Pintura de la portada - cimero.org.ar SEPTIEMBRE … · Revista MÉdica de RosaRio / PRoPietaRio: cÍRcULo MÉdico de RosaRio / ReGistRo de PRoPiedad iNteLectUaL Nº 273.831 ISSN

Revista MÉdica de RosaRio / PRoPietaRio: cÍRcULo MÉdico de RosaRio / ReGistRo de PRoPiedad iNteLectUaL Nº 273.831

ISSN 0327-5019

Revista Médica de RosarioPUBLICACIÓN CUATRIMESTRAL DEL CÍRCULO MÉDICO Y SUS SOCIEDADES FILIALES

VOLUMEN 78, Nº 3 OCTUBRE - DICIEMBRE 2012

Comité Editorial

director:

Dr. JULIO ARIEL SÁNCHEZExpresidente de la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinologíay de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral

miembros:

Dr. OSCAR BOTTASSODirector del Instituto de Inmunología,Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional de Rosario

Dr. GUILLERMO CARROLIDirector Científico del Centro Rosarinode Estudios Perinatales(Centro Colaborador de la OMS)

Dr. JOSé A. CESOLARIProfesor Asociado, Cátedra de Histologíay Embriología, Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional de Rosario

Dr. ALEJANDRO GARCÍAFellow del American Collegeof Physicians (FACP)

Dr. LUCIANO MICHELETTIEx Profesor Adjunto de Urología,Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional de Rosario

Dr. FERNANDO PREMOLIIntegrante del Comité para la Certificaciónde Especialistas en Urología, Colegio de Médicosde la Provincia de Santa Fe, 2a Circunscripción

Secretaria de redacción:

Dra. Lorena Brance

Sede:

CÍRCULO MéDICO DE ROSARIOSanta Fe 1798, (2000) Rosario, SF, ArgentinaTel.: (0341) 421-0120 / Fax: (0341) 425-9089Correo electrónico: [email protected]

JUNta Editorial / EDITORIAL BOARD

Dr. JORGE CANNATA ANDÍAProfesor de Medicina, Universidad de OviedoInstituto Reina Sofía de InvestigaciónHospital Universitario Central de Asturias, España

ADRIANA DUSSO, Ph.D.Investigadora Senior. Instituto de Investigación Biomédica de Lérida, España.

INGRID M. LIBMAN, M.D., Ph.D.Associate Professor, Pediatric Endocrinology and Diabetes Pittsburgh University; Investigadora, Children’s Hospital,Pittsburgh (PA), USA

Dr. SANTIAGO PALACIOSDirector del Instituto Palacios de Salud de la Mujer.

Dr. DANIEL SALICAProfesor Adjunto de Medicina Interna, Facultad de Ciencias MédicasUniversidad Nacional de Córdoba; Córdoba, Argentina

JAIME URIBARRI, M.D.Associate Professor, Medicine / NephrologyMount Sinai School of Medicine,New York (NY), USA

Dra. MARTA VALVERDE de BUDEGUERProfesora Titular de la Cátedra de HistologíaFacultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán

Dr. JOSé R. ZANCHETTAProfesor Titular en la Maestría de Osteología y Metabolismo Mineral;Director de la Maestría en Osteología y Metabolismo Mineral.Universidad del Salvador; Buenos Aires, Argentina

Dr. EDUARDO ZUNGRIJefe del Servicio de Urología del Policlínico de Vigo (POVISA), España

Dr. JESÚS LOSCERTALES Catedrático de Cirugía, Universidad de SevillaJefe de Cirugía Torácica y General, Hospital Universitario Virgen Macarena; Sevilla, España

La versión virtual de la Revista Médica de Rosario es accesible desde el sitio del Círculo Médico de Rosario en Internet: www.cimero.org.ar <http://www.cimero.org.ar/> - Están allí los contenidos desde el año 2001 hasta el presente.

Los artículos aparecen en formato pdf y pueden bajarse desde la página en forma gratuita.El ISSN de la versión electrónica es 1851-2135

Esta revista está indizada en EMBASE, LILACS, LATINDEX, SIIC Data Bases y EBSCO

Pintura de la portada: “Dilema”, del Dr. Reinaldo V. Bacigalupo. Primer premio en el IX Salón de la Asociación Médica de Cultura Artística, Buenos Aires, 1947. Colección del Círculo Médico de Rosario.

La Revista Médica de Rosario es publicada por el Círculo Médico de Rosario (CMR), Argentina, desde 1911; aparecen tres números por volumen/año. Distribuida gratuitamente a socios del CMR, se envía además a instituciones médicas y bibliotecas nacionales y extranjeras; es también instrumento de canje de la Biblioteca del CMR. Publica actua-lizaciones, artículos originales, casuísticos, de opinión y de interés histórico y cultural. Refleja la actividad profesio nal en Rosario, que es sede de tres Facultades de Medicina y donde trabajan investigadores del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas y de la Carrera de Investigador de la Universidad Nacional de Rosario.

ComiSiÓN dirECtiVa CírCUlo médiCo dE roSarioPEríodo 2012-2013

Presidente

Dr. EDGARDO A. ROLLE

Vicepresidente

Dr. LELIO A. ZENO

Secretario General

Dr. CLAUDIO J. BONINI

tesorero

Dr. SERGIO GORODISCHER

Secretaria de actas

Dra. SILVIA N. CARBOGNANI

Prosecretario

Dr. ALEJANDRO ÁLVAREZ GARDIOL

Protesorero

Dra. EDGAR C. ZANUTTINI

Vocales titulares

Dr. RICARDO A. ABRAMOVICHDr. MARTÍN V. BARALDI

Dr. GUILLERMO R. COVELLIDra. ROxANA M. LATTANTEDra. LIDIA A. VELÁZqUEZ

Vocales Suplentes

Dr. JUAN M. ACOSTADr. LUIS E. FEIN

Dr. SILVIO J. GAVOSTODr. LORENZO J. MANAVELLA

director de Publicaciones

Dr. ARIEL SÁNCHEZ

SociedadeS FilialeS del círculo Médico de roSario

SoCiEdadES PrESidENtES

Asociación de Alergia e Inmunología Dr. Lorenzo Fernández Viña

Sociedad de Cardiología Dr. Gerardo Zapata

Asociación de Cirugía Dr. Jorge Ciribé

Asociación de Cirugía Plástica Dr. Alberto Tuninetti

Sociedad de Colonoproctología Dr. Oscar Orlando

Asociación de Diagnóstico por Imágenes Dr. Javier Rodríguez Lucero

Sociedad de Endocrinología Dr. Daniel Martín

Sociedad de Flebología Dr. Roberto Venesia

Sociedad de Gastroenterología Dra. Patricia San Miguel

Sociedad de Geriatría y Gerontología Dr. Rodríguez Halzuet Eduardo

Asociación de Hematología Dr. Martín Saslavsky

Sociedad de Hipertensión Arterial Dr. Gustavo Lavenia

Sociedad de Infectología Dr. Esteban Nannini

Asociación de Mastología Dr. Juan José Dáloisio

Sociedad de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Fabián Mateo

Asociación de Medicina Interna Dr. Marcelo Mariño

Asociación de Med.Transfusional Dra. Diana Solórzano

Asociación de Nefrología Dr. Mariano Tomás Arriola

Sociedad de Neumonología Dra. Silvina Mannarino

Sociedad de Neurología y Neurocirugia Dra. María Eugenia Ferri

Asociación de Obstetricia Y Ginecología Dr. Carlos Morente

Sociedad de Oftalmología Dr. Lorenzo Manavella

Sociedad de Oncología Dr. Alejandro Colombo Berra

Asociación Rosarina Ortopedia y Traumato Dr. Sergio Gorodischer

Sociedad de Otorrinolaringología Dr. Miguel Maymo Argañaraz

Asociación de Patología y Citopatología Dr. Gustavo Lembo

Asociación Psicosomática Dr. Roberto Frenquelli

Asociación de Psiquiatría Dra. Adriana Lagorio

Asociación de Reumatología Dr. Guillermo A. Berbotto

Asociación de Terapia Intensiva Dra. Graciela Arana

Sociedad de Urología Dr. Fabio Sánchez Mazzaferri

Asociación de Ultrasonografía Dr. Omar Cardillo

Asociación Rosarina de Endoscopía Digestiva Dr. Orlando Ruffinengo

ISSN 0327-5019

Revista Médica de RosarioPUBLICACIÓN CUATRIMESTRAL DEL CÍRCULO MÉDICO Y SUS SOCIEDADES FILIALES

VOLUMEN 78, Nº 3 OCTUBRE - DICIEMBRE 2012

saNta Fe 1798 - s2000aUB RosaRio - saNta Fe - aRGeNtiNa

EDITORIAL / EDITORIAL

¿Previene el cáncer la vitamina d? ................................................................................................... 114

Does vitamin D prevent cancer?

Ariel Sánchez

ARTÍCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES

Prevalencia de nefropatía en pacientes diabéticos tipo 2 ............................................................. 118

Prevalence of nephropathy in type 2 diabetic patients

rocío MArchetto, JAvier zAMer, MArcelA AgoStini

Caracterización de las consultas por errores de medicaciónatendidas en SErtoX (rosario, Santa Fe, argentina) en el período 2000-2009 .......................... 125Characterization of medication errors in SERTOX, Rosario, Argentina, 2000-2009.

nicoláS torreS, norA MoScoloni, JuliAnA Bollini, JuAn cArloS PiolA

ACTUALIZACIONES / REVIEWS

revisión sobre sarcoidosis ocular ................................................................................................... 137

Update on ocular sarcoidosisroMinA c. Fruet, rolAndo J. FrutoS, dAniel e. gonzález, BernArdo J. liMAnovSky SciPioni

MISCELÁNEA / MISCELLANEOUS

Francisca montaut de osuna: primera médica graduadaen la Facultad de medicina de rosario ........................................................................................... 145

Francisca Montaut de Osuna, first woman graduated as medical doctor from the Rosario School of Medicine

héctor h. BerrA

El doctor Bartolomé Vasallo (1874-1943) ......................................................................................... 153Dr Bartolomé Vasallo (1984-1943)

SeBAStián AlonSo

CURIOSIDADES EN MEDICINA / MEDICAL CURIOSITIES

Bichat ................................................................................................................................................... 156

oSvAldo Félix Sánchez

LA FOTO HISTóRICA / hISTORICAL PICTURE

Primeras médicas rosarinas .............................................................................................................. 158

First female physicians in Rosario

héctor hugo BerrA

RESÚMENES DE PUBLICACIONES / ABSTRACTS ............................................................................159

rev. Méd. roSArio 78: 114-117, 2012

REVISTA MéDICA DE ROSARIO114

Los efectos beneficiosos de la vitamina D sobre el metabolismo fosfocálcico en general y sobre la salud ósea en particular son ampliamente conocidos y han

sido revisados por nosotros.1,2

Recientemente la atención de muchos investigadores básicos y clínicos se ha enfocado en los efectos de los cal-ciferoles sobre el aparato circulatorio, el sistema inmune y el cáncer.2-4

Casi cuatro décadas antes de que se descubriera el receptor de vitamina D (VDR) en casi todos los tejidos corporales, un estudio reportó la posible asociación entre la cantidad de exposición solar y la mortalidad por cáncer.5

En las últimos 40 años muchas publicaciones han sugerido una posible asociación entre la carencia de vitamina D y enfermedades malignas.3,4,6

Debido al hecho de que muchos tumores humanos conservan la expresión del VDR, el estatus de vitamina D podría ser un importante modulador del crecimiento tu-moral en personas con cáncer. Se sabe que el calcitriol pro-mueve la entrada de calcio a las células, y que el aumento del calcio intracelular promueve la diferenciación celular.7

Varios estudios in vitro muestran que la vitamina D puede tener otros mecanismos antitumorales, como disminuir la invasión tisular y la angiogénesis y promover la apopto-sis.8-10 Se acumula nueva experiencia experimental de la ac-ción antitumoral de la vitamina D y de sus metabolitos.11-14

Aunque algunas evidencias sugieren que la vitamina D provee protección contra ciertos cánceres, la evidencia de sus beneficios potenciales es considerada por otros limi-tada y endeble.15 Sin embargo, muchos expertos respaldan la validez de la siguiente afirmación: la suplementación con vitamina D reduce significativamente el riesgo de de-sarrollar cáncer.16 En la última década varios estudios han aportado evidencia en este sentido. La mayor parte se basa en hallazgos ecoepidemiológicos. Por ejemplo, vivir en la-titudes altas (que reducen la exposición solar) o consumir poca cantidad de productos lácteos conlleva mayor riesgo de padecer y morir por algunos de los tres cánceres más comunes (mama, próstata y colon).17-21

¿PREVIENE EL CÁNCER LA VITAMINA D?

Los tipos de cáncer en que un mayor aporte de vi-tamina D a partir de la exposición solar tendría un efecto protector (disminución del riesgo de padecer el cáncer y/o menor mortalidad por el mismo) son: pulmón, mama, próstata, riñón, vejiga, esófago, estómago, colon, cerebro, ovario, endometrio, leucemia y linfoma no Hodgkin.

Con respecto al cáncer de mama, no solamente se ha visto que la mayor exposición solar previene su aparición, sino que cuanto más precoz es la exposición mayor es la protección. Un estudio mexicano en 1.000 mujeres con este cáncer y más de mil controles mostró riesgo oncoló-gico aumentado en mujeres con niveles de 25-hidroxivita-mina D <20 ng/dl.22 Un estudio retrospectivo realizado en la Universidad de Lovaina (Bélgica) encontró que la hipo-vitaminosis D se relacionaba con mayor tamaño del tumor maligno de mama; cada decremento de 0,4 ng/ml en los niveles séricos de 25OHD se asociaba a 1 cm de aumen-to en el tamaño tumoral.23Además, la hipovitaminosis D se asocia a mayor presencia de factores de peor pronóstico (ausencia de receptores hormonales, por ejemplo) en mu-jeres portadoras de cáncer de mama.24 Varios estudios han reportado una asociación inversa entre la ingesta de calcio y/o vitamina D y el riesgo de cáncer de mama.4 Un reciente estudio caso-control se hizo en 6.500 mujeres canadienses con edades entre 25 y 74 años, la mitad de las cuales tenían diagnóstico de este cáncer. Los investigadores hallaron que la suplementación diaria con vitamina D mayor de 4.000 UI reducía el riesgo en 24%.25 Otros investigadores han informado una significativa reducción del riesgo de este cáncer (50-60%) en mujeres tratadas con calcio y vitamina D o con calcio solo.26,27 Una revisión reciente se ocupa de la asociación entre vitamina D y cáncer de mama.28

Una nota de precaución está dada por el hallazgo de aumento del riesgo de cáncer de páncreas en sujetos con ni-veles séricos altos de 25-hidroxivitamina D.29,30 Esta obser-vación fue hecha en el proyecto a gran escala Cohort Con-sortium Vitamin D Pooling Project of Rarer Cancers (creado para estudiar la evidencia ecoepidemiológica en pacientes oncológicos de EUA, Finlandia y China) con respecto al

editoriAl

REVISTA MéDICA DE ROSARIO 115

riesgo de cánceres poco comunes (endometrio, esófago, es-tómago, riñón, páncreas, ovario y linfomas no Hodgkin, los que en conjunto representan casi la mitad de todos los cánceres a nivel mundial), en relación a la vitamina D.

Sin embargo, acaba de publicarse una crítica meto-dológica a las conclusiones del Consorcio: debieron ha-berse dividido pacientes y controles en grupos de números similares de pacientes (cuartilos, quintilos, etc.) y no por niveles de vitamina D, ya que sólo el 3% de la población de casos y de controles tenían 25OHD >40 ng/ml (muy pocos: solo 39 cánceres vs. 33 controles). Si se combinan en un mismo grupo los que tenían más de 30 y más de 40 ng/ml, desaparece el riesgo en comparación con los sujetos con menores niveles.31

Algunos expertos han revisado esta cuestión y tienen una opinión favorable sobre la implementación de suple-mentos de vitamina D para la prevención.32 Sin embargo, un metaanálisis de la U.S. Preventive Services Task Force no encontró un efecto preventivo del cáncer de esta vitami-na.33 Y dos revisiones recientes no hallan una relación cau-sal clara entre hipovitaminosis D y cáncer.34,35 El Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos no recomienda ni desaconseja el uso de suplementos de vitamina D en in-dividuos sanos para reducir el riesgo de cáncer.

Como queda dicho, la mayor parte de las asociacio-nes putativas provienen de algunos estudios de laboratorio, correlaciones ecológicas y estudios observacionales investi-gando la relación entre los niveles séricos de 25OHD y el riesgo oncológico.

Acaba de publicarse el estudio RECORD, realizado en el Reino Unido, que evaluó la mortalidad de cualquier causa y la mortalidad por cáncer en más de 5.000 pacientes atendidos en centros ortopédicos, los que fueron aleatoriza-dos para recibir 800 UI de vitamina D, 1.000 mg de calcio, ambos, o placebo. No se halló que la suplementación con calcio o con vitamina D afectara la aparición de enferme-dad cardiovascular, o que disminuyera la incidencia de cán-cer o la mortalidad por cáncer.36

Actualmente están en progreso otros estudios que tratan de establecer si la suplementación con dosis modera-das/altas de vitamina D contribuye a disminuir el riesgo de cáncer, pero los resultados se harán esperar unos cinco años.

Ariel SánchezCentro de Endocrinología, Rosario

Correo electrónico: [email protected]

RefeRencias

1. Sánchez A, Puche R, Zeni S, y col. Papel del calcio y la vitamina D en la salud ósea. Rev Esp Enf Metab Óseas 11: 201-17, 2002 (Parte I); 12: 14-29, 2003 (Parte II).

2. Sánchez A. Vitamina D. Actualización. Rev Med Rosario 76: 70-87, 2010.

3. McMillan A, Hicks J, Isabella C, Higa GM. A critical analysis of the (near) legendary status of vitamin D. Expert Rev Endocrinol Metab 7: 103-19, 2012.

4. Athanasiadis I, Simon JA. Nonskeletal benefits of vitamin D: beyond the media hype. The Female Patient 36(6): 35-8, 2011.

5. Apperly FL. The relation of solar radiation to cancer mortality in North America. Cancer Res 1: 191-5, 1941.

6. Giovannucci E, Liu Y, Rimm EB, y col. Prospective study of predictors of vitamin D status and cancer incidence and mortality in men. J Natl Cancer Inst 98: 451-9, 2006.

7. van der Kerkhof PCM. Biological activity of vitamin D analogues in the skin, with special reference to

antipsoriatic mechanisms. Br J Dermatol 132: 675-82, 1995.

8. Koli K, Keekj-Oja J. 1α,25(OH)2D3 and its analogs down-regulate cell invasion-associated proteases in cultured malignant cells. Cell Growth Differ 11: 221-9, 2000.

9. Mantell DJ, Owens PE, Bundred NJ, Mawer EB, Canfield AE. 1α,25-dihydroxyvitamin D3 inhibits angiogenesis in vitro and in vivo. Circ Res 87: 214-20, 2000.

10. Elias J, Marian B, Edling C, y col. Induction of apoptosis by vitamin D metabolites and analogs in a glioma cell line. Recent Results Cancer Res 164: 319-32, 2003.

11. Krishnan AV, Swami S, Peng L, y col. Tissue selective regulation of aromatase expression by calcitriol: implications for breast cancer therapy. Endocrinology 151: 32-42, 2010.

12. González-Pardo V, Martin D, Gutkind S, y col. 1-alpha,25-dihydroxyvitamin D3 and its TX527 analog inhibit the growth of endothelial cells transformed by

rev. Méd. roSArio 78: 114-117, 2012


Kaposi sarcoma-associated herpes virus G protein coupled receptor in vitro and in vitro. Endocrinology 151: 23-31, 2010.

13. Welsh J. Cellular and molecular effects of vitamin D on carcinogenesis. Arch Biochem Biophys 2011; [Epub ahead of print].

