต ากวา 140/90 mmHg ซ งสมพนธกบการลดภาวะแทรก

ซอน cardiovascular disease แต ในผ ปวยความดนโลหตสงท เปนโรคเบาหวานหรอโรคไตรวมดวย จะตองควบคมความดนโลหตใหอย ในระดบต ากวา 130/80 mmHg สาหรบผ ปวยสงอายท มอายมากกวา 50 ป ควรจะตองดท ระดบของ SBP เปนหลก เพราะสามารถบอกถงภาวะของโรคและจะชวยพยากรณความเส ยงของการเกดโรคแทรกซอนไดดกวาคา DBP

การรกษาโรคความดนโลหตสงมหลกการรกษาท วไป 2 ประการ คอ การรกษาโดยไม ใชยาและการรกษาโดย ใชยาลดความดนโลห ต





142

3-4J การปรบเปล ยนพฤตกรรม (Lifestyle modification)

การรกษาโรคความดนโลหตสงโดยไม ใชยา ทาได โดยการปรบเปล ยนพฤตกรรมตางๆ ดงน • การลดน าหนก มประโยชนมากในผ ปวยท น าหนกเกนมาตรฐาน การลดน าหนกจะทาใหความดนโลหต

ลดลงได ในระดบหน ง • ลดอาหารเคม ผ ปวยท มความดนโลหตสงไมควรรบประทานอาหารเคมจด และควรจากดปรมาณโซเดยมในอาหาร ในขณะเดยวกนควรจากดอาหารประเภทไขมน และควรรบประทานอาหารท ม fiber สง เชน ผกและผลไมสดใหมาก

• การออกกาลงกายชนด dynamic เชน การเดน การเดนสลบว ง การว งเหยาะ การวายน า การข จกรยาน

หรอการข นลงบนได จะชวยลดความดนโลหตได ในระดบหน ง • งดหรอลดเคร องด มท มแอลกอฮอล ใหมากท สด รวมท งน าชา กาแฟ และเคร องด มท มคาเฟอนผสมอย • การผอนคลายความเครยด (Relaxation therapy)

การปรบเปล ยนพฤตกรรมในผ ท ยงไมมภาวะความดนโลหตสง หรอผ ท มระดบความดนโลหตอย ในชวงของ prehypertension ควรปฏบตอยางตอเน อง เชน ควบคมน าหนกใหอย ในเกณฑมาตรฐาน จากดปรมาณโซเดยมในอาหาร ลดการด มเคร องด มแอลกอฮอล รวมท งออกกาลงกายสม าเสมอ อาจจะชวยปองกนโรคความดนโลหตสงได

ตาราง 4: Lifestyle Modifications To Prevent and Manage Hypertension*

Modification Recommendation

Approximate SBP Reduction

(Range) †

Weight reduction Maintain normal body weight (body mass index

18.5–24.9 kg/m2).

5–20 mmHg/10 kg weight loss

Adopt DASH eating plan Consume a diet rich in fruits, vegetables, and

lowfat dairy products with a reduced content

of saturated and total fat.

8–14 mmHg

Dietary sodium reduction Reduce dietary sodium intake to no more than

100 mmol per day (2.4 g sodium or 6 g

sodium chloride).

2–8 mmHg

Physical activity Engage in regular aerobic physical activity such

as brisk walking (at least 30 min per day,

most days of the week).

4–9 mmHg

Moderation of alcohol consumption Limit consumption to no more than 2 drinks (1

oz or 30 mL ethanol; e.g., 24 oz beer, 10 oz

wine, or 3 oz 80-proof whiskey) per day in

most men and to no more than 1 drink per

day in women and lighter weight persons.

2–4 mmHg

DASH indicates Dietary Approaches to Stop Hypertension.

* For overall cardiovascular risk reduction, stop smoking.

† The effects of implementing these modifications are dose- and time-dependent and could be greater for some individuals.





143

3-4K แบบแผนการรกษาโรคความดนโลหตสง

การรกษาโรคความดนโลหตสงมหลกการรกษาท วไป 2 ประการ คอ การรกษาโดยไม ใชยาและการรกษาโดย ใชยาลดความดนโลห ต ซ งยาลดความดนโลหตท จะเลอกใชมอย หลายกล ม จงตองเลอกใชยาดวยความระมดระวง โดย

จะเลอกใชยาใหเหมาะสมตามระดบความดนโลหตและภาวะโรคอ นๆของผ ปวย

รปภาพ 2: Algorithm for treatment of hypertension.

3-4L การตดตามการรกษา

• ผ ปวยตองมาตดตามผลการรกษาในชวงแรกจนกระท งคาความดนโลหตอย ในระดบตามเปาหมาย และผ ปวยจะตองมาพบแพทยถ ข นถาเปน stage 2 hypertension หรอม โรคแทรกซอน

• ตดตามคา serum potassium และ creatinine โดยตรวจ 1-2 คร งตอป • หลงจากควบคมความดนโลหตไดตามเปาหมายแลว ควรตดตามการรกษาตอไปอก 3-6 เดอน

• ผ ปวยท มภาวะ heart failure หรอโรคเบาหวาน ควรตดตามดแลผ ปวยอยางใกลชด และตรวจวดคาทางหองปฏบตการบอยคร งข น





144

3-4M Special Consideration

สาหรบผ ปวยความดนโลหตสงท ม โรครวม หรอมภาวะแทรกซอน จาเปนตองไดรบการดแลและตดตามผลการรกษาอยางใกลชด และควรเลอกใชยาใหเหมาะสมกบสภาวะของผ ปวย ดงน

• Ischemic Heart Disease เปนโรคท พบมากจากการเส อมของอวยวะท เกดจากภาวะความดนโลหตสง ในผ ปวยท เปนโรค stable angina pectoris ยาตวแรกท ควรเลอกใชคอ Beta-blockers หรออาจใช long-acting

CCBs ในผ ปวย unstable angina หรอ myocardial infarction ควรเร มรกษาโดยใช Beta-blockers และ ACEIs สวนในผ ปวย postmyocardial infarction ยาท มผลดตอโรคคอ ACEIs, BBs, aldosterone

antagonists

• Heart failure ถาพบวาม ventricular dysfunction แตยงไมมอาการ ยาท แนะนาคอ ACEIs และ BBs แตถามอาการแลวหรอเปน end-stage heart disease ยาท แนะนาคอ ACEIs, BBs, ARBs และ aldosterone

blockers รวมกบ loop diuretics

• Diabetic Hypertension เปาหมายในการลดความดนโลหตของผ ปวยเบาหวานคอจะตองมคาความดนโลหตต ากวา 130/80 mmHg ดงน นจงจาเปนตองใชยา 2 ขนานหรอมากกวารวมกนเพ อลดความดนโลหตให ไดตามเปาหมาย พบวายากล ม Thiazide diuretics, BBs, ACEIs, ARBs และ CCBs มประโยชนตอผ ปวยเบาหวานคอสามารถลดอบตการณการเกด CVD และ stroke ได นอกจากน การรกษาดวยยากล ม ACEIs หรอ ARBs

จะลดการเกด diabetic nephropathy และลด albuminuria ได • Chronic Kidney Disease การควบคม BP จะลดการเส อมของไตและปองกนโรคหวใจ โดยตองคมความดน

โลหตใหต ากวา 130/80 mmHg ตามเปาหมาย ยาท ควรเลอกใชคอ ACEIs หรอ ARBs เพราะจะชวยลด

progression ของ diabetic renal disease และ nondiabetic renal disease นอกจากน ยงใช ได ในกรณ serum Cr สงกวาคาปกต ไมเกน 35%แตหามใช ในกรณ hyperkalemia

• Cerebrovascular Disease ใน acute stroke ควรลด BP ประมาณ 160/100 mmHg จงจะเหมาะสมจนกวาอาการจะคงท และพบวายาท ชวยลด recurrent stroke rate ไดแก การใชยากล ม ACEI รวมกบ thiazide-

type diuretic

• การพจารณาเลอกใชยาลดความดนโลหตในกล มตางๆ

o Thaiazide-type diuretic ควรเลอกใช ในผ ปวย slowing demineralization in osteoporosis แตควรระวงการใช ในผ ปวยโรค gout หรอผ ปวยท มประวตเกด hyponatremia

o Beta blockers เลอกใช ในผ ปวย atrial tachyarrhythmias/fibrillation, migraine,

thyrotoxicosis(short term), essential tremor หรอ perioperative hypertension แตควรหลกเล ยงการใชยากล มน ในผ ปวย asthma, reactive airways disease หรอ 2

ndor 3

rddegree heart block

o CCBs จะเลอกใช ในผ ปวย Raynaud’s syndrome และ arrhythmias

o Alpha-blockers ควรใช ในผ ปวย prostatism

o ACEIs และ ARBs ไมควรใช ในหญงมครรภหรอหญงท สงสยวาจะต งครรภ และ ACEI ไมควรใช ในผ ปวยท มประวต angioedema

o Aldosterone antagonists และ potassium-sparing diuretics ควรหลกเล ยงในผ ปวยท มคา serum

potassium สง





145

3-4N ยาลดความดนโลหต

1. Diuretics หรอยาขบปสสาวะ ยากล มน จะออกฤทธ โดยกระต นให ไตขบน าสวนเกนและเกลอออกจากรางกาย ซ งจะชวยลดปรมาณของเหลวในเลอดและทาใหความดนโลหตลดลง นยมใชยาขบปสสาวะควบค กบยาลดความดน

โลหตกล มอ นๆ ยาขบปสสาวะท ใช ในการลดความดนโลหตไดแก 1.1 Thiazide-type diuretics

1.2 Loop diuretics

1.3 Potassium-sparing diuretics และ aldosterone antagonists

2. Beta blockers ออกฤทธ โดยยบย งแบบ competitive กบสารพวก catecholamines ท β-adrenoceptors เปนผลลดการจบของ catecholamines และ Beta agonists อ นๆท receptor สงผลลด heart rate, venous return,

cardiac output และลดแรงบบตวของหวใจ ทาใหความดนโลหตลดลงได แบงเปน

2.1 Selective beta1-adrenergic blocking agents

2.2 Non- selective beta-adrenergic blocking agents

2.3 Alpha,beta-adrenergic blocking agents

2.4 Beta-adrenergic blocking agents with ISA

3. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors ยากล มน จะออกฤทธ ยบย ง Angiotensin converting

enzyme (ACE) ซ งเปนเอนไซมท ใช ในการสรางฮอร โมน Angiotensin II ฮอร โมนน มผลทาใหหลอดเลอดหดตว ดงน น ยากล ม ACE inhibitors จงไปปองกนการหดตวของหลอดเลอดและทาใหความดนโลหตลดลงได นอกจากน

Angiotensin II สามารถกระต นการหล งสาร aldosterone เม อ Angiotensin II ถกกดการสรางแลว aldosterone จะลดลงดวย ทาใหการค งของ sodium และการสญเสย potassium จากรางกายลดนอยลง

4. Angiotensin II Receptor Blockers (ARBS) ออกฤทธ ยบย งการทางานของฮอร โมน Angiotensin II โดยไป

ปดก นตวรบบรเวณหลอดเลอด เปนผลใหหลอดเลอดคลายตว และมผลในการลดการหล ง aldosterone โดยไมเพ มการสะสมของ bradykinin ในรางกาย ผลการรกษาของยาจะคลายกบกล ม ACEIs แตลดผลขางเคยงคอ อาการไอลงได

5. Calcium channel blockers (CCBs) ยากล มน ออกฤทธ ยบย งไม ใหแคลเซยมเขาส เซลลกลามเน อหวใจและหลอดเลอด เปนผลใหกลามเน อหวใจบบตวลดลง, หลอดเลอดคลายตว, ลด sinus node pacemaker rate และ atrioventricular velocity ดวย

6. Alpha blockers ออกฤทธ ปดก นตวรบ Alpha และลด nerve impulses บรเวณหลอดเลอด โดยจะยบย งท α1-

receptor บรเวณหลอดเลอดมากกวาท presynaptic α2-receptor ดงน นจงมผลทาใหเกด peripheral vasodilation

7.

Nervous system inhibitors ออกฤทธ ทาใหหลอดเลอดคลายตวโดยควบคมกระแสประสาทจากสมอง แบงเปน

7.1 Centrally acting alpha2-adrenergic agonists ไดแก methyldopa, clonidine

7.2 Adrenergic Neuron-Blocking Agents ไดแก reserpine

8. Vasodilators ออกฤทธ ขยายหลอดเลอดโดยตรง โดยการคลายกลามเน อบรเวณผนงหลอดเลอด ทาใหความดน โลหตลดลง





146

ตาราง 5: Oral Antihypertensive Drugs

Class Drug (Trade Name)

Usual Dose

Range, mg/d

Usual Daily

Frequency*

Thiazide diureticsChlorothiazide (Diuril)Chlorthalidone (generic)Hydrochlorothiazide (Microzide, HydroDIURIL†)Polythiazide (Renese)Indapamide (Lozol†)Metolazone (Mykrox)Metolazone (Zaroxolyn)

125–50012.5–2512.5–50

2–41.25–2.50.5–1.02.5–5

1–2111111

Loop diureticsBumetanide (Bumex†)Furosemide (Lasix†)Torsemide (Demadex†)

0.5–220–802.5–10

221

Potassium-sparing diureticsAmiloride (Midamor†)Triamterene (Dyrenium)

5–1050–100

1–21–2

Aldosterone receptor blockersEplerenone (Inspra)Spironolactone (Aldactone†)

50–10025–50

11

BBs

Atenolol (Tenormin†)Betaxolol (Kerlone†)Bisoprolol (Zebeta†)Metoprolol (Lopressor†)Metoprolol extended release (Toprol XL)Nadolol (Corgard†)Propranolol (Inderal†)Propranolol long-acting (Inderal LA†)Timolol (Blocadren†)

25–1005–20

2.5–1050–10050–10040–12040–16060–18020–40

111

1–211212

BBs with intrinsic sympathomimeticactivity

Acebutolol (Sectral†)Penbutolol (Levatol)Pindolol (generic)

200–80010–4010–40

212

Combinedα-blockers and BBsCarvedilol (Coreg)

Labetalol (Normodyne, Trandate†)

12.5–50

200–800

2

2ACEIs

Benazepril (Lotensin†)Captopril (Capoten†)Enalapril (Vasotec†)Fosinopril (Monopril)Lisinopril (Prinivil, Zestril†)Moexipril (Univasc)Perindopril (Aceon)Quinapril (Accupril)Ramipril (Altace)Trandolapril (Mavik)

10–4025–1005–4010–4010–407.5–30

4–810–802.5–20

1–4

12

1–21111111

Angiotensin II antagonistsCandesartan (Atacand)Eprosartan (Teveten)Irbesartan (Avapro)

Losartan (Cozaar)Olmesartan (Benicar)Telmisartan (Micardis)Valsartan (Diovan)

8–32400–800150–300

25–10020–4020–8080–320

11–21

1–211

1–2CCBs—Nondihydropyridines

Diltiazem extended release (Cardizem CD,Dilacor XR, Tiazac†)

Diltiazem extended release (Cardizem LA)Verapamil immediate release (Calan, Isoptin†)Verapamil long acting (Calan SR, Isoptin SR†)Verapamil (Coer, Covera HS, Verelan PM)

180–420

120–54080–320120–480120–360

1

12

1–21

CCBs—DihydropyridinesAmlodipine (Norvasc)Felodipine (Plendil)Isradipine (Dynacirc CR)Nicardipine sustained release (Cardene SR)

Nifedipine long-acting (Adalat CC, Procardia XL)Nisoldipine (Sular)

2.5–102.5–202.5–1060–120

30–6010–40

1122

11

Continued next page





147

Class Drug (Trade Name)

Usual Dose

Range, mg/d

Usual Daily

Frequency*

α1 blockersDoxazosin (Cardura)Prazosin (Minipress†)Terazosin (Hytrin)

1–162–201–20

12–31–2

Central α2 agonists and other centrallyacting drugs

Clonidine (Catapres†)Clonidine patch (Catapres-TTS)Methyldopa (Aldomet†)Reserpine (generic)Guanfacine (Tenex†)

0.1–0.80.1–0.3

250–1 0000.1–0.25

0.5–2

21 weekly

211

Direct vasodilatorsHydralazine (Apresoline†)Minoxidil (Loniten†)

25–1002.5–80

21–2

Source: Physicians’ Desk Reference . 57th ed. Montvale, NJ: Thomson PDR; 2003.* In some patients treated once daily, the antihypertensive effect may diminish toward the end of the dosing interval (trough

effect). BP should be measured just prior to dosing to determine if satisfactory BP control is obtained. Accordingly, anincrease in dosage or frequency may need to be considered. These dosages may vary from those listed in the Physician’s Desk Reference , 57th ed.

† Available now or soon to become available in generic preparations.

3-4O บทบาทเภสชกรในการดแลผ ปวยความดนโลหตสง

• มสวนรวมในการเลอกใชยา • ใหคาแนะนาการใชยาท ถกตอง • ตดตามผลการใชยาและอาการไมพงประสงคท เกดจากยา • สงเสรมความรวมมอในการรกษาของผ ปวย และช ใหเหนความสาคญในการรกษา

3-4P คาแนะนาสาหรบผ ปวยความดนโลหตสง

• ลดน าหนกสวนเกน โดยควบคมน าหนกใหอย ในเกณฑมาตรฐาน และรบประทานอาหารท มประโยชนตอสขภาพ โดยเนนผก, ผลไม ลดอาหารประเภทไขมน

• ลดการรบประทานอาหารรสเคม หรอลดปรมาณเกลอและโซเดยมในอาหาร • หลกเล ยงไม ใหเกดความเครยด

• งดสบบหร • งดหรอลดการด มเคร องด มแอลกอฮอล

• ออกกาลงกายสม าเสมอแตพอประมาณ

• รบประทานยาสม าเสมอตามแพทยส ง • ตรวจวดความดนโลหตสม าเสมอ





148

หวใจวาย 3-5

นพรตนหสไทย

Heart failure “is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac

disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.” As a consequence the heart fails to

pump sufficient blood to meet the body’s metabolic needs. “The cardinal manifestations of HF are dyspnea

(breathlessness) and fatigue which may limit exercise tolerance, and fluid retention which may lead to

pulmonary congestion and peripheral edema.”

heart failure (HF) หรอ หวใจลมเหลว คอ กล มอาการทางคลนกท เกดข นจากความผดปกตของโครงสราง หรอความผดปกต ในการทางานของหวใจท ทาใหหวใจหองลางไมสามารถรบเลอด หรอสบฉดเลอดไดตามปกต ซ งความผดปกตดงกลาว ทาใหหวใจไมสามารถสบฉดเลอดไดเพยงพอตอความตองการของรางกาย (cardiac output <

metabolic needs) อาการแสดงทางคลนกของ HF ไดแก อาการหายใจลาบาก (dyspnea) และอาการออนเพลย เปนเหต ใหจากดความสามารถในการออกกาลง ตลอดจนการเกด fluid retention เปนเหต ใหน าค งท ปอดและบวมตามรางกายบรเวณตางๆ

3-5A Classification and Etiology of Heart Failure

เราสามารถแบงประเภทของ HF และสาเหตของการเกดโรคได ซ งจะสงผลตอวธการรกษา การแบงประเภท โดยยอสรปไวดงตาราง 1

ตาราง 1: การแบงประเภทของ Heart Failure ตามเกณฑตางๆ

เกณฑท ใชแยก รปแบบของ HF สาเหตท พบบอย

High output failure รางกายตองการ Blood supply มากข นเอง (สาเหตท สวนอ น)Cardiac Output

Low output failure Cardiac Output supply ของหวใจต าลง (สาเหตท หวใจ)Right ventricular failure หลายสาเหต เชน HTN, AMI

Left ventricular failure Pulmonary arterial hypertention

Site of Abnormality

Biventricular failure เกดหลงจากหวใจขางใดขางหน งลมเหลว Systolic dysfunction (EF <40%) การสบฉดเลอดออกจากหวใจผดปกต Ejection Fraction

Diastolic dysfunction (EF ปกต: ~60-70%) การรบเลอดเขาส หวใจผดปกต

Ischemic Failure เกดจากหวใจขาดเลอดเปนสาเหต Pior Ischemic

Non-ischemic Failure เกดจากสาเหตอ น ไม ใชหวใจขาดเลอด

รายละเอยดของแตละประเภทมดงน

Cardiac High output failure คอหวใจมความปกตด แตหวใจกยงคงสบฉดเลอดไมเพยงพอตอความตองการของรางกาย (เพราะ HF = หวใจสบฉดเลอดไปเล ยงไมพอ) สาเหตจงเกดจากความผดปกตของรางกาย ซ งทาใหตองการ Blood supply มากข นกวาปกต เชน Hyperthyroidism,

Anemia เปนตน การรกษาจงตองรกษาท underlying disease น นๆ





149

Low output failure คอ หวใจเองมความผดปกตจากสาเหตตางๆ จนไมสามารถสบฉดเลอดใหเพยงพอกบความตองการของรางกายได ซ งแบงแยกยอยไดเปน

เม อพจารณาตามคา Ejection Fraction แลว จะสามารถแยกยอยออกไดอกเปน

Left ventricular dysfunction เปน HF

ท พบมากท สด เน องจากหวใจหองลางซายน นตองสบฉดเลอดไปเล ยงท งรางกาย จงม โอกาสเกด HF ไดมากท สด เกดไดจาก

หลายสาเหต เชน HTN AMI

Isolated right ventricular dysfunction ซ งเปนความผด

ปกตของหวใจหองลางขวาเพยงหองเดยว มกไมคอยพบ

ซ งอาจเกดจากการท มความดนโลหตของเสนเลอดท ปอดสง ทาใหหวใจหองลางขวาตองบบตวตานกบแรงดนน เปนการ

เพ ม Afterload ของหวใจ นานเขากทาใหเกดความผดปกตด

Biventricular failure จะเกดข นไดจากการท หวใจมความเสยหายท งสองขาง เชน Myocardial Infarction

หรอ เกดข นหลงจากท มหวใจหองใดหองหน งลมเหลวไปแลว ทาใหหวใจอกขางเกดความผดปกตตามมา โดยท วไป ผ ปวยท เปน HF แลวไม ไดรบการรกษากจะนาไปส การเปน Biventricular failure ได

Ejection Fraction คอ อตราสวนของเลอดท สบฉดออกจากหวใจ ซ งคานวณไดจาก

EF = EDV – ESV EF = Ejection fraction = อตราสวนของเลอดท สบฉดออกจากหวใจ EDV EDV = End diastolic volume = ปรมาณเลอดท มอย ในหวใจหลงจากคลายตวจนสด (max)

EF = SV ESV = End systolic volume = ปรมาณเลอดท คางอย ในหวใจหลงจากบบตวจนสด (min)

EDV SV =Stroke volume= ปรมาณเลอดท บบออกจากหวใจในการบบตวของหวใจ 1 คร ง *** โดยท วไป หวใจท ปกตจะมคา EF ประมาณ 60-70% (EF=0.6-0.7)

Systolic Dysfunction คอ มความผดปกตขณะท หวใจบบตว ทาใหมคา EF

นอยกวา 40% น นหมายความวา หวใจจะสบฉดเลอดออกไปไดนอยกวาปกต จงถอเปน Low output เชนกน

Diastolic Dysfunction คา EF มคาปกต คอหวใจสามารถสบฉดเลอดไดตามปกต แตความผดปกตเกดขณะหวใจคลายตวซ งเปนเวลาท หวใจจะรบเลอด ทาใหรบเลอดเขาหวใจนอยลง ปรมาตรเลอดโดยรวมกนอยลง ทาใหเลอดท สบฉดออกไปจงนอยลงตามไปดวย ถอเปน

Low output อกเชนกน





150

รปภาพ 1: แสดงถง Cardiac output ท ออกจากหวใจใน Normal heart, Systolic dysfunction และ Diastolic dysfunction

นอกจากน ยงอาจดจากการท เกดหวใจขาดเลอดข นกบหวใจหรอไม โดย HF ท เกดจากความเสยหายของกลามเน อหวใจหรอท ล นหวใจ เน องมาจากการท หวใจขาดเลอดเร อรง (Chronic coronary ischemia) หรอภาวะกลามเน อหวใจตาย (Myocardial infarction) จะจดเปน Ischemic heart failure ในขณะท HF ท เกดจากโรคกล มอ น

(เชน Persistent arrhythmia หรอ post Streptococcal rheumatic heart disease) จะจดเปน Non- Ischemic heart

failure

ผ ปวย HF สวนใหญมกเปนแบบ Low output left ventricular systolic dysfunction ซ งมากกวาคร งจะมสาเหตนามาจาก Coronary artery disease (จดเปน Ischemic heart failure) และผ ปวยอกจานวนมากมอาการผดปกตท เกดรวมกนท งในการบบตวและคลายตว

**** Acute Myocardial Infarction ทาใหเกดการตายของกลามเน อหวใจ จงลดปรมาณกลามเน อหวใจลง (muscle mass) ทาใหความแขงแรงในการบบตวของหวใจลดลง เกดความผดปกตแบบ systolic dysfunction คอบบตว ไดแยลง ซ งความรนแรงของการบบตวท ลดลงน ข นกบความรนแรงในการเกด AMI เซลลกลามเน อหวใจท มชวตรอดจะมกระบวนการแก ไขโดยเปล ยนแปลงโครงสรางท เรยกวา Remodeling ซ งกอใหเกดกระบวนการท มผลเสยตอ HF โดยมผลตอคณสมบตการคลายตวของหวใจ ทาใหหวใจหองลางซายคลายตวชาลงและมความแขง/ฝดมากข น ดงน น การเกด AMI จงสงผลตอท ง systole และ diastole





151

3-5B Clinical Manifestation of Heart Failure

ในกรณน จะกลาวถงความผดปกตท เกดจากหวใจ คอพวก Low output (ถาเปน High output มกตองแกท สาเหต) อาการแสดงทางคลนกของโรคหวใจลมเหลวน น จะแตกตางกนไปในผ ปวยแตละราย ข นอย กบวาความผดปกต

น นเกดข นท หวใจหองซายหรอขวา การสงเกตจะดจาก Sign & Symptom ของผ ปวยดงตารางท 2ลกษณะอาการท แสดงออกท สาคญ คอ การค งของน า (Congestion) ซ งเกดจากการทางานท ลมเหลวของหวใจหองลาง (หลกการคดกคอ หวใจขางท ผดปกตจะสบฉดเลอดออกมาได ไมด ทาใหเลอดค งคางอย มาก เลอดจากสวนตางๆ ท จะไหลกลบส หวใจหองน นกจะเกดการค งตามไปดวยเพราะไมสามารถไหลกลบไดสะดวก) การลมเหลวของหวใจหองลางซาย จะทาใหเกดการค งน าท ปอด ดงน น อาการแสดงตางๆ จงมกเก ยวของกบปอด หายใจขด น าทวมปอด เปนตน ในขณะท การลมเหลวของหวใจหองลางขวา จะทาใหเกดอาการค งของน าตามรางกายสวนปลายตางๆ เชน บวมน าตามปลายมอปลายเทา เปนตน

ตาราง 2: Sign & Symptom ของ Heart Failure

Symptoms (Subjective) Signs (Objective)

Right ventricular dysfunction

Abdominal pain

Anorexia

Nausea

Bloating

Constipation

Ascites

Peripheral edema

Jugular venous distention (Neck vein distension)

Hepatojugular reflux

Hepatomegaly

Left ventricular dysfunction

Dyspnea on exertion (DOE)

Paroxymal nocturnal dyspnea (PND)

Orthopnea

Tachypnea (SOB)

Cough

Hemoptysis

Bibasilar rales

Pulmonary edema

S3 gallop rhythm

Pleural effusion

Reflux tachycardia

Nonspecific finding (เปนอาการท ม ไดท งใน Left และ Right ventricular dysfunction)

Exercise intolerance

Fatigue

Weakness

Nocturia

CNS symptoms

Tachycardia

Pallor

Cyanosis of digits

Cardiomogaly

ในกรณท เปน left ventricular dysfunction ยงอาจแบงเปนประเภทตางๆ ออกไดตามตาราง 3





152

ตาราง 3: Classification of Left Ventricular Dysfunction

Type of Failure Characteristics Contributing factor

Low output, systolic dysfunction

(dilated cardiomyopathy) (60-70% of case)

LV บบตวไดนอยกวาปกต

หวใจมขนาดใหญข น (dilated LV) EDV เพ มข น SV ลดลง (CO ลดลง) EF ต ากวา 40%

มเสยงหวใจ S3

1. ความแขงแรงในการบบตวลดลง

2.

การเพ มข นของ Afterload

Low output, diastolic dysfunction

(30-40% of case)

LV บบตวไดตามปกต หวใจมขนาดปกต ผนงหวใจฝดแขงคลายตวไมด

การรบเลอดเขาหวใจนอยลง (EDV ลดลง) EF ปกต แต SV นอย (CO นอยดวย)

เสยงหวใจ S4 ดงมากข น

1. การหนาตวของผนงหวใจ 2. ความฝดแขงของหวใจ 3. การเพ มข นของ Preload

High output, failure (uncommon) LV บบตวไดปกต หรอ อาจแรงกวาปกต หวใจมขนาดปกต EDV ปกต SV & EF ปกตหรอเพ มข น (CO เพ มข น)

การเพ มข นของ Metabolic และ Oxygen

demand

Key Findings Physical Examination Findings for Heart Failure

Sign Comments

Elevated JVP Indicates right-sided HF; JVP greater than 10 cm (JVP visible with patient upright at 90

degrees) (Sens 10%, Spec 97%, PPV 2%)a

Hepatojugular

(abdominojugular) reflux

Positive if midabdominal pressure for 10 sec elevates JVP by greater than 4 cm for entire 10

sec; correlates with elevated left atrial pressure (LR = 8.0)

S3 gallop Most specific clinical finding, together with elevated JVP, in HF (Sens 31%, Spec 95%, PPV

61%)a

; often missed because not listened for

Laterally displaced PMI Sens 66% for HF

Pulmonary rales Rales that do not clear with cough common in acute HF or decompensating chronic HF, but

uncommon in compensated chronic HF (Sens 13%, Spec 91%, PPV 27%)a

Peripheral edema May be associated with stasis dermatitis (Sens 10%, Spec 93%, PPV 3%)a

Narrow pulse pressure or

PPP

PPP less than 25% correlates with low cardiac output

Tachycardia Heart rate over 100 bpm (Sens 7%, Spec 99%, PPV 6%)a

a

LVEF less than 40% in 1306 patients with CAD undergoing cardiac catheterization





153

3-5C Cardiac Workload

ปจจยท มผลตอการทางานของหวใจในโรค Heart Failure น นเกดจากการท หวใจม Workload มากข น ซ งมปจจยท กาหนด 4 ประการ ไดแก

1. Preload

Venous return ท เพ มข น (คอเลอดท ไหลมาจากรางกายสวนลางและสวนบน กลบเขาส right atrium) ทาใหปรมาตรเลอดท ไหลกลบเขาส หวใจมมากข น (EDV เพ มข น) ทาใหความดนภายในหวใจเพ มข น เกดการยดตว (stretch)

ของผนงหวใจ เปนการเพ ม preload ตามหลกของ Frank-Starling’s law (คอ เม อภายในหวใจมปรมาตรเลอดเพ มข น

จะทาให ความยาวของ muscle fiber เพ มข น และทาใหความดนในหวใจเพ มข น เพราะปรมาตรเพ ม น นคอ หวใจม tension มากข น ผลท งสองอยางน จะเหมอนการดงยางหนงสต กทาใหหวใจบบตวไลเลอดออกไปแรงข น กคอ workload

เพ มข นน นเอง)

หากมการเกดvenous vasodilatation

ข น

กจะทาใหvenous return

ลดลง

กจะทาใหPreload

ลดลงดวย

แตถาหากม venous vasoconstriction (เชน HTN) กจะทาให Preload เพ มข น การทางานท ผดปกตของ Aortic valve

ทาใหมการไหลยอนของเลอดกลบเขาส ventricle กจะทาใหปรมาตรเลอดท อย ใน ventricle มมากกวาปกต ซ งกเปนการเพ ม Preload เชนกน

ในผ ปวยท เปน Systolic dysfunction กจะมเลอดท คางอย ในหวใจมากกว าปกต เน องจากเลอดน นไมสามารถสบฉดออกจากหวใจไดมากพอ กจะทาให preload เพ มข น สวนผ ปวยท เปน Diastolic dysfunction กอาจมจะมการเพ มข นของ EDV ได เน องมาจากการค งของโซเดยมและน า กจะทาให Preload เพ มข นไดเชนกน แมวา EDV ใน

Diastolic dysfunction จะปกตหรอลดลงเน องมาจากการคลายตวท ไมสมบรณกตาม

คาถามอย ท วา แทท จรงแลว preload น น เปน compensatory ของรางกาย แลวมนมผลดหรอผลเสย?

คาตอบของคาถามน กคอ ในคนปกต เม อหวใจม CO ลดลง การเพ ม preload จะทาให Stroke volume เพ มข น สงผลชวยเพ ม CO ไดมาก (CO ท ลดลงเพยงเลกนอยสามารถชวยกระต นการเพ ม preload ทายสดคอชวยเพ ม CO ไดอยางมาก) แต ในผ ปวย HF น น การเพ ม preload ในหวใจท ลมเหลวน น ชวยทาให CO เพ มข นไดนอยกวาในหวใจท ปกต

(เพราะหวใจมประสทธภาพลดลง) และเม อถงจดหน ง การเพ ม preload ในผ ปวยท หวใจลมเหลวจะมผลเสยมากกวาผลด คอทาใหเกดการค งของน าท เพ มข น ในขณะท มสวนชวยเพ ม CO เพยงเลกนอย ซ งน าท ค งอย ท หวใจน นจะย งทา ใหอาการทางคลนกทรดหนกลง และมสวนทาใหเกด Cardiac Remodeling อกดวย

2. Afterload

Afterload เปนความดงของผนงหวใจท จะทาใหเกดการบบตวไลเลอดออกจากหวใจ คาน จะข นกบความตานทานภายในหลอดเลอดของรางกาย (Systemic vascular resistance) ซ งกคอ แรงท ตานทานการสบฉดเลอดออกจากหวใจ หรออาจเขาใจวาเปนความตานทานในหลอดเลอดแดง (Arterial Blood Pressure) ก ได ซ งการเพ มข นของ

Afterload น น จะทาใหหวใจตองบบตว (Contractility) แรงข น จงตองการพลงงานมากข น อาจนาไปส การเกดหวใจขาดเลอดและดาเนนตอจนเกด HF ได

Hypertension, Atherosclerosis หรอ Aortic valve ท ตบแคบ ทาใหตองใชแรงในการบบตวของหวใจมากข น

กคอการเพ มข นของ Afterload โดย HTN น นเปนปจจยท ทาใหเกดไดท ง Systolic dysfunction และ Diastolic

dysfunction และพบวา 75% ของผ ปวย HF จะมประวตเปน HTN มากอน





154

3. Contractility

เรยกอกอยางวา Inotropic state คอความสามารถของกลามเน อหวใจในการท จะหดตวทาใหเกดแรงในการสบฉดเลอดออกจากหวใจ ซ งไม ไดข นกบ Preload หรอ Afterload แตข นกบจานวนเซลลของกลามเน อหวใจ (Myocardial

fiber) และการทางานของกลามเน อหวใจ การเกด Coronary artery disease (CAD), MI, Vascular heart disease

จะทาใหกลามเน อหวใจตาย หรอยาบางอยาง เชน Non-selective β-blocker สามารถทาใหการทางานของกลามเน อหวใจลดลงได (block β1 = กด force) โดยสรปคอถาย งเซลลกลามเน อหวใจมมาก กย งทาใหสามารถสบฉดเลอดไดด

ในกรณท มเซลลกลามเน อหวใจบางสวนตายไป กลามเน อหวใจท เหลอจะขยายขนาดของเซลล ให ใหญข น

(Cardiac hypertrophy) เพ อใหบบตวไดมากข น เพ อรกษาระดบ CO เอาไว แตถาเกดหวใจลมเหลวอยางหนกแลว กลไกชดเชยดงกลาวน จะไมเพยงพอตอการรกษาระดบ CO ท ปกตของรางกายได

4. Heart Rate

การเพ มข นของ Heart Rate จะเปนการเพ ม workload และ Energy demand ของหวใจ ในคนไข HF ท ม CO

ต า กจะม reflex กระต นระบบประสาทซมพาเทตกทาให HR เพ มข น เพ อชดเชยให CO ใหกลบมาเปนปกตแมวา SV

จะลดลง (CO = HR x SV) ซ งจะทาใหอาการของ HF จะย งแยลงไปอกเพราะม workload เพ มข น

HR mสง จะทาใหหวใจมชวงเวลาพกนอยลง เลอดท จะไหลไปเล ยงหวกจะนอยลงดวย (เพราะเลอดจะไหลเขา Coronary ในขณะท หวใจคลายตว) รวมถงการเตนท เรวจาเปนตองใชพลงงานมากข น ทาใหกลามเน อหวใจเส ยงท จะเกดการขาดเลอดไดงาย จนอาจนาไปส Myocardial Infarction ได และ HR ท สงยงเส ยงตอการเกด Arrhythmia อกดวย

*** จาก 4 ขอดงกลาว สงเกต ไดวา....- การลดลงของ Contractility และการเพ มข นของ Afterload จะเปนตวสนบสนนหลกท จะทาใหเกด Systolic Dysfunction (หวใจ

ถกกระต นใหบบตวแรง แตบบได ไมแรง)- การเพ มข นของ Preload จะมบทบาทสาคญมากกวาใน Diastolic Dysfunction (เพราะ preload เปนเร องของ venous return

ซ งเกดข นขณะหวใจคลายตว)- ดงน นหลกสาคญในการรกษาจงตองควรลด Preload กบ Afterload ลง และเพ ม Contractility ของหวใจเพ อเพ มประ-สทธภาพ

การบบตวของหวใจ รวมไปถงการควบคม Heart Rate เพ อปองกนการเกดหวใจขาดเลอดและ Arrhythmia





155

3-5D Compensatory Mechanism in Heart Failure

เม อหวใจเร มมการลมเหลว รางกายกจะมการกระต นกลไกปรบตวเพ อท จะรกษาระดบของ Cardiac Output

เอาไว กลไกตางๆ เหลาน มผลดตอรางกาย แตกจะเปนการเพ มภาระใหกบหวใจดวย (workload) ทาใหหวใจตอง

ทางานหนกข น จนหวใจแยลง ดงน นเม อมองในระยะยาวแล วจะเปนผลเสยมากกวาผลด กลไกตางๆ ดงกลาว ไดแก

1. การกระต น Sympathetic Nervous System เพ อเพ ม Contractility, Heart Rate (Tachycardia)

ปกตแลว เม อ Cardiac Output ลดลง รางกายจะมการกระต นระบบประสาท Sympathetic ดวยการหล งสาร Catecholamines เชน NE ทาใหเกดการเพ มข นของ Heart Rate และ Contractility, เกด Vasoconstriction และทาให Renal Blood Flow ลดลง ซ งฤทธ ของ NE ท มตอหวใจน นจดเปน Inotropic (Increase Contractility) และ Chronotropic (Increase Heart Rate) ซ งทาใหระยะแรกน นชวยทาใหรางกายม CO ท ใกลเคยงกบปกต แตเม อมการ

เพ มContractility

และHR

กจะทาใหหวใจทางานหนกข นดวย(

เปนการเพ มWorkload)

และทาใหกลามเน อหวใจมความตองการใช Oxygen มากข น จงมความเส ยงท จะทาใหเกดภาวะหวใจขาดเลอดไดมากข น ดงน น เม อมการกระต นเกดข นในระยะยาว ผลสดทายกคอ ทาใหเกดการทางานท ผดปกตของการบบตวและคลายตวของหวใจ จน Stroke

Volume ลดลง สงผลให Cardiac Output กลบลดลงมาในท สด

นอกจากน การกระต นของ NE จะทาใหเกด Vasoconstriction ของหลอดเลอดในอวยวะท ไมมความสาคญตอชวต (Non-vital organ) เชน ผวหนง ทางเดนอาหาร และไต เพ อใหเลอดไปเล ยงท Vital organ ไดมากข น (เชน CNS,

myocardium ของหวใจ) จงเปนขอดตรงท Vital organ เหลาน นจะยงคงม Blood supply ท เพยงพอ แต Vasoconstriction ท เกดข นน นจะเปนการเพ ม Preload และ Afterload ของหวใจ อกท งยงไปลดเลอดเลอดท ไปยงไต

(Renal perfusion) ซ งสงผลกระต นระบบ Rennin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) ทาใหเกดการค งของน า

และเกดการเปล ยนแปลงโครงรางของหวใจ (Cardiac Remodeling)

2. การกระต น Rennin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)

การลดลงของ Cardiac Output รวมกบการกระต นของ NE ทาให • Renal perfusion ลดลง

• Renal vascular resistance เพ มข น

ซ งไตจะประมวลผลวามปรมาตรเลอดในรางกายไมเพยงพอ (Ineffective blood volume) ดงน นไตจะมการหล ง rennin ทาใหเกดการเปล ยน Angiotensinogen เปน Angiotensin I แลวอาศย Angiotensin-Converting enzyme

ทาใหเปล ยน Angiotensin I เปน Angiotensin II ดงรปภาพ 2





156

รปภาพ 2: ระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System

Angiotensin II ท ไดจากระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System จะมการออกฤทธ เดนๆ อย 3 ประการคอ

• ฤทธ ตอหลอดเลอดสวนปลาย โดยเม อจบกบ AT1 receptor จะทาใหหลอดเลอดหดตว นอกจากน Angiotensin II ยงกระต นระบบซมพาเทตกซ งกสงผลทาใหหลอดเลอดหดตวเชนกน ซ งเปนการเพ ม

Afterload ใหกบหวใจ

• ฤทธ ตอไต โดย Angiotensin II ทาใหตอมหมวกไตสวนนอกหล ง Aldosterone สงผลใหเกดการดดกลบของ โซเดยมแลกกบการหล งโพแทสเซยมและโปรตรอน ทาใหเกดการค งของน า ซ งเปนการเพ ม Preload ใหกบหวใจ

• ฤทธ ตอหวใจ โดย Angiotensin II จะกระต น Pro-onco genes และจะทาใหเกดการกกเกบน าในรางกาย ซ งเปนการกระต นใหเกดการเปล ยนแปลงโครงรางของหวใจ (Cardiac Remodeling)

3. การเกด Vasoconstriction

การเกด Vasoconstriction ในคนไข HF น น เพ อท ตองการชวยกระจายเลอดจากอวยวะท ไมสาคญตอชวต

กลบมายงหลอดเลอดโคโรนารและสมองซ งเปนอวยวะท สาคญ เพ อท จะชวยรกษาระดบความดนเลอด โดยมฮอร โมนและระบบประสาททาหนาท ชวยใหเกด Vasoconstriction เชน Norepinephrine, Angiotensin II, Endothelin-I และ

Arginine Vasopressin

การเกด vasoconstriction น จะเปนการขดขวางการสบฉดเลอดออกจากหวใจ เน องจากทาให vascular

resistance เพ มข น จนในท สดทาใหเกดการลดลงของ Cardiac Output และเพ มการทางานของ Compensatory

Mechanism รวมท งยงมผลในการเพ ม Afterload ทาใหเกดภาวะหวใจลมเหลวมากย งข น





157

4. การเกด Cardiac Remodeling กบการหล งของ Neurohormonal mediators

การดาเนนของโรค HF น น จะมความเก ยวของกบการเกด Cardiac Remodeling คอมการเปล ยนแปลงรปรางและมวลของหวใจหองลางเน องมาจากอาการบาดเจบ โดยส งท แสดงวาม Cardiac remodeling เกดข นน นคอ

การขยายขนาดของเซลลกลามเน อหวใจ (Ventricular Hypertrophy) การสญเสยเซลลกลามเน อ (Loss of myocyte)

และการเพ มข นของ Interstitial fibrosis

ตาราง 4: การเกด Ventricular Hypertrophy

Type สาเหตสาคญ ลกษณะ

Concentric hypertrophy Hypertension

Pressure overload

ผนงหวใจหนาข น (Ventricular wall thickness) แตชองวางภายในหวใจมขนาดเทาเดม ลกษณะแบบน หวใจจะยงบบตวไดปกต แตเลอดไหลลงส หวใจไดนอยลง จงเปนลกษณะของ Diastolic failure

Eccentric hypertrophy Post Myocardial Infarction

Systolic dysfunction

ผนงหวใจหนาข นเพยงเลกนอยเทาน น แตชองวางภายในหวใจมการขยายขนาดออก ลกษณะแบบน หวใจจะมการบบตวท แยลง จงเปนลกษณะของ Systolic failure

Ventricular Hypertrophy มการเปล ยนแปลงในสองลกษณะ ดงแสดงในตาราง 4 รปภาพ 1 และรปภาพ 2

การเกดการเปล ยนแปลงเหลาน ไมทาใหเกดอาการหรอสญญาณทางคลนกของหวใจเหมอนกบ 3 กลไกแรก

แตการเปล ยนแปลงน มความสาคญในการทานายอาการในระยะยาว สวนสาเหตของการเกด ventricular hypertrophy

และ cardiac remodeling น น ม ไดหลากหลาย เชน การมปรมาตรหรอความดนเลอดท มากเกนไป, การสญเสยปรมาณของกลามเน อหวใจเน องจากการเกด Acute Myocardial Infarction, การอกเสบของกลามเน อหวใจ (Myocarditis), การ

ลดลงของความแรงในการบบตวของหวใจเน องจาก Cardiomyopathy

การเกด Ventricular Hypertrophy จะชวยใหความแรงในการบบตวของหวใจใกลเคยงกบปกต แตเม อสาเหตของการเกด Ventricular Hypertrophy ยงคงอย จะทาใหมการสะสมของเน อเย อไฟบรส (Fibrotic) กลายเปน Cardiac

Remodeling ในท สดความแรงในการบบตวจะลดลงเน องจากความฝดแขงท เพ มข นและการท หวใจมระยะพกลดลง





158

3-5E Classification of Heart Failure

ตาราง 5: NYHA functional classification

Class Description Examples/comments

I Asymptomatic No limitation during ordinary physical activity; does not cause undue fatigue,

dyspnea, palpitation, or anginal pain

II Mild Slight limitation of physical activity; ordinary physical activity results in fatigue,

palpitation, dyspnea, or anginal pain

III Moderate Marked limitation of physical activity; patients are usually asymptomatic at rest,

but less-than-ordinary activity causes symptoms

IV Severe Inability to carry on any physical activity without discomfort; symptoms may be

present even at rest; with any physical activity, discomfort is increased

ตาราง 6: ACC/AHA stages of heart failure

Grade Description Examples/comments

A High risk for HF, but

asymptomatic and no SHD

Systemic hypertension, CAD, diabetes, prior rheumatic fever, history of alcohol

abuse or cardiotoxic drug abuse, family history of cardiomyopathy

B SHD but asymptomatic Prior MI; LV hypertrophy, fibrosis, dilation, or hypocontractility; asymptomatic

valvular heart disease

C SHD and prior or current

symptoms of HF

Dyspnea or fatigue caused by LV systolic dysfunction; may be asymptomatic, if

receiving treatment for prior symptoms of HF

D Refractory HF with symptoms at

rest; needs specialized

interventions

Marked symptoms of HF at rest despite maximum medical therapy, frequently

or currently hospitalized, requires continuous IV or mechanical support,

awaiting heart transplant, or in a hospice setting

ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; CAD, coronary artery disease; HF, heart failure; IV, intravenous;

LV, left ventricular; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association; SHD, structural heart disease.

3-5F เปาหมายในการรกษา

• บรรเทาอาการท ทาใหคนไขมปญหา เชน SOB, PND, Exercise intolerance, etc.

• ทาใหคนไขมภาวะเปน HF ในระดบท ต าลงตามการแบงของ NYHA เชน กลบเปน Stage I หรอ Stage II

• เพ มคณภาพชวตของคนไข ทาใหการกาวหนาของโรคชาลง (Slow progression) ลดอตราการเกดความผดปกต

และอตราการเสยชวต (Decrease morbidity and mortality rate)

3-5G หลกสาคญในการรกษาภาวะหวใจลมเหลว

หลกสาคญในการรกษาภาวะหวใจลมเหลว ไดแก • ปองกนม ใหเกดโรคหวใจ โดยโรคหวใจบางชนดสามารถปองกนได เชน โรคหวใจรหมาตก โรคหวใจขาดเลอด

เปนตน จงควรแนะนาใหผ ปวยปฏบตตวในทางท ถกตองเพ อปองกนม ใหเกดโรคเหลาน • แก ไขสาเหต โดยตรง (underlying cause)ท ทาใหเกดภาวะหวใจลมเหลวในโรคหวใจบางชนด เชน โรคหวใจ

พการแตกาเนด

หรอโรคพงผดเย อห มหวใจกดรด(constrictive pericarditis)

เปนตน

โรคเหลาน สามารถรกษา ใหหายไดดวยการผาตด ควรแนะนาใหผ ปวยเขารบการรกษาใหถกตองเพ อรกษาท ตนเหต





159

• กาจดสาเหตสงเสรม (precipitating factors) ท ทาใหเกดภาวะหวใจลมเหลว เชน การแก ไขภาวะโลหตจาง หรอการตดเช อ เปนตน การรกษาสาเหตเหลาน จะตองทาพรอมๆกบการรกษาภาวะหวใจลมเหลว

• ลดการค งของน าและเกลอ (fluid overload) โดยจากดอาหารเคม น าด ม และใหยาขบปสสาวะ

• ลดการทางานของหวใจลง (decrease workload) ใหพอเหมาะกบพลงงานท มอย ซ งทาได โดย

o จากดกจกรรมตางๆ (limit activity) ใหผ ปวยนอนพกมากนอยแลวแตความรนแรงของโรค ถาเปนภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนผ ปวยจะตองนอนพกอย แคบนเตยงเทาน น แตท งน ควรใหผ ปวยมการออกกาลงกายเพ อรกษาระดบความสามารถในการออกกาลง (maintain activity) ไม ใหต าลงไปอก

o ลด preload หรอ ลดจานวนเลอดท ไหลกลบเขาส หวใจ โดยใหผ ปวยน งหอยขาลงขางเตยง หรอบนเตยงในทา fowler คอทานอน ซ งจะยกศรษะ และบรเวณใตขาพบสง จะทาใหเลอดไหลกลบเขาหวใจยากข น หรอใหยาขบปสสาวะ ซ งนอกจะลดการค งของน าและเกลอแลวยงชวยลด blood volume ทาใหเลอด ไหลกลบหวใจยากข น นอกจากน นการลด preload อาจทาโดยการใชยาขยายเสนเลอดดาสวนปลาย มการ shift ของเสนเลอดดาจากสวนกลางไปอย ท สวนปลาย ทาใหจานวนเลอดท ไหลกลบส หวใจและไป

ปอดลดลง การค งของเลอดในปอดจงลดลงลดลง o ลด after load หรอลดแรงตานทานการไหลของเลอดออกจากหวใจ โดยใชยาขยายหลอดเลอดแดง

สวนปลาย ทาใหความดนของหลอดเลอดแดงสวนปลายลดลง แรงตานทานการไหลของเลอดท ออกจากหวใจลดลง จงมปรมาณเลอดท สบฉดออกจากหวใจเพ มมากข น

o ควบคม Heart rate เพ อปองกนการเกด Arrhythmias และ Ischemias โดยการใหยา Metoprolol,

Bisoprolol (ยาท งสองตวน เปน partialty selective β1-blockers) หรอ Carvediol (เปน mixed α1 and

nonselective β-blocker) ในคนไขท ควบคมอาการไดแลว (Stable heart failure)

• เพ มความแรงในการบบตวของหวใจ (Contractility) โดยการใชยาในกล ม inotropic drugs ซ งออกฤทธ เพ ม

แรงบบกลามเน อของหวใจ เชน Digoxin, Milinone, Dopamine, Dobutamine, etc

• ปองกนการเสยชวตอยางเฉยบพลน (Sudden death) เพราะผ ปวยท เปนหวใจลมเหลว มความเส ยงท จะเกดอาการแทรกซอน ท ทาใหเสยชวตโดยเฉยบพลนได โดยเฉพาะการเกด Ventricular fibrillation ดงน นจงควรท จะ ใหยาท ปองกนการแทรกซอนเหลาน เชน Amiodarone เพ อปองกน Arrhythmias

หมายเหต : ซ งการรกษาใน 3 ขอแรกจะเปนการรกษาจาเพาะตอสาเหต เชน ในคนไขท มอาการล นหวใจตบและแสดงอาการหวใจลมเหลวเน องจากมการตดเช อท ปอดจนเกดการค งของน าท ปอด การรกษาทาได โดยรกษาอาการปอดบวมดวยการจากดเช อจากน นจงผาตดล นหวใจ สวนการรกษาใน 4 ขอหลงน นตองพจารณาการรกษาท เหมาะสมตามอาการของคนไขแตละราย ซ งโดยท วไปเปนการรกษาโดยการใชยา

3-5H แนวทางการรกษาโดยใชยาสาหรบ Diastolic Heart Failure

สาหรบ Diastolic heart failure น น ยงไมมแนวทางการรกษาท แนชด แตวามการแนะนายาท ให ใชคลายกบ

Systolic heart failure คอ ให ใช ACEIs ในคนไข HF ทกราย หรอเปล ยนเปน ARBs, Nitrates + Hydralazine ถาไมสามารถใช ACEIs ไดและในรายท ควบคมอาการไดคงท แลวกควรท จะไดรบ β1-blockers แตท งน ยงไมมขอมลการศกษาทดลองเพยงพอท จะสนบสนนแนวทางการรกษา

แต โดยกลไกการออกฤทธ และพยาธสรรวทยาของโรคแลวจงมการแนะนาให ใช Ca++

channel blocker เพ อลด Heart rate ให Ventricle มเวลาท จะคลายตวมากข น และเลอดจะสามารถลงมาส Ventricle ไดดข น ซ งยากล ม

Ca++

channel blocker ท เหมาะสมกบ Diastolic heart failure คอ กล ม Long-acting dihydropyridine เชน

Amlodipine





160

เน องจาก Diastolic heart failure ไมมความผดปกตของ Ventricular contractility ดงน นจงมขอแนะนาวาไมจาเปนท จะตองใช Positive inotropic drugs เชน Digoxin ในคนไข Diastolic heart failure

รปภาพ 3: Guideline การรกษา Heart Failure ตาม NYHA





161

ตาราง 7: Commonly Used Disease-Modifying Oral Drugs for Heart Failure

Drug Initial dose Maximum dose Comment

ACE inhibitors

Captopril 6.25-12.5 mg 3 times a day 100 mg 3 times a day

Enalapril 2.5 mg 2 times a day 20 mg 2 times a day

Fosinopril 5-10 mg 1 time a day 40 mg 1 time a day

Lisinopril 2.5-5 mg 1 time a day 20-40 mg 1 time a day

Quinapril 5 mg 2 times a day 40 mg 2 times a day

Ramipril 1.25-2.5 mg 1-2 times a day 5 mg 2 times a day

Monitor serum K and creatinine levels with all ACE

inhibitors.

Some heart failure experts prefer to use lisinopril 2

times a day because of its 11-hour half life.

Beta-blockers

Bisoprolol 1.25 mg 1 time a day 10 mg 1 time a day

Carvedilol 3.125 mg 2 times a day 25 mg 2 times a day

(weight of 85 kg or

less)

50 mg 2 times a day

(weight of more than

85 kg)

Metoprolol tartrate 6.25 mg 2 times a day 75 mg 2 times a day

Metoprolol DR/XL 12.5-25 mg 1 time a day 200 mg 1 time a day

Up-titrate at 2- to 4-week intervals in well-

compensated patients.

Closely monitor for fluid overload.

Give carvedilol with food to reduce orthostatic

hypotension.

Aldosterone antagonist

Spironolactone 25 mg a day 25 mg 2 times a day Monitor K and creatinine levels.

Decrease dose to 12.5 mg every day if potassium is

more than 5.5.

Moderate evidence for disease modification.

ACE, angiotensin-converting enzyme; K, potassium; kg, kilogram(s); mg, milligram(s)

ตาราง 8: Commonly Used Symptom-Modifying Oral Drugs for Heart Failure

Drug Initial dose Maximum dose Comment

Loop diuretics

Bumetanide 0.5-1 mg 1-2 times a day 10 mg a day

Furosemide 20-40 mg 1-2 times a day 200 mg 2 times a day

Torsemide 10-20 mg 1-2 times a day 200 mg a day

Titrate to target weight.

Monitor serum K and creatinine levels.

If serum K less than 4 mEq/L, add K supplement or

K-sparing diuretic.

Occasionally patients will require doses greater than

the recommended maximum dose.

Thiazide diuretic

Hydrochlorothiazide 12.5-25 mg 1 time a day 50 mg 1 time a day Used to supplement loop diuretic.

Potassium-sparing diuretics

Amiloride 2.5 mg 1 time a day 20 mg 1 time a day Combined use with a loop diuretic decreases the

risk of hypokalemia.

Spironolactone 25 mg a day 25-50 mg 2 times a day Use only with loop diuretic; monitor serum K and

creatinine levels. Higher doses used primarily in

patients with low K levels.

Miscellaneous agents

Digoxin 0.125-0.25 mg 1 time a day 0.125-0.25 mg 1 time a day No titration except to avoid toxic effects.

Hydralazine 10-25 mg 4 times a day 100 mg 4 times a day Take with food.

Isosorbide dinitrate 10 mg 3 times a day 60 mg 3 times a day May exacerbate glaucoma.

K, potassium; L, liter(s); mEq, milliequivalent(s); mg, milligram(s).





162

ตาราง 9: Major Comorbidities that Impact HF Management

Disorder Comments

Anemia Chronic anemia (mean Hb 12 g/dL) is common in moderate to severe HF; erythropoietin and iron

therapy may improve symptoms

Arrhythmia, ventricular Amiodarone reduces mortality in patients with frequent VT but may be poorly tolerated; consider an

ICD in selected patients

Arthritis Both standard NSAIDs and COX-2 inhibitors worsen renal function and cause fluid retention

Asthma/COPD BBs are contraindicated in severe RAD; however, most COPD patients do not have RAD and are

candidates for BBs

AF Convert AF to sinus rhythm or control ventricular response; reduce thromboembolic risk with warfarin

unless contraindicated

CAD/ischemic heart

disease

Consider revascularization; use BBs, prophylactic nitrates, and low-dose aspirin; avoid CCBs such as

verapamil and diltiazem

Cognitive dysfunction Reduced cardiac output vs cerebrovascular disease (eg, associated silent cerebral infarcts)

Diabetes Optimize both glucose and blood pressure control; avoid metformin and thiazolidinediones in HF

patients

Dyslipidemia Standard statin therapy; review risk factors (including drug interactions) for myopathy

Electrolyte disturbance Loop diuretics may induce hypokalemia and hypomagnesemia and require monitoring of electrolytes,

especially after a large diuresis

Erectile dysfunction Sildenafil (Viagra) generally tolerated; don't use concurrently with a nitrate

Gout Diuretics may exacerbate gout; gout may present atypically in HF; avoid NSAIDs; consider colchicine

and allopurinol

Hepatic dysfunction ACEI prodrugs (eg, enalapril, ramipril) require close monitoring.

Hypertension ACEIs, ARBs, BBs, and diuretics effective for both HF and hypertension

Peripheral vascular

disease

Claudication may worsen with BB therapy. Consider coexisting renal artery stenosis and potential for

worsening renal function with ACEI or ARBRenal dysfunction ACEI and BB use in mild-moderate renal failure (CrCl 30-60 mL/min/1.73 m

2) requires close

monitoring; spironolactone is contraindicated

Thyroid disease Hyper- or hypothyroidism can exacerbate or cause HF; consider possible amiodarone-induced thyroid

dysfunction

Urinary frequency Diuretics less likely to be well tolerated; alpha-blockers may cause hypotension or fluid retention

ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF, atrial fibrillation; ARB, angiotensin II receptor blocker; BB, beta-blocker; CAD, coronary artery

disease; CCB, calcium channel blocker; COX-2, cyclo-oxygenase-2; CrCl, creatinine clearance; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; Cr,

(serum) creatinine; dL, deciliter(s); g, gram(s); HF, heart failure; Hb, hemoglobin; ICD, implantable cardioverter defibrillator; m2, square meter(s);

min, minute(s); mL, milliliter(s); NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug; RAD, restrictive airways disease; VT, ventricular tachycardia.

ตาราง 10: ขนาดการใชยาและคณสมบตทางเภสชจลนศาสตรของยากล ม ACEIs ในโรคหวใจวาย

Generic Name Brand Name Initial Dose

Target Dosing

Survival Benefit Prodrug Elimination

Captopril Capoten 6.25 mg tid 50 mg tid No Renal

Enalapril Vasotec 2.5-5 mg bid 10 mg bid Yes Renal

Lisinopril Zestril, Prinivil 2.5-5 mg qd 20-40 mg bid No Renal

Quinapril Accupril 10 mg bid 20-40 mg bid Yes Renal

Ramipril Altace 1.25-2.5 mg bid 5 mg bid Yes Renal

Fosinopril Monopril 5-10 mg qd 40 mg qd Yes Renal/hepatic

Trandolapril Mavik 0.5-1 mg qd 4 mg qd Yes Renal/hepatic





163

ตาราง 11: ขนาดการใชยากล ม beta-blockers ในโรคหวใจวาย

Drug Initial Dose a

Target Dose

Bisoprolol b

1.25 mg qd 10 mg qd

Carvedilolb

3.125 mg bid 25 mg bid d

Metoprolol succinate CR/XLb

12.5-25 mg qd c

200 mg qd

aDose should be doubled approximately every 2 weeks or as tolerated by the patient until the highest tolerated or target dose is reached.

b

Regimens proven in large trials to reduce mortality.

c

In MERIT-HF, the majority of class II patients were given 25 mg/day, whereas the majority of class III patients were given 12.5 mg/day as their

starting dose.

d Target dose for patients >85 mg bid.

ตาราง 12: ขนาดการใชยากล ม loop diuretics

Furosemide Bumetanide Torsemide

Usual daily dose (PO) 20-160 mg/day 0.5-4 mg/day 10-80 mg/day

Ceiling dose*

Normal renal function 80-160 mg 1-2 mg 20-40 mg

CLCR : 20-50 mL/min 160 mg 2 mg 40 mg

CLCR : <20 mL/min 400 mg 8-10 mg 100 mg

Bioavailability 10-100%

Average, 50%

80-90% 80-100%

Affected by food Yes Yes No

Half-life 0.3-3.4 h 0.3-1.5 h 3-4 h

* Ceiling dose: single dose above which additional response is unlikely to be observed.

3-5I แนวทางการรกษาโดยใชยาสาหรบ Systolic Heart Failure

รปภาพ 4: Stages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic Heart Failure.

Patients with stage A heart failure are at high risk for heart failure but do not have structural heart disease or symptoms of heart failure. This group

includes patients with hypertension, diabetes, coronary artery disease, previous exposure to cardiotoxic drugs, or a family history of cardiomyopathy.

Patients with stage B heart failure have structural heart disease but have no symptoms of heart failure. This group includes patients with left ventricular

hypertrophy, previous myocardial infarction, left ventricular systolic dysfunction, or valvular heart disease, all of whom would be considered to have New

York Heart Association (NYHA) class I symptoms. Patients with stage C heart failure have known structural heart disease and current or previous

symptoms of heart failure. Their symptoms may be classified as NYHA class I, II, III, or IV. Patients with stage D heart failure have refractory symptoms

of heart failure at rest despite maximal medical therapy, are hospitalized, and require specialized interventions or hospice care. All such patients would

be considered to have NYHA class IV symptoms. ACE denotes angiotensin-converting enzyme, ARB angiotensin-receptor blocker, and VAD ventricular

assist device.





