Upload
hilde-moens
View
222
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Pijn Begrijpen
Ardennencursus 2013
Peter MuitjensRevalidatiearts
Inhoud
• Introductie• Chronische pijn en revalidatie• Casus 1 CRPS• Casus 2 lage rugpijn• Casus 3 transculturele aspecten• Casus 4 jongeren met pijn• Casus 5 aangezichtspijn
Introductie
• Peter Muitjens [email protected]• Opleiding: Rev Centrum Hoensbroek (=Adelante)• Werk:
– VieCuri MC Venlo 2000-2009– Adelante Hoensbroek 2009 –
• Aandachtgebieden:– Arbeidsrevalidatie– Polikliniek– Pijnteam
Definitie van pijn
“Pijn is een onaangename, sensorische en emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke ervaring.”
IASP, 1986
Traditionele ziektemodel
Biomedisch perspectief,kabelmodel
Pathologie
PIJN Hinder
Biomedisch perspectief: kabelmodel
SOMATISCH PSYCHISCH
DUALISME
Nadelen traditionele ziektemodel
• Biomedische variabelen zijn een slechte voorspeller van klachten en dagelijkse hinder
• Positieve bevindingen ook bij a-symptomatische gevallen
• Biedt geen verklaring voor de grote groep van patiënten met a-specifieke klachten zoals b.v. rugpijn
Pijn als emotieDe drie koppen van Cerberus
Cognities
Fysiologie
Gedrag
Behandeling chronische pijnrevalidatiegeneeskunde
Wat is chronische pijn?
• Pijn > 12 weken• bio-psycho-sociaal• Discrepantie letsel en
gevolgen
Sensitisatie
• Pijn in het brein• Pijn is niet (meer) het gevolg van een aandoening; pijn is de
aandoening geworden • Uitleg: ontregeling of sensitisatie van centrale, modulerende
systemen als verklaringsmodel voor de klacht • Uitleg met hulp van metaforen, die aansluiten bij de belevingswereld
van de patiënt• Bijvoorbeeld bij pijn:
– Inbraakalarm– Fantoompijn
Pijn als emotie
PIJN
Cognities
GedragFysiologie
Pijnmodel van Loeser
inleidende theorieën
?
Mechanisme: klassieke (respondente) conditionering
staan(UCS) pijn
koken, cues ... (CS)
PIJNGEDRAG Consequenties
Mechanisme: Operante Conditionering
Pathologie
De ernst van PIJN wordt beïnvloed door de betekenis die eraan wordt toegekend en het gevoel van controle
Behandeling chronische pijn
• Aangrijpingspunten biopsychosociaal– Medisch– Oefentherapie
• Graded activity (opbouw belastbaarheid)• Graded exposure (bewegingsangst)• Ontspannen
– Belasting – belastbaarheid / ergonomie– Psychosociaal
• Gedragstherapie• Ondersteuning• Systeem
Bepalen van basislijn
01020304050607080
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25
Basislijn Stapsgewijze opbouw
sessies...
Cognitieve behandeling,leren van nieuwe denkgewoonten
• Psycho-educatie• Cognitieve therapie (b.v. RET, Beck)• Stress-management• Pijn-coping strategiëen
• Aandachtsafleiding• Hypnose
• Problem solving
Opbouwfase
Tijdcontingent i.p.v. pijncontingent functioneren
Positieve bekrachtiging
Shaping
Extinctie van pijngedrag
Bekrachtiging
Positieve bekrachtiging
Negatieve bekrachtiging
Niet bekrachtigen van ‘gezond’ gedrag
Extinctie van pijngedrag
Doorgaan met oefenen Verwijzen naar eerdere afspraken Niet in discussie gaan Geen ongevraagd advies geven Na herhaald niet halen van afspraken reden
inschatten Opbouw aanpassen of behandeling stoppen
Generalisatiefase
Variëren in activiteiten Variëren in situaties Bekrachtiging vanuit eigen
omgeving Zelfbekrachtiging
Pijnrevalidatie
• Doel behandeling:– Weer functioneren ondanks de pijn
• Behandelvormen zijn divers:– Arbeidsrevalidatie– Poliklinisch– klinisch
Casus 1