14. Tangpricha V, Spina C, Yao M, Chen TC, Wolfe MM, Holick MF. Vitamin D deficiency enhances the growth of MC-26 colon cancer xenografts in Balb/c mice. J Nutr 135: 2350-4, 2005.

15. Manson JE, Mayne ST, Clinton SK. Vitamin D and prevention of cancer - Ready for prime time? N Engl J Med 364: 1385-7, 2011.

16. Heaney RP, Lappe JM. Reply to MM Sood, and AR Sood (letter). Am J Clin Nutr 86: 1549-50, 2007.

17. Robsahm TE, Tretli S, Dahlback A, Moan J. Vitamin D3 from sunlight may improve the prognosis of breast-, colon- and prostate cancer. Cancer Causes Cont 15: 149-58, 2004.

18. Grant WB. A multicountry ecologic study of risk and risk reduction factors for prostate cancer mortality. Eur Urol 45: 271-9, 2004.

19. Shin MH, Holmes MD, Hankinson SE, Wu K, Colditz GA, Willett WC. Intake of dairy products, calcium, and vitamin D and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 94: 1301-11, 2002.

20. Knight JA, Lesosky M, Barnett H, Raboud JM, Vieth R. Vitamin D and reduced risk of breast cancer: a population-based case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 16: 422-9, 2007.

21. Mohr SB, Garland CF, Gorham ED, Grant WB, Garland FC. Relationship between low ultraviolet B irradiance and higher breast cancer risk in 107 countries. Breast J 14: 255-60, 2008.

22. Fedirko V, Torres-Mejía G, Ortega-Olvera C, y col. Serum 25-hydroxyvitamin D and risk of breast cancer: results of a large population-based case-control study in Mexican women. Cancer Causes Control 2012 [Epub ahead of print].

23. Hatse S, y col. Vitamin D status in newly diagnosed breast cancer patients inversely correlates with tumor size and moderately correlates with outcome. San Antonio Breast Cancer Symposium 2011; Abstract P5-05-01.

24. Peppone LJ, Rickles AS, Janelsins MC, Insalaco MR, Skinner KA. The association between breast cancer prognostic indicators and serum 25-OH vitamin D levels. Ann Surg Oncol 2012 [Epub ahead of print].

25. Anderson LN, Cotterchio M, Vieth R, Knight JA. Vitamin D and calcium intakes and breast cancer risk in pre- and postmenopausal women. Am J Clin Nutr 91: 1699-707, 2010.

26. Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, Recker RR, Heaney RP. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr 85: 1586-91, 2007.

27. Lin J, Manson JE, Lee IM, Cook NR, Buring JE, Zhang SM. Intakes of calcium and vitamin D and breast cancer risk in women. Arch Intern Med 167: 1050-9, 2007.

28. Shao T, Klein P, Grossbard ML. Vitamin D and breast cancer. The Oncologist 17: 36-45, 2012.

29. Helzlsouer KJ. Overview of the cohort Consortium Vitamin D Pooling Project of Rarer Cancers. Am J Epidemiol 172: 4-9, 2010.

30. Stolzenberg-Solomon RZ, Jacobs EJ, Arslan AA, y col. Circulating 25-hydroxyvitamin D and risk of pancreatic cancer: Cohort Consortium Vitamin D Pooling Project of Rarer Cancers. Am J Epidemiol 172: 81-93, 2010.

31. Baggerly LL, Garland CF. Vitamin D and pancreatic cancer risk – No U-shaped curve. Anticancer Res 32: 981-4, 2012.

32. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, Garland FC. Vitamin D for cancer prevention: global perspective (review). Ann Epidemiol 19: 468-83, 2009.

33. Chung M, Lee J, Terasawa T, Lau J, Trikalinos TA. Vitamin D with or without calcium supplementation for prevention of cancer and fractures: an updated meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 155: 827-38, 2011.

34. Chung M, Balk EM, Brendel M, y col. Vitamin D and calcium: a systematic review of health outcomes. Evidence report no. 183. Rockville, Maryland: Agency for Healthcare Research and Quality, 2009. (AHRQ publication no. 09-E015.)

35. International Agency for Research on Cancer. Vitamin D and cancer — A report of the IARC working group on vitamin D. Lyon, France: World Health Organization Press, 2008.

36. Avenell A, Graeme S. MacLennan GS, Jenkinson DJ, y col. Long-term follow-up for mortality and cancer in a randomized placebo-controlled trial of vitamin D3 and/or calcium (RECORD trial). J Clin Endocrinol Metab 97: 614-22, 2012.


rev. Méd. roSArio 78: 118-124, 2012


PrEValENCia dE NEFroPatía EN PaCiENtES diaBétiCoS tiPo 2rocío MArchetto,(1) JAvier zAMer,(1) MArcelA AgoStini.(1,2)*

1) Carrera de Medicina, Universidad Abierta Interamericana, Rosario; 2) Centro de Altos Estudios en Ciencias humanas y de la Salud, sede Rosario.

* Correo electrónico: [email protected]

ResumenIntroducción: La prevalencia de nefropatía en pacientes con diabetes tipo 2 (DBT) oscila entre 20 y 40% después de 8-10 años de progresión de la misma.Objetivos: 1) investigar la prevalencia de nefropatía en pacientes con DBT; 2) determinar el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de DBT y evidencia de nefropatía, y establecer la frecuencia de presentación de los distintos factores de riesgo; 3) comprobar la coexistencia de otras complicaciones microangiopáticas, macroangiopáticas, neuropáticas y de pie diabético.Material y métodos: Estudio descriptivo, analítico, trasversal y retrospectivo en base a las historias clínicas de pacientes con DBT del Hospital Interzonal de Junín desde enero de 2008 a diciembre de 2010. Se incluyeron pa-cientes de ambos sexos con diagnóstico de DBT, que dieron su consentimiento informado para que se les tomara una encuesta estructurada. Se analizaron variables de laboratorio y complicaciones micro y macroangiopáticas. Los datos se analizaron mediante técnicas estadísticas descriptivas y técnicas inferenciales. Se consideró como significa-tiva una p ≤0,05.Resultados: En 200 pacientes con DBT, 56% presentaba nefropatía diabética. El 40,5% presentaba microalbumi-nuria, 12,5% macroalbuminuria y 3,5% insuficiencia renal crónica (IRC: filtrado glomerular <60 ml/min). Del total con nefropatía diabética (n= 112, 50,9% mujeres), 80,4% tenía hábito tabáquico, 64,3% tenía obesidad, 88,4% tenía hipertensión arterial, 68,8% presentaba un tiempo de diagnóstico de DBT ≥8 años y 63,4% presenta-ba complicaciones vasculares oftalmológicas. El 56,3% presentaba neuropatía, 87,5% macroangiopatía y 33% pie diabético. De los pacientes sin nefropatía diabética (n= 88, 50% mujeres), el 79,5% tenía hábito tabáquico, 53,4% obesidad, y 52,3% hipertensión arterial (HTA). El 54,5% presentaba un tiempo de diagnóstico de DBT <8 años, y 77,3% no presentaba complicaciones vasculares oftalmológicas. Había neuropatía en 13,6%, macroangiopatía en 88,6% y pie diabético en 22,7%. La relación entre nefropatía diabética y tiempo de diagnóstico de DBT fue significativa (p <0,05). La relación entre nefropatía diabética e HTA fue altamente significativa (p <0,001). La rela-ción entre nefropatía diabética y complicaciones vasculares oftalmológicas y neuropatía fue altamente significativa (p <0,001). Del total de la población estudiada (n= 200), el 88% presenta complicaciones vasculares macroangio-páticas, el 45,5% complicaciones oftalmológicas y el 37,5% neuropatía. Del total que presentaba complicaciones vasculares oftalmológicas (n= 91), el 45,1% correspondió a retinopatía no proliferativa, el 41,8% a retinopatía preproliferativa y el 13,2% a retinopatía proliferativa. Del total con neuropatía (n= 75), el 82,7% correspondió a polineuropatía crónica, el 20% a neuropatía autonómica y el 13,3% a mononeuropatía focal y multifocal. Del total con complicaciones vasculares macroangiopáticas (n= 176), el 80,7% presenta cardiopatía isquémica, 72,7% enfermedad vascular periférica y 10,2% enfermedad vascular cerebral. Conclusión: En nuestro estudio se puede observar que los pacientes diabéticos con nefropatía no tienen esta com-plicación de forma independiente y única; por el contrario, la complicación renal coexiste con otras, como la oftal-mológica y la nerviosa.Palabras clave: prevalencia; nefropatía; diabetes tipo 2; complicaciones crónicas

MArchetto y col.: PrevAlenciA de neFroPAtíA diABéticA


intRoducción

La diabetes tipo 2 (DBT) constituye una enfer-medad crónica y evolutiva cuyo factor fundamental lo constituye la hiperglucemia y fisiopatológicamente se debe a defectos en la función de las células beta, de-fectos genéticos de la acción de la insulina y resisten-cia periférica a la captación de la glucosa. En general, se la diagnostica en forma tardía ya que alrededor del 30-50% de los pacientes desconocen su problema por meses o años.1

Es una patología altamente prevalente en nuestro medio con un importante crecimiento a nivel mundial, estimándose actualmente que hay 135 millones de pa-cientes, con un probable incremento del 35% en las próximas décadas.2

Entre las principales complicaciones se mencio-

PREVALENCE OF NEPHROPATHY IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTSSummaryIntroduction: Diabetic nephropathy can occur in 10-25% of patients with type 2 diabetes (DBT) at diagnosis. Objectives: 1) To investigate the prevalence of nephropathy in type 2 diabetic patients. 2) To determine the time between the diagnosis of DBT and evidence of nephropathy, and to establish the frequency of different risk factors. 3) To check the coexistence of other micro- and macroangiopathic complications, as well as the presence of neuropathy and diabetic foot. Material and Methods: A descriptive, analytical cross-sectional and retrospective study based on patient records at Junín Interzonal Hospital from January 2008 to December 2010. Patients of both sexes diagnosed with DBT gave their informed consent and took a structured survey. Laboratory variables were analyzed, and micro- and macroangiopathic complications were recorded. The data were analyzed using descriptive and inferential statistical techniques. Differences were considered significant if p ≤0.05.Results: Among 200 patients with DBT, 56% had diabetic nephropathy. Forty percent had microalbuminuria, 12.5% had macroalbuminuria, and 3.5% had chronic renal failure (CRF, with GFR <60 ml/min). Among patients with diabetic nephropathy (n= 112, 50.9% women), 80.4% were smokers, 64.3% were obese, 88.4% had hypertension, 68.8% had a time of diagnosed DBT > 8 years and 63.4% presented ophthalmic vascular complications. Fifty six percent had neuropathy, 87.5% had macroangiopathic vascular complications, and 33% had diabetic foot. Among patients without nephropathy (n= 88, 50% female), 79.5% were smokers, 53.4% were obese, 52.3% had hypertension, and 54.5% had a time of diagnosed DBT <8 years; 77.3% were free of ophthalmic vascular complications. Eighty six percent had no neuropathy, whereas macroangiopathy was present in 88.6%, and diabetic foot in 22.7% of patients. The relationship between diabetic nephropathy and time of diagnosed DBT was significant (p <0.05). The relationship between diabetic nephropathy and hypertension was highly significant (p <0.001). The relationship between diabetic nephropathy and both vascular complications and neuropathy was highly significant (p <0.001). Among patients with ophthalmic vascular complications (n = 91), 45.1% had non-proliferative retinopathy, 41.8% had pre-proliferative retinopathy, and 13.2% had proliferative retinopathy. Among patients with diabetic neuropathy (n= 75), 82.7% had chronic polyneuropathy, 20% had autonomic neuropathy, and 13.3% had focal or multifocal mononeuropathy. Among patients with macroangiopathy (n = 176), 80.7% had ischemic heart disease, 72.7% had peripheral vascular disease, and 10.2% had cerebral vascular disease. Conclusion: Among patients with DBT, kidney involvement is not an independent complication; on the contrary, it frequently coexists with other chronic complications, such as retinopathy and neuropathy.Key words: prevalence; nephropathy; type 2 diabetes; chronic complications

nan la retinopatía (16-21%), la nefropatía (10-25%) y la neuropatía (25-45%).2

La nefropatía diabética se puede presentar en 10-25% de los pacientes con DBT al momento del diag-nóstico. La prevalencia de la nefropatía en pacientes con DBT oscila entre el 20 y el 40% después de 8 a 10 años de progresión de la misma. Se sabe que sus cifras van en aumento debido a la alta influencia de los factores de riesgo asociados, entre los que se citan la susceptibilidad genética, la hipertensión arterial (HTA), el mal control metabólico y la obesidad. Otros factores son el tabaquis-mo y las alteraciones lipídicas.3

Datos epidemiológicos indican una alta prevalen-cia de dichos factores, promediando las siguientes cifras: HTA 53,2%, obesidad 78,5%, dislipidemia 41,5%. El 61% había iniciado su DBT antes de los 60 años de

rev. Méd. roSArio 78: 118-124, 2012


edad, y la enfermedad tenía en promedio 8 años de evo-lución.3

De acuerdo a datos recientes, la causa más frecuen-te de insuficiencia renal crónica es la diabetes mellitus (34,2%), seguida por la HTA (29,4%), glomerulone-fritis (14,2%), enfermedad renal poliquística (3,4%) y nefritis túbulointersticial (3,4%).4

El 20% de los diabéticos tipo 2 con nefropatía clí-nica evolucionarán a insuficiencia renal terminal en 20 años, teniendo más de la mitad de ellos edad superior a 65 años.5

Como medidas de prevención primaria las estra-tegias consisten en un adecuado control de la glicemia y la presión arterial, identificación de los antecedentes genéticos, prevención de la dislipidemia y cambios en el estilo de vida.6

Teniendo en cuenta el impacto de la nefropa-tía como complicación prevalente en nuestro medio se desarrolló el presente trabajo con la finalidad de: 1) investigar la prevalencia de nefropatía en pacien-tes con DBT del Hospital Interzonal de la ciudad de Junín (provincia de Buenos Aires) durante el período 2008-2010; 2) determinar el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de DBT y evidencia de nefropatía; 3) establecer la frecuencia de presentación de los distintos factores de riesgo en pacientes con nefropatía diabética diagnosticada, y 4) comprobar la coexistencia con otras complicaciones (microangiopáticas, macroangiopáticas, neuropáticas y pie diabético) con respecto a la nefropa-tía diagnosticada.

MateRial y Métodos

Se llevó adelante un estudio de tipo descriptivo y analítico de corte trasversal retrospectivo, en base a las historias clínicas de pacientes con DBT del Hospital Interzonal de la ciudad de Junín (provincia de Buenos Aires) durante el período comprendido entre el 1º de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2010.

Se incluyeron en el estudio pacientes de ambos se-xos, con diagnóstico de DBT, que dieron su consenti-miento informado para participar en el estudio.

El instrumento de recolección de datos consistió en una encuesta estructurada. Se analizaron las siguien-tes variables:

Datos clínicos: edad en años cumplidos, sexo, tiempo de diagnóstico de DBT (menor o mayor de 8 años), HTA (sí o no), dislipidemia (sí o no), nefropatía (sí o no según microalbuminuria, macroalbuminuria,

FG <60 ml/min), tabaquismo (sí o no). Complicacio-nes relacionadas a la DBT. Microangiopáticas: oftalmo-lógicas (retinopatía no proliferativa, preproliferativa, proliferativa). Macroangiopáticas: ACV, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica. Neuropatía: polineuropatía, mononeuropatía, neuropatía autonó-mica. Pie diabético (según grados de Wagner).

Examen físico: obesidad (según IMC >30 kg/m2): sí o no. Valores de laboratorio: hemoglobina glicosilada, filtrado glomerular (en ml/min según fórmula: creatini-na en orina mg/dl x volumen de orina en ml en 24 hs / creatinina plasmática en mg/dl x 1.440 minutos), ma-croalbuminuria (método sulfosalicílico 3%), microal-buminuria (método inmunoturbidimétrico), colesterol total, LDL y HDL, triglicéridos.

Los datos se analizaron mediante medidas de resu-men de tendencia central y de dispersión para variables cuantitativas como la edad, técnicas estadísticas descrip-tivas para variables cualitativas ordinales y nominales y técnicas inferenciales (por ejemplo, prueba del chi cua-drado) para evaluar el nivel de significación de relación entre variables (considerando como significativa una p ≤0,05 y como altamente significativa una p <0,001).

Resultados

Se estudió un total de 200 historias clínicas de pa-cientes con diagnóstico de DBT. El 56% de la población estudiada presentaba nefropatía diabética. Del total de la población estudiada (n= 200), 40,5% presentaba mi-croalbuminuria, 12,5% macroalbuminuria y 3,5% in-suficiencia renal crónica grados 3-5 (ver Tabla I).

Del total de la población con nefropatía diabética (n= 112), 50,9% correspondió al sexo femenino y sin nefropatía diabética (n= 88). Del total de la población con nefropatía diabética (n= 112), 64,3% presentaba obesidad y sin nefropatía diabética (n= 88), el 53.4% presentaba obesidad.

Del total de la población con nefropatía diabéti-ca (n= 112), 68,8% presentaba un tiempo de diagnós-tico de DBT mayor o igual a 8 años y sin nefropatía diabética (n= 88), el 54,5% presentaba un tiempo de diagnóstico de DBT menor a 8 años. La relación entre nefropatía diabética y tiempo de diagnóstico de DBT fue muy significativa (p <0,05). Ver Tabla II.

Con respecto a los valores de laboratorio, tanto los valores de hemoglobina glicosilada como el perfil lipídico revelan que no existen diferencias significativas entre quienes tienen o no nefropatía. Este inadecuado



control metabólico y la dislipemia –si bien son entida-des independientes de la nefropatía– resultan en general altamente prevalentes en la población con DBT. Ver la Tabla III.

Las comorbilidades obesidad, HTA, retinopatía y neuropatía fueron las que más frecuentemente coexistie-ron con la nefropatía diabética. Ver la Tabla IV.

Del total de la población con nefropatía diabética (n= 112), 88,4% presentaba HTA; del total sin nefro-patía diabética (n= 88), 52,3% presentaba HTA. La relación entre nefropatía diabética e HTA fue altamente significativa (p <0,001). Ver la Tabla V.

Del total de la población con nefropatía diabéti-

ca (n= 112), 80,4% presentaba hábito tabáquico; del total sin nefropatía diabética (n= 88), 79,5% eran fu-madores.

Del total de la población estudiada (n= 200), 88% presentaba complicaciones macroangiopáticas, 45,5% complicaciones oftalmológicas y 37,5% neuropatía.

Del total de la población con nefropatía diabética (n= 112), 63,4% presentaba complicaciones vasculares oftalmológicas y del total sin nefropatía diabética (n= 88), 77,3% no presentaba complicaciones vasculares oftalmológicas. La relación entre nefropatía diabética y complicaciones vasculares oftalmológicas fue altamen-te significativa (p <0,001).

Entre los 91 pacientes que presentaban complica-ciones vasculares oftalmológicas 45,1% tenían retinopa-tía no proliferativa, 41,8% retinopatía preproliferativa y 13,2% retinopatía proliferativa fue altamente significa-tiva (p <0,001)

Del total de la población con nefropatía diabética (n= 112), 56,3% presentaba neuropatía, y del total sin

Tabla I: Estadios de enfermedad renal crónica.

estadio Filtrado Glomerular (FG)

descripción (ml/min. 1,73m2)

1 ≥90 Daño renal con FG normal

2 60-89

Daño renal, ligero descenso del FG

3 30-59 Descenso moderado del FG

4 15-29 Descenso grave del FG

5 <15 ó diálisis Prediálisis/diálisis

Clasificación K/DOQI

tiempo de diagnóstico de dBty nefropatía diabética

Con nefropatía Sin nefropatía diabética diabética f % f %< 8 años 35 31,3% 40 45,5%≥ 8 años 77 68,8% 48 54,5%total 112 88

Fuente: National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1): S1-266

Tabla II: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de tiempo de diagnóstico de diabetes y ne-fropatía diabética en la población estudiada.

laboratorios y nefropatía diabética Con nefropatía Sin nefropatía diabética (n=112) diabética (n=88)

f % f %

Hb glicosilada>7% 72 64,3% 54 61,4%

Dislipidemia 49 43,8% 39 44,3%

Colesterol total (>200mg/dl) 49 43,8% 39 44,3%

HDL 38 33,9% 31 35,2%

LDL (>130mg/dl) 45 40,2% 35 39,8%

Triglicéridos altos 33 29,5% 23 26,1%

<40mg% hombres y<50mg% mujeres

Tabla III: Distribución de las frecuencias absolutas y relativas de valores de laboratorio según presencia o ausencia de nefropatía diabética en la población estudiada.