164

ระดบไขมนในเลอดสง 3-6

ดลยภาค ต งวงศศร

ไขมนในเสนเลอดประกอบดวย 3 ชนดหลก ไดแก • Triglyceride (3 fatty acid + glycerol) ทาหนาท ใหพลงงานกบเซลล โดยท วไป TG ท เกนจะถกสะสมท

Adipose tissue

• Cholesterol เปน precursor ในการสราง bile acid, steroid hormone, สวนประกอบ cell membrane,

Moisture ใหกบผวหนง • Phospholipids เปนสวนประกอบของ cell membrane, emulsifier, cell signaling

ไขมนท ง 3 ชนด ไมสามารถรวมตวกบน าได ดงน น ตอง form อย ในรป Lipoprotein (Lipid + Apolipoprotein)

จงจะถกขนสงไปตามกระแสเลอดได

โดยท ช นนอกเปนPhospholipids, Free cholesterol, Apolipoprotein

ช นในเปน

Triglyceride และ Cholesteryl ester

รปภาพ 1: โครงสรางไขมน

ตาราง 1: Classification and properties of plasma lipoproteins

Major lipid

Type of lipoprotein %TG %CH Apolipoprotein Origin Principle function

Chylomicron (CM) 84% 7% A-IV, B-48, C-I, C-II, C-III Intestine Transport of exogenous TG

VLDL 51% 19% B-100, C-I, C-III, E Liver Transport of endogenous TG

IDL (VLDL remnant) 30% 30% B-100, C-II, C-III, E VLDL Precursor of LDL

LDL 10% 50% B-100 VLDL CH transport

HDL 3% 19% A-I A-II , C-I, C-II, C-III, E Liver + Intestine Reverse CH transport





165

3-6A การขนสงไขมน

การขนสงไขมน แบงเปน 3 กระบวนการ 1. Exogenous pathway เปนการขนสงไขมนท ไดจากการกนเขาไป โดยเร มดดซมท ลาไสเลก และขนสงเขาส

ตบในรป Chylomicron

Diet (ลาไสเลก) TG CM CM remnant LIVER TG, CH

เกด Oxidation ได FFA (free fatty acid)

2. Endogenous pathway เปนการขนสงไขมนจากตบไปยง peripheral cell ในรปของ VLDL, LDL

LIVER VLDL IDL LDL Endocytosis เขา Peripheral cell

HDL นา CH ท excess กลบเขาส ตบ

3. Reverse cholesterol transport pathway เปนการขนสง cholesterol ท excess จาก peripheral cell

กลบไปยงตบ ในรปของ HDL ชวยลดการสะสมไขมนท หลอดเลอด

รปภาพ 2: กระบวนการ Endocytosis เขาส cell

3-6B Source of lipid

Source of lipid รางกายไดรบไขมนจาก 2 แหลง • Exogenous : Diet จากการทานอาหารเขาไป (TG, CH, PL) คดเปน 1/3 ของไขมนท ไดท งหมด

• Endogenous : รางกายสรางข นมาเองท ตบ (CH, TG) คดปน 2/3 ของไขมนท งหมด

ด งน น การรกษาผ ปวยท ม ไขมนในเลอดสง การควบคมอาหารอยางเดยวจงไมเพยงพอ ตองอาศยยาท ยบย งการสรางไขมนท ตบดวย (Endogenous)





166

รปภาพ 3: กระบวนการ Exogenous and Endogenous Pathway

3-6C ความผดปกตของระดบไขมนในเลอด

ความผดปกตของระดบไขมนในเลอด (Dyslipidemia) เปนภาวะท รางกายมระดบไขมนผดปกต ดงน • Hypercholesterolemia คอ ม CH ในเลอดสง เกดจากการม LDL สง

• Hypertriglyceridemia คอ ม TG ในเลอดสง เกดจากม VLDL สง • Low HDL level คอ ม HDL ในเลอดต า

ความผดปกตของระดบไขมนในเลอดท ง 3 อยางน เปนปจจยเส ยงตอการเกด Atherosclerosis ซ งถามอาการท ง 3 ขอ

เรยกวา Lipid Triad / Atherogenic Dyslipidemia

Exogenous Pathway Endogenous Pathway

LDL

HDLIDLVLDL

LDL Receptor

LCAT

Plasma

Chylomicrons

Intestine

LIVER

Endogenous

CholesterolLDLReceptor

Remnants

Apo AI, AIIApo E, B-100Apo E, CII, B-100Apo E, CII, B-48 Apo E, B-48

Apo B-100

ExtrahepaticTissue

CapillaryCapillary

LP Lipase FFA LP Lipase FFA

RemnantReceptor

DietaryCholesterol

Cholesterol

Bile AcidsDietaryFat





167

3-6D การจาแนกชนดของผ ปวยท มระดบไขมนในเลอดสง

การจาแนกชนดของผ ปวยท มระดบไขมนในเลอดสง มหลายวธ 1. การจาแนกผ ปวยท มระดบไขมนในเลอดสงตาม Fredrickson

ตาราง 2: การจาแนกผ ปวยท มระดบไขมนในเลอดสงตาม Fredrickson (N=Normal)

TYPE NAME

Elevated plasma

component

Plasma

CH

Plasma

TG ลกษณะ Plasma Drug treatment

I Hyperchylomicronemia Chylomicron N/ ใส มครมหนาดานบน

none

IIa Hyperdysbetalipoproteinemia LDL N/ ใส สเหลองทอง HMG CoA reductase

inhibitors

IIb Hyperbeta and

Hyperprebetalipoproteinemia

LDL + VLDL ข น HMG CoA reductase

inhibitors, Fibrate,

nicotinic acid

III Hyper “Remnant” -

lipoproteinemia

Floating LDL ข นมครมบางดานบน Fibrate

IV Hyperprebetalipoproteinemia VLDL N/ ข น Fibrate

V Mixed lipidemia Chylomicron + VLDL ข นมครมหนาดานบน

none

ชนดท พบบอย คอ type IIa, IIb, IV

Sign of Hyperlipoproteinemias : Type II เชน Tendinous xanthoma (เอนรอยหวายหนา), Eyelid juvenillis (มสวน โคงขาวๆท ขอบตาดา), Eyelid xanthelasma (หนงตาสเหลองทองหรอมป มไขมนท หางตา)

2. การจาแนกผ ปวยท มระดบไขมนในเลอดสงตามลกษณะของความผดปกตทางพนธกรรม

ตาราง 3: การจาแนกผ ปวยท มระดบไขมนในเลอดสงตามลกษณะของความผดปกตทางพนธกรรม (Genotype)

Disorder Manifestation Single drug Drug combination

Primary chylomicronemia

(familial lipoproteinemia

Lipase or cofactor deficiency)

Chylomicron VLDL increased Dietary management Niacin+Fibrate

Familial Hypertriglyceridemia

- severe

- moderate

-VLDL & Chylomicrons increased

-VLDL increased; Chylomicrons

may be increased

Niacin, Fibrate

Niacin, Fibrate

Niacin, Fibrate

Familial combined

hyperlipoproteinemia

VLDL increased

LDL increased

VLDL, LDL increased

Niacin, Fibrate

Niacin, reductase inhibitor, resin

Niacin, reductase inhibitor

Niacin + resin, reductase inhibitor

Niacin + resin, reductase inhibitor

Familial dysbetalipoproteinemia VLDL remnants, Chylomicron

remnants increased

Fibrate, Niacin Fibrate + Niacin

Niacin + reductase inhibitor

Familial hypercholesterolemia

- Heterozygous

- Homozygous

-LDL increased

-LDL increased

-Resin, reductase inhibitor, niacin

-Niacin, Atorvastatin

- 2 or 3 of the individual drugs

- Resin+Niacin+reductase inhibitor

Lp(a) hyperlipoproteinemia Lp(a) increased Niacin





168

3-6E สาเหตของการเกดภาวะไขมนในเลอดผดปกต

• Primary Dyslipidemia เปนความผดปกตจากสาเหตทางพนธกรรมซ งพบในคนสวนใหญ เชน Polygenic

hypercholesterolemia, Familial combined hyperlipidemia, Familial hypercholesterolemia

• Secondary Dyslipidemia เปนความผดปกตจากสาเหตอ น เชน โรค หรอการใชยาบางชนด

• สาเหตท ทาให TG ในเลอดสง พบในผ ปวยเบาหวาน, โรคอวน, การด มสรา, ใชยา Thiazide, ยาคมกาเนด

• สาเหตท ทาให CH ในเลอดสง พบในภาวะ Hypothyroidism, Nephrotic syndrome

• สาเหตท ทาให HDL ต า ไดแก การสบบหร , โรคอวน, การไมออกกาลงกาย, ใชยากล ม β-Blocker

• Dietary Dyslipidemia เชน การรบประทานอาหารท ม ไขมนอ มตวมาก หรอม CH สง

โรคหลอดเลอดหวใจ (Coronary heart disease; CHD) เปนสาเหตการตายท สาคญของประชากรท วโลก

โดยมปจจยการเกดไดหลายอยางท งจากความผดปกตของไขมน และไม ไดเกดจากไขมน ในสวนของความผดปกตของ

ไขมน พบวา การเพ มข นของระดบ LDL มบทบาทสาคญในการเกด CHD จงใชคา LDL เปนเกณฑรวมกบปจจยเส ยงอ นๆ ในการกาหนดแนวทางการรกษา

ใน NCEP ATP III ไดกาหนดคาท เหมาะสมของ LDL อย ท ระดบต ากวา 100 mg/dl

ตาราง 4: การจาแนกระดบไขมนชนดตางๆ ตาม NCEP ATP III

Classification TC (mg/dl) LDL-C (mg/dl) TG (mg/dl) HDL-C (mg/dl)

Optimal / Normal <200 <100 <150 -

Near of above optimal - 100-129 - -

Borderline high 200-239 130-159 150-199 -

High ≥240 160-189 200-499 ≥60

Very high - ≥190 ≥500 -

Low - - - <40

การคานวณ LDL

Total cholesterol = LDL + HDL + VLDL

LDL = Total cholesterol – (HDL + VLDL)

= Total cholesterol – (HDL + TG/5)

สตรน ใชเม อ TG <400 mg/dl และผ ปวยตองอดอาหารมากอน 9-12 ชม. (ถาตองการวด TG)

3-6F การเร มตนการรกษาผ ปวยภาวะไขมนในเลอดสง

การรกษาตาม NCEP ATP III ซ งจะพจารณาไขมนในเลอด 3 ตว ไดแก LDL (primary goal), TG, HDL

จากน นกพจารณา Metabolic syndrome (x) ซ งมเกณฑการวนจฉยอย 5 ขอ ดงน • Abdominal obesity คอ อวนเฉพาะบรเวณหนาทอง โดยวดรอบเอว ชายไทย >36 น ว, หญงไทย >32 น ว • Blood pressure ≥130/85 mmHg

• Fasting Glucose ≥110 mg/dl

• TG ≥150 mg/dl

• HDL male < 40 mg/dl female < 50 mg/dl





169

3-6G การจดกล มความเส ยงของการเกด CHD

การจดกล มความเส ยงของการเกด CHD (Three risk categories for CHD) แบงออกเปน 3 กล ม

1. กล มผ ปวยท มความเส ยงสงมาก (Established CHD & CHD risk equivalents) คอ ผ ปวยท เปน CHD

แลว หรอเปนโรคท มความเส ยงเทยบเทากบ CHD ไดแก Transient Ischemic Attack, Stroke, Peripheral

Vascular Disease, Abdominal Aortic Aneurism, เบาหวาน, 10-year risk for CHD > 20%

ผ ปวยกล มน ตองทาการลด LDL อยางเขมงวด โดยมคาเปาหมายลด LDL ใหต ากวา 100 mg/dl ตามตาราง 2. กล มผ ปวยท มความเส ยงสงถงปานกลาง (No CHD + multiple ≥ 2 RFs) คอ ผ ปวยท ไม ไดเปน CHD แต

มปจจยเส ยงของการเกด CHD (risk factor) ต งแต 2 อยางข นไป โดยมคาเปาหมาย LDL ใหต ากวา 130

mg/dl ตามตาราง 3. กล มผ ปวยท มความเส ยงในระยะยาว (No CHD + 0-1 RF) คอ ผ ปวยท ไม ไดเปน CHD แตมปจจยเส ยง

ของการเกด CHD (risk factor) ต งแต 0-1 อยางข นไป โดยมคาเปาหมาย LDL ใหต ากวา 160 mg/dl ตามตาราง

Risk factors

ปจจยเส ยงของการเกด CHD (นบจานวนของ risk factor for CHD เพ อนาไปแยกกล มตาม Categories

โดย Positive นบเปน +1 และ Negative นบเปน -1 จากน นคดผลรวมท งหมดเพ อดวามก factors อย ใน Categories

ไหน)

ตาราง 5: ปจจยเส ยงของการเกด CHD

Positive factor (+) Negative factor (-)

1. อาย : ชาย ≥45 ป หญง ≥55 ป 1. High HDL-C ( ≥60 mg/dl)

2. มประวตครอบครว (พอแมพ นอง) เสยชวตดวย CHD โดย

ผ ชายตายกอน 55 ป ผ หญงตายกอน 65 ป 3. สบบหร อย ในปจจบน

4. ความดนโลหตสง (≥140/90 mmHg หรอใชยาอย )5. Low HDL-C (<40 mg/dl)

3-6H การประเมนความเส ยงของการเกด CHD

การประเมนความเส ยงของการเกด CHD ภายในระยะเวลา 10 ป (10 – year risk for CHD)

• เม อสามารถแยกไดแลววาอย ใน Categories ไหน กตองมาคานวณหา 10-year risk for CHD ตอโดยวธ Framingham calculation ตามตารางหนาถดไป

• ถาอย ใน Cat 3 ม 0-1 risk factor ก ไมตองหา 10-year risk ก ได แตถาม risk factor ต งแต 2 อยางข นไป

ตองหา 10-year risk





170

Lipid Management in Adults Algorithm – Risk Calculator

รปภาพ 4: Lipid Management in Adults Algorithm – Risk Calculator





171

3-6I เปาหมายในการรกษาผ ปวยท ม ไขมนในเลอดสงตามแตละ Categories

1. LDL-C GOAL (Cholesterol)

Risk levels

LDL-C Goal

(mg/dl)

Non-HDL

(mg/dl)

LDL-C level

to

Start TLC

LDL-C level to

Drug therapy

Re-evaluate

(กรณท อย ในระดบ

LDL-C Goal)

Cat 1 CHD / CHD risk equivalents <100

(<70)

<130 ≥ 100 ≥ 100 ≤ 1 year

Cat 2 No CHD + ≥ 2 RFs

10-year CHD risk 10-20%

10-year CHD risk < 10%

<130

<130

<160

<160

≥ 130

≥ 130

≥ 130

≥ 160

1 year

1 year

Cat 3 No CHD + 0-1 RF <160 <190 ≥ 160 ≥ 190 130-159

<130

1 year

5 year

เปาหมายในการรกษาอนดบแรก (Primary target) คอ ตองควบคมระดบของ LDL-C (Cholesterol) ตามแตละ Categories และถาคนไขม Triglyceride สงในชวง 200-499 mg/dl จะมปจจยเส ยงในการเกด atherosclerosis สง ซ งจะตองพจารณาอกเปาหมาย คอ Non-HDL (LDL+VLDL) ดวย


• การรกษาโดยท ไม ใชยา หรอปรบเปล ยนวถการดาเนนชวต (Therapeutic Lifestyle Change, TLC)

โดย NCEP ATP III มขอแนะนาดงน

o ลดการบร โภคไขมนอ มตว เหลอนอยกวารอยละ 7 ของแคลอร รวม และ Cholesterol ควรนอยกวาวนละ 200 มก.

o แนะนาใหบร โภค sterols จากพช ประมาณวนละ 2 กรม และเพ มการบร โภคใยอาหารท ละลายน าได ปรมาณวนละ 10-25 กรม ซ งมผลลดระดบ LDL

o ลดน าหนก

o ออกกาลงกาย

• การรกษาโดยใชยากล มตางๆ (รายละเอยดถดไป)

2. TG GOAL (Triglyceride)

TG Levels Goal of therapy Treatment

Borderline High (TG = 150-199 mg/dl) TG < 150 mg/dl Life habit changes (TLC)

High (TG = 200-499 mg/dl) Achieve Non-HDL goal (ควบคมไมใหระดบ Non-HDL สงกวากาหนด)

TLC + Drug โดยเพ ม Dose ของยาท ลดระดบ LDL + Fibrates or Niacin

เพ อลด Non-HDL (LDL + VLDL)

Very High (TG ≥ 500 mg/dl) ลดระดบ TG เปนอนดบแรก เพ อปองกน

Acute pancreatitis

TLC + Drug ท ลดระดบ TG คอ Fibrates

or Niacin + very low fat diet





172

3. HDL-C GOAL

ถาระดบ HDL นอยกวา 40 mg/dl ถอวาต า ควรเพ มระดบ HDL โดยการ TLC การลดน าหนก ออกาลงกาย

ซ งเปนวธการท เพ ม HDL ไดมากกวาการใชยาอก โดยยาท มประสทธผลมากท สดในการเพ ม HDL คอ Niacin แต side

effect มาก ปจจบนมยากล มใหม คอ CETP inhibitor เชน Torcetrapib

3-6J การรกษาโดยใชยากล มตางๆ

การรกษาโดยใชยากล มตางๆ ดงน

• กล มยาท ยบย งการดดซม Cholesterol จากลาไส - Bile-acid-binding Resins จบกบ Bile acid (สรางจาก CH เพ อชวยในการยอยไขมน) และขบ

ออกไป ดงน น ทาให CH ถกดดซมเขาไปลดลง และเปนการลด CH ดวยเน องจากตองนา CH มาใชมากข นในการสราง Bile acid

-

Ezetimibe เปนยาตวใหมท ยบย งการดดซม Cholesterol ท ลาไส โดยตรง โดยยบย งการดดซมท Brush Border ของลาไส โดยตรง

• กล มยาท ยบย งการสงเคราะห Cholesterol และ VLDL

- HMG-Co A reductase inhibitors ปจจบนใชยากล มน มาก เพรา Efficacy สง และสามารถลดไดท ง LDL & VLDL และยบย งการสงเคราห CH ได จงเรยกวา ยากล ม Statin ยากล มน จงลด LDL ไดอยางด

- Nicotinic acid ยบย งการสงเคราะห VLDL ยากล มน จงลด TG ไดอยางด

• กล มยาท ยบย งการเปล ยนของ Plasma lipoproteins

- Fibric acid derivatives ยากล มน ลด TG ไดเปนอยางด • กล มยาท เพ มการกาจดของ LDL ( ไมนยมใช)

- Probucol จะเพ ม Clearance ของ LDL แตจะลดระดบ HDL ดวย จงไมนยมใช

Nicotinic acid

- Bile acid - HMG-CoA

binding resins reductase inhibitors Probucol

- Ezetimibe (ยากล ม Statin) Fibric acid derivatives

รปภาพ 5: Site of action of lipid-lowering drugs

GUT LIVER VLDL IDL

LDL





173

1. ประเภทกล มยา • Bile acid binding resins

เปน resin ท มประจบวกทาใหสามารถจบกบ Bile acid ในลาไสท มประจลบได ทาให Bile acid ไมสามารถดดซมกลบเขาส กระแสเลอดไดอก ถกขบออกไป โดย Bile acid สงเคราะหมาจาก CH ดงน น ทาให CH ในกระแสเลอดลดลงดวย นอกจากน ยงยบย งการดดซม CH ท ลาไสเลก เชนเดยวกบ Ezetimibe ดวย

ดงน น ผลของยากล มน คอ ลด LDL และจะมประสทธภาพดมากข นเม อใชรวมกบยากล ม Statin แตเม อใช ไปนานๆ จะทาใหระดบ TG ในเลอดสงข น และ VLDL สงข น ดงน นยากล มน จงไม ใช ในกรณท เปน Hypertriglyceridemia

อย • Ezetimibe

ยบย งการดดซม CH จากอาหาร และBile acid ท ลาไสเลก ดงน น ผลของยากล มน คอ ลด LDL และยาตวน คอนขางปลอดภย และside effect นอย

*** ยาท ง 2 กล มน ลด LDL ส ยากล ม Statin ไม ได ดงน น จะใช Monotherapy ในกรณท ระดบ LDL ในเลอด ไม ไดสงมาก หรออาจใช ใน Combination therapy ในกรณท ตองใชยากล ม Statin ในขนาดสงๆ เพราะจะทาใหชวยลด

dose ของยา Statin ลงได toxicity และ adverse effect ของยากล ม Statin กลดลงดวยในขณะท ผลการรกษาเทาเดมหรอดข น

• HMG-CoA reductase inhibitors (Statin)

ยบย งการทางานของ Enzyme ในการสราง CH ท ช อ HMG-CoA reductase ทาให ไมสามารถสราง CH ท ตบ ได ดงน น ตบจงนา LDL ไปใชมากข นเพ อนา CH ไปใช ทาใหระดบ LDL ในกระแสเลอดลดลง และเพ ม Catabolism

ของ LDL และ VLDL ดวย ผลของยากล มน คอ ลด LDL และ VLDL

การสงเคราะห CH เกดมากในชวงเยน ดงน นยาท ทานสวนใหญมกจะวนละคร งในชวงเยนหรอกอนนอน

• Nicotinic acid

เพ มการกาจดของ VLDL ผานทาง lipoprotein lipase pathway ผลทาให TG ลดลงดวย และลดการสราง VLDL ดงน น เม อ VLDL ลดลงจงเปนผลทาให LDL ลดลงตามไปดวยน นเอง

ผลของยากล มน ลดไดท ง VLDL, LDL, TG, CH ลงได และยงเพ ม HDL ไดดวย Efficacy ดทกอยาง แตวาตองใชขนาดสงทาให Side effect สงตามมา • Fibric acid derivatives

ยบย งการเปล ยนแปลงของ Plasma lipoprotein เปนผลทาให VLDL, LDL ลดลง และยงเพ ม HDL ไดดวย

แตยากล มน มผลตอ VLDL มากกวา LDL จงลด TG ไดมากกวา เหมาะกบคนท เปน Hypertriglyceridemia

• Drug combinations

เพ อรกษา Mixed hyperlipidemia และลดขนาดของยาแตละตวลง เพ อลด side effect แต ใหผลการรกษาเทาเดมหรอดกวา แตหามใชยา Statin ค กบ Fibric acid เพราะจะเกด DI ท รนแรง

สรป ยา Statins ลด LDL ไดดท สด ยา Fibrates และNicotinic acid ลด TG ไดดสดและเพ ม HDL ไดดท สดดวย





174

2. Adverse Effect and Drug interactions ท สาคญของยากล มตางๆ

• Bile acid binding resins ม Drug interaction มาก เพราะวามนจะไปดดซบยาตวอ นๆ ดวย และ side

effect ท สาคญ คอ ทาใหทองผก

• Ezetimibe

มside effect

นอยเพราะวามนไมคอยดดซมทางลาไส

จะเปนside effect

ทางGI

เทาน น

• HMG-CoA reductase inhibitors / Statin ถาทานยาท ผาน CYP 3A4 ดวยจะทาใหเกด DI มาก ในขณะเดยวกนยากล มน ม Protein binding สง ทาใหเกด DI กบ warfarin ไดดวย และ side effect ท สาคญอาจทาใหเกด hepatitis ดงน น จงตองคอย check liver function test ดวยโดย Monitor ALT ถาพบวามากกวา 3

เทาของคาปกต ใหหยดยา หรอเปล ยนยาตวอ น และยา Stain ไมนยมใชรวมกบ Fibric acid derivative

เพราะวาจะเกดอนตรายท สาคญ คอ Myopathy (Myalgia + Myositis + Rhabdomyolysis ทาใหกลามเน อสลายได และมอนตรายถงชวต) ดงน นถาพบวาปวดเม อยกลามเน อผดปกตท ไม ไดเกดจากการทางานหนกตอง Check คา Creatinine kinase ถามากกวาคาปกต 3 เทากควรจะหยดยา หรอ monitor อยางใกลชด

• Nicotinic acid ม side effect ท สาคญ คอ Flushing ทาใหเกดอาการรอนแดงไดตามผวหนง แต ไมอนตราย,ทาใหเกดแผลในกระเพาะอาหารได หลกเล ยงในคนท เปนโรคทาง GI, ทาใหเกด hepatitis ดงน นควร check

liver function test, ไมควรใช ในคนไข โรคเบาหวาน เพราะจะเพ มระดบน าตาลในเลอดได Hyperglycemia

และไมควรใช ในคนไข โรค Gout เพราะจะทาใหเกด hyperuricemia

• Fibric acid derivatives ม side effect ท สาคญอาจทาใหเกดน วในถงน าด ได และ hepatitis ดงน น กตอง check liver function test ดวย และเกด DI ท รนแรงกบยากล ม Statin ดวย

3. การเลอกใชยากล ม Statin ตวตางๆ

ยากล มน เหมาะสาหรบการลด LDL ดงน น หลงจากคานวณคา LDL ไดแลวกตองคานวณหาคา % LDL

reduction วาตองการลดไปก % และจงนาคา % ไปเทยบหายาท เหมาะสมตามตารางหนาถดไป

คานวณ % LDL reduction = LDL now – LDL goal *100

LDL now





175





176

3-6K ภาวะหลอดเลอดแดงแขง

ภาวะหลอดเลอดแดงแขง (atherosclerosis) เปนภาวะท หลอดเลอดแดงเส อมในหนาท โดยหลอดเลอดแดงขาดลกษณะความออนน มและการยดหย นตว ความผดปกตดงกลาวน เกดข นเน องจากการมการค งของไขมนในผนง

หลอดเลอดแดงกลางและขนาดใหญ ไขมนท ค งน สวนใหญเปน cholesterol สวนนอยเปน phospholipids และ triglycerides ภาวะหลอดเลอดแดงแขงน เปนสาเหตท สาคญของการเปนโรคหวใจขาดเลอด และโรคหลอดเลอดของสมอง (celebrovascular disease)

สาเหตของการเกดโรค

หลอดเลอดแดงตบและแขง เน องจากการฝงตวของไขมน (fatty streak) ท ผนงหลอดเลอดแดงดงรปภาพ 6 มกระบวนการเกดข นดงน ในกระแสเลอดจะมสารตางๆ มากมาย ซ งรวมถง LDL สารอนมลอสระตางๆ และ macrophage ในสาร LDL น น ประกอบดวยไขมน โปรตน cholesterol และ cholesterol ester ไขมนท เปนองคประกอบมกรดไขมนท ไวตอการถกออกซ ไดซจะทาปฏกรยากบสารอนมลอสระ หลงจากไขมนถกออกซ ไดซ ทาให LDL กลายเปน oxidized LDL เปนส งแปลกปลอม ซ งพรอมท จะถกกาจดโดย macrophage (ทาหนาท กาจดส งแปลกปลอมในกระแสเลอด) แบบ phagocytosis หลงจาก oxidized LDL รวมตวกบ macrophage กลายเปน foam

cell ซ งประกอบดวยสาร cholesterol และ cholesterol ester และ foam cell น เองจะไปฝงตวท ผนงหลอดเลอดแดง ผนงหลอดเลอดแดงสวนน จะไดรบสาร growth factor จาก macrophage กระต นใหเซลลกลามเน อเรยบแบงตว ซ งในท สดทาใหหลอดเลอดแดงตบและแขง

รปภาพ 6: Stages of Atherosclerosis 3D E-Diagram





177

โรคหวใจขาดเลอด 3-7

วรษา พงศเรขนานนท

โรคหวใจขาดเลอด (Ischemic heart disease; IHD) หมายถง ภาวะท หวใจขาดเลอดไปเล ยงหรอเลอดไหลเขาส กลามเน อหวใจลดลง หรอเลอดไปเล ยงกลามเน อหวใจไมเพยงพอกบความตองการ เกดจากความไมสมดลระหวาง myocardial oxygen demand กบ myocardial oxygen supply ทาใหเกดอาการเชน ปวดราวท หนาอก คอไหลและแขนซาย สวนใหญมสาเหตมาจากผนงหลอดเลอดแดงโคโรนารเกดการแขงตวและรตบแคบลง (coronaryatherosclerosis)

อาจพบรวมกบภาวะอ นๆ อก เชน เกดจากกอนเลอดอดตน (thromboembolism), เกดจากการอกเสบของหลอดเลอด

(inflammation of coronary artery) มการหดเกรงตวของหลอดเลอดแดงโคโรนาร (coronary spasm) อาจพบไดท งในหลอดเลอดท ปรกตหรอหลอดเลอดท มพยาธสภาพ atherosclerosis changes จนเลอดไหลลดลงมาก บางรายทาใหเกดกลามเน อหวใจเปนแผลและตาย (myocardial infarction) ยาท ใช ในการรกษามกมฤทธ ในการลดความตองการใชออกซเจนของรางกาย เชน ยากล ม nitrate, beta blockers และ calcium channel blockers นอกจากน นการใชยาหลายชนดรวมกนจะทาใหเพ มประสทธภาพในการรกษามากย งข น

3-7A อาการทางคลนกของโรค (clinical manifestations)

อาการท พบบอย คอ อาการเจบหนาอก (angina pectoris) การตายของกลามเน อหวใจ (acute myocardial

infarction) และการตายโดยปจจบนทนดวน (sudden death) ผ ปวยอาจมาพบแพทยดวยอาการอ นๆ เชน หวใจวาย

(congestive heart failure) หวใจเตนผดจงหวะ (dysrhythmia) ล นหวใจร ว (valvular insufficiency) embolism และม

อาการเหน อยหอบ

ออนเพลย(dyspnea on exertion or fatigue)

อาการแสดงทางคลนกของโรคหวใจขาดเลอด แบงออกเปน 4 กล ม คอ

1. Chronic stable angina (Exertional angina)

Chronic stable angina เปนกล มอาการท มลกษณะเฉพาะท ชดเจนของ angina pectoris อาการเจบหนาอกจะมความรนแรงปานกลาง นาน 1-3 นาท เปนทกคร งท ออกกาลงมากถงระดบหน ง บางรายอาจมอาการเม อเดนไกล

100 เมตร จะมอาการดข นเม อน งพกสกคร ประมาณ 3-5 นาท จะมความสมพนธกบการออกกาลงกาย

2. Unstable angina pectoris

มกพบวาผ ปวยเพ งจะมอาการภายใน 2-3 เดอนหรอมประวตการเจบหนาอกเพ มข นภายใน 1-2 เดอน(angina

of recent onset) การเจบหนาอก มลกษณะรนแรงกวา stable angina ระยะเวลานานกวาประมาณ 10 นาท การเจบจะถ และบอยข น อาการเจบหนาอกมกจะไมหายหลงอม nitroglycerine หรอมอาการเจบมากกวาคร งช วโมง มเหง อออก

หนามด เปนลมหรอมเจบหนาอกแมขณะพกผอนหรอเกดข นขณะหลบ (angina at rest) ผ ปวยท เคยมอาการแบบ

stable angina pectoris อาจจะมการเปล ยนแปลงมาเปน unstable angina pectoris ได เม อตรวจรางกายของผ ปวย

unstable angina อาจพบเสยง S3, S4 เสยงของล นไมทรลร ว การตรวจรางกายท วไปไมแตกตางจาก stable angina

pectoris

3. Acute myocardial infarction

Acute myocardial infarction หมายถง กลามเน อหวใจท ขาดเลอดมาเล ยงจนเกดการตายของกลามเน อ ไมสามารถกลบคนส สภาพปรกต ได เม อมการตายของกลามเน อหวใจเกดข นยอมเปนปจจยเส ยงตอการตายกะทนหนไดมากเปน 3-4 เทาของคนปรกต





178

4. Prinzmetal's angina (Variant angina pectoris)

Prinzmetal's angina หมายถง การเจบหนาอกท เกดข นเฉพาะเวลาพกผอนอย โดยไมเก ยวของกบการออกกาลงกายหรออารมณ เกดจากSpasm of coronary artery เม อทา EKG จะปรากฏ ST elevation อย เสมอ อาจจะพบมภาวะหวใจเตนผดจงหวะ เชน ventricular tachycardia หรอ ventricular fibrillation หรอ heart block รวมดวย บาง

รายทาใหเกดการตายของกลามเน อหวใจ การตรวจรางกายและการตรวจหวใจจะพบวาปรกต หรอเหมอนกบท ตรวจพบใน stable angina และ unstable angina

ท ง Stable angina, Unstable angina มกแสดงการตบแคบของ Coronary artery ซ งเกดจากการม Atherosclerosis ในขณะท Vasospastic angina จะไมเก ยวกบการเกด Atherosclerosis

3-7B การวนจฉยโรค

การซกประวต

การซกประวตมความสาคญท สด ทาใหการวนจฉยงายข น ควรถามไปถงปจจยเส ยงท ทาใหเกดโรคน เชน

การสบบหร ความดนโลหตสง โรคเบาหวาน ไขมนเลอดสงและประวตครอบครวท มอย แลว การตรวจรางกาย

การตรวจรางกายมกไมคอยพบความผดปรกตมากนกผ ปวยโรคหวใจขาดเลอดมกตรวจพบ S3, S4 ไดบอยๆ

อาจพบความดนโลหตสงรวมดวย

การตรวจทางห องปฏบตการ การตรวจทางหองปฏบตการ เชน การตรวจนบเมดเลอดและฮ โมโกลบน (CBC) ตรวจปสสาวะ และ ตรวจ

ภาพถายรงสทรวงอก ตรวจดระดบไขมนในเลอด มกพบวาม cholesterol สง สวน triglyceride อาจสง HDL อาจพบวาต าหรอปรกต การตรวจอ นๆ ไดแก cardiac enzyme จะพบวาปรกตเสมอ

• การตรวจคล นไฟฟาหวใจ (electrocardiography) :

ชวยวนจฉยได รอยละ 50 หมายความวา เพยงคร งหน งของผ ปวยโรคหลอดเลอดหวใจตบเทาน นท คล นหวใจจะบอกไดวาม myocardial ischemia สาหรบการเปล ยนแปลงของคล นหวใจท แสดงวามกลามเน อหวใจขาดเลอด ไดแก การพบ ST segment depression และ/หรอ T wave inversion แสดงถง subendocardial

myocardial ischemia สวน transmural ischemia จะพบเปน ST segment elevation เชนท พบใน acute

myocardial injury การทาคล นหวใจขณะท มอาการเจบหนาอก ชวยใหม โอกาสพบการเปล ยนแปลงของคล นหวใจไดสงข น

• ambulatory dynamic ECG monitoring

คอ

การตดเคร องบนทกคล นหวใจเปนเวลา24

ช วโมง

หรอนานกวาน น

ในขณะท ผ ปวยมกจกรรมปกต

โดยสงเกตวามการเปล ยนแปลงของ ST segment ในเวลาใด เปนวธการท สาคญในการวนจฉย silent ischemia

และนยมใช ในการประเมนผลหลงการรกษาดวยวธการตาง ๆ ได • การทดสอบสมรรถภาพดวยการรออกกาลง (exercise stress test)

ในกรณน ใชการออกกาลงโดยการว งสายพาน (treadmill) หรอถบจกรยาน (ergometer) ระหวางการออกกาลงกายจะสงเกตเหนความเปล ยนแปลงของคล นหวใจ วดความดนโลหตและสงเกตอาการอ นๆ รวมกนไป

คล นหวใจท บงบอกถง myocardial ischemia ขณะออกกาลง คอ ST depression ท มากกวา 1 มลลเมตรข น ไป ถามอาการเจบหนาอกหรอความดนโลหตลดลงกชวยสนบสนนการวนจฉยดวย วธน มความไวประมาณ

รอยละ 55-60 และมความจาเพาะในการวนจฉยใกลเคยงกน อาจใหผลผดพลาดไดท งในแงบวกและลบ

โดยเฉพาะรายท มความผดปรกตของคล นหวใจท ไมเฉพาะเจาะจงอย กอนแลว





179

• echocardiography :

จะใชวนจฉยเม อทารวมกบ exercise test โดยอาศยหลกท วา เม อเกด ischemia จะม regional wall motion

abnormality โดยทาการเปรยบเทยบ wall motion กอนและหลงทา exercise ถาการบบตวบรเวณใดลดลงหลงทา exercise แสดงวาอาจจะม ischemia เกดข น นอกจากน อาจใชรวมกบ pharmacologic stress เชน

ใชกระต นหวใจดวยยา dobutamine แลวทา echocardiogram ด wall motion ในกรณท เกด permanent

damage เชน ภายหลงการเกด myocardial infarction การตรวจechocardiogram จะชวยวนจฉยไดเชนกน

• Radionuclide Scintigraphy :

มกใชรวมกบ exercise หรอ pharmacologic stress โดยใช thallium 20130

หรอ Technitium isonitrile

sestamibi เขาไปในขณะท มอาการหรอ peak stress แลวนาผ ปวยไปถายจบสารรงส จะพบวาม “cold spot

“ ในสวนของกลามเน อหวใจท เสยหรอขาดเลอดเฉยบพลน (acute infarction area) หรอเปนเพราะ ischemia

area วธการตรวจน เรยกวา myocardial perfusion scintigraphy การแปรผลถาทารวมกบ radionuclide

ventriculography จะทาใหมความไวมากข น Technetium 99m Stannous Pyrophosphate จะให “hot spot”

แสดงถงบรเวณท ม acute necrosis เปนบรเวณท ม Radionuclide up take เพ มข น จะแสดงไดประมาณ 2ช วโมง หลงจากเกดอาการอดตน แตวธน ตองแยกจากสภาวะอ น เชน กลามเน อหวใจอกเสบ เย อห มหวใจอกเสบ unstable angina ในรายท ไมม infarction จะไม ไดผล

• การตรวจสวนหลอดเลอดหวใจและฉดสารทบแสงรงสเขาชองหวใจ

(cardio catheterization, coronary artheriography and left ventricular angiography)

เปนวธการมาตรฐานในการตรวจพยาธสภาพของหลอดเลอดหวใจ โดยการสวนสารทบรงส X-ray เขาไปในหลอดเลอด แลวถายบนแผนฟลมซ งจะ บอกไดวาผ ปวยเปนโรคน หรอไม มก เสน เปนมากนอยเพยงไร รวม ไปถงการดการทางานของหวใจ โดยเฉพาะ left ventricle ในผ ปวยท เปน stable angina มคล นไฟฟาหวใจปรกต พบวาม โรคหวใจขาดเลอดไดต งแต 1–3 เสน แตถากราฟหวใจม Q wave แสดงวาเคยมกลามเน อหวใจตาย จะพบวามการบบตวผดปรกตของหวใจชองซาย (abnormal contraction of left ventricle) นอกจากน ยงชวยในการตดสนใจวาจะชวยรกษาผ ปวยดวยวธ ใด การทา angiogram เปน invasive test มกจะทาเม อมขอบงใช เชน ตองการทา revascularization

• non-exercise stress test :

อาจใชวธอ นในการเพ ม oxygen demand ของหวใจนอกเหนอไปจากการออกกาลง เชน การใชยากระต นการบบตวของหวใจ (dobutamine stress test) ใชเคร องกระต นหวใจ (pacemaker) ทาใหหวใจเตนเรวข น แลวตรวจดคล นหวใจหรอดการบบตวของหวใจดวยechocardiogram วามการเปล ยนแปลงหรอไม โดยใชเกณฑเดยวกบท ด ในขณะทา exercise การใชยาฉด dipyridamole หรอ adenosine เปนอกวธหน ง โดยอาศยฤทธ

การขยายเสนเลอดหวใจ โดยเสนท ตบตนจะขยายไมออก ทาใหจบดวยสารรงส ไดนอยกวาสวนอ น หรอเกดการเปล ยนแปลงของ ischemia ใหเหนได ในคล นหวใจ

3-7C Pathophysiology

กลามเน อหวใจตองมการหดคลายตวตลอดเวลาตองอาศยออกซเจน เม อขาดออกซเจน เซลลกลามเน อหวใจ ไมสามารถสราง ATP ได ถาเปนมากข นจะทาใหหวใจสญเสยหนาท ในท สด

Angina pectoris ท วไปแลวมกเกดจาก oxygen demand มากกวา oxygen supply ซ งมปจจยหลายอยางเก ยวของ เชน artherosclerosis ถามการอดตนนอยกวา 50% จะยงไมมอาการแสดง ถามากกวา 70% จะแสดงอาการ





180

chronic stable angina และถามากกวา80% จะเกด vasospasm & thrombolytic occlusion และถามากกวา 95%

เลอดจะไมสามารถไหลผานไดเลย

เม อเกด CHD (coronary heart disease) ข น collateral blood vessel จะมสวนชวยบรรเทาอาการ myocardial ischemia โดยจะเกบเลอดไดบางสวน ซ งสามารถชดเชย myocardial blood flow ไดช วคราว

Oxegen demand and supply

• ปจจยท มผลตอ oxygen demand (ซ งการลด work load เหลาน จะชวยลด oxegen demand ได)1. contractility (iontropic state) เปนความสามารถของกลามเน อหวใจในการหดตวทาใหสามารถสบฉด

เลอด ออกจากหวใจได ซ งข นกบ myocardium fiber และการทางานของกลามเน อหวใจ ถาหวใจบบตวมากกจะตองการออกซเจนเพ ม

2. heart rate การบบตวท ถ ข นกจะตองการออกซเจนเพ มข น

3. intramyocardial wall tension แรงท หวใจตองใช ในการบบตวเพ อสบฉดเลอดออกจากหวใจ เปนผล

จากการเปล ยนแปลงความดนและปรมาตรใน ventricular chamber ถาความดนและปรมาตรเพ มกตองการใชออกซเจนเพ มข นเชนกน

• ปจจยท มผลตอ oxygen supply

1. oxygen extraction ในภาวะปกตกลามเน อหวใจสามารถดงออกซเจนจากเลอดประมาณ 70-75% แตเม อตองการออกซเจนเพ มข น จะสามารถดงออกซเจน 80% ซ งยงไมเพยงพอตอความตองการ

2. coronary blood flow การเพ ม coronary blood flow ในภาวะหวใจขาดเลอดจากการลด coronary

vascular resistance ดวยกลไกท ยงไมทราบแนชด แตมความเก ยวของกบหลายปจจยอ นๆ อก ไดแก adenosine, nitric oxide

3. ปจจยอ นๆ ท เก ยวของไดแก oxygen availability, oxygen saturation, Hgb concentration ซ งไมสาคญมาก

3-7D ปจจยเส ยงในการเกดCHD

ปจจยท สามารถเปล ยนแปลงได • สบบหร ทาใหเกดcoronary atherosclerosis, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease

• ความดนโลหตสง ผนงหลอดเลอดจะบบตวแรง ซ งเปนอนตรายตอผนงหลอดเลอด มเกรดเลอดไปเกาะจบ ทา ใหหลอดเลอดเกดการขยายตว ม ไขมนไปเกาะตดงาย

• ภาวะไขมนสง โคเลสเตอรอลและ LDL เปนสาเหตท ทาใหเกดเสนเลอดแดงตบตน สวน TG ทาใหเสนเลอดแขงตวไดงาย

• ระดบ homocystaine เปนกรดอะม โนท รางกายเราใชผลตโปรตน สรางเน อเย อและซอมแซมรกษาเน อเย อ คนท มระดบ homocystaine สงจะเส ยงในการเกดstroke มากกวาคนปกต 4 เทา

• ความอวน มกม โรคหลอดเลอดแขงไดบอยกวา รวมท งคนอวนม โรคแทรกซอนมากกวา • โรคเบาหวาน มกม โรคหวใจขาดเลอดและโรคกลามเน อหวใจตายเปน 2 เทาของคนปกต

• การออกกาลงการและการใชชวตประจาวน การออกกาลงกายทาให HDL เพ มข น มผลตอการเกาะกล มของเกลดเลอดลดลง





181

ปจจยเส ยงท ไมสามารถเปล ยนแปลงได • อายและเพศ ชายอายมากกวา40ปข นไปพบวาหลอดเลอดแขงตวมากกวาหญงและหญงวยหมดประจาเดอน

จะพบไดบอยใกลเคยงเพศชาย

• ประวตครอบครว ครอบครวท มคนเปนโรคหวใจม โอกาสเกดโรคหวใจมากกวา

3-7E หลกในการรกษา

• ลด work load ของกลามเน อหวใจโดยปรบสมดลระหวาง oxygen supple กบ oxygen demand

• รกษาหรอเล ยงปจจยเส ยงตางๆ เชน ควนบหร ความเครยด ความอวน ไขมนในเลอดสง เปนตน

• ใหความร แกผ ปวยและครอบครว

3-7F การรกษา stable angina

1. ยากล ม Nitrates

ประเภทของยากล ม nitrates

• Short acting sublingual form ใชอมใตล นขณะท มอาการเจบหนาอก ยาจะถกดดซมผาน buccal mucosa

และออกฤทธ ไดอยางรวดเรว ทาใหอาการเจบหนาอกดข นภายใน 2-3 นาทหลงจากอมยา ยาท ใช ในรปน ไดแก o nitroglycerin sublingual : มกใชบอยเม อมอาการเจบหนาอก (angina pectoris) โดยอมใตล น มขนาด

0.3-0.6 mg ยาจะออกฤทธ เรวภายในเวลา 2-3 นาท ถาอาการไมดข นอาจใชตดตอกนได 1-3 เมด แต ไมเกน 5 เมด ควรระวงรปแบบยาน จะเส อมคณภาพเรว ถาเกบไวนานหรอถกแสง ถาอมแลวผ ปวยควรจะร สกรสเผดซา แสดงวายายงมฤทธ เชน Nitroject

® ความแรง 5 mg, 10 mg

o isosorbide dinitrate (sorbitrate sublingual) : Angitrit® ความแรง 5 mg, 10 mg, Hartsrb® ความแรง 5

mg , Isodil® ความแรง 5 mg ยาจะออกฤทธ เรวภายในเวลา 5 นาท

• Spray เชน Iso mack spray® ความแรง 1.25 mg/0.09 mL

• Oral form ในรปแบบยาเมด ไดแก o Oral intermediate-acting nitrates ไดแก isosorbide dinitrate : Isordil® ความแรง 10 mg, 30 mg,

Hartsorb® ความแรง 10 mg, 30 mg ยาจะออกฤทธ เรวภายในเวลา 30 นาท duration ของยาประมาณ

4-6 ช วโมง ยากล มน ม first pass metabolism ท ตบ ขนาดยาท รบประทานจงสงกวาชนดอมใตล น และ

ขนาดท ใชกตางกนไปในแตละบคคลขนาดยาท ใชต งแต 5-40 mg โดยใหทกๆ 4-6 ช วโมง อาการขางเคยงท พบไดแก ปวดศรษะ หนาแดง เวยนศรษะ ใจส น ความดนโลหตต า แตถาใช ไดภายใน 24-48

ช วโมง แลวผ ปวยจะทนยาไดอยางตอเน อง o Oral long-acting nitroglycerine ไดแก isosorbide dinitrate : Iso mack retard

® ความแรง 20 mg, 40

mg ยาจะออกฤทธ เรวภายในเวลา 30 นาท duration of action ประมาณ 8-21 ช วโมง เชน อาจจะใช 2-3

คร ง/วน มกทาในรป sustained release ใช ได ในผ ปวยท มอาการปวดศรษะจาก isosorbide

o isosorbide mononitrate : Elantan® ความแรง 20 mg, Imdur

® ความแรง 60 mg, Ismo-20

® ความแรง

20 mg เปนตวยาท ออกฤทธ เรว ไมมการเปล ยนแปลงท ตบ นยมใชมากในทวปย โรป

• Transdermal form มลกษณะเปนแผนแปะหนาอก โดย reservoir ทาหนาท ปลดปลอยตวยาใหดดซมผานผวหนงทละนอย อย ไดนาน 18-24 ช วโมง ขอเสยถาใช ไปนานๆ จะเกด tolerance ได ในระยะหลง นยมให





182

แปะ 12-16 ช วโมง/วน คอ ใหมชวง drug free interval จะสามารถลดการ tolerance ไดมผลตอประสทธภาพของยาลดลง เชน

o Nitroderm TTS (nitroglycerine) 1 patch (25 mg จะปลอยตวยา 5 mg) อย ไดนาน 24 ช วโมง onset of

action 1 ช วโมง o Nitradise (nitroglycerine) 1 patch (16 mg จะปลอยตวยา 5 mg) อย ไดนาน 24 ช วโมง

• Nitro ointment รอยละ 2 อย ในรปของข ผ ง ให ใช 0.5-2.0 น ว ทก 4 ช วโมง แปะตดบรเวณหนาอก พบวา ไดผลดและมกใช ในการปองกนไม ใหเกด angina โดยเฉพาะในเวลาท ผ ปวยหลบ

ผลข างเคยงของยา อาการท เกดข นสวนใหญเกดจากการขยายตวของเสนเลอด ไดแก • ความดนโลหตลดลงทาใหเกด reflex tachycardia ทาใหหวใจเตนเรวข น จงควรใชรวมกบยาท ควบคม heart

rate

• nitrate tolerance

• ปวดศรษะ เปนอาการท พบบอย

• Dizziness, pre-syncope จงไมควรใชรวมกบเคร องด มท มแอลกอฮอล • ความดนต าขณะเปล ยนทาทาง

ข อควรระวงและข อห ามใช

• เกบยาไว ในท เยน ในขวดท ปดสนท ไมแบงบรรจลงขวดพลาสตกหรอบรรจสาลลงขวด

• เพ อลดอาการปวดศรษะ ควรเร มตนดวยขนาดต าสด 0.16 mg และเพ มเปน 0.40, 0.64 mg อาการปวดศรษะจะลดลงได โดยลดขนาดของยา ใชยาบรรเทาปวด สวนใหญเกดข นเฉพาะระยะแรก แตถามอาการตาพรามว คอแหง ควรหยดใชยา

• ใหผ ปวยพกยาตดตวตลอดเวลา • การใชยาควรน งน งๆ และระงบสตอารมณ ถาอมยาแลวอาการไมดข นภายใน 15-20 นาท ตองแจงใหแพทย

ทราบหรอสงโรงพยาบาล

• การใชยานานๆ อาจเกด tolerance ข นไดและม cross tolerance ระหวาง nitrate อาจหลกเล ยงโดยการใชยาขนาดนอยเทาท จาเปน ไม ใชถ มากและยาท มฤทธ และใชยาท มฤทธ ส น ควรเวนชวงการใหยาอยางนอย10-12

ช วโมง โดยระหวางน อาจใหbeta blocker ชวยเสรมเพ อปองกนอาการ • ผ ปวยท เคยใชยาตดตอกนเปนเวลานาน การหยดยาทนทอาจทาใหเกด angina attack จงควรลดยาทละนอย

• ยาท ใช โดยการรบประทาน ควรรบประทานขณะทองวาง กอนอาหาร 1 ช วโมง หรอหลงอาหาร 2 ช วโมง

• หามใช ในผ ท แพยา nitrate, เปนโรคโลหตจางข นรนแรง, เปนตอหนชนด closed angle, ความดนโลหตต า (hypotension), hypovolemia, มการบาดเจบท ศรษะหรอมเลอดออกท สมอง (ยาอาจเพ ม intracranial

pressure) หามใช nitroglycerine ชนดอมใตล นในผ ปวย myocardial infarction ท เร มเปนและหามใชชนดแปะผวหนงในผ ปวยท แพตอสาร adhesive หามใช amyl nitrite ในหญงมครรภ

2. ยากล ม Beta-adrenergic blocking agent

ประเภทของยากล ม beta-blockers

• Beta-adrenergic blocking agents ท มฤทธ เฉพาะท หวใจ (cardioselective activity) เชน

o metoprolol (Bataloc®) ความแรง 100 mg ขนาดยา 50-150 mg oral bid





183

o atenolol (Tenormin®) เปน long acting cardioselective blocker ความแรง 5 0 mg, 100 mg ขนาดยา

50-100 mg/day

• non-cardioselective หรอ Beta-adrenergic blocking agents เชน

o propranolol (Inderal®) ความแรง 10 mg, 40 mg ขนาดเร ม 10-20 mg oral tid-qid จากน นกเพ มขนาด

ตามอาการและผลขางเคยง บางรายอาจใชยาขนาดสงถง 480-640 mg/day

o nadolol (Corgard®) เปน long acting nonselective beta blocker ขนาดยา 40-240 mg/day

o timolol (Blocaden®) ขนาด 5-20 mg oral bid

ผลข างเคยงของยา

• หวใจเตนชา (Bradycardia)

• ความดนโลหตต า (Hypotension)

• ออนเพลย (Fatigue)

• หลอดลมหดเกรงในผ ปวยหอบหด

• ระดบน าตาลในเลอดต า • สมรรถภาพทางเพศลดลง (Sexual dysfunction)

ข อควรระวงและข อห ามใช (precaution and contraindication )

• ผ ท ม heart rate <50 คร ง/นาท • ผ ท มภาวะ heart block : AV block ท เปนมากกวา first degree

• ผ ท มภาวะ severe left ventricular failure

• ผ ท มภาวะ acute heart failure

• ผ ท มภาวะ

vasospastic angina

• ผ ปวยหอบหด, chronic obstructive pulmonary disease ท มหลอดลมหดเกรง การใชยาจะย งทาใหอาการรนแรงและยงปดก นฤทธ ของยา beta-2-agonist เชน salbutamol, terbutaline การใช beta-1-blockers หรอพวก cardioselective จงเหมาะกวา แตการใช ในขนาดสงกสามารถปดก น beta-2-agonist ไดเชนกน

• การหยดยาในทนทจะทาใหเกด receptor hypersensitivity ดงน นเม อใชยาตดตอกนระยะหน งเม อจะหยดยาตองคอยๆ ลดขนาดยาลงใน 7-14 วน และตองระวงมากในผ ปวย ischemic heart disease อาจเกด angina

attack, tachycardia, myocardial infarction หรอ ตายกระทนหน สวนใหญอาการจะเกดภายใน 1-5 วน

หลงจากหยดยา แตอาจนานถง 21 วน ยาท ม intrinsic sympathetic activity เกดไดนอยกวา • ผ ปวยท ม extensive atheromatous vascular disease มอาการมอเทาเยน อาการ Raynaud's phenomenon

รนแรงข น เน องจากยาจะลด cardiac output และยบย งฤทธ ของ beta-2-blocker การใช beta blocker ท ม intrinsic sympathetic action และเปน beta selective เกดไดนอยกวา

• beta blocker สวนใหญทาใหระดบ triglyceride LDL/HDL cholesterol ในพลาสมาสงข น เปนปจจยเส ยงของ โรคเสนเลอดโคโรนาร การใชยาท ม intrinsic sympathetic action เชน pindolol, acebutalol, oxprenolol จะมผลตอระดบไขมนนอยกวา

• ผ ปวยท มอาการทางระบบประสาทอย กอนแลวอาจมอาการมากข น นอนไมหลบ ฝนรายหมดแรงหมดสมรรถภาพทางเพศ





184

3. ยากล ม calcium channel blockers

First generation

• Nifedipine เปน dihydropyridine มผลทาใหหลอดเลอดแดงโคโรนาร ขยายตวได มกไดผลด ในรายท มอาการangina pectoris ท เกดจากการออกแรง หรอในรายท หลอดเลอดโคโรนาร หดเกรง ยามฤทธ potent arteriolar

dilation มากกวาตวอ น เหมาะกบผ ปวยท มความดนโลหตสงและหวใจวาย ขนาดของยาท ใช คอ 10-30 mg วนละ 3-4 คร ง ออกฤทธ สงสดในเวลา 20-45 นาท ยาน อาจอมใตล นได แตการใชยาตองระวงในผ ปวยท ม aortic

stenosis, hypertrophic obstruction cardiomyopathy หรอในรายท มกลามเน อหวใจตายและหวใจวาย ในรายท ม heart block อาจเกดอาการปวดศรษะ ใจส น เวยนศรษะหลงจากใชยา o อาการขางเคยง เชน hypotension, ปวดหว, มนงง, หนาแดง, คล นไส, ทองผก และ dependent edema

o ตวอยางช อการคาและความแรง : Adalat cap 5 mg, 10 mg, Adalat retard tab 20 mg, Adalat CR

tab 30 mg, 60 mg

• Verapamil เปน diphenylalkylamine เปนยาตานแคลเซยมท เปน papaverine derivative มฤทธ กด AV node

มาก ใช ไดผลด ในการลด heart rate จาก supraventricular tachycardia เปนยาท ออกฤทธ เรวถาฉดเขาเสนภายในเวลา 10 นาท แตถาใหทางปากจะออกฤทธ ภายในเวลา 2-3 ช วโมง และม half-life 3-7 ช วโมง ขนาดยา 80-120 mg oral bid-qid ไมควรใช ในรายท ม left ventricular dysfunction เน องจากม negative inotropic มาก

ตวอยางช อการคาและความแรง : Isoptin®

tab 40 mg, 80 mg, Isoptin®

amp 5 mg/2 mL, Isoptin®

SR tab

240 mg

• Diltiazem เปน benzothiazepine ขนาดยา 30-60 mg oral qid ถง 60-90 mg oral qid

o ตวอยางช อการคาและความแรง : Herbesser ®

tab 30 mg, Herbesser 60® tab 60 mg, Herbesser

90 SR®

cap 90 mg, Herbesser R®

cap 100 mg

Second generation

ยาตานแคลเซยมกล มท 2 (secondary generation calcium antagonists) สวนใหญเปนยากล ม

dihydropyridine (DHPS) ยามฤทธ coronary vasodilation, ลด afterload และ blood flow ยากล มน ไมลดการบบตวของหวใจ (myocardial contractility), ลด myocardial oxygen demand, อาจลด platelet aggregation ม half life ยาว เปนยาท ใช ไดสะดวก คอ รบประทาน 1 หรอ 2 คร ง/วน ไดแก elodipine, isradipine, nisaldipine, nicardipine,

nimodipine

• Amlodipine

ตวอยางช อการคาและความแรง : AmLopine®

tab 5 mg, 10 mg, Norvasc®

tab 5 mg, 10 mg

• Felodipine ออกฤทธ ในการขยายหลอดเลอดไดด แนะนาให ใช 2.5-5 mg 2-3 คร ง/วน

ตวอยางช อการคาและความแรง : Plendil® exended release tab 2.5 mg, 5 mg, 10 mg, Felodipin Stada

Retard®

modifiled release tab 2.5 mg, 5 mg, 10 mg

• Nicadipine ไมลด inotropic action แนะนาให ใช 20 mg วนละ 3 คร ง หรอในรายท ม โคโรนาร หดตว (coronary

spasm)

ตวอยางช อการคาและความแรง : Cardepine®

tab 10 mg, 20 mg, SR cap 40 mg, amp 2 mg/2 mL, 10

mg/10 mL





185

ยากล ม calcium channel blockers มประสทธภาพในการรกษาภาวะ stable angina เทาเทยมกบยากล ม

beta blockers ในกรณท มขอหามใชของยากล ม beta blockers หรอไมสามารถทนอาการคางเคยงของยากล ม beta

blockers ได การเลอกใชสาหรบการรกษาแบบ monotherapy นยมใชกล ม short acting dihydropyridine calcium

channel blockers เพ อหลกเล ยง reflex tachycardia

ผลข างเคยงของยา • reflex

• tachycardia

• วงเวยน ปวดศรษะ หนาแดง • Peripheral edema

• Gingival hyperplasia โดยเฉพาะยา nifedipine

• ความดนต าขณะเปล ยนทาทาง • Bradycardia โดยเฉพาะยา diltiazem/ verapamil

• Constipation

โดยเฉพาะยาverapamil

ข อควรระวงและข อห ามใช • ยาตานแคลเซยมเสรมฤทธ กบยาลดความดนโลหตได หากใชรวมกนควรปรบขนาดยาใหเหมาะสม

• การใช diltiazem หรอ verapamil รวมกบ beta blockers ควรใชดวยความระมดระวง เพราะอาจทาใหเกด AV

block หรอ heart failure และหามใช verapamil ชนดฉดรวมกบ beta blockers

• ไมควรใชยาตานแคลเซยมในผ ปวยท มความผดปกตเก ยวกบ SA node หรอ AV node หรอผ ปวยท มcongestive heart failure ท ปรากฏอาการชดเจนหรอเปนรนแรง

• การใช verapamil และ digitalis จะทาใหหวใจเตนชาหรอเกด AV block เน องจากเสรมฤทธ กนในการกด SA

node และ AV node จงหามใช verapamil ในการรกษาอาการพษของ digitalis นอกจากน ยาตานแคลเซยมบาง

ตวอาจเพ มระดบของยา digoxin ได • ไมควรใช verapamil และ diltiazem โดยเฉพาะชนดฉดเขาหลอดเลอดดา ในผ ปวยท มความดนโลหตขณะหวใจ

บบตวนอยกวา 90 mmHg ผ ท มความผดปกตของการนาสญญาณของ SA node หรอ AV node หรอมการทางานของหวใจหองลางผดปกต

• หามใช verapamil และ diltiazem ชนดฉดเขาเสนเลอดดาในผ ปวยท มอาการ : ความดนโลหตต า,heart failure

อยางรนแรง, sick sinus syndrome, AV block, atrial fibrillation, ventricular tachycardia, Wolff-Parkinson-

White syndrome เน องจากอาการดงกลาวตองการยาท ใหผลการรกษาเฉยบพลน และจาเพาะเจาะจงกวายาตานแคลเซยม

• ในผ ปวยสงอาย การให verapamil เขาเสนเลอดดา อาจเกด sinus bradycardia, AV block, left ventricular failure และความดนโลหตต า ดงน นควรใชยาในขนาดต า ๆ และใหอยางชา ๆ แกผ ปวยท มอายมากกวา 60 ป

• การใหยาตานแคลเซยมรวมกบ quinidine อาจเกดความดนโลหตต ามาก โดยเฉพาะในผ ปวย idiopathic

hypertension subaortic stenosis

• หามใชยาตานแคลเซยมในผ ปวย systolic left ventricular failure ระมดระวงการใช verapamil ในผ ปวยท มอาการทองผกเร อรงอย กอนแลว





186

ตาราง 1: Effects of Nitrates, Beta-blockers and Calcium Channel Blockers on Determinants of Cardiac Oxygen Supply and Demand

Determinant Nitrates Beta-blockers Calcium Blockers

Heart rate ⇑ ⇓ ±

Contractility ⇑ ⇓ ±

Preload ⇓ ⇑ ±

Afterload ⇓ ⇓ ⇓

Collateral blood flow ⇑ ⇔ ⇑

4. การใชยาหลายกล มรวมกนในการรกษา

• มวตถประสงคเพ อใหการใชยาเกดประโยชนสงสดและลดอาการขางเคยงใหต าท สด

• ไมม guideline ไหนท แนะนาวาเปน first choice ในการรกษาanginaเพราะใชยาตวใดข นอย กบภาวะซบซอนของอาการท ผ ปวยเปนอย

• Beta blocker เหมาะกบผ ปวย chronic angina

• Nitrate เหมาะกบผ ปวยanginaท ม LV dysfunction รวมดวย

• Calaium blocker เหมาะกบผ ปวย angina ท ตองการควบคม blood pressure ในระยะยาว

• Calaium blocker + Beta blocker เปนทางเลอกสาหรบผ ปวย tachycardia จาก reflex ของระบบ sympathetic

5. การรกษาแบบปองกน

Antiplatelet agents

• Aspirin ขนาดยาท ใช คอ 81-325 mg/day แนะนาให ใช ในผ ปวยทกรายท ไมมขอหามใช o ผลขางเคยงจากยา อาจทาใหเกดการระคายเคองในทางเดนอาหาร o

ตวอยางช อการคาและความแรง: Aspent

®enteric coated tab 300 mg, DS tab 600 mg, Bayer

Aspirin®

tab 500 mg , Anacin BD®

tab 81 mg, 325 mg o ขอหามใช :ผ ท แพยาน , ผ ปวยโรคตบ , hypoprothrombinemia, vitamin K deficiency, bleeding

disorder, asthma o ขอควรระวง : มผลลด renal function และอาจทาใหภาวะโรคไตรนแรงข น ควรหลกเล ยงในผ ปวยท ม

severe anemia หรอผ ปวยท มการแขงตวของเลอดผดปรกต หรอผ ท ไดรบยา anticoagulants • Clopidogrel (Plavix

