Pijn- en symptoomcontrole in de palliatieve thuiszorg Johan Coppens Consulent Panal

Pijn- en Pijn- en symptoomcontrolsymptoomcontrole in de palliatieve e in de palliatieve

thuiszorgthuiszorgJohan CoppensJohan Coppens

Consulent Panal Consulent Panal

Pijn- en Pijn- en symptoomcontrole in de symptoomcontrole in de

palliatieve thuiszorgpalliatieve thuiszorg Visie van de palliatieve zorgVisie van de palliatieve zorg Profiel van de palliatieve patiënt Profiel van de palliatieve patiënt

thuisthuis Basisprincipes van pijnen Basisprincipes van pijnen

symptoomcontrolesymptoomcontrole Spuitdrijver in de thuiszorgSpuitdrijver in de thuiszorg

Visie van de palliatieve Visie van de palliatieve zorgzorg

Sterven hoort bij het levenSterven hoort bij het leven Recht van de zieke op actief leven en Recht van de zieke op actief leven en

autonomieautonomie Leven aan dagen toevoegen i.p.v. dagen Leven aan dagen toevoegen i.p.v. dagen

aan het levenaan het leven Pijn en andere symptomen onder controle Pijn en andere symptomen onder controle

houdenhouden Aandacht voor de psychische en spirituele Aandacht voor de psychische en spirituele

nodennoden Ondersteuning van het rouwprocesOndersteuning van het rouwproces

Wie is de palliatieve Wie is de palliatieve patiënt thuis?patiënt thuis?

Registratie gegevens Panal 2003Registratie gegevens Panal 2003

De palliatieve patiënt De palliatieve patiënt thuisthuis

0,92,2

5

13,1

18,4

29,6

23,3

7,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<20 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >89

%

Leeftijden van de patiënten

registratie 2003, Panal



47,7 49 50 51,1 51,554,4 55

51,3 51 50 48,9 48,545,6 45

0

10

20

30

40

50

60

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

man vrouw

De verhouding mannelijke – vrouwelijke patiënten



Gehuwd en samenwonend met echtgenoot

181 56,4%

Samenwonend met partner 14 4,4%

Samenwonend met ouders 9 2,8%

Samenwonend met kinderen 35 10,9%

Samenwonend in gemeenschap 5 1,6%

Alleenwonend 54 16,8%

Samenwonend met anderen 23 7,2%

Gezinssituatie patiënten



18

14 14

7 7 7

54 4

3 3 3 3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

longcolon

borst

leverblaas

prostaat

mond/tong

onbekend

hersenen

gynaeco

slokdarm

leukemie

maligne m

elanoom

%

Oncologische aandoeningen


28,0

13,0

9,0 9,0

5,0 5 5

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

hartlijden

cvadementie

parkinson

diabetes

longlijden

nierlijden


Niet oncologische aandoeningen


Thuis 182 73,4 %

Palliatieve eenheid 26 10,5 %

Ziekenhuis 19 7,6 %

RVT, bejaardenhuis 18 7,3 %

Andere 3 1,2 %

Totaal overleden patiënten 248 100 %

Plaats van overlijden



De hulpvraagDe hulpvraag

Psycho-sociale ondersteuningPsycho-sociale ondersteuning28%28%

Pijn- en symptoomcontrolePijn- en symptoomcontrole 20%20% Praktische organisatie/coördinatie hulpverleningPraktische organisatie/coördinatie hulpverlening

20%20% VrijwilligersinzetVrijwilligersinzet 6%6% Info palliatieve werking & aanmeldingInfo palliatieve werking & aanmelding

26%26%

Meestal gaat het om een combinatie van redenen waarvoor Meestal gaat het om een combinatie van redenen waarvoor beroep gedaanberoep gedaan wordt op Panal.wordt op Panal.