Tabla IV: Comorbilidades y Retinopatía diabética.

Con nefropatía Sin nefropatía

Obesidad 64,3% 53,4%

Hipertensión 88,4 52,3

Retinopatía 63,4 22,7

Neuropatía 56,2 13,6

rev. Méd. roSArio 78: 118-124, 2012


nefropatía diabética (n= 88) 86,4% no presentaba neu-ropatía. La relación entre nefropatía diabética y neuro-patía fue altamente significativa (p <0,001).

Del total de la población estudiada que presentaba neuropatía (n= 75) 82,7% tenían polineuropatía cróni-ca, 20% neuropatía autonómica y 13,3% mononeuro-patía focal y multifocal.

Del total de la población con nefropatía diabética (n= 112) 87,5% presentaba complicaciones macroan-giopáticas, mientras que en la población sin nefropatía diabética (n= 88), 88,6% presentaba complicaciones macroangiopáticas.

Del total de la población estudiada que presentaba complicaciones vasculares macroangiopáticas (n= 176) 80,7% tenía cardiopatía isquémica, 72,7% enfermedad vascular periférica y 10,2% accidente cerebrovascular (ACV). Ver la Tabla VI.

discusión

El estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) demostró una incidencia de microalbu-minuria de 24,9% a los diez años de observación, un 5,3% había desarrollado macroalbuminuria y los pa-cientes con IRC eran el 0,8%. Los principales factores asociados encontrados fueron el tiempo de evolución de la diabetes superior a 10 años, la edad mayor a 52 años y el hábito tabáquico; se halló mayor riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular en estos pacientes. No existió diferencia significativa respecto del sexo. Los resulta-dos del presente trabajo coinciden con los factores de riesgo antes mencionados, a excepción del tabaquismo. Nuestro estudio encontró que la población en general tiene este hábito independientemente de la nefropatía; en consecuencia, no influiría como un factor de riesgo significativo.7

La Sociedad Española de Diabetes en su trabajo encontró un 23,1% de pacientes con alteraciones de laboratorio tales como microalbuminuria, 4,6% ma-croalbuminuria y 7,5% con IRC, identificando como principales factores un tiempo de diagnóstico superior a 8 años de DBT, HTA, tabaquismo y obesidad. La obe-sidad fue prevalente en la población en general, con leve mayoría en los pacientes con nefropatía. La mayoría de los pacientes con nefropatía eran de sexo masculino. En el presente trabajo, la tasa de macroalbuminuria fue ma-yor, no se identificó al tabaquismo como factor de riesgo y no hubo diferencia significativa respecto del sexo.8

Fernández y Padilla hallaron resultados similares, con una edad promedio de aparición de nefropatía a los 66 años, 50% con 8 años o más de diagnóstico de DBT, 47,5% con HTA, 21% con tabaquismo, 35,6% con dislipidemia como principales factores de riesgo. Se halló una diferencia de prevalencia respecto de la edad, con un descenso a partir de los 70 años. Esto se relacio-na con una muestra pequeña de este grupo etario. La dislipidemia y el tabaquismo no resultaron factores de riesgo.9

El estudio EROCAP valoró pacientes diabéticos de 60±14 años de edad, de los que 70% tenían obe-sidad, 66,7% tenían HTA, 48% tenían dislipidemia; se determinó la prevalencia de IRC según estadíos; III: 19,7%, IV: 1,2%, V: 0,4%. Se concluyó que la preva-lencia global de IRC era de 3,5%. No hubo diferencia significativa para el sexo (femenino 52,7%, masculino 47,3%) coincidiendo con la investigación actual.10

Según Rossing y Jacobsen la prevalencia de nefro-patía es de 40% y la de microalbuminuria de 24%.11, 12 Citan como principales factores de riesgo a la HTA y al mal control metabólico. Se refiere que el buen control de los valores de glicemia reduce el riesgo de nefropa-

Hipertensión arterial y nefropatía diabética Con nefropatía Sin nefropatía diabética diabética f % f %Con HTA 99 88,4% 46 52,3%Sin HTA 13 11,6% 42 47,7%total 112 88

Complicaciones vasculares macroangiopáticas

f %

ACV 18 10,2%

Cardiopatía Isquémica 142 80,7%

Enf. Vascular Periférica 128 72,7%

Tabla V. Distribución de las frecuencias absolutas y relativas de hipertensión arterial según presencia o ausencia de nefropatía diabética en la población es-tudiada.

Tabla VI. Distribución de las frecuencias absolutas y relativas del tipo de complicaciones vasculares ma-croangiopáticas en la población estudiada.



tía en más de un 30%. Como principal complicación asociada a la nefropatía se cita a la retinopatía (85% de prevalencia), fundamentalmente la de tipo proliferativa. En el relevamiento de historias clínicas del presente es-tudio se halló un 63,4% de pacientes con nefropatía y retinopatía asociada. La misma se clasificó en no prolife-rativa (45,1%), preproliferativa (41,8%), y proliferativa (13,2%). Se puede deducir que la progresión de los fac-tores de riesgo que inciden en el tipo de complicaciones oftalmológicas se relaciona directamente con la progre-sión también de la patología microvascular renal.11-13

Según Benarroch y Sánchez el 47% de los pacien-tes desarrollan nefropatía, de los cuales 2,1% presentan pie diabético, 60% neuropatía, 80% retinopatía, 90% cardiopatía isquémica, y 70% enfermedad vascular pe-riférica.14 Los porcentajes son similares en trabajos de-sarrollados por otros autores.15-17 No se mencionan rela-ciones exactas entre la nefropatía y otras complicaciones a excepción de la oftalmológica, lo que coincide con la totalidad de las investigaciones realizadas. En nuestro

trabajo, la neuropatía también tuvo relación significati-va. Constituye un desafío interrelacionar las complica-ciones en general a fin de cotejar los datos encontrados y generar estrategias de prevención a cargo de cualquiera de las especialidades involucradas.

Como conclusiones en nuestro estudio se puede observar que estamos frente a pacientes cuya nefropa-tía no resulta una entidad independiente y única; por el contrario, es una afectación que coexiste con otras com-plicaciones crónicas de la diabetes. Es importante que to-das las especialidades relacionadas con las complicaciones diabéticas puedan abordar el diagnóstico temprano de éstas a fin de evitar daños irreversibles en otros órganos. La educación y la óptima relación médico-paciente son requerimientos sumamente necesarios en cada consulta. Cada paciente debe sentir nuestra presencia en su pade-cer; prevenir las complicaciones de la diabetes demostrará que no estamos ausentes en su seguimiento.

(Recibido: noviembre de 2011. Aceptado: abril 2012)

Referencias1. Aschner P. Guías ALAD de diagnóstico, control

y tratamiento de la diabetes mellitus tipo II. Epidemiología de la diabetes tipo II en Latinoamérica. Rev Asoc Latinoam Diabetes 2: 5-9, 2010.

2. Gómez Rinesi J, Ramseyer M, Zabala N, Zanone L. Nefropatía diabética. Revista de Posgrado de la V Cátedra de Medicina (126): 12-15, 2003. http://med.unne.edu.ar/revista/revista126/nefro_diabetica.htm.

3. Macía Heras M, Macía Jerez N. Diabetes mellitus y nefropatía diabética: ¿cuál es la magnitud del problema? Rev Nefrol Clínica 21(3): 4-11, 2001.

4. Macía Heras M. Nefropatía diabética: fisiopatología y curso clínico. Rev Nefrol Clínica 21(3): 23-31, 2001.

5. Mascheroni C, Puentes M, Cusumano A. Evolución de pacientes diabéticos en hemodiálisis crónica. Medicina (B Aires) 57: 546-56, 1997.

6. Aschner P. Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo II. Tratamiento con antidiabéticos orales e insulinoterapia. Rev Asoc Latinoam Diabetes 2: 24-38, 2010.

7. Adler A, Stevens R. Developments and progression of nephropathy in type II diabetes: The United Kingdon Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 63: 225-32, 2003.

8. Estmatyes E. Nefropatía en diabetes mellitus tipo II: prevalencia en España. Rev Soc Esp Diabetes 13: 34-67, 1997.

9. Fernández J, Padilla A. Evaluación de la población con diabetes tipo II atendida en un equipo de Atención Primaria. Rev Atención Primaria 17: 435-8, 1996.

10. De Francisco M, De la Cruz A. Prevalencia de la insuficiencia renal en Centros de Atención Primaria en España: Estudio EROCAP. Nefrol Clínica 27: 234-56, 2007.

11. Rossing P, Jacobsen P. Unchanged incidence of diabetic nephropathy. Diabetes Care 44: 739-43, 1995.

12. Packham DK, Ivory SE, Reutens AT, y col. Proteinuria in type 2 diabetic patients with renal impairment: the changing face of diabetic nephropathy. Nephron Clin Pract 118: C331-8, 2011.

13- Valmadrid C, Klein R. The risk of cardiovascular

klenzi y truzzi: nivel de inStrucción y SíndroMe PreMenStruAl


disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with diabetes mellitus. Arch Intern Med 160: 1093-110, 2000.

14- Benarroch I, Sánchez G. Factores de riesgo y complicaciones crónicas en el diagnóstico reciente de diabetes tipo2. Rev Cubana Endocrinol 12(2): 76-81, 2001.

15- Crespo N. Caracterización de la Diabetes. Rev Cub Med Gen Integral 19(4): 34-53, 2003.

16- Bosch J, Alfonso F. Diabetes y enfermedad cardiovascular, una mirada hacia la nueva epidemia del siglo XXI. Rev Esp Cardiol 55: 525-7, 2002.

17- National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39(2 Suppl 1): S1-266, 2002.

Donde el mal hizo su efecto, allí penetra el remedio.

San Bernardo de Claraval

Aprended de memoria, noche y día, no con el cerebro sino con el corazón. Seréis como una nave llena de tesoros. Nadie puede quitaros lo que sabéis de memoria, nadie.

George Steiner

La conversación es, frecuentemente, una cosa tan superflua como necesaria, en la que los unos no dicen siempre lo que saben, y los otros no saben siempre lo que dicen.

Stanislas de Boufflers

rev. Méd. roSArio 78: 125-136, 2012


Resumen Caracterizamos con tipologías de acuerdo a sus modalidades más características, 870 consultas por errores de medicación (EM) atendidas en el Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños (Sertox), Rosario, Argentina, en el período 2000-2009. En relación al paciente, predominan los menores de 20 años y el sexo masculino, con cuadros asintomáticos y latencia entre el EM y la consulta menor a 1 hora. Los casos sintomáticos presentaban manifestaciones neurológicas, gastrointestinales y cardiovasculares de severidad leve. Los principales fármacos involucrados fueron los agentes que actúan sobre el sistema nervioso autónomo (SNA), mezclas de medicamentos, medicamentos de uso externo y antiinflamatorios no esteroideos (AINE); un 9% de los EM fueron por sustancias no medicamentosas, en lugar del medicamento indicado. Las cantidades de tóxico fueron escasas y la presentación líquida. En un gráfico se muestra el análisis factorial y en otro la clasificación. Se clasifican en tres clases: 1) EM que involucraron pacientes menores de 20 años de sexo masculino, cuadros asintomáticos por fármacos como hormonas, antibióticos o AINE, en presentaciones líquidas; 2) EM asociados a pacientes mayores de 20 años de sexo femenino, cuadros asintomáticos y tóxicos como productos industriales o medicamentos de acción sobre el sistema cardiovascular, en cápsulas/comprimidos; y 3) Pacientes que evolucionaron con cuadros leves de sintomatología variada, relacionados con agentes que actúan sobre el SNA, tranquilizantes o anticonvulsivos. Los resultados ratifican observaciones previas respecto a la diferencia de sexo de acuerdo a las edades, característica peculiar de los EM atendidos en el Sertox.Palabras clave: errores de medicación, intoxicaciones, Rosario, Argentina

Summary

CHARACTERIZATION OF MEDICATION ERRORS IN SERTOX, ROSARIO, ARGENTINA, 2000-2009.

We analized 870 medication error inquiries (ME) received at the Department of Toxicology, Children’s Hospital (Sertox), Rosario, Argentina in 2000-2009. The majority of cases involved males under 20 years of age, who were asymptomatic, and with a delay between ME and consultation of less than 1 hour. Symptomatic cases had neurological, gastrointestinal and cardiovascular symptoms of mild severity. The main drugs involved were agents acting on the autonomic nervous system (ANS),

CaraCtEriZaCiÓN dE laS CoNSUltaS Por ErrorES dE mEdiCaCiÓN atENdidaS EN SErtoX (roSario, SaNta FE, arGENtiNa) EN El PEríodo 2000-2009nicoláS torreS,(1) norA MoScoloni,(2)* JuliAnA Bollini,(1) JuAn cArloS PiolA(1)

1) Centro de Asesoramiento Farmacológico y Toxicológico de la Cátedra de Farmacología y Toxicología, Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. Sertox,** Rosario. 2) Programa Interdisciplinario de Análisis de Datos (PIAD), IRICE (CONICET) y UNR.

* Correo electrónico: [email protected] ** Página en Internet: www.sertox.com.ar

rev. Méd. roSArio 78: 125-136, 2012


intRoducción

El tratamiento de enfermedades con medicamen-tos tiene como objetivo alcanzar determinados logros terapéuticos que mejoren la calidad de vida del paciente, aunque existen peligros relacionados con el uso de fár-macos. Estos peligros comprenden los eventos adversos a medicamentos (EAM), que incluyen a las reacciones adversas a medicamentos (RAM) de carácter no evita-ble, y los errores de medicación (EM), incidentes que son prevenibles mediante sistemas efectivos de control en los que se encuentran implicados el personal médico, farmacéutico, enfermería, organismos administrativos y legislativos, industria farmacéutica y pacientes.1-3

Se entiende por EM “cualquier incidente preve-nible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cu-ando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comuni-cación, etiquetado, envasado, denominación, prepara-ción, dispensación, distribución, administración, edu-cación, seguimiento y utilización”.4

Los EM son frecuentes y constituyen una impor-tante causa de morbimortalidad.5-7 Su incidencia varía ampliamente entre los distintos estudios, siendo estas variaciones explicables en base a las distintas definicio-nes y métodos empleados en cada uno de ellos.8-10

En general, la bibliografía refiere estudios sobre EM llevados a cabo en instituciones hospitalarias. Si bien algunos trabajos muestran que este problema tam-bién es frecuente en el ámbito ambulatorio, se dispone de menor evidencia al respecto.11 Trabajar sobre la se-guridad del paciente exige captar la información más

completa posible en cuanto EAM. Esto implica que se deben reforzar las investigaciones sobre el tema no solo en las instituciones hospitalarias sino también en los demás ámbitos en donde tiene lugar la utilización de medicamentos.

El presente trabajo constituye un estudio es-tadístico descriptivo retrospectivo de las consultas por EM atendidas en el periodo 2000-2009 en el Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños (SERTOX) de la ciudad de Rosario, Santa Fe, Argentina. Como objetivo fundamental se plantea la caracterización de las mismas mediante la construcción de tipologías, aportando una visión toxicológica sobre este tema.

MateRiales y Métodos

Se realiza un estudio estadístico descriptivo retro-spectivo que analiza el conjunto de 870 consultas por EM atendidas en el SERTOX (Rosario, Argentina), comprendidas entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2009 (proyecto autorizado por la Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Resolución N° 0669/2011).

Las consultas corresponden a dos categorías: per-sonales y telefónicas. En ambos casos los datos se consig-nan en forma manual y se almacenan electrónicamente en un software diseñado en el propio SERTOX (REC-TOX: Registro y Estadística de Consultas Toxicológi-cas).

El SERTOX provee información, asesoramiento y atención sobre intoxicaciones en forma perman-ente. Aunque se encuentra situado en una institución privada, brinda atención toxicológica gratuita en forma telefónica a la población en general, y en el período aquí considerado incluía también la atención personal a los hospitales municipales de la ciudad de Rosario. Es decir que a través del análisis de sus consultas se pueden refle-

mixtures of drugs, antibiotics, medications for external use and nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), 9% of ME were due to non-drug substances, rather than medications. Poisons were in liquid form and scarce in volume. A chart shows the factor analysis and another the classification: 1) ME involving asymptomatic patients under 20 years old, male, by drugs such as hormones, or NSAIDs, in liquid forms; 2) ME in asymptomatic female patients over 20 years old, by industrial toxic products or drugs acting on the cardiovascular system, in capsules or tablets; and 3) Patients with mild, variable symptoms related to agents acting on the ANS, tranquilizers, or anticonvulsants. The results confirm previous observations regarding the difference of sex according to age, a feature peculiar to the ME attended in Sertox. Key words: medication errors, poisoning, Rosario, Argentina

torreS y col.: cArActerizAción de erroreS de MedicAción en roSArio


jar aspectos relacionados con la población de Rosario en general, la tercera ciudad de Argentina, con una po-blación de 1.198.528 personas (Censo Nacional año 2010).

Las variables consideradas, agrupadas en 4 dimen-siones, son: a) referente al paciente: edad (menores de 20 años y 20 años o más) y sexo; b) referente al agente tóxico: presentación (líquidos, cápsulas o comprimidos, polvos, gránulos, vapores y gases, más de una), tipo de tóxico (medicamento, no medicamentos o compuestos; entendiéndose por este último a la combinación de medicamentos y no medicamentos), subtipo de tóxico; c) referente al cuadro clínico: tipo de error (error de medica-mento, error de dosis y error de vía), vía de intoxicación

(oral, inhalatoria, mucosa, parenteral, percutánea y más de una), cantidad (se mide de acuerdo al esquema de Done modificado,12 y definiéndose como no determina-da cuando la misma no puede medirse (Tabla I), signos y síntomas (sin signos, con signos gastrointestinales, neu-rológicos, respiratorios, dermatológicos, varios signos y otros signos), severidad, que de acuerdo con el Poison-ing Severity Score del IPCS (International Programme on Chemical Safety, WHO),13 se mide en sin síntomas, leves, moderados, graves o severos y letales; y d) referente al tiempo: latencia entre el momento de la intoxicación y el comienzo del registro de la consulta y/o la atención médica (menor de 1 hora, 1 a 2 horas, 2 a 6 horas, 6 a 10 horas y más de 10 horas) y fecha.

CantidadEscala de done modificada

Comprimidos o gránulos Líquidos

Escasa Hasta 5 1 trago

regular Hasta 10 2-3 tragos

abundante Más de 10 4 o más tragos

En las variables continuas agrupadas en inter-valos, como la edad y la latencia, se considera como límite superior el valor inmediato anterior. Así por ejemplo, el intervalo de 1 a 2 horas, en realidad es de 1 a 1,9 horas. Además, se deben considerar dos aspectos en relación al tipo de EM: en primer lugar que el mismo se tabula manualmente al no tener un campo obligatorio en el RECTOX, y en segundo lu-gar que los distintos errores no son excluyentes entre sí, pudiendo a veces clasificarse a los mismos en dos o más categorías.