®film coated tab 75mg) ขนาดยาท ใช คอ 75 mg/day ใช ในผ ปวยท มขอหามใชของ

aspirin

o ขอหามใช : ผ ท แพยาน , active bleeding เชน peptic ulcer, intracranial hemorrhage

o ขอควรระวง : ควรระวงในผ ปวยท มความเส ยงในการมเลอดออกไดงายจาก trauma, การผาตด, ผ ปวยท มแนวโนมท จะมเลอดออกไดงาย เชน ulcer, มภาวะ prolong bleeding time

• Ticlopidine (Ticlid®

tab 250 mg) ขนาดยาท ใช คอ 250 mg/day พรอมอาหาร o ผลขางเคยง : neutropenia, aplastic anemia

o ขอหามใช : ผ ท แพยาน , neutropenia, thrombocytopenia, ผ ปวยโรคตบ , active bleeding disorders

o ขอควรระวง : ควรหยดใช ในผ ท มระดบ neutrophil ลดลง <1200/mm3 หรอมระดบ platelet count ลดลง

< 80,000 /mm3

Lipid lowering therapy

ผ ปวยทกรายท ไดรบการวนจฉยวาเปน CAD และมระดบ LDL cholesterol >130 mg/dL โดยม primarytarget LDL < 100 mg/dL ควรไดรบยาลดระดบไขมนในเลอด โดยพบวายากล ม statins สามารถลดความเส ยงของ





187

ischemic event ไดประมาณรอยละ 30 เชน simvastatin ขนาด 5-80 mg หลงอาหารเยน, lovastatin ขนาด 10-80 mg

หลงอาหารเยน, pravastatin ขนาด 10-40 mg กอนนอน, fluvastatin ขนาด 10-80 mg หลงอาหารเยนหรอกอนนอน,

atrovastatin ขนาด 10-80 mg หลงอาหารเยน

Angiotensin converting enzyme inhibitor

ใช ในผ ปวยทกรายท เปน CAD ท มภาวะโรคเบาหวาน และ / หรอ ม LV systolic dysfunction หรอในผ ปวยทกรายท ม CAD หรอ other vascular disease (class IIa-level B)

6. การรกษาแบบไม ใชยา

การใหความร กบผ ปวยเพ อเปนการลดความเส ยงของโรค ไดแก • ผ ปวยควรสามารถควบคมระดบความดนโลหตและ cholesterol ใหอย ในเกณฑ • งดการสบบหร • ผ ปวยควรควบคมภาวะเบาหวาน

• แนะนาการออกกาลงกายและการรบประทานอาหารท ม ไขมนต า • การควบคมระดบน าหนกใหอย ในเกณฑ • การใหความร เร องโรคและยาแกผ ปวย เน องจากโรคหวใจขาดเลอดเปนโรคท รกษาไมหายขาด ดงน นผ ปวยจง

ตองมความร เขาใจเร องโรค รวมถงการรบประทานยาอยางถกตองและสม าเสมอ

ขอดของการออกกาลงกายสามารถลด heart rate, blood pressure ขณะพกหรอ เพ ม HDL, submaximal

workload, ชวยในการเลกบหร ทาใหเกด regression ของ coronary atherosderasis ขอเสย การออกกาลงกาย ทาใหเพ ม heart rate, blood pressure จงเพ มความตองการใชออกซเจน ทาใหเสยสมดลของการใชออกซเจนและการสรางออกซเจน จนทาใหเกด myocardial dysfunction

การรกษาโดยการขยายหลอดเลอด (Percutaneous transluminal coronary angioplasty : PTCA)

ทาโดยการใชสายสวนเสนเลอดแดงของหวใจท มลกโปงเลกๆ ตรงปลายเขาไปในหลอดเลอดแดงโคโรนาร ท ตบ แลวขยายหลอดเลอดสวนท ตบดวยลกโปง ทาในผ ปวยท มรอยตบหลายเสนไดหรอในรายท มรอยตบหลายๆ จดในเสนเดยวกน ควรระวงในผ ปวยท ม ventricular function ไมด หรอเสนเลอดท มหนปนเกาะมากเกนไปหรอรอยตบยาวเกนไป ในผ ปวยหญงท มการหดตวของเสนเลอดโคโรนาร ไดงาย ขอสาคญตองพจารณาวาถามอาการแทรกซอนข น

จะตองใหคณะแพทยผาตดหวใจชวยเหลอนาไปผาตดได คอเสนเลอดจะตองเหมาะสมในการผาตดได และผ ทาตองมความชานาญ ในผ ปวยท มเสนเลอดหวใจอดตนเฉยบพลน บางรายท ใหยาละลายล มเลอดแลวพบวายงมรอยตบของหลอดเลอดเพ มข น หรอเสน bypass ท ตบตนอาจใชลกโปงเขาไปขยายได และพบวาการทา PTCA มประโยชน ใน

ผ ปวย unstable angina ผลของการทา PTCA อาจมปญหา เชน เสนเลอดท ทาใหเกด dissection มการอดตนทนท มกลามเน อหวใจตายหลงทา มอาการชอค มเลอดออก สวนใหญพบวาเกดการอดตนได ใหมหลงทา 4-6 เดอนประมาณรอยละ 30

ยงมการใชตาขาย (stent) บรเวณท ตบตนหลงจากทา balloon ในบางรายอาจใชเคร องมอไปขดเอาไขมนบรเวณตบตนออก (direct atherectomy) หรอใชเคร องส นสะเทอน ทาใหมรเพ มข น (rotablator) หรอใช laser ยงบรเวณท ตบตน มขอหามในการทาดวย balloon คอ ในโรงพยาบาลท ไมมศลยแพทยหวใจ ในผ ปวยท มเสนเลอดหวใจตบท ง 3 เสนและม diffuse disease ในเสนเลอด left maintrunk disease ท มเสนเลอดขางเคยงไมตบ นอกจากน นยงตองพจารณาถงโรคแทรกซอน การตกตะกอนของเลอด คนไขตดเช อ คนไขมะเรง





188

Coronary artery bypass grafting (CABG)

CABG สามารถลดอาการ angina ไดถงรอยละ 80 ของผ ปวยท รกษาดวยยาแลวไม ไดผลโดยม mortality rate

เพยงรอยละ 1-2 โดยนยมทา CABG ในรายท รกษาดวยยาแลวไม ไดผล, ทา PTCA ไม ไดหรอทาแลวไม ไดผล,

Significant obstruction ของ left main coronary artery, Significant obstruction (มากกวารอยละ 70-75 ของ cross

sectional area) ของ all major arteries (triple vessel disease)

ปญหาสาคญ คอ graft closure โดยถาใช sphrenous vein grafts จะพบอบตการณสงในปแรก ประมาณรอยละ 10-15 ของผ ปวยและปตอไปประมาณรอยละ 1-2 /ป คอ จะพบ graft closure ถงเกอบ รอยละ 50 ของผ ปวย หลงผาตด 10 ป แตถาใช internal mammary artery graft พบวา potency rate จะสงมากพบวา graft closure แครอยละ 10-15 ของผ ปวย หลงผาตดไดประมาณ 10-15 ป

3-7G การรกษา Variant angina

• calcium blocker เปนfirst choice โดยเฉพาะnocturnal vasospastic angina เน องจากมฤทธ antispasmodic

และมอบตการณเกดอาการขางเคยงต า • calcium blocker ทกตวมประสทธภาพพอๆ กน

• long acting calcium blocker เปนตวเลอกท ดกวา • การใช max dose ของ calcium blocker แลวยงมอาการอย จะเพ ม nitrate เขาไปดวย

• ไมควรใช beta blocker ท ง cardioselective และ non cardioselective เพราทาใหอาการแยลง

3-7H การรกษา Silent myocardial ischemia

• ปจจบนยงไมสามารถรกษาไดตองเล ยงปจจยเส ยงตางๆ เชน cholesterol, hypertension

• ยาท ใชรกษาอาการangina หากนามาใชรวมกนในขนาดท มากพอและเหมาะสมจะสามารถปองกน silent MI ได • beta blocker อาจจะมประสทธภาพท สดในการลดการเกด silent MI รวมท ง calcium blocker

• aspirin, nitrate เปนchoiceหน งในการรกษา แตตอง titrate dose เพ อลดอาการแทรกซอน

3-7I การรกษา Unstable angina (USA)

• รกษาดวยยารวมกบการทา revascularization โดยท ปาหมายของการรกษาคอการลดการเกด thrombus และบรรเทาอาการ ischemia

• ควรพกรกษาตวในรพ. เพ อปองกนการเกด second USA

Nitrate

o จาเปนตองใหทกราย ปองกนการกลบเปนซ า o ชวยลด cardiac preload, ขยายหลอดเลอดท หวใจและเพ ม coronary blood flow

Beta blocker

o หากไมมขอหาม ผ ปวยควรไดรบยากล มน โดยใชรวมกบ nitrate

o การใหเสรมรวมกบ calcium blocker + nitrate ชวยลดภาวะ ischemia ได Calcium channel blocker

o

ประสทธภาพพอๆ

กบbeta blocker

แต ใชเด ยวๆ

ไม ไดปองกนการเกดAMI

หรอลดอตราการตายได

แตถาใชรวมกบ beta blocker จะลดได





189

Aspirin and Clopidogrel

o ตองใชตลอดชวต โดยขอบงใชเหมอนกบ stable angina

Heparin แบงเปน

o UFH (unfracton heparin) เปน thromboin inhibitor และ factor Xa inhibitor โดยเปน primary

antithrombin ซ งใชรกษา ACS (acute coronary syndrome) ใหผลปองกน AMI และการตายพอๆ กบaspirin

o LMWHs (low molecular weight heparin) มฤทธ antithrombin เพ มข น, ไมเพ ม capillary permiabilitty

ทาให bleeding นอยกวา, เกด thrombocytopenia ไดนอยกวา, ม bioavailibility สง จงปองกน rebound

effect จาก heparin แบบธรรมดาได o อยางไรกตามควรใชรวมกบ aspirin ดกวาใช heparin ตวเดยว





190

กลามเน อหวใจตายเฉยบพลน 3-8

กนตรตนอรณร งวเชยร กลามเน อหวใจตายเฉยบพลน (Acute Myocardial Infarction) เกดข นจากการท กลามเน อหวใจขาดเลอดมา

เล ยง จนทาใหเกดการตายของกลามเน อหวใจ ไมสามารถกลบคนส สภาพปกต ได เม อมการตายของกลามเน อหวใจเกดข นยอมเปนปจจยเส ยงตอการตายกะทนหนไดมากเปน 3-4 เทาของคนปกต

รปภาพ 1: พยาธสภาพของหลอดเลอด

3-8A ความผดปกตท เกดข น

ความผดปกตท เกดข นมข นตอนดงน 1. Atherosclerotic plaques

เกดจากการแขงตวของหลอดเลอดเปน plaques หนาแขงตวภายในหลอดเล อด ทาใหรของหลอดเลอดเกดการตบ ทาใหเกดการอดตนไดงายข น

2. Plaques rupture

กอน atherosclerotic plaques ภายในหลอดเลอดเกดการแตกออก เม อ plaque ท แตกออกสมผสกบเกลดเลอดกจะกระต นเกลดเลอดใหเกดการรวมตว (Platelet aggregation)

3. Platelet aggregation

4. Vasospasm

เม อมการเกาะกล มของเกลดเลอดมากข นจะสงผลใหม thromboxane A2 เพ มข น (เปนสารท มฤทธ ในการทา ใหหลอดเลอดหดตว) จงเปนตวเสรมใหเกดการอดตนของหลอดเลอดได

Platelet ท รวมตวกนจะทาใหหลอดเลอดอดตนมากข น และการเกด vasospasm จะทาใหเลอดไปเล ยงหวใจ ได ไมด จงเกดการตายของกลามเน อหวใจ การเกด spasm เกดไดท งชวงกอน ระหวาง และหลงจากท เปน AMI

การเปล ยนแปลงของกลามเน อหวใจภายหลงจากมการตาย จะไมเหนความผดปกต จนกระท งหลงจาก 6

ช วโมงไปแลว จะพบวากลามเน อบรเวณดงกลาวจะซดและอาจมจ าเขยวบวม หลงจากน นในระยะเวลา 18-36 ช วโมง กลามเน อหวใจจะเปล ยนเปนสแดงๆ มวงๆ



3-8 กลามเน อหวใจตายเฉยบพลน


191

3-8B อาการทางคลนก

อาการของกลามเน อหวใจตายท พบบอย คอ มอาการเจบหนาอก คลายๆ ใน unstable angina โดยจะมอาการรนแรงและนานกวา 30 นาทข นไป มอาการอดอด แนนหนาอก แสบหนาอก หายใจไมออก และมกมอาการเจบ

แลนไปท คอ แขน หรอบรเวณหลง อาการจะหายไปหลงจากท ไดรบมอรฟน อาการปวดท เกดข นอธบายไดวา กลามเน อท ขาดเลอดไปเล ยงจะกระต นปลายประสาท ทาใหเกดอาการเจบอย นานเกนปกต

อาการอ นๆ ท มกพบ เชน คล นไส อาเจยน เพลย ใจส น เวยนหว เหง อออก เหน อยหอบ แนนในทอง อาจมอาการของโรคแทรกซอนรวมดวย เชน อาการของโรคหวใจลมเหลว

อาการแสดง คอ หนามด มอเทาเยน ความดนโลหตต า อตราการเตนของหวใจลดลงในระยะแรก อาจตรวจพบ S3, S4 gallop และอาจมเสยงท ปอด (crepitation)

ประมาณ 20% ของผ ปวย AMI จะไมแสดงอาการ (silent) ซ งจะพบบอยในผ ปวยสงอาย และผ ปวย โรคเบาหวาน

3-8C ปจจยกระต น

สาเหตท กระต นใหกลามเน อหวใจตายน นยงไมทราบแนชด อาจพบในผ ปวยท ออกกาลงกายหนก จากอารมณเครยด เกดหลงจากเสยเลอดหรอหลงจากขาดออกซเจน เกดหลงจากม โรคทางเดนหายใจ หรอเกดจากการใชยาท ทา ใหเกดการหดตวของหลอดเลอด เชน ergot หรอจากการม trauma

3-8D การวนจฉย

World Health Organization (WHO) กาหนดเกณฑการวนจฉยโรคกลามเน อหวใจ โดยมอาการ 2 ใน 3 ดงน 1. Symptom มอาการเขากนไดกบ acute infarction

2. ECG criteria การเปล ยนแปลงของคล นหวใจในภาวะกลามเน อหวใจตาย มดงน Hyperacute stage พบวา T wave มขนาดสงข น

Acute stage พบ ST segment elevation ในตาแหนงท มการตายของกลามเน อหวใจ Inferior wall infarction พบการเปล ยนแปลงท L 2, L 3, aVF

Anterior wall infarction พบการเปล ยนแปลงท V 1-6

Anteroseptal wall infarction พบการเปล ยนแปลงท V 1-4

Anterolateral wall infarction พบการเปล ยนแปลงท L 1, aVL, V 1-6

Posterior wall infarction พบการเปล ยนแปลงเปน mirror image ท anterior chest leads

Pathologic Q wave จะปรากฏภายใน 24 ช วโมงในตาแหนงของ leads ท กลามเน อหวใจตาย

T-wave inversion การเปล ยนแปลงน เปน evolutionary change ของ acute myocardial

infarction

3. Enzymatic criteria เม อเซลลของหวใจมการบาดเจบเกดข น จะมการเพ มข นของ cardiac enzyme ไดแก creatinine kinase (CK), lactate dehydrogenase (LDH), aspartate aminotransferase (AST), white blood

cell (WBC) count, troponin โดยมชวงเวลาท มระดบข นกอนหลงดงน





192

CK แบงออกเปน 3 isozyme ไดแก BB, MM และ MB bans โดยท CK-MB จดเปนเอนไซมท จาเพาะตอการวนจฉย AMI เปนอยางมาก โดยจะมระดบสงข นต งแต 3-6 ช วโมงหลงจากท กลามเน อหวใจถกทาลาย มคาสงสดภายใน

12-24 ช วโมง กลบส ระดบปกตภายใน 2-3 วน

LDH จะมระดบสงข นท 24-48 ช วโมงหลงจากท เร มมอาการเจบหนาอก มคาสงสดภายใน 3-6 วน การตรวจ LDH มความสาคญในคนไขท มอาการเจบหนาอกมาหลายวนกอนท จะเขาโรงพยาบาล

Troponin เปน marker ตวหน งท มความไวมากท สด โดยท มความไวมากกวา CK และ CK-MB ทาใหมการตรวจวดระดบ troponin แทนการวดระดบ LDH เม อเซลลตาย troponin จะกระจายเขาส peripheral circulation ทาใหสามารถตรวจวดระดบ troponin ได

3-8E Complications

แบงอาการแทรกซอนไดเปน 3 กล มใหญๆ คอ pump failure, arrhythmias, recurrent ischemia and

reinfarction

ผลจากการท cardiac output และ perfusion pressure ลดลง รวมถงการเกด left ventricular dysfunction

ทาใหเกด compensatory mechanism ข น (ventricular remodeling) สงผลให oxygen demand และ oxygen supply

ไมสมดล

3-8F การรกษา acute myocardial infarction และ unstable angina

จดประสงค ในการรกษา ม 3 ข นตอน คอ 1. Prehospital phase ตองการลด hospital mortality (เกด sudden death จาก serious arrhythmia) โดย

พบวา 50% ของอตราการตายจาก myocardial infarction เกดข นนอกโรงพยาบาล ซ งสามารถแก ไขได โดยการใช emergency team ท สามารถทา cardiopulmonary resuscitation และ defibrillation ได 2. Hospital phase มวตถประสงค คอ

o รกษาอาการเจบหนาอกใหหาย

o จากดบรเวณของกลามเน อหวใจตายใหเหลอนอยท สด โดยการให thrombolytic agent และการทา ใหเกดความสมดลของ myocardial oxygen demand และ oxygen supply

o ใหการวนจฉยและรกษาอาการแทรกซอนของ acute myocardial infarction อยางทนทวงท 3. Post hospital มวตถประสงค คอ

o ทา cardiac rehabilitation ใหผ ปวยกลบไปทางานและเขาสงคมได โดยเรวหลงเกดอาการ acute

myocardial infarction

o ลดอตราการตายหลงเกด myocardial infarction (late mortality)

o ลดอตราการกลบเปนใหมของ myocardial infarction

3-8G การรกษาท วไป (Basic Treatment)

• การรบผ ปวยเขาไวดแลใน coronary care unit ซ งเปนหองแยกท มลกษณะเงยบ ปราศจากส งรบกวนและเปนสวนตว มการตด ECG monitoring ใน 24-48 ช วโมง เพ อดการเตนของหวใจ

• การให Thrombolytic agents เชน streptokinase, anistreplase, alteplase (t-PA), reteplase (r-PA) และ tenecteplase (TNK) ในผ ปวย MI จะใหเขาไปเพ อเปดหลอดเลอดท อดตนใหเรวท สด โดยจะฉดยาเขาเสน





193

เลอดผ ปวยท กลามเน อหวใจตาย ควรใหยาภายใน 30 นาทหลงจากท มอาการเจบหนาอก โดยยาจะมฤทธ เปล ยน plasminogen เปน plasmin เพ อกระต นการสลาย artherosclerotic plaque สงผลใหเสนเลอดท อดตนเปดข นใหม แตยาทาใหมเลอดออกมากกวาปกต ในอวยวะอ น จงควรมหองปฏบตการทา coagulogram เปนยาท เหมาะสาหรบผ ปวยท มอายมากกวา 75 ป ควรตดตาม ECG, ผลการลดอาการเจบหนาอก และอาการ bleeding

ขอหามใช : aortic dissection, acute pericarditis, internal bleeding, BP > 220/110 mmHg, recurrent

head trauma, ไดรบการวนจฉยวาเปน CVA

ขอควรระวง : acute peptic ulcer, liver dysfunction, ไดรบยา anticoagulant

• antiplatelet and anticoagulant drugs ไดแก aspirin, heparin และ low-molecular-weight heparin (LMWH)

จะใชเพ อลดการเกด thrombosis ซ าในผ ปวย โดยท LMWH จะมขอดเหนอ heparin เน องจากใหยางายกวา ม bioavailability ท ดกวา และไมตอง monitor มาก

นอกจากน นยงมยากล ม glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor inhibitors ท จะปองกนการเกด platelet

aggregation โดยการปองกนไม ให fibrinogen มาจบกบ receptor (ถา fibrinogen จบกบ receptor จะทาใหเกด platelet aggregation ซ งจะทาใหเกด thrombus ตามมา) ยากล มน นยมใชรวมกบ aspirin และ heparin

ในผ ปวยท ม ischemic chest pain แต ไมม ST segment elevation

• ยากล ม β-blockers ชวยลดการใชออกซเจนของกลามเน อหวใจ เพราะลดอตราการเตนและการบบตวของหวใจ ถอวาเปนยาท ชวยปองกนการตายของกลามเน อหวใจไม ใหเพ มข นหรอทาใหบรเวณท มกลามเน อหวใจตายลดลง ชวยลดการเกดอาการแทรกซอนของ MI ( โดยเฉพาะ myocardial rupture และ ventricular

fibrillation) แตตองระวงในผ ปวยท มอาการแทรกซอนของหวใจวาย หวใจเตนชา ชอก ยาท นยม ไดแก metoprolol 5 mg IV นาน 2 นาท ทก 5 นาท เปนจานวน 3 dose จากน นใหแบบรบประทานขนาด 50 mg

ทก 6 ช วโมง นาน 4 วน และให 100 mg ทก 12 ช วโมงตอมา ยาตวอ นๆ เชน propanolol, atenolol ควรระวงในผ ปวย asthma, COPD, CHF exaxerbation, bradycardia ท ม HR < 50 bpm, hypotension, heart

block

• ยากล ม vasodilators จะชวยลด oxygen demand และ myocardial wall stress โดยการท ลด preload และ/หรอ afterload รวมท งชวยหยดการเกด remodeling นอกจากน นแลวยาบางตวจะชวยเพ ม blood supply ในกลามเน อหวใจ โดยท ACE inhibitors จะมประโยชน ในแง mortality และมประโยชนมากท สดในผ ปวยท ม anterior infarction, มอาการของ heart failure, tachycardia หรอมประวตการเกด infarction

• ใหยา antianginal drugs เชน nitroglycerin IV เร มใหขนาด 5 μg/min และเพ มคร งละ 5-10 μg/min ทก 3-5

นาท สามารถคงระดบของ systolic blood pressure > 90 mmHg ควรตดตามอาการปวดศรษะ, tachycardia,

blood pressure หลงจาก 24-48 ช วโมง เปล ยนมาใช nitroglycerine แบบรบประทาน

• เน องจาก coronary อาจมการหดเกรงทาใหเกดภาวะหวใจขาดเลอดหรอกลามเน อหวใจตาย ยากล ม calcium

channel blocker เชน nifedipine ( ไมคอยไดประโยชน), diltiazem ( ใชกรณตองการลด heart rate หรอลด

angina ในผ ปวยท ไมสามารถทนตอ ß-blocker ได แตควรหลกเล ยงในผ ปวยท มอาการของ pulmonary

congestion เพราะมนมคณสมบตเปน negative inotropic), verapamil มฤทธ ชวยลดการหดเกรงของหลอดเลอดและชวยลด myocardial oxygen demand จงถกนามาใช ในผ ปวยกลามเน อหวใจตายเฉยบพลน เพ อชวยเพ มการไหลเวยนของเลอดในหลอดเลอดโคโรนาร และชวยลดบรเวณของกลามเน อท ตาย การใช verapamil และ diltiazem ควรจะใชจากดเฉพาะในผ ปวยท ไมทนตอ ß-blockers และไม ไดเปน heart failure

• Narcotic analgesics เชน morphine sulfate 2-4 mg IV infusion ทก 5-10 นาท และซ าได ใน 5-15 นาท ทก

4-6 ช วโมง ตองระวงฤทธ การกดหายใจจากยาน โดยยาจะไปกดระบบประสาทอตโนมต ลดอาการกระวน





194

กระวาย และลดเมตาบอลซมของกลามเน อหวใจ ทาใหการใชออกซเจนลดลง (ลด preload and oxygen

demand) พรอมท งทาใหเกดการขยายของหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดดา ซ งใหผลด ในผ ปวยปอดบวมน า ตวยาอ นๆ เชน pethidine ใช 50-100 mg IM หรอ IV, meperidine 25 mg ผลขางเคยงของยา คอ ความดน โลหตต า หวใจเตนชา แก ไขดดยใหผ ปวยนอนยกขาสง หรอฉด atropine IV

• การให nasal oxygen จะให ในผ ปวยท มอาการ ischemic pain โดยปกตจะใหประมาณ 3-5 L/min ผานทาง mask หรอ nasal canula เปนเวลา 24-48 ช วโมง หลงจากเขารบการรกษาอาจให mild sedative เพ อลด

oxygen demand จากความกระวนกระวาย เชน diazepam 2-5 mg วนละ 3-4 คร ง หรอให flurazepam 15-

30 mg กอนนอน เพ อใหผ ปวยนอนหลบพกผอนได • antiarrhythmics ไดแก lidocaine, procainamide, amiodarone เปนตวเลอกในการรกษาventricular

arrhythmias ใน peri-infarction period ซ ง ventricular arrhythmias และ ventricular fibrillation เปนอาการแทรกซอนท พบได ใน myocardial ischemia และ AMI

• การไดรบยาท ชวยใหอจจาระสะดวก โดยในระยะเร มแรกเน องจากผ ปวยตองนอนอย กบเตยงและการไดรบยา

ระงบอาการเจบหนาอก คอ morphine หรอ meperidine ซ งมฤทธ ทาใหทองผกได ยาระบายท ใช เชน

dioctylsodium sulfosuccinate กนวนละ 100 mg หรอกน bisacodyl กอนนอน

• อาหารท ใหผ ปวยใน 24 ช วโมงแรก ควรเปนอาหารเหลวท ยอยไดงาย ไขมนต า ปรมาณของเกลอโซเดยมคลอ ไรดนอยกวา 4 g/d งดชา กาแฟ เคร องด มท มแอลกอฮอล หรอสารท มฤทธ กระต นหวใจ ปจจบนจงใหผ ปวย

bed rest เพยงวนเดยว ในรายท ไมมอาการแทรกซอนสามารถใหม early ambulation ไดเลย

3-8H Intervention Treatments

• Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) คอ การขยายหลอดเลอดโดยใชลกโปงขนาดเลก ซ งไดผลดถาพยาธสภาพเปนเพยงหน งหรอสองจด ลกษณะเปน concentric plaque ยงไมม calcification

และกลามเน อหวใจยงบบตวดอย โดยวธการ PTCA จะอาศยการสวนหวใจรอย guidewire ผานตาแหนงท ตบเขาไปกอน จากน นจงใสลกบอลตาม guidewire เขาไปคางไว ในตาแหนงท ตบ จากน นจงทาใหลกบอลขยายตวดนสวนของไขมนท อดอย ใหแบนราบลง แลวจงเอาลกบอลออก เลอดจะไหลไดดข นเพราะส งกดขวางมขนาดเลกลง วธ PTCA อาจมขอแทรกซอนทาใหเกดการอดตนกะทนหนจนตองรบทาการผาตดฉกเฉนประมาณรอยละ 5 และมขอเสย คอ เกด recurrent stenosis ไดถงรอยละ 30 ในระยะเวลา 3 เดอน

• Coronary bypass grafting เปนการผาตดท ทาการเบ ยงทางใหกบเสนเลอดหวใจท ตบตนโดยใชเสนเลอดดาท ขาหรอ internal mammary artery มาตอระหวาง ascending aorta ขามจดท ตบตนไปยงสวนของเสนเลอดท

ยงดอย ทาใหเลอดสามารถขามจดท ตบไปเล ยงสวนท อย ปลายได การผาตดน จะมอตราเส ยงมากนอยข นกบกาลงการบบตวของหวใจและโรคแทรกซอนชนดอ น ซ งวธการน มกทาใหอาการเจบหนาอกดข น แตหลงจากผานไปแลวประมาณ 5 ป graft ท ตอไวอาจตบได





195

3-8I ยาท ใหประโยชนเปน secondary prevention

หลงการเกดโรคกลามเน อหวใจตาย เราตองทาการปองกนไม ใหเกดโรคซ าอก เพราะสภาวะแทรกซอนและอตราการตายจะเพ มมากข น ดงน นเพ อเปนการลดอตราเส ยงและปองกนการเกดซ าของ myocardial infarction จงควร

ไดรบยาท เปน secondary prevention คอ • Beta-blockers

มประโยชน ในการลด sudden cardiac death และ reinfarction ไดประมาณรอยละ 25 ในระยะเวลา 2 ปแรกของการเกด infarction การให beta-blockers ในผ ปวย acute infarction จะเกดประโยชนท งในระยะแรก

ภายใน 24 ช วโมงในรปของ intravenous form เชน metoprolol, atenolol และในระยะหลงเกน 72 ช วโมงท เกด infarction ในรปของ oral form เชน propanolol, metoprolol, timolol โดยประสทธภาพของยาจะใหผลด ในรายท ไมมขอหามใช beta-blockers, ม left ventricular ejection fraction นอยกวารอยละ 40, ม electrical

complication ไดแก ventricular tachycardia, cardiac arrest, มประวต congestive heart failure แต ไดรบ

การรกษาจนดแลว

• Calcium channel blockers

ผ ปวย non Q wave myocardial infarction ท ไดรบ diltiazem พบวายาจะชวยลด recurrent infarction และ ในระยะเวลา 1 ป จะลดอตราการตายจาก reinfarction ไดรอยละ 43 จงแนะนาให ใช diltiazem ในผ ปวยทกรายท ม non Q wave myocardial infarction ท ไมมขอหามใช และให ใชตอไปอก 1 ป ไมควรใช ในผ ปวยท ม congestive heart failure เพราะมหลกฐานวาอตราการตายจะเพ มสงข น สวนยาตวอ นยงไมมหลกฐานชดเจนวาไดประโยชน

• Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs)

ผ ปวยท มอาการ myocardial infarction เกดข นและม left ventricular ejection fraction นอยกวารอยละ 40

ควรเร มใหยากล ม ACEIs โดยท ไมมขอหามใชซ งยาจะชวยลดอตราการตาย การเกด recurrent infarction

และการเขาโรงพยาบาลดวยโรคหวใจลมเหลวในอนาคต ยาท ใช ไดแก captopril, enalapril

• Aspirin

aspirin ขนาด 160 mg/d จะชวยลดอตราการตายในระยะเวลา 5 สปดาห ในผ ปวย acute myocardial

infarction ไดรอยละ 25 และถาใชรวมกบ streptokinase จะชวยลดอตราการตายไดถงรอยละ 42 จงมขอแนะนาให ใช aspirin 80-160 mg/d ในผ ปวย acute myocardial infarction ทกรายท ไมมขอหามและใหตอเน องตลอดชวต

• Lipid-lowering agent

พบวา niacin สามารถลดอตราการตายและการเกดใหมของ non-fetal myocardial infarction





196

ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ 3-9

ไพรนทรทรพยสงเสรม Arrhythmia คอ หวใจเตนผดจงหวะ เปนความผดปกต ในอตราการเตนของหวใจ (Rate), ความสม าเสมอ

(Rhythm) หรอตาแหนงท ปลอยสญญาณไฟฟา (Origin) ซ งตรวจพบไดจากความผดปกตของ EKG

3-9A สาเหตและอาการ

• มความผดปกต ในการปลอยสญญาณ (Abnormal Impulse Formation)

• มความผดปกต ในการนาสญญาณไฟฟา (Abnormal Impulse Conduction)

• คนไขอาจไมมอาการแสดงออกหรอมอาการใจส นข นกบความรนแรงและชนดของ Arrhythmia ท เปน

3-9B Arrhythmia Provoking factors (Precipitating factors)

• myocardial ischemia (กลามเน อหวใจขาดเลอด)

• sympathetic-parasympathetic imbalance

• electrolytic imbalance

• drugs เชน Adrenergic agonist, Digitalis glycosides, Amitryptyline

• myocardial diseases เชน Acute rheumatic myocarditis

3-9C การจาแนกชนดของหวใจเตนผดจงหวะ

การจาแนกชนดของหวใจเตนผดจงหวะ แบงไดหลายแบบ เชน

• การเตนผดจงหวะชนดเรว (>100 คร ง/นาท) เรยก tachycardia

• การเตนผดจงหวะชนดชา (<50 คร ง/นาท) เรยก bradycardia

• หรอแบงตามจดกาเนดของการเตนผดจงหวะวามาจากสวนใดของหวใจ ถาเกดเหนอ Bundle of His ข นไป เรยกวา supraventricular arrhythmia

ถาเกดใต Bundle of His ลงมา เรยกวา ventricular arrhythmia

ตาราง 1: แสดง Arrhythmia โดยแบงตามจดกาเนดของความผดปกต Originating in the Atria

(Supraventricular arrhythmia)

Originating in the Ventricles

(Ventricular arrhythmia)

• Sinus Bradycardia

• Sinus Tachycardia

• Sick sinus syndrome

• Premature Atrial Contractions (PACs)

• Paroxysmal Supraventricular tachycardia

• Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW)

• Atrial flutter

• Atrial fibrillation (AF)

• Premature Ventricular Contractions

• Ventricular tachycardia (VT)

• Ventricular flutter

• Ventricular fibrillation (VF)

• Torsade de pointes





197

• การวนจฉย Supraventricular arrhythmia กบ Ventricular arrhythmia จะตางกนท EKG ของกล ม

supraventricular arrhythmia มกจะไมมความผดปกตของกราฟในชวง QRS complex

• Supraventricular arrhythmia ท พบไดบอย คอ PSVT, Atrial flutter, Atrial fibrillation

• Ventricular arrhythmia ท รนแรงถงชวต ไดแก Ventricular flutter, Ventricular fibrillation และ Torsade de

pointes

• สาหรบ Conduction block เชน AV block, Bundle branch block กอาจแบงเปน Supraventricular/

Ventricular arrhythmia ไดเชนกน แตจะแยกออกมาเปนกล ม Arrhythmias อกกล มหน งเน องจากกลไกการเกด Arrhythmias จะมความคลายคลงกนและการรกษาจะแตกตางจาก Arrhythmias กล มอ นๆ เชน การให short-term atropine, pacemaker

3-9D คณสมบตทางไฟฟาของหวใจ

การเตนของหวใจปกต

รปภาพ 1: The cardiac conduction system. A. Cardiac conduction system anatomy. B. Action potentials of specific cardiac cells. C.

Relationship of surface electrocardiogram to the action potential





198

การนาสญญาณไฟฟ าภายในหวใจ

รปภาพ 2: แสดงสวนท เก ยวของกบการนาสญญาณไฟฟาในหวใจ

รปภาพ 3: แสดงสญญาณไฟฟาของหวใจ

Aorta

Rightventricle

Pulmonaryartery

Leftatrium

Rightatrium Left

ventricle

Sino-atrial (SA)node

AtrimentricularBundle (HIS)

Atrio-Ventricular (AV)node

Interventricularseptum





199

การเตนของหวใจน นเกดจากการเกดกระแสไฟฟาข นภายในหวใจเอง (Automaticity) แลวมการนาสญญาณ

ไฟฟาท เกดข นสงตอไปกอใหเกดการบบตวของกลามเน อหวใจ ซ งกระแสไฟฟาท เกดข นมข นตอนดงน 1. การนาสญญาณไฟฟา (Conduction) ของหวใจเร มตนจาก SA node (Pacemaker) เปนตวควบคมการ

สรางกระแสไฟฟา 2. กระแสไฟฟาถกนาไปท วหวใจหองบนท งซายและขวา (Both atrium) แลวถกหนวงท AV node เกดการ

บบตวของหองบนท งซายและขวา โดยหวใจหองลางยงไมมการบบตว (เพราะสญญาณถกหนวงท AV

node)

3. สญญาณท ถกหนวงจะสงตอไปยง Bundle of his ซ งจะแยกออกเปนซายและขวาไปยง left and right

ventricles

4. หวใจหองลาง เม อไดรบสญญาณกระต นกจะเกดการบบตว (Ventricular contraction)

โดยปกตเม อ SA node สงสญญาณออกไปหน งคร ง หวใจท งหองบนและลางจะบบตวหน งคร งดวยเชนกน แตหวใจหองบนจะบบตวกอนหองลางเพราะมการหนวงสญญาณท AV node

ความผดปกตทางการเกดสญญาณไฟฟา

หรอทางการนาสญญาณไฟฟาจะกอใหเกดการเตน(

การบบตว)

ของหวใจท ผดปกตดวยเชนกนน นคอ เกดเปน Arrhythmias ข น เชน การสรางสญญาณของ SA node ถาเรวหรอชาเกนไปกจะเกดเปน Sinus tachycardia หรอ Sinus bradycardia ตามลาดบ ในขณะท การนาสญญาณท เกดการลดวงจร (Re-entry) ทาใหสญญาณท นามามการวนยอนกลบไปกระต นหวใจซ าๆ กจะเกดเปน Paroxysmal

Supraventricular tachycardia เปนตน

3-9E การรกษาโดยไม ใชยา (Non-pharmacologic treatment)

• Automatic implantable Cardiac defibrillators (ICDs) เปนเคร องท ชวยปรบจงหวะของหวใจท เรวผดจงหวะ

ใหกลบเปนปกต โดยเปนเคร องท ผงเขาใตผวหนงเพ อกระต นหวใจโดยตรง ซ งสามารถกระต นไดเองเม อม Arrhythmias เกดข น

• Antiachycardia pacemakers ชวยรกษา supraventricular tachycardia และ ventricular tachycardia

• Catheter ablation เปนการสอด electrode catheters ผานทางหลอดเลอดไปยงหวใจและปลอยกระแสไฟฟา ไปยงบรเวณท เตนผดจงหวะเพ อปรบการนาสญญาณใหเปนปกต

• Direct current shock (DC Shock) เปนวธท มประสทธภาพท สด เรวท สดใน ventricular fibrillation โดยการ ใช ไฟฟากระต นหวใจจากภายนอกรางกาย

• Carotid massage เปนการนวดท carotid sinus ทาใหเกดการกระต น vagus nerve ใหหวใจเตนชาลง

3-9F การรกษาโดยการใชยา (Anti-arrhythmic drugs)

Classification of Antiarrhythmic Drugs

Antiarrhythmic Drugs แบงเปน 4 class ตาม Vaughan Williams Classification

ตาราง 2: Class of Antiarrhythmic Drugs

Class I = Sodium Channel blockers (แบงยอยไดอก 3 subclass IA, IB, IC)

Class II = beta-adrenergic receptor antagonist (Beta-blocker)

Class III = Potassium channel blockers + ยาท prolong action potential duration

Class IV = Calcium channel blockers





200

ท งน ยาบางตวอาจมฤทธ หลายอยาง จงอาจจดอย ไดหลายกล ม และยาในกล มเดยวกนกจะมประสทธภาพและความปลอดภยในการใชแตกตางกน การเลอกใชตองพจารณาคณสมบตเฉพาะของยาเปนตวๆ ไป

Antiarrhythmic Drugs จะ suppress หรอ prevent

o Abnormal Impulse Formation (การเกดสญญาณผดปกต)

o Abnormal Impulse Conduction (การนาสงสญญาณผดปกต)

1. Class I (Sodium Channel Blockers)

ยาใน Class จะแบงเปน 3 subclass โดยแบงตาม

• ความชอบในการจบ Na+

channel ใน Open state หรอ Inactivated state มากกวากน

• ระยะเวลาท กลบคนสภาพเดม(rate of dissociation หรอ rate of recovery)

ตาราง 3: Subclass of Class I (sodium channel blockers)

Subclass Sodium channel affinity Rate of dissociation Duration of channel blockade

Class IA Open > inactivated slow intermediate

Class IB Inactivated > Open Rapid Quick

Class IC Open > Inactivated Very slow Long

Class IA = Quinidine, Procainamide, Disopyramide

Quinidine

o quinolone derivative

o D – isomer ของ Quinine

o เปน Alkaloid ท ไดจาก cinchona bark

o รกษา fever and malaria

o ใหทาง oral ดดซมผาน gut metabolism ผานตบ ขบออกทาง urine ในรป potent

compound + metabolite

o Moderately short half-life

o ม Sustain-release preparation

o ADR * most common = diarrhea

* less common = torsade de pointes

* thrombocytopenia กมรายงานวาพบได ในคนท ใชยาน * high dose ทาใหเกด cinchonism (tinnitus, dizziness, blurred vision)

o Indication = suppression of supraventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia โดยใหทาง oral

เปนระยะเวลานาน (long term) ถาใหทาง IV จะทาใหเกดhypotension (ฤทธ ของ α – blocker)

o Quinidine จะเพ ม AV node conduction velocity และ ventricular rate ดงน นจงตองใหยาลด AV node

conduction เชน digoxin กอนท จะให quinidine

Procainamide

o amide derivative ของ local anesthetic procaine (procaine กมฤทธ แตนอยกวาและม side effect สง)o ดดซมดทาง gut เปล ยนเปน active metabolite คอ N-acetyl procainamide (NAPA) ในตบ โดยท

NAPA ออกฤทธ เปน class III





201

o ADR * Long term = อาการคลายกบ lupus erythematosus (arthralgia + butterfly rash)

o Indication * IV : acute ventricular arrhytrhmia (เกด hypotension นอยกวา quinidine)

* Oral : supraventricular and ventricular arrhythmia ( เหมอน quinidine เลย)

Disopyramide

o Indication * Oral : prevent ventricular arrhythmia

* ให ในคนท ไม response กบยาตวอ นๆ

o เน องจากมฤทธ Antimuscarinic มากกวาตวอ น ดงน นตองระวงในคนไข HF & คนแกเพราะจะทาใหเกด

blurred vision + urinary retention

Class IB = Lidocaine, Mexiletine, Tocainide

• การขบออกในรป unchanged in urine Tocainide > Lidocaine และ Mexiletine

• Mechanism & effecto Lidocaine ชอบจบกบ sodium channel ใน ischemic tissue (ม effect นองใน non-ischemic tissue)

o Mexiletine & Tocainide ม selective ตอ ischemic tissue นอยกวา lidocaine ดงน นม effect ตอ non-

ischemic tissue มากกวา lidocaine

Lidocaine

o Indication * IV (Bolus + cont. IV) : ventricular tachycardia

: other acute ventricular tachycardia

o ออกฤทธ เรวและหมดฤทธ เรว o ADR * CNS side effectเชน nervousness, tremor paresthesia

* ลด conduction velocity ใน tissue ท ปกตดวย (ADR เน องจากม metabolite ของ lidocaine มากๆ ท เกดจากการกนรวมกบยาท เปน CYP 450 inhibitor เชน cimetidine

Mexiletine & Tocainide

o Indication * Oral (long-term) : ventricular arrhythmia

o ADR * tocainideตองตรวจเลอดเปนระยะ เพราะอาจเกด agranulocytosis and other blood

cell deficiency สวน Mexiletine พบนอยท จะเกดแบบน

Class IC = Flecainide, Propafenone

• กลไกการออกฤทธ คลาย Class IA

• Class IC ไมนยมใชเน องจากเพ มอตราการตาย

2. Class II (β-Blockers) = Esmolol, Metoprolol, Propranolol

treat : * supraventricular arrhythmia

* ลด heart rate

* ลด AV node conduction velocity

* เพ ม AV node refractory period





202

Esmolol

o Indication * IV : acute supraventricular tachycardia

o เกด rapid metabolize ใน plasma ดวย esterase enz.

o Short half-life

Metoprolol

o Indication * oral or IV : treat or suppress of supraventricular arrhythmia and ventricular

arrhythmia

* ในผ ปวย MI จะให IV กอนการรกษาแลวตามดวย oral ตดตอกน อาจเปนเวลาหลายเดอน

3. Class III (Potassium Channel Blockers) = Amiodarone, Bretylium, Ibutilide, Sotalol

Amiodarone

o เปนตวท นยมใชกนอยางกวางขวาง o มท งในรปรบประทานและยาฉด แตถารบประทานจะม onset นานมากประมาณ 2 สปดาหจงจะเหนผลใน

การรกษา o Half-life 40 วน

o นอกจากเปน potassium channel blockers แลวยงสามารถ block sodium channel, calcium channel

และ alpha-adrenergic receptor ดวย

o ลด SA node automaticity ลด AV node conduction velocity ทาให QT interval ยาวข น

o รกษาไดท ง supraventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia

o สามารถใช ได ใน heart failure ท ม arrhythmia ได o Side effect

* Amiodarone ม iodine อย ในโครงสรางดงน นตองระวงในผ ปวยท มความผดปกตของตอมไทรอยด * Hypotension

* AV block

* Blue-gay skin discoloration (ตวเขยวคล า)* เหน ยวนาใหเกด arrhythmia ท เรยกวา torsade de pointes ได * Fetal pulmonary fibrosis

o ยาตวน มผลเพ มระดบ digoxin และ warfarin ในเลอดได

Bretylium

o Indication * IV หรอ IM : รกษา acute ventricular fibrillation ท ยาอ นใช ไม ไดผล

4. Class IV (Calcium Channel Blockers)

Class IV ( calcium channel blockers ) = Diltiazem, Verapamil

o Indication * IV : รกษา acute supraventricular tachycardia

: ลด ventricular rate ใน atrial fibrillation

o ยากล มน ม negative inotropic จงควรระวงในผ ปวยท หวใจหองลางซายทางานผดปกต

o

Calcium channel blockers

ตวอ นๆ

เชนdihydropyridines

มการนามาใช ในarrhythmia





203

5. Miscellaneous Drugs

Adenosine

o ม ในรปแบบยาฉด ใช ใน acute supraventricular tachycardia

o Half-life ประมาณ 10 วนาท (ส นมาก)

o ไปกระต น acetylcholine-sensitive potassium channel (กคอเปน potassiumchannel opener น นเอง) ทา ใหเกด hyperpolarization

Digoxin

o ใช slow ventricular rate ใน atrial fibrillation

6. สรป antiarrhythmic drugs

ตาราง 4: Class Toxicities of Antiarrhythmic Drugs

Class I Class II Class III Class IV

Proarrhythmic effects

• IA- Tosade de pointes

• IC- CAST proarrhythmia

Negative inotropic effect

Infranodal conduction block

Sinus bradycardia

AV block

Depression of LV function

(adrenergic-dependent)

Sinus bradycardia

Tosade de pointes

Sinus bradycardia

AV block

Negative inotropic effect

* Proarrhythmic effect คอ drug induce arrhythmia ซ งท พบใน antiarrhythmic drugs ม 2 ประเภทคอ torsade de pointes (drug-

induced long QT syndrome; DILQTS) และ CAST proarrhythmia (ventricular tachycardia ท พบคร งแรกใน CAST trial)

ตาราง 5: Antiarrhythmic Actions of Antiarrhythmic Drugs

Drug (Class)

Class I

Actions

Class II

Actions

Class III

Actions

Class IV

Actions Other ActionsQuinidine (IA) ++ + ++ + Alpha-adrenergic blockade

Procainamide (IA) +++ + + Ganglionic blockade

Disopyramide (IA) +++ +

stereospecific

+ anticholinergic

Lidocaine (IB) +++

Mexiletine (IB) +++

Tocainide (IB) +++

Phenytoin (IB) + + +

Encainide (IC) +++

Flecainide (IC) +++ + +

Propafenone (IC) ++ + +

Moricizine (I) ++

Propranolol (II) + +++

Esmolol (II) + +++

Sotalol (II/III) ++

stereospecific

+++

Amiodarone (III) +++ + ++ + Alpha-adrenergic blockade, Muscarinic blockade

Ibutilide (III) +++

Bretykium (III) ++ ++ Sympathomimetic, Sympatholytic

Verapamil (IV) + + ++++

Diltiazem (IV) +++

Adenosine (Misc.) + ++ Enhances potassium conductance, Inhibits

camp-induced Ca influx





204

ตาราง 6: Agents Used for Controlling Ventricular Rate in Supraventricular Tachycardias

Drug Loading doseUsual Maintenance

dose Comments

Digoxin (Lanoxin) 10-15 mcg/kg LBW up to 1-1.5mg IV or PO over 24 hr(e.g. 0.5 mg initially, then0.25 mg q 6 hr)

PO: 0.125-0.5 mg/day;adjust for renal failure

Maximum response may takeseveral hours; use withcaution in patients with renalimpairment

Esmolo (Brevibloc) 0.5 mg/kg IV over 1 min 50-300 mg/kg/mincontinuous infusionwith bolus betweenincreases

Hypotension common; effectsadditive with digoxin andCCB

Propranolol (Inderal) 0.5-1.0 mg IV repeated q 2 min(up to 0.1-0.15 mg/kg)

IV: 0.04 mg/kg/minPO: 10-120 mg tid

Use with caution in patients withHF or asthma; additiveeffects seen with digoxin andCCB

Metoprolol (Lopresser) 5 mg IV at 1 mg/min PO: 25-100 mg bid Use with caution in patients withHF or asthma; additiveeffects seen with digoxin andCCB

Verapamil (Isoptin, Calan) 5-10 mg (0.075-0.15 mg/kg) IVover 2 min; if responseinadequate after 15-30min, repeat 10 mg (up

to0.15 mg/kg)

IV: 5-10 mg/hrPO: 40-120 mg tid or 120-

480 mg in sustained-release form daily

Hypotension with IV route; effectsadditive with digoxin and BB;may increase digoxin levels

Diltiazem (Cardizem) 0.25 mg/kg IV over 2 min; ifresponse inadequate after15 min, repeat 0.35 mg/kgover 2 min

IV: 5-15 mg/hrPO: 60-90 mg tid or qid or

180-360 mg inextened- releaseform daily

Response to IV therapy occurs in4-5 min; hypotension effectsadditive with digoxin and BB

3-9G การออกฤทธ และขอบงใชของ Anti-arrhythmic Drugs

1. IA : Prolong repolarization (Increase QRS, QT interval and refractory period)

โดยยากล มน จะออกฤทธ หลกในการ Blocking open voltage-dependent Na channel ใน Atrial and

ventricular muscle cell, Purkinje system และ AV-node จงทาให • ลดการสรางสญญาณ (Automaticity) ของหวใจ โดยการหนวง Phase 4 และเพ มระดบ Threshold ท จะ

ทาใหเกด Phase 0 (ดงน น EKG จงมการเพ มของ QRS interval)

• หนวงการนาสญญาณ (Slow conduction) ทาให Phase 0 ชา ( ใชเวลาใน Phase 0 นานข น) แบะขยายชวง Effective refractory period

ยาในกล มน ใชเปน Cardiac depressant ท ใช ไดท งใน Supraventricular และ Ventricular arrhythmia ท งน ยา Class IA มกจะมผล Block K Channel เชนเดยวกบยาใน Class III และมผลทางไฟฟาตอหวใจใกลเคยงกน จงมขอบง ใชท ใกลเคยงกน และมความเส ยงท จะเกด TdP ไดเหมอนกน

2. IB : Shorten repolarization (Decrease refractory period)

โดยยากล มน จะออกฤทธ หลกในการ Blocking inactivated voltage-dependent Na channel จงมผล

• ลด Automaticity โดยการเพ มระดบ Threshold ท จะทาใหเกด Phase 0 ใน Ventricle, His-Purkinje

system

• ขดขวาวการเกดและการนาสญญาณ โดยการลด sodium permeability ของเซลลประสาท

• ลดชวง Refractory period ดวยการทาใหชวง Repolarization ส นลง สาหรบผลตอ Conduction velocity น น ยากล มน อาจจะไมมผลหรออาจจะลด Conduction velocity ก ได ( ใน

หนงสอไม ไดบอกวาเพราะอะไร แตเราเดาวาเพราะฤทธ ในขอ 2 กบ 3 มผลหกลางกน)

ยาในกล มน ใช ใน ventricular arhythima เพราะวามฤทธ ตอ ventricular tissue เทาน น





205

3. IC : Little effect on repolarization (Increase PR, QRS&QT interval)

โดยยากล มน จะออกฤทธ หลกในการBlocking open voltage-dependent Na channel เชนเดยวกบ Class IA

แตจะตางกนท Rate of dissociation ของยากบ Na channel คอ IC จะจบกบ Na channel ไดนานกวา ยาในกล มน ใช ไดท งใน Supraventricular และ ventricular arrhythmia เหมอน IA แต ไมควรใช ใน PVCs

เพราะมการศกษาวายากล มน แมจะลดอาการ PVCs ได แตกเพ ม Mortality & Cardiac arrest

4. II : β-blockers (Increase PR interval and refractory period)

ลดการกระต นของระบบประสาท Sympathetic ตอ cardiac automaticity และความเรวในการสง impulse ทาให • heart rate ลดลง เน องจากการลด Automaticity และเพ ม Refractory period

• SA-node to AV-node conduction velocity ลดลง สงผลตอ EKG คอ มการเพ มข นของชวง PR

interval

ยากล มน ใช ใน Supraventricular arrhythmia เพ อท จะเพ มการหนวงสญญาณท AV-node ไม ใหสญญาณท

มากเกนไปลงไปส Ventricle ได ตวอยางเชน ในกรณของ AF, Atrial flutter, WPW syndromes ซ งจะทาให ventricle

ไมเตนเรวไป พรอมกบ Atrium ทาให ventricle ยงคงสามารถท จะรบเลอดและสบฉดเลอดได

5. III : K channel blocker + Prolong Repolarization (Increase QT interval and refractory period)

โดยยากล มน จะออกฤทธ หลกในการ Blocking K channel จงมผล

• เพ ม refractory period โดยการทาให Phase 3 ยาวนานข น มผล prolong repolarization and action

potential

duration สงผลตอ EKG คอ ทาให QT interval เพ มข น (ventricle บบตวนานข น)

ยาในกล มน ใช ไดท งใน Supraventricular และ ventricular arrhythmia แตวายาใน class III แตละตวกจะมฤทธ อ นท แตกตางกนไป ดงน นขอบงใชจงตองพจารณาฤทธ ของยาตวน นๆ

6. IV : Ca channel blocker (Increase PR interval and refractory period)

ออกฤทธ ลดปรมาณ Calcium ion ท เขาส เซลล มผลลด Contractility force และเพ ม PR interval and

refractory period คลายกบกล ม β-blockers ดงน นจงใช ใน Supraventricular arrhythmia

สรป เก ยวกบการออกฤทธ ของ Anti-arrhythmic drugs

ยา Anti-arrhythmic drugs ถกแบงเปน 4 Class โดยอาศย Electrophysiologic & Pharmacologic effects

• ยา Class IA และ III มผลเพ ม Repolarization time ,QT interval และเพ มความเส ยงท จะเกด TdP

• ยา Class II และ IV มผลลด Heart rate,Ventricular contractility force และ Prolong Pr-interval ซ งผลขางเคยงคอ อาจทาใหเกด Bradycardia, Insufficient, cardiac output 2

ndor 3

rddegree AV-block)

• ยา Class IB มผลตอ Ventricular tissue เทาน น จงไมสามารถใชกบ Supraventricular arrhythmia ได • ยา Class IC มขอบงใช ไดมาก แต ไมควรใช ในผ ปวย Post-AMI, HF เพราะจะเพ ม Mortality





206

การแขงตวของเลอด 3-10

พรฤด อทยนฤมล 3-10A กระบวนการแขงตวของเลอด

Thrombogenesis เปนกระบวนการหยดเลอดในหลอดเลอดท มการฉกขาด กระบวนการน จะเกดข นอยางรวดเรว โดยทนทท ไดรบสญญาณวามผนงหลอดเลอดฉกขาด จะม Platelet ท ลอยอย ในกระแสเลอดอย แลว น นมาจบกบ collagen ของผนงหลอดเลอดท ฉกขาดและจะเกาะกนเปนกล มประสานกนจนกระท งหลอดเลอดน นไดเปนปกต

Platelet จะเปนตวท ชวยใหเลอดหยดไหลแต ในการประสานของผนงหลอดเลอดใหแขงแรงข นน นตองอาศย Fibrin ซ ง Fibrin น นไดมาจากกระบวนการ blood coagulation การสราง thrombin น นจะมการหล งสาร ADP (adenosine

diphosphate) ซ งเปนตวท สาคญในการเรง platelet aggregation ชวยในการแขงตวของเลอด แตกยงกระต น

Prostaglandin จาก arachidonic acid ท ออกฤทธ ตรงขามกบ ADP

• Thormboxane A2 (TXA2) ถกสรางจาก platelet เรงกระบวนการ thrombogenesis และ Vasoconstriction

• Prostacyclin (PGI2) สรางจากผนงหลอดเลอด ยบย ง Thrombogenesis

• Serotonin (5-HT) สรางจาก Platelet ชวยกระต น aggregation และ vasoconstriction

รปภาพ 1: Simplified clotting cascade. Components in ovals are influenced by heparin; components in boxes are influenced by

warfarin.





