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Pièges en
traumatologie du
genouJ-J BANIHACHEMI
SERVICE DE CHIRURGIE DE L'ARTHROSE ET DU SPORT, URGENCES TRAUMATIQUES DES MEMBRES.
CHUGA, HÔPITAL SUD. GRENOBLE
Données générales
Il importe avant tout bilan radiologique
de s’enquérir du mécanisme lésionnel
ainsi que des données de l’examen clinique
éléments indispensables
pour guider le choix des incidences
et la recherche de lésions associées éventuelles
Données générales
Il importe de pratiquer
* au minimum deux clichés dans deux plans
perpendiculaires
* une exploration de la totalité de l’os
traumatisé
* éventuellement des incidences
complémentaires
(obliques, incidences spécifiques ou clichés
comparatifs)
Au minimum deux clichés dans deux
plans perpendiculaires
Face et profil sont souvent
suffisants
Une axiale de rotule peut être
nécessaire
Des obliques pour les tubérosités
tibiales, les plateaux ou les
condyles
Le profil est un cliché essentiel
Il importe
de savoir lire les différentes lignes
du fémur, du tibia et de la rotule
Il importe
de connaître
l’anatomie différentielle des condyles
Les différentes lignes
du genou
Fémur
Tibia
Rotule
Les différentes lignes du genou
Fémur
Encoches condyliennes
Interne
Externe
Les différentes lignes du genou
Tibia
concavité du plateau
tibial interne
et convexité de l’externe
Application
de la lecture
des
lignes du genou
Fracture du plateau tibial
externe
Affaissement du plateau tibial interne
et épanchement
Les fractures du genou
Anatomie pathologique
1- Les fractures de l’extrémité
inférieure du fémur
Fractures supra-condyliennes
Fractures sus et inter-condyliennes
En V, T ou Y
Fractures uni-condyliennes
Internes
Externes
À trait frontal (attention aux erreurs diagnostiques)
À trait sagittal
2- Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia : fractures du plateau tibial
Fractures uni-tubérositaires
Interne -> séparation
Externe -> séparation, enfoncement, enfoncement-séparation
Fractures bi-tubérositaires
Simple
Complexe
Fractures parcellaires
Épines tibiales -> entorse grave du genou
Fracture de Segond -> entorse grave du genou
Marge tibiale externe -> passe parfois inaperçue (3/4 +++)
3- Les fractures de la rotule
Fractures transversales
+/- complexes
Interruption de l’appareil extenseur
Déficit d’extension active
Fractures sagittales
Pas de déficit d’extension active
Attention à la patella bipartita (RX compar.)
Incidence RX : défilés à 30° +++
Fractures parcellaires
Attention à la luxation de la rotule
Incidences RX :
Profil strict : dysplasie de la trochlée
Défilés : fracture-avulsion du bord interne de la rotule
Corps étranger intra-articulaire
• C.A.T
1- Les fractures de l’extrémité distale du fémur
=> Avis chirurgical quel que soit le type de fracture
2- Les fractures du plateau tibial
Fractures déplacées : séparation, enfoncement,
enfoncement-séparation => avis chirurgical
Fractures non déplacées
Traitement orthopédique
Attelle amovible sans appui pendant 60 à 90 jours
Rééducation
RX toutes les semaines pendant 3 semaines, puis tous
les mois
guérison en 3 à 6 mois
Traitement fonctionnel -> idem sans attelle ni plâtre
Fractures parcellaires du plateau tibial
Épines tibiales
Non déplacées => plâtre ou attelle pendant 30 à 45 jours
Déplacées => avis chirurgical
Fracture de Segond => voir rupture du LCA
Marge tibiale latérale => TTT orthopédique ou fonctionnel
3- Les fractures de la rotule
Traitement chirurgical : fractures déplacées
Traitement orthopédique
Fractures transversales non déplacées et fractures sagittales
Plâtre 30 à 45 jours puis rééducation +++
La luxation traumatique de la
rotulePlus de 80% des luxations surviennent dans un contexte de
malformation congénitale de la trochlée appelée dysplasie de la
trochlée
Diagnostic : 2 situations
1- La rotule est luxée
Diagnostic facile
Réduire la luxation
Bilan RX : Face, Profil strict à 30° de flexion (+++), Défilés à 30°(arrachement osseux)
2- La rotule s’est réduite spontanément (ou par un tiers)
Diagnostic plus difficile, souvent méconnu
Douleur aileron interne et non pas LLI
Hémarthrose+
Bilan RX (profil +++ et défilés)
C.A.T
Faire un diagnostic précis (+++)
Demander des RX correctes (+++)
Profil strict : Dysplasie de la trochlée dans plus de 80% des cas
Défilés : arrachement de l’aileron interne
Parfois fracture ostéochondrale
IRM fondamentale pour
Confirmer le diagnostic (lésions de passage)
Œdème du condyle externe
Œdème du bord interne de la rotule
Lésion de l’aileron interne
Rechercher les fractures chondrales associées
Pas d’immobilisation plâtrée
Genouillère fenêtrée
Rééducation +++ avec physio.