Para el análisis estadístico se procesaron los da-tos de los registros de historias clínicas mediante una combinación de técnicas de análisis exploratorio mul-tidimensional que permite la interpretación de las aso-ciaciones entre variables y la construcción de categorías globalizadoras en la muestra estudiada:

1. Análisis de Correspondencias Múltiples (ACM)Es una técnica de análisis factorial que procesa el

conjunto de las variables en estudio de manera simul-tánea, reduciendo la dimensionalidad del problema y

conservando los factores que aporten el monto mayor de variación. Produce representaciones gráficas (gráficos factoriales) en las cuales las cercanías entre los puntos traducen las asociaciones estadísticas entre variables. Asimismo, por trabajar con variables nominales o cuali-tativas, es la técnica más adecuada para el procesamiento de datos recogidos de historias clínicas como el de este estudio.14

2. Clasificación sobre coordenadas factorialesLos métodos de clasificación sobre coordenadas

factoriales realizan agrupamientos en clases de los indi-viduos de la muestra. Dichas clases se caracterizan por ser homogéneas internamente y diferentes entre sí en cuanto a las variables en estudio. Estos procedimientos de clasificación construyen clases disjuntas en cuanto a los individuos, pero no así en cuanto a los valores de las variables. De esta manera no puede suceder que dos in-dividuos pertenezcan a dos clases diferentes, pero sí que un mismo valor de una variable se repita en dos clases distintas, aunque con diferente intensidad.

El método de clasificación utilizado en este traba-

Tabla I. Valoración de la cantidad de tóxico involucrada según su presentación

rev. Méd. roSArio 78: 125-136, 2012


jo es mixto, que combina sucesivamente las técnicas de centros móviles, formas fuertes y árbol jerárquico, de manera de aprovechar las ventajas comparativas comple-mentando los inconvenientes de cada uno.15

La descripción de las clases se realizó a partir de las categorías de las variables originales más características. Para ello se realizó una comparación de porcentajes, res-pondiendo a la idea de considerar una modalidad como más característica de un grupo si su frecuencia relativa es significativamente mayor en una clase y al mismo tiem-po menor en las otras.16

La aplicación de ambas técnicas fue realizada me-diante el sistema SPAD v.4.5 considerando la totalidad de las variables como nominales activas excepto las va-riables subtipo de tóxico, día, mes y año que fueron con-sideradas ilustrativas. Son las primeras las que se inclu-yen en los cálculos de diagonalización de la matriz y las segundas las que se proyectan a posteriori en el espacio factorial.15 La elección se realizó tomando en cuenta la información disponible que condujera a una mejor des-cripción del problema.17

El análisis de las contribuciones acumuladas de cada variable activa en cada uno de los ejes sugirió la elección de solo los dos primeros ejes para la construcción de la clasificación, ya que en los ejes superiores a 2 las categorías que aportaban contribuciones importantes tenían bajas frecuencias. En consecuencia solo proveían información irrelevante y distorsionaban la interpretación de las clases.

Resultados

Las 870 consultas por EM analizadas en el pre-sente trabajo corresponden al 5% del las 17.400 con-sultas realizadas al SERTOX en el período 2000-2009. El perfil del paciente por el que se consultó al servicio se

caracteriza por un predominio de las edades menores a 20 años (65%), particularmente entre 0 y 9 años (56%), y de sexo masculino (53%) sobre el femenino (47%). En los menores de 20 años predomina el sexo masculino (62%) y en los mayores de 20 años el sexo femenino (65%; p< 0,001).

Entre los principales medicamentos involucrados encontramos agentes que actúan sobre el sistema ner-vioso autónomo (SNA; 17%), mezclas de medicamen-tos (11%), antibióticos (10%), medicamentos de uso externo (MUE; 8%), analgésicos y antipiréticos (AINE; 8%), hormonas (4%), anticonvulsivos (4%), agentes que actúan sobre el sistema cardiovascular (4%), anti-histamínicos (3%), tranquilizantes (3%) y agentes que actúan sobre el sistema respiratorio (3%). Un 9% de las consultas por EM fue con sustancias no medica-mentosas (no medicamentos), destacándose entre ellas los productos de origen veterinario (16%), industrial/comercial (15%) y plaguicidas de uso doméstico (13%).

En relación a los tóxicos que incluyeron no medi-camentos, se debe destacar que los mismos se encontra-ron asociados en mayor proporción a pacientes mayores de 20 años que a menores de 20 años (14% y 7%, res-pectivamente; p= 0,001).

La presentación del tóxico en forma de líquidos (68%) o cápsulas/comprimidos (27%), su administra-ción por vía oral (87%) o mucosa (7%) y su cantidad escasa (88%) constituyeron las características más fre-cuentes en relación al agente causal. Respecto a esta últi-ma variable –la cantidad involucrada–, se debe mencio-nar que los sujetos mayores de 20 años se relacionaron en mayor medida con cantidades escasas mientras los menores de 20 años lo hicieron con cantidades mayores (Tabla II; p= 0,007).

Cantidad

Edad

menor 20 años mayor 20 años total

Nº % Nº % Nº %

Escasa 482 85 282 93 764 88regular 36 6 6 2 42 5

abundante 33 6 10 3 43 5No determinada 15 3 6 2 21 2total 566 100% 304 100% 870 100%

*p=0,007

Tabla II. Distribución según edad y cantidad de tóxico involucrado de los EM atendidos por el SERTOX, 2000 – 2009*



Al momento de la consulta, los pacientes se pre-sentan principalmente asintomáticos (80%) o con sín-tomas leves (19%). Los cuadros de severidad moderada acumulan una frecuencia del 1%, y no se registraron casos graves o letales. Respecto a los casos sintomáti-cos, las principales manifestaciones fueron neurológi-cas (34%), gastrointestinales (18,5%), cardiovasculares (18,5%), otras (18%) o varias (11%). Agentes causales: drogas que actúan sobre el SNA (28%), anticonvulsivos (9%), mezclas de medicamentos (13%), MUE (7%), tranquilizantes (5%), antihistamínicos (3%) y antibió-ticos (3%). Los agentes que actúan sobre el SNA y los anticonvulsivos, a su vez, constituyeron las principa-les sustancias responsables de los casos de mayor seve-ridad (generando cada uno, el 33% de los cuadros de intensidad moderada), seguidos en menor medida por los agentes que actúan sobre el sistema cardiovascular (11%). En cuanto al tipo de EM, el mismo se distribuye de la siguiente manera: errores de medicamento 56%, errores de dosis 38% y errores de vía 6%.

En relación a las características temporales, la la-

tencia menor a la primera hora se presentó en más de la mitad de las consultas (63%), mientras que las laten-cias de 1-2 horas 13%, 2-6 horas 15% y mayor de 6 horas 9%. Por otro lado, se incrementó el número de casos anuales a partir del año 2004. Así, desde el año 2000 hasta el 2003 su promedio anual representaba aproximadamente el 7% respecto del total de consultas analizadas por EM, mientras que a partir del 2004 los mismos aumentaron y se mantuvieron en torno al 12% anual. Finalmente, las consultas se produjeron predomi-nantemente en los meses de junio (10%), julio (12%), agosto (11%) y septiembre (9%), cuyos porcentajes se ubicaron por encima del promedio mensual de 8%.

Con el objetivo de proporcionar una visión rápi-da del perfil de los EM atendidos por el SERTOX en el período 2000-2009, se resume la configuración de las variables más importantes en un gráfico tipo Kiviat (Figura 1). En este, cada eje radial constituye una va-riable, y cada modalidad de las mismas se representa a través de un círculo, cuyo tamaño es proporcional a su frecuencia.

Figura 1. Gráfico de Kiviat. Configuración de las variables más importantes relacionadas con los EM atendidos en el SERTOX, años 2000-2009.

rev. Méd. roSArio 78: 125-136, 2012


El gráfico construido mediante el ACM muestra la posición de las variables consideradas en el primer plano factorial (Figura 2). Las variables con mayor

Figura 2. Proyección de las variables activas en el primer plano factorial.

* Figura 2, se han eliminado algunos puntos para mejor legibilidad

contribución a estos ejes factoriales son la severidad, los signos/síntomas, la edad, el sexo y la presenta-ción.

Tomando como referencia el factor 1 (eje hori-zontal), encontramos que hacia la izquierda se ubican las categorías que caracterizan los EM asintomáticos, principalmente por medicamentos, con cantidades es-casas, por vía oral y latencias menores a la primer hora; mientras hacia la derecha encontramos los EM que pre-sentan sintomatología, y que involucran mayores laten-cias, cantidades de tóxico y severidad. El factor 2 (eje vertical), opone fundamentalmente las consultas según la edad, observándose hacia arriba los menores de 20 años, asociados al sexo masculino, medicamentos como AINEs o agentes que actúan sobre el SNA; y hacia abajo los sujetos mayores de 20 años, vinculados característi-camente al sexo femenino y agentes que actúan sobre el sistema cardiovascular y anticonvulsivos, entre otras sustancias. El factor 2 opone, además, la sintomatología cardiovascular hacia arriba, contra las manifestaciones neurológicas y gastrointestinales hacia abajo.

Las asociaciones entre variables se interpretan con mayor claridad a través de la aplicación de técnicas de

clasificación, permitiendo el agrupamiento de la pobla-ción analizada en clases o tipologías con modalidades características. La clasificación final se definió por corte del árbol de clasificación ascendente jerárquica en el va-lor del salto más importante del índice de agregación (de 0,09654 a 0,03208), sugiriendo una buena partición en 3 clases (Figura 3).

Resulta útil como primera aproximación conside-rar el corte del árbol en 2 clases (Figura 4), diferencián-dose de esta manera los EM que resultan en cuadros asintomáticos de los sintomáticos. La primera clase (Clase 1/2), sin síntomas, presenta como principales características la ingestión de cantidades escasas de me-dicamentos y latencias menores a una hora; mientras la Clase 2/2, con síntomas, se relaciona característicamen-te con cuadros de distinta sintomatología de severidad leve y latencias a la consulta mayores a la primer hora. Además, la cantidad del tóxico involucrado en este úl-timo grupo resulta no determinada o mayor que en la clase asintomática.



Al realizar el corte del árbol en 3 clases, los EM con cuadros asintomáticos discriminan dos grupos (cla-ses 1/3 y 2/3), que si bien comparten numerosas ca-racterísticas entre sí y comunes a la clase asintomática original antes mencionada (Clase 1/2), cada una posee propiedades particulares. La clase 1/3 (n= 450) agrupa característicamente sujetos de sexo masculino y menores

Figura 3. Índice de agregación.

Figura 4. Representación gráfica del árbol o dendrograma.

de 20 años que se vinculan con medicamentos como AINEs u hormonas, en presentaciones líquidas; la cla-se 2/3 (n= 276) incluye mujeres mayores de 20 años que se relacionan con cantidades escasas de productos industriales o medicamentos de acción sobre el sistema cardiovascular, en forma de cápsulas/comprimidos; la clase 3/3 (n= 144) corresponde a cuadros que caracterís-

rev. Méd. roSArio 78: 125-136, 2012


ticamente involucran pacientes menores de 20 años que evolucionan con sintomatología de severidad leve, y se relacionaron con agentes que actúan sobre el SNA, an-ticonvulsivos o tranquilizantes. Las principales manifes-taciones clínicas fueron neurológicas, cardiovasculares o gastrointestinales. En la Figura 5 se observan las proyec-ciones de los individuos, identificados por su número de clase en el primer plano factorial.

Al dividir a la muestra en 4 clases, el grupo sintomático se divide en dos nuevos grupos. Por un lado se engloba a sujetos de sexo femenino ma-yores de 20 años que manifiestan sintomatología

Figura 5. Proyección de los individuos, identificados por su número de clase en el primer plano factorial.

principalmente neurológica o gastrointestinal de severidad leve, y que se vinculan con cantidades abundantes de anticonvulsivos o tranquilizantes en forma de cápsulas/comprimidos. Por otro lado, en-contramos pacientes menores de 20 años de edad y de sexo masculino, que se relacionan con cantidades regulares, abundantes o no determinadas de medi-camentos que actúan sobre el SNA, característica-mente por vía inhalatoria y en forma de líquidos, y que presentan manifestaciones clínicas de intensi-dad leve, sobre todo cardiovasculares, neurológicas o gastrointestinales.

discusión

La caracterización de las consultas por EM a través del análisis multidimensional no solo permite una des-cripción conjunta de las mismas, sino además estable-cer tipologías o clases con características distintivas; por ejemplo entre aquellos casos que resultaron en cuadros sintomáticos de aquellos que dieron lugar a casos asin-tomáticos. Todo esto teniendo en cuenta que el objetivo de los métodos de clasificación no es tanto la discrimi-nación de grupos sino la interpretación de ellos en tér-minos de asociaciones de variables.

En primer lugar, se debe destacar en lo que res-pecta al perfil general de los EM atendidos en SER-TOX en el período 2000-2009, el predominio de los pacientes menores de 20 años y en menor medida del sexo masculino. Los casos involucraron mayoritaria-mente la ingestión de cantidades escasas de medica-mentos en forma de líquidos, principalmente agentes que actúan sobre el SNA (por ejemplo, gotas nasales y antiespasmódicos), o mezclas de medicamentos, anti-bióticos, MUE o AINEs. Los pacientes se presentaron a la consulta principalmente sin síntomas, predomi-



nando en los casos sintomáticos las manifestaciones neurológicas, gastrointestinales o cardiovasculares. Además, la latencia a la consulta fue menor a la primer hora en más de la mitad de los casos.

En segundo lugar, se debe mencionar que el pre-sente trabajo ratificó la observación de un estudio pre-vio llevado a cabo por el mismo servicio en el periodo 1990-1997, respecto a la diferencia de sexo de acuerdo a las edades; donde el sexo masculino predominaba en los menores de 20 años y el femenino en los mayores de 20 años.18 Esta característica peculiar no se ha obser-vado en otras motivaciones registradas en el SERTOX.

Al analizar el perfil de los EM resulta útil dis-criminar los casos según se hayan producido RAM o no, o de acuerdo a si presentaron significación clíni-ca o no.19 Así, si bien los EM pueden generan daños, esto no siempre es así. De hecho, según la literatura un porcentaje importante de los mismos no lo hace.20 La mayor parte de nuestros pacientes corresponde a este último grupo, presentándose asintomáticos al mo-mento de la consulta. Por su parte, la población que manifestó sintomatología, sobre todo de intensidad leve, representó un porcentaje no menor de la muestra (20%). Esta prevalencia de los casos asintomáticos y de las severidades menores podría ser atribuida a factores tales como la ausencia de intencionalidad, al hecho de que generalmente se encuentran involucradas cantida-des escasas de una sola sustancia, a su escasa toxicidad y al hecho de que la consulta se realiza predominan-temente de manera precoz. Por otro lado, la elevada proporción de cuadros sintomáticos se explica, por lo menos en parte, al considerar que se trata de casos que despertaron la necesidad de realizar la consulta toxico-lógica correspondiente, y que por ende implican situa-ciones con potencial riesgo de desarrollar RAM.

Retomando el objetivo planteado para el pre-sente trabajo, el análisis multidimensional permitió diferenciar satisfactoriamente dos poblaciones con características bien definidas, y a su vez, subgrupos dentro de las mismas. Algunas características obte-nidas resultan un tanto obvias, como por ejemplo la relación entre los casos asintomáticos y las cantidades escasas del tóxico en cuestión o su vinculación con la consulta médica precoz; como así también la relación de los casos pediátricos con presentaciones líquidas, y de manera equivalente, las cápsulas/comprimidos con pacientes adultos. Sin embargo, otros hallazgos resul-tan particularmente interesantes, como por ejemplo,

la conformación de grupos de consultas según sus modalidades más características en cuanto a edad, el sexo, tóxico involucrado y sintomatología. Se destaca el hecho de que la diferencia de sexo de acuerdo a las edades mencionada previamente se mantuvo tanto en los casos asintomáticos como en los sintomáticos. Es de notar, además, que si bien se mencionan los agentes que actúan sobre el sistema cardiovascular como carac-terísticos de los casos asintomáticos, según se ha seña-lado ya, fueron responsables de un 11% de los casos de severidad moderada.

Existen numerosos riesgos relacionados con la medicación que no provienen del principio activo en sí sino de su forma farmacéutica, ya sea por su simili-tud ortográfica, fonética o visual, y que pueden prestar a confusión entre distintos productos medicinales; fe-nómeno conocido como LASA (en inglés: Look-Alike, Sound-Alike). La gran cantidad de especialidades far-macéuticas existentes en el mercado hace que a me-nudo nos encontremos con presentaciones difíciles de diferenciar, no sólo por parte del personal sanitario sino también por los mismos pacientes.21 Al respecto, en nuestro trabajo los EM representaron aproximada-mente el 56% de los errores totales registrados, lo que pone de relieve su importancia en el ámbito ambula-torio. El segundo tipo de error en orden de frecuencia es el de dosis, con una frecuencia del 38%. Merece la pena señalar que si bien la cantidad escasa del tóxico prevaleció en todos los grupos etarios, los casos que in-volucraron mayores cantidades de tóxico se asociaron en mayor medida a pacientes con edades inferiores a 20 años. Al respecto, y como fenómeno potencialmen-te facilitador para el desarrollo de EM, en la literatura ya ha sido señalada la variabilidad e inconsistencia que presentan numerosos preparados pediátricos en cuan-to a sus instrucciones de dosificación y dispositivos de medición.22 Estos hechos, a su vez, sumados a la ele-vada frecuencia que presentó la población pediátrica, y a los desafíos que por sí mismo plantea este grupo al proceso de medicación,6,23 reflejan la situación de vul-nerabilidad a la que se encuentra expuesta la misma.

Un grupo particular de errores se produce cuan-do se utiliza un no medicamento en lugar del fármaco deseado. Estos representaron un porcentaje considera-ble de la muestra (9%) y pueden verse favorecidos, en-tre otros aspectos por almacenamientos descuidados, como guardar medicamentos y no medicamentos en lugares comunes; por rótulos o en envases que pres-

rev. Méd. roSArio 78: 125-136, 2012


tan a confusión; y la falta de verificación al momento de utilizarse. A pesar de que los no medicamentos in-volucrados en el período 2000- 2009 corresponden a sustancias que no generaron cuadros de gran severidad, no se debe subestimar su importancia. Dada la gran diversidad de sustancias que se incluyen dentro de este grupo, las mismas pueden relacionarse con una amplia variedad de cuadros, desde casos de gravedad mínima hasta aquellos de gran complejidad que ponen en ries-go al paciente. Así, se ha reportado a nuestro servicio la aplicación ocular de sustancias como agua lavandi-na (hipoclorito de sodio) e incluso adhesivos instan-táneos como “la gotita®”, en lugar del medicamento correspondiente. Se debe mencionar además, aunque no corresponde a este período, el ejemplo paradigmá-tico de lo mencionado hasta aquí y que se produjo en la década 1990-1999, donde un hombre falleció tras consumir “accidentalmente” parathion. El hecho se produjo porque la persona había guardado la sustancia en cuestión en el envase de un fármaco antiespasmódi-co, y su esposa desconociendo este hecho y pensando que el mismo se trataba efectivamente de un fármaco antiespasmódico, guardó este recipiente en el botiquín de medicamentos, desde donde fue “accidentalmente” ingerido por el esposo.18

Por lo mencionado hasta aquí, queda en claro que la importancia de los EM que tienen lugar con no medicamentos no solo radica en su frecuencia o en los riesgos potenciales que acarrean, sino además en lo relativamente simple y económico que resultaría llevar a cabo su prevención. Con este fin, se debe insistir, por ejemplo, en un almacenamiento responsable de estas sustancias, lo que incluiría lugares y rotulados adecua-dos para las mismas, particularmente cuando se trata de envases de medicamentos o alimentos, y la verifica-ción de las mismas al momento de utilizarse.

La mayoría de los EM registrados en el SERTOX ocurrieron en el ámbito ambulatorio, donde la admi-nistración de los medicamentos se encuentra a cargo del mismo paciente o sus responsables, especialmente en el caso de niños y ancianos. Como se mencionó anteriormente, los EM pueden no generar daños e in-cluso pueden no despertar la necesidad de realizar la consulta médica correspondiente, por lo que no es de extrañar que en numerosas situaciones no sean notifi-cados. Si consideramos que la mejor fuente de apren-dizaje es la que brinda el propio error, estas situaciones representan oportunidades e información que escapa

a su registro y que por lo tanto no está siendo apro-vechada. Creemos conveniente difundir en diversos medios, tanto especializados como no especializados, esta situación.