207

ตามแผนภาพ endothelial damage จะเปนตวกระต น factor ตางๆใหเปล ยนแปลงตามลาดบ โดย extrinsic

pathway ถกกระต นโดย Thromboplastin (tissue factor) จาก endothelial cell โดย tissue factor เปล ยน factor VII

เปน factor VIIa โดยตวน เปนตวกระต นfactor X และใน intrinsic pathway clotting cascade กระต นให factor XII

เปล ยนดวยสารใน sub endothelial ท เกดข นขณะท หลอดเลอดฉกขาดและ factor X เกดผาน factor XI โดยในรางกาย

น นท ง extrinsic และ intrinsic เกดข นพรอมๆ กน

การกระต น 1 คร งน นท ง extrinsic และ intrinsic จะกระต นกระบวนการผาน factor X และตอๆ กนตามลาดบข นจนกระต น Factor II (prothrombin) เปล ยนเปน factor II (Thrombin) และจะถกเปล ยนเปน fibrin ในท สด ซ งยาในกล มยบย งการแขงตวของเลอดกจะเก ยวกบการยบย งหรอกระต นสารบางตวใน Pathway ท ไดกลาวไปน น

3-10B ยาท ใชรกษาปองกนอาการ

Thrombosis is the process involved in the formation of a fibrin blood clot. Both platelets and series of

coagulant protein (clotting factor) contribute to clot formation. คอ กระบวนการท เก ยวของกบการสรางของ fibrin

blood clot โดยเกดข นท ง platelet และชดของ coagulant protein (clotting factor) ท ทาให clot formation

embolus เปนช นสวนของ clot ท แตกออกแลวไหลเวยนไปส บรเวณอ นในระบบหมนเวยนโลหต ถาม embolus ไปอดตนท เสนเลอดเลกๆ อาจเปนสาเหต ใหเกด Ischemia หรอ infraction รอบๆ เน อเย อน นได และอาจทา ใหเกดอาการท เรยกวา deep vein thrombosis (DVT) ช อไทย คอโรคเสนโลหตดาอดตน ถาเปนมากข นอาจถงปอดเปน pulmonary embolism (PE) ยาท ใชรกษาและปองกนอาการเหลาน มกใชนาท ปองกนการแขงตวของเลอด โดยแบงเปนกล มๆ ดงน

1. Anticoagulation

ยากล ม anticoagulation แบงเปน 2 กล ม

Indirect thrombin inhibitor

o กล มน จะออกฤทธ ผาน antithrombin ไดแก unfractionated heparin (UFH), low-molecular-weight

heparin (LMWH), fondaparinux (Aristra®) ตวน จะ inhibit factor Xa

o Heparin กลไก จะไปกระต นให Antithrombin III, มาจบกบ thrombin เกดเปน antithrombin/thrombin

complex ดงน นในเลอดจงไมม thrombin จะเปล ยน fibrinogen เปน fibrin จ งไมเกดการแขงตวของเลอด

o Heparin เปนยาท ใช ฉด เทาน นไมมเปนยารบประทาน ปจจบนมการสงเคราะห heparin ตวใหม ใหม molecular wt นอยลง s/e นอยลง เชน Enoxaparin (LMWH)

o Heparin เปนยาท ปลอดภย ไมเกด drug interaction ดงน นการผาตดจงไมตองกงวลมากเก ยวกบยาท คนไข ไดรบไปแลว

Direct thrombin heparin

o กล มน ออกฤทธ โดยจบกบ active site ของ thrombin ไดแก vitamin K antagonist เชน warfarin

(coumadin®), Nicoumalone โดยจะออกฤทธ ยบย ง Vitamin K clotting factor คอ ยบย งการเปล ยน

vitamin K H2 เปน Vitamin K epoxides ซ งการเปล ยน Descarboxyprothrombin เปน Prothrombin ตองอาศย O2 ท ไดจากการเปล ยนรปของ Vitamin K น น จงไมม prothrombin จงไมเกดการแขงตวของเลอด

o ยากล มน ม โอกาสเกด Drug interaction ไดกบยาหลายกล มเพราะผาน enzyme cytochrom P450 ยาท induce enzyme เชน Carbamazepine, Babiturates จะทาใหฤทธ ของยานอยลงสวนยาท inhibit enzyme

เชน Cimetidine, Ethanol, Metrinidazole จะเพ มฤทธ ของยาและหามใช ในคนทอง o ยากล มน อาจทาใหเกด S/E bleeding ได





208

2. Antiplatelet drugs

เปนยาท ปองกนการเกดล มเลอด หรอ Thrombus (เม อมการฉกขาดของผนงหลอดเลอด ทาใหเกดเลอดออก

รางกายจะสราง platelet เพ ออดรอยขาดน นและปองกนการ bleeding โดย platelet จะมารวมกนบรเวณท มการฉกขาด

เกด thrombus มาอดรอยขาดน น) จากกระบวนการ thrombogenesis ในขางตนน น จาไดม ยวามสารท ชวยในการ platelet aggregation คอ thromboxane ทาใหเกด platelet aggregation และ vasoconstriction สวน prostacyclin

ยบย งไม ใหเกด platelet aggregation และยงม ADP ท เปนตวสาคญในการเกด platelet aggregation ยากล มน ไดแก Aspirin

o ASA จะไปยบย ง enzyme cyclooxygenase in platelet ทาใหมการสราง thromboxane ลดลง platelet

aggregation จงลดลงดวย ซ ง dose ยาน นจะใหเปน low dose คอ 1 grain (64.8 mg)

o ยาน เปนยาตวหน งท นยมใช ในการปองกนการเกด thrombus เพราะราคาถก แตมขอควรระวงคอไมควรกนขณะทองวาง เพราะ irritate กระเพาะอาหาร

o คนท ปวยเปน angina, heart failure, hypertension ถาไมแพ ASA ควรกน เพ อปองกน การเกด thrombus

ซ งเปนสาเหตของการเกด acute angina, infraction และ stroke ได

3. Fibrinolytic drugs

fibrinolytic drugs เปนยาท ละลาย fibrin และ thrombus ท ม fibrin มาเกาะอย โดยท วไป plasmin จะเปนสารท ละลาย fibrin กลไกของยากล มน คอตองทาใหม plasmin มากข นเพ อไปละลาย fibrin ยาท ใชสวนใหญจงเปน Enzyme

ท ใหเปล ยน plasminogen เปน plasmin ไดแก Streptokinase, Antistreplase, Alteplase etc. ยากล มน จะใชกบผ ท เปนชวงแรกๆ โดยฉดเขาไปเพ อละลาย fibrin โดยยาน ตองฉดภายใน 3 ช วโมง

3-10C การตดตามการรกษาของ Antithrombolic Drug

1. Prothrombin time (PT) / International Normalized ratio (INR)

คา PT บงบอกถงการเปล ยนแปลงท เกดข นใน Extrinsic and common pathway of the clotting cascade

( ไมเก ยวกบ intrinsic pathway)

คาน ทาการวดได โดยการเตม Ca & Thromboplastin ลงใน plasma sample ท มการตกตะกอนเอาเกรดเลอดออกไปแลว คา PT กเปนคาของเวลาท มการเกด Clot formation แตวาสารท ใหทดสอบคอ Thromboplastin ท ไดจากตางแหลงกน จะมความแตกตางกนมาก ทาให PT มความแตกตางดวย ดงน น WHO จงกาหนดใหเปล ยนคา PT

ใหเปนคา INR

การเปล ยนจากคา PT ใหเปนคา INR น นทาได โดยการเทยบ Thromboplastin ท ใช ในการวดผล กบ

Thromboplastin ท เปนมาตรฐาน ออกมาเปน คา ISI (International sensitivity index) แลวคานวณคา INR จากสมการ

INR = (PT patient / PT mean normal)ISI

คา INR ท ไดน จะเปนคาตดตามผล (Monitoring parameter) ในการรกษาของ Warfarin ในกรณ Regular-

intensity therapy เชน ในการปองกน/รกษา Thromboembolic diseases จะตองมการใหยาจนคา INR ประมาณ 2.5

(ชวง 2.0-3.0) สวนในกรณของ High -intensity therapy เชน ผ ปวยท ใสล นหวใจเทยม จะตองมการใหยาจนคา INR

ประมาณ 3.0 (ชวง 2.5-3.5)





209

2. Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT)

คา aPTT บงบอกถงการเปล ยนแหลงท เกดข นใน Intrinsic pathway of the clotting cascade และใชเปนคาตดตามผลของ Heparin โดยเฉพาะ UFH (Standard heparin)

การหาคา aPTT ทาโดยการเตม Surface-activating agent (เชน Kaolin, micronized silica) Partial

thromboplastin reagent (phospholipids; platelet substitute) และ Ca เตมลงใน Plasma sample คาท ไดจะมความแตกตางกนไปข นกบสารทดสอบท ใชแตปกตแลวจะมคาอย ระหวาง 24-36 วนาท





210

โรคหลอดเลอดสมอง 3-11

พรฤด อทยนฤมล 3-11A สาเหตและอาการ

สมองของเราประกอบดวยเซลลสมองเปนจานวนมาก สมองไมสามารถสะสมอาหารและ Oxygen เหมอนกลามเน อ สมองไดรบสารอาหาร และ oxygen จากเลอดท ไปเล ยง ดงน นหากสมองขาดเลอด เพยง 4 นาทกเพยงพอทาใหเซลลสมองขาดสารอาหารและตายในท สด สาเหตท สาคญมอย 2 ประการ

1. สมองขาดเลอด (Ischemic Stroke)

สมองขาดเลอด (ischemic stroke) สามารถเกดได 2 ชนดคอ

Thrombolic Stroke

สาเหตสวนใหญเกดจากหลอดเลอดแดงแขง atherosclerosis มคราบไขมน plaque เกาะตามผนงหลอดเลอดและทาใหเกดล มเลอด อดเสนเลอดเรยก thrombotic stroke การเกด thrombosis สามารถเกดท หลอดเลอดแดงใหญ อาการกจะเปนมาก และมกพบวามหลอดเลอดหวใจตบรวมดวย แตถาเกด thrombosisท หลอดเลอดแดงเลก อาการไมมาก ออนแรงไมมากเรยก Lacunar infarction

Embolic Stroke

อกสาเหตหน งเกดจากล มเลอดโดยมากเกดในหวใจท วาย หรอหวใจท เตนผดปกตล มเลอดจะลอยไปตดท เสนเลอดในสมองเรยก Embolic Stroke

อาการท เกดข นกบตาแหนงท ไปอด และขนาด โดยมากมกจะเกดอาการออนแรง พดไมชด ชา บางคร ง

อาการอมพาตอาจเปนเพยง5นาทแลวหายไป เรยก Transient ischemic attack (TIA)



3-11 โรคหลอดเลอดสมอง


211

2. เสนเลอดสมองแตก (Hemorrhagic Stroke)

เสนเลอดสมองแตก (hemorrhagic stroke) เม อเสนเลอดสมองแตกทาใหเซลลสมองตายสาเหตสาคญคอความดนโลหตสง รองลงมาไดแก Aneurysm ผนงหลอดเลอกโปงพอง และ Ateriovenous malformation ผ ปวยเสนเลอดสมองแตกมกเปนสาเหตการตายสงกวาสมองขาดเลอด

3-11B ปจจยเส ยง

o ความดนโลหตสง o DM

o บหร o โรคหวใจบางอยาง เชน Atrail Fibrillation, Vulvolar heart disease

o ม ไขมนบางชนดในเลอดสง o ไม ไดออกกาลงกาย

o ด มเหลามาก

o ใชยาบางอยาง เชน amphetamine

o อายมากข น

o เพศ (ชาย>หญง)o มประวตครอบครวเคยเปนโรค

3-11C ผลของโรคอมพาต ตอรางกาย จตใจ และความร สก

สมองของคนเราแบงออกเปน 4 สานใหญๆ ไดแก สมองซกขวา (Right cerebral hemisphere) สมองซกซาย

(Leftcerebral hemisphere) สมองนอย (Cerebellum) และกานสมอง (Brain stem) โดยสมองแตละสวนทาหนาท ตางกน

ผ ปวยท มพยาธสภาพสมองซกซ าย

สมองซกซายทาหนาท ควบคมการเคล อนไหวรางกายซกขวา การพด และภาษา ดงน นผ ปวยท ม โรคทางสมอง

ซกน จะมอาการออนแรงขางขวา

บางคนพดไมไดแตรบฟงร เร อง

ถาเปนมากจะไมสามารถท งรบฟงและการพด

ผ ปวยท มพยาธสภาพสมองซกขวา สมองซกขวาทาหนาท ควบคมการเคล อนไหวรางกายซกซาย การกะระยะ และตาแหนง ดงน นผ ปวยท ม โรค

ทางสมองซกน จะมอาการออนแรงขางซาย บางคนไมสามารถใสกระดมเส อได หรอใสเส อผา ผกเชอกรองเทา ผ ปวยท มพยาธสภาพท สมองน อย

สมองนอยทาหนาท การทรงตว การประสานงานของกลามเน อ ผ ปวยท สมองสวนน เสยหายจะมอากรทรงตว ไม ได เวยนศรษะ คล นไสอาเจยน

ผ ปวยท มพยาธสภาพท ก านสมอง กานสมองเปนทางผานของเสนประสาทท นาคาส งจากสมองไปยงรางกาย นอกจากน นยงควบคมการหายใจ

ความดนโลหต อตราการเตนของหวใจ ผ ปวยท ม โรคตาแหนงน อาจจะอานแรงแขนขาขางใดขางหน งหรอออนแรงแขนขาท งสองขาง





212

3-11D ผลกระทบตอรางกาย จตใจ และความร สก

ผลกระทบตอรางกาย จตใจ และความร สก ไดแก • อาการออนแรงของกลามเน อขางใดขางหน ง อาจจะเปนท งแขนและขา

• มปญหาเก ยวกบการทรงตว เชน การน ง การยน หรอการเดนไม ได แมวากลามเน อยงคงมแรงอย • ปญหาเก ยวกบการส อสาร ผ ปวยบางรายไมสามารถพดและไมสามารถเขาใจภาษาท งพดและเขยน global

aphasia บางรายพดไม ไดแตฟงร เร อง motor aphasia บางรายพดลาบาก dysarthria ฟงไมร เร องแตพดคลอง (Sensory aphasia)

• ผ ปวยบางรายไมสนใจอวยวะขางใดขางหน ง มกเกดในผ ปวยท ออนแรงขางซาย

• มอาการชา หรอปวดขางใดขางหน ง • ผ ปวยบางรายมปญหาเก ยวกบความจา ความคด และการเรยนร • ผ ปวยบางรายมปญหาเก ยวกบการกลนอาหาร • มปญหาเก ยวการควบคมการขบถายปสสาวะและอจาระ • ผ ปวยอาจจะมอาการเหน อยงาย

• ผ ปวยอาจจะมอารมณผนผวนเชน หวเราะ หรอรองไหเสยงดง

3-11E ยาท ใชรกษา

ยาท ใชรกษา ม 3 กล ม

1. Lysis occluding clot เปนยาสลาย Clot

2. Anticoagulant ไม ใหเกด clot มากข น

3. Platelet antiaggregant ตานการรวมตวของเกลดเลอด

Lysis occluding clot

เปนยากล มเดยวกบ fibrinolytic drug ไดแก Streptokinase หรอ Recombinant tissue plasminogen

activator (r-tPA) การใหยาตองใหภายใน 3 ชม และตองอธบายใหผ ปวยเขาใจถงผลท จะตามมาเพราะม โอกาสเกด

bleeding สง Antiplatelet aggregation ไดแก

o Aspirin ใช dose ต า หรอ baby ASA 60 mg หรอ 300 mg

o Ticlopidine (Ticlid®) ดกวา aspirin ตรงท irritate กระเพาะนอยกวาแตมผ ปวย 1% เปน Leikopenia (เมด

เลอดขาวหายหมด) จงตองปองกนโดยเจาะเลอดทก 2 อาทตย เปนเวลา 3 เดอน

o Clopidogrel (Plavix®) ดกวา Ticlopidine คอไมทาใหเกด Leukopenia และดกวา ASA ตรงท เกด GI

bleeding นอยกวา แต diarrhea และ Skin rash มากกวา Aspirin

Anticoagulants ไดแก Heparin, LMWH, Warfarin ตามท กลาวมาแลว

3-11F การดแลเพ อปองกนการเปนโรคซ า (Recurrence Ischemic Stroke)

• รกษาโดยการทานยา

• รกษาโดยการควบคมปจจยเส ยง • รกษาโดยการผาตด



โรคตอมไรทอและตอมมทอ

4-1 เบาหวาน

4-2 ไทรอยด

4-3 ไทรอยดสง 4-4 ไทรอยดต า

4







215

เบาหวาน 4-1

ณ ฐดนย ไทยพพฒน

สปรดา กตรตนตระการ อภเชษฐ พอกพนขา

ในประเทศไทยโรคเบาหวานพบประมาณรอยละ 9.6 ของประชากรผ ใหญอายต งแต 35 ปข นไป จงเปนโรคทางเมตะบอลสม (metabolic syndrome) ท เปนปญหาสาธารณสขท สาคญ เน องจากมความสมพนธทางพยาธสภาพของการเกดโรคท มสวนเก ยวของโดยตรงตอหลอดเลอดตางๆ ท งหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง ทาใหเกดภาวะแทรกซอนในระยะเฉยบพลน (acute) และระยะเร อรง (chronic) ท กอใหเกดอตราเจบปวยและอตราเสยชวตท เพ มข น โดยโรคเบาหวานมแนวโนมเพ มข นเน องจากพฤตกรรมการบร โภค และการออกกาลงกายท ไมเหมาะสม ซ งผ ปวยเบาหวานสวนใหญกวารอยละ 95 พบเปนเบาหวานชนดท 2 พบผ ปวยเบาหวานชนดท 1 จานวนนอยและมกจะ

พบในเดกหรอวยร น

รปภาพ 1: ลกษณะโครงสรางภายในของตบออน

4-1A Glucose Homeostasis

รางกายมการควบคมน าตาลใหอย ในระดบท ตองการ คอ 50-100 mg% โดยควบคมการเขาออกของกล โคสในเลอด ซ งถาระดบน าตาลในเลอดสงเกนไปจะเกด Glucose toxicity

• Glucose entry ม 2 ทาง คอ

1. exogenous glucose entry เปนการนากล โคสจากภายนอกเขาส รางกายโดยการรบประทาน exogenous

glucose entry มผลกบ post prandial glucose

2. endogenous glucose entry รางกายสรางกล โคสข นเองโดยสรางจากตบเปนสวนใหญ ไตเปนสวนนอย

โดยเกดจาก 2 กระบวนการคอ gluconeogenesis และ gluconeolysis endogenous glucose entry มผลกบ fasting glucose

• Glucose utilization แบงเปน 2 สวนคอ

1. การนากล โคสไปใช โดยกลามเน อเปนอวยวะหลกในการเปล ยนกล โคสเปนพลงงาน สมองจะนากล โคสไป ใช ได โดยไมตองข นกบ insulin

2. การนากล โคสไปเกบในกรณท มมากเกนไป โดยไปเกบท ไขมน ตบ

เบาหวาน เปนภาวะท มความผดปกตของ metabolism เกดจากการขาด insulin หรอม insulin แต ไมสามารถนาไปใช ได จงไมสามารถควบคมระดบน าตาลได ทาใหเกดระดบน าตาลในเลอดสง



โรคตอมไรทอและตอมมทอ 4


216

4-1B ประเภทของเบาหวาน

การจาแนกโรคเบาหวานตาม American Diabetes Association (ADA) 1997 และ WHO 1998 ม 4 ประเภท

คอ โรคเบาหวานชนดท 1 โรคเบาหวานชนดท 2 โรคเบาหวานชนดอ น และโรคเบาหวานขณะต งครรภ

ตาราง 1: การจาแนกประเภทของโรคเบาหวานและระยะตางๆ ของโรคเบาหวาน[1]

Normoglycemia Hyperglycemia

Diabetes Mellitus

Stage

Types

Normal glucose

regulation IGT or IFG Not insulin requiring Insulin requiring for

control

Insulin requiring for

survival

Type 1

Type 2

Other specific types

Gestational Diabetes

1. Type 1 Diabetes Mellitus

เบาหวานชนดท 1 มกเกดจากกระบวนการ cellular-mediated autoimmunity ทาลายเซลลเบตาของตบออน

ผ ปวยสวนใหญมกจะไมอวน แตมกจะเกดภาวะ ketoacidosis เปนคร งคราวสลบกบภาวการณขาดอนสลนในระดบท แตกตางกน พบวาอตราการทาลายเซลลเบตาม ไดแตกตางกน กลาวคอ ในผ ปวยบางคนอาจรวดเรว ซ งมกพบในเดก

และในบางคนอาจชา มกพบในผ ใหญ ดงน นแมวาจะพบโรคเบาหวานชนดท 1 ในเดกเปนสวนใหญแตกสามารถพบได ในทกชวงอาย

สาเหตการเกดโรคเบาหวานชนดท 1

สาเหตการเกดโรคเบาหวานชนดท 1 จะคลายกบสาเหตการเกดโรค autoimmune อ นๆ คอ จะประกอบดวยปจจยหลก 2 ปจจย ไดแก

• ปจจยทางพนธกรรม

การเกดโรคเบาหวานชนดท 1 มความสมพนธอยางมากกบ human leukocyte antigen (HLA) complex ซ งเปนกล มของยนสบนโครโมโซมค ท 6

• ปจจยทางส งแวดลอม

ปจจยทางส งแวดลอมท สาคญ ไดแก o การตดเช อไวรส

สมมตฐานของกลไกการเกดโรคเบาหวานจากไวรส ท วาเกดความคลายคลงกนระหวางโครงสรางของ ไวรสและโครงสรางของแอนตเจนเซลลเบตา (molecular mimicry) แตอยางไรกตามการตดเช อไวรสเปนเพยงปจจยเบ องตนท เปนตวกระต นใหรางกายสราง autoreactive T cell ข นในผ ปวยท มปจจยเส ยงทางพนธกรรม ซ งจะนาไปส กระบวนการ autoimmune และ มการทาลายเซลลเบตาในระยะตอมา

o อาหาร ตามปกตแลวเดกท มการด มน านมแม จะไดรบโปรตนตางๆ รวมไปถงอนสลน ซ งจะกระต นใหรางกาย

สราง regular T cell และสามารถจดจาอนสลนซ งเปนโปรตนของตวเองได แต ในกรณท รางกายไดน า





217

นมววซ งม โปรตนแปลกปลอมในท น คอ อนสลนของวว ต งแตในระยะท ระบบภมค มกนของเย อบลาไสยง ไมพฒนาเตมท รางกายจะสรางแอนตบอดตออนสลนวว และสามารถจบกบอนสลนของตวเองได

o สภาพแวดลอมในครรภมารดา การเกดโรคเบาหวานชนดท 1 ในเดกสมพนธกบอายของมารดาท มากข น เพราะอายของมารดามผลตอ

การพฒนาภมค มกนของลก ซ งอาจสงผลทาใหเดกมความเส ยงตอการเกดโรคเบาหวานเม อโตข น


เบาหวานชนดท 2 อาจเรยกวา Syndrome X หรอ Metabolic Syndrome คอ มกจะเปนภาวะท เปนหลายๆ โรครวมกน เชน โรคเบาหวานรวมกบความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง โรคหลอดเลอดหวใจ เกาต เปนตน โดยเกดจากการท รางกายมภาวะด อตออนสลนลดลงไมเพยงพอตอความตองการของรางกาย ผ ปวยมกจะไมจาเปนตองไดรบอนสลนเพ อการอย รอด แต ในระยะหลงของโรคอาจตองใชอนสลนเพ อการควบคมระดบน าตาล ปจจบนยงไมทราบสาเหตท ชดเจน ผ ปวยสวนใหญมกจะอวนโรคเบาหวานชนดน มกจะไมเกดภาวะ ketoacidosis และมกจะไม ไดรบการ

วนจฉยต งแตระยะแรก เน องจากภาวะน าตาลในเลอดสงจะเกดข นชาๆ และสวนใหญ ในระยะแรกจะไมพบวามอาการผดปกต อยางไรกตามผ ปวยท ไมมอาการของโรคเบาหวานเหลาน ยงเส ยงตอการเกดโรคแทรกซอนทางหลอดเลอดท งชนด macrovascular และ microvascular ได ระดบพลาสมาอนสลนจะเปนตวท บอกวาตบออนไมสามารถเพ มการสรางอนสลนใหมากเพยงพอเพ อชดเชยตอภาวะด ออนสลน ทาใหระดบน าตาลในเลอดสงกวาปกต ปจจยเส ยงของโรค

เบาหวานชนดน ไดแก อาย ความอวน การขาดการออกกาลงกาย และยงสามารถพบโรคน ไดบอยในผ ท มความดน โลหตสง หรอไขมนในเลอดผดปกต

ความผดปกตท สาคญของผ ปวยเบาหวานชนดท 2 คอ การมภาวะด อตออนซลน (insulin resistance) และการหล งอนสลนท ลดลง (insulin deficiency)


โรคเบาหวานชนดอ น เปนภาวะเบาหวานท เกดจากสาเหตอ น โดยร สาเหตท แนนอน เชน เกดจากยา ภาวะของโรคบางอยาง เปนตน

• ยาท ทาใหระดบน าตาลในเลอดสง ไดแก steroid; prednisolone, thiazide, sympathomimetic amine

• ภาวะของโรคบางอยาง เชน โรคของตบออน ท ทาใหเกดการทาลายของตบออน ไดแก การอกเสบ(pancreatitis), trauma, การตดตบออน, มะเรงตบออน


โรคเบาหวานขณะต งครรภ (Gestational Diabetes Mellitus; GDM) หมายถงโรคเบาหวานหรอความผดปกตของความทนตอกล โคสท ไดรบการวนจฉยคร งแรกขณะต งครรภ พอคลอดแลวจะหายได แตอาจเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ได ในอนาคต การรกษา ฉด insulin เทาน น

4-1C การวนจฉยโรคเบาหวาน

เกณฑ ในการวนจฉยเบาหวานน นสามารถทาได 3 วธ ดงตาราง 2 ซ งท ง 3 วธน จาเปนตองไดรบการตรวจซ าอกคร งเพ อยนยนเสมอ โดยในการวนจฉยโรคเบาหวานน น สมาคมเบาหวานแหงสหรฐอเมรกา (American Diabetes

Association; ADA) แนะนาให ใชคา fasting plasma glucose (FPG) เทากบหรอมากกวา 126 mg/dl เปนเกณฑ เน องจากการทา oral glucose tolerance test (OGTT) น น ทาไดยากและส นเปลองคาใชจายมากกวา





218

ตาราง 2: เกณฑ ในการวนจฉยโรคเบาหวาน[2]

1. มอาการของโรคเบาหวานรวมกบน าตาลในพลาสมาเวลาใดกตามมคามากกวาหรอเทากบ 200 mg/dl [อาการของโรคเบาหวานไดแก ด มน ามาก (polydipsia) กนจ (polyphagia) และปสสาวะมาก (polyuria)]

หรอ

2. ระดบน าตาลในพลาสมาขณะอดอาหาร (FPG) มากกวาหรอเทากบ 126 mg/dl (ขณะอดอาหาร หมายถง การงดรบประทานอาหาร

หรอเคร องด มท ใหพลงงานอยางนอย 8 ชม.)

หรอ

3. ระดบน าตาลในพลาสมาท 2 ช วโมงหลงการตรวจ 75 กรม OGTT มากกวาหรอเทากบ 200 mg/dl

การแปลผล FPG แบงไดเปน 3 ระดบ คอ FPG นอยกวา 110 mg/dl ถอวาปกต คา FPG ระหวาง 110-125

mg/dl ถอวาเปน impaired fasting glucose (IFG) และคา FPG เทากบหรอมากกวา 126 mg/dl ถอวาเปน โรคเบาหวาน

สวนเกณฑการวนจฉยโรคเบาหวานขององคการอนามยโลก (WHO) ซ งมการประกาศใช ในป พ.ศ. 2541 น น

แนะนาให ใช ไดท งพลาสมากล โคสขณะอดอาหาร (FPG ≥126 mg/dl) และ/หรอการตรวจ 75 กรม OGTT (2h PG

≥200 mg/dl)

เปนเกณฑ

สาเหตท องคการอนามยโลก(WHO)

ยงคงมการใชเกณฑของ2h PG

หลง75

กรมOGTT

เน องจากพบวาประชากรสวนหน งท พบวามคา FPG นอยกวา 126 mg/dl แตมคา 2h PG มากกวา 200 mg/dl ซ งประชากรกล มน พบวาสามารถเกดภาวะแทรกซอนทาง microvascular ไดเชนกน

ตาราง 3: เปรยบเทยบเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานขององคการอนามยโลก (WHO 1985 and 1998) กบเกณฑของสหรฐอเมรกา (ADA 1997)

WHO (1985) FPG ≥ 140 mg/dl และ/หรอ 2h PG ≥ 200 mg/dl

WHO (1998) FPG ≥ 126 mg/dl และ/หรอ 2h PG ≥ 200 mg/dl

ADA (1997) FPG≥ 126 mg/dl เทาน น

4-1D ภาวะแทรกซอนในผ ปวยเบาหวาน

โรคแทรกซอนเร อรงจากโรคเบาหวานตามอวยวะท เก ยวของท สาคญ[3] ไดแก

• โรคแทรกซอนทางตาในผ ปวยเบาหวาน (retinopathy)*

• โรคแทรกซอนทางไตในผ ปวยเบาหวาน (nephropathy)*

• Diabetic Peripheral Neuropathy*

• Atherosclerosis ในผ ปวยเบาหวาน**

• โรคหลอดเลอดสมอง และเบาหวาน

• ภาวะตดเช อกบโรคเบาหวาน

• Cutaneous Manifestations of Diabetes Mellitus

หมายเหต: * เปนภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอดชนด microvascular

** เปนภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอดชนด macrovascular

1. Diabetic Retinopathy

เบาหวานท มภาวะแทรกซอนทางตา (diabetic retinopathy) หมายถง การม โรคเบาหวานรวมกบภาวะแทรกซอนทางตา โดยเกดการเปล ยนแปลงท จอภาพ ซ งแบงออกเปน 2 ระยะ ไดแก

1. Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) ตรวจพบ microaneurysm, hard exudate, retinal

hemorrhage, cotton-wool spot และ macular edema ได อาจพบเปนบางอยาง หรอทกอยางก ได





219

2. Proliferative diabetic retinopathy (PDR) เปนระยะท ม neovascular proliferation แลว ในระยะหลงพบ

vitreous hemorrhage ซ งผ ปวยจะมอาการตามวลง คลายมฝนตกเปนมานมาบง หรอคลายม ใย มควนมาบงตา

ภาวะแทรกซอนทางตาน จะพบเม อเปนเบาหวานเปนระยะเวลานาน ถาเปนเบาหวานชนดท 1 ท ทราบเวลา

การเกดโรคเบาหวานแนนอนจะไมพบโรคแทรกซอนน เลยในระยะเวลา 5 ปแรก แตเม อเปนเบาหวานมานาน 15 ป จะม โอกาสเกดภาวะแทรกซอนทางตาชนด proliferative 25% และถาเปนนาน 20 ป พบมากกวา 15- 20%

2. Diabetic Nephropathy

โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) เปนภาวะแทรกซอนเร อรงทางไตในผ ปวยเบาหวาน และไมมสาเหตอ นท ทาใหเกด โดยพบวาเปนสาเหตหลกของการเสยชวตในเบาหวานชนดท 1 และพบอบตการณของ end

state renal disease ในผ ปวยเบาหวานชนดท 1 ไดถง 35% สวนในผ ปวยเบาหวานชนดท 2 พบอบตการณ 3-16%

โดยลกษณะทางคลนกวาเปนโรคไต คอ glomerular filtration rate (GFR) เพ มข นเปนรอยละ 120-140 ของคนปกต

ซ งการเพ มข นของ GFR เกดจากการเพ มข นของ renal plasma flow (RPF) จากผลความตานทานของ afferent ลดลงมากกวา efferent arteriole และมการเพ มข นของ glomerular transcapillary pressure gradient โดยระยะหลง GFR

จะคอยๆ ลดลง ซ งภาวะแทรกซอนทางไตดงกลาวประกอบดวยการตรวจพบดงน • ม โปรตนในปสสาวะปรมาณมากผดปกต

• มความดนโลหตสง • การทางานของไตลดลงในระยะทาย

โรคไตจากเบาหวานในระยะ Microalbuminuria

microalbuminuia เปนระยะเร มแรกของโรคไตจากเบาหวานท ตรวจไมพบโปรตนอลบมนในปสสาวะดวยแถบ

สตรวจปสสาวะ (dipstick) ท วไป แตจะตรวจพบไดดวยแถบสสาหรบตรวจหาอลบมนปรมาณนอยๆ (microalbuminuriadipstick) หรอวดปรมาณอลบมนในปสสาวะได 20–200 ไมโครกรมตอนาท หรอ 30–300 มลลกรมตอวน อยางนอย 2

ใน 3 คร ง ภายในระยะเวลา 6 เดอน โดยไมมสาเหตอ น

โรคไตจากเบาหวานในระยะ Macroalbuminuria/ overt proteinuria/ overt nephropathy

macroalbuminuia เปนระยะของโรคไตจากเบาหวานท ตรวจพบโปรตนอลบมนในปสสาวะดวยแถบสตรวจปสสาวะ (dipstick) ไดต งแต trace ข นไป หรอวดปรมาณอลบมนในปสสาวะไดมากกวา 200 ไมโครกรมตอนาทหรอ

300 มลลกรมตอวน อยางนอย 2 ใน 3 คร ง ภายในระยะเวลา 6 เดอน โดยไมมสาเหตอ น

3. Diabetic Peripheral Neuropathy

เบาหวานท มภาวะแทรกซอนระบบประสาท (diabetic neuropathy) หมายถง การม โรคเบาหวานรวมกบภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท โดยเกดความผดปกตของเสนประสาทสวนปลาย ซ งการเปล ยนแปลงของระบบประสาทสวนปลายท พบไดบอยท สดในผ ปวยเบาหวาน คอ distal symmetrical polyneuropathy และผ ปวยอาจมอาการชา หรอสญเสยความร สกบรเวณปลายมอปลายเทา บางรายอาจมอาการปวด (painful neuropathy) รวมดวย หรออาจมอาการอดอด แนนทอง หรอทองเสยบอยๆ (autonomic neuropathy) ปสสาวะไมสะดวก และมอาการตกคางในกระเพาะปสสาวะ (neurogenic bladder) ทาใหเกดการตดเช อไดบอย ซ งการควบคมระดบน าตาลให ใกลเคยงปกตอาจชวยปองกน หรอลดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทได โดยเฉพาะในระยะเร มแรก





220

4-1E เปาหมายการควบคมเบาหวาน

การรกษาโรคเบาหวานตองควบคมการเปล ยนแปลงทางชวเคม จากการขาดอนสลนหรอภาวะด อตออนสลน

ใหกลบส ปกต และหลกเล ยงหรอลดปจจยเส ยงตางๆ ท เปนตวกระต นใหเกดโรคแทรกซอนเรวข น เพ อใหผ ปวยมชวตท

ยนยาวใกลเคยงกบคนปกตมากท สด เน องจากมากกวาคร งหน งของผ ปวยเบาหวานจะเสยชวตจากโรคแทรกซอนทางระบบหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular system) โดยเฉพาะอยางย งโรคหลอดเลอดหวใจ (coronary heart

disease; CHD)[1]

จงจาเปนตองเขาใจเก ยวกบปจจยเส ยงตางๆ ของการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดไดเรวกวาท ควรจะเปน ปจจยเส ยงเหลาน ไดแก ภาวะระดบน าตาลในเลอดสง ภาวะไขมนในเลอดสง ความดนโลหตสง และการสบบหร เปนตน

ตาราง 4: เปาหมายการควบคมโรคเบาหวานโดยอาศยผลการตรวจทางหองปฏบตการเปนเกณฑ[1]

การตรวจหองปฏบตการ ด ยงตองปรบปรง

Fasting plasma glucose (FPG) 80-120 mg/dl >140 mg/dl

Postprandial glucose (PPG) 80-160 mg/dl >180 mg/dl

A1C <7%

Total cholesterol <200 mg/dl >250 mg/dl

LDL-cholesterol <100 mg/dl >130 mg/dl

HDL-cholesterol >45 mg/dl <35 mg/dl

Triglycerides <150 mg/dl >400 mg/dl

male 20-25 kg/m2

>27 kg/m2 Body mass index (BMI)

female 19-24 kg/m2

>26 kg/m2

Blood pressure (BP) ≤130/85 mmHg >160/95 mmHg

อยางไรกตาม การควบคมระดบกล โคสเหมอนคนปกตตลอดเวลาน นทาไดยาก และทาไมสามารถกระทาได ใน

ผ ปวยทกราย หรอไมจาเปนในผ ปวยบางราย เชน ผ ปวยสงอาย ดงน นในการรกษาโรคเบาหวานควรต งเปาหมายในการควบคมเพ อใหบรรลวตถประสงคดงกลาว สาหรบเปาหมายการรกษาโรคเบาหวานของสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย (The Endocrine Society of

Thailand) น นอย ท ผ ปวยมชวตยนยาวและมความสข ปราศจากอาการตางๆ ของโรคเบาหวาน น าหนกตวไมมากหรอนอยเกนไป ปราศจากภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานหรอเกดนอยท สด และผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน

ระดบน าตาล ระดบไขมน ดชนมวลกาย และความดนโลหต เปนตน อย ในเกณฑปกต (ตาราง 4) โดยไดกาหนดข นต าการเขารบการตรวจทางหองปฏบตการไวดงน ช งน าหนกอยางนอยปละ 4 คร ง วดความดนโลหตอยางนอยปละ 4 คร ง ตรวจระดบ FPG อยางนอยปละ 4 คร ง ตรวจระดบ A1C อยางนอยปละ 1-2 คร ง ตรวจระดบไขมน (lipid profiles) ถาคร งแรกปกตควรตรวจซ าปละคร ง เปนตน และจาเปนตองมการตดตามผลการรกษา โดยข นอย กบความรนแรงและวธการรกษา ในระยะแรกอาจตองนดผ ปวยทก 1-2 สปดาห เพ อใหความร ปรบขนาดยา จนกวาจะควบคมเบาหวานไดตามเปาหมาย และตรวจหาโรคแทรกซอนในระยะตอไปทก 2-3 เดอน และประเมนวาการควบคมไดตามเปาหมายหรอไม[1]

อยางไรกตาม เปาหมายการรกษาโรคเบาหวานสวนใหญจะพจารณาท ระดบน าตาล (glycemic control) ความดนโลหต (blood pressure) และระดบไขมน (cholesterol) เปนตน จงสามารถสรปไดเปน ABCs of Diabetes เพ อความสะดวกในการจดจาและงายตอการนาไปใช





221

ตาราง 5: อธบายเปาหมายการรกษาตาม ABCs of Diabetes[4]

Letter Standard of Care

A A1C

B Blood pressure/microalbumin

C Cholesterol/aspirin

D Diabetes education

E Eye examinations

F Foot examinations

G Glucose monitoring

H Health maintenance

I Indications for specialty care

1. A: A1C

อกษร A หมายถง hemoglobin A1c (A1C) ซ งแสดงใหเหนความสาคญในการการควบคมระดบน าตาลใน

เลอด (glycemic control) เพราะภาวะระดบน าตาลในเลอดสง (hyperglycemia) เปนสวนหน งของโรคเบาหวาน และเปนสาเหต โดยตรงของภาวะแทรกซอนท หลอดเลอดขนาดเลก (microvascular complications) เชน การเปล ยนแปลงทางพยาธสภาพท จอประสาทตา (retinopathy) การเปล ยนแปลงทางพยาธสภาพท ไต (nephropathy) และการเปล ยนแปลงทางพยาธสภาพท ประสาท (neuropathy) ถาควบคมระดบน าตาลในเลอดและ A1C ไดด โรคแทรกซอนเหลาน กจะเกดชาหรอไมเกดเลย

ตาราง 6: เปาหมายการรกษาผ ปวยเบาหวานตาม ADA[4,6]

Glycemic control

• A1C

• Preprandial plasma glucose

• Peak postprandial plasma glucose†

<7.0%*

90-130 mg/dl (5.0–7.2 mmol/l)

<180 mg/dl (<10.0 mmol/l) Blood pressure <130/80 mmHg

Lipids‡

• LDL cholesterol

• Triglycerides

• HDL cholesterol

<100 mg/dl (<2.6 mmol/l)

<150 mg/dl (<1.7 mmol/l)

>40 mg/dl (>1.1 mmol/l)§ Key concepts in setting glycemic goals:

• A1C is the primary target for glycemic control

• Goals should be individualized.

• Certain populations (children, pregnant women, and the elderly) require special considerations.

• Less intensive glycemic goals may be indicated in patients with severe or frequent hypoglycemia.

• More intensive glycemic goals (i.e., a normal A1C, <6%) may further reduce microvascular complications at the cost of increasing

hypoglycemia.

• Postprandial glucose may be targeted if A1C goals are not met despite reaching preprandial glucose goals.

*

†

‡

§

Referenced to a nondiabetic range of 4.0-6.0% using a Diabetes Control and Complications Trial-based assay.

Postprandial glucose measurements should be made 1–2 h after the beginning of the meal, generally peak levels in patients with

diabetes.

Current National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP III) guidelines suggest that in patients with

triglycerides ≥200 mg/dl, the “non-HDL cholesterol” (total cholesterol minus HDL) be utilized. The goal is ≤130 mg/dl.

For women, it has been suggested that the HDL goal be increased by 10 mg/dl.





222

Hemoglobin A1C

A1C มความสาคญในการควบคมระดบน าตาลในเลอด เน องจากมความสมพนธกบระดบน าตาลเฉล ย (mean

plasma glucose; MPG) มากท สด นอกจากน ระดบน าตาลท งกอนและหลงอาหาร (pre- and post-meal glucose) ตางกมความสาคญเหมอนกน เพราะมผลตอระดบ A1C

[5] โดยการลดระดบ A1C ทกๆ 1% จะชวยลดภาวะแทรกซอนท

หลอดเลอดขนาดเลก (microvascular complications) ลง 35-40%[4]

เปาหมายของ A1C ควรอย ในระดบท มระดบน าตาลปกตหรอใกลเคยงกบคาปกต คอ <7% (คาปกต 6%) ซ งเทยบไดกบระดบ PPG <180 mg/dl และการลดระดบ A1C ลงมากกวาน ก ไม ไดชวยลดโอกาสการเกดภาวะแทรกซอนลงมากกวาน [4]

Fasting Plasma Glucose

ระดบน าตาลกอนอาหาร (preprandial plasma glucose) หรอระดบกล โคสในพลาสมาขณะอดอาหารมาอยางนอย 8 ช วโมงแต ไมมากกวา 16 ช วโมง (fasting plasma glucose; FPG) เปนคาท นยมใช ในการตรวจสอบระดบน าตาลและเปาหมายในการปรบขนาดยา เน องจากมการเปล ยนแปลงท ชากวาคา PPG จงชวยลดความคลาดเคล อน

จากเวลาและปรมาณการรบประทานกล โคสกอนการตรวจได

ทาใหมความแมนยามากกวา

และการใชยาเพ อควบคมระดบน าตาลน นทาไดงายกวา[5] โดยเปาหมายท ADA แนะนาคอ 90-130 mg/dl

[4,6] สวนเปาหมายท สมาคมตอมไรทอ

แหงประเทศไทยแนะนา คอ 80-120 mg/dl[1]

Postprandial Plasma Glucose

เปาหมายระดบน าตาลหลงอาหาร (postprandial plasma glucose; PPG) ท ADA แนะนาคอ <180 mg/dl[4-6]

เน องจากมระดบใกลเคยงกบคา A1C ท ประมาณ 7% ขณะท เปาหมายของ American College of Endocrinology อย ท 140 mg/dl เน องจากมผลการศกษาท แสดงใหเหนวาระดบน าตาลท สงกวา 140 mg/dl เปนปจจยเส ยงตอการเกดโรคแทรกซอนทางหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease; CVD)

[5] สวนเปาหมายท สมาคมตอมไรทอแหงประเทศ

ไทยแนะนา คอ 80-160 mg/dl[1]

2. B: Blood Pressure/Microalbumin

ตวอกษร B หมายถงระดบความดนโลหต (blood pressure; BP) ซ งการควบคมระดบความดนโลหตชวยปองกนภาวะแทรกซอนท งหลอดเลอดขนาดเลกและใหญ (microvascular and macrovascular complications)

นอกจากน ยงแสดงใหเหนถงความสาคญของ urine microalbumin ซ งเปนตวบงช ถงการเกดการเปล ยนแปลงทางพยาธสภาพท ไต (nephropathy) และโรคระบบหวใจและหลอดเลอด (CVD)

[4,7]

Blood Pressure

ความดนโลหตสง (hypertension; HTN) เปนปจจยสาคญท ทาใหเกด CVD โดยพบวาระดบความดนโลหตใน

ผ ปวยเบาหวานท >120/80 mmHg มความสมพนธตออตราการเกด CVD และเสยชวต (mortality) นอกจากน ภาวะความดนโลหตสงยงมผลตอภาวะแทรกซอนท หลอดเลอดขนาดเลก (microvascular complication) เชน การเปล ยนแปลงทางพยาธสภาพท จอประสาทตา (retinopathy) และการเปล ยนแปลงทางพยาธสภาพท ไต (nephropathy)

จงจาเปนตองควบคมระดบความดนโลหต โดยเปาหมายระดบความดนโลหตของผ ปวยเบาหวานอย ท <130/80 mmHg

และควรวดทกคร งท ผ ปวยไปพบแพทย[4]

ยากล ม angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors เปนยากล มแรกท แนะนาให ใช ในการลดความดน โลหตในผ ปวยเบาหวานท งชนดท 1 และ 2 และยงมขอบงใช ในผ ปวยเบาหวานชนดท 1 และ 2 ท เปน

microalbuminuria หรอ macroalbuminuria แต ไมมความดนโลหตสง เพ อลดการขบออกของ albumin ในปสสาวะ





223

Urine Microalbumin

ภาวะท ตรวจพบระดบโปรตนชนดอลบมนร วออกมาในปสสาวะ (albuminuria) ซ งในระยะแรกมปรมาณเลกนอย (microalbuminuria: UAE 30-299 mg/day) และตอมาปรมาณมากข น (macroalbuminuria หรอ overt

proteinuria: UAE >300 mg/day) โดยไม ไดเกดจากสาเหตอ น เปนตวบงช ท สาคญของการเกดภาวะแทรกซอนทางไต

(diabetic nephropathy) ท งในผ ปวยเบาหวานชนดท 1 และ 2 นอกจากน ภาวะ microalbuminuria ยงเปนตวบงช ถงการเกดโรคทางระบบหวใจและหลอดเลอด (CVD)

[4,7]

ผ ปวยเบาหวานควรไดรบการปองกนหรอการลดอบตการณการเกดภาวะ microalbuminuria โดยผ ปวยเบาหวานชนดท 1 ท งท มและไมมภาวะความดนโลหตสงรวมดวย พบวาการใชยากล ม ACE inhibitors ชวยชะลอการเส อมของไต (nephropathy) ขณะท ผ ปวยเบาหวานชนดท 2 ท มภาวะความดนโลหตสง และมภาวะ microalbuminuria

สามารถชะลอการเกดภาวะ macroalbuminuria ได โดยใชยากล ม ACE inhibitors หรอ ARBs แตถาผ ปวยเบาหวานชนดท 2 น นมภาวะความดนโลหตสง รวมกบการมภาวะ macroalbuminuria และมความผดปกตทางพยาธสภาพท ไต

ผ ปวยควรไดรบ ARBs สวนผ ปวยเบาหวานอายมากกวา 55 ป ท มหรอไมมภาวะความดนโลหตสงรวมดวย และม

ปจจยการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดอ นๆ(

มประวตCVD, dyslipidemia, microalbuminuria, smoking)

ควรไดรบยากล ม ACE inhibitors เพ อลดการเกดโรคทางหวใจและหลอดเลอด[4]

3. C: Cholesterol/Aspirin

ตวอกษร C แสดงใหเหนความสาคญของการควบคมระดบไขมน (lipid management) และการใชยาแอสไพรน (aspirin) ในการปองกนโรคระบบหวใจและหลอดเลอด (CVD) และโรคหลอดเลอดในสมอง (stroke)

Cholesterol (lipid management)

ผ ปวยเบาหวานม โอกาสเส ยงท จะมภาวะระดบไขมนผดปกต ซ งจะสงผลเพ มความเส ยงตอการเกด CVD จงจาเปนตองควบคมระดบไขมนในเลอดท งการลดระดบ LDL-cholesterol เพ มระดบ HDL-cholesterol และลดระดบ

triglycerides ซ งจะชวยลดการเกดโรคแทรกซอนท หลอดเลอดขนาดใหญ (macrovascular disease) และลดอตราการเสยชวต โดยเปาหมายอย ท การลดระดบ LDL-cholesterol <100 mg/dl เปนอนดบแรก ลดระดบ triglyceride <150

mg/dl และเพ มระดบ HDL-cholesterol >40 mg/dl แต ในผ ปวยหญงน นเปาหมายของระดบ HDL-cholesterol จะเพ มเปน >50 mg/dl ซ งสามารถเทยบเปนระดบ total cholesterol ไดประมาณ 170 mg/dl สาหรบผ ชาย และประมาณ 180

mg/dl สาหรบผ หญง โดยผ ปวยควรไดรบการตรวจระดบไขมนทกๆ 2 ป[4,6]

Aspirin

ในผ ปวยเบาหวานม โอกาสเกดการเกาะกล มของเกรดเลอด (platelet aggregation) ไดสง อาจเน องมาจากการหล ง tromboxane ท มากข น ซ งยาแอสไพรนสามารถยบย งการสงเคราะห tromboxane ได จงนามาใช ในการปองกน

โรคระบบหลอดเลอดหวใจท งในผ ปวยท เปนเบาหวานและไม ไดเปนเบาหวาน โดยขนาดการใชยาแอสไพรนท ADA

แนะนาในผ ปวยเบาหวานและมโรคท หลอดเลอดขนาดใหญ (macrovascular disease) คอ 75-325 mg/day[4,6]

การใชยาแอสไพรนในผ ปวยเบาหวานควรเลอกใช ในผ ท มอาย ไมต ากวา 30 ป และมปจจยเส ยงในการเกดโรคหลอดเลอดหวใจอยางนอย 1 ตว แต ไมควรใช ในผ ปวยท มอายต ากวา 21 ป เน องจากยาแอสไพรนมผลเพ มความเส ยง ในการเกดโรค Reye’s syndrome

[4,6] และสาหรบผ ปวยท จาเปนตองไดรบยาแอสไพรนแต ไมสามารถใช ได อาจใชยา

clopidogrel แทนได ซ งชวยลดอตราการเกดโรคระบบหลอดเลอดหวใจในผ ปวยเบาหวานไดเชนกน





224

4-1F การรกษาโดยไม ใชยา

1. การควบคมอาหาร และ การออกกาลงกาย[7]

การควบคมอาหาร

• ลดอาหารท มน าตาลสงทกชนด เชน น าผ ง เคก เยลล ผลไมหวานจดเชนอง น ขนน เปนตน

• ลดอาหารท มปรมาณไขมนหรอคลอเลสเตอรอลสง (ปองกนไขมนอดตนของเสนเลอด) และเล ยงแอลกอฮอล • คมน าหนกเพ อคมการใชอนสลนและลดอาการแทรกซอน แต ไมจาเปนตองใชอาหารท ผลตเพ อการคมน าหนก

โดยเฉพาะ • หากตองทานอาหารชาออกไปควรทานผลไมหรอนมตามเวลาทานอาหารเดมไปกอน

การออกกาลงกาย

การออกกาลงกายตองสมพนธกบปรมาณอาหารและอนสลนท ได แตถาตองออกกาลงกายมากกวาปกตควรรบประทานของวางประเภทแปงและโปรตนเพ มมากข น

ภาวะฉกเฉนจากคโตนแอซโดซส ภาวะฉกเฉนจากค โตนแอซ โดซส คอ ภาวะท รางกายไดรบอนสลนไมเพยงพอ ทาให ไมสามารถใชกล โคสให

เกดพลงงานไดจงใช ไขมนแทนและมการสรางค โตนแอซดข น มอาการปสสาวะและกระหายน าบอย หายใจถ ลกและมกล นผลไม ออนเพลย น าหนกลด หมดสต

การรกษา * ใหอนสลนและน าเกลอ และรกษาตอในโรงพยาบาล ภาวะปฏกรยาตออนสลน

ภาวะปฏกรยาตออนสลน คอ ภาวะท รางกายไดรบอนสลนมากเกนไป และมน าตาลในเลอดต าเกนไป อาการเกดเรวภายใน 15 นาทถงช วโมง

การรกษา * เพ มน าตาลในเลอดโดยเลอกด มน าผลไมหรอน าหวานคร งแกว ด มนม 1 แกว กนน าตาล 2 ชอน หรออมลกกวาดอยางใดอยางหน ง ทาซ าไดอกถาอาการไมดข นใน 10-15 นาท

* แพทยอาจส งกลคากอนใหฉด SC

* ให IV กล โคส ถาคนไขหมดสตและไมมกลคากอน

หมายเหต เม อรกษาอาการน หมดไปใหทานอาหารวางตามเพ อกนนาตาลในเลอดต า การตรวจสขภาพและดแลรางกายอยางสม าเสมอ

• ตรวจปสสาวะ ตรวจน าตาล และค โตน

วธ มกตรวจกอนอาหารโดยถายปสสาวะออกใหหมดแลวด มน าสะอาด 1 แกว นานประมาณ 30 นาท ใหถายปสสาวะในภาชนะท สะอาดและตรวจ หากมน าตาลสงมากกวาปกต 1-2% ใหตรวจค โตนเพ มดวย

• ตรวจน าตาลในเลอด ( ไมสามารถทดแทนการตรวจสอบปสสาวะเพ อหาค โตน)

วธ ใชแผนทดสอบแตะหยดเลอดแลวนามาเทยบสกบตาราง หรอใชเคร องมอวดระดบน าตาลออกมา โดยตรง

• การดแลรกษาเทา หากเทามบาดแผล มการเปล ยนสหรออณหภมควรแจงแพทย ใชสบ ออนทาความสะอาด เชดเทาใหแหงแลวใช โลชนทา ถาเหง ออกมากให ใชแปงโรยเทา ตดเลบเทาขวางเปนเสนตรง แตอยาตดใหส นเกนไป

ใสถงเทา (เล ยงการใช ใยสงเคราะห) อยาใชถงน ารอน

• การดแลสขภาพ ไมควรสบบหร เพราะทาใหหลอดเลอดตบลง

ควรใช ไหมทาความสะอาดฟนนอกจากการแปรงฟนปกต





225

2. การใชยาสมนไพร[8]

สมนไพรรกษาโรคเบาหวาน

• ผลสดมะแวงเครอหรอมะแวงตนค นน าด ม

• รากโกงกางเค ยวน ากน

• ตน ใบและรากลกใต ใบตมน าด ม

• ใบอนทนลน าตากแหงเค ยวน าด ม

• เปลอกตนอบเชยแหงบดผงใสแคปซลกนคร งละ1 เมด 4 เวลากอนอาหาร สมนไพรท ใช เปนอาหารเพ อลดน าตาลในเลอด

• ลกเดอย

• ตาลง • กะเพรา • แมงลก

• ฝร ง • กะหล าปล

• หอมใหญ • มะระ • สะเดา • โสม

4-1G ยารกษาเบาหวานชนดรบประทาน

ยารกษาเบาหวานชนดรบประทานแบงตามโครงสรางและกลไกการออกฤทธ ไดเปน 5 กล ม ไดแก กล มซลโฟนลยเรย (sulfonylureas; SUs) กล มกระต นการหล งอนสลนท ไม ใชซลโฟนลยเรย (non-sulfonylureas) กล มไบกวไนด (biguanides) กล มไทอะโซลดนไดโอน (thiazolidinediones; TZDs) และกล มยบย งแอลฟากล โคซเดส (alpha-

glucosidase inhibitors; AGIs) จากการศกษาพบวายาในแตละกล มสวนใหญมประสทธภาพในการลดระดบ A1C

เทากน ยกเวน alpha-glucosidase inhibitors และ nateglinide[10,11]

ตาราง 7: กลไกการออกฤทธ ของยารกษาระดบน าตาลในเลอดชนดรบประทาน[12]

Drug Class Mechanism of Action Primary Site of Action

Insulin secretagogues

Sulfonylureas insulin release Pancreas

Non-sulfonylurea secretagogues insulin release Pancreas

Insulin sensitizers

Biguanides hepatic glucose production

insulin sensitivity in hepatic and peripheral tissues

Liver; peripheral tissues

Thiazolidinediones insulin sensitivity in peripheral tissues

hepatic glucose production

Peripheral tissues; liver

Decrease glucose absorption

Alpha-glucosidase inhibitors carbohydrate absorption Small intestines





226

รปภาพ 2: Pharmacological Approaches to the Major Metabolic Defects of Type 2 Diabetes Mellitus. Reprinted from: Inzucchi SE.

Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes. JAMA 2002;287:360-72.

1. Sufonylureas

ยาในกล ม sulfonylureas (SUs) มประสทธภาพในการลดระดบน าตาลในเลอดท งการใช ในรปแบบยาเด ยวและรวมกบยาลดระดบน าตาลกล มอ นท มกลไกการออกฤทธ ตางกน[10]

แบงเปน first generation เชน acetohexamide,

chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide และ second generation เชน glimepiride, glipizide, glibenclamide

(glyburide) โดยมคณสมบตแตกตางกนคอ second generation มความแรง (potency) เภสชจลนศาสตร (pharmacokinetics) และความปลอดภย (safety) ท ดกวา first generation

[12] ซ งในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2547

น นมอย 3 ตวท จดอย ในบญช ก คอ glibenclamide tablet (เฉพาะ 2.5, 5 mg), gliclazide tablet (เฉพาะ 80 mg) และ glipizide tablet

[13]

โครงสร างทางเคม

โครงสรางหลกของ sulfonylureas ประกอบดวย 2 สวน คอ หม acidic functional group (sulfonylurea) ตออย กบ aromatic ring และหม alkyl group

รปภาพ 3: โครงสรางหลกของ sulfonylureas

ตาแหนงอะตอม nitrogen ท อย ระหวางหม sulfonyl และหม carbonyl จะม acidic proton เน องจากท งหม sulfonyl และหม carbonyl ตางกดงหมอกอเลกตรอนจากอะตอม nitrogen ทาใหพนธะระหวางอะตอม nitrogen กบอะตอม hydrogen ไมแขงแรง จงพรอมท จะเกดปฏกรยาไดมากกวาอะตอม hydrogen บนอะตอม nitrogen อกตว

เก ยวกบ duration of action จงมผลตอ metabolism โดย

alkyl = short duration

acetyl = intermediate duration

halogen = long duration

เก ยวกบ activity และ toxicity

โดยความยาวท เหมาะสม คอ

C3-C7 และถาเปนวงจะตองไมม double bond

SO2

NH C NH R2

R 1

O





227

CH3 SO

2NH C NH CH

2CH

2

O

CH2

CH3Tolbutamide (Orinase)

CH3 SO2 NH C NH N

O

Tolazamide (Tolinase)

Acetohexamide (Dymelor)

Cl SO2

NH C NH CH2

O

CH2

CH3Chlorpropamide (Diabinese)

Glibenclamide, Glyburide

Gliclazide (Diamicron)

C SO2

NH C NH

OO

CH3

CH2 SO2 NH C NH

O

CH2

NHC

O

Cl

O CH3

NCH3 SO2 NH C NH

O

Sulfonylurea

(Daonil, Euglucon)

Glipizide (Minidiab)

N

N

CH2 SO2 NH C NH

O

CH2

NHCCH3

O

Gliquidone (Glurenor) N CH2 SO2

NH C NH

O

CH2

O

OCH3

CH3

Glimepiride (Amaryl) N CH2 SO

2NH C NH

O

CH2

NHC

O

CH3

O

CH3

CH2CH3

รปภาพ 4: ตวอยางโครงสรางยากล ม sulfonylureas

ตาแหนง R1 เก ยวของกบระยะเวลาในการออกฤทธ (duration of action) เน องจากเปนบรเวณท ถกกระบวนการเมตาบอลสมในรางกาย หากถกเมตาบอไลซ ไดงายกจะมระยะเวลาในการออกฤทธ ส น เชน เม อ R1 เปนหม alkyl จะมฤทธ เปน short duration แตถาเปน acetyl หรอ halogen จะมฤทธ เปน intermediate duration และ long

duration ตามลาดบ นอกจากน ในการพฒนายากล ม second generation จะมหม carboxamide ethyl group เช อมระหวาง aromatic ring ท งสองดาน โดยจะทาหนาท เปน specific distance ทาใหจบกบ receptor ไดด

ตาแหนง R2 เก ยวของกบประสทธภาพในการออกฤทธ ลดระดบน าตาลในเลอดและความเปนพษ โดยหม alkyl group ควรมความยาว C3-C7 จะมฤทธ ดท สด และถาเปนวงจะตองเปน saturated ring

กลไกการออกฤทธ sulfonylureas ออกฤทธ กระต นการหล งอนสลนจากตบออน โดยยาไปจบท sulfonylurea receptor บน beta

cell ของตบออน จงจาเปนตองอาศย beta cell ท มการทางานปกต โดยทาให adenosine triphosphate-dependent

potassium channels ถกปด สงผลใหเย อห มเซลลเกดภาวะดโพลาไรเซชน (membrane depolarization) และนาไปส การนาแคลเซยมเขาเซลล (calcium influx) และกระต นใหเกดการหล งของอนสลนออกจากแกรนล (secretory

granules)[12]





228

รปภาพ 5: แสดงกลไกการออกฤทธ ของยากล ม sulfonylureas ท beta cell ของตบออน โดยยาจะยบย งไม ให K ATP channels ถกเปด ทาให โพแทสเซยมท อย ในเซลล ไมสามารถออกไปนอกเซลล ได จงเกด membrane depolarization กระต นให Ca

2+channel เปดออก และ

เกดการนาแคลเซยมเขาเซลล ทาใหอนสลนท อย ใน secretory granules ถกหล งออกมา

คณสมบตทางเภสชจลนศาสตร ยากล ม sulfonylureas น นจะมฤทธ เปนกรดออน (weak acid) และไมชอบน า (hydrophobic) ยกเวน

chlorpropamide ท ชอบน า (hydrophilic) และถกกาจดออกทางไตโดยไมผานกระบวนการเปล ยนแปลง[15]

เน องจากโครงสรางของยากล ม sulfonylureas น นมท งสวน lipophilic และ acidic จงจบกบโปรตนไดด และ

สวนใหญถกเปล ยนแปลงโดยผานตบเปนหลก[15,16] แตจะมความแตกตางทางเภสชจลนศาสตรบางตามความเปนกรด-

ดาง (acidic or basic) หรอความชอบน า- ไขมน (hydrophilic or lipophilic) หรอความมข ว- ไมมข ว (polar or nonpolar)

จงมความแตกตางเก ยวกบประสทธภาพและความปลอดภย[15]

เน องจากยา chlorpropamide และ glibenclamide (glyburide) ม โอกาสเกดภาวะระดบน าตาลต า (hypoglycemia) ไดสง จงไมควรใช ในผ สงอาย[1]

นอกจากน ยงถกขจดผานไตในรปของ active metabolite และออกฤทธ นาน โดย glibenclamide จะถกเปล ยนแปลงใหอย ในรปของ hydroxylated metabolites เหมอนกบ

chlorpropamide[15]

จงไมควรใช ในผ ปวยท มปญหาดานไต โดยผ ปวยโรคไตควรเลอกใชยากล ม sulfonylureas ท ม

half-life ส น ถกขจดผานไตในรปของ inactive metabolite และถกขจดออกทางตบเปนหลก

ตาราง 8: Pharmacokinetics of sulfonylureas[17]

Generic Name

Time to peak

(h)

Half-life

(h)

Duration of Action

(h) Metabolism

Renal Excretion of

Active Metabolite

Tolbutamide

Tolazamide

Acetohexamide

Chloropropamide

Glipizide

Glipizide XL

Glibenclamide (Glyburide)

Glimepiride

3-4

4-6

3

2-7

1-3

6-12

2-6

2-3

3-28

4-8

4-6

36

7

7

10

5-9

6-12

12-24

12-18

60

12-24

24

12-24

16-24

Hepatic

Hepatic

Hepatic

Hepatic

Hepatic

Hepatic

Hepatic

Hepatic

Insignificant

No

Yes

Yes*

No

No

Yes

Yes(?)*Parent drug undergoes prolonged excretion.





229

ยากล ม first generation ไดแก tolbutamide และ tolazamide เปน short-acting sulfonylureas ถกเมตาบอไลซ โดยปฏกรยาออกซเดชนตรงบร เวณ methyl group บน aromatic ring อยางรวดเรว ไดเปน inactive carboxylic

acid metabolites จงตองรบประทานวนละ 2-3 คร ง สวน acetohexamide น นจะถกเมตาบอไลซจาก acetyl-carbonyl

group เปน secondary alcohol ขณะท chloropropamide ซ งมอะตอม chlorine ตรงตาแหนงท 4 บน aromatic ring

ทาใหออกฤทธ ไดนานข น รบประทานเพยงวนละ 1 คร ง และเปนตนแบบในการพฒนายากล ม second generation

ยากล ม second generation ไดแก glimepiride, glipizide, glibenclamide (glyburide) ม lipophilic group

มากกวา first generation และม entero-hepatic circulation recycling ทาใหยาออกฤทธ ไดนานข น[16] จงรบประทาน

วนละคร ง

ตาราง 9: วธ ใชยาเมดลดระดบน าตาลในเลอดกล ม sulfonylureas[12,16]

Sulfonylurea Trade Name(s) Generation

Tablet

Strength (mg) Daily Dose (mg)

Frequency of

Administration

Tolbutamide

Tolazamide

Acetohexamide

Chloropropamide

Glipizide

Glibenclamide

Glimepiride

Oramide, Orinase

Tolamide, Tolinase

Demylor

Diabinese

Minidiab

Daonil, Euglucon

Amaryl

first

first

first

first

second

second

second

250; 500

250; 500

250; 500

100; 250

5; 10

1.25; 2.5; 5

1; 2; 4

1000-3000

100-1000

250-1500

100-750

2.5-40

2.5-20

1-8

2-3 times/day

2-3 times/day

1-2 times/day

once daily

once daily

once daily

once daily

ผลจากการใช ยา sulfonylureas ชวยลดระดบ FPG และ A1C ลงประมาณ 60-70 mg/dl และ 1.5-2.0% ตามลาดบ ซ งจาก

การศกษาของ UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) พบวามประสทธภาพเทยบเทากบการ ใชอนสลน หรอ metformin และมประสทธภาพมากกวาการควบคมอาหาร[16]

แต ไมมนยสาคญทางคลนกในการลดระดบไขมน โดยมเพยงฤทธ ลดระดบไตรกลเซอร ไรด ไดเลกนอย

ตาราง 10: ประสทธภาพของยาเมดลดระดบน าตาลในเลอดในการลด FPG, A1C และผลตอระดบไขมนชนดตางๆ[12]

Drug Class

Reduction on

Fasting Plasma

Glucose (mg/dl)

Reduction

in A1C (%)

Low-density

Lipoproteins

High-density

Lipoproteins Triglycerides

Sulfonylureas 60-70 1.5-2.0 No effect No effect Slight

Non-sulfonylurea secretagogues 60-70 1.5-2.0 No effect No effect Slight

Biguanides 60-70 1.5-2.0 Slight

Thiazolidinediones 35-40 0.7-1.0

Alpha-glucosidase inhibitor 25-30 0.7-1.0 No effect No effect No effect

ในผ หญงท มภาวะเบาหวานขณะต งครรภ (gestational diabetes melitus) มการใชยากล ม sulfonylureas

คอนขางนอย ท งน เน องมาจากความวตกกงวลในเร องของการกอกายวรป (teratogenicity) และ ภาวะระดบน าตาลต าของทารกในครรภ (neonatal hypoglycemia) แตจากการศกษาการใชยา glibenclamide ในผ หญงท มภาวะเบาหวานขณะต งครรภพบวามประสทธภาพทางคลนกเทากบการใชอนสลน[19]

ยากล ม sulfonylureas นอกจากมฤทธ ลดระดบน าตาลในเลอดแลวยงมฤทธ ในการยบย งการเกาะกล มของเกรดเลอด (antiplatelet aggregation) ดวย ยาท มฤทธ น ไดแก glimepiride, gliclazide, gliquidone และ glibenclamide

[20] ซ งผลการศกษาท ผานมากลาววา gliclazide มประสทธภาพอยางจาเพาะในการยบย งการเกาะกล ม

ของเกรดเลอด แตเม อทาการทดลองแบบ double blind แลวพบวา gliclazide ไมมนยสาคญในการเกาะยบย งการเกาะ





230

กล มของเกรดเลอด[21] และพบวา glimepiride มฤทธ ยบย งการเกาะกล มของเกรดเลอดมากกวา gliclazide

[20] ซ งฤทธ ใน

การยบย งการเกาะกล มของเกรดเลอดน จะข นกบคณสมบตทางประจ ไฟฟา (electronic property) แต ไมข นกบคณสมบต ในการชอบไขมน (lipophilic property)

[20]

จากการศกษาเปรยบเทยบพบวา gliclazide มประสทธภาพมากกวา glibenclamide ในการรกษาผ ปวยท ม

ภาวะแทรกซอนทางตา (diabetic retinopathy)[22]

ผลขางเคยงท สาคญของยากล ม sulfonylureas ไดแก ภาวะน าหนกเพ ม (weight gain) และภาวะระดบน าตาล ในเลอดต า (hypoglycemia) ซ งภาวะระดบน าตาลในเลอดต าอาจเกดเม อรบประทานยาแลวไม ไดรบประทานอาหารภายใน 30 นาท เน องจากยาไปเพ มปรมาณอนสลนในเลอด ทาใหมการนากล โคสไปเกบตามเน อเย อตางๆ มากข น

โดยจะมอาการเวยนศรษะ หนามด ชก แตอาการเหลาน อาจถกบดบงไดหากมการรบประทานยากล ม beta-adrenergic

antagonist ซ งจะเปนอนตรายได จงไมควรรบประทานยากล ม sulfonylureas รวมกบยากล ม beta-adrenergic

antagonist และเม อมภาวะระดบน าตาลในเลอดต ากสามารถรบประทานกล โคส 15 g หรอน าตาลชนดอ นทดแทนได สาหรบ chloropropamide อาจทาใหเกดผลขางเคยงท แตกตางจากยาอ น คอ ภาวะระดบโซเดยมต า

(hyponatremia)

จากการหล งADH (antidiuretic hormone)

มากเกน

และ/

หรอการเสรมฤทธ ADH

ท ไต

และอาจทาใหเกดอาการแพแอลกอฮอลท เรยกวา antabuse effect[1]

ตาราง 11: ผลขางเคยงจากการใชยาเมดลดระดบน าตาล[12]

Drug Class Side Effects Contraindications/Warnings

Sulfonylureas Hypoglycemia; weight gain; rash DKA; severe sulfa allergy

Non-sulfonylurea secretagogues Hypoglycemia DKA

Biguanides GI; vitamin B12 levels; lactic acidosis Renal/hepatic disease; congestive heart

failure; metabolic acidosis

Thiazolidinediones Edema/weight gain; increase liver enzymes;

induce ovulation

Class III or IV heart failure; DKA; liver

disease

Alpha-glucosidase inhibitor GI Cirrhosis; DKA; inflammatory bowel

disease; renal impairment

Note: GI = gastrointestinal side effects; DKA = diabetic ketoacidosis.