2,5%

3,9%

6,7%

6,7%

8,4%

8,6%

9,3%

9,5%

15,0%

20,1%

0% 5% 10% 15% 20% 25%

info

ontslag of opname ZKH/PE

verpleegtechn.ondersteuning (o.a. pijnpomp)

emotionele onderst.hulpverleners en mantelzorg

emotionele onderst.omgeving

vrijwilligers inzet

organisatie thuiszorg

symptoomcontrole

overleg met professionelen

pijncontrole


Reden van tussenkomst

Voorkomen van symptomen in Voorkomen van symptomen in de palliatieve fasede palliatieve fase

(Oxford textbook of oncology)(Oxford textbook of oncology) Asthenie Asthenie 95%95% PijnPijn 90%90% AnorexieAnorexie 80%80% ConstipatieConstipatie 65%65% DyspneuDyspneu 60%60% InsomniaInsomnia 60%60% Zweten Zweten 60%60% OedemenOedemen 60%60% Droge mondDroge mond 50%50% NauseaNausea 50%50%

Braken Braken 40%40% AngstAngst 40%40% HoestHoest 30%30% VerwardheidVerwardheid 30%30% DecubitusDecubitus 30%30% PleuravochtPleuravocht 20%20% AscitesAscites 15%15% BloedingBloeding 15%15% Depressie Depressie

10%10% JeukJeuk 5%5%

Pijn- en Pijn- en symptoomcontrole in symptoomcontrole in

de palliatieve thuiszorgde palliatieve thuiszorg Algemene principesAlgemene principes

Klachten en symptomen beluisteren en Klachten en symptomen beluisteren en vaststellenvaststellen

rol van patiënt , arts ,verpleegkundige, omgevingrol van patiënt , arts ,verpleegkundige, omgeving Oorzaak trachten op te sporen en te verklarenOorzaak trachten op te sporen en te verklaren

rol van artsrol van arts Individuele behandelingIndividuele behandeling

wat is mogelijk? Wat is wenselijk?wat is mogelijk? Wat is wenselijk? Permanente observatie, evaluatie en bijsturingPermanente observatie, evaluatie en bijsturing

rol van verpleegkundige en artsrol van verpleegkundige en arts

Pijnbeleid in de Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorgpalliatieve thuiszorg

Classificatie van pijnClassificatie van pijn acute vs chronische pijnacute vs chronische pijn Oorzaak van pijnOorzaak van pijn Wijze van voorkomenWijze van voorkomen volgens de aard van getroffen weefselvolgens de aard van getroffen weefsel

nociceptieve pijnnociceptieve pijn somatogene pijnsomatogene pijn viscerale pijnviscerale pijn

neuropatische pijnneuropatische pijn psychogene pijnpsychogene pijn

Meestal gemengde pijnen Meestal gemengde pijnen


Medische benadering van pijnMedische benadering van pijn oorzakelijke behandeling is de beste oorzakelijke behandeling is de beste

indien mogelijkindien mogelijk chemotherapie, radiotherapie, chemotherapie, radiotherapie,

chirurgie….chirurgie…. in thuissituatie meestal in thuissituatie meestal

uitbehandelde patiëntuitbehandelde patiënt farmacologische behandelingfarmacologische behandeling


Principes van medicamenteuze Principes van medicamenteuze pijnbestrijdingpijnbestrijding intensiteit van pijn bepaalt keuze van medicatie intensiteit van pijn bepaalt keuze van medicatie