Garantizar la seguridad del paciente, y en parti-cular una adecuada medicación, es un proceso com-plejo. La seguridad de los medicamentos constituye un elemento fundamental al respecto, y trabajar sobre la misma exige optimizar el registro de los EAM. Esto depende de la existencia de sistemas nacionales sólidos que permitan no solo vigilar el desarrollo y la calidad de los medicamentos, sino además informar sobre sus efectos perjudiciales y facilitar información precisa para su uso seguro.24 Al respecto y con miras a me-jorar el registro de EAM a nivel nacional, SERTOX planteó oportunamente la integración de los Centros de Toxicología Argentinos al sistema nacional de regis-tro de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) y el forta-lecimiento de sus vínculos. Considerando el bajo por-centaje que representan las notificaciones por EM en relación al total de reportes recibidos por el Sistema Nacional de Farmacovigilancia, la importancia de los reportes por EM por los mismos pacientes, el conoci-miento médico sobre la existencia de los Centros de Toxicología Argentina y su confianza en los mismos, la estrategia planteada muestra sus potencialidades en relación a la seguridad del paciente.25,26

conclusiones

Los beneficios potenciales del tratamiento farma-cológico se ven a menudo comprometidos por errores evitables y relacionados, por ejemplo, con su etiqueta-do, almacenamiento, dosis y/o vías. Su carácter evita-ble torna imprescindible la implementación de estrate-gias dirigidas a su prevención. Los EM no son exclusi-vos de un sector particular, y los esfuerzos destinados a este fin se deben realizar simultáneamente en todos y en cada uno de los niveles de atención del sistema de salud, y por supuesto también en la población general.

El correcto abordaje de los EM requiere de su adecuada notificación y de un análisis multidisciplina-rio de sus registros. En este contexto, ninguna prácti-ca por sí sola puede garantizar la utilización segura de los medicamentos, siendo necesaria una intervención integral que involucre agencias reguladoras, industrias farmacéuticas, profesionales de la salud y los mismos pacientes.



Nuestro aporte se hace tratando de mejorar el co-nocimiento sobre las intoxicaciones agudas provocadas por EM en Rosario y zona de influencia; permitiendo, entre otros aspectos, adecuar las normas de atención a esa realidad y promover su discusión.

La elevada frecuencia de los EM atendidos en SERTOX plantea un importante desafío para la po-blación general, pero sobre todo para la población pe-

RefeRencias 1. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP

guidelines on preventing medication erros in hospital. Am J Hosp Pharm 50: 305-14, 1993.

2. Nebeker JR, Barach P, Samore MH. Clarifying adverse drug events: a clinician’s guide to terminology, documentation, and reporting. Ann Intern Med 140: 795-801, 2004.

3. Manasse HR Jr. Medication use in an imperfect world: drug misadventuring as an issue of public policy. Part 1. Am J Hosp Pharm 46: 929-44, 1989.

4. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Taxonomy of medication errors. NCCMERP. Consultado el 1º de junio del 2011.

5. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. Committee on Quality Health Care in America; Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National Academies Press; 1999.

6. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, y col. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA 285: 2114-20, 2001.

7. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, y col. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: implications for prevention. JAMA 274: 29 -34, 1995.

8. Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B. Epidemiology of medical error. BMJ 320: 774-7, 2000.

9. Ferner RE. The epidemiology of medication errors: the methodological difficulties. Br J Clin Pharmacol 67: 614-20, 2009.

diátrica. Consideramos necesario realizar una investi-gación más exhaustiva sobre las intoxicaciones agudas por EM en menores de 20 años de edad.

Declaración de conflicto de intereses: No hubo conflicto de intereses durante la realización del estudio.

(Recibido: mayo de 2012. Aceptado: junio de 2012)

10. Schachter M. The epidemiology of medication errors: how many, how serious? Br J Clin Pharmacol 67: 621-3, 2009.

11. Gandhi TK, Weingart SN, Seger AC, y col. Outpatient prescribing errors and the impact of computerized prescribing. J Gen Intern Med 20: 837-41, 2005.

12. Done AK. Envenenamientos por productos hogareños corrientes. Clín Pediátr Norteam, agosto 1970. Pp 569-82.

13. Persson HE, Sjoberg GK, Haines JA, Pronczuk de Garbino J. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 36: 205-13, 1998.

14. Carrasco JL, Hernán MA. Estadística Multivariante en las Ciencias de la Vida. Fundamentos, Métodos y Aplicación. Edit. Ciencia 3 ; Madrid, 1993.

15. Lebart L, Morineau A, Piron M. Statistique Exploratoire Multidimensionelle. Ed. Dunod ; Paris, 1995. Pp 1-10, 67-142, 148-84.

16. Morineau A. Note sur la caracterisation statistique d’ une classe et les valeurs-test. Bull Techn Centre Statist Inform Appl. 2. Paris, 1984.

17. Aluja B, Morineau A. Aprender de los Datos: el Análisis de Componentes Principales. Una Aproximación desde el Data Mining. EUB; Barcelona, 1999. Pp 60-73.

18. Piola JC, Prada DB, Evangelista M. Consultas por errores de medicación (EM) atendidas en el SERTOX, Rosario, Argentina. 1990-1997. Rev Med Rosario 65: 7-12, 1999.

19. Lesar RS, Briceland LL, Delcoure K, y col. Medication prescribing errors in a teaching hospital. JAMA 263: 2329-34, 1990.



20. Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med 10: 199-205, 1995.

21. Confalone Gregorián M, Bugna L, Calle G, y col. Detección, análisis y prevención en el uso de medicamentos con similitud fonética, ortográfica o de envasado en Argentina. Rev Arg Salud Pública 1(3): 30-5, 2010.

22. Yin HS, Wolf MS, Dreyer BP, Sanders LM, Parker RM. Evaluation of consistency in dosing directions and measuring devices for pediatric nonprescription liquid medications. JAMA 304: 2595-602, 2010.

23. Organización Mundial de la Salud. Algunos datos sobre los niños y los medicamentos de uso pediátrico Disponible en: http://www.who.int/childmedicines/media/facts/es/.

24. Organización Mundial de la Salud. Medicamentos: seguridad y reacciones adversas. Nota descriptiva N° 293, 2008. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs293/es/

25. Piola JC, Cargnel EG, Foppiano M, y col. Rol de los Centros de Toxicología en la notificación de eventos adversos a medicamentos en Argentina. Rev Med Rosario 69: 61-5, 2003.

26. Bologna V. Boletín para profesionales. Notificación de los eventos adversos por medicamentos. Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología médica (ANMAT). [Publicación en línea]. XVIII (2): 9-24, 2010. Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/webanmat/Publicaciones/Boletines/Profesionales/Boletin_Profecional_Junio_2010.pdf

¿Quién era realmente nuestra madre? ¿De qué manera hoy vive en nosotros? ¿Qué es de ella y qué es nuestro? ¿Alguna vez la vimos de verdad? En la soledad de la ausencia, cada uno construye lo que puede con las huellas que quedaron de ese primer amor que fue el del hijo con la madre. Y de ese encuentro o desencuentro todos los seres humanos saben algo. En el momento más inesperado, como un relámpago en el cielo, algo nos dice que la madre aún no se ha ido. Hay un diálogo imaginario que sigue abierto. Acaso saber algo de la mujer que fue nuestra madre sea el principio de un nuevo comienzo. Y los comienzos, vale la pena recordarlo, están siempre cerca de la esperanza.

Osvaldo Quiroga (La Nación, 12 de mayo de 2012)

rev. Méd. roSArio 78: 137-144, 2012


rEViSiÓN SoBrE SarCoidoSiS oCUlarroMinA c. Fruet, rolAndo J. FrutoS,(1)* dAniel e. gonzález,(2) BernArdo J. liMAnovSky SciPioni(3)

1) Docente Auxiliar de la Materia Electiva “El Médico en el Campo Jurídico”; 2) Docente Auxiliar de la 1ª Cátedra de Pediatría, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario; 3) Médico de Guardia, SAMCO, Arroyo Seco.

ResumenLa enfermedad ocular se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes con sarcoidosis. Si la misma no se trata, puede llevar a un deterioro permanente de la visión, incluyendo ceguera. La manifestación más común es la uveítis, donde el compromiso del tracto anterior generalmente se autolimita, mientras que la participación del tracto posterior puede evolucionar a la cronicidad. El tratamiento de la enfermedad ocular varía desde tratamientos tópicos hasta sistémicos, como el metotrexato. Los informes recientes han demostrado que los anticuerpos monoclonales que bloquean el factor de necrosis tumoral pueden ser muy eficaces para la sarcoidosis ocular crónica refractaria. Palabras clave: sarcoidosis, uveítis, corticoides, metotrexato, anticuerpos monoclonales.

UPDATE ON OCULAR SARCOIDOSISSummaryEye disease occurs in approximately one third of patients with sarcoidosis. If left untreated, it can lead to permanent vision impairment, including blindness. The most common manifestation is uveitis, where the anterior tract involvement is usually self-limited, while the posterior tract involvement may progress to chronicity. The treatment of eye disease ranges from topical to systemic, such as methotrexate. Recent reports have shown that monoclonal antibodies that block tumor necrosis factor can be very effective for chronic refractory ocular sarcoidosis. Key words: sarcoidosis, uveitis, steroids, methotrexate, monoclonal antibodies.

intRoducción

La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria crónica granulomatosa multisistémica de etiología des-conocida, en la que existe una respuesta exagerada de la inmunidad celular, descripta por primera vez en 1877.

Afecta predominantemente a mujeres, con un pico de incidencia entre los 20 y los 40 años. Los sínto-mas pueden aparecer repentinamente, pero suelen ma-nifestarse de manera gradual. El curso de la enfermedad

es variable y puede ser desde asintomática hasta crónica, pudiendo llevar a la muerte.

La enfermedad puede manifestarse en cual-quier órgano, con mayor frecuencia en el pulmón; tam-bién son frecuentes las manifestaciones oculares, cutá-neas y hepáticas. 1 (Ver Figura 1)

Si bien la afección pulmonar es la más frecuente, la enfermedad ocular es una manifestación importante de la sarcoidosis.2 La sarcoidosis ocular recientemente diag-


rev. Méd. roSArio 78: 137-144, 2012


nosticada puede presentarse asociada o no a compromi-so sistémico. Los pacientes pueden presentar manifes-taciones oculares compatibles con sarcoidosis, pero sin síntomas de enfermedad extraocular. En estos casos, se han tratado de identificar las características que apoyan

la sarcoidosis ocular, incluyendo los hallazgos radiográ-ficos de alta resolución como tomografía computarizada o elementos celulares en el lavado broncoalveolar.3 Sin embargo, el estándar de oro para el diagnóstico definiti-vo sigue siendo la biopsia de confirmación. 4

Epidemiología y Genética

El porcentaje de pacientes con sarcoidosis que presentan compromiso ocular es muy variable; la Figura 2 revela la prevalencia reportada en varios países.

En general existe una marcada diferencia entre la frecuencia reportada para los japoneses en compa-ración con los pacientes de EUA y Europa.7 (Figura 2) Las diferencias raciales influyen en el modo de presentación de la sarcoidosis ocular. Los pacien-tes japoneses en comparación con los escandinavos son más propensos a presentar síntomas oculares.12 En los EUA los afroamericanos son dos veces más propensos que los de raza blanca.13 En un estu-dio americano, la uveítis anterior fue más común en los afroamericanos, mientras que los sujetos de raza blanca tenían más probabilidades de desarro-llar uveítis posterior con una aparición más tar-día de la enfermedad.14 También en los EUA, las mujeres afroamericanas presentan una mayor fre-

cuencia de afectación ocular que las de raza blan-ca;13 además tienen mayor propensión a presentar granulomas en los anexos del ojo, tales como el aparato lagrimal, los músculos extraoculares, los párpados, las pestañas, las cejas, y la conjuntiva.15,16 Si bien la sarcoidosis ocular parece ocurrir en pa-cientes de edad avanzada, una alta frecuencia se pre-senta en la infancia con compromiso ocular y arti-cular.17

La presencia de HLA-DRB1 * 0401 se asoció con mayor riesgo de enfermedad ocular en comparación con otros factores de riesgo, como ser la edad, raza y sexo.18

ClínicaUveítisLa uveítis es la manifestación más común de la sarcoidosis ocular.15 En un estudio a gran esca-la se encontró que más de la mitad de los pa-cientes estudiados por uveítis tenían una en-

Figura 1. Frecuencia con que diferentes órganos están comprometidos en la sarcoidosis.

Fruet y col.: SArcoidoSiS oculAr


Figura 2. Prevalencia de enfermedad ocular en pacientes con sarcoidosis que residen en Inglaterra,5,6 Finlandia,7,8 Estados Unidos de América,9,10 y Japón.7,11

fermedad sistémica subyacente, siendo la sar-coidosis la más frecuentemente identificada.19 La uveítis anterior (Figura 3) ocurre entre 20 y 70% de los pacientes,9,11,20 y la presentación típica es una iritis o iridociclitis aguda.21 Aunque muchos pacien-tes experimentan dolor y fotofobia, más de un tercio de los pacientes pueden no tener síntomas oculares.14 Por lo tanto, se recomienda que todos los pacientes con sarcoidosis se sometan a un examen oftalmo-lógico anual, independientemente de los síntomas.4 La uveítis anterior crónica se asocia con nódulos en el iris; esta lesión puede favorecer la aparición de si-nequias posteriores, o conducir a la queratopatía en banda, al glaucoma, o a la formación de cataratas.2

La uveítis posterior se encuentra en más del 20% de los casos de sarcoidosis ocular.10,21 La lesión capilar puede conducir a isquemia y a la posterior neovascu-larización y hemorragia vítrea.22, 23 También se pueden observar granulomas coroideos, zonas de hipopigmen-tación o cicatrices.24, 25

Neuropatía ópticaEs una complicación poco frecuente de sarcoido-

sis, que puede conducir a la pérdida de la visión.2, 26 El compromiso del nervio óptico puede asociarse con pa-pilitis, papiledema (Figura 4), e incluso granulomas en el extremo del nervio óptico.26 El hallazgo más común es la palidez del disco óptico. La neuropatía óptica requiere un tratamiento sistémico.27, 28

Compromiso de la órbitaLa enfermedad de la órbita puede conducir al

atrapamiento ocular con diplopía asociada. La glándula lagrimal es la más comúnmente afectada pudiendo evo-lucionar al síndrome seco.16, 29

Condiciones misceláneasIncluyen escleritis, glaucoma y cataratas. El

glaucoma y las cataratas se asocian generalmente con uveítis y también pueden ser una complicación del tratamiento de la enfermedad con corticosteroides.

rev. Méd. roSArio 78: 137-144, 2012


Figura 3. Uveítis anterior por sarcoidosis. Figura 4. Fondo de ojo derecho en paciente con sarcoi-dosis ocular, donde se observa edema de papila.

DiagnósticoEl diagnóstico se basa en los siguientes criterios:

Sarcoidosis ocular definitiva• Uveítis• Inflamación de glándula lagrimal• Neuritis óptica• Presencia de granulomas en biopsia ocularSarcoidosis ocular probable• Ceguera

El diagnóstico diferencial incluye causas infec-ciosas, no infecciosas, e idiopática. La toxoplasmosis y tuberculosis siempre deben ser consideradas.30 De las causas no infecciosas, la idiopática es la etiología más frecuente.31

TratamientoPara los casos leves de uveítis, los corticosteroi-

des tópicos solos suelen ser suficientes. Ensayos alea-torios que compararon la suspensión de etabonato de loteprednol al 0,5% con la suspensión oftálmica de acetato de prednisolona al 1%, confirman que am-bos fármacos son eficaces en el control de la inflama-ción en más de 70% de los casos.33 El etabonato de loteprednol fue menos eficaz que el acetato de pred-nisolona, que se asoció con una tasa significativa-mente menor del aumento de la presión intraocular. El tratamiento más utilizado es la terapia tópica y la ad-ministración periocular e intravítrea de corticoides. La

inyección intravítrea de triamcinolona genera mayor aumento de la presión ocular que la administración pe-riocular en la cápsula de Tenon.34

La uveítis crónica y la posterior requieren inyec-ciones de corticoides para controlar la inflamación. Esta administración a nivel local aumenta el tiempo entre brotes en comparación con la terapia sistémica.35 El 80% de los ojos inyectados requiere extracción de cata-ratas y el 20% requiere cirugía debido a presión intrao-cular elevada.36

Debido a los efectos adversos de los corticoides sis-témicos como glaucoma y catarata, se ha implementado el uso de citotóxicos.37 En un estudio retrospectivo de 384 pacientes con uveítis crónica tratados con meto-trexato como fármaco principal, se alcanzó el control de la enfermedad en el 66% de los casos, mientras que con el uso de corticoides se logró el control en el 58% de los casos. Un 16% de los casos debieron interrumpir el trata-miento por la toxicidad asociada al metotrexato. Para ob-tener una respuesta terapéutica adecuada, generalmente se necesitan 6 meses de tratamiento. Se está utilizando el metotrexato intraocular para acelerar la respuesta.38 Otra droga eficaz en el tratamiento de la uveítis es la azatioprina.39,40 En diferentes estudios retrospectivos se observó que el 90% de los pacientes tratados con esta droga tuvieron una remisión sostenida de la enferme-dad durante el período de un año aproximadamente, y un 25% abandonó la terapéutica por su toxicidad.41 La azatioprina resultó beneficiosa en algunos pacientes con sarcoidosis ocular que no respondieron al metotrexato.42



También se reportó la eficacia del micofeno-lato, sobre todo para la uveítis crónica. En un es-tudio retrospectivo de 35 pacientes se alcanzó el control de la enfermedad ocular en el 86% de los casos, siendo menor al 5% la necesidad de dis-continuar la medicación por efectos adversos.43,44 Algunos estudios demostraron que micofenolato y aza-tioprina presentaron una tasa más rápida de respues-ta que el metotrexato, aunque la azatioprina produjo más efectos indeseables. Pacientes tratados con mico-fenolato que padecían escleritis y/o uveítis tuvieron una tasa muy superior de respuesta positiva, en com-paración con el uso de azatioprina o metotrexato.32 Los tratamientos biológicos con anti-TNF pueden ser útiles en aquellos pacientes que sufren enfermedad per-sistente o intolerancia al tratamiento inmunosupresor citotóxico. Infliximab, un anticuerpo monoclonal qui-mérico que se une a TNF, se informó como eficaz en 13 de 14 pacientes con inflamación ocular crónica.27 En un estudio retrospectivo 22 pacientes tratados con in-fliximab experimentaron una reducción significativa de la uveítis asociada a corticosteroide tópico.45 Adalimu-mab, un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el TNF, puede ser utilizado como una alternativa a infliximab, especialmente en pacientes que desarrollan reacciones alérgicas significativas.46-48

Efectos adversos de drogas utilizadas en el tratamien-to de la sarcoidosis ocular 49

Acetato de prednisolona tópica oftálmica: Vi-sión borrosa transitoria. Irritación, enrojecimiento.

Tabla I. Diagnóstico diferencial de uveítis (Adaptado de Ohara y col.11 y Galor y col.32)

No infecciosas infecciosas

Sarcoidosis Tuberculosis

Idiopática Herpes simple

Espondilitis anquilosante Citomegalovirus

Enfermedad de Crohn Micótica

Artritis reumatoidea Toxoplasmosis

Trauma Herpes zoster

Lupus eritematoso sistémico Sífilis

Psoriasis

Poco frecuentes y con el uso crónico: hipertensión ocu-lar, afinamiento corneal, glaucoma, daño del nervio óp-tico, catarata, defectos del campo visual, predisposición a infección ocular.

Triamcinolona tópica oftálmica: Aumento de la presión intraocular.

Etabonato de loteprednol tópico oftálmico: Al-teraciones de la visión, ardor transitorio, irritación con-juntival, ojo seco, anormalidades corneales. Rinitis, fa-ringitis, cefaleas. El uso prolongado puede determinar glaucoma, lesiones del nervio óptico, cataratas subcap-sulares, y disminución del campo o la agudeza visual.