ปฏกรยากบยาตวอ น

sulfonylureas เกดปฏกรยากบยาอ นไดหลายตว โดยมท งผลต งแตรบกวนกระบวนการดดซม กระบวนการกระจายยา กระบวนการเปล ยนแปลงยา และกระบวนการขจดยา ซ งแตกตางกนไปตามกลไก เชน calcium channel

blockers, estrogen, isoniazid, niacin, oral contraceptives และ phenytoin จะลดประสทธภาพของ sulfonylureas

โดยลดการหล งอนสลน เพ มการขบยาออกทางไต และเพ มขบวนการเปล ยนแปลงยาท ตบ ขณะท ยากล ม azole

antifungals และ histamine-2 receptor จะเพ มประสทธภาพของ sulfonylureas โดยลดขบวนการเปล ยนแปลงยาท ตบ ลดการขจดยาออกทางไต ลดระดบน าตาลในเลอด และไปแทนท ยา sulfonylureas ในการจบกบโปรตนทาให sulfonylureas อย ในรปอสระมากข น และยาแตละตวใน sulfonylureas กมปฎกรยากบยาอ นๆ แตกตางกนดงตาราง 12





231

ตาราง 12: ตวอยางปฏกรยาของยากล ม sulfonylureas กบยาอ น[17]

Sulfonylurea Drug Mechanism Effect

Warfarin, chloramphenicol Hepatic metabolism Hypoglycemia

Probenicid, allopurinol Renal tubular secretion Hypoglycemia

Chlorpropamide

Rifampin Hepatic metabolism Hypoglycemia

Digoxin Digoxin level

Warfarin, chloramphenicol, sulfonamides Hepatic metabolism Hypoglycemia

Tolbutamide


Salicylates, clofibrate Displace from proteins Hypoglycemia

Trimethoprim-sulfamethoxazole, miconazole Inconsistent/unclear Hypoglycemia

Cholestyramine Absorption Hypoglycemia


Glipizide

H2 blockers Hepatic metabolism Hypoglycemia

H2 blockers Hepatic metabolism Hypoglycemia

Trimethoprim-sulfamethoxazole, miconazole Inconsistent/unclear Hypoglycemia

Ciprofloxacin Hepatic metabolism Hypoglycemia

Glibenclamide


2. Non-Sulfonylurea Secretagogues

ยากล ม non-sulfonylurea secretagogues เปนยาในกล ม insulin secretagogue เชนเดยวกบยากล ม

sulfonylurea แต ไม ใชยากล มซลฟา จงนามาใชแทนได โดยยากล มน มฤทธ ส นและออกฤทธ เรว ทาใหสามารถลดระดบน าตาลในเลอดหลงรบประทานอาหาร (postprandial glucose concentrations) ไดด[10]

มการนามาใชเพ อรกษาผ ปวย โรคเบาหวานชนดท 2 เม อผ ปวยควบคมระดบน าตาลในเลอดโดยการควบคมอาหารและออกกาลงกายไม ไดผล ซ งมท ง

การใชแบบยาเด ยวและใชรวมกบยารกษาเบาหวานกล มอ น

ในบญชยาหลกแหงชาต

พ.

ศ. 2547

มเพยงrepaglinide

tablet (เฉพาะ 0.5, 1, 2 mg) ซ งจดอย ในบญช ง จะเลอกใชเฉพาะผ ปวยท จาเปนตองใชยากล ม sulfonylureas แตแพ sulfonamides

[13]


โครงสรางของยากล ม non-sulfonylurea secretagogues เปนอนพนธของ carboxylic acid โดย repaglinide

เปนยาในกล มของ metglitinide (benzoic หรอ phenylacetic) สวน nateglinide เปนยาในกล มของ δ-phenylalanine

ซ งยากล มน มฤทธ มากกวายากล ม sulfonylureas ถง 5-10 เทา

N

CH2

C NH

O

CH3CH

2O

CH2

CH

CH3

CH3

HOOC

C NHC

CH3

CH3

O

CH CH2

COOH

Repaglinide(Pradin, NovoNorm)

Nateglinide(Starlix)

MeglitinideCH

2CH

2NH

O

HOOC

OCH3

Cl

รปภาพ 6: ตวอยางโครงสรางยากล ม non-sulfonylurea secretagogues





232

กลไกการออกฤทธ ยากล ม non-sulfonylurea secretagogues ชวยกระต นให beta cell ของตบออนหล งอนสลนเชนเดยวกบ

การออกฤทธ ของยากล ม sulfonylureas แตเช อวาตาแหนงท จบบน beta cell น นแตกตางกน โดยจะออกฤทธ เรวและส นกวายากล ม sulfonylureas และประสทธภาพในการกระต นการหล งอนสลนยงข นกบระดบกล โคสในเลอด ถาระดบ

กล โคสต าลงประสทธภาพในการกระต นการหล งอนสลนกลดลงดวย ขณะท ยากล ม sulfonylureas จะไมข นกบระดบกล โคสในเลอด

คณสมบตทางเภสชจลนศาสตร เน องจากยากล ม non-sulfonylurea secretagogues ม half-life และออกฤทธ ส น (ประมาณ 15-30 นาท)

ผ ปวยจงจาเปนตองรบประทานยาพรอมกบอาหารแตละม อ หากผ ปวยไม ไดรบประทานอาหารกเวนการรบประทานยา ในม อน นเพ อปองกนไม ใหเกดภาวะระดบน าตาลในเลอดต า (hypoglycemia) แตถาผ ปวยรบประทานอาหารม อพเศษกตองรบประทานยาในม อน นดวย

ตาราง 13: Pharmacokinetics of non-sulfonylurea antidiabetic agents[17]

Generic

Name Trade Name

Time to peak

(h)

Half-life

(h)

Duration

of Action Metabolism

Renal Excretion of

Active Metabolite

Repaglinide

Metformin

Rosiglitazone

Pioglitazone

Acarbose

Miglitol

Prandin, NovoNorm

Glucophage

Avandia

Actos

Precose, Glucobay

Glyset, Diastabol

1

2-3

1-2

1-2

1-2†

2-3†

1

1-5

3-4

3-7

2

2

4-6 h

>3-4 wk

>3-4 wk

>3-4 wk

4 h

4 h

Hepatic

Insignificant hepatic

Hepatic

Hepatic

Intestinal

Intestinal

No

Yes*

No

No

Yes‡

Yes

*

†

‡

Parent drug excreted >90% unchanged in the urine.

Pharmacologic effect not dependent on systemic absorption.

Fraction (2%) of drug absorbed is excreted unchanged in the urine.

อตราการดดซมของยากล ม non-sulfonylurea secretagogues เรวกวายากล ม sulfonylureas โดยสามารถเรยงลาดบอตราการดดซมจากเรวไปชาไดดงน nateglinide > repaglinide > glipizide, glimepiride, gliclazide >

tolbutamide, glibenclamide (micronized formulation) > chlorpropamide, glibenclamide (nonmicronized

formulation)[15]

ยา repaglinide ควรเร มระดบยาท 0.5 mg วนละ 3 คร ง (ขนาดยาท ใชสงสดในแตละวน 16 mg) สวน

nateglinide เร มระดบยาท 60 mg วนละ 3 คร ง (ขนาดยาท ใชสงสดในแตละวน 360 mg) โดยยากล มน ควรรบประทานกอนอาหาร 1-30 นาท[12]

ตาราง 14: Non-Sulfonylurea Secretagogues[12,16]

Generic Name Trade Name Tablet Strength (mg) Daily Dose (mg) Frequency of Administration

Repaglinide

Nateglinide

Prandin, NovoNorm

Starlix

0.5; 1.0; 2.0

125

0.5-4 with meals

60-120 with meals

2-3 times/day

2-3 times/day

ผลจากการใช ยา repaglinide ชวยลดละดบ FPG ไดประมาณ 60-70 mg/dl และลดระดบ A1C ไดประมาณ 1.5-2.0% สวน

nateglinide น นมประสทธภาพนอยกวาเลกนอย โดยชวยลดระดบ A1C ไดประมาณ 0.5-1.0% ซ งยากล มน มความสาคญในการชวยลดภาวะระดบน าตาลในเลอดสงหลงจากรบประทานอาหาร (postprandial hyperglycemia)

[10,12]

และเน องจากโครงสรางของยากล มน ไมมหม sulfonyl

จงสามารถใช ได ในผ ท แพยาซลฟา





233

ผลขางเคยงจากการใชยากล ม non-sulfonylurea secretagogues คอ ภาวะน าหนกเพ ม (weight gain) และภาวะระดบน าตาลในเลอดต า (hypoglycemia) ซ งเหมอนกบยากล ม sulfonylurea secretagogues แตมผลนอยกวา[10]


repaglinide ถกเมตาบอไลซ โดย CYP450 3A4 สวน nateglinide ถกเมตาบอไลซโดย CYP450 2C9 และ 3A4 ซ งการยบย งเอนไซมน จะทาใหระดบยาสงข น ขณะท การกระต นการทางานของเอนไซมน จะทาใหระดบยาลดลง[12]

ตาราง 15: Drug interactions ของยาเมดรกษาเบาหวาน[12]

Drug Class Drug Interaction

Sulfonylureas

Non-sulfonylurea secretagogues

Biguanides

Thiazolidinediones

Alpha-glucosidase inhibitors

Many

effect by CYP450 3A4 inhibitors; effect by CYP450 3A4 inducers

Alcohol (risk of lactic acidosis)

effect by CYP450 2C8 and 2C9 inhibitor-Gemfibrozil

-

Note: CYP = cytochrome P450 enzyme.

3. Biguanides

ยากล ม biguanides น อย ในกล ม insulin sensitizer ไดแก metformin, buformin และ phenformin โดยมเพยง metformin เทาน นท นามาใชเปนยาลดระดบน าตาลในเลอด นยมใชเปนยาตวแรกสาหรบผ ปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ท มน าหนกตวปกตหรอมภาวะน าหนกเกน (BMI >25) หรอใชยากล ม sulfonylureas แลวไม ไดผล[18]

เน องจากมประสทธภาพในการลดระดบน าตาลในเลอด โดยมผลตอน าหนกและภาวะระดบน าตาลในเลอดต านอยกวายากล มอ น

ซ งในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2547 น นมเฉพาะ metformin hydrochloride tablet เทาน นท จดอย ในบญช ก[13] สวน

phenformin ถกถอนออกจากตลาดเน องจากพบอบตการณทาใหเกด lactic acidosis คอนขางสง


โครงสรางหลกของ biguanide ประกอบดวย guanidine จานวน 2 กล ม จงมคณสมบตเปนเบส ตวอยาง โครงสรางของยากล มน ไดแก metformin (dimethylbiguanide), buformin (buthylbiguanide) และ phenformin

(phenethylbiguanide) ดงแสดงในรปภาพ 7

C NH2NHC

NHNH

N

CH3

CH3

C NH2

NHC

NHNH

NC4H

9

Metformin(Glucophage)

Buformin

Phenformin

C NH2

NH2

NH

Guanidine

CH2

C NH2

NHC

NHNH

N

H

CH2

รปภาพ 7: ตวอยางโครงสราง guanidine และยากล ม biguanides

กลไกการออกฤทธ กลไกการออกฤทธ ของยากล ม biguanides ยงไมแนชด แตเช อวาเกดจากการลดการสรางกล โคสจากตบ เพ ม

การตอบสนองตออนสลนท ตบและเน อเย อสวนปลาย โดยเพ ม insulin-stimulated uptake นากล โคสไปใช นอกจากน metformin ยงลดการดดซมกล โคสท ลาไสเลกใหชาลงดวย แตยากล มน ไมมฤทธ ในการกระต นการหล งอนสลนจงไมทา ใหเกดภาวะ hypoglycemia เม อใชเพยงตวเดยว[14]





234

คณสมบตทางเภสชจลนศาสตร metformin ขนาด 500-1500 mg จะม bioavailability อย ในชวง 50-60% ซ งจะลดลงเม อใหขนาดยาสงข น

และถกดดซมท สาไสเลกภายใน 6 ช วโมง โดยไมมการจบกบพลาสมาโปรตนจงม elimination half-life เพยง 1.5-4.7

ช วโมง โดยจะมากข นถาผ ปวยมภาวะการทางานของไตผดปกต[23]

ตาราง 16: Biguanides Antidiabetic Agents[12,16]


Metformin Glucophage

Glucophage XR

500; 850

500

1000-2550

500-2000

2-3 times/day

once daily

เภสชจลนศาสตรของ metformin และ phenformin มความแตกตางกนเน องจากสวน lipophilic ของ phenformin ทาให โมเลกลของ phenformin มคณสมบต ไมชอบน า (hydrophobic) มฤทธ เปนดางออน (weakly basic)

และไมมข ว (nonpolar) จงถกเปล ยนแปลงท ตบโดยเอนไซม CYP450 2D6 ม half-life ยาวประมาณ 7.5-15 ช วโมง และม protein binding สง ขณะท metformin จะมคณสมบตชอบน า (hydrophilic),มฤทธ เปนดางแก (strongly basic)

และมข ว (polar) ทาให ไมถกเปล ยนแปลงโดยตบ ถกขจดออกทางไตอยางรวดเรว และม half-life ส น จงสามารถหลกเล ยงการเกด lactic acidosis ได โดยการลดขนาดยาหรอหยดใชยา[15,23]

โดยขนาดเร มตนคอ 500 mg วนละคร ง แลวจงคอยเพ มขนาดยาหากยงไมสามารถควบคมระดบน าตาลได[18]

และขนาดรบประทานของ metformin อย ระหวาง 500-3000 mg ตอวน โดยจะแบงใหรบประทานวนละ 2-3 คร ง[16]

ผลจากการใช ยา จากการศกษาเปรยบเทยบการใช metformin กบ sulfonylurea ในผ ปวยเบาหวานชนดท 2 พบวา metformin

ไมทาใหน าหนกตวเปล ยนแปลงและอาจลดลงไดถง 1.2 ก โลกรม ขณะท sulfonylurea จะทาใหน าหนกตวเพ มข น

(weight gain) ประมาณ 2.8-5.3 ก โลกรม[23] โดย metformin ชวยลดระดบ A1C ได 1.5-2.0% และลดระดบ FPG ได

60-70 mg/L (2.8-3.9 mmol/L) นอกจากน ยงชวยลดระดบ LDL-cholesterol และ triglyceride ประมาณ 10-15%

[11]

(ตาราง 10 )

ผลขางเคยงจากการใช metformin น นคอนขางมาก เชน สญเสยการรบรสอาหาร (metallic taste) คล นไส การทางานของระบบทางเดนอาหารผดปกต และอาจมผลรบกวนการดดซมวตามน B12 และอาจลดระดบวตามน B12

ในเลอด[12](ตาราง 11) ซ งอาจลดผลกระทบตอระบบทางเดนอาหารได โดยการรบประทานพรอมอาหาร นอกจากน ยง

อาจทาใหเกดภาวะ lactic acidosis จงหามใช ในผ ปวยท มการทางานของตบหรอไตผดปกต (renal and liver

dysfunction) ภาวะหวใจวาย (heart failure) ภาวะขาดน า (dehydration) และการตดแอลกอฮอล (alcohol abuse)[10]

โดยเฉพาะผ ปวยโรคตบหรอไตท มปญหาในการขจด metformin ทาใหมการสะสมของ metformin มากข น[14,16] และจะ

มผลมากข นเม อรบประทานเคร องด มท มแอลกอฮอล[12](ตาราง 15 )


metformin ไมคอยมปฏกรยากบยาตวอ น โดยจากการศกษาในอาสาสมครสขภาพด พบวาการใช metformin

รวมกบ cimetidine มผลใหระดบ metformin ในเลอดสงข น เน องจาก cimetidine ทาใหการขจด metformin ออกทาง ไตลดลง จงมตวยาเหลออย ในเลอดมากข น ขณะท metformin จะไมมผลตอกระบวนการทางเภสชจลนศาสตรของ cimetidine

[17] ดวยเหตน จงควรระวงการใช metformin รวมกบ cimetidine และควรตดตามการใชยาอยางตอเน อง





235

4. Thiazolidinediones

ยากล ม thiazolidinediones (TZDs) หรอท เรยกวากล ม glitazones เปนยาเมดลดระดบน าตาลในเลอดกล ม ใหมท ทาใหการควบคมระดบน าตาลดข น โดยมกลไกในการเพ มการออกฤทธ ของอนสลน (insulin sensitizer) สามารถลดระดบน าตาลในเลอด และ A1C ไดด และมขอดกวายากล ม insulin secretagouge คอไมทาใหระดบน าตาลในเลอดต าเม อใชเปนยาเด ยว เพราะจะไมมผลตอระดบน าตาลในเลอดถาอย ในภาวะท ขาดอนสลน[24]

ซ งม ใชท งแบบยาเด ยวและใชรวมกบยาลดระดบน าตาลกล มอ น โดยจะเลอกใชเม อผ ปวยไมสามารถทนตอผลขางเคยงของ metformin ได ในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2547 บรรจยา rosiglitazone meleate tablet (เฉพาะ 4, 8 mg) และ pioglitazone

hydrochloride tablet (เฉพาะ 15, 30 mg) ไว ในบญช ง ซ งจะใชเม อมภาวะ severe insulin resistance ( ใหรวมกบ

metformin) หรอมขอหามใช metformin[13]


thiazolidinediones (TZDs) เปนยาลดระดบน าตาลในเลอดกล ม insulin sensitizer ตวแรกท คนพบคอ

ciglitazone และมการพฒนาเร อยมา ไดแก troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone โดย troglitazone ถกถอนจาก

ตลาดเน องจากพบรายงานวามพษตอตบ ทาใหตบลมเหลว และเสยชวต โดยคาดวานาจะเปนผลมาจาก side chain ท เปนพษตอตบ คอ tocopherol[12]

โครงสรางหลกของ thiazolidinediones เปน thiazolidine-2,4-dione และมการเปล ยนแปลงโครงสรางทางเคมท ตาแหนง side chain ท ตางกน ดงแสดงในรปภาพ 8

N

NH

S

CH2

OCH2

CH2

N

CH3

O

O

N

NH

S

CH2

OCH2

CH2

O

O

CH2

CH3

O

NH

S

CH2

OCH2

O

O

Troglitazone(Rezulin)

Rosiglitazone(Avandia)

Pioglitazone(Actos)

Thiazolidine- , -dione2 4

รปภาพ 8: ตวอยางโครงสรางยากล ม thiazolidinediones

กลไกการออกฤทธ thiazolidinediones ออกฤทธ กระต น nuclear transcriptor factor ท เรยกวา PPAR- γ (peroxisome-

proliferators-activated receptor- γ) ซ งเก ยวของกบกระบวนการควบคมการเปล ยนแปลงของคาร โบไฮเดรตและไขมน

โดยพบมากท สดท adipose tissue นอกจากน ยงพบท skeletal muscle, liver, pancreatic beta cells, vascular

endothelium และ macrophages[12,25]

จงชวยเพ มความไวในการตอบสนองตออนสลนท เซลลกลามเน อลายและเซลล ไขมน[12]

โดยจบกบตาแหนงท ทบกบ insulin response elements (InsRE) ทาใหเกดการแสดงออกของยนท ควบคมการสรางตวนาพากล โคสเขาเซลล (GLUT-glucose transporter) ไดแก GLUT1, GLUT4 และลดการแสดงออกของยนท สราง TNF-α ของเน อเย อไขมน ทาใหการแสดงออกของ GLUT4 ของเน อเย อไขมนเพ มข น เซลล ไขมนและกลามเน อลาย (adipocytes and skeletal muscle) จงนากล โคสไปใชมากข น[10,24]





236

นอกจากน thiazolidinediones ยงชวยเพ มการตอบสนองตออนสลนท ตบทาใหการสรางกล โคสลดลงไดบางแมจะไมมประสทธภาพเทากบ metformin

[10,25] และอาจชวยเพ มประสทธภาพการทางานของ pancreatic beta cells

โดยเพ มการตอบสนองตออนสลนท เน อเย อไขมนจงทาใหระดบกรดไขมนอสระลดลง (decrease free fatty acids)[12,25]

เน องจากการศกษาในสตวกดแทะ (rodent studies) พบวากรดไขมนอสระเปนอนตรายตอ pancreatic beta cells[12]

เน องจาก thiazolidinediones ไมมผลโดยตรงตอตบออนจงไม ไดชวยเพ มระดบอนสลน แตมผลในการชวยลดการด อตออนสลนโดยเปน insulin sensitizer และชวยลดระดบกล โคสในเลอดซ งเปนตวท จะไปกระต นใหตบออนหล งอนสลนออกมา ทาใหระดบอนสลนในเลอดลดลง[14]

รปภาพ 9: กลไกการออกฤทธ ของยากล ม thiazolidinediones จะกระต น PPAR- γ ซ งเปน transcription factor โดยในกระบวนการ transactivation น น PPAR- γ จะรวมตวในรปของ heterodimer กบ retinoid X receptor (RXR) และจดจาอยางจาเพาะกบ DNA สวนท เรยกวา PPAR response elements (PPRE) ซ งอย ในสวนของ promoter region ของ target genes สงผลใหเกดการเปล ยนแปลง conformation ของ PPARs ทาใหเกด cofactor protein และ coactivators ตวใหมข นมา โดย coactivators น จะจบกบ nuclear

receptors ซ งมอทธพลตอกระบวนการ transcription ของยนส สวนในกระบวนการ transrepression น น การเกด gene transcription

ของ PPARs จะรบกวนกระบวนการ signal-transduction อ นๆ เชน nuclear factor-κB (NF-κB) signaling pathway ในสวนของ

DNA-binding-independent manner [25]

คณสมบตทางเภสชจลนศาสตร ท ง rosiglitazone และ pioglitazone ถกดดซมอยางรวดเรว และจบกบ plasma protein มากถง 99% โดย

ความเขมขนสงสดภายในเลอดจะพบภายใน 1-2 ช วโมงหลงการรบประทานยา และควรรบประทานขณะทองวาง ขนาดเร มตนท แนะนาของ rosiglitazone คอ 4 mg วนละคร ง (หรอ 2 mg วนละ 2 คร ง) และขนาดสงสดอย ท วนละ 8 mg

สวน pioglitazone ขนาดท ใช 15-45 mg/day วนละคร ง และควรปรบขนาดยาทก 3-4 สปดาห เน องจากระยะเวลาในการออกฤทธ อย ท ประมาณ 3-4 สปดาห (ตาราง 13) สวนการเปล ยนแปลงยาน น rosiglitazone จะถกเปล ยนแปลงโดยผานปฏกรยา N-demethylation และ hydroxylation เปนสาคญ ขณะท pioglitazone จะถกเปล ยนแปลงโดยผาน

ปฏกรยา hydroxylation และ oxidation จากน นท ง rosiglitazone และ pioglitazone จะเกดปฏกรยา conjugation กบ

sulfate และ glucuronic acid





237

ตาราง 17: Insulin Receptors Sensitizers[12,16]


Rosiglitazone

Pioglitazone

Avandia

Actos

2.0; 4.0; 8.0

15; 30; 45

4-8

15-45

once daily

once daily

เมตาบอไลซของ rosiglitazone และ pioglitazone จะถกขบออกท งทางปสสาวะและอจจาระ และไมแนะนาให ใชยากล มน ในผ ปวยโรคตบ แตสามารถใชกบผ ปวยโรคไตได โดยการใชยาในผ ปวยท มการทางานของไตผดปกตน นไมจาเปนตองปรบขนาดยา เน องจากเภสชจลนศาสตรของยาไมเปล ยนแปลง และไมพบวายาทาใหการทางานของไตแยลง อยางไรกตามการใหยากล มน ในผ ปวยไตวายกควรระวง เน องจากยากล มน ทาใหเกดภาวะน าค งซ งไมเปนผลดตอผ ปวยไตวาย

รปภาพ 10: thiazolidinediones ออกฤทธ เพ มระดบ adiponectin ในเลอด ทาใหมการเกบไขมนไว ใน adipose tissue จงชวยลดระดบ free

fatty acid ในเลอดและเพ มมวลของ subcutaneous adipose tissue ทาใหน าหนกมากข น สวนในตบน น thiazolidinediones ชวยเพ ม hepatic insulin sensitivity ทาใหระดบไขมนในตบลดลงและยบย งกระบวนการสรางกล โคสจากตบ สงผลใหระดบน าตาลในเลอดลดลง นอกจากน ยงลดระดบอนสลนในเลอด เน องจากการเพ ม insulin sensitivity ตามเน อเย อตางๆ[25]

ผลจากการใช ยา thiazolidinediones มผลยบย งการเจรญเตบโตและการเคล อนท ของเซลลกลามเน อเรยบท ผนงหลอดเลอด ทา

ใหหลอดเลอดมการขยายตวโดยมการหล งสาร prostaglandin เฉพาะท ซ งนาไปส การเกดภาวะค งน า ภาวะบวม และ

ภาวะโลหตจาง (dilutional anemia or hemodilution) โดยมผลทาใหน าหนกเพ มข น (weight gain) ประมาณ 2-3

ก โลกรม ตอการลดระดบ glycosylated hemoglobin ทกๆ 1%[25]

น าหนกท เพ มข นจงไม ใช fat mass แตเปนผลมาจากภาวะน าค ง ซ งอาจทาใหระดบฮ โมโกลบนลดลงประมาณ 1 g/dl และฮมาโตรครตลดลงประมาณ 3.3% จงหามใช ในผ ปวยโรคหวใจวายระยะ III หรอ IV จากการแบงตาม New York Heart Association

[10,12,25]

จากการศกษาพบวา rosiglitazone และ pioglitazone มความสมพนธตอการเพ มข นของระดบเอนไซมจากตบ

ไดแก aspartate aminotransferase และ alanine aminotransferase ใหสงกวา 3 เทาของ คา upper limit จงควรระวง ในการใชกบผ ปวยท มประวต ในการผาตดตบ โดยผ ปวยท ไดรบยากล ม thiazolidinediones ในปแรกควรมการตรวจระดบเอนไซมทก 2 เดอน หลงจากน นกตรวจเปนระยะๆ ตามความเหมาะสม และควรหยดใชยาหากพบวาระดบ

alanine aminotransferase สงกวา 3 เทาของ คา upper limit

[12]

(ตาราง 11)





238

ดานเมตาบอลสมของไขมนน น thiazolidinediones มผลชวยลดระดบไตรกลเซอร ไรด เน องจากมการลดลงของกรด ไขมนอสระ ลดการสรางไตรกลเซอร ไรดจากตบ และเพ มการกาจดไขมนออกจากเลอด แตระดบ LDL-cholesterol และ HDL-cholesterol จะเพ มข น โดยจากการทดลองพบวาฤทธ ของ pioglitazone มประสทธภาพในการลดระดบไขมนในเลอดมากกวา rosiglitazone

[10] นอกจากน ยงลดระดบ fasting plasma glucose ได 35-40 mg/dl และลด A1C ได 0.7-

1.0% (ตาราง 10 )


การศกษาปฏกรยากบยาตวอ นของ rosiglitazone และ pioglitazone ไมพบวามนยสาคญทางคลนก แตอาจมปฏกรยาไดบางจากการเหน ยวนาเอนไซม CYP450 2C8 และ 2C9 ทาใหฤทธ ของ gemfibrozil ลดลง (ตาราง 15 )

5. Alpha-Glucosidase Inhibitors

ยาในกล ม alpha-glucosidase inhibitors (AGIs) ชวยลดการดดซมคาร โบไฮเดรตทาใหระดบน าตาลในเลอดลดลง ซ งมประโยชนมากในผ ปวยเบาหวานท มน าหนกเกน ขณะท metformin น นมขอหามใช ในผ ปวยบางราย[18]

โดยม

การใชท งแบบยาเด ยวและการใชรวมกบยากล ม sulfonylureas และ metformin

[10]

ตวอยางยาในกล มน ไดแก acarbose

(Precose, Glucobay), miglitol (Glyset, Diastabol) และ voglibose (Basen) ซ งในบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2547

จะบรรจเฉพาะยา acarbose และ voglibose ไว ในบญช ง[13]


โครงสรางของ acarbose เลยนแบบมาจาก carbohydrate-like polymer ขณะท miglitol และ voglibose ม โครงสรางหลกเปนอนพนธของ polyhydroxylated cyclohexane

OO

O

CH3

OH

OHNH

OHOH

OH

OH

HOH2C

OO

OHOH

OH

HOH2C

OH

OH

N

OH

OH

OH

OH

OH

Acarbose Miglitol(Precose, Glucobay) (Glyset, Diastabol)

OH

OH

OH

OH

OH

OH

NH

OH

Voglibose(Basen)

รปภาพ 11: ตวอยางโครงสรางยากล ม alpha-glucosidase inhibitors กลไกการออกฤทธ

การออกฤทธ ของยากล ม alpha-glucosidase inhibitors น นจะยบย งเอนไซม α-glucosidase (isomaltase,

maltase, glucomaltase) บรเวณ brush border ในลาไสเลก ซ ง α-glucosidase เปนเอนไซมสาคญท ใชยอย

oligosaccharide เปน monosaccharide ทาใหการดดซมของโมเลกลคาร โบไฮเดรตชาและลดลง เพราะไมสามารถถกยอยใหอย ในรปของ monosaccharides ได จงทาใหระดบกล โคสในเลอดลดลงได นอกจากน มเฉพาะยา acarbose

เทาน นท สามารถยบย งเอนไซม α-amylase ท ใชยอย polysaccharide เปน oligosaccharide ไดดวย

คณสมบตทางเภสชจลนศาสตร ยากล มน จะออกฤทธ ท บรเวณลาไสเลกโดยไมถกดดซมเขาส เลอด แตอาจมประมาณ 2% ท ถกดดซมเขาส

เลอดได ซ งจากการศกษาพบวาระดบยาในเลอดจะสงสดภายใน 1 ช วโมงหลงจากรบประทานยา และยาสวนใหญ

carvosine





239

ประมาณ 51% จะถกขบออกทางอจจาระภายใน 96 ช วโมง โดยจะถกเมตาบอไลซ โดยเอนไซมของแบคทเรยท อาศยอย ภายในลาไส สวนยาท ถกดดซมน นจะถกขบออกทางไต[14]

ขนาดการใชของท ง acarbose และ miglitol น นควรเร มตนท ขนาดต า คอ 25 mg วนละ 1-2 คร ง จากน นจงคอยๆ ปรบขนาดยาใหสงข นทกๆ 2-4 สปดาห โดยขนาดยาสงสดอย ท 100 mg วนละ 3 คร ง และควรรบประทาน

พรอมอาหาร[12]

ตาราง 18: Alpha-Glucosidase Inhibitors[12,16]


Acarbose

Miglitol

Voglibose

Prelose, Glucobay

Glyset, Diastabol

Basen

25; 50; 100

100

0.2; 0.3

25-100 with meals

25-100 with meals

-

3 times/day

3 times/day

3 times/day

ผลจากการใช ยา ยากล ม alpha-glucosidase inhibitors มประสทธภาพนอยกวายากล มอ นในการชวยลดระดบ A1C โดยลดได

ประมาณ 0.7-1.0% (ตาราง 10 )

เน องจากยากล มน ออกฤทธ ท บรเวณลาไสเลกและไมถกดดซม ผลขางเคยงจงมผลตอระบบทางเดนอาหาร เชน ทองอด ทองเสย อาหารไมยอย เปนตน โดยหามใชยากล มน ในผ ปวยท มปญหาทางเดนอาหารอดก น (bowel

obstruction) มปญหาดานการดดซมอาหาร (malabsorption) หรอผ ท มภาวะตบแขง (liver cirrhosis) เปนตน และจากการท ยากล มน ชวยทาใหสารประกอบเชงซอนของคาร โบไฮเดรตคอยๆ ถกยอย จงไมทาใหเกดภาวะระดบน าตาลในเลอดลดต าลงอยางรวดเรว[12]


ยาสวนใหญ ไมคอยมปญหาปฏกรยากบยากล ม alpha-glucosidase inhibitors แตอาจพบไดบางเม อผ ปวย

ไดรบยาdigoxin

รวมดวย

โดยยากล มalpha-glucosidase inhibitors

น จะทาใหการดดซมและระดบdigoxin

ในเลอดลดลง จงควรมการปรบระดบยา digoxin ใหเหมาะสม

4-1H อนสลน

อนสลน (insulin) เปนโปรตนท สรางจาก beta cell

ของตบออน โดยถกสรางในรปของ preproinsulin แลวจงถกเปล ยนเปน proinsulin และ insulin ตามลาดบ อนสลนมมวลโมเลกลประมาณ 6000 ประกอบดวย chain A (21

amino acids) และ chain B (30 amino acids) ซ งเช อมกนดวยพนธะไดซลไฟด (disulfide bridges) 2 ตาแหนง

รปภาพ 12: การสงเคราะห human insulin





240

1. Mechanism of Action

อนสลนชวยนากล โคสเขาส เน อเย อไขมน (adipose tissues) กลามเน อ (muscles) และตบ (liver) โดยกระต น

intrinsic tyrosine kinase ท บรเวณ insulin receptor ทาให membrane permeability เพ มข น กล โคสจงสามารถเขาเซลล ไดมากข น

2. Therapeutic Indications of Insulin

อนสลนเปนยาท จาเปนในการรกษาเบาหวานชนดท 1 ทกราย นอกจากน นยงจาเปนตองใช ในผ ปวยเบาหวานชนดท 2 ท ไมตอบสนองตอยาเบาหวานชนดรบประทานต งแตเร มตน (primary failure) หรอเกดภาวะด อยาในภายหลง (secondary failure)

การเลอกใชอนสลนน น ควรเร มใชเม อผ ปวยไมสามารถควบคมระดบน าตาลในเลอดไดจากการควบคมอาหาร และการใชยารกษาเบาหวานชนดรบประทาน โดยเฉพาะยาฉดอนสลนชนดออกฤทธ เรว (rapid-acting preparations)

จะมความสาคญมากในการรกษาผ ปวยท มภาวะ diabetic ketoacidosis หรอปองกน hyperglycemic nonketonic

coma นอกจากน ยงใช ในผ ปวยเบาหวานท มภาวะต งครรภหรอใหนมบตร ผ ปวยโรคตบหรอไต (liver or renal failure)

การใชอนสลนเพ อควบคมเบาหวานใหดน น ตองเขาใจถงปรมาณอนสลนในรางกายของคนปกต และการตอบสนองตออาหารและส งแวดลอมอ นๆ การเลยนแบบธรรมชาต ได ใกลเคยงท สดจะสามารถควบคมเบาหวานไดด ซ งเปนผลใหสามารถปองกนโรคแทรกซอนบางอยางและหลกเล ยงภาวะแทรกซอนท จะเกดจากการใชอนสลนได

3. Types of Insulin[26]

Very fast acting insulins

ตวอยางผลตภณฑยาฉดอนสลนชนด very fast acting insulins ไดแก lispro (Humalog) และ insulin aspart

(Novolog) โดยการฉดใตผวหนง 15 นาทกอนรบประทานอาหาร และควรระลกไวเสมอวาตองรบประทานอาหารภายใน 15 นาทหลงจากฉด ซ งยาฉดอนสลนชนดน จะออกฤทธ ไดภายใน 5-15 นาท โดยลดระดบน าตาลไดดท สดท เวลาประมาณ 45-90 นาท และจะหมดฤทธ ท เวลา 3-4 ช วโมง ขณะท regular insulin จะตองรอ 30-45 นาท จงจะรบประทานอาหาร ทาใหผ ปวยหลายคนนยมใช lispro มากกวา Fast acting insulins

ยาฉดอนสลนชนด fast acting insulin เรยกวา regular insulin มฤทธ ลดระดบน าตาลไดดสดภายใน 2-5

ช วโมง และจะหมดฤทธ ภายใน 5-8 ช วโมง

รปภาพ13: Approximate Pharmacokinetic Profiles of Human Insulin and Insulin Analogues.





241

ตาราง 19: อนสลนแบงกล มตาม onset และ duration[26]

Type Brand Name Onset Peak Duration Comments

Very fast acting

Lispro insulin Humalog* 15 min 30 – 90 min 3 - 5 hr Change conformation in insulin structure

that favors the formation of monomer

Aspart insulin Novorapid* 10 -20 min 1-3 hr 3 - 5 hr Replace proline with aspartic acid make

faster dissolution rate coz negative

charge of aspartic at physiologic pH

Fast acting

Humulin R*

Actrapid HM*

30 min - 1 hr 2 – 5 hr 5 – 8 hr Human recombinant DNA-based

Often injected before meals to

compensate for the sugar intake from

food

Regular insulin

Iletin II Regular 30 min - 2 hr 3 - 4 hr 4 - 6 hr Pork-based

Intermediate acting

Humulin N*

Insulintard HM*

1 - 3 hr 6 - 12 hr 20 - 24 hr Human recombinant DNA-based

The complexation of insulin, protamine

and zinc reduces solubility, and slower

dissolution rate at site of injection

NPH (Neutral

Protamine

Hagedron)

Iletin II NPH 4 - 6 hr 8 - 14 hr 16 - 20 hr Pork-based

Humulin L

Novolin L

1 - 3 hr 6 - 12 hr 20 - 24 hr Human recombinant DNA-based

The mixture of amorphous and crystalline

insulin in acetate buffer

Lente

Iletin II Lente 4-6 hr 8 - 14 hr 16 - 20 hr Pork-based

Long acting

Ultralente insulin Humulin U 4 - 6 hr 18 - 28 hr 28 hr Human recombinant DNA-based

Usually used in combination with a

faster-acting insulin to provide proper

control at mealtimes

The complexation of insulin and high zinc

concentration in acetate buffer

Ultra-long acting

Glargine insulin Lantus* 1.1 hr No peak Constant

concentration

over 24 hours

Human recombinant DNA-based

Injected once daily at bedtime

Change amino acids on A and B chain of

insulin make stabilizing insulin

hexamer

Mixtures

Humulin 70/30*

Mixtard 30HM*

0.5 hr

0.5 hr

1-5 hr

2-8 hr

24 hr

24 hr

70 % NPH and 30% regular

Available in vials, pen-fill cartridges,

and prefilled syringes

Humalog Mix 75/25*

Novomix 30*

15 min

12-20 min

Dual

1-4 hr

22 hr

24 hr

75%NPL(a new NPH formulation)and25%

lispro; available in disposable pen.

30% aspart insulin and 70% NPL

* ยาท ม ในประเทศไทย





242

Intermediate acting insulins

NPH (N) หรอ Lente (L) insulin เร มออกฤทธ ภายใน 1-3 ช วโมง โดยจะชวยลดระดบน าตาลไดดสดภายใน

6-12 ช วโมง และจะหมดฤทธ ภายใน 20-24 ช วโมง Long acting insulins

Ultralente insulin เปนอนสลนชนดออกฤทธ ยาว ในรปสารประกอบเชงซอนกบสงกะส (complex with high

zinc concentration) ในสารละลายบฟเฟอรของอะซเตท (acetate buffer) โดยจะปลอยอนสลนเขากระแสเลอดภายใน

4-6 ช วโมง และจะมฤทธ ไดนานถง 28 ช วโมง Ultra-long acting insulins

ยาฉดอนสลนกล ม ultra-long acting insulins เชน glargine เปนยากล มใหม ท บรหารยาเพยงฉดวนละคร ง โดยจะมฤทธ ต งแตช วโมงแรกและคงฤทธ ไวตลอด 24 ช วโมง (without any peaks)

Insulin mixtures

insulin mixtures เปนการผสมของอนสลนชนดท ออกฤทธ เรว เชน regular insulin หรอ lispro insulin หรอ

insulin aspart ในสดสวนท แตกตางกนต งแต 10% ถง 50% รวมกบอนสลนชนดท ออกฤทธ ปานกลาง ทาใหสามารถลดระดบน าตาลไดดข น

4. Insulin Regimens

Once daily injection

ควรใชค กบยากนเพราะคมได ไมท งวน

intermediate acting : NPH กอนอาหารเชาหรอกอนนอน

mixed insulin : NPH/RI กอนอาหารเชา แตตอนเชาอาจคมน าตาลได ไมดจนเกด hypoglycemia

Twice daily injection

intermediate acting : NPH 2/3 กอนอาหารเชา และ 1/3 กอนนอน ฉดหางกน 12 ชม.

mixed insulin : NPH/RI 2/3 กอนอาหารเชา และ 1/3 กอนนอน ฉดหางกน 12 ชม.

Multiple daily injection

RI กอนอาหาร tid + NPH กอนนอน

5. การให Insulin

• บรเวณท ฉด insulin ม หนาทอง ตนขาดานนอก กน สะโพก ตนแขน ฉดไมซ าท จดเดม

• ฉด SC ยกเวน RI ท ฉดเขาเสนได • อปกรณ ในการใหอนสลน : ปากกา (Pre-filled insulin pens) หรอ เขม

• pump ฝงตดตวบรเวณหนาทอง ( ใหอนสลนในระดบ basal line ตลอดท งวน และสามารถปรบระดบอนสลน

ตามความตองการในแตละกจกรรมไดจากคอมพวเตอรท คมการทางานของป ม โดยอปกรณน ผ ปวยสามารถใสอาบน าได แตตองเปล ยนเขมทก 2 วน)

• พนจมกสดดม (Inhalation) โดยอนสลนจะถกดดซมท alveoli แตยงอย ในการทดลอง phase III โดยมขอด คอ

- พ นท ผวท ยาจะถกดดซมมขนาดใหญและยาสามารถผานเขาไปไดงาย

- ไมม peptidases บางตว (ท ทาลาย insulin ซ งพบในทางเดนอาหาร)- insulin ท ถกดดซมจะไมผาน first pass metabolism อยางรวดเรวท ตบ

- ม alveolar-capillary barrier ท บาง





243

6. ปจจยท มผลตอ Onset and Duration

• Renal failure : decrease insulin clearance

• Rate of absorption: มการดดซมดท สดท บรเวณหนาทอง

•

การออกกาลงกาย

การนวด

ประคบ

จะเพ มการดดซมของอนสลน

7. Complication of Insulin Therapy

• hypoglycemia

• lipodystrophy at injection site

- lipoatrophy เปนการ lossของ subcutaneous มกพบในคนท ใช pork insulin

- lipohypertrophy เกดจากการฉดอนสลนซ าท ตาแหนงเดม

• immunopathology มกไมคอยพบ

- Insulin allergy

เปนการแพท เกดข นทนทซ งอาจพบเปนผ นแพหรอAnaphylaxis

ซ งมกเกดจากnon

insulin contaminant

- Immune insulin resistance เกดจาก anti-insulin antibody ซ งทาใหผลการรกษาดวย insulin ลดลง

8. Insulin Resistant

เน อเย อไมคอยตอบสนองกบอ นสลนเกดจากการลดจานวนของ insulin receptor หรอ ลด insulin affinity ตอ

receptor โดยพบบอยในผ ปวยเบาหวานชนดท 2 ซ งเก ยวของกบความอวน แตไมคอยพบในผ ปวยเบาหวานชนดท 1

9. คาแนะนาอ นๆ

• เกบยาในชองต เยนธรรมดา • ไมควรใชหากเกดการเปล ยนส ตกตะกอน หรอ จบเปนกอน

• เปดแลวใช ไมเกน 1 เดอน

4-1I ยารกษาเบาหวานกล มใหม

นอกจากยารกษาเบาหวานชนดรบประทานท ง 5 กล มและอนสลนแลว ยงมยารกษาเบาหวานตวใหมท ชวยท งดานการหล งของอนสลน (improve glucose-dependent insulin secretion) ชวยยบย งกลคากอน (suppressing

glucagon secretion) เพ มระยะเวลาการเคล อนท ของอาหารในทางเดนอาหาร (delaying gastric emptying) และลดความอยากอาหารอาหาร (decrease appetite)

[10] จงชวยในเร องการควบคมน าหนกไดด ตวอยางยาในกล มน ไดแก

exenatide (Byetta™) และ pramlintide acetate (Symlin®)

1. Exenatide[27,28]

exenatide (Byetta™) เปนยาลดระดบน าตาลในเลอดกล มใหมท สงเคราะหมาจากสารท พบในน าลายของ Gila

monster ม โครงสรางเปน 39-amino acid peptide amide (C184H282N50O60S) โดยเปนอนพนธของ human incretin

หรอ glucagons-like peptide-1 (GLP-1) ซ งเปนสารท ถกหล งในทางเดนอาหารเม อรบประทานอาหาร ท ชวยกระต น

การหล งอนสลนและยบย งการหล งกลคากอน





244

รปภาพ 14: โครงสรางยา exenatide

exenatide จบกบ GLP-1 receptor ไดดกวา GLP-1 และถกเปล ยนแปลงไดชา (slow metabolic breakdown)

ทาใหออกฤทธ ไดนาน และมประสทธภาพสงในการลดท งระดบ FPG และ PPG

exenatide มขอบงใชเฉพาะสาหรบชวยเปนตวเสรมการควบคมระดบน าตาลในผ ปวยเบาหวานชนดท 2 ท กาลงไดรบการรกษาดวย metformin, sulfonylurea หรอ combination ของยาท งสองตวและยงไมสามารถควบคมระดบน าตาลไดเหมาะสม

รปภาพ 15: ตวอยางผลตภณฑยา exenatide

exenatide มจาหนายในรปแบบสารละลายปราศจากเช อ (sterile solution) ขนาด 250 mcg/ml สาหรบฉดใตผวหนง (subcutaneous) โดยมขนาดใชเร มตนคอ 5 mcg วนละ 2 คร ง เวลาใดก ไดภายใน 60 นาทกอนอาหารเชาและอาหารเยน ขนาดยาสามารถเพ มไดถง 10 mcg วนละ 2 คร งหลงจากใช ไปแลว 1 เดอนข นกบการตอบสนองตอการรกษา

2. Pramlintide Acetate[27]

pramlintide (Symlin®) เปนสารอนพนธสงเคราะหของ human amylin ซ งเปนฮอร โมนท หล งจาก beta cell

ของตบออนท ควบคมระดบ PPG โดยชวยชะลอการเคล อนท ของอาหารในทางเดนอาหาร ปองกนการเพ มระดบของ กลคากอนในพลาสมาโดยลดการสรางกล โคสจากตบ และชวยลดน าหนก

รปภาพ 16: โครงสรางยา pramlintide

pramlintide ใช ในผ ปวยเบาหวานชนดท 1 ท ลมเหลวจากการใช mealtime insulin therapy และผ ปวยเบาหวานชนดท 2 ท มระดบ amylin ต า เน องจาก beta cell ถกทาลาย

รปภาพ 17: ตวอยางผลตภณฑยา pramlintide

pramlintide มจาหนายในรปของ pramlintide acetate 0.6 mg/ml โดยเปนสารละลายปราศจากเช อ บรรจ ในขวด (vial) ขนาด 5 ml สาหรบฉดใตผวหนง (subcutaneous) ทนทท รบประทานอาหารม อหลก โดยขนาดใชเร มตนใน

ผ ปวยเบาหวานชนดท 1 ควรเร มขนาดยาท 15 mcg และปรบขนาดยาคร งละ 15 mcg ไดจนถง 30-60 mcg สวนผ ปวยเบาหวานชนดท 2 คอ 60 mcg และอาจเพ มเปน 120 mcg





245

4-1J แนวทางการใชยารกษาผ ปวยเบาหวานชนดท 2

แนวทางการรกษาผ ปวยเบาหวานในปจจบนมหลายแนวทาง ไดแก NICE Guidelines ของ National Institute

for Clinical Excellence หรอ ADA Clinical Practice Recommendations ของ American Diabetes Association

(ADA) หรอ Global Guideline ของ International Diabetes Federation หรอ CDA Clinical Practice Guidelines ของ Canadian Diabetes Association (CDA) เปนตน ซ งมแนวทางคลายกนคอ เร มดวยการปรบเปล ยนพฤตกรรมใหเหมาะสม เชน การเลอกรบประทานอาหารในส ดสวนท เหมาะสม (สดสวนพลงท ไดรบจาก carbohydrate 55-60%,

protein 15-20% และ fat 20-30%) การลดน าหนก การออกกาลงกาย และการงดสบบหร หรอด มเคร องด มท มแอลกอฮอล เปนตน การใหความร เก ยวกบโรคเบาหวาน เชน ความร เร องโรค สาเหต ชนดของโรค ความร เร องการปองกนและแก ไขภาวะแทรกซอนเฉยบพลนและเร อรง เปนตน จากน นจงเร มรบประทานยาลดระดบน าตาลในเลอดชนดรบประทานและอนสลน ตามลาดบ

รปภาพ 18: การรกษาภาวะระดบน าตาลในเลอดสงในผ ปวยเบาหวานชนดท 2 ตามแนวทางของ Canadian Diabetes Association[29]

* When used in combination with insulin, insulin sensitizers may increase the risk of edema or CHF. The combination of

an insulin sensitizer and insulin is currently not an approved indication in Canada.

** If using preprandial insulin, do not add an insulin secretagogue.

† May be given as a combined formulation: rosiglitazone and metformin (Avandamet).





246

การรกษาผ ปวยเบาหวานชนดท 2 โดยใชยาลดระดบน าตาลชนดรบประทานจะเลอกใชเม อผ ปวยไมสามารถควบคมระดบน าตาลในเลอดจากการปรบเปล ยนพฤตกรรมใหเหมาะสมเพยงอยางเดยว ซ งการเลอกใชยาลดระดบน าตาลน นจะพจารณาตามความเหมาะสมของผ ปวยแตละราย เชน อาย น าหนก ความรวมมอของผ ปวย เปาหมายการรกษา ขอบงใช ผลขางเคยง ขอหามใช ปฏกรยาระหวางยา และราคา เปนตน

ตาราง 20: Food and Drug Administration (FDA)– approved Indications for Oral Antidiabetic Agents[12]

Drug FDA- approved Indications

Sulfonylureas Monotherapy or with metformin, thiazolidinediones, alpha-glucosidase inhibitors, or insulin

Non-sulfonylurea secretagogues Monotherapy or with metformin

Biguanides (Metformin) Monotherapy or with sulfonylurea or insulin

Thiazolidinediones Monotherapy or with sulfonylurea, metformin, or insulin (Rosiglitazone not approved for use

with insulin)

Alpha-glucosidase inhibitors Monotherapy or with sulfonylurea, metformin, or insulin (Miglitol only approved for use with

sulfonylurea)

Glucovance Monotherapy or in combination with a thiazolidinediones

Metaglip Monotherapy

Avandamet Monotherapy

1. Monotherapy

ยาลดระดบน าตาลชนดรบประทานท ง 5 กล ม ตางไดรบการรบรองแลววามประสทธภาพในการลดระดบน าตาลในเลอดเม อใชเพยงตวเดยว โดยสวนใหญยาแตละกล มมประสทธภาพในการลดระดบ A1C เทากน ยกเวน

alpha-glucosidase inhibitors และ nateglinide[10,11]

จากการศกษาเปรยบเทยบพบวาการใชยารกษาเบาหวานชนดรบประทานตวเดยว (monotherapy) รวมกบ

การปรบเปล ยนพฤตกรรมมประสทธภาพในการลดระดบA1C

ลงไดอก0.5-2%

เม อเทยบกบการควบคมอาหารและการออกกาลงกายเพยงอยางเดยว[30] โดยยาท UKPDS แนะนาให ใชเปนตวแรกคอ metformin หรอ sulfonylureas

และบางคร งกนาไปใชรวมกบอนสลน

ตาราง 21: แสดงผลขางเคยงท สาคญ และขอควรระวงจากการใชยาลดระดบน าตาล[29]

Key adverse effects Key precautions/contraindications

Gastrointestinal upset, loose bowels

biguanide

Hypoglycemia

insulin, insulin secretagogues (less with gliclazide, glimepiride,

nateglinide and repaglinide than with glibenclamide)

Edema, fluid retention

insulin sensitizers, rarely with insulin

Moderate weight gain

insulin, insulin secretagogues, insulin sensitizers

Hepatic disease

glibenclamide, biguanide, insulin sensitizers

Significant renal insufficiency

biguanide, sulfonylureas

Significant cardiac failure

biguanide, insulin sensitizers

Sulfa allergy

sulfonylureas

ยากล ม sulfonylureas ใช ในผ ปวยท เพ งไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน มการทางานของ beta cell ท ปกต

และน าหนกปกต (normal weight)[12,31]

แตการใช sulfonylureas มความเส ยงท จะเกดภาวะระดบน าตาลในเลอดต า (hypoglycemia) โดยยาท NICE Guideline แนะนาม 3 ตวคอ gliclazide, glibenclamide, glimepiride

[18]

gliclazide (Diamicron) เปนยาในกล ม sulfonylureas ท NICE Guideline แนะนาเปนตวแรกในผ ปวย

เบาหวาน เน องจากม half-life ส น และทาใหเกดภาวะระดบน าตาลในเลอดต า (hypoglycemia) นอยกวายาตวอ นใน





247

กล มเดยวกน จงมความปลอดภยมากกวาเม อใช ในผ สงอาย หรอม โรคไต แตหามใช ในผ ปวย severe renal disease

โดยขนาดเร มตนท แนะนาคอ 40 mg/day และขนาดสงสดคอ 160 mg/day วนละ 2 คร ง[18]

glibenclamide (Daonil, Euglucon) เปนอกตวท NICE Guideline แนะนาเปนให ใชตวแรกในผ ปวยเบาหวาน

เพราะมฤทธ กระต นใหมการหล งอนสลนไดด แตกม โอกาสทาใหเกดภาวะระดบน าตาลในเลอดต า (hypoglycemia) ได

สง จงไมเหมาะสมท จะใช ในผ สงอาย หรอผ ท มการทางานของตบหรอไตผดปกต โดยขนาดเร มตนท แนะนาคอ 2.5

mg/day และขนาดสงสดคอ 15 mg/day[18]

glimepiride (Amaryl) เปน second choice ท NICE Guideline แนะนา เน องจากฤทธ ในการทาใหเกดภาวะระดบน าตาลในเลอดต า (hypoglycemia) การกระต นความอยากอาหารและน าหนกเพ มในผ ปวยท มน าหนกเกนน นนอยกวายาตวอ น โดยขนาดแนะนาคอ 1 mg/day และสามารถเพ มไดถง 4 mg/day นยมใหวนละคร งจงชวยเพ มความรวมมอของผ ปวย[18]

ยากล ม non-sulfonylurea secretagogues จะเลอกใชเม อผ ปวยจาเปนตองไดรบยากล ม sulfonylureas แตมขอหามใช เชน แพยา sulfonylureas เปนตน

metformin (Glucophage)

นยมใชเปนตวแรกในผ ปวยท มน าหนกเกน(BMI ≥25 kg/m

2)

หรอมระดบไขมนผดปกต เน องจากมผลทาใหน าหนกเพ ม (weight gain) นอยกวายากล มอ นและโอกาสเกดภาวะระดบน าตาลในเลอดต า (hypoglycemia) กนอยกวายากล มอ นดวย แตมขอหามใช ในผ ปวยท มภาวะหวใจวาย (heart failure) และปญหาเก ยวกบไต (serum creatinine >130 mmol/l) เพราะมความสมพนธกบการเกดภาวะ lactic acidosis

[32]

ตาราง 22: Options for monotherapy[31]

Drug Class Target population Advantages Disadvantages

Sulfonylureas • Recent type 2 DM

diagnosis

• Type 2 DM < 5 years’

duration

• Rapid fasting plasma

glucose

• Low cost

• Weight gain

• _Risk of hypoglycemia

Non-sulfonylurea secretagogues • Recent type 2 DM

diagnosis

• Elevated postprandial

glucose

• ∴Risk of hypoglycemia

• Short-acting

• Meal-adjusted dosing

• High cost

Biguanides • Overweight/obese

• Insulin resistant

• No weight gain


• GI side effects

• High cost

• Rare lactic acidosis

Thiazolidinediones • Insulin resistant

• Overweight/obese

• ∴ Amount of insulin


• High cost

• Weight gain

• Slow onset of action

• Issue of liver toxicity

Alpha-glucosidase nhibitors • Elevated postprandial

glucose

• ∴Risk of hypoglycemia • High cost

• GI side effects

thiazolidinediones อาจนามาใช ได ในผ ปวยท มภาวะของโรคหวใจ เน องจาก thiazolidinediones ชวยเพ มระดบ HDL-cholesterol ลดระดบ triglyceride และไมทาใหเกดภาวะ hypoglycemia โดยควรใชรวมกบยากล ม insulin

sensitizer เพราะผ ปวยมกมภาวะด อตออนสลน[12] อยางไรกตามการท ยากล มน จะออกฤทธ ไดเตมท อาจใชเวลาถง 6-10

สปดาห[32] และมผลขางเคยงคอ ทาใหน าหนกเพ ม (weight gain) ตองระวงการใช ในผ ปวยท มปญหาเก ยวกบตบ และม

ราคาสง ทาใหยากล มน ยงไมนยมนามารกษาเบาหวานเปนยาเด ยว นอกจากน ยงหามใช thiazolidinediones รวมกบอน

สลน

เน องจากอาจเพ มความเส ยงตอการเกดภาวะบวม(edema)

และหวใจวาย(CHF)

[32]





248

ยากล ม alpha glucosidase inhibitor เปนอกทางเลอกหน งท อาจใชลดระดบน าตาลในเลอด แตมกมปญหาเก ยวกบระบบทางเดนอาหาร ขนาดเร มตนท แนะนาคอ 50 mg/day แลวคอยๆ ปรบขนาดยา 50-100 mg วนละ 3 คร ง โดยรบประทานพรอมอาหาร[18]

2. Combination

ถาผ ปวยไดรบยาลดระดบน าตาลในขนาดสงสดแลวยงไมสามารถควบคมระดบ A1C ไดตามเปาหมาย

(<7.0%) ควรเลอกใชยาลดระดบน าตาลกล มอ นรวมดวย โดยนยมใช sulfonylurea + metformin หรอใช sulfonylurea

+ thiazolidinedione (เม อผ ปวยไมสามารถใช metformin ได) หรอ metformin + thiazolidinedione (เม อผ ปวยมภาวะด อตออนสลน) ซ งการเลอกใชยาลดระดบน าตาลสองกล มรวมกนมประสทธภาพในการลดระดบ A1C ลงอก 1-2% เม อเทยบกบการใชยาเด ยว[30]

นอกจากน ยงอาจเลอกใช sulfonylurea + alpha-glucosidase inhibitor หรอ metformin +

repaglinide หรอ metformin + alpha-glucosidase inhibitor [31]

และในปจจบนไดมผลตภณฑยาท รวมตวยาสองชนดไวภายในเมดเดยว ไดแก Glucovance (glibenclamide กบ metformin) หรอ Avandamet (rosiglitazone กบ metformin)

ตาราง 23: Options for monotherapy[16]

Trade Name Composition Tablet Strength

Glucovence metformin + glibenclamide 500 mg metformin + 1.25, 2.5, or 5 mg glibenclamide

Metaglip metformin + glipizide 250 mg metformin + 2.5 mg glipizide;

500 mg metformin + 2.5 mg glipizide

Avandamet metformin + rosiglitazone 500 mg metformin + 1, 2, or 4 mg rosiglitazone

การใชยาลดระดบน าตาลในเลอดรวมกน (combination) ในขนาดท ต ากวาขนาดยาสงสด (submaximal

doses) จะออกฤทธ ไดเรวและมประสทธภาพมากกวาการใชยาลดระดบน าตาลเพยงชนดเดยว (monotherapy) ในขนาดยาสงสด (maximal doses) แตถาการใชยาลดระดบน าตาลสองชนดแลวไมสามารถควบคมระดบน าตาลในเลอด ได ผ ปวยควรไดรบอนสลนมากกวาการใชยาลดระดบน าตาลสามชนดรวมกน (triple therapy) ถงแมวาการใชยาลดระดบน าตาลสามชนดรวมกนจะมประสทธภาพสงในการลดระดบ A1C แตกมราคาสงและผลขางเคยงคอนขางมาก[30]

References

[1] สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย. แนวทางเวชปฏบตในโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา: เร อง เบาหวาน. พ.ศ.2545. [PDF

on the internet], Available from: URL: http://www.thaiendocrine.org/news_files/news_file_186.pdf [Accessed May 10, 2006]

[2] วทยา ศรดามา. โรคตอมไรทอและเมตาบอลสม สาหรบเวชปฏบต 3. โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย ปทมวน กรงเทพฯ.

กรกฎาคม 2541.

[3] วราภณ วงศถาวรวฒน. แนวทางการรกษาและเปาหมายการรกษาเบาหวาน : Evidence - Base Clinical Practice Guideline ทางอายรกรรม 2548. โรงพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย ปทมวน กรงเทพฯ. มกราคม 2548.

[4] Abbate SL. Expanded ABCs of Diabetes. Clinical Diabetes. 2003;21(3):128-33.

[5] Schrot RJ. Targeting Plasma Glucose: Preprandial Versus Postprandial. Clinical Diabetes. 2004;22(4):169-72.

[6] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2006. Diabetes Care. 2006;29(suppl 1):S4-42.

[7] McWeeny M. บรษท อ ไล ลลล เอเชย องค (สาขาประเทศไทย). ค มอผ ปวยโรคเบาหวาน.

[8] ฝายวชาการ กองเภสชกรรม สานกงานอนามย. ยาและสมนไพรรกษาโรคเบาหวาน. กทม.

[9] เกรยง ต งสงา, สมาล นมมานนตย, วรรณ นธยานนท, วสนต สเมธกล, บญสง องคพพฒนกล, พงศอมร บนนาค, วฒเดช โอภาศ

เจรญสข. แนวทางการวนจฉย การปองกน และรกษาโรคไตจากเบาหวาน. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย. [PDF on the internet],

Available from: URL: http://www.nephrothai.org/download/Prevention_of_DN.pdf [Accessed May 24, 2006]





249

[10] Kimmel B, Inzucchi SE. Oral Agents for Type 2 Diabetes: An Update. Clinical Diabetes. 2005;23(2):64-76.

[11] IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation,

2005.

[12] Koski RR. Oral Antidiabetic Agents: A Comparative Review. Journal of Pharmacy Practice. 2004;7(1):39-48.

[13] คณะกรรมการแหงชาตดานยา. บญชยาสาหรบโรงพยาบาลและสถานบรการสาธารณสข. บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2547.

[14] Harmel AP, Mathur R. Davidson’s diabetes mellitus: diagnosis and treatment. 5th edition. Elsevier Science. USA. 2004;71-

108.

[15] Melander A. Kinetics-Effect Relations of Insulin-Releasing Drugs in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes.

2004;53(suppl 3):S151-5.

[16] Mehanna AS. TEACHERS’ TOPICS; Insulin and Oral Antidiabetic Agents. American Journal of Pharmaceutical Education.

2005;69(5):1-10.

[17] Harrigan RA, Nathan MS, Beattie P. Oral Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: Pharmacology, Toxicity,

and Treatment. Ann Emerg Med . 2001;38(1):68-78.

[18] NICE Guideline. Guide to the management of diabetes for primary care practitioners in West Hertfordshire. National

institute for clinical excellence.

[19] Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM-J, Gonzales O. a comparison of glyburide and insulin in women with

gestational diabetes mellitus. N Engl J Med . 2000;343:1134-8.

[20] Siluk D, Kaliszan R, Haber P, Petrusewicz J, Brzozowski Z, Sut G. Antiaggregatory activity of hypoglycaemic

sulphonylureas. Diabetologia. 2002;45(7):1034-7.

