PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ICTERE

Dr.H.Yahiaoui

EPH.Kouba

OBJECTIFS

- Identifier une situation d’urgence

- Argumenter les principales étiologies de l’ictère

- Déduire le diagnostic positif

- Confirmer le diagnostic par les examens complémentaires

PLAN

• I-DEFINITION

• II-METABOLISME NORMAL DE LA BILIRUBINE

• III-ETIOLOGIE

• IV-LES MOYENS DIAGNOSTIC

• V-DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

DEFINITION

CLINIQUE:

• Coloration cutanéo-muqueuse généralisée en jaune bronze

• Faux ictère: alimentation riche en carotte → coloration cutanée par le carotène

Biologie:

• ICTERE : BC > 50µmol/l

• SUB ICTERE: BC > 25µmol/l

DEFINITION :

-Bilirubinémie totale < 20µmol/l

-BC < 5 µ mol/l

-BNC < 15 µ mol/l

METABOLISME NORMAL DE LA BILIRUBINE

METABOLISME NORMAL DE LA BILIRUBINE

A l’état normal:

• -hématie → hémoglobine + hème

• -Hème → bilirubine (SRE)

↑

hème oxygénase, biliverdine réductase

CAPTATION PAR LE FOIE

• Bilirubine + Albumine → transporté dans le sang → dissociation de l’Albumine et captation de la bilirubine par l’hépatocyte

• Dans l’hépatocyte: bilirubine + ligandine (protéine)= stockage

CONJUGAISON HEPATOCYTAIRE

• Bilirubine + acide glucuronique →→ BC

↑↑

bilirubine-glucuronyl-transférase

EXCRETION DANS LA BILE

• - La BC est excrétée dans la bile à travers la membrane canaliculaire grâce à un transporteur actif (cMOAT)

• cMOAT = canaliculaire multiple organic anion transporter

ELIMINATION

• Passage de la BC par les canaux biliaires puis les intestins

• Sous l’action des bactéries intestinales:

• Elimination dans les selles sous forme de stercobiline

• Réabsorbée par les intestins et éliminée par les reins sous forme d’urobiline

CYCLE ENTERO-HEPATIQUE

• 10 à 15% de l’urobilinogène(UBG) sont résorbées par la circulation portale et captée par les hépatocytes et réexcrétées dans la bile dans le circuit entéro-hépatique des pigments biliaires .

• Une petite partie du UBG réabsorbée passe dans la circulation systémique et est excrétée au niveau urinaire et réalise l’urobilinogénurie physiologique (2 à 4 mg/j)

BILIRUBINE NON CONJUGUEE :

-Peu soluble dans l’eau

-Se fixe à l’Albumine ( permet transport plasmatique)

-Ne peut pas franchir la barrière glomérulaire

-Ne se retrouve pas dans les urines

BILIRUBINE CONJUGUEE :

-Hydrosoluble

-Non liée à l’Albumine

-Passe librement la barrière glomérulaire (retrouvée dans l’urine)

-Défaut de sécrétion canaliculaire de la BC par l’hépatocyte→↗BC

ETIOLOGIE

1- ictère à bilirubine non conjuguée (BNC)

• - par hyper hémolyse

• - par déficit enzymatique

Les urines sont claires et les selles à coloration normale

2- ictère à bilirubine conjuguée (BC)

• -hépatopathie sans dilatation de la voie biliaire principale

• -hépatopathie avec dilatation de la voie biliaire principale

Les urines sont foncées et les selles décolorées

ICTERE A BNC

• 1-ictère par hyper hémolyse: HEMOLYSE PATHOLOGIQUE → LYSE HEMOGLOBINE

↓

HEME + GLOBINE

↓

↗ ↗ BL(sang)

↓

↘↘ CAPACITE DE CONJUGAISON(foie)

↓

ICTERE A BL

ICTERE A BNC

ICTERE PAR HYPER HEMOLYSE:

I-maladie constitutionnelle:

A-GLOBULE ROUGE

-ANISOCYTOSE: hématies à paroi fragile pouvant se lyser par friction et entrainer des anémies.

-SPHEROCYTOSE:

• 1-Maladie de Minkowski Chauffard

• 2-Maladie drépanocytaire

BNC

1- maladie de Minkowski Chauffard:

• Maladie héréditaire dominante due à une anomalie de la protéine de la membrane des GR qui devient fragile.

• Hémolyse intra splénique entrainant une anémie hémolytique chronique avec sub ictère et splénomégalie.

ICTERE A BNC

2- Drépanocytose:

• Maladie génétique, héréditaire autosomale récessive, appelée anémie falciforme à cause de la déformation du GR en faucille

• Le blocage des GR falciformes dans les vaisseaux sanguins provoquent des douleurs des extrémités des membres et de l’abdomen dues à des crises vaso-occlusives.

• Elle provoque une anémie chronique avec ictère et douleur abdominale.

• Le diagnostic positif est confirmé par l’électrophorèse de l’hémoglobine qui met en évidence l’hémoglobine S.

ICTERE A BNC

B- déficit enzymatique:

1- le syndrome de Gilbert:

• Transmission autosomal récessif dû à une mutation du gène promoteur de la bilirubine glucuronyl transférase (GT).