Adalimumab parenteral: Infecciones oportunis-tas. Reacción anafiláctica. Reactivación de tuberculosis. Ardor y dolor en el sitio de inyección. Cefaleas, astenia. Fiebre. Erupción cutánea. Infecciones respiratorias al-tas. Náuseas, dolor abdominal. Síndrome pseudogripal o pseudolúpico. Aparición de anticuerpos autoinmunes. Aumento de enzimas hepáticas. Dislipemias. Hematu-ria. Trastornos del ritmo cardíaco, dolor torácico, insu-ficiencia cardíaca, hipertensión, pancitopenia. Aumenta el riesgo de patología maligna, leucemias, linfoma he-patoesplénico a células T y otros linfomas en niños y adolescentes. Casos nuevos de psoriasis.

Metotrexato oral o parenteral: Náuseas, vómi-tos, diarrea, estomatitis, glositis, gingivitis, leucopenia y reducción de la resistencia a infecciones, neumonitis intersticial aguda e insuficiencia renal aguda.

Infliximab parenteral: Reacciones 1-2 horas luego de la infusión: taquicardia, disnea, hipotensión, hipertensión, dolor de pecho, urticaria, erupción. Infec-

rev. Méd. roSArio 78: 137-144, 2012


ciones serias, especialmente si los pacientes reciben otras drogas inmunosupresoras (metotrexate o corticoides). Desarrollo de linfomas y otras neoplasias, especialmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Cefaleas. Do-lor abdominal. Fiebre, escalofríos. Fatiga, dolor torácico. Síndrome pseudolúpico. Pueden desarrollar anticuerpos e hipersensibilidad tardía con fiebre, erupción cutánea, cefalea, mialgias, poliartralgias, edemas y disfagia.

Micofenolato oral o parenteral: Diarrea, náu-seas, vómitos, anorexia, dolor abdominal. Leucopenia, anemia, trombocitopenia, enfermedad linfoproliferati-va o linfomas. Neoplasias cutáneas. Fiebre e infecciones oportunistas (candidiasis, tuberculosis, micobacterias atípicas, y especialmente herpes simple y citomegalo-virus). Hemorragia digestiva, úlcera gastroduodenal. Nefrotoxicidad, hematuria. Hipo o hipertensión arte-rial, edema periférico. Cefalea, mareo, insomnio. Acné, erupciones exantemáticas. Fibrosis pulmonar. Artro-mialgias.

Azatioprina oral o parenteral: Náuseas, vómitos, diarrea. Mielodepresión (anemia, leucopenia, trombo-citopenia). Mayor susceptibilidad a infecciones (espe-

cialmente oportunistas) y al desarrollo de linfopatías tumorales. Alopecía. Hepatotoxicidad.

conclusión

La enfermedad ocular es una importante manifestación de la sarcoidosis. Puede ser a veces el primer signo de sarcoidosis, o tal vez la única localización en pacientes con una larga enfermedad crónica. Puede ocurrir que el paciente experimente pérdida de la visión, o que esté asintomático. Un equipo de manejo multidisciplinario debe incluir un oftalmólogo, así como un médico con experiencia en el tratamiento de los aspectos sistémicos de la sarcoidosis. Debido a que tanto los citotóxicos inmunosupresores como los agentes biológicos dirigidos contra el TNF han mejorado los resultados de la sarcoidosis refractaria en general, estos fármacos deben ser considerados en el tratamiento de la sarcoidosis ocular crónica.

(Recibido: noviembre de 2011. Aceptado: febrero de 2012)

RefeRencias

1. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª Edición. McGraw-Hill-Interamericana; Madrid, 2007. Tomo II, Cap. 14, Pp 1004-7.

2. Ohara K, Judson MA, Baughman RP. Clinical Aspects of Ocular Sarcoidosis. En: Sarcoidosis (Drent M, Costabel U, eds). Charlesworth Group; Wakefield, UK, 2005. Pp 188-209.

3. Takahashi T, Azuma A, Abe S, Kawanami O, Ohara K, Kudoh S. Significance of lymphocytosis in bronchoalveolar lavage in suspected ocular sarcoidosis. Eur Respir J 18: 515-21, 2001.

4. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, y col; American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other Granulomatous Disorders. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 16: 149-73, 1999.

5. Crick PP, Hoyle C, Smellie H. The eye in sarcoidosis. Br J Dis Chest 45: 461-81, 1961.

6. James DG, Anderson R, Langley D, Ainslie D.

Ocular sarcoidosis. Br J Ophthalmol 48: 461-70, 1964.

7. Pietinalho A, Ohmichi M, Löfroos AB, Hiraga Y, Selroos O. The prognosis of pulmonary sarcoidosis in Finland and Hokkaido, Japan: a comparative five-year study of biopsy-proven cases. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 17: 158-66, 2000.

8. Karma A, Huhti E, Poukkula A. Course and outcome of ocular sarcoidosis. Am J Ophthalmol 106: 467-72, 1988.

9. Jabs DA, Johns CJ. Ocular involvement in chronic sarcoidosis. Am J Ophthalmol 102: 297-301, 1986.

10. Obenauf CD, Shaw HE, Sydnor CF, Klintworth GK. Sarcoidosis and its ophthalmic manifestations. Am J Ophthalmol 86: 648-55, 1978.

11. Ohara K, Okubo A, Sasaki H, Kamata K. Intraocular manifestations of systemic sarcoidosis. Jpn J Ophthalmol 36: 452-57, 1992.

12. Pietinalho A, Ohmichi M, Hiraga Y, y col. The mode of presentation of sarcoidosis in Finland and



Hokkaido, Japan: a comparative analysis of 571 Finnish and 686 Japanese patients. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 13: 159-66, 1996.

13. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, y col; Case-Control Etiologic Study of Sarcoidosis (ACCESS) research group. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 164: 1885-9, 2001.

14. Rothova A, Alberts C, Glasius E, Kijlstra A, Buitenhuis HJ, Breebaart AC. Risk factors for ocular sarcoidosis. Doc Ophthalmol 72: 287-96, 1989.

15. Evans M, Sharma O, LaBree L, Smith RE, Rao NA. Differences in clinical findings between Caucasians and African Americans with biopsy-proven sarcoidosis. Ophthalmology 114: 325-33, 2007.

16. Prabhakaran VC, Saeed P, Esmaeli B, y col. Orbital and adnexal sarcoidosis. Arch Ophthalmol 125: 1657-62, 2007.

17. Shetty AK, Gedalia A. Childhood sarcoidosis: a rare but fascinating disorder. Pediatr Rheumatol Online J 6: 16, 2008.

18. Rossman MD, Thompson B, Frederick M, y col; ACCESS Group. HLA-DRB1*1101: a significant risk factor for sarcoidosis in blacks and whites. Am J Hum Genet 73: 720-35, 2003.

19. Jakob E, Reuland MS, Mackensen F, y col. Uveitis subtypes in a German interdisciplinary uveitis center — Analysis of 1,916 patients. J Rheumatol 36: 127-36, 2009.

20. Bradley DA, Baughman RP, Raymond L, Kaufman AH. Ocular manifestations of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 23: 543-8, 2002.

21. Silver MR, Messner LV. Sarcoidosis and its ocular manifestations 65: 321-7, 1994.

22. Raymond LA, Spaulding AG, Vilter RW. Peripheral retinal neovascularization in sarcoidosis with thalassemia. Ann Ophthalmol 10: 745-8, 1978.

23. Steahly LP. Sarcoidosis and peripheral neovascularization. Ann Ophthalmol 20: 426-7; 1988.

24. Baughman RP, Lower EE, Bradley DA, Raymond LA, Kaufman A. Etanercept for refractory ocular sarcoidosis: results of a double-blind randomized trial. Chest 128: 1062-7, 2005.

25. Rothova A, Suttorp-van Schulten MS, Frits Treffers W, Kijlstra A. Causes and frequency of blindness in patients with intraocular inflammatory disease. Br J Ophthalmol 80: 332-6, 1996.

26. Mayers M. Ocular sarcoidosis. Int Ophthalmol Clin 30: 257-63, 1990.

27. Baughman RP, Bradley DA, Lower EE. Infliximab in chronic ocular inflammation. Int J Clin Pharmacol Ther 43: 7-11, 2005.

28. Salama B, Gicquel JJ, Lenoble P, Dighiero PL. Optic neuropathy in refractory neurosarcoidosis treated with TNF-alpha antagonist. Can J Ophthalmol 41: 766-8, 2006.

29. Peterson EA, Hymas DC, Pratt DV, Mortenson SW, Anderson RL, Mamalis N. Sarcoidosis with orbital tumor outside the lacrimal gland: initial manifestation in 2 elderly white women. Arch Ophthalmol 116: 804-6 , 1998.

30. Herbort CP, Rao NA, Mochizuki M; Scientific Committee of the First International Workshop on Ocular Sarcoidosis. International criteria for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the First International Workshop on Ocular Sarcoidosis (IWOS). Ocul Immunol Inflamm 17: 160-9, 2009.

31. Samson CM, Waheed N, Baltatzis S, Foster CS. Methotrexate therapy for chronic noninfectious uveitis: analysis of a case series of 160 patients. Ophthalmology 108: 1134-9, 2001.

32. Galor A, Jabs DA, Leder HA, y col. Comparison of antimetabolite drugs as corticosteroid-sparing therapy for noninfectious ocular inflammation. Ophthalmology 115: 1826-32, 2008.

33. Anónimo. Controlled evaluation of loteprednol etabonate and prednisolone acetate in the treatment of acute anterior uveitis. Loteprednol etabonate US uveitis study. Am J Ophthalmol 127: 537-44, 1999.

34. Hirano Y, Ito T, Nozaki M, y col. Intraocular pressure elevation following triamcinolone acetonide administration as related to administration routes. Jpn J Ophthalmol 53: 519-22, 2009.

35. Pavesio C, Zierhut M, Bairi K, Comstock TL, Usner DW; Fluocinolone Acetonide Study Group. Evaluation of an intravitreal fluocinolone acetonide implant versus standard systemic therapy in noninfectious posterior uveitis. Ophthalmology 117: 567-75, 2010.

36. Kempen JH, Altaweel MM, Holbrook JT, Jabs DA, Sugar EA; Multicenter Uveitis Steroid Treatment Trial Research Group. The multicenter uveitis steroid treatment trial: rationale, design, and baseline characteristics. Am J Ophthalmol 149: 550-61, 2010.



37. Baughman RP, Costabel U, du Bois RM. Treatment of sarcoidosis. Clin Chest Med 29: 533-48, 2008.

38. Taylor SR, Habot-Wilner Z, Pacheco P, Lightman SL. Intraocular methotrexate in the treatment of uveitis and uveitic cystoid macular edema. Ophthalmology 116: 797-801, 2009.

39. Baughman RP, Lower EE. Alternatives to corticosteroids in the treatment of sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 14: 121-30, 1997.

40. Müller-Quernheim J, Kienast K, Held M, Pfeifer S, Costabel U. Treatment of chronic sarcoidosis with an azathioprine/prednisolone regimen. Eur Respir J 14: 1117-22, 1999.

41. Pasadhika S, Kempen JH, Newcomb CW, y col. Azathioprine for ocular inflammatory diseases. Am J Ophthalmol 148: 500-9, 2009.

42. Baughman RP, Lower EE, Bradley DA, y col. Use of cytotoxic therapy for chronic ophthalmic sarcoidosis (Abstract). Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 16: S17, 1999.

43. Deuter CM, Doycheva D, Stuebiger N, Zierhut M. Mycophenolate sodium for immunosuppressive treatment in uveitis. Ocul Immunol Inflamm 17: 415-9, 2009.

44. Bhat P, Cervantes-Castañeda RA, Doctor PP, Anzaar F, Foster CS. Mycophenolate mofetil therapy for sarcoidosis-associated uveitis. Ocul Immunol Inflamm 17: 185-90, 2009.

45. Galor A, Perez VL, Hammel JP, Lowder CY. Differential effectiveness of etanercept and infliximab in the treatment of ocular inflammation. Ophthalmology 113: 2317-23, 2006.

46. Díaz-Llopis M, García-Delpech S, Salom D, y col. Adalimumab therapy for refractory uveitis: a pilot study. Ocul Pharmacol Ther 24: 351-61, 2008.

47. Tynjälä P, Kotaniemi K, Lindahl P, y col. Adalimumab in juvenile idiopathic arthritis-associated chronic anterior uveitis. Rheumatology (Oxford) 47: 339-44, 2008.

48. Sandborn WJ, Hanauer S, Loftus Jr EV, y col. An open-label study of the human anti-TNF monoclonal antibody adalimumab in subjects with prior loss of response or intolerance to infliximab for Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 99: 1984-9, 2004.

49. Edición digital de Guía Fármaco Terapéutica 2012, Farmanuario 2012. Disponible en http://www.farmanuario.info/farmanuario4/index.asp?pais=ar

El trabajo endulza siempre la vida, pero los dulces no le gustan a todo el mundo.

Víctor Hugo

rev. Méd. roSArio 78: 145-152, 2012


FraNCiSCa moNtaUt dE oSUNa: PrimEra médiCa GradUada EN la FaCUltad dE mEdiCiNa dE roSariohéctor h. BerrA*

Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario, Argentina.

ResumenLa carrera de medicina duraba seis años y entre un estudiantado casi exclusivamente masculino y una sociedad poco permeable para las aspiraciones profesionales de las mujeres para quienes estaban reservados otros roles, en 1929 Francisca Montaut alcanzó su título tras nueve años de perseverancia.El desempeño profesional tampoco debió ser sencillo para esas primeras muchachas que quizás por tal razón abra-zaron la pediatría. Tras de ella otras jóvenes fueron aumentando la contribución femenina al ejercicio profesional, hasta invertir la proporción de mujeres y varones en las aulas y algunos servicios de salud. Sin embargo, en algunas especialidades la participación sigue siendo marginal.Palabras clave: Primera mujer médica; Mujeres en la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario; Género y Medicina

FRANCISCA MONTAUT DE OSUNA, FIRST WOMAN GRADUATED AS MEDICAL DOCTOR FROM THE ROSARIO SCHOOL OF MEDICINE Summary The medical career lasted six years and the student population was almost exclusively male; besides the society was barely permeable to the professional aspirations of women, who were reserved for other role. In this context Francisca Montaut obtained herMD titlein 1929, after nine years of perseverance. Professional performance surely was not easy for those first young women, who perhaps for that reason embraced pediatrics. After her other girls increased women’s contribution to professional practice, and nowadays the proportion of male-to-female has been reversed in the classrooms and health services. However, in some specialties the female participation remains marginal.Key words: First MD woman; Women in Rosario School of Medicine; Gender and Medicine

* Dirección postal: Santa Fe 3100, (2000) Rosario, SF, Argentina. Correo electrónico: [email protected]

Primera médica de RosarioLa primera referencia a una mujer ejerciendo la

medicina en la ciudad de Rosario la hallamos en la década inicial del siglo XX y corresponde a la docto-ra Fanny von Bachl Borchardt, quien ofrecía sus ser-vicios de médica cirujana roentgenóloga a través de un anuncio en el diario La Capital (Rosario).1 “Pri-mera y única médica cirujana del Rosario de Santa Fe, de regreso de su gira científica por las principales

clínicas europeas, ha instalado su consultorio en la calle Paraguay 531. Atiende toda clase de enferme-dades, especialmente nerviosas e infecciosas. Labo-ratorio de rayos X de última invención”.1 Según el anuncio daba consultas diariamente de 3 a 5 p.m. en la citada dirección. Bachl Borchardt recibió su título de Médica Cirujana en 1909, en la Facultad de Medicina de Buenos Aires, con la tesis Anqui-lostomosiasis.2

rev. Méd. roSArio 78: 145-152, 2012


Entonces, algunas mujeres optaban completar una carrera “intermedia” afín, como Farmacia, y posterior-mente aspiraban a ingresar en la de Medicina. A fines del siglo XIX en la Universidad de Buenos Aires tres mujeres siguieron ese plan. Élida Passo, quien falleció mientras cursaba el quinto año de la carrera de Medi-cina, Julieta Lanteri y la doctora v. Bachl Borchardt, graduadas en Farmacia, en 1885, 1896 y 1897, respecti-vamente, y en Medicina comenzado el siglo XX, las dos últimas.3,4 En esa misma época, lo propio ocurría con Margarita Zatzkin en Córdoba.5-7

Cabe recordar que la incorporación femenina a la universidad no fue sencilla en nuestro país ni en el resto del mundo. Estados Unidos y Europa tuvie-

ron las primeras universitarias y las carreras relacio-nadas con la salud ofrecieron los primeros espacios aceptados para dicha incorporación. Algunas de estas carreras en realidad tampoco eran estrictamente uni-versitarias, ya que no requerían para la inscripción más que estudios primarios y a veces ni siquiera esta condición, como los casos de las escuelas de parteras y de enfermeros.

Una muestra brutal de discriminación y rechazo social al derecho a la educación e independencia femeni-na puede contrastarse en el caso de Élida Passo. Nacida en Buenos Aires en 1867, decidió comenzar una carrera universitaria en nuestro país, cuando ninguna mujer lo había intentado aún.

Tras un paso efímero por Filosofía y por Ciencias Exactas, cursó Farmacia en la Universidad de Buenos Aires, donde se convirtió en la primera graduada univer-sitaria argentina en 1885.5 Su matriculación en Medici-na causó convulsión en la sociedad porteña y los medios de la época se hicieron eco de la osadía que sacudía el

conservadorismo de los círculos académicos. Tras la ne-gativa inicial alegando las incomodidades de compartir la carrera con varones, Passo interpuso un recurso le-gal, para que finalmente una orden judicial le permi-tiera inscribirse e ingresar en 1882. Fue así, también en Argentina, la primera mujer matriculada en Medicina,

Fig.1. Curso de Semiología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Litoral, 1923. Se ven dos mujeres a los lados de los profesores: Francisca Montaut y María Boljover.

BerrA: FrAnciScA MontAut de oSunA


aunque no alcanzó a graduarse, por fallecer enferma de tuberculosis mientras cursaba 5º año y era practicante menor del Hospital Rivadavia.5-7

Esta circunstancia desgraciada hizo que Cecilia Grierson, compañera de Passo, se convirtiera en la pri-mera mujer graduada como Médica Cirujana en una universidad argentina, en 1889.8

Primeras médicasLas crónicas refieren que fue la inglesa Elizabeth

Blackwell la primera mujer graduada oficialmente como médica en los Estados Unidos, en 1849. Su hermana Emily lo hizo dos años después.3 Para esa época ya se aceptaba casi plenamente la participación de la mujer en el equipo de salud, pero sólo en tareas de enfermería y singularmente en la obstetricia que era un bastión fe-menino, desde la antigüedad.

Sin embargo, en las primeras décadas del siglo XIX las mujeres no eran aceptadas en las universidades, por esa razón Harriot Hunt, que aspiraba a ser médica en Boston, debió estudiar en forma privada y rendir exa-men libre, obteniendo su título en 1835.

Dos años después, algunos Colleges comenzaron a aceptar mujeres, pero con un currículum diferente para ambos sexos, y de esta forma otras universidades priva-das y estatales también iniciaron la matriculación feme-nina en la carrera de Medicina. Sin embargo, el modelo universitario norteamericano de esa época se distinguía de los europeos por su organización y escaso profesio-nalismo. Esta circunstancia favoreció la incorporación femenina que se produjo con la llegada de mujeres de todo el mundo a esas instituciones colegiales.3

Las hermanas Blackwell, inglesas, lo mismo que la primera canadiense, Emily Harvard y en 1881, Ma-ría Augusta Generoso Estrela, la primera brasileña y latinoamericana, se recibieron allí. También estudiaron Medicina en EUA las brasileñas Josefa Águeda Felisbella y Mercedes de Oliveira.5

Con las primeras graduadas apareció una nueva discusión: si el título debía o no otorgar autorización para el ejercicio profesional. Esta campaña en Inglaterra fue particularmente fuerte, cuando Elizabeth Blackwell llegó con su título americano. El parlamento reaccionó aprobando una modificación al Acta Médica, que per-mitía el ingreso al ejercicio profesional sólo a médicos graduados en universidades británicas, lo cual excluía a aquella joven para ejercer en su país.