[21] Larkins RG, Jerums G, Taft JL, Godfrey H, Smith IL, Martin TJ. Lack of effect of gliclazide on platelet aggregation in

insulin-treated and non-insulin-treated diabetes: a two-year controlled study. Diabetes Res Clin Pract . 1988;4(2):81-7.

[22] Minami N, Ikeda Y, Abe M. Preventive and therapeutic effects of gliclazide on diabetic retinopathy: comparison with

glibenclamide treatment. Tohoku J Exp Med . 1983;141(Suppl):707-11.

[23] Davidson MB, Peters AL. An Overview of Metformin in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Am J Med .

1997;102:99-110.

[24] วทยา ศรมาดา. การดแลรกษาผ ปวยเบาหวาน. คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. พมพคร งท 3. พ.ศ.2545.

[25] Jarvinen HY. Thiazolidinediones. N Engl J Med . 2004;351:1106-18.

[26] Life Clinic International. Insulin. [Homepage on the internet], Available from: URL: http://www.lifeclinic.com/focus/diabetes/

supply_insulin.asp [Accessed June 4, 2006]

[27] DeRuiter J, Holston PL. New Drug Review. U.S. Pharmacist. Jobson Publishing. [Homepage on the internet], Available

from: URL: http://www.uspharmacist.com/index.asp?page=ce/105131/default.htm [Accessed May 28, 2006]

[28] คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. Exenatide: FDA ของสหรฐอเมรกาข นทะเบยนยารกษาเบาหวานชนดใหม. [PDF on the

internet], Available from: URL: http://www.pharmacy.cmu.ac.th/dic/dic/newsletter/newpdf/newsletter8_5/Exenatide.pdf

[Accessed May 10, 2006]

[29]

Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2003;27(suppl 2)

[30] Warren RE. The stepwise approach to the management of type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice.

2004;65S:S3-S8.

[31] Luna B, Feinglos MN. Oral Agents in the Management of Type 2 Diabetes Mellitus. Am Fam Physician. 2001;63(9):1747-

56.

[32] McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, Brown F, Bruce A, Damerell A, Davis R, Field R, Frost G, Marshall S, Roddick J,

Tesfaye S, Withers H, Suckling R, Smith S, Griffin S, Kaltenthaler E, Peters J, Feder G Clinical guidelines and evidence

review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield. 2001.





250

ไทรอยด 4-2

ณ ฐวฒ ลลากนก

ตอมไทรอยด (thyroid gland) เปนตอมท สรางฮอร โมนหลก 3 ชนด คอ tetraiodothyronine (thyroxine; T4),

triiodothyronine (T3) และ calcitonin

ฮอร โมน T3 และ T4 หรอเรยกอกช อหน งวา thyroid hormone เปนฮอร โมนท มสวนสาคญเก ยวกบการเจรญเตบโตและพฒนาการในวยเดก อกท งยงมสวนสาคญในการควบคม metabolism ของรางกาย สวน calcitonin

เปนฮอร โมนท มบทบาทสาคญใน calcium metabolism

4-2A Synthesis, Storage and Secretion of Thyroid Hormone

synthesis, storage and secretion ประกอบดวย 3 ข นตอนหลก ดงน 1. follicle cells (thyroid epithelial cells) สงเคราะหและหล ง thyroglobulin ส follicle lumen และนา plasma

iodide เขาส เซลลดวยกระบวนการ active transport

2. iodide ท เขาส เซลลจะถก oxidize โดยเอนไซม thyroperoxidase และ H2O2 แลวถกเตมไอโอดน (iodination)

ท กรดอะม โน thyrosine บนโปรตน thyroglobulin

3. follicle cells หล ง thyroid hormone ออกส กระแสเลอด

รปภาพ 1: Thyroid hormone synthesis. Iodide is transported from the plasma, through the cell, to the apical membrane where it is

organified and coupled to thyroglobulin (TG) synthesized within the thyroid cell. Hormone stored as colloid reenters the cell

through endocytosis and moves back toward the basal membrane, where T4 is secreted. Nonhormonal iodide is recycled.





251

CH2 CH COOH

NH2

OH

CH2 CH COOH

NH2

OH

I

I

CH2 CH COOH

NH2

OH

I

CH2 CH COOH

NH2

O

I

I

OH

I

CH2 CH COOH

NH2

O

I

I

OH

I

I

Tyrosine

Monoiodotyrosin(MIT)

Diiodotyrosin(DIT)

Triiodothyronine (T3)

Thyrosine (tetraiodotyronine, T4)

รปภาพ 2: tyrosine บน thyroglobulin ถกเตม iodine ได 2 แบบ โดยอาจเตมท ตาแหนงท 3 บน tyrosine ไดเปน monoiodotyrosine (MIT)

หรอท ตาแหนง 3 และ 5 ไดเปน diiodotyrosine (DIT) หลงจากน น thyroglobulin (TG) ท หม tyrosine ถกเตม iodine แลว จะรวมตวกน กลาวคอ MIT รวมตวกบ DIT ไดเปน T3 (triiodothyronine) หรอ DIT รวมตวกน 2 โมเลกลไดเปน T4 (tetraiodothyronine;

thyroxine) โดยพบวา thyroid gland จะสราง T3 มากกวา T4

รปภาพ 3: follicle cells จะ endocytosis T3 หรอ T4 เขาส เซลล โดย vesicle ซ งจากน นจะไปรวมตวกบ lysosome ท ภายในบรรจ proteolytic

enzyme เอนไซมดงกลาวจะตด T3 และ T4 ออกจาก thyroglobulin หลงจากน น follicle cells จะหล ง T3 และ T4 ออกส plasma





252

4-2B Transport and Metabolism

T3 และ T4 ในกระแสเลอดจะจบกบโปรตนหลก 3 ชนด คอ thyroid-binding globulin (TBG), thyroid-binding

prealbumin (TBPA) และ albumin

ตาราง 1: แสดงปรมาณรอยละของ thyroid hormone ท จบกบโปรตนชนดตางๆ

Thyroid-binding protein T4 T3

Thyroid-binding globulin (TBG) 70 77

Thyroid-binding prealbumin (TBPA) 10 8

Albumin 20

T3 รอยละ 99.5 และ T4 รอยละ 99.96 จะจบกบโปรตนท ง 3 ชนด เพ อลาเลยงไปตามกระแสเลอด สวนท เหลอจะอย ในรป unbound (free) thyroid hormone ซ งเปนรปท สามารถแพรเขาส เซลลตางๆ และออกฤทธ ได โดยท peripheral tissue จะมเอนไซม 5’-monoiodinase ทาหนาท เปล ยน T4 เปน T3 พบวาในกระแสเลอดจะม T4 มากกวา

T3 และในเซลลจะม T3 มากกวา T4 T3 และ T4 ถก metabolite ท ตบโดยเกด deionization, deamination, glucoronidation และ sulfation จากน น

จะถกกาจดออกจากรางกายทางน าดและปสสาวะท งในรป free form และ conjugated form

4-2C Mechanism of Action

เม อ T3 และ T4 เขาส เซลลเปาหมาย T4 จะเปล ยนเปน T3 แลวเขาจบกบ thyroid hormone receptors ใน

cytoplasm จากน นจะ translocate เขาส nucleus จบกบ target gene

4-2D Regulation of Thyroid Function

การหล ง thyroid hormone ถกควบคมโดย hypothalamic-pituitary-thyroid axis โดย TRH (thyrotrophin-

releasing hormone) จาก hypothalamus จะควบคมการหล ง thyrotrophin (thyroid-stimulating hormone; TSH) ของ anterior pituitary ซ งเม อ TSH จบกบเย อห ม follicle cell แลวจะกระต น adenylated cyclase cascade ซ งม cAMP

เปน secondary messenger ควบคมการสงเคราะห thyroid hormone

Cold Trauma Stress

Hypothalamus

Somatostatin TRH Protiretin

Anterior pituitary

Thyrotrophin

Thyroid

T4

T3

รปภาพ 4: แสดงการควบคมการหล ง thyroid hormone

I-

Thioureylenes

Excess of exogenous iodide

131I





253

ปรมาณ T3 และ T4 ท สรางข นถกควบคมโดย hypothalamic-pituitary-thyroid axis โดย negative feedback

จากปรมาณ T3, T4 และ iodine ในกระแสเลอด นอกจากปรมาณ T3 และ T4 ในกระแสเลอดจะข นกบการสงเคราะหแลว ยงข นกบการเปล ยน T4 เปน T3 นอก thyroid gland อกดวย โดยพบวาข นกบปจจยหลายประการ เชน ภาวะ โภชนาการ สภาวะของรางกาย ยา และ nonthyroidal hormone

ตาราง 2: Thyroid Hormone Synthesis and Secretion Inhibitors

Mechanism of Action Substance

Block iodide transport into thyroid Bromine, Fluorine, Lithium

Impairs organification and coupling of thyroid hormones Thionamides, Sulfonylureas, Sulfonamide(?)

Salicylamide(?), Antipyrine(?)

Inhibits thyroid hormone secretion Iodide (large doses), Lithium

4-2E Actions of Thyroid Hormones

thyroid hormones ม physiological action หลก 2 ประการ คอ

ผลตอ metabolism

ในภาพรวมแลวมผลกระต นการใชพลงงานของรางกาย โดยเพ มฤทธ ของฮอร โมน insulin, glucagon,

glucocorticoids และ catecholamines ทาให carbohydrate, protein และ fat metabolism ของเน อเย อสวนใหญเพ มข น ผลจากการเพ ม basal metabolic rate ของเน อเย อทาใหเน อเย อใช O2 และสรางความรอนมากข น (เพ ม O2

consumption) โดยเฉพาะเน อเย อกลามเน อ หวใจ ตบ ไต

ผลตอการเจรญเตบโตและพฒนาการของวยเด ก

thyroid hormone มผลตอการเจรญและพฒนาการของเซลล โดยตรง และยงมฤทธ เพ มการสงเคราะหและเสรมฤทธ growth hormone นอกจากน ยงมผลตอการตอบสนองตอ parathyroid hormone ของรางกาย และมผลตอการเจรญของระบบประสาทสวนกลางอกดวย

triiodothyronine (T3) มฤทธ มากกวา thyroxine (T4) 3-5 เทา สาเหตเน องมาจากโครงสรางของ T4 มความเปนกรดมากกวา T3 ทาใหแตกตวมากกวา จงจบกบโปรตนในปรมาณท มากกวาและจบกนไดแขงแรงกวา

4-2F Thyroid Function Test

ผลตรวจ thyroid function test ทางหองปฏบตการไม ใชคาท ตองตรวจในผ ปวยทกราย และคาปกต ใหยดตามหองปฏบตการท ตรวจ คนไข thyroid disorders ทกรายตองตรวจ FT4 และ TSH เพ อวนจฉยโรค

Thyroid function test ท สาคญมดงน • FT4 (free thyroxine) ในบางโรงพยาบาลอาจตรวจ FT4 ไม ได อาจประมาณคา FT4 โดยใชคา TT4 (total

thyroxine) และคา FTI4 (free thyroxine index) ซ งคานวณมาจากคา TT4 และ RT3U (resin T3 reuptake)

• TSH

• RAIU (131

I radioactive iodine uptake) ทาเพ อทดสอบ thyroid gland function วาตอมสามารถจบกบ 131

I

radioactive iodine ไดดเพยงใด เพ อประเมนขนาด 131

I ท ตองใช ในผ ปวย hyperthyroidism ท จะทา 131I therapy

• thyroid antibody ไมจาเปนตองทาในคนไขทกราย ประกอบดวยคา ATgA (antibody to thyroglobulin) และ TPO (thyroperoxidase antibodies) เพ อประเมนภาวะ autoimmune ของผ ปวย และคา TrAb (thyroid

receptor IgG antibody) เพ อประเมนภาวะ autoimmune ของผ ปวย Grave’s disease

• thyroid scan (Scan) เพ อทดสอบ thyroid gland function วาบรเวณใดทางานมากหรอนอย





254

ตาราง 3: Thyroid Function Test

Test Normal Values Measures Hyperthyroidism Hypothyroidism Comments

TT4 64-142 mmol/L

(5-11 mcg/dL)

Total T4, both free and bound Affected by changes in TBG

FT4 9-24 pmol/L

(0.7-1.9 ng/dL)

Direct measure of free T4 by

equilibrium dialysis or

analog metthod

Levels reflect true thyroid sta-

tus; not affected by changes in

TBG

FT4I 16-50 mmol/L

(1.3-4.2) calcula-

ted index using

product of RT3U

and TT4

107-118 mmol/L

(6.5-12.5) calcul-

ated index by di-

viding TT4 by T4

uptake

Indirect estimate of active free

T4 levels

Compensates for changes in

TBG concentration; reflects

true thyroid status except in

euthyroid sick syndrome

RT3U 0.25-0.37

(25-37%)

Indirect measure of degree of

saturation of TBG sites by

T4

Affected by changes in TBG

T4U 0.6-1.2 Available binding sites on

TBG, prealbumin, and

albumin

Affected by changes in TBG,

prealbumin, and albumin

TT3 1.1-2.0 nmol/L

(70-132 ng/dL)

Total T3 (free and bound) Affected by changes in TBG; not

useful in diagnosis of hypo-

thyroidism

FT3I 0.28-0.75 nmol/L

(18-49 ng/dL)

Product of RT3U and TT3;

calculated estimate of active

free T3 levels

See comments for FT4I

131I radioactive

iodine up-

take

5-15% at 5 hr

10-35% at 24 hr

Iodine-trapping ability of gland or in sub-

clinical hypothy-

roidism

Normals vary depending on de-

gree of dietary iodide intake

and geographic area; inter-

fered by iodide intake (i.e.,

contrast dye)

TSH 0.5-4.7 mIU/L Pituitary TSH Most sensitive indicator of ade-

quate circulating hormone

levels

Thyroid antibodies

ATgA 0-8% Autoimmune process Often positive

(Graves’ disease)

Often positive

(Hashimoto’s

thyroiditis)

TPO more sensitive than ATgA,

elevated even with remission

TPO <100 IU/L

(<100 IU/mL)

Autoimmune process Often positive

(Graves’ disease)

Often positive

(Hashimoto’s

thyroiditis)

TrAb Negative Immunoglobulin G in Graves’

disease

Often positive

(Graves’ disease)

Often negative Indicates Graves’ disease,

predictive for neonatal Graves’

disease during pregnancy

Thyroid scan Isotopes scan with

123I or

99TcO4

Detects hypofunctioning (cold)

and hyperfunctioning (hot)

nodules and estimates size

of gland

Not usually done unless discrete

nodules are felt on physical

examination

TT 4, total thyroxine; T

4, thyroxine; TBG, thyroxine-binding globulin; FT

4, free thyroxine; FT

4I , free thyroxine index; RT

3U , resin T3 uptake; T

4U , T4 uptake; TT

3, total T3; FT 3I ,

free T3 index; T 3, triiodothyronine; TSH , thyrotropin-stimulating hormone; ATgA, thyroglobulin antibody; TPO, thyroperoxidase antibody.





255

ตาราง 4: Summary of Laboratory Alterations by Drug or Disease State

Drug or Disease Mechanism TT4

RT3U FT

4 /FT

4I TT

3

131I Uptake TSH Comments

Estrogens, oral contraceptive,

pregnancy, heroin, metha-

done, clofibrate, acute and

chronic active hepatitis,

familial TBG

serum TBG

concentrations

No change No change No change FT 4/FT4I corrects for

TBG alterations;

TSH indicates true

thyroid status

Glucocorticoids (stress

dosages)

serum TBG

concentrations,

TSH secre-

tion, T4 to T3

conversion

Slight Evaluate thyroid status

after steroids are

stopped

Androgens, anabolic steroids,

danazol, L-asparaginase,

nephritic syndrome,

cirrhosis, familial TBG

serum TBG

concentrations

No change No change No change FT 4/FT4I corrects TBG

alterations; TSH in-

dicates true thyroid

status

Phenytoin in vitro, high- dose

heparin, furosemide, salicy-

lates (level >15 mg/100

mL), phenylbutazone,

fenclofenac, halofenate,

mitotane, chloral hydrate,

5-fluorouracil

Displacement of

T4 and T3 from

TBG

or little to

no change

No change No change No change FT 4/FT4I corrects TBG

alterations; TSH in-

dicates true thyroid

status

Serotonin reuptake inhibitors

(e.g., sertraline)

serum TBG

concentrations;

? T4 clearance

or no change or or

no change

or no change or no

change

or no

change

or no change Sertraline reported to

cause hypothyro-

dism

Iodide-containing com-pounds,

contrast media, providone-

iodine, kelp, tincture of

iodine, saturated solution

potassium iodide, Lugol,s

solution, amiodarone

Dilution of total

body iodide

pools

No change if

test not in-

terfered by

iodide (i.e.,

radioimmu-

noassay)

No change No change No change No change No change in thyroid

status

Strong diuresis by furosemide,

ethacrynic acid; iodine

deficiency

Decrease total

body iodide

pools

No change No change No change No change Might be No change No change in thyroid

status

Phenytoin, carbamazepine,

rifampicin, phenobarbital

Hepatic enzyme

inducer of T4

metabolism

or normal or no

change

or normal No change No change No change in

euthyroid

patients not

on T4 replace-

ment

No change in euthyroid

patients not on T4

replacement

Propranolol, old age, fasting,

malnutrition, acute and

chronic systemic illness

(e.g., euthyroid sick

syndrome)

Impair peripheral

conversion of T4

to T3; rT3

Normal or No change Normal or Usually low No change No change but

in euthyroid

sick syndrome,

slight or

in TSH might

occur

Thyroid replacement

not necessary

Dopamine, levodopa, high-

dose glucocorticoids,

bromocriptine

Dopamine sup-

presses TSH

secretion

No change No change No change No change No change TSH secre-

tion

Not enough to interfere

with diagnosis of

hyperthyroidism

Amiodarone, iopodate,

iopanoate

Impair pituitary

and peripheral

conversion of T4

to T3

No change Transient Thyroid abnormalities

transient; should be

normal within 3 mo;

can cause thyroid

dysfunction in pre-

disposed patients





256

4-2G Thyroid Disorders

thyroid disorders หมายความรวมถงภาวะ hyperthyroidism และ hypothyroidism ซ งมสาเหตดงจะไดกลาวตอไป แตสาเหตสาคญประการหน งของ thyroid disorders เกดเน องมาจากการใชยาได

ตาราง 5: Drug-Induced Thyroid Disease

Drug Mechanism Drug-Induced Thyroid Effect Comments

Nitroprusside Metabolized to thiocyanate, an anion

inhibitor

Goiter, hypothyroidism Increased risk with renal failure and

duration of use

Lithium Inhibits hormone release Goiter, hypothyroidism,

hyperthyroidism

Usually in patients with untreated thyroid

disease (e.g., Hashimoto’s thyroiditis)

Iodides and iodine-containing

compounds (e.g., amiodarone,

ipodate, iodinated contrast media)

Inability to escape from Wolff-Chaikoff

block

Hypothyroidism, goiter Usually in patients with untreated

Hashimoto’s thyroiditis or following

treatment of Graves’ disease with

radioactive iodine or surgery and not

receiving thyroid replacement

Iodides and iodine-containing

compounds (e.g., amiodarone,

ipodate, iodinated contrast media)

Provides substrate to iodide- deficient

autonomous thyroid tissue; loss of

Woff-Chaikoff block

Hyperthyroidism Usually in patients with multinodular

goiters and autonomous nodules

(Jod-Basedow disease)

Amiodarone Destruction thyroiditis, with dumping of

hormones into circulation

Hyperthyroidism Associated with elevation of interleukin-6

levels

Sertraline ?? related to T4 elimination Hypothyroidism, thyroid-

stimulating hormone

Prevalence unknown; unknown whether

disease occurs with other serotonin

reuptake inhibitors

Sulfonylureas, sulfonamides, resorcinol,

phenylbutazone

Inhibits organic binding and

organification

Hypothyroidism, goiter Rare cause of thyroid disease

Immunotherapy (e.g., interferon-α,

interleukin-2)

Autoimmune process Hypothyroidism, hyper-

thyroidism

Generally transient, resolves without

treatment

Natural goitrogens (e.g., cabbage) Contains thiocyanate and other

goitrogens

Hypothyroidism, goiter Rare; occurs only with consumption of

large amounts of raw vegetables

ดงน น การวนจฉย thyroid disorders จงตองพจารณาดวยวาผ ปวยใชยาใดเปนประจาหรอไม เน องจากเหตผลดงไดกลาวไปแลว โดยอาจแสดงแผนภมการวนจฉยโรคไดดงตอไปน

รปภาพ 5: แสดงการประเมนคาตรวจทางหองปฏบตการสาหรบ thyroid disorders





257

สาหรบในกรณท ผ ปวยมคา TSH ปกต แตม FT4 สง จะจดอย ในภาวะ euthyroid ซ งจะตองพจารณาปจจยอ นรวมดวย เชน

• thyroid hormone level

• thyroid gland function

• hypothalamic - pituitary - thyroid axis

• ภาวะ autoimmunnity โดยผ ปวยมกมประวตทางพนธกรรม สามารถตรวจ thyroid antibody เพ อยนยนได การประเมนผ ปวย Thyroid disorders ต องพจารณา

• อาการขาด thyroid hormone หรออาการท แสดงวาม thyroid hormone มากเกนไป

• อาการท คอ (thyroid symptoms) เชน ปวด บวม กดเจบ (tenderness) กลนหรอหายใจลาบาก

• ประวต thyroid disorder ของบคคลในครอบครว • ประวตการฉายรงสท คอหรอหนาอกสวนบนในวยเดก

•

การทดสอบการตอบสนองของ target system ตอ thyroid hormone

• ตรวจสอบตอมไทรอยดวามลกษณะเปนกอนและมขนาดใหญข นหรอไม • ประวตการรกษาดวย thyroid หรอ antithyroid drug

• การทดสอบ thyroid function test

ผ ปวย thyroid disorders จาเปนตองไดรบการดแลเร องการใชยา เน องจากสภาวะของโรคสามารถรบกวนการ ใชยาท รกษาโรคอ นๆ ได ตาราง 6: แสดงยาท อาจใหผลการรกษาเปล ยนไปเม อผ ปวยเกดภาวะ thyroid disorders

Drug Hyperthyroidism Hypothyroidism Comments

Sympathomimetics (e.g.,

asthma and cold

preparations)

sensitivity to catecholamines;

exacerbation of thyrotoxic

symptoms, especially cardiac

Blunted response to sympatho-

mimetics (insignificant)

hyperthyroid symptoms even if

thyroid function tests normal

Digoxin and digitalis

preparations

volume of distribution and renal

clearance of digoxin; might need

dosages to achieve

therapeutic effect

sensitivity to digoxin therapeutic

and toxic effect; digoxin

needed to achieve therapeutic

effect

Need to adjust dosages as thyroid

function changes to maintain

efficacy and avoid toxicity

Insulin insulin metabolism and clearance;

exacerbation of diabetes

Prolonged insulin effect; risk of

hypoglycemia and insulin to

control type II diabetes

Need to adjust insulin dosages in

patients with type II diabetes as

thyroid status changes

Coumadin metabolism of clotting factors;

half-life of clotting factors;

coumadin needed for antico-

agulation

metabolism of clotting factors;

half-life of clotting factors;

coumadin needed for

anticoagulation

Need to adjust dosages as thyroid

function changes to maintain

efficacy and avoid toxicity

β-Blockers (propranolol,

metoprolol, atenolol)

metabolic clearance Not significant Might require higher dosages for

desired clinical response in

hyperthyroidism

Respiratory depressant (e.g.,

barbiturates, pheno-

thiazines, narcotics)

Not significant Increased sensitivity to respiratory

depressant effects of sedative-

hypnotic agents

Increased CO2 retention; might

precipitate myxedema coma; use

cautiously in hypothyroidism

Theophylline Not significant metabolic clearance Might need less drug for clinical

response; monitor for toxicity

L-thyroxine serum half-life to 3-4 days half-life to 9-10 days Changes in time to steady-state levels

and monitoring of thyroid function

tests

Cortisol serum half-life to 50 min half-life to 155 min Might need steroids in manage-

ment of hyperthyroidism





258

ไทรอยดสง 4-3

ณ ฐวฒ ลลากนก

ภาวะไทรอยดสง (hyperthyroid, thyrotoxicosis) หมายถง ภาวะท ตอมไทรอยดสรางฮอร โมนออกมามากกวาปกต เปนผลทาใหรางกายมการเผาผลาญมากเกนไป

4-3A Signs and Symptoms

ผ ปวยอาจมอาการของโรคมาเปนเวลานานแลวกอนไดรบการวนจฉย อาการของโรค (symptoms) ไดแก กระวนกระวาย (nervousness) วตกกงวล (anxiety) ใจส น (palpitations) อารมณออนไหว (emotion liability) เปนตะครวงาย และทนความรอนไมคอยได (heat intolerance) อาการท เหนไดชด (cardinal sign) คอ ผ ปวยรบประทาน

อาหารมากแตน าหนกลด

อาการแสดง (sign) ของโรคม ไดหลากหลาย เชน ผวหนงอ นเรยบและช น เลบแยกออกจากฐานเลบ

(onycholysis) ตาโปน (exophthalmos) เปลอกตากระตก (eyelid retraction) เปลอกตาบนหายไปเม อมองเหลอบลงดานลาง (lid lag) pretibial myxedema และผมเสนเลกผดปกต ระบบหมนเวยนโลหตทางานมากกวาปกต เชน พบภาวะ tachycardia ขณะพก ผ ชายบางรายอาจพบ gynecomastia หากตรวจทาง neuromuscular มกพบ fine tremor

ของ protruded tongue (ล นคบปาก, พดไมชด ) และ outstretched hands (มอส นเม อเหยยดออก) และ deep tendon

reflex จะ hyperactive โดยท วไปพบวา thyroid gland จะมขนาดใหญข น (thyromegaly)

4-3B Diagnosis

การวนจฉยโรค พบวาคา T3 และ T4 serum concentration เพ มข น ในขณะท คา TSH serum concentration

ต า และอาจตรวจคา RAIU เพ อวนจฉยแยกโรค (differential diagnosis)

4-3C สาเหตของ Thyrotoxicosis

1. Thyrotoxocosis with elevated RAIU

TSH induced hyperthyroidism

• TSH – secreting pituitary adenomas

tumor ของ pituitary gland อาจสราง TSH ซ งสามารถออกฤทธ ไดตามปกต แตตว tumor ไมตอบสนองตอ

feedback control ตามปกต tumor ดงกลาวมกหล ง prolactin หรอ growth hormone รวมดวย ผ ปวยจงอาจมภาวะขาดประจาเดอน (amenorrhea) มน านมไหล (galactorrhea) หรอ acromegaly การรกษาทาไดดวยการผาตด (transphenoidal surgery) ผ ปวยอาจไดรบ bromocriptine ในกรณท tumor สราง prolactin

• Pituitary resistance to thyroid hormone

เปนภาวะท pituitary gland ไมตอบสนองตอ feedback control ของ thyroid hormone ทาใหสราง TSH

มากกวาปกต



4-3 ไทรอยดสง


259

Thyroid stimulators อ นๆ ท ไมใช TSH

• Graves’ disease

Graves’ disease เปน autoimmune disease ชนดหน ง เกดจากการท ระบบภมค มกนสราง IgG ท ออกฤทธ เปน thyroid-stimulating antibody (TsAb) สามารถจบกบ thyrotropin receptor บน thyroid cell และกระต น

การสราง secondary messenger ไดเหมอนกบ TSH แตจะไมตอบสนองตอ feedback control ภาวะดงกลาวข นกบพนธกรรม (heredity) และเพศของผ ปวย ในบางรายพบวา โรคดงกลาวสามารถหายไดเอง (spontaneous remission) อาการแสดงของ Graves’ disease เหมอนกบอาการของ thyrotoxicosis อ นๆ

เพยงแตอาจพบกอนเน อแขงนนข น (dermopathy) ไดท ผวหนงโดยเฉพาะบรเวณหนาแขง • Trophoblastic disease

ผ ปวยท ม trophoblastic tumors ซ งผลต hCG (human chorionic gonadotropin) ได อาจทาใหผ ปวยม hCG

serum concentration สง ซ งเปนสาเหต ใหเกดภาวะ hyperthyroidism ในผ ปวยไดเน องจาก hCG ม โครงสรางคลาย TSH จงกระต นการสรางและหล ง thyroid hormone ได

Thyroid autonomy

• Toxic adenoma (Autonomous thyroid nodule)

เกดเน องจาก thyroid gland ขยายขนาดข นและทางานโดยไมอย ภายใตการควบคมของ pituitary gland การผลต hormone ของ nodule ข นกบขนาดของมนเอง ดงน นผ ปวยท พบภาวะ hyperthyroidism จาก toxic

adenoma จะม thyroid nodule ขนาดใหญ • Multinodular goiters (Plummer’s disease)

พยาธกาเนดของโรคเหมอนกบ toxic adenoma เพยงแตพบ nodule เปนจานวนมากใน thyroid gland

2. Thyrotoxocosis with suppress RAIU

Inflammatory thyroid disease (Subacute thyroiditis)

• Painful subacute thyroiditis (Viral or Quervain’s thyroiditis)

ภาวะดงกลาวเกดจาก thyroid parenchyma ตดเช อไวรส ทาใหผ ปวยปวดท บรเวณดงกลาวอยางรนแรง ในชวงแรก thyroid gland จะหล ง thyroid hormone ออกมาในปรมาณมาก ทาใหตอมาไมม thyroid

hormone หลงเหลออย ภายในตอม เม ออาการอกเสบหายไป thyroid gland จงสรางและหล งฮอร โมนไดตามปกต ภาวะ viral thyroiditis มกเปนในระยะเวลาส นๆ (2-6 เดอน) สามารถหายไดเองและไมกลบเปนซ า

การรกษาเปนการรกษาตามอาการเทาน นและไมมขอบงใชยาantithyroid drugs

ยาท ใช ไดแก β-blocker,

aspirin (650 mg po ทก 6 ช วโมง) เพ อบรรเทาอาการปวด หรอ prednisolone (20 mg po tid) เพ อระงบการอกเสบ

• Painless thyroiditis (Lymphocytic or Postpartum thyroiditis)

ภาวะของโรคแบงเปน 3 ระยะและใชยารกษาตามอาการเหมอน painful subacute thyroiditis แตตางกนตรงท painless thyroiditis เปนภาวะท พบไดหลงต งครรภ (postpartum period) และสามารถกลบเป นซ าไดอกเม อต งครรภคร งตอไป





260

Ectopic thyroid tissue

• Struma ovarii

ในบางภาวะ teratoid tumor ของรงไขอาจสราง thyroid hormone ได • Follicular cancer

เกดจาก fllicular carcinomas ของ ท Thyroid gland ท metastatic ออกไปแลวยงสามารถสงเคราะห thyroid

hormone ได

3. Exogenous sources of thyroid hormone

Thyrotoxicosis factitia

เปนภาวะ hyperthyroidism ท เกดจากการใช exogenous thyroid hormone เพ อการรกษา เชน ในผ ปวยโรคอวน ประจาเดอนมาไมปกต (menstrual irregularities) เปนหมน (infertility) และหวลาน (baldness) เปนตน

การใช ยาอ นๆ

การใชยาอ นๆ เชน amiodarone หรอ iodine เปนตน

4-3D การรกษา Thyrotoxicosis

1. Treatment Goal

• ทาให sign และ symptoms ของภาวะ hyperthyroidism หายไป

• ทาใหระดบ thyroid hormone และ TSH ปกต

• ทาใหหวใจทางานไดตามปกตและปองกนภาวะ systemic embolism ท จะเกดข น

• ปองกนภาวะกระดกพรน (osteoporosis)

• ทาใหภาวะต งครรภ ในสตรมครรภดาเนนไปตามปกต

• ทาใหการเจรญเตบโตและพฒนาการดานรางกายและจตใจในวยเดกเปนไปตามปกต

2. วธการรกษาภาวะ Hyperthyroidism

การรกษาสามารถทาได 3 วธ คอ

• การใชantithyroid drugs

ผ ปวยท รบการรกษาดวย Antithyroid drugs อาจกลบมาเปน hyperthyroidism อกภายใน 1 ป หรออาจกลบมาเปนอกหลงจากไดรบการรกษาดวยยาไปแลวเปนเวลา 4 ป

• การผาตด thyroid gland

ผ ปวยมความเส ยง (รอยละ 6-75) ท จะเกดภาวะ hypothyroidism ตลอดชวตเน องจากการผาตดทาลายตอม โดยเฉพาะภายใน 1 ปหลงการผาตด

• การใชรงส (I 131therapy)

ผ ปวยมความเส ยง (รอยละ 24-90) ท จะเกดภาวะ hypothyroidism ตลอดชวตเน องจากการใชรงส





261

3. ยาท ใชสาหรบรกษาภาวะ Hyperthyroidism

• Propylthiouracil (PTU) - Propacil ®

propylthiouracil ม โครงสรางทางเคมจดอย ในกล มอนพนธของ 2-thiouracil โดยสตรโครงสรางดงกลาวเกด tautomerization ได

NH

N C

CH3

CH3

O

S

H

N

N C

CH3

CH3

O

SH

H

H

N

N C

CH3

CH3

OH

SH

H

Keto formThioketo form

Thioenol form Enol form

• Methimazole (MTZ) - Tapazole ®

methimazole ม โครงสรางทางเคมจดอย ในกล มอนพนธของ 2-thioimidazole โดยสตรโครงสรางดงกลาว

เกดtautomerization

ได

N

N

SH

CH3

N

NH

S

CH3

Thioketo form Thioenol form

ท ง propylthiouracil และ methimazole จดเปน antithyroid drugs ซ งใชรกษาภาวะ hyperthyroidism โดยยาท ง 2 ตวอาจทาใหเกดอาการอนไมพงประสงคไดคลายๆ กน

ตาราง 1: Adverse effect of thionamides Adverse Effect Comments

Pruritic, maculopapular rash Most common in first 6 weeks

May disappear spontaneously with continued treatment

Can be treated with an antihistamine

Change to alternative agent

Occurs in 5% of patients

Skin

Rash with systemic symtomps,

i.e. fever, arthralgia

Discontinue drug

Alternative treatment required

Agranulocytosis Most common in first 6 weeks

Incidence increases with age

Discontinue drug

Reversible

Consider alternative treatment

Occurs in 0.5% of patients

Haematological

Leucopenia Transient

Continue treatment

Dose not predispose to agranulocytosis

Hepatitis Rare

Vasculitis Discontinue drug

Hypoprothrombinaemia

Aplastic anaemia

Other

Thrombocytopenia





262

• Adrenergic antagonist

ใช β-blocker เพ อยบย ง pheripheral action ของ thyroid hormone ในกรณท ผ ปวยไมสามารถใช ได อาจใช ditiazem แทน

Propanolol

O

N

OH

O

NH

OH

O

Metoprolol

O

NH

OH

NH2

O

Atenolol

O

NH

OH

OH

OH

Nadolol ตาราง 2: Management of Hyperthyroidism

Modality

Maintenance Dose

(mg/day)

Maximal Dose

(mg/day) Actions Indications

Thiourea drugs

Propylthiouracil (PTH) 50-

mg tablets

200-600 1200

Methimazole (Tapazole) 5-

and 10-mg tablets

10-60 120

Inhibit thyroid synthesis (PTU

also inhibits peripheral con-

version of T4 to T3); may

exert immunosuppressive

actions

First-line therapy for Graves’

hyperthyroidism; short-term

therapy before131

I or surgery

β-Adrenergic antagonists*

Propranolol 80-160 480

Nadolol 80-160 320

Ameliorate action of thyroid

hormone in tissues

Adjunctive therapy; often thera-

py required for thyroiditis

Lodine-containing compounds

Lugol’s solution 750 750

Potassium iodide (SSKI) 10-300 400

Inhibit T4 and T3 release Preparation for surgery; thyro-

toxic crisis

Miscellaneous

Potassium perchlorate NA NA Inhibits iodine transport No routine indications

Lithium carbonate NA NA Inhibits thyroid hormone syn-

thesis and release

No routine indications

Glucocorticoids Ameliorates actions of thyroid

hormones in tissues; exerts

immunosuppressive action

(Graves’ disease)

Severe subacute thyroiditis;

thyrotoxic crisis

Radioactive Iodine

(RAI,131

I)

NA 2-10 mCi Ablation of thyroid gland First-line therapy for Graves’

hyperthyroidism; treatment of

choice for recurrent thyrotoxi-

cosis; young adults to elderly;

contraindicated in pregnancy,

children, and active ophthal-

mopathy

Surgery NA NA Removal of thyroid gland Patients should be euthyroid

prior to surgery; caution in

elderly; cold iodine given prior

to surgery

NA, not applicable; SSKI, saturated solution of potassium iodide; * Not approved in the United States by the FDA for the treatment of thyrotoxicosis.





263

Antithyroid Preparations

1. Methimazole Yung Shin®

– tab 5 mg

2. Propyl®

– Propylthiouracil tab 50 mg

3. Propylthiouracil Greater Pharma®

– Propylthiouracil tab 50 mg

4. Tapazole® – Methimazole tab 5 mg

การพจารณาผ ปวยเพ อเลอกใชยา สามารถแสดงเปนแผนภม ไดดงน

รปภาพ 1: แสดงการเลอกใชและการปรบขนาดยาท ใชสาหรบรกษาภาวะ hyperthyroidism

4-3E Special Conditions

1. Graves’ disease and pregnancy

ชวงคร งแรกของการต งครรภรางกายจะสราง hCG ข นมากกวาปกต เปนผลใหเกดภาวะ subclinical หรอ

overt hyperthyroidism ได อาการสาคญของผ ปวยกล มน คอน าหนกไมข นแมวาจะอยากอาหาร และมภาวะ persistent

tachycardia ถงแมวาภาวะดงกล าวจะไมเพ มอบตการณการตายและการเจบปวย (morbidity) ของแม แตผ ปวยกสมควรไดรบการรกษา เพ อปองกนภาวะ thyroid storm หลงคลอด และปองกนภาวะแทงคกคาม (spontaneous

abortion) และการคลอดกอนกาหนด โดยยาท ใชคอ PTU เน องจากไมผานรกและไมถกขบออกทางน านมแม ให ในขนาดเร มตน 300 mg หรอต ากวา แลวคอยๆลดขนาดลงเหลอ 50-150 mg ตอวน ภายใน 4-6 สปดาห





264

2. Neonatal and Pediatric hyperthyroidism

TSAbs (thyroid stimulating antibody) ของแมอาจกระต นใหลกเกดภาวะ hyperthyroidism ได โดยจะสงเกตเหนอาการของเดกไดภายใน 7-10 วน หลงจากคลอด การรกษาทาได โดยใช PTU 5-10 mg/kg/day หรอ MMZ

0.5-1 mg/kg/d เปนเวลา 8-12 สปดาห และอาจให iodine (KI solution 1 หยด/วน หรอ Lugol’s solution 1-3 หยด/

วน) ใน 2-3 วนแรกเพ อยบย งการสราง thyroid hormone

3. Thyroid Storm

thyroid storm เปนภาวะฉกเฉนท อาจเปนอนตรายแกชวตได ผ ปวยจะมภาวะ thyrotoxicosis อยางรนแรง โดยมอาการไขสง (มากกวา 39.4°C) หวใจเตนเรว (tachycardia) หายใจเรว (tachypnea) คล นไส อาเจยน มภาวะขาดน า (dehydration) และอารมณเพอคล ง (delirium) อาจถงข น coma ได ภาวะ thyroid storm อาจเกดข นเม อผ ปวย ไดรบปจจยกระต น (precipitating factor) เชน ภาวะตดเช อ ไดรบบาดเจบ (trauma) ผาตดหรอไดรบ RAI (radioactive

iodine) treatment และการหยดใช antithyroid drugs

การรกษาภาวะ thyroid storm มหลกการสาคญคอ ยบย งการสงเคราะหและหล ง thyroid hormone ระงบอาการของผ ปวยดวย antiadrenergic drugs และ corticosteroids หากผ ปวยอย ในภาวะท อาจกระต นใหเกดภาวะ thyroid storm ตองรกษาใหหายขาดดวย

ตาราง 3: แสดงยาท ใชสาหรบภาวะ Thyroid storm และวธการใชยา Drug Regimen

Propylthiouracil (PTU) 900-1200 mg/day po in four or six divided doses

Methimazole 90-120 mg/day po in four or six divided doses

Sodium iodide Up to 2 g/day IV in single or divided doses

Lugol’s solution 5-10 drops tid in water or juice

Saturated solution of potassium iodide 1-2 drops tid in water or juice

Propranolol 40-80 mg every 6 h

Dexamethasone 5-20 mg/day po or IV in divided doses

Prednisone 25-100 mg/day po in divided doses

Methylprednisolone 20-80 mg/day IV in divided doses

Hydrocortisone 100-400 mg/day IV in divided doses

4. ส งสาคญท ควร Counseling แกผ ปวย

• หามหยดยาเอง เน องจากการไดรบยาไมตอเน องอาจทาใหเกดภาวะ thyroid storm ซ งอาจเปนอนตรายถงชวต

• การรกษาอาจตอเน องกนเปนระยะเวลา 6 เดอน - 2 ป ข นกบการตอบสนองของผ ปวย

• ผ ปวยตองรอเวลายาออกฤทธ เปนเวลา 4-6 สปดาห ระหวางน นตองใชยา adrenergic antagonist เพ อลดอาการ ไปกอน

• แจงใหแพทยทราบหากต งครรภ • หากมอาการผ นแดง (rash) ไข เจบคอ และอาการคลายไขหวดใหญ (Flu-like symptoms) ใหแจงใหแพทยหรอ

เภสชกรทราบ เน องจากอาจเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา



4-4 ไทรอยดต า


265

ไทรอยดต า 4-4

ณ ฐวฒ ลลากนก ภาวะไทรอยดต า (hypothyroid) เปนภาวะท ตอมไทรอยดสรางฮอร โมนออกมานอย โดยสวนใหญจะพบใน

ผ ปวยวยกลางคน หรอสงอาย (อายเฉล ย 57 ป) และพบในเพศหญงมากกวาเพศชายถง 10 เทา

4-4A อาการและอาการแสดง

ภาวะไทรอยดต า (hypothyroidism) อาจแสดงอาการไดหลากหลายและมความรนแรงหลายระดบ ต งแต ไมแสดงอาการจนถงเกดภาวการณทางานของระบบตางๆ ลมเหลว หรอมผลทาใหการเจรญเตบโตในเดกชาลง

อาการ (symptoms) ของโรคไดแก ผวหนงแหง ไมทนอากาศเยน (ข หนาว) น าหนกเพ ม ทองผก และออนแรง

ในผ ปวยบางรายอาจพบอาการเฉ อยชา (Lethargy) มเหนบชา ปวดเกรงกลามเน อ (Muscle cramps) ปวดกลามเน อ

(myalgia)

อาการแสดง (signs) พบวาผ ปวยม objective weakness โดยมกเปนกบ proximal muscle มากกวา distal

muscle ผ ปวยมกจะม deep tendon reflexes relaxation ลดลง อาการแสดงอ นๆ ท พบไดบอยไดแก ผวหนงและเสนผมหยาบ ผวหนงเยนและแหง บวมรอบตา (periorbital puffiness) และ bradycardia ผ ปวยมกจะพดชาดวยน าเสยงแหบ อาจพบอาการบวมรอบตา และอาการทางระบบประสาทท ผนกลบได เชน Carpal tunnel syndrome,

polyneuropathy หรอ cerebella dysfunction

4-4B การวนจฉย

พบวาคา Triiodothyronine (T3) และ Tetraiodothyronine (Thyroxine; T4) serum concentration ต า ในขณะท คา thyrotropin-stimulating hormone (TSH) serum concentration สง และถาหากตรวจ thyroglobulin antibody

(ATgA) และ thyroperoxidase antibody (TPO) พบวาคาจะเพ มข น

4-4C สาเหต

อาจมสาเหต ไดหลายอยาง และบางรายอาจเกดข นโดยไมทราบสาเหต

1. Primary hypothyroidism

Chronic autoimmune thyroiditis (Hashimoto’s disease)

ผ ปวย Hashimoto’s disease มกตรวจพบ antibodies ตอ enzyme thyroid peroxidase, thyroglubolin และ thyroid cell antigen อ นๆ ทาให thyroid gland ถกทาลายเน องมาจากปฏกรยาทาง immune (cell and antibody

mediated) antibodies ท กระต นการเจรญของ thyroid gland จะทาใหผ ปวยม thyroid gland ขนาดใหญข นรวมกบภาวะ hypothyroidism อยางออนๆ หรอผ ปวยอาจมภาวะ thyroid gland atrophy รวมกบการขาด thyroid hormone

อยางรนแรงเน องมาจาก antibodies ยบย งฤทธ ของ TSH





266

Itraogenic hypothyroidism

ผ ปวยท ไดรบรงส (radioiodine หรอการฉายรงสอ นๆ) หรอการผาตดเพ อรกษาภาวะ hyperthyroidism

(Graves’ disease) มกเกดภาวะ hypothyroidism ภายใน 3-12 เดอนภายหลงรบการรกษา Other causes of primary hypothyroidism

ภาวะ hypothyroidism อาจเกดเน องจากสาเหตอ นๆ เชน iodine deficiency, thyroid gland ขาดเอนไซมบางอยาง หรอเน องจากไดรบ goitrogens ขณะมารดาต งครรภ (ทาใหบตรเปน cretenism) การไดรบ iodine ในปรมาณมากเกนไปกอาจเปนสาเหตหน งของภาวะ hypothyroidism ไดเชนกน

2. Secondary hypothyroidism

Pituitary disease

ภาวะท ทาให pituitary gland ถกทาลาย เชน pituitary tumor, การผาตดหรอการฉายรงส , postpartum

pituitary necrosis (Sheehan’s syndrome) หรอเช อวณโรค อาจสงผลใหรางกายขาด TSH และทาให thyroid gland

ฝอ (atrophy) ได ผ ปวย hypothyroidism ท เกดจาก pituitary disease จะม TSH serum concentration ต าหรอปกตรวมกบ T4 serum concentration ต า

Hypothalamic Hypothyroidism

ผ ปวยขาด TRH สามารถเกดภาวะ hypothyroidism ไดเชนกน

4-4D การรกษาภาวะไทรอยดต า

ยาท ใชรกษาภาวะ hypothyroidism ไดแก

• Levothyroxine (T4 - Eltroxin ®

)

CH2

CH

NH2

O

I

I

OH

I

I

COONa

Levothyroxine Sodium

• Lyothyronine (T3

- Cytomel ®

, Tertroxin ®

)

CH2

CH

NH2

O

I

I

OH

I

COONa

Liothyronine Sodium

Thyroid Preparations

1. Eltroxin®

- Anhydrous thyroxine sodium tab 1,000 mcg

2. Euthyrox®

- Levothyroxine sodium tab 50 mcg, 100 mcg

3. Pondtroxin®

- Thyroxine sodium tab 100 mcg

4. Thiroyd®

- N/A tab 60 mg

5. Thyroid-s

®

- N/A tab 60 mg

6. Thyrosit®

- Levothyroxine sodium tab 50 mcg, 100 mcg





267

ตาราง 1: Thyroid Preparations Used in the Treatment of Hypothyroidism

Drug/Dosage Form Content Relative Dose Comment/Equivalency

Thyroid USP

Armour Thyroid (T4:T3 ratio)

9.5 μg:2.25 μg, 19 μg:4.5 μg,

38 μg:9 μg, 57 μg:13.5 μg

76 μg:18 μg, 114 μg:27 μg

152 μg:36 μg, 190 μg:45 μg

Desiccated beef or

pork thyroid gland

1 grain (equivalent to

60 μg of T4)

Unpredictable hormonal stability, inexpensive

generic brands may not be bioequivalent

Thyroglobulin

Proloid 32-mg, 65-mg, 100-mg, 130-

mg, 200-mg tablets

Partially purified pork

thyroglobulin

1 grain Standardized biologically to give T4:T3 ratio

of 2.5:1; more expensive than thyroid

extract; no clinical advantage

Levothyroxine

Synthroid, Levothroid and other

generics 25-, 50-, 75-, 88-, 100-, 112-,

125-, 137-, 150-, 175-, 200-, 300-μg

tablets; 200- and 500-μg/vial injection

Synthetic T4 50-60 μg Stable; predictable potency; generics are

bioequivalent; when switching from

natural thyroid to L-thyroxine, lower

dose by 1/2 grain; variable absorption

between products; t1/2 = 7 d, so daily

dosing; considered to be drug of choice

Liothyronine

Cytomel 5-, 25- and 50-μg tablets

Synthetic T3 15-37.5 μg Uniform absorption, rapid onset; t1/2 = 1.5 d,

monitor TSH assays

Liotrix

Euthyroid, Thyrolar 1/4-, 1/2-, 1-, 2-,

and 3-strength tablets

Synthetic T4: T3 in

4:1 ratio

50-60 μg T4 and

12.5-15 μg T3

Stable; predictable; expensive; lacks

therapeutic rationale because T4 is

converted to T3 peripherally

การใช L-thyroxine เพ อรกษาจะตองปรบขนาดตามสภาวะของผ ปวย โดยเฉพาะอยางย งผ ปวยโรคหวใจ เพ อใหกลามเน อหวใจสามารถปรบตวกบการทางานท เพ มข นเน องจากถก thyroid hormone กระต นได

ตาราง 2: แสดงวธการใหยา L-thyroxine เพ อรกษาภาวะ hypothyroidism ประเภทของผ ปวย ขนาดยาเร มตน (ตอวน) การปรบเพ มขนาดยา (ตอวน) ขนาดยาท ใชตลอดไป (ตอวน)

ผ ปวยอาย <45 ป เพ งมอาการ hypothyroidism, โรคไมรนแรง

75-100 ไมโครกรม

(1.6 ไมโครกรม/ก โลกรม)

50 ไมโครกรม ทก 1-2 เดอน 100-200 ไมโครกรม

ผ ปวยอาย <45 ป มอาการ hypothyroidism มานาน หรอรนแรง หรอ

ผ ปวยอาย ≥45 เพ งมอาการและ ไมรนแรง

50 ไมโครกรม 50 ไมโครกรม

เม อครบ 1 เดอน

ตอไปทก 1-2 เดอน


ผ ปวยอาย ≥45 มอาการมานาน

หรอรนแรง หรอ

ผ ปวยท ม โรคหวใจรวมดวย

25-50 ไมโครกรม 12.5-25 ไมโครกรม

เม อครบ 1 เดอน

ตอไปทก 1-2 เดอน






268

4-4E Special Condition

1. Myxedema Coma

myxedema coma เปนภาวะท เกดจากผ ปวย hypothyroidism ไม ไดรบการรกษาตดตอกนเปนระยะเวลานาน

ผ ปวยจะมภาวะอณหภมรางกายต า (hypothermia), อาการอ นๆของภาวะ hypothyroidism และการรบร ผดปกตต งแตเพอคล ง (delirium) ถงข น coma ผ ปวยอาจมภาวะอ นๆรวมดวย เชน myocardial infarction, sepsis เปนตน

การรกษาทาได โดยให thyroxine 300-500 mcg I.V. bolus รวมกบให Hydrocortisone 100 mg ทก 8 ช วโมงจนกวา adrenal suppression ท เกดรวมกบภาวะ mycedema coma จะถก rule out จากน นให thyroxine 75-100

mcg IV เพ อเปน maintenance dose จนกวาอาการผ ปวยจะเขาส ภาวะปกตและให thyroxine ดวยการรบประทานแทนท

2. Congenital Hypothyroidism

ผ ปวยควรไดรบ levothyroxine maintenance dose อยางตอเน องเพ อใหเดกหรอทารกมพฒนาการท ปกต

โดยเร มใหต งแตทารกอาย 45 วนหลงคลอดในขนาด 10-15 mcg/kg/day โดยขนาดจะลดลงเร อยๆ จนถงขนาดท ให ในผ ใหญตามปกตเม อถงวยเดก (เร มต งแตอาย 10 ป จนผ ปวยโตข นจนอาย 20 ป)

3. Hypothyroidism in Pregnancy

สตรมครรภท มภาวะ hypothyroidism หากไดรบยาในขนาดท ไมเพยงพอ อาจทาใหอตราทารกตายในครรภหรอขณะคลอด (stillbirths) เพ มข นและ psychological score ของทารกแรกคลอดลดลงได ดงน นสตรมครรภจงควร ไดรบ levothyroxine เพ อให TSH serum concentration ของมารดาอย ในระดบ 1 unit/ml

4. ส งสาคญท ควร counseling ผ ปวย

• ควรรบประทานยาในเวลาเดยวกนในแตละวน โดยอาจแนะนาใหทานกอนอาหารเชา • ผ ปวยตองรบการรกษาไปตลอดชวต ผ ปวยหามหยดยาเองหรอเปล ยน brand ยาเองโดยไม ไดปรกษาแพทย • อาการของภาวะ Hypothyroidism จะหายไปหลงจากผ ปวยไดรบยาเปนเวลา 2-3 เดอน

• ผ ปวยอาจไดรบผลขางเคยงจากยา เชน อาจมอาการเหง อออก ปวดศรษะ หรอทองเสยได • หากผ ปวยมอาการเจบหนาอก ใจส น หรอชพจรเตนเรวข น ควรรายงานอาการดงกลาวใหแพทยทราบ

• levothyroxine สามารถเกดปฏกรยากบยาลดกรดได ดงน นจงควรรบประทานยาหางกนอยางนอย 2 ช วโมง

หามผ ปวยใช aluminum containing antacid โดยเดดขาด





269

References

[1] Reasner CA, and Talbert RL. Thyroid Disorders. In DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, and Posey LM.

Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. fifth edition. McGRAW-HILL. pp 1359-76.

[2] สมทรง ลาวณยประเสรฐ. ภาควชาเภสชวทยา คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย . เอกสารประกอบการสอนวชาเภส ชวทยา

II: Drugs used in thyroid diseases.

[3] อจฉรา อทศวรรณกล. โครงการจดต งภาควชาเภสชกรรมคลนก คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย . เอกสารประกอบการสอนวชาเภสชกรรมคลนก: การดแลการใชยาในผ ปวยโรคตอมไทรอยด. 2548.

[4] ดาราวลย ธญญะวฒ. ภาควชาเภสชเคม คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย . เอกสารประกอบการสอนวชา Org Pharm

Chem II: Thyroid Hormone and Antithyroid Drugs.





โรคทางเดนปสสาวะ / ไต

5-1 ไตวายเฉยบพลน

5-2 ไตวายเร อรง

5-3 การลางไต

5







273

ไตวายเฉยบพลน 5-1

พงศกร ธรพงษรามกล

ไตวานเฉยบพลน (acute renal failure) เปนการทางานของไตท ลดลงอยางรวดเรวภายในช วโมงถงหลายวน

(ถาเร อรงจะประมาณ 3 เดอนข นไป)

5-1A การวนจฉย

การพจารณาวาผ ปวยเปนโรคไตหรอไมดท • Serum creatinine เพ มข นมากกวา 50% จาก baseline value, >0.5 mg/dl

• Creatinine clearance ลดลงมากกวา 50% จาก baseline value

• ตองการลางไตดวยวธ ใดวธหน ง

5-1B การแบงโรคไตวายตามสาเหต

ไตวานเฉยบพลน แบงตามสาเหตออกเปน 3 สวน

• Pre-renal failure สาเหตเกดกอนท เลอดจะเขาส ไต ไตยงคงทางานไดอย แต renal clearance ลดลง เน องจากปรมาณเลอดมาเล ยงลดลง เชน เสยน า เสยเลอดมาก ทองเสยอยางรนแรง ตดเช ออยางรนแรง เปนตน แตยงไมมการทาลายเน อไต สามารถกลบส ภาวะปกต ไดหากรกษาอยางเหมาะสมและทนทวงท (รกษาตามสาเหตท เกด)

• Intrinsic renal failure สาเหตเกดจากมการทาลายเน อไต (มรอยโรค) มกเกดจากการขาดเลอดเล ยงไตนานๆ จนมการตายของเน อเย อ เชน ischemia, necrosis หรอไดรบสารพษ (intoxication) หรอมการตายของเน อเย อไต

• Post-renal failure สาเหตเกดบรเวณหลงไตไปแลว เชน การอดตนจากโรคน ว มะเรงตอมลกหมากโตกดทบจนไมสามารถขบปสสาวะออกมาได หรออาจเปนผลของยาบางชนดท มฤทธ anticholinergic, TCAs

หรอ cyclophosphamide ทาใหการบบตวของกระเพาะปสสาวะไมด ทาใหขบปสสาวะออกมาไม ได เกด

obstruction แบบหน ง

ตาราง 1: สรปประเภทไตวายเฉยบพลนตามบรเวณท เกด

Types Comments

Pre-renal failure No damage, reversible, renal hypoperfusion

Intrinsic renal failure Damage, ischemia, necrosis, prolong hypoperfusion

Post-renal failure Obstruction



โรคทางเดนปสสาวะ / ไต 5


274

5-1C Fraction Excretion of Sodium (FeNa)

fraction excretion of sodium (FeNa) คอ รอยละของโซเดยมท ถกกรองออกจาก glomerulus ท มาถงปสสาวะ โดยเปน parameter ท บอกการทางานของ tubular ถา tubular ทางานไดด sodium จะถกดดซมกลบไดเกอบ

100% ดงน นคา FeNa อย ประมาณนอยกวา 1% ถา FeNa >1% แสดงวา tubular function เร มมปญหาแลว แตบอก ไม ไดวามานอยแค ไหน

FeNa = (Urine Na) / (Urine Cr) x 100

(Serum Na) / (Serum Cr)

5-1D Urine Output

renal failure อาจแบงตามปรมาณปสสาวะ (urine output) ไดเปน

• Anuria : < 50 ml/day

• Oliguria : 400-500 ml/day

• Non-oliguria : >500 ml/day

หมายเหต

- ผ ปวย anuria และ oliguria หามคานวณ ClCr จากสตร Cockroft-Gault แต ให ใช ClCr <10 ml/min เลย

- แมวาผ ปวย non-oliguria จะมการดาเนนของโรคไมแตกตางจากอก 2 กล ม แตผ ปวยกล ม anuria และ oliguria จะตายเรวกวา เพราะคนไขปสสาวะไมออก ถาเราใหกนน ามากกจะบวม เชน บวมท ขา น าทวม

ปอด และอาจไปบวมท ถงห มหวใจ ดงน นตองระวงในการใหน า ยา และอาหารแกผ ปวยท ง 2 กล มน

5-1E Management of Acute Renal Failure

1. ภาวะ Hydration

เน องจาก acute renal failure (ARF) สวนมากเกดจาก pre-renal failure มากกวา 70% การใหสารน าอยางรวดเรวและทนทจะชวยผ ปวยไดมาก เปนการเพ มปรมาณเลอดท ไปเล ยงไต แตตองระวงถาผ ปวยเปน intrinsic renal

failure หรอ post-renal failure อาจกอใหเกดอนตรายมากกวา

2. การใชDiuretics

การทาใหผ ปวยโรคไตสามารถปสสาวะไดจะทาใหการดาเนนของโรคดกวาผ ปวยท ปสสาวะไม ได โดยแพทยจะนยมให diuretic แตจะตองระวงการเกดภาวะ dehydrate ซ งจะทาใหเกด hypoperfusion มากข นไปอก มกใช furosemide, minnitol เปนตน

เราจะไม ให diuretic กบผ ปวย radiocontrast-induced ARF เดดขาด เพราะจะทาใหอาการของผ ปวยย งแยลง ไปอก (radiocontrast-induced ARF คอภาวะไตวายเฉยบพลนท เกดจากการใช radiocontrast media ฉดเขาเสนเลอดเพ อดวาหลอดเลอดตบตนบรเวณใด)





275

3. Renal Dose Dopamine

dopamine ในขนาดต าๆ จะออกฤทธ ขยายหลอดเลอดท ไตเรยกวา “renal dose dopamine” โดยขนาดจะเปนเทาใดข นอย กบผ ปวย (~1-3 μg/kg/min) ส งสาคญท ตองร คอการใหเปน rate ไม ใช dose เฉยๆ

สวนเหตผลท ไม ใช high dose dopamine เพราะจะทาใหเกด vasoconstriction เพ ม BP เพ ม heart rate โดยการ shift ไปกระต นท α และ β ของ adrenergic receptor ทาใหเกด vasoconstriction ท วรางกาย รวมท งท ไตดวย

เปนผลใหเกด hypoperfusion อยางรนแรง (renal shutdown)

อยางไรกตามหลกฐานทางการแพทยพบวา renal dose dopamime จะทาใหผ ปวยตายมากข น ดงน นจงไม ใชเปน routine แตจะใช ไดตอเม อไดรบการดแลจากแพทยอยางใกลชด

4. Calcium Channel Blockers

ยากล ม calcium channel blockers แบงเปน 2 กล ม ไดแก • Hydropyridine เชน nifedipine

• Non-hydropyridine เชน verapamil, diltiazem

ยงมการศกษากนอย แตเหนวากล ม non-hydropyridine นาจะมประโยชนมากกวา โดยพบวา calcium

channel blockersกล มใหมๆ (third generation) จะสามารถขยายหลอดเลอดเลกๆ ไดด (ท ตา, ไต, สมอง) จงมการนายากล มน มาใชบาง โดยขอดของ calcium channel blockers ตอผ ปวย ARF คอ vasodilation กบ ลด proteinuria

5. Nutrition Support

ผ ปวย ARF จะตองการพลงงานมาก (hypercatabolic state) ดงน นอาหารจงตองเปน high caloric diet โดยเปนอาหารท low protein แต high essential amino acid ซ งม ในเน อสตว ไข นม อกท งยงตองระวงเร อง carbohydrate ในผ ปวยเบาหวาน ระวงเร องไขมนในผ ปวย dyslipidemia ดวย

ฉะน นควรเลอกอาหารจาพวกปลา ไกลอกหนง ไข (เอาไขแดงออกบาง) เปนตน

6. Acid-Base Balance: NaHCO3

NaHCO3 จะใหในผ ปวยท มภาวะ metabolic acidosis ส งท ตองระวงคอ max conc., rate, drug interaction,

sodium load

• ถาไมรบดวนใหแบบ oral ถารบดวนใหแบบ IV drip

• ระวงในผ ปวยท ตองจากดปรมาณ sodium เชน CHF, edema, cirrhosis ไมง นจะเกด sodium retention ได • การใช IV infusion ตองตดตามอยางใกลชด ระวง rebound alkalosis ดวย รวมท งตว NaHCO3 หาเกดการ

leak ออกนอกเสนเลอด จะเกดการ damage บรเวณน นอยางรนแรง ดงน นจงควรใหท central vein จะไดเจอจาง

• ผ ปวยท ตองจากดปรมาณน า จะตองควบคมปรมาณน าท ผสมลงไปดวย

• ปกตนยมผสมกบ D5W แทน NSS เพ อลดการเกด sodium retention

• ระวงเร อง drug interaction ดวย รวมถงตรวจสอบความเขมขนสงสด และอตราการใหดวย





276

7. Hyperkalemia

ภาวะโพแทสเซยมในเลอดสงจะกอใหเกด cardiac rhythm disturbances และ muscle weakness ฉะน นตองตรวจสอบระดบ K

+ ดวย โดยการท ผล lab ออกมาตองดวา K

+ สงจรงๆ หรอเปลา โดยดวา RBC แตกหรอไม ถาแตก

K+ ก leak ออกมา ซ งไม ใชคาจรงๆ ตองรอแลวเจาะใหม หรอถามวาผ ปวยเจบหนาอกหรอเปลารวมกบการวด EKG

เปนการบอกการทางานของหวใจ ถา K+ สงจรงๆ ตองรบแก ไข โดยมหลายวธ ดงน

การแก ไข neuromascular effect ของ K +

วธน ใชกบผ ปวยท มการเจบหนาอกหรอ EKG เปล ยน แตวธน ไม ไดลดระดบ K+ ลง แตเปนการตานผลของ K

+

ท มผลตอกลามเน อหวใจ โดยฉด

• calcium gluconate 1 g

• calcium chloride 1 g

ซ งท ง 2 ชนดน เปน high alert drug ตองระมดระวงในการใช ใน ร.พ.