(analgetische trapladder)(analgetische trapladder) orale en transdermale weg geniet de voorkeurorale en transdermale weg geniet de voorkeur medicatie de klok rondmedicatie de klok rond rescuemedicatie voor doorbraakpijnrescuemedicatie voor doorbraakpijn frequente evaluatie van effect en frequente evaluatie van effect en

nevenwerkingennevenwerkingen gebruik van co-analgetica en adjuvante gebruik van co-analgetica en adjuvante

medicatiemedicatie


TRAP 1:

niet-opioïde analgetica

TRAP 2:

zwakke opioïden

TRAP 3:sterke opioïdenpijn


TRAP 1:

aspirine

paracetamol

Nsaid

TRAP 2:

codeine

tramadol

buprenorfine

tilidine

TRAP 3:morfinehydromorfonefentanylmethadonebuprenorfine

pijn

Analgetische trapAnalgetische trap

combinaties zijn frequent maar niet combinaties zijn frequent maar niet altijd logischaltijd logisch

gebruik equivalentielatje bij overstap gebruik equivalentielatje bij overstap van de ene trap naar de anderevan de ene trap naar de andere

neveneffecten van zwakke en sterke neveneffecten van zwakke en sterke opoïden zijn vergelijkbaaropoïden zijn vergelijkbaar

start tijdig morfine in juiste en start tijdig morfine in juiste en aangepaste dosisaangepaste dosis


Morfine: Morfine: drug of choicedrug of choice oudste, best gedocumenteerd en meeste oudste, best gedocumenteerd en meeste

ervaring wereldwijdervaring wereldwijd beschikbaar in vele vormen en beschikbaar in vele vormen en

toedieningswijzentoedieningswijzen kent geen maximale dosiskent geen maximale dosis


Mythes en morfineMythes en morfine

Morfine is verslavend?Morfine is verslavend?

Morfinetolerantie : steeds hogere Morfinetolerantie : steeds hogere dosissen?dosissen?

Morfine bespoedigt het levenseinde?Morfine bespoedigt het levenseinde?

MorfineproductenMorfineproducten

per osper os snelwerkendsnelwerkend MS DirectMS Direct®® co van 10 co van 10 of 20 mgof 20 mg

onset:20mionset:20minn

duur:4uduur:4u

snelwerkendsnelwerkend MorfineHClMorfineHCl

siroop mag.siroop mag.……mg/mlmg/ml idemidem

langwerkendlangwerkend MS ContinMS Contin®® 10,20,30, 10,20,30, 60,100,60,100,

200mg 200mg

onset:1uuronset:1uur

duur:8-12uduur:8-12u

Sc,Iv,Sc,Iv,SpinSpin

snelwerkendsnelwerkend MorfineHClMorfineHCl


Starten met morfineStarten met morfine altijd opstarten met snelwerkende morfinealtijd opstarten met snelwerkende morfine optitreren tot aanvaardbare pijncontroleoptitreren tot aanvaardbare pijncontrole omschakelen naar langwerkende omschakelen naar langwerkende

preparatenpreparaten voorzie bolusdosis voor doorbraakpijnvoorzie bolusdosis voor doorbraakpijn voorkom en behandel steeds de voorkom en behandel steeds de

nevenwerkingennevenwerkingen bij zwakke bejaarden : start slow en go slowbij zwakke bejaarden : start slow en go slow


Nevenwerkingen van morfineNevenwerkingen van morfine Constipatie: steeds associatie met Constipatie: steeds associatie met

laxativalaxativa Nausea en braken: gepaste anti-Nausea en braken: gepaste anti-

emeticaemetica Slaperigheid en Slaperigheid en

sedatie :voorbijgaand effectsedatie :voorbijgaand effect Verwardheid : te hoge startdosis ?Verwardheid : te hoge startdosis ?

Pijnbeleid in de palliatieve Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorgthuiszorg

Nevenwerkingen van morfineNevenwerkingen van morfine Ademhalingsdepressie : te hoge dosis Ademhalingsdepressie : te hoge dosis

versus pijn?versus pijn? Urineretentie: cave bejaarde met BHP Urineretentie: cave bejaarde met BHP Jeuk: zeldzaam, meestal niet allergischJeuk: zeldzaam, meestal niet allergisch Verhoogde incidentie vallen bij Verhoogde incidentie vallen bij

bejaarde: cave polymedicatiebejaarde: cave polymedicatie


Opioïdrotatie: Opioïdrotatie: onvoldoende analgetisch effect onvoldoende analgetisch effect