Entonces, la presión feminista en Europa consi-

guió la apertura de los estudios de medicina en Inglate-rra, Suiza, Francia y Rusia, países hacia donde las aspi-rantes comenzaron a convergir.

El caso Blackwell acarreó la apertura de la carrera de Medicina a las mujeres en las universidades de Edim-burgo, Glasgow y Cambridge. No obstante, el Parla-mento inglés recién en 1876 levantó las restricciones para el ejercicio de la medicina, basadas en las diferen-cias sexuales; a pesar de ello, no todas las universidades admitían mujeres. Oxford las admitió a fines del siglo XIX y volvió a restringir el número de ingresantes en 1927.3

En España, María Elena Masseras debió pedir un permiso especial al rey Amadeo de Saboya para matri-cularse en la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, en 1871. Otorgado el mismo, le permi-tía realizar examen de segunda enseñanza y matricular-se luego en la Universidad, de esa forma se graduó en 1878, convirtiéndose en la primera médica española. Al año siguiente, Dolores Aleu recibió el mismo títu-lo, también en Barcelona. Las dos estudiantes cursaron las materias en régimen privado, sin asistir a clases y examinándose en las fechas establecidas. Sólo en 1875 Masseras, asistió a clases en un curso, alentada por un profesor, pero acompañada por su hermano estudiante de medicina.

Luego de graduadas, ambas viajaron a Madrid para cursar el doctorado, debiendo realizar las solici-tudes correspondientes. Masseras se desalentó debido a los innumerables trámites y las dificultades ofrecidas, mientras Aleu siguió adelante y en 1882 fue la primera en recibir el título de Doctora en Medicina en España.

La siguiente fue Martina Castell, Médica por la Universidad de Barcelona en 1881 y doctorada en Ma-drid en 1882.

Hasta 1910, las aspirantes a ingresar a las univer-sidades españolas debían contar con un permiso de la Dirección General de Instrucción Pública, que estudia-ba caso por caso. El trámite podía llevar meses o años, determinando que la cantidad de las estudiantes en uni-versidades españolas, durante el siglo XIX, fuera bajo.9

Primeras médicas latinoamericanasEn Latinoamérica, el acceso de las mujeres a los

estudios universitarios se produjo a partir de la década de 1880 en Brasil, México, Chile, Cuba y Argentina. La participación en la independencia de sus países no les trajo aparejado inmediatamente la igualdad de dere-

rev. Méd. roSArio 78: 145-152, 2012


chos, debiendo esperar más de medio siglo para acceder a la educación superior en sus países y bastante más para sufragar.

En 1877, el Ministerio de Instrucción Pública de Chile permitió el ingreso femenino a las universidades. Eloísa Díaz y Ernestina Pérez se matricularon en Medi-cina a comienzos de 1880, licenciándose la primera en Medicina y Farmacia el 27 de diciembre de 1886. En la semana siguiente, el 2 de enero de 1887 obtenía el título de Doctora en Medicina y Cirugía, y pasaba a ser la pri-mera mujer de América del Sur en obtener un título en una universidad latinoamericana. Cuatro días después se graduaba su compañera Ernestina.

El mismo año, en Veracruz, Méjico, obtenía su tí-tulo de Médica Cirujana la mejicana Matilde Montoya, y la brasileña Rita López hacía lo propio en la Universi-dad de Bahía, Brasil. En la Universidad de Río de Janei-ro se recibieron de médicas Hermelinda de Vasconcellos en 1888 y Antonieta César Díaz en 1889, respectiva-mente.5

En Cuba, la cubana Laura Martínez Carbajal y del Camino López, se graduó como Licenciada en Medici-na en 1890, especializándose luego en Oftalmología.15 Ocho años más tarde, María Teresa Mederos y Rodrí-guez recibió también su título de Licenciada en Medi-cina.3

En 1895 se recibió de médica en Chile la peruana Margarita Práxedes Muñoz, quien luego ejerció en Chi-le y en la Argentina.5

Las mujeres en la universidad argentinaA pesar que la Constitución Nacional de 1853 re-

conocía los mismos derechos a ambos sexos en la Argen-tina, las mujeres no pudieron ejercerlos sin obstáculos, en algunos aspectos hasta comienzos del siglo XX y has-ta la actualidad en otros.10

Antecedentes sobre los derechos de la mujer a la educación y su importancia pueden hallarse en las ideas de Manuel Belgrano, quien desde los tiempos de la Re-volución sostenía que la educación de la mujer era la piedra fundamental para una nueva nación, consideran-do necesaria la creación de escuelas públicas para niñas.

Belgrano y Rivadavia primero, y más tarde Sar-miento, defendieron la educación de la mujer en mo-mentos en que la expansión de la educación primaria tenía como objetivo prioritario la construcción de iden-tidades nacionales y la homogeneización de las pobla-ciones en determinados valores. Después de la segunda

mitad del siglo XIX, los debates y las acciones se ex-tendieron y Sarmiento fue un actor principal, como periodista, como Jefe del Departamento de Escuelas (1856-1861), y como Presidente de la Nación, a partir de 1868.11

Fue en este contexto que Élida Passo intentó iniciar su camino pionero en la universidad. En aquel momento existían dos universidades en el país, la de Córdoba y la de Buenos Aires, en cuyas facultades de Medicina también se ofrecían carreras “menores”, como se denominaban en la época. A algunas de ellas se po-día acceder y obtener el título sin haber realizado estu-dios secundarios ni primarios completos. Obstetricia y Odontología estuvieron en esa situación hasta la crea-ción de las primeras Escuelas dentro de las facultades.

Como ya se ha referido, la primera mujer en obte-ner en Argentina su título de Médica Cirujana fue Ce-cilia Grierson, nacida en 1859. Se graduó el 2 de julio de 1889, en la Universidad de Buenos Aires, con la tesis Histero-ovariotomías efectuadas en el Hospital de Mujeres desde 1883 a 1886.12 En 1894 concursó para un cargo de profesor suplente de la Cátedra de Obstetricia para Parteras que fue declarado desierto, ya que las mujeres no podían aspirar a la docencia universitaria.8 En 1896, participó del inicio del Partido Socialista Argentino junto a Alicia Moreau de Justo y en 1910 presidió el Congreso Argentino de Mujeres Universitarias, entre muchas actividades que desplegó. Falleció en Buenos Aires en 1934.8,13

La segunda graduada en Argentina en el siglo XIX fue Elvira Rawson Guiñazú, nacida en Buenos Aires en 1864. Ingresó a la Facultad de Medicina de Buenos Aires sin apoyo familiar, aprobando nueve asignaturas de equivalencia, en 1885. Fue la única mujer entre 84 hombres en el primer curso, que aprobó en 1886, re-cibiendo su título de Médica Cirujana en 1892, con la tesis Apuntes sobre la higiene en la mujer.14 En 1890 par-ticipó activamente en la Revolución del Parque (26 de julio), dirigida por la recién constituida Unión Cívica, liderada por Leandro Alem. Durante esa jornada inte-gró con otros médicos de idéntica filiación un hospital de campaña en el frente de batalla para atender a los heridos de uno y otro bando en pugna. Fracturada la Unión Cívica, se enroló en la Unión Cívica Radical, una de las fracciones. Fue Ginecóloga, profesora de Higiene y Puericultura, fundó y dirigió la primera institución dedicada al cuidado de niños discapacitados y especial-mente luchó por los derechos de la mujer y en favor del



sufragio femenino, creando el Centro Feminista de Ar-gentina y el Comité Pro-Sufragio Femenino con Alicia Moreau. Murió en Buenos Aires en 1954.4,5

De acuerdo con un suelto aparecido en 1886 en la revista La Educación, Grierson y Passo habrían comen-zado a cursar juntas el quinto año:

“Tres médicas – Las tres distinguidas señoritas que siguen los estudios en la Facultad de Medicina han salido triunfantes en los exámenes que han terminado no ha mu-cho. Las señoritas Cicilia Grienzon y Elida de Passo, pasan a quinto año; sus aptitudes ya son bien conocidas y todos esperan verlas muy pronto ocupando un puesto distinguido en el cuerpo médico argentino.

La señorita Elvira Rauson ha rendido examen de pri-mer año, manifestando, durante el curso del año y por sus altas asignaciones obtenidas, altos dotes para la carrera que sigue.”15

La noticia (transcripta conservando los errores que aparecen en la nota) es interesante en tanto se sos-tiene que Passo y no Grierson habría sido la primera graduada en Medicina, de no haber fallecido en 1893, mientras cursaba quinto año de la carrera. Nótese que si ambas iniciaban, según la noticia, quinto año en 1886, el fallecimiento de Passo debió ocurrir entre ese año y el siguiente y no con posterioridad a la graduación de Grierson (1889).

Sin considerar la Universidad que otorgó el títu-lo, la segunda médica argentina, cronológicamente, fue Petrona Eyle, graduada en 1891 en Zurich. Recibida de maestra en la Escuela Normal de Concepción del Uru-guay, en 1879 viajó a Suiza, de donde era su familia, para estudiar Medicina. Su tesis, escrita en alemán, trató sobre las anomalías en las orejas de los delincuentes, y se la dedicó a su padre, cirujano militar “en prueba de agradecimiento”. Regresó a Argentina poco después de haber concluido la carrera y revalidó su título en 1893, en la Facultad de Medicina de Buenos Aires.4,5

Además de Grierson, Rawson y Eyle, en el siglo XIX ejercieron en Argentina dos médicas extranjeras: Rosa Pavlovsky y Margarita Práxedes Muñoz.

Pavlovsky nació en Rusia en 1863 y su familia se radicó en Bruselas por razones políticas. Siendo estu-diante de Medicina en la Universidad de París, conoció a Sarmiento en 1869, a través de un hermano ingeniero. En 1871 se produjo una epidemia de cólera en Men-doza y, ante la escasez de profesionales para enfrentarla, Sarmiento llamó a Rosa, para colaborar en calidad de enfermera. Finalizada la epidemia, Pavlovsky se trasladó

a Buenos Aires, donde escribió una nota al decano de la Facultad de Medicina, solicitando su inscripción en el tercer año de esa carrera para continuar sus estudios. El permiso fue denegado por lo cual regresó a París, don-de continuó la carrera y se recibió de Médica en 1891 con la tesis: De la transmission intrauterine de certaines maladies infectieuses. De regreso en Argentina, revalidó su título en 1893, junto con Petrona Eyle.5

Margarita Práxedes Muñoz nació en Lima en 1862, al quedar huérfana tempranamente, fue criada por sus abuelos maternos. Se graduó de Bachiller en Ciencias Naturales en Lima e ingresó luego a la Facultad de Derecho de la Universidad de San Marcos, debiendo abandonar presumiblemente por las dificultades que te-nían las mujeres para cursar esa carrera. Se fue entonces a Chile a estudiar medicina, resguardada por el decreto de 1877, que reconocía la igualdad de hombres y mu-jeres para ingresar a la universidad. Allí se graduó de Médica en 1895.5

En el Siglo XXEntre 1902 y 1910 se graduaron en la Universidad

de Buenos Aires Bárbara Mauthe, Lola Úbeda, Teresa Ratto, Julieta Lanteri, Irma Vertúa, Fanny v. Bachl Bor-chardt (primera médica en Rosario), Adelcira Agostini, Antonina Freuler, María Juliana Becker y Adela Zau-chinger.6,16,17

En Córdoba, la Facultad de Medicina se creó en 1877 y automáticamente fueron habilitadas las escue-las de Obstetricia, de Medicina y de Farmacia, mientras que recién en 1921 se agregó Odontología.

En esa Facultad la primera graduada en Farmacia y en Medicina fue Margarita Zatzkin, en 1905 y 1907, respectivamente,7 aunque esta última fecha para otros investigadores sería 1909.17

Desde entonces y hasta 1927 en Córdoba egre-saron cinco médicas cirujanas más: Amparo Lafarga, Isabel Rodríguez, Rosa Racowsky, Marina Capelloni y Rosa Nava.7,17

Primeras matriculadas en la carrera de Medicina de Rosario (1920)

La Facultad de Ciencias Médicas Farmacia y Ra-mos Menores se creó en 1919 integrando la Universidad Nacional del Litoral (actualmente se denomina Facultad de Ciencias Médicas e integra la Universidad Nacional de Rosario).

Para el primer Curso de Medicina de 1920 se ins-

rev. Méd. roSArio 78: 145-152, 2012


cribieron 167 alumnos en la Secretaría que funcionó en la Escuela Normal N°1.

El alumnado predominantemente masculino incluía a las siguientes señoritas y señoras: Avelina A.

Gosweiler, Mafalda I. Marteleur, Francisca Montaut, Aída Gerlach, María Boljover de Uriarte, Carmen Ga-lotto, Elvira A. Gendrón, Tomasa Sobré, Fanny Bannet de Wasch y Luisa R. Lafert.18

Fig. 2. Grupo de estudiantes de Medicina de la Facultad de Rosario, en la escalera del Instituto de Fisiología, integrado por varias señoritas.

Francisca Montaut de OsunaFrancisca Montaut fue una de aquellas primeras

inscriptas para el curso inicial de la carrera de Medicina de Rosario18 y fue la primera de ese grupo de mujeres en recibir su título, en la Facultad de Ciencias Médicas, Farmacia y Ramos Menores, en julio de 1929.17

Un año después de su graduación ingresó al Hos-pital de Niños (actual “Víctor J. Vilela”), inaugurado el 14 de julio de 1930,19 donde también se desempeñaron a continuación las médicas que la siguieron en la Facul-tad de Rosario: María Boljover y Adelma Gossweiler17,20 y en años siguientes las doctoras Sara Geiler, Eva R. Gar-cía y Fany de Charny.21,22

El personal profesional del Hospital de Niños a partir de 1930 estuvo constituido por el Director, M.

H. de Zuasnábar, quien además era Jefe de la Sala de Clínica, la que se completaba con los Jefes de Clínica, doctores Luis E. Lafroscia y Miguel D. Uriarte, y los médicos agregados, doctoras Francisca Montaut y María Boljover, y los doctores Ángel Invaldi y Arturo Rodrí-guez Boerr.

La doctora Montaut también figura a cargo del Consultorio de Clínica Médica junto al doctor Rodrí-guez Boerr.23

Francisca Montaut tuvo también activa participa-ción en los comienzos de la Sociedad de Pediatría de Ro-sario, fundada el 2 de abril de 1936 y si bien no figura entre los firmantes del Acta de Fundación (Camilo Mu-niagurria, Alejandro Robiolo, Roberto Siquot, Hugo Buffetti, Julio César Santa María, Isidoro Slullitel, José



RefeRencias

1. La Capital. Rosario, 1º de mayo de 1910.2. v. Bachl Borchardt F. Anquilostomosiasis. Tesis de

Doctorado. Facultad de Medicina. Universidad Na-cional de Buenos Aires, 1909.

3. Palermo AI. El acceso de las mujeres a la educación universitaria. Rev Arg Sociol 4(7): 11-46, 2006.

4. Mazzei ES. Médicas argentinas destacadas en ciencias médicas. Prensa Méd Arg 63: 343-7, 1976.

5. Kohn Loncarica AG, Sánchez NI. La mujer en la Medicina Argentina: médicas del siglo XIX. En: La ciencia en la Argentina: perspectivas históricas. de Asúa M, (compilador). Centro Editor de América Latina; Buenos Aires, 1993. Pp 110-33.

6. Kohn Loncarica AG, Sánchez NI. La mujer en la Medicina Argentina: médicas de la primera década del siglo XX. Saber y Tiempo (2):113-38, 1996.

7. Sayago R. Homenaje a las pioneras de la región. La mujer y las ciencias de la salud en la historia. El Dia-rio del Centro del País, Villa María (Córdoba). Su-plemento, 11 de marzo de 2008.

8. Pérgola F. Médicos Ilustres: Cecilia Grierson. Capítu-lo Médico. Buenos Aires, Año I, N° 7, 1987.

E. Celoria, Cayetano Infante, Miguel D. Uriarte, Félix Bórmida, Eugenio Travella, Adelina A. Gosweiler, Adol-fo Scatena, Raúl Bruera, Juana de Abramovich, Ángel Invaldi, Raúl Bergallo Andrade, Luis Schuldt, Clemente Imhoff, Nicolás A. Sívori, Francisco Rosselló, Donato Bolognesi, Enrique Martínez Núñez y Sidney Tendler), fue integrante del Comité de Publicaciones de la prime-ra Comisión Directiva, junto a los doctores Raúl Bruera y Cayetano Infante.

Esta Comisión Directiva se constituyó el 30 de abril de 1936 luego de aprobados los Estatutos de la Sociedad, presidida por el Dr. Camilo Muniagurria e integrada por: Vice-Presidente, Dr. Roberto Siquot; Se-cretario General, Dr. Julio César Santa María; Secreta-rio de Actas, Dr. Isidoro Slullitel; Tesorero, Dr. Eugenio A. Travella; Director de Publicaciones y Biblioteca, Dr.

Ángel Invaldi; Vocales, Dres. Miguel D. Uriarte y José E. Celoria. Comité de Publicaciones, Dres. Francisca Montaut de Osuna, Raúl Bruera y Cayetano Infante.24

Luego de Francisca Montaut, recibieron en Rosa-rio sus títulos de Médicas Cirujanas, hasta 1940: María Boljover de Uriarte y Adelina Adelma Gossweiler en 1930; Sara Bercoff de Atlas en 1931; Clara Lidia Gor-don en 1932; María de las Mercedes Duhalde en 1935; María Müller en 1935; Zoé Nélida Bula en 1938; Glo-ria Lovell, Roma E. Ferreira de Rodriguez, Celina La-rrosz, Elena Paula D’Aquila y Libertad Adell en 1939, y en 1940, Rosa Eva García e Iraida Paz Suárez y María Luisa A. Herraiz Balestero quien revalidó su título ex-tranjero en Rosario en 1937.17

(Recibido: marzo de 2012. Aceptado: abril de 2012)

9. Flecha García C. Las primeras universitarias en Espa-ña 1872-1910. Narcea S.A. de Ediciones; Madrid, 1997.

10. La Capital. Anteproyecto de Reforma del Código Civil y del Código Comercial de la República Argentina. In-formación General; Rosario, 28 de marzo de 2012.

11. Bellucci M. Sarmiento y los feminismos de su época. En: Morgade G (compiladora). Mujeres en la edu-cación. Género y docencia en la Argentina 1870-1930. Miño y Dávila Editores; Buenos Aires, 1997.

12. Grierson C. Histero-ovariotomías efectuadas en el Hospital de Mujeres desde 1883 a 1886. Tesis de Doctorado. Facultad de Medicina. Universidad Na-cional de Buenos Aires, 1889.

13. Landaburu A, Khon Loncarica A, Pennini E. Ceci-lia Grierson y el Primer Congreso Femenino Interna-cional. Todo es Historia (183): 62, 1982.

14. Rawson Guiñazú E. Apuntes sobre la higiene en la mujer. Tesis de Doctorado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Buenos Aires, 1892.

15. La Educación (Buenos Aires). Año 1, N° 19: 309-12, 1886.



16. Kohn Loncarica AG, Sánchez NI. La mujer en la Medicina Argentina: médicas de la segunda década del siglo XX. Saber y Tiempo (9): 89-107, 2000.

17. Sánchez NI. La mujer y su cooperación con el Hi-gienismo. En: La Higiene y los Higienistas (1880-1943). Sociedad Científica Argentina, Buenos Ai-res, 2007. Capítulo XV; pp 591-631.

18. Berra HH. Hospital del Centenario, Facultad de Ciencias Médicas, Farmacia y Ramos Menores, Uni-versidad Nacional del Litoral. Apuntes sobre sus oríge-nes. En: Raíces y Emociones Año I, N° 1: 10. UNR Editora; Rosario, 1997.

19. de Zuasnábar MH. Hospital de Niños e Instituto de Puericultura “Víctor J. Vilela”. Los primeros quince años de vida del Hospital. Rosario, 1945.