Shifting K +

into intracellular fluid

วธน เปนการลด K+ ในเลอดโดยยาย K+ ไปฝากไว ในเซลล แตระดบของ K+ รวมในรางกายไมเปล ยนแปลง ทา ได โดย

• NaHCO3 IV infusion 1 ampule 50 mEq

• Regular Insulin (RI) and dextrose

o IV bolus 5-10 units RI + 25 g dextrose

o Infusion 1 unit/kg/hr RI in D10W

การกาจด K + ออกจากรางกาย

ให sodium polystyrene sulfonate หรอ calcium polystyrene sulfonate ในการจบกบ K+ เปนการขจด K

+

ออกจากรางกายอยางชาๆ โดย resin ท ง 2 ตวน หามผสมกบน าสม น ามะนาว หรอน าผลไมท ม K+ สงๆ เพราะมนจะ

ไปจบกบ K+ ในน าผลไมเหลาน นหมด ดงน นกนเขาไปก ไมมประโยชนอนใด

• side effect ท สาคญของท ง 2 ตวน กคอ “ทองผก” อาจใช lactulose ผสมแทน sorbitol ก ได

•

การใหNa

+resin

จะตองระวงเร องNa

+load

เชน

เกดการบวมได

อาจใชCa

+resin

แทน

• Na+

resin เปนผงคลายทราย กนยาก รสชาตแยมาก ตองผสม lactulose หรอ sorbitol กอน จนไดเปนเจลแลวคอยกน หรออาจใสน าหวาน น าอดลม หรอแชเยน

• Ca+

resin ไมตองเอาไปกระจายตวใน sorbitol เอาไปกระจายตวในน า รสชาตก ไมคอยด แตกดกวา Na+

resin

infusion ชา 3-5 นาท ซ าไดหากอาการไมดข น

การให RI กบ dextrose ตองใหรวมกนเพราะการ shift glucose ตองใช K+ ทาให K+

เลยเขาเซลล ไป โดยอตโนมต การฉดจะใชวธ IV bolus, infusion ก ได แตตองเปน RI น าใสเทาน น





277

ไตวายเร อรง 5-2

เป ล แซล ม

ไตวายเร อรง (chronic kidney failure) คอ ภาวะท การทางานของไตลดลงอยางชาๆ คอยเปนคอยไป ทาใหเกดการสะสมของเสยในรางกาย มความผดปกตของสมดลน า กรดดาง และอเลกโตรไลท ผ ปวยโรคไตวายเร อรงมกมภาวะแทรกซอนทางระบบตางๆ เชน ระบบตอมไรทอ ระบบประสาท ระบบหวใจและหลอดเลอด และระบบทางเดนอาหาร ตลอดจนปญหาทางโภชนาการและเลอดจาง เปนตน

นยาม ภาวะไตเร อรง คอ ไตวายอาจพบ GFR ลดลงก ได หรอถา GFR ไมลดลงอาจจะพบการ damage นานเกน 3 เดอนก ได จนเกดความผดปกต เชน creatinin clearance ลดลง โดยภาวะไตวายเร อรงจะเกด โดยใชเวลานานกวา 3 เดอน

5-2A คาศพทเก ยวกบโรคไตเร อรง

• Azotemia หมายถง การเปล ยนแปลงท เปน biochemical abnormalities ไดแก การเพ มข นของคา BUN และ Scr

• Uremic syndrome หมายถง กล มอาการท เกดรวมกบ azotemia ไดแก อาการออนเพลย, lack of energy,

pruitis intractable nausea and vomiting, leg cramps, asterixis, clouded sensorium, seizures และ หมายความรวมไปถงการเปล ยนแปลงของผลการตรวจทางหองปฏบตการตางๆ ดวย

• Chronic renal insufficiency หมายถง ระยะการดาเนนของโรคท ทาการทางานของไตอาจกลบดข น หรอรกษาไว ใหคงท ไดหากผ ปวยไดรบการดแลรกษาและปฏบตตวอยางเหมาะสม ผ ปวยอาจไมแสดงอาการทางคลนกท ชดเจนมากนก และมคา creatinin clearance อย ในชวงประมาณ 30-60 มลลลตร/นาท

• Chronic renal failure ผ ปวยในระยะน มกมอาการแสดงทางคลนกชดเจนและมากกวาในระยะตน ผ ปวยมคา cleatinin clearance ในชวงประมาณ 15-30 มลลลตร/นาท

• End stage renal failure หมายถง ระยะของโรคท การทางานของไตลดลงมาก ผ ปวยท ไดรบการบาบดเพ อทดแทนไต (renal replacement therapy) ไดแก การลางไตทางชองทอง (peritoneal dialysis) การฟอกเลอดทางไตเทยม (hemodialysis) หรอการปลกถายไต (renal transplantation)

5-2B ปจจยเส ยงของโรคไตเร อรง

• โรคเบาหวาน เปนสาเหตท พบไดบอยพบประมาณ 33% ของผ ปวยโรคเบาหวาน

• โรคความดนโลหตสง เปนสาเหตท พบไดบอยเชนกน ประมาณ 30%

• glomerular disease จะพบประมาณ 10%

• อ นๆ เชน อายท มากข น เช อชาต การลดลงของมวลไต เปนตน





278

5-2C เปาหมายในการดแลผ ปวยโรคไตเร อรง

• การรกษาตามสาเหต โดยถาเกดจากสาเหตอะไรกแกท สาเหตน น เพ อปองกนการลดลงของ renal function

โดนเฉพาะในระยะตนๆ ควรจะรบรกษาตามสาเหตเพ อใหอย ท state เดม ไมทรดลงไป

• พยายามรกษาแบบ long term เพ อใหผ ปวยลางไต หรอปลกถายไตใหชาท สด

5-2D การชะลอความเส อมของไต

• ในกรณท ผ ปวยเปนเบาหวาน การควบคมระดบน าตาลในเลอดใหอย ในชวงปกต (gold blood sugar 80-120)

อยางเครงครดจะชวยชะลอการเส อมของไตได ในขณะเดยวกนกควรระวงเร องภาวะ hypoglycemia ดวย

• ใหยาในกล ม ACEIs หรอ angiotensin receptor blockers (ARBs) เพ อลด microalbuminuria/albuminuria

ซ งเปนกลไกหน งท ชวยชะลอการเส อมของไตได โดยไมมความสมพนธกบความดนโลหต และยาเหลาน ยง

สามารถควบคมความดนโลหตไดดวย

• ควบคมความดนโลหตใหอย ในเกณฑเปาหมายท เหมาะสมกบผ ปวยแตละราย

• ควบคมปรมาณโปรตนท รบประทาน (dietary protein restriction)

o ในคนไตวายระยะตนๆ ควรคมโปรตนใหอย ในชวง 0.6-0.8 g/kg/day ซ งเช อวาจะชวยชะลอการเกด

uremic syndrome ได o นอกจากการควบคมโปรตนแลว แหลงพลงงานอ นๆ เชน คาร โบไฮเดรต และไขมนดวย โดยผ ปวย

ไตวายควรรกษาระดบของพลงงานท รบประทานไวท ประมาณ 30-35 kcal/kg/day

o ส งท ควรระวง คอ ผ ปวยท ไดรบการฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยมจะตองการโปรตนเพ มข น และผ ปวยท ไดรบการลางไตทางชองทองตองการโปรตนสงกวาผ ปวยท ไดรบการฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยม ( โดยเพ มเปน 2 เทาของผ ปวยไตวายปกต)

• หยดบหร

5-2E การใชยาเพ อแก ไขภาวะผดปกตของน าและอเลกโตรไลท

• พบไดท งภาวะขาดน า (dehydration) และน าเกน (fluid overload) ผ ปวยจาเปนตองไดรบการดแลอยางเหมาะสมและทนทวงท เพ อลดโอกาสเกดอนตรายตอไต ปรมาณน าท เปล ยนแปลงน อาจทาใหตองปรบขนาดยาท จะใหกบผ ปวยเหลาน ดวย

• พบการค งของโซเดยมและน าไดบอยในผ ปวยโรคไตเร อรง ทาใหตองมการควบคมปรมาณของโซเดยมและน าท รบประทานในแตละวน โดยผ ปวยจะไดรบยาขบปสสาวะจนไมเหลอ residual renal function

• ภาวะโพแทสเซยมสง (hyperkalemia) โดยท วไปจะพบภาวะน เม อการทางานของไตเหลอนอยมากแลว แตมกรณยกเวน คอ อาจพบไดเม อผ ปวยไดรบโพแทสเซยมสงจากภายนอกหรอภายในรางกาย เชน การเกดการสลายของเซลล เชน เมดเลอดแดงแตก การสลายของกลามเน อ เปนตน และโพแทสเซยมสงยงอาจเกดจากยา ไดแก ACEI, ARB และ potassium-sparing diuretic เปนตน

• ภาวะแมกนเซยมในเลอดสง (hypermagnesemia) เปนอกภาวะหน งท พบไดบอยในผ ปวยโรคไตวายเร อรง ความผดปกตของระดบแมกนเซยมจะเร มปรากฏเม อ creatinin clearance < 30 ml/min เม อระดบ

แมกนเซยมในเลอดสงอาจจะทาใหผ ปวยม tendon reflex ลดลง และเม อระดบแมกนเซยมสงมากอาจมผลตอ cardiac conduction เพ อปองกนแมกนเซยมในเลอดสง ผ ปวยจงควรหลกเล ยงการใหยาท มแมกนเซยมเปน





279

สวนประกอบ และควรใหความร แกผ ปวยไม ใหซ อยาลดกรดหรอยาระบายท มแมกนเซยมเปนสวนประกอบมารบประทานเอง

• ภาวะฟอสเฟตในเลอดสง (hyperphosphatemia) เปนความผดปกตของอเลกโทรไลตท พบได ในระยะตนๆ

ของโรคไตเร อรง ผ ปวยท มฟอสเฟตสงควรจากดปรมาณอาหารท มฟอสเฟตสง ไดแก นม เน อสตว ไข ถ ว

และยสต (เบยร) เปนตน และหลกเล ยงยาระบายหรอยาสวนทวารท มฟอสเฟตเปนสวนประกอบ ถาจากดการรบประทานอาหารท มฟอสเฟตเปนสงแลวยงไมสามารถควบคมได จงพจารณาใหยาจบสารฟอสเฟต ซ งยาจบฟอสเฟตท มแคลเซยมและอลมนมเปนสวนประกอบจะออกฤทธ โดยจบกบฟอสเฟตในทางเดนอาหารกอนท จะดดซมเขาส กระแสโลหต เกดเปนสารประกอบเชงซอนท ไมละลายน าและถกขจดออกทางอจจาระ ผ ปวยจงควรรบประทานยาจบฟอสเฟตพรอมอาหาร และถาเลอกยาเมดควรจะเค ยวกอนกลน นอกจากน ควรระวงยาลดฟอสเฟตน นอาจเกด drug interaction กบยาอ นๆ ได โดยยากล ม phosphate-binding antacid

ประกอบดวย

o magnesium-containing phosphate binder ซ งไมเปนท นยม เน องจากผ ปวยไตวานเร อรงตองจากด

ปรมาณแมกนเซยม o aluminum-containing phosphate binder ซ งเคยไดรบความนยมในอดต แตปจจบนพบวาการไดรบ

aluminum เปนเวลานานจะทาใหเกดอาการไมพงประสงค 3B คอ

Blood ทาใหเกด microcytic anemia

Brain ทาใหเกด dementia

Bone ทาใหเกด adynamic bone disease

สาหรบใน acute renal failure น นยงคงนยมใช aluminum เปน first choice ในการขจดฟอสเฟต

เน องจากใช ในชวงส นๆ

o calcium-containing phosphate binder ไมเกด side effect BBB แตจะมฤทธ ออนกวา aluminum

o นอกจากการใช phosphate-binding antacid แลว ยงสามารถใช dialysis ได แตกชวยไม ไดมาก

5-2F การใชยาเพ อแก ไขภาวะ secondary hyperparathyroidism

calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol) ซ งเปน active form ของวตามนด ชวยปองกนและรกษาภาวะ secondary hyperparathyroidism โดยยบย งการสรางและหล งฮอร โมนพาราไทรอยด โดนตรง และสงเสรมการดดซมแคลเซยมท ทางเดนอาหาร นอกจากน ยงลด calcium set point ของการหล งฮอร โมนพาราไทรอยด ในผ ปวยไตเร อรงท มภาวะ secondary hyperparathyroidism การใชยาน มขอควรระวงท สาคญ คอ การเกดภาวะแคลเซยมในเลอดสง

เน องจากวตามนดน นชวยในการดดซมแคลเซยม

จงควรใช ในขนาดต าสดท ใหผลการรกษาและตดตามระดบแคลเซยม ในเลอดอยางใกลชด

นอกจากน วตามนดยงเพ มการดดซมฟอสฟอรส จงตองควบคมระดบฟอสฟอรสในเลอดกอนใหวตามนด

5-2G การใชยาเพ อแก ไขภาวะเลอดเปนกรด

การใชยาเพ อแก ไขภาวะเลอดเปนกรด โดยท วไปจะใช โซเดยมไบคารบอเนตในการรกษาภาวะน โดยอาจเลอกใชเปนยารบประทานหร อยาฉดตามความเรงดวน ซ งการใช โซเดยมไบคารบอเนตน นตองตดตามผลการใหยาอยางใกลชดเพ อปองกนปญหาเหลาน

o sodium overload

o rebound alkalosis





280

o extravasation

สวนใหญผ ปวยไตวายเร อรงจะไมตองการรกษาภาวะเลอดเปนกรดอยางเรงดวน โดยเฉพาะอยางย งในผ ปวย ไตเร อรงระยะสดทายท ไดรบการฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยมหรอการลางไตทางชองทอง เน องจากการลางไตสามารถแก ไขภาวะน ไดบางสวน โดยท วไปผ ปวยโรคไตเร อรงจะไดรบโซเดยมไบคารบอเนตชนดเมดสาหรบรบประทาน (ยา

โซดามนท) เพ อควบคมความเปนกรดของเลอด และการรบประทานยาน ควรระมดระวงการเกด drug interaction

ระหวางยาน กบยาอ นดวย

นอกจากโซเดยมไบคารบอเนตแลว ยงมยาชนดอ นสาหรบการรกษาภาวะเลอดเปนกรด ไดแก โซเดยมซเตรต

โพแทสเซยมซเตรต เปนตน

5-2H การใชยาเพ อแก ไขภาวะแทรกซอนทางหวใจและหลอดเลอด

ผ ปวยไตเร อรงสวนใหญจะมความผดปกตของหวใจและหลอดเลอดรวมดวย ไดแก ความดนโลหตสง โรคหลอดเลอดหวใจ ภาวะหวใจวาย เปนตน เราควรจดม อยาใหเหมาะสมกบผ ปวยแตละรายตามผลการตรวจวดความดนเลอดท เวลาตางๆ ของวน และเวลาท ผ ปวยมารบการฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยม เน องจากยาลดความดนเลอดหลายชนดถกขจดออกจากรางกายไดทางการฟอกเลอดดวยเคร องไตเทยม

5-2I การใชยาเพ อแก ไขภาวะแทรกซอนทางระบบทางเดนอาหาร

ผ ปวยไตเร อรงอาจพบภาวะ nausea vomiting gastritis peptic ulcer และ GI bleeding เปนตน เม อมอาการทองอด อาจใช domperidone, metoclopamide (ระวง extrapyramidal side effect) แตหามใช cisapride ซ งเปน

prokinetic agent ในผ ปวยไตเร อรง เน องจากมความสมพนธกบการเกด cardiac arrhythmia อยางไรกตามการลางไต

จะชวยบรรเทาอาการเหลาน ได การใช H2 receptor antagonist บางชนดตองปรบขนาดยาตามระดบการทางานของไต ในขณะท ไมตองปรบขนาดยา proton pump inhibitor ในผ ปวยท การทางานของไตบกพรอง และควรหลกเล ยงการใชสารประกอบ bismuth

เพ อลดการสะสมและเปนพษจากสารน

5-2J การใชยาเพ อแก ไขภาวะแทรกซอนทางผวหนง

ผ ปวยไตระยะทายๆ จะมอาการคนตามผวหนง (pruritis) ซ งยงไมทราบสาเหตท แนนอน โดยมากจะใชการลางไตชวยหรอการให NSAIDs โดยท วไปจะหลกเล ยงการใช NSAIDs แมจะเปน cox II inhibitor เน องจากลดแตเร อง

GI side effect แตเร อง side effect ท ไตและพวกเกลดเลอดน นยงอย และยงมวธอ นๆ ท มรายงานวาใหผลด ในผ ปวยบางราย ไดแก

• แก ไขภาวะฟอสเฟตในเลอดสง และควบคมภาวะแคลเซยมในเลอดใหอย ในชวงปกต

• ใหยาแกแพ ไดแก o Hydroxazine 25-50 mg รบประทานทก 6-12 ช วโมง o Diphenhydramine HCl 25-30 mg รบประทานทก 8-12 ช วโมง เม อมอาการ o Cyproheptadine 2-4 mg รบประทานทก 8-12 ช วโมง เม อมอาการ o Clemastine fumarate 1.34-2.68 mg รบประทานทก 8-12 ช วโมง เม อมอาการ o

Ketotifen 2 mg รบประทานวนละ 2 คร ง เชา เยน

• ใชยาทา เชน emollients หรอ steroid เปนตน





281

• รกษาดวยแสงอลตราไวโอเลต

• ใหยา cholestyramine 5 mg รบประทานวนละ 2 คร ง เชา เยน

• ให activated charcoal 6 กรม/วน แบงรบประทานวนละ 4-6 คร ง •

ตรวจสอบความเพยงพอในการลางไต

• ควบคมภาวะโลหตจางของผ ปวยโดยการใชยา erythropoietin อยางเหมาะสม

5-2K การใชยาเพ อแก ไขภาวะแทรกซอนทางระบบตอมไรทอ

• Metabolic bone disease

o secondary hyperparathyroid เกดจาก parathyroid hormone สงผดปกต คอไม ไดผดปกตท ตอม

แตเกดจากฟอสเฟตสง แคลเซยมต า จะไปกระต นใหตอมผลต parathyroid เพ มข น และเม อ

parathyroid เพ มข น กจะไปกระต น osteoblast (สรางกระดก) และ osteoclast (สลายกระดก)

ทางานมากข น ทาใหกระดกไมแขงแรง เน องจากมการสรางและสลายอยางรวดเรว เรยกวา dynamic bone disease

o aluminum intoxication เน องจากไดรบ aluminum เยอะๆ และนานๆ จนเปนพษตอกระดก คอ

osteoblast ไมสราง และ osteoclast ไมสลายกระดก ทาใหเปนกระดกเกา กระดกไมแขงแรง เรยกวา adynamic bone disease

• Glucose intolerance

o ผ ปวยอาจคมน าตาลในเลอดได และตองการอนสลนลดลง เน องจากอนสลนถกขจดออกทางไตเปนหลก ทาใหอนสลนสะสมในรางกาย จงควรตดตามระดบน าตาลในเลอดของผ ปวยเบาหวานอยาง

ใกลชด และใหผ ปวยระวงการเกดน าตาลในเลอดต า

5-2L การใชยาเพ อแก ไขภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท

พบความเปล ยนแปลงทางระบบประสาทท ผดปกตของระบบประสาทสวนกลาง และสวนปลายไดหลายอยาง ในผ ปวยไตเร อรง อาการทางระบบประสาทท เกดข นอาจเปนผลจากโรคอ นๆ ท ผ ปวยเปน หรออาจเกดจากภาวะโรคไตเร อรงก ได โดยท วไปการลางไตจะไมมผลตอภาวะทางระบบประสาท ตการปลกถายไตอาจลดความผดปกตของระบบประสาทลงได

ในผ ปวยไตเร อรงจะมอาการท นอนแลวกระตก (restless legs) มากกวาคนปกต กอาจใหยา clonazepam ได

5-2M การใชยาเพ อแก ไขภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทภมค มกน

ผ ปวยจะตดเช อไดงายมาก ดงน นผ ปวยจงควรไดรบวคซน 3 ตว คอ

• Influenza vaccine ฉดปละ 1 คร ง • Hepatitis B vaccine โดยผ ปวยไตเร อรงจะไดรบวคซนเปน double dose ฉดทก 5 ป • Pneumococcal vaccine ฉดทก 5-6 ป





282

5-2N การใชยาเพ อแก ไขภาวะแทรกซอนทางระบบเลอด

ความผดปกต ในระบบเลอดท พบไดบอย ไดแก ภาวะเลอดจาง ความผดปกตของเกลดเลอด และภาวะเลอดออกผดปกต ในผ ปวยยรเมย (uremic bleeding)

สาเหต • การขาดฮอร โมน erythropoietin

• toxins ท สะสมทาใหอายเฉล ยของ RBC ลดลง • การขาดวตามน จากการลางไต

การรกษา • ให erythropoietin (EPO) จะไม ให ในกรณ acute anemia เน องจาก onset ชา (ตองใชเวลาประมาณ 1 เดอน)

โดย acute anemia จะแก โดยการใหเลอดแทน

o โดย EPO สามารถให ได 2 ทาง คอ IV จะให 3 คร ง/สปดาห และ subcutaneous 2 คร ง/สปดาห ซ ง

การใหทาง Sc จะประหยดกวา แตจะทาใหเกด pure red cell aplasia anemia โดยจะเกด antibody

มาทาลาย RBC ท สรางใหม ซ งปจจบนยงไมมการพสจนแนนอนวาทาใหเกด antibody จรงหรอไม ดงน น ถาใช EPO alpha จะใหทาง IV เทาน น หรอ ใหเปน EPO beta หรอ darbypoietin ซ งเปน

long half life

o โดยการปรบ dose ควรจะปรบทก 1 เดอน เพราะกวาจะเหนผลของ EPO น นจะใชเวลา เดอน

o side effect ของ EPO คอ hypertension และขาดธาตเหลก

โดยการขาดเหลก เพราะนาไปสรางเมดเลอดมาก

BP สง เพราะมเมดเลอดแดงมาก ทาใหเลอดขน โดย Sc จะม RBC เพ ม แต IV จะพบท ง RBC เพ ม และเกด vasoconstriction

headche

hyperkalemia

Flu-like syndrome

o การดการตอบสนองตอ EPO

Hct = 33-36%

rate การให ถามากเกนไปจะทาให BP สง ถาคนไข ไมตอบสนองตอ EPO จะตองดปจจยเหลาน

- ขาดธาตเหลก

- ขาด B12 ขาด folate

- Aluminum toxic

- Malignancy

- Infection หรอ inflammation ถามจะตองรกษาใหหายกอน เน องจาก bacteria บางตวกนเหลกเปนอาหารทาใหเกด overgrowth

• การแก ไขการขาดธาตเหลก มวธการให Fe 2 วธ คอ

o ยาเมด FeSO4 โดยตองไม ใหเปน enteric coat และควรจะใหตอนทองวางเพ อเพ มการดดซม โดยจะ ให elemental ion เทากบ 200 mg/day

o IV ม 4 ตว คอ





283

Iron dextran มขนาดใหญ อาจทาใหเกด hypersentivity ได ตองทาการ test dose กอน

เพ อปองกนการเกด hypersentivity

Fractionated iron dextran มขนาดเลกลง ทาใหเกด hypersentivity ลดลง แตยงคงตองทาการ test dose กอน เพ อปองกนการเกด hypersentivity

Ferrous hydroxide sucrose complex มขนาดเลกลงอก ไมเกด hypersentivity และเปนท นยม

Ferrous gluconate ยงไมม ใช ในไทย ทาใหเกด hypersentivity ต าสด

• การแก ไขการขาดวตามน ถาขาดกควรจะเสรมวตามน โดย

o หามใหวตามนเอ

o ใหเสรมวตามนบ และโฟเลต

o ใหวตามนซ แตหามให high dose

• การให androgen เม อกอนใชเปนหลก แตม side effect คอ ทาให RBC เพ มข น muscle mass เพ มข น จง

นยมใช EPO มากกวา

5-2O การใชยาเพ อแก ไขภาวะกรดยรกในเลอดสง

ผ ปวยไตเร อรงจะมปญหาในการขบยรกออกทางปสสาวะ ทาใหมยรกในเลอดสง โดยถาไมมอาการก ไมตองใหยา ยกเวน 2 กรณ คอ ผ ปวยมประวตเปน gout หรอมระดบยรกในเลอดสงมาก

ซ งยาท ใช ในการรกษามเพยงตวเดยว คอ allopurinol โดยตองเร มท dose ต าๆ กอน แลวคอยๆ

เพ ม dose ข นไป โดยตองคานงถง renal function และควบคมอาหารไปดวย จนผ ปวยสามารถควบคม

ยรกไดแลวจงคอยลด dose ลงท maintenance dose ท เหมาะสมกบ renal function ของผ ปวยรายน น





284

การลางไต 5-3

สรานนท อศววภาพนธ

การรกษาผ ปวยท เปนโรคไตวายเร อรงระยะสดทาย (end-stage renal disease) มวธการรกษาอย 2 วธ คอ

การทา dialysis และการปลกถายไต (renal transplantation) ซ งวธการรกษาโดยการปลกถายไตน น มขอจากดในการรกษาอย มาก เชน การมผ บรจาคไตนอย การตอตานตอไตใหม เปนตน ทาใหการรกษาโดยการทา dialysis เปนวธท สาคญในการรกษาผ ปวยประเภทน

Dialysis เปนวธการท ชวยแลกเปล ยนน าและสารท เปน metabolic waste จากเลอดของผ ปวยผาน

semipermeable membrane โดยอาศยความแตกตางกนระหวางความเขมขนของสารท ม ในเลอดและใน dialysate

(concentration gradient) ซ งมวธอย 2 วธ ไดแก 1. Hemodialysis (HD, การฟอกเลอด, การทาไตเทยม)

2. Peritoneal Dialysis (PD)

5-3A Hemodialysis (HD, การฟอกเลอด, การทาไตเทยม)

หลกการของ HD คอ การใช dialyzer เปนท กรองของเสยในเลอด โดยจะมการแลกเปล ยนน าและสารท เปน

metabolic waste ระหวางเลอดของผ ปวยและ dialysate ตาม concentration gradient ผาน semipermeable

membrane ท มอย ใน dialyzer และมการให heparin หรอ anticoagulant อ นแกผ ปวย เพ อชวยใหเลอดไหลผาน

dialyzer ได โดยเลอดไมแขงตว โดยท วไป ผ ปวยตองไดรบ HD สปดาหละ 3 คร ง คร งละ 3-4 ช วโมง แลวแตชนดของ membrane

รปภาพ 1: แสดงการทา dialysis

กระบวนการกรองสารท เปน metabolic waste ออกน น มกระบวนการหลกอย 2 กระบวนการ คอ

1. Diffusion เปนกระบวนการแพรของสารผานรของ membrane ตาม concentration gradient

2. Convection เปนกระบวนการท plasma water ถกกรองผานรของ membrane ดวยการควบคมแรงดนระหวาง membrane โดยใช dialysate pump ทาใหสารท ถกทาละลายอย ใน plasma water ถกกรอง

ออกมาดวย แตปรมาณของสารท ถกกรองออกมาน น มนอยมากเม อเทยบกบวธแรก





285

1. Dialyzer

Dialyzer เปนเคร องมอท ใช ในการฟอกเลอด อาจเรยกวาเปนไตเทยม มสวนประกอบหลกคอ

• membrane โดย membrane ท ใชแตละชนด จะมความแตกตางกนในแงของความสามารถในการกรองน าและสารตางๆ ออก เชน

- High efficiency membrane เปน membrane ท มความสามารถในการกรองสารท มขนาดเลกๆ

เชน urea ออกไดเปนปรมาณมาก เน องจาก membrane มพ นท ผว (surface area) มาก

- High flux membrane เปน membrane ท มขนาดของรของ membrane ใหญ ทาใหสามารถกรองสารท มขนาดใหญกวาไดงายข น เชน vancomycin, vitamin B12 และยงสามารถกรองน าออกไดมากอกดวย

• dialysate เปนน ายาท รองรบของเสยจากเลอดท ซมผาน membrane ออกมา จะประกอบไปดวยสาร electrolyte มากมาย โดยสารท มความสาคญในการปองกนการเกด metabolic acidosis ซ งมสาเหตมาจากการค งของกรดเน องจากการไมถกขบออกน น คอ bicarbonate buffer

2. ภาวะแทรกซอนในการรกษาผ ปวย

Hypotension

เปนภาวะแทรกซอนท พบไดบอยท สด โดยเฉพาะในผ ปวยท ม โรคท เปนปจจยเส ยงรวมดวย เชน diabete,

cardiac disease, autonomic dysfunction

สาเหตของการเกดไดแก • การท ปรมาณของเหลวลดลงมากเกนไป เน องจากการถกกรองออกดวยกระบวนการ convection

• การใหความรอนแก dialysate มากเกนไป (ซ งปกตเราจะใหความรอนแก dialysate อย ท 370C)

สงผลใหเกด vasodilation

• การใช acetate เปน buffer แทนการใช bicarbonate ใน dialysate เน องจาก acetate มฤทธ เปน

direct vasodilator

• การไดรบยาลดความดนโลหตกอนการทา hemodialysis ซ งอาจแก ไขได โดยการให ใชยาหลงจากการทา dialysis เสรจแลว

ยาท ใช ในการรกษาการเกด hypotension สาหรบกรณเหลาน ไดแก • Midodrine ใหรบประทาน 10-20 mg กอนการทา dialysis 30 นาท • Sertraline ใหรบประทาน 50-100 mg วนละคร ง

• L-carnitine ใหทาง iv 20 mg/kg ขณะทา dialysis

Muscle cramps

อาจมสาเหตมาจากการเกดการเปล ยนแปลงระดบน าในเน อเย อท เก ยวของ จากการกรอง plasma water ออก โดยกระบวนการ convection สงผลใหเกดตะครวข น

การแก ไข ทาไดหลายวธ เชน ลดอตราการกรองน าออก, การให IV hypertonic saline หรอ glucose แกผ ปวย นอกจากน อาจทาการปองกนได โดยให vitamin E 400 IU กอนนอน หรอโดยการใหออกกาลงกายบรหารสวนของกลามเน อท เก ยวของ Hypersensitivity

อาจเกดจากการแพสวนประกอบใดๆของ membrane





286

Dialysis disequilibrium

เปนภาวะท เกดข นเน องจากมการดงน ามาท สมองมาก ทาใหสมองบวม และเกดอาการเพยงชวงเวลาส นๆ

ไดแก ปวดหว คล นไส การมองเหนเปล ยนแปลง และในบางรายอาจมการชก และ coma รวมดวย

สาเหตท เปนเชนน เกดจากการทา HD ในผ ปวย แลวเกดการกรองออกของ urea ในเลอด ทาใหระดบ urea

ในเลอดลดลงเรวกวาระดบ urea ในสมอง จงเกดการดงน ามาท สมองตามหลก osmolarity

โดยภาวะเชนน มกเกดกบผ ปวยท มอาการเก ยวกบ cerebral edema, ผ ปวยท ไดรบการทา HD คร งแรกๆ

และผ ปวยท ม intracellular pH ลดลงขณะทา dialysis

การแก ไข ไดแก การให IV hypertonic saline หรอ mannitol แกผ ปวย หรออาจทาการปองกนในผ ปวยราย ใหม โดยการทา dialysis ในคร งเร มแรกดวยระยะเวลาส นๆ

Amyloidosis

เปนภาวะท มการสะสมเปนระยะเวลานานของสาร β-2-microglobulin-containing amyloid ซ งเกดข นเน องจากการขจดของเสยทางไตไมด และจากการใช membrane บางชนดท มผลสงเสรมการสรางสารดงกลาวข น โดย

การสะสมจะเกดข นท บรเวณขอตอและเน อเย อ

อาการท พบเปนกล มอาการcarpal tunnel syndrome

คอ

ผ ปวยมอาการออนแรงและปวดท บรเวณน วหวแมมอ และบางคร งอาจพบความผดปกต ในการเคล อนไหว ภาวะน จดเปนภาวะท พบใหมและมอบตการณเกดท ถ มาก ดงน น จงมการเสนอให ใช high flux membrane เปนทางเลอกในการชวยขจดสารดงกลาวออก แตกยงตองการการศกษาถงผลลพธ ในระยะยาวดวยเชนกน

นอกจากน ยงมภาวะแทรกซอนอ นๆท พบไดอก เชน ภาวะการตดเช อบรเวณท ใสเคร องมอ (ขอมอ, ขอศอก)

และภาวะทพโภชนาเน องจากการถกกรองออกของสารอาหาร เปนตน

5-3B Peritoneal Dialysis

หลกการของ PD คอ ใชเย อบชองทอง (peritoneal membrane) ของผ ปวย ทาหนาท เปน semipermeable

membrane และใส dialysate 2-3 ลตร จาก dialysate bag เขาไปในชองทอง (peritoneal cavity) ของผ ปวยผานทอท ผาตดฝงไว พก dialyste ไว ในชองทองเพ อใหเกดการแลกเปล ยนของเสยระหวางเลอดและ dialysate โดยของเสยท มปรมาณสงในเลอดจะซมผานผนงหลอดเลอดฝอยท มเปนจานวนมากท เย อบชองทองออกมาใน dialysate ตาม

concentration gradient

รปภาพ 2: แสดงการทา peritoneal dialysis

จากน น ทาการปลอย dialysate ออกจากชองทอง และใส fresh dialysate เขาไปใหม วนเวยนเชนน ทกวน

โดยมหลกการท วไปคลายคลงกนกบ hemodialysis

Dialysate bag





287

สวนกระบวนการกรอง plasma water ออกน น การปรบแรงดนใหมความตางกนระหวาง membrane โดยใช dialysate pump น น ทาไดยากในการทา dialysis แบบ PD จงทาใหกระบวนการ convection ในการทา PD ตองใชการปรบ osmotic pressure แทน โดยการใส dextrose ลงไปใน dialysate เพ อทาใหเกดกระบวนการ convection ข น

Peritoneal dialysis สามารถกระทาไดหลายวธ ไดแก 1. Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD, การขจดของเสยทางชองทองอยางตอเน อง) เปน

วธการทา PD ท ไดรบความนยมมากท สด โดยเวลาท ใช ในการทาน น จะใชเวลา 4-8 ช วโมงในการพก

dialysate ในชองทอง และทาการหมนเวยนเปล ยน dialysate 3-4 คร งตอวน

2. Automated peritoneal dialysis (APD) เปนวธท พฒนาข นมาเพ อความสะดวกในการทา dialysis สาหรบผ ปวยมากข น กลาวคอ จะมการทาการเปล ยน dialysate ใหมเฉพาะตอนกลางคน โดยการใชเคร องมอเปล ยนอตโนมต สามารถแบงออกไดเปน

- Continuous cycling peritoneal dialysis (CCPD)

- Nocturnal intermittent dialysis (NIPD)

1. ภาวะแทรกซอนในการรกษาผ ปวย

• Peritonitis เปนภาวะแทรกซอนท พบไดบอยท สด ซ งเกดจากการตดเช อท บรเวณเย อบชองทองของผ ปวย

• Exit-Site Infection เปนภาวะการตดเช อบรเวณหนาทองของผ ปวยท มทอฝงอย • Weight Gain การใช dextrose เปน osmotic agent ใน dialysate น น อาจทาใหผ ปวยไดรบพลงงานจากการ

ดดซมน าตาลเขาไปคอนขางสง จงอาจมผลตอการเกดภาวะ excessive weight gain ได การแก ไข จงเปนการควบคมการรบประทานอาหารของผ ปวย

นอกจากน ในผ ปวยท เปนเบาหวานรวมดวย จาเปนท จะตองไดรบ insulin ในขนาดท สงข นดวย และ

โดยเฉพาะการให insulin ทางชองทอง (IP) ในผ ปวยท ทา PD โดยการใหผานทาง dialysate bag ซ งจะม bioavailability ต ากวาการให โดยทางอ น

2. ปจจยในการเลอกรกษาโดยวธ HD หรอ PD

• Patient’s lifestyle

- การทา HD ผ ปวยตองไปทาท dialysis center 3 คร ง/สปดาห คร งละ 3-4 ช วโมง - การทา PD ผ ปวยสามารถทา PD เองโดยอย ท บานได และตองไป dialysis center นอยกวาการทา

HD

• Vascular access site for hemodialysis

การรกษาโดยวธ HD น น ผ ปวยบางราย อาจไมสามารถใสเคร องมอเขาไปทางหลอดเลอดบรเวณขอมอหรอขอศอกได และในบางราย อาจเกดการอดตนของหลอดเลอดบรเวณดงกลาวหลงจากทาการรกษา ไประยะเวลาหน งได

• Patient’s self care ability for peritoneal dialysis

เน องจากการทา PD น น ผ ปวยตองทาการเปล ยน dialysate เอง และตองอาศยความรวมมอจากผ ปวยในการดแลตนเองเปนอยางมาก





โรคผวหนง

6-1 หลกการแยกโรคผวหนงและการซกถามอาการ 6-2 โรคผวหนงและยาท ใช

6-3 การเปรยบเทยบโครงสรางของยา 6-4 สมนไพรท ใช ในโรคผวหนง

6





6-1 หลกการแยกโรคผวหนงและการซกถามอาการ


291

หลกการแยกโรคผวหนงและการ

ซกถามอาการ

6-1

ลลดา ม นในสจธรรม

การจะแยกโรคผวหนงไดชดเจนน น ขอสาคญกคอ “ตองไดเหนรอยโรค” เพราะโรคผวหนงแตละชนดจะมลกษณะของรอยโรคท เปนเอกลกษณเฉพาะ ดงน นการไดเหนรอยโรคจรงหรอมภาพโรคผวหนงตางๆ ใหผ ปวยด (กรณท รอยโรคอย ในท ลบ) ประกอบกบการสงเกตและการซกประวต จะชวยในการวนจฉยแยกสาเหตของโรคผวหนงไดดย งข น โดยประเดนสาคญท ตองพจารณาเพ อแยกโรคผวหนง ม 6 ขอ ดงน ลกษณะรอยโรค ตาแหนงท เปน อาการ ระยะเวลาเวลาท เปน ส งกระต น และประวตการรกษา/การใชยา

6-1A ลกษณะของรอยโรค

ดงท กลาวไปตอนตนวา โรคผวหนงแตละชนดจะมลกษณะของรอยโรคท เปนเอกลกษณเฉพาะ ดงน นการแยกลกษณะของรอยโรคจงมความสาคญตอการวนจฉยแยกโรคเปนอยางย ง ลกษณะของรอยโรคผวหนงสามารถแจกแจง ไดดงรปภาพ 1

รปภาพ 1: ลกษณะของรอยโรคผวหนง (Lesion)



โรคผวหนง 6


292

นอกจากน แลว ยงมลกษณะรอยโรคอ นๆ ท ควรร จก ดงน

Atrophic

รอยโรคท มลกษณะบางและยน

Wheals / Hives

ผวหนงบวมแดง

Cyst

เปนรอยโรคลก ภายในเตมไปดวยหนอง

Lichenification

ผวหนงหนาตวข น

Excoriation

hollowed-out or linear area

covered by a crust

Scar

รอยแผลเปน

6-1B ตาแหนงท เปน ตาแหนงของรอยโรคกเปนอกปจจยหน งท อาจเปนตวชวยแสดงความสมพนธระหวาง โรคกบสาเหตของโรค

ได เชน โรคผวหนงท เกดจากเช อรามกพบรอยโรคบรเวณท อบช น, โรคผ นแพจากการสมผส (contact dermatitis) มกพบรอยโรคในตาแหนงท สมผสกบเคร องใชหรอเคร องน งหม เปนตน

6-1C อาการ

อาการ เชน คน เจบ ปวดแสบปวดรอน หรอแมกระท งไมมอาการใดๆ เลย ( ไมคน ไมเจบ ไมแสบ ไมปวด) กสามารถชวยแยกโรคได

เพ มเตม: คนท วไปมกเช อวาอาการ “คน” เกดจาก “เช อรา” ซ งในความเปนจรงแลว อาการคนอาจจะเกดจากสาเหตอ นก ได เชน ผวหนงอกเสบ (eczema), ลมพษ (urticaria) หรอผดผ นคนจากการแพ เปนตน

6-1D ระยะเวลา /เวลาท เปน

ระยะเวลาหรอชวงเวลาท เปนอาจดเหมอนไมสาคญ แต ในความเปนจรงแลวระยะเวลาท เปนสามารถชวยในการแยกระดบของรอยโรคได เชน acute, chronic เปนตน สวนชวงเวลาท เปนกมความสมพนธกบโรคบางโรค เชน

หด จะมอาการคนมากตอนกลางคน, ผดผ นคน มกพบในหนารอน หรอ เรม มกเปนๆ หายๆ โดยเฉพาะเม อรางกายออนแอ เปนตน

6-1E ส งกระต น

ส งกระตนอาจเปนตนเหตของรอยโรคหรอเปนตวกระต นใหอาการมากข นก ได การซกถามในประเดนน จะเก ยวของกบส งแวดลอม เคร องใช อาหาร หรออาชพของผ ปวย เพ อคนหาส งกระต นและแนะนาใหผ ปวยหลกเล ยง/

ปองกนการสมผสกบส งกระต นเหลาน น



6-1 หลกการแยกโรคผวหนงและการซกถามอาการ


293

6-1F ประวตการรกษา /การใชยา

ประวตการรกษา/การใชยา กสามารถชวยในการวนจฉยแยกโรคไดเชนกน เชน มอาการคน ใชยาแกเช อราอยางถกตองแลวอาการยงไมดข น แสดงวาอาการคนน นอาจจะไม ไดเกดจากเช อรา เปนตน

จะเหนไดวาประเดนท ง 6 ประเดนน น เปนประเดนสาคญพ นฐานท ตองนามาพจารณาในการวนจฉยแยกโรค

ดงน น ในการซกประวตผ ปวยเพ อแยกโรคจะตองซกถามให ไดขอมลใหครบถวนท ง 6 ประเดน และอาจซกถามขอมลอ นๆ เพ มเตมตามความเหมาะสม กอนท จะสรปผลวาผ ปวยเปนโรคอะไร

6-1G ตารางสรปการแยกโรคผวหนงท พบบอย

หมายเหต : ขอมลท นาเสนอในตารางสรปน เปนเพยงขอมลหลกท จะชวยเปนแนวทางในการวนจฉยแยกโรคผวหนงเทาน น ยงไม ใชขอมลเก ยวกบโรคท งหมด อกท งในการวนจฉยแยกโรคผวหนงยงตองอาศยขอมลอ นๆ อกหลายอยางดงท กลาวไปแลว เชน ระยะเวลา/เวลาท เปน ส งกระต น หรอประวตการรกษา/ ใชยา เปนตน ประกอบการพจารณา

1. โรคผวหนงท ไม ไดเกดจากการตดเช อ

ตาราง 1: โรคผวหนงท ไม ไดเกดจากการตดเช อ

โรค ลกษณะของรอยโรค ตาแหนงท เปน อาการ หมายเหต

ผด, ผ น macule, papule หนาผาก, ซอกคอ, ขอพบ คน พบในหนารอน

แผลไฟไหม, น ารอนลวก, แดดเผา

พองเปนต มน า ถารนแรงอาจ ไมเกด

ปวด ถารนแรงอาจอกเสบ, แสบ

มอ/เทา แหงแตก ผวหนงแหง แตก สวนท แตก ถกน าจะแสบ เกดจากแชน านาน

ผวหนงอกเสบ

(eczema)

macule, papule, vesicle

acute: เกาจนต มแดงแตก

sub-acute: เร มตกสะเกด

chronic: ผวหนงหนา

คน เกดจากหลายสาเหต แบงเปน

endogenous eczema:

แพจากสาเหตภายในรางกาย

exogenous eczema:

แพจากสาเหตภายนอกรางกาย

เชน ผ นแพจากการสมผส

(contact dermatitis)

ลมพษ (urticaria) ป นแดง นน (wheal) คน เกดข นเรว หายภายใน 24 ชม.

เปนซ าเม อไดรบส งกระต น

กลากน านม

(pityriasis alba)

วงขาวๆ จางๆ ขนาดเทาเหรยญบาท ขอบไมชด

มกเปนท หนา ไมคน เปนๆ หายๆ

ดางขาว (vitiligo) วงขาว ขอบชด รปรางไมแนนอน ขนาด 1-10 cm ไมคน

ผวหนง คน

เลบ เลบเปนรอง สะเกดเงน (psoriasis) แรกๆ เปน macule, papule,

plaque ถาลกลาม จะนนหนา ขอบชด และมสะเกดขาว

ขอ ปวดขอ

เปนๆ หายๆ





294

2. โรคผวหนงท เกดจากการตดเช อ

ตาราง 2: โรคผวหนงท เกดจากการตดเช อ

โรค ลกษณะของรอยโรค ตาแหนงท เปน อาการ หมายเหต

เกล อน macule, patch สขาว/เทา/น าตาล ขอบชด ลามได

พบบรเวณท มตอมไขมนมาก เชน

คอ, หลง, หนา ไมคน

เปนวง มต มนนแขงท ขอบชด ลาม ได เปนนานขอบอาจแหงเปนสะเกด

ลาตว (Tinea corporis)

ขาหนบ, สงคง (Tinea cruris)

หนงศรษะ (Tinea capitis)

หนา (Tinea facici)

ม 3 ชนด

Versicular: ต มน าใส เปนกล ม

Interdigital: สะเกดเป อยขาว เหมน

Moccasin: สะเกดหนาใตฝาเทา

เทา, งามเทา, ฮองกงฟต (Tinea

pedis)

กลาก

จดขาว/เหลองออน ท แผนเลบ ตอมาขยายออก, เลบเปราะและหลดงาย

ถาเปนมากเลบจะมรปรางผดปกต

เลบ (Tinea unguium)

คน

patch สแดง แฉะ ลามได ท อบช น, เลบ คน candidiasis

ฝาขาว ชองปาก ไมคน

อาจเกดจากกนยา broad

spectrum antibiotic,

corticosteroid นานๆ

เรม (Herpes

simplex)

vesicle แดง พบมาก: รมฝปาก, อวยวะเพศ

พบนอย: แกม, จมก, ห, ตา,ทวารหนก

คน, เจบนดหนอย

งสวด (Varicella

zostor)

ปวดลกๆ กอน แลวข นต มแดงเลกๆ

เปนกระจก ตอมากลายเปน

vesicle

ตว, หนา ตามแนวเสนประสาท ปวดแสบปวดรอน, คนเลกนอย ม ไข

หด / ตาปลา ต งย น, ต มนนแขง nodule ลามได,ย นยาวได (หดหงอนไก)

ไมคน, ไมเจบ, ไมแส

(ถาเปนท เทาอาจเจบเวลาเดน)

เกดจากเช อไวรส

นอกจากน แลว ยงม โรคผวหนงอกหลายชนดท พบไมบอย และไม ไดกลาวถง ณ ท น เพราะโรคผวหนงบางชนดตองอาศยความชานาญของแพทยผวหนงโดยตรง หรอตองสงพสจนทางหองปฏบตการ เพ อชวยในการยนยนการวนจฉย ดงน น ในผ ปวยบางราย เชน ผ ปวยไมตอบสนองกบยาในระดบท นาพอใจ รอยโรคของผ ปวยมการกระจายและรนแรงมากย งข น ไมม นใจในการวนจฉยโรค เดกเลกๆ ผ สงอาย หรอผ ปวยเอดส เปนตน ในฐานะเภสชกรจงควร

แนะนาใหผ ปวยเหลาน นไปพบแพทยผวหนง หรออายรแพทยท วไปตามความเหมาะสม

References

[1] วรตน ทองรอด. หลกการใชยาโรคผวหนงท พบบอยในรานยา . ใน ค มอปฏบตการเภสชกรรมชมชน: สาหรบนกศกษาเภสชศาสตร .พมพคร งท 1. กรงเทพฯ: สมาคมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย),2549. หนา 249-283

[2] สรเกยรต อาชานานภาพ. ตาราการตรวจรกษาโรคท วไป : หลกการวนจฉยและร กษาโรค. พมพคร งท 3 (ฉบบปรบปรง). กรงเทพฯ :

หมอชาวบาน, 2544

[3] สมเฮง นรเศรษฐกล. ค มอประกอบการฝกปฏบตงานเภสชกรรมชมชน. พมพคร งท 2. กรงเทพฯ: เมคอนโฟ จ.ด.จากด, 2549



6-2 โรคผวหนงและยาท ใช


295

โรคผวหนงและยาท ใช 6-2

พชญา คชศรพงศ

ศศภา ภมรศรตระกล

อนวฒนชยศร

6-2A ปจจยท มผลตอการออกฤทธ ของยา

• ช นหนงกาพรา ยารกษาโรคผวหนงจะออกฤทธ ไดดจะตองถกดดซมผานช นหนงกาพราเขาไปยงตาแหนงท ยาออกฤทธ โดยปกตแลวช นหนงกาพราจะทาหนาท เปนเสมอนกาแพงคอยปกปองรางกาย และเปนอปสรรคตอการดดซมของยา ดงน นถามการกาจดช นหนงกาพราออก เชน เม อแผลเปด ยาทาท ผวหนงกจะถกดดซม ไดดข น

• ความหนาของผวหนง การทายาในตาแหนงท ผวหนงบาง เชน ใบหนา ผวเดก หรอ เม อมการลดความหนาของผวหนงลง เชน การใช steroid รวมกบ salicylic acid จะทาใหการดดซมของยาเพ มข น

• ความช นของผวหนง โดยปกตแลวช นหนงกาพราจะเปนช นท ไมชอบน า แตเม อใดกตามท ผวหนงมความช มช นมากข น จะทาใหการดดซมยาท ผวหนงเพ มข น เชน การทายาหลงอาบน าจะชวยใหยาดดซมไดด หรอในผวเดกท มปรมาณน าเปนสวนประกอบในปรมาณมากกจะทาใหการดดซมของยาเพ มข น ดงน นถาจะใชยาทา steroid ในเดกกควรเลอกความเขมขนต าๆ เพ อปองกนการซมผานท มากเกนไป

รปภาพ 1: แผนภาพแสดงการแบงประเภทโรคผวหนง

ไมตดเช อ

โรคผวหนง

ตดเช อ

Fungus Virus Bacteria Parasite

Eczema Drug eruption Others

เกล อน

กลาก

แคนดดา

น าเหลองเสย

ฝ/ฝฝกบว ไฟลามท ง erythrasma

หด

เหา/ โลน

พยาธ

Urticaria

Other eczema

Endogenous eczema

Irritant contact

dermatitis

Allergic contact

dermatitis

Exogenous eczema Atopic eczema

Pityriasis alba

Nummular eczema

Dyshidrosis

Seborrheic eczema

Lichen simplex chronicus

Photoallergic CDPhototoxic CD





296

6-2B หลกการเลอกยารกษาโรคผวหนง

1. โรคของผวหนง •

ชนดของโรคผวหนง

การใชยาตองแยกชนดของโรคผวหนงใหชดเจน

ควรใชยาท ตรงกบโรคท เปนอย

ไมควร ใชกวางๆไปกอนเพราะการใชยาไมตรงกบโรคอาจทาใหอาการบางอยางแยลง เชน ถาคนไขเกดต มบรเวณปากแตยงไมแน ใจวาเปนอะไร ควรเลอกใช acyclovir เปนอนดบแรก แตถาไปใชยาท ม steroid จะย งทาใหอาการแยลงได

• ความรนแรงของโรค ควรพจารณาวาความรนแรงของโรคอย ในระยะใด เชน ในระยะเฉยบพลนควรเลอกใชยาครม และควรทา wet dressing แตถาเปนโรคผวหนงเร อรงท มการหนาตวของผวหนงควรเลอกใชยาข ผ งเพราะจะใหความแรงของยาและชวยใหผวหนงน ม ช มช น

• ตาแหนงของโรคผวหนง ควรเลอกยาใหสะดวกตอการทา เชน ถาเปนบรเวณท มผม หรอ ขนหนา ควรเลอกใช โลช น

2. ยา

• ความแรงของยา ความแรงของ steroid จะข นอย กบความเขมขน เกลอของตวยา และ รปแบบยา

• รปแบบยา ควรเลอกใช ใหเหมาะสมกบรอยโรค เชน

- โลช น มสดสวนของน าในปรมาณท สงกวารปแบบอ น จงเหมาะกบผวหนงบรเวณท มขน หรอ ผม

เพราะจะไมเหนยวเหนอะหนะและซมผานลงไปยงจดออกฤทธ ไดงาย

- ครม มสวนประกอบของไขมนนอย มสวนประกอบของน ามากเปนลาดบ 2 รองจากครม เหมาะกบผว

ช มช น

หรอ

ในรมผา

และผวหนงธรรมดาท วไป

- ข ผ ง มสวนประกอบของไขมนเปนสวนใหญ เม อทายาแลวจะเกดเปนฟลมบางๆ ห มผวหนงช นนอกไว จงชวยรกษาความช นของผวหนง ยาจงถกดดซมผานผวหนงไดดข น ทาใหเพ มความแรงของยาใหสงข นกวายาชนดเดยวกนในรปแบบอ น จงเหมาะกบผวแหง หนา โรคเร อรง หรอ ผวหนงท เปนสะเกด

- เจล เม อทาเจลลงบนผวหนงยาจะระเหดจนไมเหลอ base จงไมเหนอะหนะ แต ไมควรใชกบแผลเปดเพราะมแอลกอฮอลเปนสวนประกอบ

• ความถ ของการใชยา มผลตอความรวมมอในการรกษาเพราะยาท ใชนอยคร งกวากจะทาใหผ ปวยใหความรวมมอในการใชมากกวา

• อาการไมพงประสงคของยา การใช steroid ท มความแรงตดตอกนเปนระยะเวลานาน ๆ อาจทาใหผวหนงบางลง สผวดางขาว ผวหนงลาย และเปนสว steroid ได

3. ตวผ ปวย

• การใชยา ควรทายาบางๆวนละ 2-3 คร ง (ยกเวนเรม) ทายาหลงอาบน าเสรจและเชดตวใหแหงกอนทายา ในกรณท ผวหนงแพงาย ควรใชยานอยๆ ทาบรเวณทองแขนท งไวประมาณ 12 ช วโมงเพ อทดสอบวาแพหรอไม ควรทายาอยางตอเน องอยางนอย 1 สปดาหกอนพจารณาเปล ยนยาเพราะโรคผวหนงตองการเวลาในการรกษา กอนทายาควรกาจดส งกดขวางออก เชน ลอกขย สะเกด เน อเย อท ตายแลวออกกอนทายา

• การดแลตนเอง หลกเล ยงสาเหตและส งกระต น พยายามอยาเกา





297

6-2C โรคผวหนงท ไม ไดเกดจากการตดเช อ

1. ลมพษ (Urticaria)

ลมพษ (urticaria) เปนโรคภมแพชนดหน ง สาเหตลมพษอาจเกดจากการสมผสกบสารกอภมแพจากภายนอก

เชน สารเคม อาหาร ยา เคร องสาอาง หรอเกดจากความผดปกตภายในรางกาย เชน โรคของระบบน าด ฟนผ หหนวก

ไซนสอกเสบ เปนตน นอกจากน อาจเกดจากความเครยด อารมณ และความกงวลได เม อรางกายมปฏกรยาตอส งท แพ เซลล ในช นใตผวหนงจะหล ง histamine ออกมา ทาใหหลอดเลอดฝอยขยายตว มพลาสมา (น าเลอด) ซมออกมาในผวหนง ทาใหเกดเปนผ นนนแดงเกดข นอยางกะทนหน มอาการคนและย งเกากอาจจะย งเกดผ นมากข น

2. โรคผวหนงอกเสบ (Eczema or Dermatitis)

โรคผวหนงอกเสบ (Eczema or Dermatitis) แบงไดเปน Exogenous Eczema และ Endogenous Eczema

ดง รปภาพ 2

รปภาพ 2: การแบงประเภทของ exzema Exogenous Eczema

1. Irritant contact dermatitis เกดจากสารภายนอกมาระคายเคองท ผวหนงโดยตรง ความรนแรงข นกบปรมาณ

ของสารและความถ ของการสมผส

2. Allergic contact dermatitis เกดจากสารภายนอกไปสมผสและกระต นภมค มกนของรางกาย (อยางต า 2 คร ง)มผ นคน บวมแดง อาจเปนต มน าก ได ถาเปนนานๆ และคนบอยๆ และเกาบอยๆ ทาใหเกดหนงหนาและตกสะเกดข นได สารท ทาใหเกดอาการแพ ไดแก

- โลหะ นกเกล เชน ต มห สรอยคอ นาฬกา - เคร องสาอาง เชน ยายอมผม ลปสตก ดนสอเขยนค ว น าหอม

- สารท เก ยวกบอาชพ เชน ปนซเมนต ชอลกเขยนกระดาน

- ยาท ทาใหเกดผ นแพสมผสชนดภมแพ เชน Neomycin, Diphenhydramine

Eczema

Exogenous Eczema Endogenous Eczema

ไดแก contact dermatitis แบงเปน

• Irritant contact dermatitis

• Allergic contact dermatitis

ไดแก • Atopic eczema

• Pityriasis alba (เกล อนน านม)

• Nummular eczema

• Dyshidrosis

• Lichen simplex chronicus

• Seborrheic dermatitis





298

Endogenous Eczema

1. Atopic eczema ไมทราบสาเหตแนนอน มกเร มเปนในวยเดกเลก รวมกบอาการภมแพของอวยวะอ น ๆ เชน

ภมแพอากาศ หด เปนตน

2. Pityriasis alba (เกล อนน านม) พบไดบอยในเดกเลก รอยโรคเปนวงขาว มขยเลกนอย ขอบไมชดเจน

3. Nummular eczema เปนผ นผวหนงอกเสบ รปรางกลมคลายเหรยญ มน าเหลองเย ม อาจมหลายวง เปนๆ

หายๆ

4. Dyshidrosis พบต มน าใสท บรเวณฝามอฝาเทา ซอกน วมอน วเทา มอาการคนมาก เปนๆ หายๆ เช อวาความเครยดอาจกระต นใหเหง อออกท ฝามอฝาเทามากกวาปกต

5. Lichen simplex chronicus มลกษณะเปนผ นนนหนา มรองท ผวหนงชดเจนรวมกบอาการคน เร มตนดวยมอาการคนท ผวหนง และมการเกาอยางตอเน อง ทาใหผวบรเวณท เกาหนาข นและคนมากข นดวย ทาใหเกดวงจร คน–เกา–คน ไมร จบ และมกมอาการทางจตใจรวมดวย เชน เครยดงาย ข กงวล หงดหงดงาย เปนตน

6. Seborrheic dermatitis เปนผ นแดง คน และมสะเกดในบรเวณท มตอมไขมนใตผวหนงอย มาก เชน หนงศรษะ (

รงแค)

ชายผม

หลงห

ใบห

ขางจมก

หนาอก

หลงดานบน

และหวเหนา

เปนตน

ยงไมทราบสาเหตท แนนอน

มรายงานวาเก ยวของกบเช อรา Pityrosporum ovale

การปฏบตตนของผ ปวยท เปน atopic eczema หรอ irritant dermatitis

1. ควรสวมเส อผาท โปรง เบาสบาย หากเปนผาฝายจะดท สด ควรหลกเล ยงผาขนสตว หรอผาท เปนเสนใยสงเคราะห

2. ควรอย ในบรเวณท อากาศไมรอน มคาความช นต า ประมาณ 30-50% หลกเล ยงการอย ในบรเวณท มอณหภมเปล ยนแปลงเรวเกนไป

3. การอาบน าไมควรใชเวลานานเกนกวา 5 นาท ควรใชสบ ท ไมระคายเคอง 4. อาจมการใชผลตภณฑท ใหความช มช นทาบรเวณท ผวหนง 5. หลกเล ยงสาเหตท ทาใหเกดการระคายเคอง

3. ผ นแพยา (Drug Eruption)

ผ นแพยา คอ ผลอนไมพงประสงคจากยาท ทาใหเกดความผดปกตทางผวหนง รวมท ง ผม ขน เลบ และเย อบ

คาวา ยา หมายถง สารเคมซ งเขาส รางกายโดยการรบประทาน การฉด การสอด การหายใจ การสดดม การหยอด และการทา ผลอนไมพงประสงคจากยาอาจเก ยวของกบระบบภมค มกนของรางกาย หรอไมเก ยวของกบระบบภมค มกนของรางกาย หรออาจเกดโดยไมทราบสาเหต

4. สะเกดเงน (Psoriasis)

สะเกดเงนเปนโรคผวหนงเร อรง เกดจากเซลลผวหนง (keratinocyte) มการแบงตวเพ มจานวนอยางรวดเรว คอ เจรญจากเซลลออนจนโตเตมท ภายใน 4 วน (ปกต ใชเวลา 28 วน) โดยไมทราบสาเหต แตเช อวามพ นฐานจากพนธกรรมรวมกบส งกระต นจากภายนอก ความผดปกตน เกดจากกลไกการควบคมวงจรชวตของเซลลผวหนง ทาใหเซลลผวหนงมจานวนมากกวาปกต ทาใหผวหนงเปนป นแดงหนา และลอกเปนขย บรเวณท พบบอย คอ ศรษะ ลาตว แขนขา หวเขา เลบ บรเวณขอตางๆ หรอบรเวณท มการเสยดสบอยๆ บรเวณท เปนแผล หรอถกแมลงกด โดยพบไดบอยในชวงอาย 20 ป และ 40 ปข นไป พบไดประมาณ รอยละ 1-2 ของประชากรทกเช อชาต การวนจฉย อาศยประวตและการตรวจรางกายเปนหลก





299

6-2D โรคผวหนงท เกดจากการตดเช อ

1. เกล อน (Tinea versicolor or Pityriasis versicolor)

สาเหต

เกดจากเช อ Malassezia furfur ซ งปกตเปน normal flora ท ผวหนง ถามสภาวะท ผวหนงออนแอ เช อน มกจะทาใหผวหนงผดปกต ได โดยกดกนไขมนท อย เฉพาะช นนอกสดของผวหนง (stratum corneum) เปนอาหาร ลกษณะของโรค

เปนจดขาว หรอวงขาวท เรยบ ลามได ไมคน บางคนอาจมสเทาหรอสน าตาลกได การรกษา

Topical

- Sodium Thiosulfate solution 25% ชนดเตรยมใหมๆ ราคาถก มกล น ละลายน าแลวตองใช ใหหมดภายใน 1 เดอน ทาท งตววนละ 2 คร ง นาน 2-4 สปดาห

- Selenium Sulfide suspension 2.5% (Selsun®) ทาหลงอาบน าท งไว 15-30 นาท แลวลางออก นาน

1-2 สปดาห ใชกบรงแคก ได อาจมอาการแสบ ระคายเคอง - Imidazole cream, 2% ketoconazole shampoo (Nizoral

®)

- ยาอ นๆ

- Whitfield’s ointment

- Zinc pyrithione (Head and Shoulder ®

shampoo)

- Terbinafine cream

Systemic

- Ketoconazole ถาเปนไมมากใช 400 มลลกรม คร งเดยว แตรานยาไมควรจายแบบน เพราะตดตามผลการรกษาไม ได โดยท วไปจะจาย 200 มลลกรม วนละคร ง นาน 10-14 วน ในรายท กลบมาเปนซ าบอยๆ อาจแนะนาใหรบประทานขนาด 200 มลลกรม วนละคร ง นาน 3 วน ตดตอกน ในแตละเดอน

- Itraconazole 200 มลลกรม วนละคร ง นาน 7 วน

2. กลาก (Dermatophytosis or Ring worm)

สาเหต

เกดจากการตดเช อราชนด Microsporum spp., Trichophyton spp., และ Epidermophyton spp. เช อราท ง 3

ชนด

จะตดเช อบรเวณผวหนง

ผม

และเลบ

จะเจรญเตบโตเฉพาะในผวหนงช นstratum corneum

เช อราจะกนkeratin

เปนอาหาร ลกษณะของโรค

เปนวง ขอบเขตชดเจน ลามกวางออกเร อยๆ คนมาก มต มนนแขงท ขอบผวหนง ตรงกลางเหมอนผวธรรมดา อาจคล าหรอจางก ได ถาเปนนานๆ รอยโรคอาจแหงเปนสะเกด

การรกษา Topical

- Whitfield’s ointment (benzoic acid 6% + salicylic acid 3%) ( ข ผ งกลากเกล อน® องคการเภสช

กรรม) ราคาถกแตเหนอะหนะ ไมนาใช - Tolnaftate (Tonaf ®) เปนยาท ไดผลด ยาน ควรใชตดตอกน ประมาณ 2-3 สปดาห





300

- Ciclopirox olamine (Loprox®), Terbinafine (Lamisil

®) ทาวนละ 1-2 คร ง

- imidazole: clotrimazole (Canesten®), miconazole (Daktarin

®), isoconazole (Travogen

®),

ketoconazole (Nizoral®), econazole (Pevaryl

®) ทาวนละ 2 คร ง นาน 3-4 สปดาห หรอจนกวาจะ

หาย แลวควรทาตออก 1-2 สปดาห ยากล มน เปน broad spectrum สามารถฆาไดท งกลาก, เกล อน,

รา candida

Systemic

ใชรกษาเช อราท เลบ ศรษะ เช อราท ผวหนงท เปนบรเวณกวาง หรอใชยาทาไม ไดผล - Griseofulvin (Fulcin

®) ไดผลเฉพาะกบกลากและควรรบประทานหลงอาหารทนท เพราะอาหารเพ ม

การดดซม โดยเฉพาะอาหารจาพวกไขมน ขนาดท ใชคอ 500-1000 มลลกรม/วน ถาใชรกษากลากท ลาตว ศรษะ ใชเวลารกษานาน 4-6 สปดาห เลบมอ ใชเวลานาน 4-6 เดอน เลบเทา ใชเวลานาน 6-9

เดอน

- Ketoconazole (Nizoral®

) ขนาดรบประทาน คอ 200 มลลกรม วนละคร ง นาน 2-3 สปดาห

เน องจากยาน เปน CYP 3A4 inhibitor ดงน นจงตองระวงการเกดปฏกรยากบยาอ น และ มรายงานการเกด hepatitis การดดซมของยาตองอาศยสภาพความเปนกรดในกระเพาะอาหาร

- Itraconazole (Sporal®

) ขนาดรบประทาน คอ 100 มลลกรม วนละคร ง นาน 15 วน เน องจากยาน เปน CYP 3A4 inhibitor ดงน นจงตองระวงการเกดปฏกรยากบยาอ น ขอดคอ ไมทาใหเกด hepatitis

การดดซมของยาตองอาศยสภาพความเปนกรดในกระเพาะอาหาร

3. การตดเช อ Candida (Candidiasis)

สาเหต

เกดจากเช อรา Candida albicans ท ตดเช อบรเวณผวหนงและเลบ ชนดเดยวกบท ทาใหเกดโรคตกขาว ลกษณะของโรค

มอาการคนหรอแสบมากและอยากจะไปเกา มลกษณะเปนป นหรอต มแดงจด เย มแฉะ บางคร งผวลอกขาวเปนแผนออกมา พบได ในบรเวณท อบช นหรออย กบน า หรอผ ท อวนหรอเปนเบาหวาน

การรกษา Topical

- Nystatin เปนยาท ไดผลดแต ไมดดซมในทางเดนอาหาร ยาน ควรทาตดตอกนนาน 2-3 สปดาห - Imidazole cream

Systemic

- Ketoconazole 200 มลลกรม วนละคร ง - Itraconazole 100 มลลกรม วนละคร ง

4. เรม (Herpes simplex)

สาเหต

เกดจากรางกายไดรบเช อ Herpes simplex virus เขาไปบรเวณท เปนโดยการสมผส จบ รวมเพศ หรอใชส งของรวมกน พบไดบอย บรเวณรมฝปาก อวยวะสบพนธ และสะโพก





301

ลกษณะของโรค

เร มดวยมอาการคนหรอเจบหรอปวดแสบปวดรอนบรเวณท เปน ตอมาจะเปนผ นแดงแลวนนข นเปนเมดต ม

เปนกล มๆ ท งไวจะหายเอง 1–2 สปดาห และจะกลบมาเปนซ าได เม อรางกายออนเพลย เชน สตรท กาลงมประจาเดอน

ด มเหลา อารมณเครยด คดมาก หรอกาลงเจบปวย ความรอนและแสงแดดจา นอนนอยเกนไป อาการเม อเปนเรมใน

คร งแรกจะรนแรงกวากวาเม อกลบมาเปนใหม การรกษา

- ทา wet dressing เพ อใหแผลหายเรวข น

- ยาเมด Acyclovir ขนาดรบประทาน คอ 200 มลลกรม วนละ 5 คร ง (ทก 4 ช วโมง) นาน 5-10 วน

การใชยาตานไวรสควรใช ใหเรวท สดเพ อยบย งการแบงตวของไวรส โดยเฉพาะในรายท เปนคร งแรก

(primary attack)

- ยาทา Acyclovir 5% cream (Zovirax®, Zevin

®, Virogon

®) ใช ในรายท กลบมาเปนใหม ทาวนละ 5

คร ง (ทก 4 ช วโมง) จะชวยใหแผลหายเรวข น

-

ขอควรระวงหามใชยาทาsteroid

5. งสวด (Varisella zoster)

สาเหต

เกดจากรางกายไดรบเช อ Varicella zoster ผานทางเดนหายใจเขาไปในรางกายคร งแรก และเกดของโรคอาการอสกอ ใสข น หลงจากเปนอสกอ ใสแลว เช อน จะเขาส ระยะพกหลบซอนอย ในปมประสาทของรางกาย เม อภาวะเหมาะสมแกการเจรญเตบโตของเช อ เชน เม อรางกายออนเพลย สงอาย หรอภมค มกนลดต าลง เช อน กจะออกจากปมประสาทมาแสดงอาการอกคร ง โดยจะลามตามเสนประสาทของรางกายขางใดขางหน ง พบไดบอยตามลาตว ใบหนาและท ขา ลกษณะของโรค

เร มดวยมอาการปวดแสบปวดรอน ปวดลกๆ ในบรเวณท เปนสก 2–3 วน โดยไมทราบสาเหต ตอมาจะเปนผ นแดงแลวนนข นเปนเมดต ม เปนกล มๆ และลามตามเสนประสาทขางใดขางหน งของรางกาย ท งไวจะหายเองภายใน 4–6

สปดาห เม อหายแลวอาจจะยงมอาการปวดอกประมาณ 1–3 เดอน โดยเฉพาะในผ สงอาย เรยกอาการปวดหลงเปนงสวดวา postherpetic neuralgia

การรกษา - ทา wet dressing เพ อใหแผลหายเรวข น

- ยาเมด Acyclovir ขนาดรบประทาน คอ คร งละ 800 มลลกรม วนละ 5 คร ง (ทก 4 ช วโมง) นาน 7 วน

ทาใหผ นหายเรวข น ทาใหเช อไวรสถกขจดออกจากต มน าเรวข น

- Analgesic เชน ibuprofen 400 มลลกรม เพ อบรรเทาอาการปวด - Antibiotic ในกรณท แผลแตก เปนหนอง - หลงจากแผลหายแลวในรายท มอาการปวด (postherpetic neuralgia) และใชยาแกปวดไม ไดผลอาจให Amitriptyline เร มจากขนาด 25 มลลกรม/วน หรอ Carbamazepine ก ได





302

ตาราง 1: แนวทางการรกษาอาการปวดในผ ท เปนงสวดหลงจากแผลหายแลว (postherpetic neuralgia) จาก Gnann J. W. Jr., Whitley R. J.