Marche en appui complet
Béquilles 10 à 15 jours
Pas d’indication chirurgicale en urgence
Au maximum Arthroscopie (fracture ostéochondrale)
Bilan plus poussé « à froid » (scanner)
2 exemples
1 lésion cartilagineuse majeure du condyle latéral
reposée en semi-urgence
1 luxation spontanément réduite de la rotule sans
dysplasie de la trochlée
Les luxations du genou
Anatomie pathologique
Se méfier des luxations spontanément
réduites (lésions bicroisées du genou)
Se définissent par le déplacement du tibia
par rapport au fémur
Luxation postérieure
Luxation antérieure
Luxations latérales
Luxations médiales
Luxations rotatoires ou
multidirectionnelles
• C.A.T
Examen vasculo-nerveux (+++)
Lésions vasculaires fréquentes surtout dans les luxations antérieures ou postérieures (40%)
Réduction en urgence + plâtre ou attelle
Angio-scanner ou angio-IRM au moindre doute
Avis chirurgical +++
Tendance à les opérer surtout si absence de lésion vasculaire
Chirurgie difficile
Les traumatismes du genou à
RX « normales »
1- Les entorses du genouA- Les entorses du LLI (LCM)
Douleur sur le LLI
Pas de tiroir, pas de Lachman, pas de ressaut
Laxité médiale nulle ou modérée
RX : souvent RAS
C.A.T :
Attelle ou plâtre pendant 30 à 45 jours
Jamais de strapping
Kiné +++ pour éviter le flexum
Diagnostic différentiel :
Lésion du Ménisque Interne
Luxation spontanément réduite de la rotule (IRM +++)
Contusion face interne du genou
B- Les entorses graves du genou
Les ruptures « isolées » du LCA
70 à 80% des hémarthroses chez le sportif
Souvent aspect d’entorse bénigne
Interrogatoire +++ : claquement,
« patte folle », épanchement
Aucune laxité sauf : Lachman et ressaut
RX normales ou
Fracture de Segond (10%)
Fractures des épines tibiales
Diagnostic différentiel
Entorse du LLE (n’existe pas)
Lésion du ménisque interne
et/ou du ménisque externe
Contusion du genou
C.A.T devant une rupture « isolée » du LCA
Attelle standard 8 à 10 jours
Rééducation immédiate +++
Pas de plâtre
Nouveau bilan 8 jours plus tard
IRM +++
Arthroscopie en urgence inutile
Chirurgie en différé (pas avant 2 mois) suivant les cas
Épines tibiales -> chirurgie possible en urgence
Les entorses graves avec laxité périphérique
Entorses antéro-internes (LCM + LCA)
Antéro-externes rétro-ligamentaires (LCL + PAPE + LCA)
Antéro-postérieures (LCA + LCP +/- LCM ou LCL)
Diagnostic facile car laxité périphérique évidente (valgus,
varus, récurvatum)
C.A.T
Avis chirurgical : urgence ou urgence différée (1 semaine)
IRM +++
Examen sous AG dans le doute
Plâtre ou chirurgie en urgence différée
Les ruptures du ligament croisé postérieur
Souvent isolées, parfois associées à des lésions postéro-latérales ou postéro-médiales
Choc direct sur la TTA
Passent souvent inaperçues en urgence
Tiroir postérieur avec avalement de la TTA (genou à 90°)
Pas de ressaut
RX normales ou :
Arrachement de la surface rétro-spinale
Ou discrète translation postérieure du tibia (comparatif +++)
RX de profil genou en flexion à 90°+++
C.A.T devant une rupture du LCP
Savoir y penser car beaucoup plus rare que les ruptures du LCA
Si doute : IRM +++
Tout choc sur la TTA doit faire évoquer une rupture du LCP
Arrachement osseux -> chirurgie