• Le déficit en GT est partiel

• L’ictère est inconstant, il apparait surtout lors d’infection intercurrente

• BNC modérée = 80 µmol/l

BNC

2- le syndrome de Criggler-Najjar

• Affection très grave due à une absence ou à un effondrement de l’activité de la glucuronyl transférase

• Transmission autosomique récessive

• Ictère néonatal marqué, permanent, grave avec risque d’encéphalopathie

• Bilirubinémie toujours > 100µmol/l

BNC

3-ICTERE PHYSIOLOGIQUE DU NOUVEAU NE

• Affection bénigne, l'ictère est transitoire. Il apparait après 48 à 72 h de naissance et disparait après 10 à 15 jours.il est du:

• -production accrue de bilirubine(lyse de Hb F)

• -immaturité hépatique par déficit transitoire enzymatique

• -augmentation du cycle entéro-hépatique( absence de flore bactérienne)

BNC

4-DEFICIT EN G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase) ou favisme. Maladie génétique récessive liée au sexe (X) qui s’exprime chez le garçon;

Les fèves contiennent deux glycosides la vicine et la convicine dont l’hydrolyse conduit à la formation de composés dont les propriétés oxydantes sont très développées

BNC

II-PATHOLOGIES ACQUISES :

1-Accidents transfusionnels:

• Se sont des réactions immunologiques hémolytiques liées à un conflit entre les Ag du groupe sanguin des GR transfusés et les AC du sérum du receveur. D’où lyse des GR injectés.

• On retrouve l’incompatibilité ABO, rhésus, immunisation des polytansfusés,immunisation fœto-maternelle

BNC

• Facteurs toxiques:

1-intoxication au plomb(saturnisme):la contamination est digestive, respiratoire et cutanée.

• Il agit directement sur l’hème en bloquant sa biosynthèse.

2-venins(serpent, scorpion): leurs toxines détruisent l’hémoglobine directement

BNC

3-infection: par présence d’hémolysines dans les toxines de certains germes

4- mécaniques: valve cardiaque mécanique

BNC

• BIOLOGIE:

• - bilirubine libre augmentée

• -réticulocytes augmentés

• -hémoglobine basse

BNC

• CLINIQUE:

• -ictère ou sub ictère

• -anémie modérée à grave

• -splénomégalie, hépatomégalie

BIOLOGIE

• ICTERE HEMOLYTIQUE:

• ↗BNC, ↗réticulocyte ↘haptoglobine.

• SYNDROME DE GILBERT:

BNC <80µmol/l, BC, phosphatase alcaline, GGT et transaminase normaux

• ICTERE CHOLESTATIQUE:↑ phosphatase alcaline et GGT

BC

I-ICTERE CYTOLYTIQUE

1- Hépatite virale: syndrome grippal, asthénie, arthralgie, urines foncées et par la suite sub ictère

• Biologie: transaminase+++++ et sérologie+

2-hépatite médicamenteuse: paracétamol, neuroleptique, barbiturique, phénytoïne, carbamazépine, sulfamide hypoglycémiant, macrolide, œstrogène.

BC

II-ICTERE CHOLESTATIQUE:

C’est l’accumulation de la bile dans les voies biliaire due à une obstruction des voies biliaires ou par pathologie hépatique.

Clinique: ictère + prurit+++++

Selles décolorées (blanc mastic),et urines foncées

Biologie: augmentation des phosphatases alcalines, transaminases et bilirubines conjuguée.

BC

1- cholestase extra-hépatique

-lithiase cholédocienne

-cancer de la tête du pancréas

BC

II- cholestase intra-hépatique:

-Atteinte des voies biliaires intra hépatique ou par compression extrinsèque

-tumeur du foie

-cirrhose biliaire primitive

ICTERE A BILIRUBINE MIXTE

1-SYNDROME DE DUBIN-JOHNSON

• Transmission autosomique récessive

• Ictère à BC 70% et BNC 30%

• FOIE : pigmenté en noir

ICTERE A BILIRUBINE MIXTE

2-SYNDROME DE ROTOR

• BC= 50% ET BNC =50%

LES MOYENS DE DIAGNOSTIC

1- examen clinique

• -ictère

• -urine brune (BC)

• -urine claire (BNC)

• -prurit (ictère cholestatique)

• -vésicule palpable(obstruction cholédocienne)

• -douleur biliaire précédant l’ictère

• -douleur + fièvre+ ictère = angiocholite

LES MOYENS DIAGNOSTICS

2- IMAGERIE:

• ECHOGRAPHIE DES VOIES BILIAIRES

• -TDM AVEC INJECTION DU PRODUIT DE CONTRASTE

• IRM ABDOMINAL ET BILIO-PANCREATIQUE

• -ECHO-ENDOSCOPIE

• -CPRE

• -CHOLANGIOGRAPHIE PERCUTANEE TRANSHEPATIQUE

CONCLUSION

• L’ictère est un symptôme et non pas une maladie.

• On se doit avant tout d’identifier une situation d’urgence puis d’hiérarchiser les possibilités diagnostiques et les examens complémentaires.

• Parfois l’enquête familiale s’impose.

• Le traitement se doit d’être étiologique.

yahiaouih@hotmail.fr

MERCI