Herpes Zoster. NEJM 2002; 347:340-346.

6. หด (Warts)

สาเหต

เกดจากการตดเช อ Human Pappilloma Virus ลกษณะหดน จะเปนเมดต มนนแขง ผวขรขระ มรากอย ขางใตหด มขนาดแตกตางกนไป แบงเปน 3 ชนด คอ

1. หดธรรมดา จะเปนต มเมดนนแขง ผวคอนขางขรขระ 2. หดชนดแบน จะเปนเมดเลกแขงแตผวเรยบ

3. หดฝาเทา ลกษณะเปนไต แผนหนาแขง เปนป นใหญ ขนาดใหญกวาหดธรรมดา การรกษา

1. ยากดหด (ยาทา)- 40% salicylic acid ointment เชน cellomack

®, duofilm

®

- หดชนดแบน อาจใช Retinoic acid

- หดหงอนไก (บรเวณอวยวะเพศ) ใช 25% Podophyllin กอนทายาควรทา protectant เชน Vaseline

หรอ ZnO paste รอบหดกอน เพ อปองกนไม ให 25% Podophyllin กดเน อสวนรอบๆ แลวคอยใชสาลชบยาพอหมาดๆ ทาท หดแลวปดทบดวยพลาสเตอรท งไว 4 ช วโมง แลวลางออก ใชสปดาหละคร ง ไม ใช ในสตรมครรภ

2. จ ดวยไฟฟา จ ดวยเลเซอร หรอผาตดออก

7. Impetigo contagiosa

สาเหต

เช อท เปนสาเหต ไดแก Streptococcus spp. และ Staphylococcus spp. ลกษณะของโรค

เร มตนดวยการเปนจด ผ นจดเลกๆ บนผวหนง มกเกดข นท หนา แขนขา ต มแดงน จะขยายออกไปเรวมากและจะเกดเปนต มพองมน าอย ขางในคลายน ารอนลวกหรอถกบหร จ ตอมา ต มน กจะแตกออกมาและเกดเปนสะเกดตดอย

เม อน าท แตกออกมาไปเลอะอย ท ใดกจะทาใหลามไปเกดต มใหมข นมาอก





303

8. ฝ /ฝฝกบว (Furuncle/Carbuncle)

สาเหต

เกดจากเช อ S. aureus


เปนฝกอนแดง กดเจบ อาจเปนต มเดยวหรอหลายต มก ได ถาเปนหลายต ม (ฝฝกบว) มกพบในผ ปวยเบาหวานหรอภมค มกนต า

9. ไฟลามท ง (Erysipelas)

สาเหต

เกดจากการตดเช อ group A beta – hemolytic S. pyrogenes


ลกษณะเปนแผนนนแดงรอนและเจบ ผ นน จะนนชดลามออกดานขางรวดเรว บวม แขงตง เปนมนคลายผวสม

อาจพองใส มกพบรวมกบอาการไข ปวดศรษะ อาเจยน และปวดขอ พบบอยท หนา แขนขา ต งห ซอกน วเทา แผลท เกดจากการตดเช อ แบคทเรย เชน น าเหลองเสย (Impetigo), ฝ, ไฟลามท ง

การรกษา - ในระยะพพอง ใหทาการชะลางแผลใหสะอาด (wet dressing) ดวย NSS 0.9% หรอ Hydrogen

peroxide 0.3% solution และใหยาปฏชวนะท เหมาะสม เชน Cloxacillin หรอ Dicloxacillin (ถาแพ Penicillin ให ใช Erythromycin หรอ Clindamycin)

- ยาทาท ไดผลด ไดแก Gentamycin (Garamycin®), Mupirocin (Bactroban

®), Fusidic acid

(Fucidin®)

-

ตาขายยาท อาบดวยยาปฏชวนะ

ซ งเปนยาทาท คอนขางด

คอ1% Framycetin (Sofra-Tulle

®)

- ควรแนะนาใหผ ปวยดแลไม ใหแผลถกน าเพราะจะย งทาใหแผลตดเช อไดด สวนแผลท เยบใหมๆ ก ไมควรถกน าเชนกน และใชแอลกอฮอล หรอ Betadine

® เชดรอบๆ แผล

10. หด (Scabiasis)

ลกษณะท สาคญ

เปนเมดผ นคน อาจเหนเปนเมดหนอง มรอยเกาพองตามซอกมอ งามน วมอ ขอมอ ขอศอก รกแร มกคนในเวลากลางคน คนมากจนนอนไมหลบตองต นข นมาเกา พบมากในเดกและเปนหลายคนในครอบครว ในผ ชายมกพบผ นคนและต มท อวยวะเพศ เชน ลกอณฑะ ในผ หญงมกพบผ นคนและต มท ฐานนมและสะดอ

การรกษา - ควรทาความสะอาดเส อผา เคร องน งหมท งหมด เพ อกาจดตวหด

- ควรแนะนาใหสมาชกในบานตดเลบเพราะตวหดและไขจะอาศยอย ตามซอกเลบ

- Lindane (gamma benzene hexachloride 1%) (Jacutin®

gel 0.3% , Hexin®

cream 1%) ทาหลงอาบน า เชดตวใหแหง (ถาตวเปยกยาอาจจะดดซมเขาส รางกายทาใหเกดอนตรายได) ทาใหท วต งแตคอลงมาถงเทา ควรทาทกคนในครอบครว ผ ใหญทาท งไว 8-12 ช วโมง เดก 6-8 ช วโมง แลงจงลางออก ไมควรใช ในเดกเลก และสตรมครรภ

- Precipitated sulfur 3-5% ointment ปลอดภยเพราะไมดดซมเขาส รางกาย ใช ได ในเดกเลก และสตรม

ครรภ ทาต งแตคอลงท งตว ทาตดตอกน 3-5 วน





304

- Benzyl benzoate lotion 25% (ยารกษาหดเหา® องคการเภสชกรรม) เปนยาท ปลอดภยใช ได ในเดก

เลกและสตรมครรภ ทาหลงอาบน าต งแตคอลงมาท งตว ท งไว 24 ช วโมงแลวลางออก ตดตอกน 3 วน

แตมขอเสย คอ ทาแลวจะแสบมาก

- ถาคนมากอาจใหยาแกคนกล ม Antihistamine รวมดวย เชน Atarax®

11. เหาและโลน (Pediculosis)

การรกษา - Lindane ทาลงบนผมขย ใหท ว หลงจากสระผมเสรจใหมๆ ท งไว 12 ช วโมง แลวสระผมใหสะอาด

- Benzyl benzoate lotion 25% (ยารกษาหดเหา® องคการเภสชกรรม)

- อาจใช ใบนอยหนา มาตาแลวพอกหวท งไวก ได - ถาเปนโลนควรรกษาค นอนดวย

- ถาเปนท ขนตาใช Petrolatum ophthalmic ointment ทาแลวใชน วลบออก ทา 8-10 วน

12. พยาธท ผวหนง พยาธท พบบรเวณใตผวหนง ม 2 ประเภท คอ

1. Creeping eruption ซ งเกดจากพยาธปากขอ 2 ชนด คอ Ancylostoma spp., Strongyroides stercoralis จะปรากฏผ นเปนเสนคดเค ยวเหมอนงเล อย อาจเปนต มน าใสได เคล อนท ได

2. Gnathostomiasis เกดจากพยาธตวจ ด (Gnathostoma spinigerum) พบไดนอย จะปรากฏเปนผ นบวมแดงคลายลมพษ

6-2E สว (Acne)

สว เปนการอกเสบของระบบตอมไขมน เกดจากเช อโรค Propionibacterium acne ผลตเอนไซม lipase ไปเปล ยนไขมนใหเปน free fatty acid ซ งจะเปนตวท จะไปอดรขมขนแลวเกดเปนสวข น สวธรรมดามกจะมลกษณะท พบบอย คอ มหวสว (comedone) อาจเปนสวหวขาว (close comedone) หรอสวหวดา (open comedone) ลกษณะตอไปจะเหนเปนจดรอยแดง (macule) และจะกลายเปนต มแดง (papule) อาจเกดมหนอง เรยก pustule เม อหนองแตกออกมกจะเหลอรอยไวบนผวหนงกลายเปนแผลได สาเหต

1. เกดจากฮอร โมนในรางกาย ในระยะเปล ยนวยเม อเขาส วยร น รางกายจะมการสรางฮอร โมนเพศท สาคญ คอ

Testosterone ซ งสรางโดยอณฑะ (ผ ชาย) และตอมหมวกไต (ผ หญง) ฮอร โมนชนดน จะกระต นใหตอมน ามนท บรเวณผวหนงสรางน ามนออกมามาก ซ งน ามนน จะระบายออกมาตามรขมขนได แตถาหากรขมขนเกดการอดตนเน องจากการจบตวของน ามนกบ cell หนงกาพราช นนอกท ตายแลว กจะทาใหเกดการค งของน ามนในขมขน เกดเปนหวสว (สวหวดาและสวหวขาว) ถามการเจรญของเช อ bacteria ท อย ตามผวหนงและขมขนกจะเกดเปนสวอกเสบ ลกษณะเปนสวหวแดงหรอต มหนอง

2. เกดจากกรรมพนธ 3. นอนดก

4. เกดจากยา เชน ยาคมกาเนด, steroid, INH, Dilantin

5. ระยะกอนมประจาเดอน

6. การใชเคร องสาอาง





305

ชนดของสว

• สวเส ยน (สวหวดา /สวหวขาว) มลกษณะเปน comedone อย เปนกล มภายในผวหนง สาหรบสวหวขาวรขมขนจะไมตอยเปดออก สวนสวหวดาจะมรขมขนเปดออก สวนมากสวพวกน มกจะมขนาดเลกไมอกเสบ เปนหนอง

• สวหวหนอง มลกษณะเปนต มหนอง เกดการอกเสบจากการตดเช อโดยเฉพาะเช อ P. acne สวพวกน มกจะบวมแดงและดาเปนต มไม โตมากนก ถามการอกเสบรนแรงต มจะโตมากข น เรยกวา สวหวชาง

• สวท เกดจากการแพยาหรอเคร องสาอาง มลกษณะเปนต มแดงเลกๆ ไมมหนอง เม อหยดใชยาหรอเคร องสาอางน นๆ ไมนานสวจะคอยๆ หายไปได


ใชยาทาถาเปนไมรนแรง หรอใชรวมกบยารบประทานในกรณท เปนรนแรง Topical

- Benzyol peroxide (Panoxyl®) 2.5, 5,10% กลไกยงไมทราบแนชด แตสลายตวได โดย cysteine ท

ผวหนงไดเปน free oxygen radicals ซ งจะไป oxidize bacterial protein ควรเร มใช ในความเขมขนต าๆ กอน ทาหลงจากลางหนาแลวประมาณ 30 นาท ระยะแรกทาท งไว 5-10 นาทกอน แลวลางออก

เม อทนไดแลว จงทาท งไวนานข น ทาวนละ 2 คร ง ในบางรายอาจเกดอาการผวแหง แสบ หนาแดง - Tretinoin (topical vitamin A acid) ชวยเพ มการหลดลอกของ cell ในผนงรขมขน และ ลดจานวนช นของ cell ในช น stratum corneum แต ไมมฤทธ ฆา P.acnes ในระยะแรกท ใชอาจมอาการเหอของสว ไวตอแสง ควรใชทากอนนอน (อาจใชรวมกบ Benzyol peroxide ในตอนเชา)

- Adapalene (Differin®) gel 0.1% เปน Retinoid like compound เพราะฉะน นควรทากอนนอน

- Sulfur/Resorcinol/Salicylic acid เปนยาท ฤทธ เปน keratolytic และ mild antibiotic ทาใหระคายเคอง

นอยกวา 1 และ 2- Clindamycin solution 1% (Dalacin T

®), Erythromycin solution 2% (Stiemycin

®) ยาปฏชวนะท ง 2

ตวน ใหผลพอๆกน สามารถลด P.acnes, ลด free fatty acid และลดการอกเสบของสว ทาวน 2 คร ง - Azeleic acid cream 20% (Skinoren

®) เปน Bacteriostatic ตอ P.acnes, ลด free fatty acid ทา

วน 2 คร ง

รปภาพ 3: ตวอยางโครงสรางยาในกล มอนพนธของวตามน เอ

Systemic

- Tetracyclin รบประทาน 1-2 กรม/วน โดยแบงใหวนละ 2-4 คร ง ตองใชเวลานาน 3-4 สปดาหกวาจะเหนผล ตองใชเวลาในการรกษานานจงไมคอยนยม

- Erythromycin รบประทาน 1-2 กรม/วน โดยแบงใหวนละ 2-4 คร ง

Tretinoin (Retin A) Isotretinoin (Roaccutane)





306

- Isotretinoin (Roaccutane®) จะใชเม อใช antibiotic แลวไม ไดผล การใชตองอย ในความดแลของแพทย

ผวหนง ชวยทาใหตอมไขมนมขนาดเลกลง ทาใหสรางไขมนลดลง จงชวยลดปรมาณของ P.acnes

หามใช ในสตรมครรภ S/E คอ ปากแหง คอแหง ผวแหง ในบางรายอาจทาใหเกดอาการตบอกเสบได - Cyproterone acetate (Diane-35

®) เปนฮอร โมนท มฤทธ เปน antiandrogen ชวยลดขนาดตอมไขมน

เหมาะกบสตรท มสวสมพนธกบการมประจาเดอน ใชเม อไมตอบสนองตอ antibiotic S/E ทาใหน าหนกข น คล นไส อาเจยน ประจาเดอนมาผดปกต ใชกบสตรท มสวสมพนธกบการมรอบเดอน

ตาราง 2: ตวอยางยาท ใชรกษาสวจาก James W. D. Acne .NEJM 2005; 352:1463-1472

Drug Dose Side Effect Other Considerations

Topical agents

Retinoids

Tretinoin Applied once nightly;

strengths of 0.025-0.1%

available

Irritation (redness and

scaling)

Generics available

Adapalene Applied once daily, at night

or in the morning

Minimal irritation

Tazarotene Applied once nightly Irritation Limited data suggest tazarotene more

effective than alternatives

Antimicrobials

Benzoyl peroxide,

alone or with zinc,

2.5-10%

Applied once or twice daily Benzoyl peroxide can bleach

clothing and bedding

Available over the counter; 2.5-5%

concentrations as effective as less

drying than 10% concentrations

Clindamycin,

erythromycin

Applied once or twice daily Propensity to resistance Most effective for inflammatory lesions

(rather than comidones); resistance

a concern when used alone

Combination benzoyl

peroxide and

clindamycin or

erythromycin

Applied once or twice daily Combination more effective than topical

antibiotics alone; limits development

of resistance; use of individual

products in combination less

expensive and appears similarly

effective

Other topical agents

Azelaic acid, sodium

sulfacetamide-

sulfur, salicylic acid

Applied once or twice daily Well tolerated Good adjunctive or alternative

treatments

6-2F ยาทาสเตอรอยด

ยาทา Steroid เปนยาท ใชบอยท สดในการรกษาโรคผวหนง ยาทา Steroid จดเปน “ยาอนตราย” สวน Steroid

ชนดรบประทานจดเปน “ยาควบคมพเศษ ”กลไกการออกฤทธ

• ลดการแบงตวของเซลล ลดความหนาของผวหนง • ลดการอกเสบ ลดอาการปวด บวม แดง รอน โดยทาใหหลอดเลอดฝอยท ผวหนงหดตว

• กดภมค มกนของผวหนง และยบย งการแตกตวของไลโปโซม





307

การแบงกล มตามความแรง

ตาราง 3: ตวอยางยาสเตอรอยดชนดทา ชนด ตวยา ช อการคา ความเขมขน รปแบบ

1. ออนสด Hydrocortisone acetate

Prednisolone

Hytisone®

Prednisil®

0.1%

0.5 %

Cream

Cream

2. ออน Triamcinolone acetonide Aristocort®

0.02% Cream

3. ปานกลาง Triamcinolone acetonide

Prednicarbate

Clobetasone butyrate

Fluocinolone acetonide

Betamethasone valerate

Mometasone furoate

Aristocort A®

Dermotop®

Eumovate®

Synalar ®

Betnovate®

Elomet®

0.1%

0.25%

0.025%

0.1%

0.1%

0.1%

Cream

Cream

Cream

Cream

Cream

Cream/oint.

4. แรง Amcinonide

Desoximetasone

Betamethasone dipropionate

Visderm®

Esperson®

Diprosone

®

0.1%

0.25%

0.5%

Cream

Cream

Cream/oint.

5. แรงสด Betamethasone dipropionate

Clobetasol propionate

Diprotop®

Dermovate®

0.05%

0.05%

in 10% PG oint

Cream

รปแบบผสม

• Steroid + Salicylic acid/urea ชวยเพ มการละลายข ไคลท ผวหนง เปนการลด barrier ของการดดซมยา ทาใหยาผานผวหนงไดดข น

• Steroid + Antibiotic/Antifungal เหมาะสาหรบการใช ในระยะเฉยบพลนเร มแรกของโรคท มการอกเสบของผวหนงรวมกบการตดเช อ ควรใช ไมเกน 1 สปดาห และเม ออาการดข นแลวควรเปล ยนไปใชยาเด ยว

หลกการเลอกใช ยาทา Steroid

1. ในผ สงอาย เดก หรอ บรเวณท ผวบอบบาง เชน ใบหนา ขอพบ อวยวะเพศ ควรเลอกใชยาทาชนดออนสดถงปานกลาง

2. ผวหนงท วไป หรอ การใช ในระยะเฉยบพลน ควรเลอกใชยาครมทาชนดปานกลางกอน ถาใชแลวอาการดข นอาจเปล ยนไปใชกล มท ออนลงได แตถาอาการไมดข นอาจเปล ยนไปใชกล มท แรงข นได

3. ในบรเวณท มขน ผม ควรเลอกใชยาในรปแบบเจล หรอ โลช น เพ อใหตวยาแทรกซมผานขนและผมลงไปยงช นของหนงศรษะไดงายข น

4. ในบรเวณท มผวหนงหนา เชน ฝามอ ฝาเทา หรอ ในระยะเร อรง ควรเลอกใชยาข ผ งชนดแรง 5. เม อทายาครม steroid แลวมการปดทบดวยพลาสตก อาจทาใหยามความแรงเพ มข นเปนสบเทา

ปจจยเส ยงท ทาให เกดอาการข างเคยงจาก Topical steroids

1. ระยะเวลาในการใช โดยเฉพาะการใชยาทานานกวา 3-4 สปดาห 2. ความแรงของ corticosteroids

3. ตาแหนงท สมผสยา บรเวณท มช น stratum corneum บาง จะทาใหยาน นซมผานไดงายกวา เชน บรเวณหนงตา แกม อวยวะเพศ

4. อายของผ ใชยา หากเปนเดกและคนชรา เน องจากการมช น epidermis ท บาง 5. วธการใชยา ทายา steroid แลวมการปดทบดวยพลาสตก (occlusion)

6. สารท ชวยทาใหยาซมผานไดดข น เชน propylene glycol, salicylic acid, urea

7. สภาพของผวหนง 8. สภาพการทางานของตบ





308

ร ป ภ า พ

4 : แ น

ว ท ง ก า ร ว น จ ฉ ย โ ร ค ผ ว ห น ง





309

References

[1] วบลย โรจนวานช. Superficial and cutaneous mycoses. ในตารา โรคผวหนงในเวชปฎบตปจจบน (Dermatology 2010). ปรยา กลละวณชย และ ประวต พศาลบตร, บรรณาธการ. พมพคร งท 1. กรงเทพฯ: โฮลสตก พบลชช ง, 2548

[2] วรตน ทองรอด. หลกการใชยาโรคผวหนงท พบบอยในรานยา . ใน ค มอปฏบตการเภสชกรรมชมชน: สาหรบนกศกษาเภสชศาสตร .

พมพคร งท 1. กรงเทพฯ: สมาคมเภสชกรรมชมชน (ประเทศไทย),2549. หนา 249-283

[3] สมเฮง นรเศรษฐกล. ค มอประกอบการฝกปฏบตงานเภสชกรรมชมชน. พมพคร งท 2. กรงเทพฯ: เมคอนโฟ จ.ด.จากด, 2549

[4] สารณย กฤตยานนต. เอกสารประกอบการเรยน เร อง การใชยาในโรคผวหนง. คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2548

[5] สรเกยรต อาชานานภาพ. ตาราการตรวจรกษาโรคท วไป : หลกการวนจฉยและร กษาโรค. พมพคร งท 3 (ฉบบปรบปรง). กรงเทพฯ :

หมอชาวบาน, 2544

[6] Ellsworth A, Smith RE. Dermatotherapy and drug induced skin disorders.In Applied therapeutics : the clinical use of drugs.

Mary Anne Koda-Kimble, editor. 8th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

[7] Gnann JW Jr, Whitley RJ. Herpes Zoster. N Engl J Med. 2002;347:340-6.

[8] James WD. Acne. N Engl J Med . 2005;352:1463-72.





310

การเปรยบเทยบโครงสรางยา 6-3

ปรฬหรจนธารงค

พจนา โกเมศมนบรรกษ

6-3A การเปรยบเทยบโครงสรางของยากล ม Topical Corticosteroids

การปรบเปล ยนโครงสรางของ Hydrocortisone เปนการเปล ยนแปลงคณสมบตของ Glucocorticoids มความพยายามท จะเปล ยนแปลงตรงบรเวณตางๆ ของโครงสราง steroid เชน การเตมพนธะค ท ตาแหนงระหวาง C1-C2 แตการเปล ยนแปลงท มประโยชนมาก คอ การเปล ยนแปลงท วง B กบวง D และการเปล ยนแปลงท ตาแหนง C17

12

3

CH3

CH3H

HH

57

8

9

10

11

4

12

13

6

14 15

16

17

18

19

2021 22

23

2425

26

27

A B

C D

รปภาพ 1: Basic steroid structure and numbering system

11β-OH จะมคณสมบต ในการใชเปนยาตานการอกเสบท บรเวณผวหนงไดด แตถาตาแหนงดงกลาวเปน 11-

one กลบมฤทธ เพยงเลกนอยหรอไมมเลย 11β-OH ของ hydrocortisone มความสาคญมากตอการจบกบรเซปเตอร จะเหนไดจาก cortisone เม อถกรดวซ ในรางกายแลวจะไดเปน hydrocortisone ซ งเปนสารท มฤทธ

1-ene ของ Prednisolone และ Prednisone จะทาใหฤทธ ตานการอกเสบมากข นถง 4 เทา และลดผลของ salt retention โดยฤทธ ท เพ มข นน อาจเน องมาจากการเปล ยนแปลงโครงสรางของวง A การเกดพนธะค ท ตาแหนง C1-

C2 น จะทาให Prednisolone ถกเปล ยนแปลงชากวา cortisol

9α-halo derivative ทาใหมฤทธ เพ มมากข น อาจเน องมาจากผลการดงอเลกตรอนจากตาแหนง 11β-OH

ทาใหมคณสมบตความเปนกรดเพ มมากข น มความสามารถในการจบกบรเซปเตอรดวยพนธะไฮโดนเจนดกวา และการแทนท ดวยหม halogen ท ตาแหนงน ยงชวยลดการเกดออกซเดชนท ตาแหนง 11β-OH ใหกลายเปน 11-one ซ งเปนสารท ไมมฤทธ อกดวย

9α-Fluoro ใน Hydrocortisone จะทาใหมคณสมบต salt retention และมฤทธ ตานการอกเสบเพ มมากข น

แตวาฤทธ จะหายไป หากม โครงสรางเปน 6α-methyl

16-methyl การเตมหม methyl ท ตาแหนง C-16 จะทาใหผลของ salt retention หมดไป แตผลในการตาน

การอกเสบจะเพ มมากข น หรอเพ มข นเปน 2 เทา 16-hydroxy การเกด hydroxylation ท ตาแหนง C-16 จะลดผล salt retention แตฤทธ ตานการอกเสบคงเดม

17-hydroxy หรอ 17-methyl จะลด salt retention และเพ มฤทธ ของ glucocorticoids

21-htdroxy ทาใหฤทธ ตานการอกเสบมากข น

ตาราง 1: สรป SAR ของยากล ม steroid

ลด salt retention เพ มคณสมบต glucocorticoids และ mineralocorticoid

16α-hydroxy

16α, 17α-ketal

6α-methyl

16α- และ 16β-methyl

1-ene (1-dehydro)

9α-fluoro

9α-chloro

21-hydroxy



6-3 การเปรยบเทยบโครงสรางยา


311

ดวยเหตผลทางดานการตลาดท ตองการทาใหผลตภณฑท ไดมฤทธ ตานการอกเสบท แรง บรษทผ ผลตยาท งหลายจงไดมการผสมผสานคณสมบตของหม แทนท ตางๆ เหลาน เขาไวดวยกน ท พบมาก คอ การใหม 16α-methyl

หรอ 16-hydroxy เพ อลด salt retention และรวมกบโครงสรางอ นท เพ มฤทธ ของ glucocorticoid หรอฤทธ ในการตานการอกเสบ

ตาราง 2: ผลของหม แทนท ท มตอฤทธ Glucocorticoid และ Mineralocorticoid

Functional group Glycogen deposition

Antiinflammatory

Activity

Effects on

Urinary sodium

9α-fluoro

9α-chloro

1-dehydro

6α-methyl

16α-hydroxy

17α-hydroxy

21-hydroxy

10

3-5

3-4

2-3

0.4-0.5

1-2

4-7

7-10

3-4

3-4

1-2

0.1-0.2

4

25

+ + +

+ +

-

- - -

- - - -

-

+ +

การจดระดบความแรงของ Topical Corticosteroids ท ใชเพ อบรรเทาอาการอกเสบน น ในแตละตาราจะจดระดบของความแรงแตกตางกนออกไป แมแตยาตวเดยวกนหากมความเขมขนของยาตางกน หรอรปแบบของยาตางกน ระดบความแรงของยาจะตางกนได ตวอยางเชน ใน Wilson and Gisvold’s Textbook of Organic Medicinal

and Pharmaceutical Chemistry ไดมการแบงความแรงออกเปน 5 ระดบ คอ Very high potency, High potency,

Medium potency, Low potency และ Lowest potency สวนใน Foye's principles of medicinal chemistry จะแบงระดบของความแรงออกเปน 4 ระดบ คอ Very high potency, High potency, Medium potency และ Low potency

ตาราง 3: การจดระดบความแรงของ Topical Corticosteroids

Wilson and Gisvold’s Textbook of

Organic Medicinal and Pharmaceutical Chemistry Foye's Principles of Medicinal Chemistry.

1. Very high potencyAugmented Betamethasone dipropionate, 0.05%Clobetasol propionate, 0.05%Diflorasone diacetate ointment, 0.05%

1. Very high potencyAugmented Betamethasone dipropionate ointment, 0.05%Clobetasol propionate, 0.05%Diflorasone diacetate, 0.05%Halobetasol propionate, 0.05%

2. High potencyAmcinonide, 0.1%Betamethasone dipropionate ointment, 0.05%Desoximetasone, 0.1%Diflorasone diacetate cream, 0.05%Fluocinonide, 0.05%Halocinonide, 0.1%Halbetasol propionate, 0.05%Triamcinolone acetonide, 0.5%

2. High potencyAmcinonide, 0.1%Augmented Betamethasone dipropionate cream, 0.05%Betamethasone dipropionate, 0.05%Betamethasone valerate ointment, 0.1%Desoximetasone cream, ointment, gel, 0.1%Diflorasone diacetate cream, 0.05%Fluocinolone acetonide, 0.2%Fluocinonide, 0.05%Halocinonide, 0.1%Triamcinolone acetonide, 0.5%

3. Medium potencyBetamethasone valerate, 0.1%Clocortolone pivalate, 0.1%Desoximetasone, 0.05%Fluocinolone acetonide, 0.025%Fluticasone propionate, 0.005%Hydrocortisone butyrate, 0.1%Hydrocortisone valerate, 0.2%Mometasone furoate, 0.1%Prednicarbate, 0.1%Triamcinolone acetonide, 0.1%

3. Medium potencyBetamethasone benzoate, 0.025%Betamethasone dipropionate lotion, 0.05%Betamethasone valerate cream, 0.1%Clocortolone pivalate, 0.1%Desoximetasone cream, 0.05%Fluocinolone acetonide, 0.025-0.2%Flurandrenolide 0.025-0.05%Fluticasone propionate, 0.005-0.05%Hydrocortisone butyrate, 0.1%Hydrocortisone valerate, 0.2%Mometasone furoate, 0.1%Prednicarbate, 0.1%

Triamcinolone acetonide, 0.025-0.1%

Continued next page





312

Wilson and Gisvold’s Textbook of

Organic Medicinal and Pharmaceutical Chemistry Foye's Principles of Medicinal Chemistry.

4. Low potencyAlclometasone dipropionate, 0.05%Desonide, 0.05%Fluocinolone acetonide, 0.01%

Triamcinolone acetonide cream, 0.1%

4. Low potencyAlclometasone dipropionate, 0.05%Desonide, 0.5%Dexamthasone, 0.01-0.04%

Dexamethasone sodium phosphate cream 0.1%Fluocinolone acetonide, 0.025-0.2%Hydrocortisone, 0.25-2.5Hydrocortisone acetate, 0.5-1%Prednicarbate cream 0.1%

5. Lowest potencyHydrocortisone, 1.0%Hydrocortisone, 2.5%

ยากล ม Topical Corticosteroids ท ใชกบโรคผวหนง มกจะมขอบงใชเก ยวกบเร องของการลดอาการคน ลดอาการอกเสบ การบรรเทาอาการปวด สาหรบประเทศไทยในป พ.ศ.2549 น น ยากล ม Topical Corticosteroids ท ใชกนมดงตอไปน

1. Amcinonide2. Betamethasone dipropionate

3. Betamethasone valerate

4. Desoximetasone

5. Clobetasol propionate

6. Fluocinolone acetonide7. Hydrocortisone acetate

8. Momethasone furoate

9. Prednicarbate

10. Triamcinolone acetonide

O

OH

H

O

O

O

O

H

O

CH3

OOH

CH3

CH3H

HH

OHCH

3

OCO(CH2)3CH3

O

Amcinonide Betamethasone dipropionate Betamethasone valerate

O

OH

F

OH

O

CH3

H

H

O

OH

O

O

H

O

F

Cl

CH3

CH3

Desoximetasone Clobetasol propionate Fluocinolone acetonide

O

OH

O

OH

OCH3

O

O

O

OH

Cl

Cl

O

O

CH3

O

O

OH

O

O

O

H

O

CH3

O

O

CH3

Hydrocortisone acetate Momethasone furoate Prednicarbate

O

OH

F

OH

O

O

O

CH3

CH3

Triamcinolone acetonide

รปภาพ 2: ตวอยางโครงสรางของยากล ม steroid





313

ต า ร า ง 4 : ร

ป แ บ บ ย า T o p i c a l C o r t i c o s t e r o i d





314


ป แ บ บ ย า T o p i c a l C o r t i c o s t e r o i d ( ต อ )





315


ป แ บ บ ย า T o p i c a l C o r t i c o s t e r o i d ( ต อ )





316

6-3B การเปรยบเทยบโครงสรางของยากล ม Imidazoles

โครงสรางหลกของยา คอ Imidazoles แลวมสวนท สรางพนธะ nitrogen-carbon กบโครงสรางอ น ในระดบ โมเลกลน น amidine nitrogen atom (N-3 ใน imidazole หากเปน triazone จะเปน N-4) จะจบกบ iron heme ของ

เอนไซม Cytochrome P-450 ซ งจะยบย งเอนไซม โดยปองกนการเกดออกซเดชนของ steroids

สาหรบ antifungal azoles ท มฤทธ แรงท สดน น จะตองมวง aromatic 2 – 3 วง อยางนอย 1 ใน 2-3 วงดงกลาว จะตองมการแทนท ดวยหม halogen ตวอยางเชน 2,4-dichlorophenyl, 2,4-difluorophenyl หม halogen ท ไปแทนท แลวทาใหมฤทธ แรงท สด คอ fluorine การแทนท ตรงตาแหนงอ น จะไดสารท ไมมฤทธ นอกจากน ยงตองมสวนท ไมมข วขนาดใหญท งขนาดและรปราง เลยนแบบสวนท ไมมข วของวง steroids เพ อเปน substrate สาหรบ lanosterol

14α-demethylase

สวนท ไมมข วจะทาให antifungal azoles มคณสมบตท ชอบไขมน (lipophilicity) มากข น ยาในรปแบบ free

base จะไมละลายในน า แตจะละลายได ในตวทาละลายอนทรย ตวอยางเชน ethanol (แต fluconazole ซ งเปน

triazoles จะเปนขอยกเวน แมวาจะเปน free base แตสามารถละลายน าได จงทาเปนยาฉดเขาหลอดเลอดได)ยากล ม Imidazoles สาหรบใชภายนอกน น มขอบงใชสาหรบผ ท เปนเช อราภายนอก สาหรบประเทศไทยในป

พ.ศ.2549 น น ยาท มจาหนาย มดงตอไปน 1. Cotrimazole

2. Econazole nitrate

3. Isoconazole nitrate

4. Ketoconazole

5. Miconazole nitrate

6. Ticonazole

N C

Cl

N

N

N

O

Cl

Cl

Cl

N

N

O

ClCl

Cl

Cl

Clotrimazole

1-(o -Chloro-α,α-diphenylbenzyl)-imidazole

Econazole1-[2-[(4-Chlorophenyl)methoxy]-2-(2,4-

dichlorophenyl)ethyl]-1H -imidazole

Isoconazole nitrate

O

O

N N

CH3

O

O

N

N

H ClCl Cl

O

N

N

Cl

Cl

Cl

S

O

NN Cl

Cl

Cl Ketoconazole

1-Acetyl-4-[4-[[2-(2,4-Dichlorophenyl)-2(1H-imidazole-1-ylmethyl)-1,3-dioxolan-4-

yl]methoxy]phenyl]piperazine

Miconazole nitrate 1-[2-[(2,4-Dichlorophenyl)-2-[2,4-

dichlorophenyl)methoxy]ethyl]-1H -imidazole

Ticonazole 1-[2-[(2-chloro-3-thienyl)methoxy]-

2(2,4-dichlorophenyl)ethyl]-1H -imidazole

รปภาพ 3: ตวอยางโครงสรางของยากล ม imidazoles

Cl

X

N

N

ClAr





317


ป แ บ บ ย า ก ล ม I m i d a z o l e s ส า ห ร บ ใ ช ภ า ย น อ ก





318

ต า ร า ง 5 : ร ป แ บ บ ย า

ก ล ม I m i d a z o l e s ส า ห ร บ ใ ช ภ า ย น อ ก ( ต อ )





319

ต า ร า ง 5 : ร ป แ บ บ ย า

ก ล ม I m i d a z o l e s ส า ห ร บ ใ ช ภ า ย น อ ก ( ต อ )

R e f e r e

n c e s

[ 1 ] พ ช ต

ส ว ร ร ณ ป ร ะ ก ร . ต า ร บ ย า แ ล ะ ว ธ ก า ร ร ก ษ า โ ร ค ผ ว ห น ง . พ ม พ ค ร ง ท 1 .

ก ร ง เ ท พ ฯ : โ พ ส ต พ บ ล ช

ช ง จ า ก ด , 2 5 2 8 .

ห น า 3 4

[ 2 ] B l o c k ,

J H a n d B e a l e ,

J M .

W i l s o n a n d G i s v o l d ' s t e x t b o o k o f o r g a n i c m e d i c i n a l a n d p h a m a c e u t i c a l c h e m i s t r y . 1 1 t h e d .

P h i l a d e l p h i a : L

i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s ,

2 0 0 4 .

[ 3 ] M I M

S T h a i l a n d 1 0 2 n d e d i t i o n 2 0 0 6 .

[ 4 ] W i l l i a m s D A ,

L e m k e T L .

F o y e ' s p r i n c i p l e s o f m

e d i c i n a l c h e m i s t r y . 5 t h e d .

P h i l a d e l p h i a : L

i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s ,

2 0 0 2 .





320

สมนไพรท ใช ในโรคผวหนง 6-4

ปรฬหรจนธารงค

พจนา โกเมศมนบรรกษ

6-4A พญายอ, เสลดพงพอนตวเมย

ช อวทยาศาสตร Clinacanthus nutans (Burm. f.) Lindau

วงศ Acanthaceae

ช อทองถ น ผกมนไก ผกล นเขยด (เชยงใหม)พญาปลองคา (ลาปาง) คงคาเยน

เสลดพงพอนตวเมย

พญาปลองทอง, พญาปลองคา (กลาง)ล นมงกร (เชยงใหม) โพะไซจาง (กะเหร ยง-แมฮองสอน)

ลกษณะ พญายอเปนไมพ มเล อยสง 1-3 เมตร ลาตนและก งกานสเขยว ใบเปนใบเด ยวออกตรงขามกน รปรแคบ ขอบขนาน

ใบกวาง 0.5-1.5 ซม. ยาว 2.5-13 ซม. ปลายและโคนใบแหลม รมใบเรยบ

ดอกเปนชอ ออกเปนกระจกท ปลายก ง ม 5 ดอกยอยข นไป กลบดอกสแดงสม

โคนกลบสเขยวตดกนเปนหลอด ปลายแยกเปน 2 สวน

ผลเปนผลแหง แตกได

การปลก

ปลกโดยใชลาตนปกชา

ปลกงาย

สวนท ใชเปนยา ใบ

สารประกอบทางเคม ใบ: ประกอบดวย lupeol, β-sitosterol, stigmasterol

และสารสาคญในกล ม flavonoids

ราก: ประกอบดวย betulin, lupeol, β-sitosterol, stigmasterol

ลาตน: ประกอบดวย lupeol

รส (รสทางยา) รสจด

วธ ใชตามภมปญญาพ นบาน

- พญายอสาหรบรกษาอาการอกเสบเฉพาะท (ปวด บวม แดง รอน แต ไมม ไข) จากแมลงสตวกดตอย และรกษาโรคเรม งสวด

- วธการปรงยา: การหมก

- ขนาดและวธการใช นาใบพญายอสด 10-15 ใบ มาลางใหสะอาด ตาใหละเอยด ตกลงใสภาชนะสะอาด และเตมเหลาขาวหรอแอลกอฮอลพอทวม ต งท งไว 1 สปดาห หม นคนยาทกวน กรองน ายา นามาทาบรเวณท ปวดบวม หรอหากเปนมาก ใชกากพอกบรเวณท เปนได



6-4 สมนไพรท ใชในโรคผวหนง


321

1. การศกษาทางเภสชวทยา

ฤทธ ต านการอกเสบ (anti-inflammatory)

ไดมผ ทาการศกษาในหองปฏบตการ และรายงานวา ใบพญายอสามารถลดอาการอกเสบ ซ งเกดจากการฉดคารราจแนนในหนขาว ไดดข นมาก การทดลองน เปนขอมลสนบสนนวาใบพญายอ สามารถระงบอาการอกเสบ จากพษแมลงสตวกดตอย และเรม

สารสกดบวทานอลจากใบพญายอ สามารถลดการบดตวของตวหน (anti-writhing) และเพ มการซมผานของหนงหลอดเลอดเปนสดสวนกบขนาดของสารสกดท ให โดยเม อใหสารสกดดงกลาวขนาด 270 มลลกรมตอกโลกรมของน าหนกตว สามารถลดอาการบวมของขอเทาหนขาวได เทยบเทากบแอสไพรนขนาด 100 มลลกรมตอก โลกรมน าหนกตว แตฤทธ ของสารสกดน จะคอยๆ ลดลงและหมดฤทธ โดยส นเชงภายใน 1 ป สารท ออกฤทธ ตานอกเสบคอ flavonoid

เม อปอนสารสกดดงกลาวแกหนทดลอง พบวา มฤทธ คลายสเตยรอยด สามารถลดอาการอกเสบของถงลมของหน ได แตเม อทาการทดสอบการอกเสบแบบเร อรงโดยทาสารสกดดงกลาวท ผวหนงของหนขาว พบวาไมสามารถลดอาการอกเสบของถงลมของหนขาว

สารสกดดวยน าจากใบพญายอ ขนาด 15 กรมใบแหงตอก โลกรมของน าหนกตว มฤทธ ตานการอกเสบอยางมนยสาคญ

ฤทธ ต านเช อ Herpes simplex virus และ Varicella zoster virus (anti-viral activity)

เม อศกษาฤทธ ของสารสกดใบพญายอตอเช อไวรสท กอใหเกดโรคเรม (Herpes simplex virus Type-2; HSV-

2) เปรยบเทยบกบยามาตรฐาน (Acyclovir) โดยวธ Plague reduction assay พบวา สารสกดจากใบพญายอสามารถฆาเช อ HSV-2 ใน viro cell ซ งเพาะเล ยงในหลอดทดลอง โดยทาลายไวรส HSV-2 ภายนอกเซลล โดยตรง ทาให ไวรสตาย ไมสามารถเขาไปเจรญเตบโตในเซลล ได แต ไมมฤทธ ยบย งเช อ HSV-2 ไม ใหเขาเซลลและไมสามารถยบย งการแบงตวเพ มจานวนของเช อไวรสในเซลล ได

สารสกดใบพญายอ สามารถฆาเช อไวรสท กอใหเกดโรคอสกอ ใส งสวด (Varicella zoster virus) ท งภายในและภายนอกเซลล คอยบย งไวรสโดยตรง และยบย งการเพ มจานวนของไวรส

2. การศกษาทางคลนก

ผ ปวยโรคเรมบรเวณอวยวะสบพนธ ท ตดเช อคร งแรกและตดเช อซ า เม อรกษาโดยทาแผลของผ ปวยดวยครมพญายอ (5%) เปรยบเทยบกบยามาตรฐาน Acyclovir และยาหลอก พบวา แผลของผ ปวยท ไดรบการรกษาดวยยาจากสารสกดใบพญายอและ Acyclovir จะตกสะเกดภายในวนท 3 และหายภายในวนท 7 แสดงวาครมพญายอและครม

Acyclovir มประสทธภาพในการรกษาผ ปวยโรคเรมบรเวณอวยวะสบพนธ ใหหายไดเรวพอกน แตครมพญายอไมทาใหเกดอาการแสบ ระคายเคองในขณะท ครม Acyclovir ทาใหแสบและราคาแพง

ผ ปวยโรคงสวด เม อรกษาโดยทาแผลดวยครมพญายอ (5%) วนละ 5 คร งทกวน ปรากฏวาแผลจะตกสะเกดภายใน 1-3 วน และหายภายใน 7-10 วน ในขณะท ผ ปวยท ไดรบยาหลอกแผลจะตกสะเกดภายใน 4-7 วน และหายภายใน 10-14 วน ผ ปวยกล มท รกษาดวยครมพญายอ จะมระดบความเจบปวดลดลงรวดเรวกวากล มท รกษาดวยยาหลอก และไมพบอาการขางเคยงใด ๆ จากการใชสารสกดใบพญายอ

นอกจากน ยงมการนาพญายอมาประยกต ใชทางคลนกในการรกษาอาการของโรคท เกดจากการตดเช อ

herpes ท งในปากและตามผวหนง รวมท งแผลในปากพวก apthus ulcer พบวา ยาเตรยมจากพญายอ สามารถรกษาอาการของกล มโรคน ไดผลด

การใชยาเตรยมจากใบพญายอในรปของกลเซอรนและทงเจอร ในการรกษาผ ปวยโรคเรมงสวด และแผล

อกเสบในปาก

ท โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศธร

พบวา

สามารถรกษาแผลและลดการอกเสบได





322

3. พษวทยา

การทดสอบพษเฉยบพลน

ไมพบอาการพษใดๆ เม อใหสารสกดแอลกอฮอลจากใบพญายอแกหนถบจกร ขนาดสงสด 1.3 กรม ตอก โลกรมของน าหนกตว หรอเทยบเทาใบแหง 5.44 กรมตอก โลกรมน าหนกตว ไมวาจะใหทางปาก ฉดเขาใตผวหนง หรอฉดเขาชองทอง การทดสอบพษก งเร อร ง

เม อปอนสารสกดแอลกอฮอลจากใบพญายอ ขนาด 0.01, 0.1 และ 1.0 กรมตอก โลกรมของน าหนกตว หรอเทยบเทาใบแหง 0.042, 0.42 และ 4.18 กรมตอก โลกรมของน าหนกตว เปนเวลา 90 วนแกหนขาว พบวา การกนอาหารของกล มท ไดรบสารสกดและกล มควบคมไมแตกตางกน เกลดเลอดของหนขาวท ไดรบสารสกด 1 กรมตอก โลกรมของน าหนกตว จะสงกวากล มควบคม และหนขาวทกกล มท ไดรบสารสกด มคาครอาตนนต ากวากล มควบคม

ลกษณะของอวยวะภายในและภายนอกไมพบความผดปกต

ตาราง 1: วธการบรหารยาสมนไพรพญายอ

ช อสามญ

ช อวทยาศาสตร

ขอบงใช

รปแบบและความแรง

ขนาดและวธ ใช

เรม งสวด ครมท มสารสกดจากพญายอ 4-5%

ทาบางๆ บรเวณท มอาการ วนละ 3-5 คร ง

แผลในปาก ยาปายปากท มสารสกดจากพญายอ 2.5-4%


พญายอ,

เสลดพงพอนตวเมย

Clinacanthus nutans

(Burm. f.) Lindau

ผดผ นคน ลมพษ ต มคน

คาลาไมน โลชนท มสารสกดพญายอ 1.25-4%


4. ครมพญายอ

องคการเภสชกรรม (GPO) ไดรบการถายทอดเทคโนโลย

จากกรมวทยาศาสตรการแพทย ในการเตรยมตารบยาจากสารสกดของ ใบพญายอ ซ งมการทดสอบเก ยวกบความปลอดภยในการใชและยนยนผลการรกษาโรคเรมทางคลนก และไดดาเนนการผลต "ครมพญายอ"ออกจาหนายในระดบอตสาหกรรม

สวนประกอบ ใน 1 กรม มสารสกดจากพญายอ 40 มลลกรม

ขอบงใช ใชรกษาโรคเรม ท มการตดเช อจากไวรสประเภทเฮอรปส ซมเพลกซของผวหนง รวมท งโรคเรมท เปนคร งแรก หรอเปนซ าอก ท บรเวณอวยวะสบพนธ และท รมฝปาก

ขนาดและวธ ใช ทาบรเวณท มอาการอกเสบปวดแสบปวดรอน วนละ 4 คร ง ตดตอกน 5 วน ถายงไมหาย ใหทาตอไปไดอก 5 วน

ขอควรระวง หามใชทาบรเวณเย อบตางๆ เชน เย อบปาก ตา





323

ช อทางการคา( ไทย) ครมพญายอ ช อทางการคา(องกฤษ ) -

รปแบบของยา ครม

ประเภทของยา ยาใชภายนอก

ขอบงใช ใชรกษาโรคเรมและงสวด

ผ รบอนญาต บรษท ผลตภณฑสมนไพรไทย จากด (13144: 7460)

สถานท บรษท ผลตภณฑสมนไพรไทย จากด (13664: 7460)

ท อย 130/149 ม.3 ซ.- ถ.- ต.วงจฬา อ.วงนอย จ.พระนครศรอยธยา 13170

โทร. 0-3572-1745, 0-3572-1445-7

ทะเบยนเลขท G 454/41

ช อทางการคา( ไทย) พญายอกลเซอรน

ช อทางการคา(องกฤษ ) PHAYA YO GLYCERINE

รปแบบของยา ยาน า ประเภทของยา ยาใชเฉพาะท

ขอบงใช ใชรกษาแผลในปาก ผ รบอนญาต บรษท ผลตภณฑสมนไพรไทย จากด (13144 : 7460)

สถานท บรษท ผลตภณฑสมนไพรไทย จากด (13664 : 7460)

ท อย 130/149 ม.3 ซ.- ถ.- ต.วงจฬา อ.วงนอย จ.พระนครศรอยธยา 13170

โทร. 0-3572-1745, 0-3572-1445-7


นอกจากครมพญายอขององคการเภสชกรรมแลว จากการตรวจสอบกบส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา เม อวนท 4 มนาคม พ.ศ. 2549 พบวา ยงมผลตภณฑอ นท เก ยวกบพญายออก โดยไดรบการข นทะเบยนเปนยาแผน โบราณสาหรบมนษยผลตภายในประเทศ ดงรายการตอไปน

ช อทางการคา( ไทย) ข ผ งพญายอ ช อทางการคา(องกฤษ ) PHRAYAYAW OINTMENT

รปแบบของยา ข ผ ง ประเภทของยา ยาใชภายนอก

ขอบงใช บรรเทาอาการของเรม งสวด

ผ รบอนญาต นาย อทย มงคลนตย (2702: 1245)

สถานท หางโกรงทองเภสชกรรม (2569: 1245)

ท อย 5/184 ม.10 ซ.วดท งลานนา ถ.เฉลมพระเกยรต ร.9 แขวงดอกไม เขตประเวศ จ.กรงเทพมหานคร 10260 โทร. 0-2743-0286


ช อทางการคา( ไทย) ยาข ผ งพญายอ ตรางามระหง ช อทางการคา(องกฤษ ) PA YA YOR OINTMENT TRA NGAMRAHONG

รปแบบของยา ข ผ ง ประเภทของยา ยาใชภายนอก

ขอบงใช บรรเทาแมลงกดตอย และบรรเทาอาการของเรม

ผ รบอนญาต หางห นสวนจากด ภมณรตนเภสช (2601: 1209)

สถานท หางห นสวนจากด ภมณรตนเภสช (2480: 1209)

ท อย 89/1 ม.1 ซ.- ถ.รมเกลา 1 ต.คลองสองตนน น เขตลาดกระบง จ.กรงเทพมหานคร 10520 โทร. 0-2737-8342-3






324

6-4B กระเทยม (Garlic)

ช อวทยาศาสตร Allium sativum Linn.

วงศ Alliaceae

ช ออ น เทยม หอมเทยม หวเทยม

สวนท นามาใช หวใตดน

สรรพคณ ใชรกษาโรคกลากเกล อน เพราะในกระเทยมมสารฆาเช อรา ท มช อวา “Allicin” โดยนาหวกระเทยมสดฝานบางๆ ขย หรอตา ทาบรเวณท เปน ซ งกอนทาควรขดผวใหผวแดงๆ โดยใช ไม ไผบางๆ ท ฆาเช อดวยการแช ในแอลกอฮอล 70% หรอตมในน าเดอด 10-15 นาท ขดบรเวณท เปน เพ อใหตวยาดดซมไดด

6-4C ทองพนช ง

ช อวทยาศาสตร Rhinacanthus nasutus (Linn.) Kurz.

วงศ Acanthaceae

ช ออ น ทองคนช ง หญามนไก สวนท นามาใช ใบสด ราก

สรรพคณ ผลการวจยพบวาสารสกดจากใบทองพนช งดวยแอลกอฮอล จะมฤทธ ฆาเช อราไดผลดพอสมควร จงนามารกษาโรคกลากเกล อน โดยใช ใบหรอรากตาใหละเอยด แชเหลาโรงหรอแอลกอฮอล 30-50% พอทวมท งไว 7 วน จากน นใชน ายาทาบรเวณท เปน วนละ 3-4 คร งจนกวาจะหาย หายแลวทาตออก 7 วน หรอใช ใบสดตาใหละเอยดผสมน ามนกาด ทาบรเวณท

เปนกลากเกล อนวนละ 1 คร ง 3 วน

6-4D ขา (Galangal, False Galangal, Greater Galangal)

ช อวทยาศาสตร Alpinia nigra (Gaertn.) B. L. Burtt

วงศ Leguminosae

สวนท นามาใช เหงาแกสด

สรรพคณ ใชรกษาโรคกลากเกล อน โดยนาเหงาแกตา แช ในเหลาโรงไว 1 คน ใชนายาทาบรเวณท เปน

กอนซ งกอนใช ไม ไผบางๆ ท ฆาเช อดวยการแช ในแอลกอฮอล 70% หรอตมในน าเดอด 10-15

นาท ขดบรเวณท เปนใหผวแดงๆ เพ อใหตวยาดดซมไดด ทาวนละ 3-4 คร ง จนกวาจะหาย

6-4E ชมเหดเทศ (Candelabra Bush, Candle Bush, Ringworm Bush)

ช อวทยาศาสตร Cassia alata Linn.

วงศ Zingiberaceae

ช ออ น ข คาก ชมเหดใหญ ลบมอหลวง สวนท นามาใช ใบสด ราก

สรรพคณ ใชรกษาโรคกลากเกล อนโดยใช ใบสด 3-4 ใบ ขย หรอตาใหละเอยดทาบรเวณท เปน หรอตา

ผสมกบกระเทยม 3-4 กลบ และปนแดงเลกนอย เพ อให ไดผลมากข น ทาวนละ 2-3 คร งทกวนจนกวาจะหาย แลวทาตออก 1 สปดาห





325

6-4F พล (Betel Vine, Betel Peper)

ช อวทยาศาสตร Piper betle Linn.

วงศ Piperaceae

ช ออ น พลจน บ เปลายวน ซเกะ สวนท นามาใช ใบสดท เจรญเตมท สรรพคณ

1. รกษาอาการคนจากลมพษหรอแมลงกดตอย เน องจากสารสาคญในใบพลมฤทธ เปนยาชาและชวยกระต นการไหลเวยนของเลอดจงชวยระงบอาการคนจากลมพษ หรอชวยระงบอาการคนและเจบปวดจากแมลงกดตอยได โดย ใช ใบสด 3-4 ใบ ลางใหสะอาดตาใหละเอยดผสมกบเหลาขาวเลกนอย ค นเอาน าทา หรอใชท งน าและกากทาบรเวณท เปน หรอใช ใบพลขย ทาบรเวณท เปนเลยก ได

2. รกษาโรคผวหนงท เกดจาการตดเช อแบคทเรย เชน หนอง และจาเช อรา เชน กลาก เน องจากมฤทธ ฆา

และยบย งการเจรญเตบโตของเช อแบคทเรย

และเช อราดงกลาวได

ทาเชนเดยวกบท ใชทาลมพษ

แตตองทาบอยๆ

วนละ 3-4 คร งและนานอยางนอย 3-4 สปดาห

6-4G นอยหนา (Sugar Apple)

ช อวทยาศาสตร Annona squamosa Linn.

วงศ Annonaceae

ช ออ น นอยแน มะนอแน หมกเขยบ

สวนท นามาใช ใบสดและเมลดผลแก

สรรพคณ

รกษาเหาโดยจะใช ใบสด 8-12 ใบ หรอเน อในเมลด 10เมลดตาใหละเอยด ผสมกบน ามนพชในอตราสวน 1:2

ชโลมใหท วศรษะแลวใชผาคลมท งไว 1-2 ช วโมง ใชหวสางใหเหาหลดรวงออกมาแลวสระผมใหสะอาด ทาวนละ 1 คร ง ตดตอกน 2-3 วน

References

[1] คณะกรรมการแหงชาตดานยา. บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. 2542 (บญชยาจากสมนไพร)[2] ชดพงษ กววรวฒ , สรพงษ เกงทอง . ตาราการใชยาและสมนไพร . ชดพงษ กววรวฒ , บรรณาธการ . พมพคร งท 1. กรงเทพฯ :

บรษทเอมไอเอส ซอฟทเทค, 2544

[3] ศนยสมนไพรทกษณ คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร. พญายอ. [Homepage on the internet], Available from:

URL: http://herbal.pharmacy.psu.ac.th/data/herbal/Clinacanthus-nutans.html [Accessed Mach 4, 2006]

[4] หนวยบรการฐานขอมลสมนไพร สานกงานขอมลสมนไพร คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล. โรคหรออาการภายนอก . [Home

Page on the internet], Available from: URL: http://www.medplant.mahidol.ac.th/pubhealth/index.html [Accessed May 20,

2006]

[5] องคการเภสชกรรม. พญายอ. [Homepage on the internet], Available from: URL: http://www.gpo.or.th/herbal/nutan/nutan.htm

[Accessed Mach 4, 2006]

[6] องคการเภสชกรรม . ยาแกโรคผวหนง. [Homepage on the internet], Available from: URL: http://www.gpo.or.th/herbal/

herbal.htm [Accessed Mach 4, 2006]







Documents

Pharmacy Guide