• Indicatie hemiprothese:– Meestal mediale arthosis– Eenvoudiger– Minder complicaties– Beter behoud structuren (bot, banden)– Revalidatie sneller– Revisie operatie gemakkelijker
CRPS diagnose• Diagnose: criteria van Veldman• Vier van de volgende verschijnselen:
– onverklaarde diffuse pijn– verschil in huidskleur– diffuus oedeem– verschil in huidtemperatuur– actieve bewegingsbeperking
• Het ontstaan of verergeren van de symptomen na inspanning
• Symptomen in een gebied aanwezig groter dan het gebied van het eerste letsel of operatie en in ieder geval in het gebied distaal van het eerste letsel
CRPS type 1• Complex regionaal pijn syndroom
– Type 1 SRD, PTD, Südeck, …– Type 2 causalgie, zenuwletsel
• Oorzaak:– Perifeer afferent– Perifeer efferent
• vasomotorisch– Neuro-inflammatoir– Inflammatoir– Weefselhypoxie– Genetische predispositie
• HLA, vrouwen, blanken
CRPS 1 Behandeling 1Lichamelijke BehandelingenMedicijnen– Ontstekingremmers (kortdurend)– Neuropathische pijnmedicatie– Capsaïcine crème– Vit C 50 dagen 500 mg– DMSO 3 maanden 100 cm2
Andere Behandelingen– Fysiotherapie– TENS
Interventionele pijnbehandeling– ganglion stellatum blokkade (arm)– lumbale sympathicus blokkade (been)– ruggenmergstimulatie
CRPS 1 Behandeling 2
Niet-lichamelijke Behandelingen– Psychologische Begeleiding– Depressie Behandeling– Cognitief-Gedragsmatige Behandeling
Nieuw!!
Macedonische methode / PEPTPain Exposure in Physical Therapy
• Uitleg over relatie pijn en functie en therapiemotivatie• Afbouwen pijnmedicatie en andere CRPS
gerelateerde medicatie• Fysiotherapie
CRPS tips
• Zorg voor goede nachtrust– Centraal werkende (neuropathische)
medicatie• In acute stadium Vitamine C
– 500 mg / dag 50 dagen• DMSO creme 50%
– 5 dd 3 maanden• Acetylcysteine ?
Casus 2 Rugklachten
• Beleid bij acute rugklachten– Let op red flags– Conservatief !!– Rust roest– Normale activiteiten zsm hervatten– Indien na 6 weken geen verbetering:
• Yellow flags
red flags
• Fysieke alarmsymptomen– Neurologische uitval– Nachtelijke pijn– Koorts– Trauma– Maligniteit in VG– Etc.
Yellow flags
• Risicofactoren chroniciteit– Veel mislukte behandelingen– Functionele beperkingen– Isolement– Conflicten– Gestoorde pijncognities– Angst, depressie, machteloosheid
HNP operaties
HNP operaties
• 2 evidente indicaties– Cauda equina syndroom– Ernstige paresen
• Opereren vs conservatief– Geen verschil in outcome– 75% herstel binnen 3 mnd– Snellere verbetering van pijn bij operatie
• 4 wk tov 12 wk
TENS
• Bij 50% effectief• VAS score daling van > 2 punten• Instellingen niet van belang
– Amplitude, frequentieProefschrift Albere Köke
PoorttheorieMelzack en Wall, 1965
EMOTIONAL PROCESSING
HIGHER CONTROL PROCESSES
MOTOR RESPONSES
SENSORY PROCESSING
GATE CONTROL SYSTEM
3 Pijn bij migranten
• Uitval revalidatie 2 maal zo hoog• Revalidatie vraagt veel eigen inbreng• Mantelzorg is hoog en kan anti
revaliderend zijn• Taal barrière, opleidingsniveau• Grotere focus op fysieke klachten
Casus 4 jongeren met pijn
• 85% meisjes• Meestal rond 16e jaar• Invloed van ouders / systeem
– Druk ouders tot prestaties• Sport• School• …
• “Ziektewinst”– Ontsnapping aan beklemmende situaties
Casus 4 Jongeren met pijn
• Behandeling– Multidisciplinaire benadering– Biopsychosociaal model– Vaak klinisch om systeeminvloeden te
reguleren– Systeem bij behandeling betrekken
Casus 5 Aangezichtpijn
• Vanuit mijn vakgebied geen specifieke kennis.