van opioïd 1van opioïd 1 belangrijke neveneffecten belangrijke neveneffecten

met opioïd 1met opioïd 1 opioïdgeïnduceerde opioïdgeïnduceerde

neurotoxiciteitneurotoxiciteit


Opioïdrotatie:Opioïdrotatie: conversie morfine-morfine volgens conversie morfine-morfine volgens

toedieningswegtoedieningsweg intrathecaal intrathecaal =1=1 epiduraal epiduraal = 10= 10 SC/IV/IM SC/IV/IM = 100= 100 per os per os = 300= 300


Opioïdrotatie:Opioïdrotatie: conversie morfine naar Fentanylpatchconversie morfine naar Fentanylpatch

± 100 mg morfine (po/d) = 25 mcg/uur dosis± 100 mg morfine (po/d) = 25 mcg/uur dosis conversie morfine naar Hydromorfoneconversie morfine naar Hydromorfone

10 mg morfine = 1,3 mg Hydromorfone10 mg morfine = 1,3 mg Hydromorfone conversie morfine naar Methadoneconversie morfine naar Methadone

10 mg morfine(po/d) = 10 mg morfine(po/d) = ± 2mg Methadone± 2mg Methadone conversie morfine naar Bruprenorfineconversie morfine naar Bruprenorfine

± 60 mg morfine (po/d)= 35 mcg/uurdosis± 60 mg morfine (po/d)= 35 mcg/uurdosis


Indicaties voor pleister Fentanyl : Indicaties voor pleister Fentanyl : DurogesicDurogesic®® chronische stabiele kankerpijnchronische stabiele kankerpijn steeds in combinatie met morfine voor steeds in combinatie met morfine voor

doorbraakpijndoorbraakpijn conversie bij hoge dosissen morfineconversie bij hoge dosissen morfine bij intolerantie van morfinebij intolerantie van morfine

cave : magere patiëntcave : magere patiënt versnelde resorptie bij koortsversnelde resorptie bij koorts

voordelen :gebruiksvriendelijk, minder voordelen :gebruiksvriendelijk, minder obstipatieobstipatie


indicatie voor pleister Buprenorfine: indicatie voor pleister Buprenorfine: TranstecTranstec®® weinig ervaringweinig ervaring sterke binding met sterke binding met µ-opioïdreceptorµ-opioïdreceptor zelfde neveneffecten als andere opioïdenzelfde neveneffecten als andere opioïden Naloxone geen antidotumNaloxone geen antidotum partiële agonist-antagonist :plafond-partiële agonist-antagonist :plafond-

effect ?effect ? combinaties met hoge dosissen morfine?combinaties met hoge dosissen morfine?

Pijnbeleid in de Pijnbeleid in de palliatieve thuiszorg : co-palliatieve thuiszorg : co-

analgeticaanalgetica combinaties trap 1 en 3combinaties trap 1 en 3 neuroleptica en sedativa: neuroleptica en sedativa:

emotionele-affectieve componenteemotionele-affectieve componente corticosteroïdencorticosteroïden calcitoninecalcitonine

hypercalciëmiehypercalciëmie osteoporoseosteoporose

anticonvulsiva en antidepressiva : anticonvulsiva en antidepressiva : neuropathische pijnneuropathische pijn

Combinaties trapCombinaties trap 1 en 1 en trap 3trap 3

paracetamol :4 tot 6 gr per dagparacetamol :4 tot 6 gr per dag Nsaid : met maagprotectieNsaid : met maagprotectie

bot en spierpijnenbot en spierpijnen centrale hyperthermiecentrale hyperthermie

Sedativa en NeurolepticaSedativa en Neuroleptica

anxiolytica: Lorazepam (Temesta®)anxiolytica: Lorazepam (Temesta®) slaapstoornis: Trazodone slaapstoornis: Trazodone