Rupture isolée -> plâtre trochanter-malléole pour 6 semaines (RX sous plâtre +++)
Lésions périphériques associées -> avis chirurgical rapide
La rupture isolée du LCP est habituellement bien tolérée, la chirurgie en différé est rare
Lésions périphériques difficiles à traiter « à froid »
2- Les lésions méniscales
A- Le ménisque interne
2 tableaux
Blocage méniscal (flexum, interligne interne, douleur +++)
=> rare (20 à 25%)
Douleur post-traumatique (ou parfois « spontanée ») de l’interligne interne
Diagnostic différentiel
Entorse du LCM
Luxation de la rotule
rupture du LCA
Arthrose fémoro-tibiale interne
C.A.T devant une lésion du MI
Blocage aigu
RX +++ pour éliminer un corps étranger
AINS, antalgiques, décontracturants
Si pas de déblocage en 48 h => arthroscopie
Aucune urgence immédiate sauf chirurgien disponible
Si déblocage : IRM (sujet « jeune » +++)
Douleur interligne interne
AINS, antalgiques, repos
Rx en schuss (après 40 ans)
Arthro-scanner (+ de 45 ans) ou IRM (- de 45 ans) au bout de 8 à 10 jours
Puis arthroscopie éventuelle
B- Le ménisque externe
Idem MI mais 7 fois moins fréquent
Douleur +++ interligne externe
Diagnostic différentiel
Entorse du LCL (n’existe pas !)
Tendinite du poplité
Rupture du LCA
C.A.T
=> Idem MI
3- Les contusions du genou
Toute contusion du genou s’accompagne d’une trace de l’impact
Toute contusion peut s’accompagner d’une lésion intra-articulaire :
Rupture du LCA (choc postérieur)
Rupture du LCP (choc antérieur)
Rupture du LLI (choc latéral)
Fracture ostéo-chondrale ou autre
Etc…
Parfois hémarthrose sans lésion intra-articulaire évidente
C.A.T
Genou facile à examiner -> peu de problèmes
Genou difficile à examiner
Attelle, AINS, antalgiques
Nouvel examen 8 jours plus tard
Habituellement tout rentre dans l’ordre en 10 à 15 jours
Les lésions tendineuses du
membre inférieur
Cuisse
La plupart du temps ce sont des lésions musculaires
Les indications chirurgicales => avulsions tendineuses
Ischio-jambiers au niveau de la tubérosité ischiatique
Droit antérieur au niveau de son insertion basse
Diagnostic des avulsions tendineuses
Douleur exquise (bipolaire : au niveau de l’insertion et au niveau du tendon rétracté)
Impotence fonctionnelle +++
Échographie souvent prise en défaut
IRM souvent plus intéressante
C.A.T devant une lésion tendino-musculaire à la cuisse
Faire si possible le diagnostic en urgence (au bout de quelques heures => œdème +++)
Dans le doute
Glace, AINS, bandage élastique, déclive etc…
Échographie au 8ème jour ou mieux IRM
Si lésion musculaire -> continuer le traitement médical (repos pendant au moins 2 mois)
Si avulsion tendineuse -> avis chirurgical
La chirurgie
Pas de suture musculaire
Suture tendineuse avant rétraction musculaire
• Genou
Habituellement rupture du tendon du quadriceps ou du ligament rotulien
Diagnostic
Claquement
Impotence fonctionnelle
Extension active impossible +++
« Trou » sus rotulien (quadriceps) ou sous rotulien
RX +++
Rotule haute (rupt. ligt rotulien)
Rotule basse (rupture du tendon du quadriceps)
Échographie inutile
C.A.T => chirurgie +++
Un patient consulte aux urgences après un traumatisme en torsion du genou au ski. Une radiographie du genou
est réaliséeQue peut-on affirmer au vu de cette radiographie ?