(Trazolan®)(Trazolan®) spierkrampen: Clonazepam spierkrampen: Clonazepam

(Rivotril®)(Rivotril®) convulsies: Lorazepamconvulsies: Lorazepam hevige onrust:hevige onrust: Levopromazine Levopromazine

(Nozinan®)(Nozinan®)

Anti-epileptica en Anti-epileptica en antidepressivaantidepressiva

neuropathische pijnneuropathische pijn branderig: Amitryptiline branderig: Amitryptiline

(Redomex®) :optitreren tot 75mg(Redomex®) :optitreren tot 75mg schietende pijn: Carbamapezine schietende pijn: Carbamapezine

(Tegretol®), Natiumvalproaat (Tegretol®), Natiumvalproaat (Depakine®) Gabantine (Neurontin®)(Depakine®) Gabantine (Neurontin®)

Corticosteroïden Corticosteroïden Methylprednisolone Methylprednisolone

(Medrol®) (Medrol®) anti-inflammatoir,anti-inflammatoir, anti-oedemateus,anti-oedemateus,

anti-emetisch en euforiserend effectanti-emetisch en euforiserend effect gebruik: zenuw en gebruik: zenuw en

ruggeruggennmergcompressie, hersenoedeem,mergcompressie, hersenoedeem, leverkapselpijn,leverkapselpijn, intestinale obstructie,intestinale obstructie, eetlustbevorderend, hoest,eetlustbevorderend, hoest, dyspnee,dyspnee, braken resisbraken resisttent aan anti-emetica...ent aan anti-emetica...

Gebruik van spuitdrijverGebruik van spuitdrijver Geen medicatie per os Geen medicatie per os

nog mogelijknog mogelijk Constante toediening Constante toediening

over 24 uurover 24 uur Extrabolussen mogelijkExtrabolussen mogelijk Combinaties van Combinaties van

medicatiesmedicaties Weinig belastend voor Weinig belastend voor

patipatiëëntnt Veilig te gebruiken in Veilig te gebruiken in

thuissituatiesthuissituaties

Medicaties voor Medicaties voor symptoomcontrole via symptoomcontrole via

spuitdrijverspuitdrijver morfinemorfine haldolhaldol liticanlitican buscopanbuscopan scopolaminescopolamine corticosteroïedencorticosteroïeden dormicumdormicum sandostatinesandostatine

MorfineMorfine Indicaties Indicaties

PijnPijn DyspneeDyspnee

onderdrukt ademhalingscentrumonderdrukt ademhalingscentrum vermindert de angstvermindert de angst verlaagt de pulmonaal drukverlaagt de pulmonaal druk

Dosis:Dosis: 5 tot 20mg/4u bij opoïednaïve patiënt5 tot 20mg/4u bij opoïednaïve patiënt 30 tot 50% boven de pijndosis30 tot 50% boven de pijndosis

HaldolHaldol® (haloperidol)® (haloperidol)

IndicatiesIndicaties Anti-emeticumAnti-emeticum Anti-psychoticumAnti-psychoticum Palliatieve sedatiePalliatieve sedatie HikHik

VormenVormen Druppels : 2mg/ml=2O druppelsDruppels : 2mg/ml=2O druppels Tablet: 0,5/2/5/20 mgTablet: 0,5/2/5/20 mg Ampullen: 5mg/mlAmpullen: 5mg/ml

HaldolHaldol® (haloperidol)® (haloperidol)

Voordelen:Voordelen: Goedgekend productGoedgekend product Snel en krachtig werkendSnel en krachtig werkend Nadelen < voordelenNadelen < voordelen

Dosage:Dosage: Anti-emeticum: 3x5 drAnti-emeticum: 3x5 dr Anti-pschychoticum: 3x5mg tot ?Anti-pschychoticum: 3x5mg tot ?

LiticanLitican® (alizapride)® (alizapride)

Indicaties:Indicaties: nausea, brakennausea, braken

Vormen: Vormen: tablet: 50mg & ampul: 50mg/2mltablet: 50mg & ampul: 50mg/2ml

Dosage: Dosage: tot 300 mg /dag (po,sc,im)tot 300 mg /dag (po,sc,im)

Neveneffecten:Neveneffecten: cave associatie met neurolepticacave associatie met neuroleptica

ScopolamineScopolamine®® Atropine Atropine®®

Indicatie: Indicatie: DoodsreutelDoodsreutel

Vormen: Vormen: Ampul (0,25 en 0,50mg/ml)Ampul (0,25 en 0,50mg/ml) Dosis: 1,50 mg/dDosis: 1,50 mg/d

Neveneffecten: Neveneffecten: Droge mond,Droge mond, slaperigheidslaperigheid VerwardheidVerwardheid

BuscopanBuscopan®® (butylhyoscinebromide)(butylhyoscinebromide)

Indicaties:Indicaties: Intestinale krampen, obstructie, (doodsreutel)Intestinale krampen, obstructie, (doodsreutel)

Vormen: Vormen: Tablet, suppos(10mg), Ampullen: 20 mg/mlTablet, suppos(10mg), Ampullen: 20 mg/ml

Dosage:Dosage: 60 tot 120 mg/dag60 tot 120 mg/dag

Neveneffecten:Neveneffecten: AnticholinergischAnticholinergisch

Corticosteroiden Corticosteroiden (aacidexam(aacidexam®®))

Indicaties:Indicaties: cfr Medrolcfr Medrol

Vormen:Vormen: im/sc/iv (5mg/ml)im/sc/iv (5mg/ml)

Dosage:Dosage: 5 tot 20 mg /dag5 tot 20 mg /dag

Neveneffecten:Neveneffecten: Afwegen tegen voordelenAfwegen tegen voordelen

DormicumDormicum®® (midazolam) (midazolam)

Indicatie:Indicatie: Sedatie, anti-epilepticumSedatie, anti-epilepticum

Vormen:Vormen: Ampullen (5mg/5ml-15mg/3ml) sc, ivAmpullen (5mg/5ml-15mg/3ml) sc, iv

Dosage:Dosage: Afhankelijk van gewenst effectAfhankelijk van gewenst effect

Neveneffecten:Neveneffecten: Ademhalingsdepressie (iv)Ademhalingsdepressie (iv)

Sandostatine: (octreotide)Sandostatine: (octreotide)

Indicatie:Indicatie: Intestinale obstructieIntestinale obstructie

Vormen:Vormen: 0,1mg /ml en 0,5mg / ml (sc)0,1mg /ml en 0,5mg / ml (sc)

Dosage:Dosage: 0,5 tot 1,5 mg / dag0,5 tot 1,5 mg / dag

Neveneffecten: Neveneffecten: ? ?

medicaties voor medicaties voor spuitdrijverspuitdrijver

Diclofenac -Voltaren®Diclofenac -Voltaren® Furosemide -Lasix®Furosemide -Lasix® Lorazepam -Temesta®Lorazepam -Temesta® Levopromazine-Nozinan®Levopromazine-Nozinan® Metoclopramide-Primperan®Metoclopramide-Primperan® Ranitidine-Zantac®Ranitidine-Zantac® Tramadol-Contramal®Tramadol-Contramal® Clonazepam-Rivotril®Clonazepam-Rivotril® Natriummetamizol Novalgine®Natriummetamizol Novalgine®

BesluitenBesluiten

Pijn- en symptoomcontrole kan in de Pijn- en symptoomcontrole kan in de thuissituatiethuissituatie mits ervaring en deskundigheidmits ervaring en deskundigheid mits multidisciplinaire benaderingmits multidisciplinaire benadering met respect voor de palliatieve met respect voor de palliatieve

zorgprincipeszorgprincipes

Documents

Pijn- en symptoomcontrole in de palliatieve thuiszorg Johan Coppens Consulent Panal