1.La radiographie est normale 2.Il existe une fracture de Segond3.Il existe un os sur numéraire sur la radiographie4.Il y a une forte probabilité d’une atteinte du Ligament croisé antérieur5.Il existe une atteinte des épines tibiales
Un patient consulte aux urgences après un traumatisme en torsion du genou au ski. Une radiographie du genou
est réaliséeQue peut-on affirmer au vu de cette radiographie ?
1.La radiographie est normale 2.Il existe une fracture de Segond3.Il existe un os sur numéraire sur la radiographie4.Il y a une forte probabilité d’une atteinte du Ligament croisé antérieur5.Il existe une atteinte des épines tibiales
Devant une suspicion de luxation spontanément réduite
de la rotule avec un genou douloureux
a.On peut proposer une IRM pour confirmer le
diagnostic
b.Il faut réaliser en urgence des radiographies du
genou face, profil strict et défilé fémoro patellaire à
30°
c.Il faut prévoir une consultation post urgence
d.Il faut faire une arthroscopie du genou
e.Il faut rééduquer rapidement l‘articulation du genou
sans diagnostic précis pour éviter une raideur du
genou
Devant une suspicion de luxation spontanément réduite
de la rotule avec un genou douloureux
a.On peut proposer une IRM pour confirmer le
diagnostic
b.Il faut réaliser en urgence des radiographies du
genou face, profil strict et défilé fémoro patellaire à
30°
c.Il faut prévoir une consultation post urgence
d.Il faut faire une arthroscopie du genou
e.Il faut rééduquer rapidement l‘articulation du genou
sans diagnostic précis pour éviter une raideur du
genou
Suite à un traumatisme du genou à radiographie normale, une IRM du genou est réalisée.
Sur ce cliché, nous pouvons affirmer :
1.Ce cliché d’IRM n’est pas contributif pour faire un diagnostic2.Il existe une atteinte du ligament fémoro patellaire médiale3.Il existe des lésions de « bone bruise » (contusion osseuse) sur le condyle
externe avec une image en miroir sur le versant médial de la rotule4.On peut affirmer une luxation spontanément réduite de la rotule 5.Il existe une atteinte du ligament croisé antérieur
Suite à un traumatisme du genou à radiographie normale, une IRM du genou est réalisée.
Sur ce cliché, nous pouvons affirmer :
1.Ce cliché d’IRM n’est pas contributif pour faire un diagnostic2.Il existe une atteinte du ligament fémoro patellaire médiale3.Il existe des lésions de « bone bruise » (contusion osseuse) sur le condyle
externe avec une image en miroir sur le versant médial de la rotule4.On peut affirmer une luxation spontanément réduite de la rotule 5.Il existe une atteinte du ligament croisé antérieur
Quel est votre diagnostic…. Chute d’un escabeau
GROS GENOU
Rupture du LCA et atteinte du
ménisque interne
Rupture du LCA ! Piège diagnostic
Quel est votre diagnostic…. Chute sur trampoline
Désastre fonctionnel
Intérêt de l’IRM sur les traumatismes à Radiographie Normale
Je vous remercie de votre attention