20. de Zuasnábar MH. Memoria del Hospital de Niños e Instituto de Puericultura de Rosario. Rosario, 1934.

21. de Zuasnábar MH. Nómina del personal técnico su-perior: Cuerpo Médico. Anales del Hospital de Ni-ños e Instituto de Puericultura de Rosario. Rosario, 1936.

22. de Zuasnábar MH. Nómina del personal técnico su-perior: Cuerpo Médico. Anales del Hospital de Ni-ños e Instituto de Puericultura de Rosario. Rosario, 1942.

23. Berra HH. El Hospital de Niños del Rosario y M. H. de Zuasnábar. Rev Méd Rosario 69: 39-41, 2003.

24. Sociedad de Pediatría de Rosario. Acta de Fundación de la Sociedad de Pediatría de Rosario. Rosario, 2 de abril de 1936.

Hoy el glamour devaluado que incluye insultos, golpes bajos, denuncias de maltrato, peleas a puño limpio televisadas, tweets degradantes y códigos tirados a una cloaca no muy limpia, se mete en las vidas de todos, y todos decimos ¡yo no los veo!, y mentimos. No hay forma de no verlos, están en todas partes, en el comentario, en los plasmas HD de cualquier bar, en los celulares, en Google y demás formas de redes sociales, en la sopa y, sobre todo, en la atracción fatal del abismo. En un punto nos divierte, al minuto nos sentimos culpables y cómplices, y sin darnos cuenta discutimos si es verdad o está armado, si es real o una pesadilla, y sólo hay un antídoto: apagar todo. Agarrar un libro, que no muerde, jugar con nuestra mascota y rogar porque esto sea superado por las próximas generaciones.

Enrique Pinti

rev. Méd. roSArio 78: 153-155, 2012


El médico, hacendado y filántropo Bartolomé Va-sallo nació en Gualeguay (ER) el 11 de diciembre de 1874, hijo de Bartolomé Vasallo y Ana Quintana, en el seno de una familia humilde de origen genovés, de Por-tofino. Entre 1884 y 1888 estudió en el Colegio Nacio-nal de Concepción del Uruguay de donde egresó a los 15 años. Se trasladó a Buenos Aires para estudiar Medi-cina en la Universidad de Buenos Aires. Fue practicante interno en el Hospital de Clínicas por concurso durante los años 1893, 1894 y 1895 y se formó al lado de los doctores Castro y Gandolfo. Se graduó en 1896 y se doctoró con la presentación de sus tesis Mi tratamiento quirúrgico en las pleuresías purulentas. Radicado en Rosa-rio, en 1898 fue designado Cirujano Jefe en el Hospital Rosario (a partir de 1949 llamado “Dr. Clemente Álva-rez”) del que fue Director. También fue médico del Hos-pital Italiano “Garibaldi”, donde fue Jefe del Servicio de Cirugía. Se especializó en Francia asistiendo a los ser-vicios de los famosos cirujanos Gosset, Faure, Fauchet y Roux. Su destacada actuación como cirujano influyó para que Rosario se convirtiera en un centro quirúrgico y se creara aquí la Facultad de Medicina.

En 1923 se retiró prácticamente de la actividad profesional,1 y sólo conservó su cargo de Cirujano Jefe y Consultor del Hospital de Caridad (hoy Hospital Pro-vincial), donde una placa recuerda su memoria. En el Antiguo Hospital Rosario había un pabellón que llevaba su nombre. Su habilidad quirúrgica le proporcionó me-

El doCtor Bartolomé VaSallo (1874-1943)*SeBAStián AlonSo

Centro de Estudios Genealógicos e históricos de Rosario y Junta Provincial de Estudios históricos de Santa Fe

recido renombre en ámbitos nacionales e internaciona-les. Fue pionero en numerosas técnicas en lo relacionado con la cirugía, entre las cuales cabe mencionar las pri-meras resecciones completas del estómago del mundo. Daba clases de cirugía todos los miércoles, a las cuales asistían estudiantes y médicos graduados de todos los puntos del país. Uno de sus discípulos, el doctor Ar-temio Zeno, dijo que “operaba admirablemente, con mucha precisión, con gran rapidez y con suma elegan-cia, disponiendo siempre de pocos instrumentos, que distribuía y utilizaba de una manera rítmica e igual; era una gloria el trabajo que realizaba ese cirujano, el más hábil de todos los que nos precedieron y cuya destreza no ha sido superada después.” Entre sus alumnos más destacados podemos citar, entre otros, a los hermanos Zeno, Tomás Castellanos, Alejandro y Camilo Carones.

La otra pasión de Bartolomé Vasallo fue el campo: se dedicó a la actividad agrícola y ganadera y además ocupó altos cargos en la dirigencia rural: fue presidente de la Sociedad Rural de Rosario en 1919 y 1920, vocal de la Sociedad Rural Argentina en 1923 y 1924, pre-sidente de la Confederación de Sociedades Rurales en 1925 y 1926, de la Asamblea de Ganaderos de Gua-leguaychú en 1923 y de la Gran Asamblea de Gana-deros del Río de la Plata celebrada en Buenos Aires en 1926. Fue propietario de siete estancias en Entre Ríos: “El Sauce”, “La Unión”, “San Carlos”, “La Margarita”, “El Triunfo”, “La Graciada” y “La Energía”, considera-

* Artículo aparecido en Rosario, su historia y región (106): 13-4, 2012. Se reproduce acá por cortesía de su Director, el Dr. Miguel Ángel De Marco (h), y del autor.

rev. Méd. roSArio 78: 153-155, 2012


das modelo de explotación ganadera y agrícola. Donó al Museo Nacional de Historia Natural un meteorito de 4.210 kilos encontrado en sus campos del Chaco, compuesto casi totalmente de hierro.2

Fue además benefactor de la Liga Argentina con-tra la Tuberculosis de Rosario. En 1941 fue nombra-do miembro de la Academia Nacional de Medicina.3 El doctor Vasallo fue de una generosidad sin límites. Donó a la Municipalidad de Rosario su magnífica re-sidencia de Córdoba 501 para museo. Donó además 100.000 pesos para su mantenimiento y cuidado. Des-de el 18 de mayo de 1951, funciona allí el Concejo Deliberante, edificio que se conoce como “Palacio va-sallo”. La sede se inauguró oficialmente el 25 de mayo de 1952. Anteriormente el Concejo funcionaba en el “Palacio de los Leones”, en un recinto contiguo al des-pacho del intendente. Esta mansión había sido cons-

El Dr. Bartolomé Vasallo (fotografía gentileza del autor).

truida en 1911 por el ingeniero Alejo Infante a pedido del doctor Vasallo. Recordemos que en esta mansión se alojaron el presidente Marcelo T. de Alvear y su esposa durante su visita a Rosario en ocasión de los festejos del Segundo Centenario de la ciudad. Asomado a uno de los balcones que dan por calle Córdoba pronunció un saludo a la gente que se había convocado a verlo.4

En 1930, Vasallo hizo construir en la localidad de La Cumbre una magnífica residencia veraniega, “El Fuerte”, proyecto del arquitecto Emilio Maisonnave, con aspecto de castillo medieval, y lo donó a esa lo-calidad, pero el oneroso costo de mantenimiento del mismo decidió a la comuna de La Cumbre a llevar-lo a remate público, en el que fue adquirido por el austríaco Fritz Mandl. En su provincia natal donó el cambo “El Sauce”, de más de 9.000 hectáreas, a la Sociedad Educacional “La Fraternidad” en Concep-ción del Uruguay, destinada a los alumnos de escasos recursos y donde él mismo había sido alojado cuando era estudiante. También legó al Hospital de Caridad de Rosario su estancia “La Unión” de 3.726 ha, la estancia “El Atalaya” de 3.000 ha. al Hospital San Antonio de Gualeguay, y otra de 3.000 ha. a la Academia Nacional de Medicina.5

Vasallo fue además un destacado coleccionista de arte: toda su colección fue donada junto a su residencia de calle Córdoba para la creación del “Museo Vasallo”. Sin embargo, esta colección fue subastada por orden y cuenta del Concejo Deliberante de Rosario en diciem-bre de 1951. Sólo unas pocas piezas quedaron en la casa, y otras fueron llevadas al Museo Histórico Pro-vincial de Rosario “Dr. Julio Marc”.

Bartolomé Vasallo casó con Edelmira Quintana, hija de Bruno Vicente Quintana y Delarmina Rom, y viuda del médico francés Raymond Archambeau-Bis-set.7 Edelmira fue miembro de la Sociedad de Benefi-cencia de Rosario, benefactora del Hospital de Caridad y consejera del Consejo de Mujeres de Rosario; falleció un año antes que su marido, el 30 de marzo de 1942. Ese matrimonio no tuvo hijos.

Vasallo tuvo actividad literaria y escribió varios poemas.

El doctor Bartolomé Vasallo falleció en Rosario el 6 de febrero de 1943. El Concejo Municipal le otor-gó un diploma de honor post mortem, en virtud a su trayectoria como médico y filántropo, y por su contri-bución al patrimonio arquitectónico y artístico de la ciudad. Una calle de nuestra ciudad lo recuerda.8

AlonSo: dr. BArtoloMé vASAllo


RefeRencias

1. Aparentemente por una afección dermatológica en sus manos. Ver: Vasallo, Bartolomé: “Nota biográfi-ca del Dr. Vasallo”.

2. http://www.cielosur.com/meson-fierro.php 3. La Capital, 4-X-1941.4. El libro de Rosario, 4 de octubre 1795-1925.5. Testamento del Dr. Bartolomé Vasallo. Gentileza de

Raúl A. Linares.6. Montini, Pablo. La colección Vasallo. Página 12,

6-II-2007.

7. Almeyda y Almagro, Carlos. Rama rosarina del tronco de los Quintana de Buenos Aires. Boletín del Centro de Estudios Genealógicos e Históricos de Rosario (1): 40, 2003.

8. Decreto Nº 4671 del 16-IX-1977. Corre paralela a la Avda. de Circunvalación, entre Ramos Mejía y Salvat.

rev. Méd. roSArio 78: 98-101, 2012


* Profesor en la Carrera de Postgrado de Especialización en Medicina Legal. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.

Es a todas luces indudable que una de las mayo-res contribuciones al desarrollo de la medicina entre los siglos XVIII y XIX está plasmada en la labor proficua del médico francés Marie François Xavier Bichat (1771-1802). Natural de Thoirette-en-Brese, en el Jura, su edu-cación médica comenzó en Lyon, donde recibió las en-señanzas del cirujano Antoine Petit. En 1793 se trasladó a París, donde fue discípulo de dos eminentes médicos: uno, Pierre Joseph Desault (1744-1795); otro, Phillippe Pinel (1745-1826). Muerto su maestro Desault, Bichat editó la dispersa obra de éste. En 1796, Bichat escribió: La anatomía no es tal como se nos enseña, la fisiología es una ciencia por hacer.

Con otras palabras, desenvolvió la idea que había germinado en su intelecto: que los seres vivos no eran una simple asociación de órganos que deberían estudiar-se por separado; todo lo contrario, consideraba que se trataba de una intrincada red de “membranas” o tejidos. Durante su corta existencia concretó (en pocos meses) en el depósito de cadáveres del Hôtel-Dieu seiscientas disecciones de cadáveres humanos, ya que vivía y dormía en el mismo. Disecó finamente los órganos y sistemas compuestos hasta obtener fragmentos sensorialmente homogéneos; las piezas obtenidas fueron sometidas a di-versos ensayos experimentales, incluyendo desecación, putrefacción, maceración, ebullición, cocción, adición de ácidos y de álcalis; si el comportamiento era análogo en cada uno de esos ensayos la conclusión emergente era que todas esas piezas constituían uno y el mismo tejido.

Curiosidades en medicina

BiCHatoSvAldo Félix Sánchez*

Para Bichat –Napoleón de la Medicina como reza la inscripción de su monumento– el tejido era la unidad fisiológica y morfológica del ser humano, con prescin-dencia del órgano del cual se derivara. Consecuentemen-te escribió: un tejido queda definido por la homogeneidad y la constancia de su apariencia sensorial, cualesquiera que sean las condiciones en que se le observa, los órganos de que proceda y las manipulaciones a que se someta.

En consonancia con este concepto, expidió el nú-mero de veintiún tejidos o sistemas simples. Siete “gene-rales” o “difusos”, y catorce “especiales” o “localizados”. En otro orden, Bichat desconfió de la prestación que po-dría brindarle el microscopio, aseverando ...esa especie de agente, del cual no me parece que jamás hayan sacado gran cosa la fisiología y la anatomía, porque cuando se mira en la oscuridad, cada cual ve a su manera.

Su principal obra, la Anatomie générale, appliquée à la physiologie et à la médecine fue completada y am-pliada póstumamente por su discípulo Pierre Augustin Béclard.

En julio de 1802 Bichat falleció a la edad de 31 años como consecuencia de una herida accidental en la sala de disección; su muerte fue retratada en el cuadro Xavier Bichat mourant de Louis Hersent. Está enterrado en el cementerio de Père Lachaise. Jean Nicolás Corvi-sart (1755-1821), médico de Napoleón que en ese mo-mento ostentaba el cargo de primer cónsul, al enterarse del deceso de su amigo, a quien le llevaba dieciséis años, informó al Gran Corso la infausta nueva mediante una

Sánchez: BichAt


esquela cuyo contenido revela el pesar del remitente: Bi-chat acaba de morir en un campo de batalla que cuenta con más de una víctima. Nadie, en tan poco tiempo, ha hecho tantas cosas ni tan bien. Más aún, dada su elevada posición profesional unida a una generosidad sin paran-gón, consiguió que su admirado Bichat fuera reconoci-do como “el maestro de la nueva medicina”.

Durante la primera mitad del siglo XIX que nos ocupa puede visualizarse que la Fisiología se liberó de la especulación metafísica, transformándose en una cien-cia natural fundamentada en la investigación experi-mental. Uno de los epígonos de este concepto nuevo fue el médico francés Claude Bernard (1813-1878), nacido en el seno de una familia de viñateros, en el poblado de St. Julien. Su primer trabajo consistió en tareas como ayudante de farmacia en Lyon. En la creencia de estar dotado para la poesía y la dramática arribó a París, don-de en 1933 recibió un consejo que afortunadamente para la Medicina aceptó: que siguiera estudios médicos. Bernard ingresó en la Cátedra de Medicina Experimen-tal del Colegio de Francia, regenteada por François Ma-gendie (1783-1855), donde fue preparador en 1841. Doctorado en Medicina en 1843, se mantuvo al lado de Magendie; cuando éste falleció en 1855 le sucedió en la Cátedra. Cuando tenía 40 años, en la Sorbona se creó para él una nueva Cátedra de Fisiología General.

En 1854 fue elegido para integrar la Academia de Ciencias; en 1861 fue designado miembro de la Aca-demia de Medicina, para en 1868 ingresar a la Acade-mia Francesa para ocupar el sillón de Jean Pierre Marie Flourens (1794-1867).

Su inicial labor de investigación la ejecutó en un laboratorio por él preparado en un húmedo sótano,

reuniendo y empleando los escasos instrumentos que consiguió. Sus experiencias en perros vivos no sólo des-pertaron sospechas en la policía sino que además ho-rrorizaron a sus familiares. Uno de sus descubrimientos consistió en establecer la función glicogénica del hígado para la cual acuñó el término “secreción interna”. A ello se agregó la comprobación que la punción del cuarto ventrículo del cerebro generaba diabetes temporaria. Entre otros hallazgos demostró las distintas funciones del jugo pancreático, además de sus indagaciones sobre la musculatura lisa, el mecanismo vasomotor, el metabo-lismo de los carbohidratos, la acción del curare y otros venenos. Su mayor aportación a la Fisiología cristalizó en el concepto por él expresado sobre la constancia de los fenómenos vitales independientes de los factores ex-ternos, que denominó el milieu intérieur. Con el tiempo esta noción tuvo la virtud de establecer el principio bio-lógico básico de la homeostasis.

Claude Bernard, fundador de la medicina experi-mental, se mostró enemigo de las teorías no confirma-das. A propósito de este rechazo, al publicar en 1865 su Introducción al estudio de la Medicina Experimental, expresó: uno debe romper los lazos que le unen a los siste-mas filosóficos y científicos, como rompería las cadenas de la esclavitud científica. Los sistemas tienden a esclavizar el espíritu humano. Este francés inculcó a sus discípulos a desechar la imaginación, tal como se prescindiría de un abrigo al entrar en el laboratorio, poniéndoselo al salir. Un dicho famoso de Bernard (Lárt cést moi, la science cést nous) trajo como consecuencia la aparición en el mundo científico de la conveniencia del trabajo en equipo.

rev. Méd. roSArio 78: 158, 2012


La foto históricaEditor dE la sEcción: Héctor Hugo BErra*

Facultad de Ciencias Médicas, UNR

PrimEraS PEdiatraS roSariNaS

Las doctoras María Boljover de Uriarte (derecha) y Francisca Montaut de Osuna (izquierda), primeras médicas gradua-das en la Facultad de Ciencias Médicas, Farmacia y Ramos Menores de la Universidad Nacional del Litoral aparecen en esta fotografía, junto al encargado de la sala, Dr. Rubén Vila Ortiz (en medio de ambas) y a un grupo de practicantes, en el Hospital Rosario, hacia 1930.

Nota: La fotografía pertenece al material de un audiovisual del Dr. Jorge Marcipar sobre la Dra. Boljover y el Hospital de Niños “Víctor J. Vilela”, cedida gentilmente por la Dra. Ana María Uriarte.


rev. Méd. roSArio 78: 159-161, 2012


rESÚmENES dE PUBliCaCioNES

reversal of gastrointestinal carcinoma-induced immunosuppression and induction of antitumoural immunity by a combination of cyclophosphamide and gene transfer of il-12. MAriAnA MAlvicini, MAriAnA ingolotti, FlAviA Piccioni, MAriAnA gArcíA, JuAn BAyo, cAtAlinA Ato-rrASAgASti, lAurA AlAniz, JAiMe eSPinozA, MAnuel gidekel, o. grAcielA SchArovSky, PABlo MAtAr, guillerMo MAzzolini.

Immunotherapy-based strategies for gastrointestinal carcinomas (GIC) have been exploited so far, but these approaches have to face strong mechanisms of immune escape induced by tumours. We previously demonstrated that sub-therapeutic doses of an adenovirus expressing IL-12 genes (AdIL-12) mediated a potent antitumour effect against subcutaneous (s.c.) colorectal carcinomas (CRC) in mice pre-treated with low doses of cyclophosphamide (Cy). In our study we used this combination to assess its impact on the immunosuppressive microenvironment. In s.c. CRC model we demonstrated that non-responder mice failed to decrease Tregs in tumour, spleen and peripheral blood. Reconstitution of Tregs into tumour-bearing mice treated with combined therapy abolished the antitumoural effect. In addition, Cy + AdIL-12 modified Tregs functionality by inhibiting the in vitro secretion of IL-10 and TGF-β and their ability to inhibit dendritic cells activation. Combined treatment decreased the number of myeloid-derived suppressor cells (MDSCs) in comparison to non-treated mice and, interestingly, administration of Tregs restored splenic MDSCs population. Furthermore, combined therapy potently generated specific cytotoxic IFN-g secreting CD4+ T cells able to eradicate established CRC tumours after adoptive transfer. Finally, we evaluated the combination on disseminated CRC and pancreatic carcinoma (PC). Cy + AdIL-12 were able to eradicate liver metastatic CRC (47%) and PC tumour nodules (40%) and to prolong animal survival. The results of this study support the hypothesis that Cy + AdIL-12 might be a valid immunotherapeutic strategy for advanced GIC.

Mol Oncol 5: 242-55, 2011.

the aggressiveness of murine lymphomas selected in vivo by growth rate correlates with galectin-1 expression and response to cyclophosphamide. MAriAno F. zAcAríAS Fluck, leonArdo heSS, MAriAnA SAlAtino, diego o. croci, JuAn c. StuPirSki, ricArdo J. di MASSo, eduArdo roggero, gABriel A. rABinovich, o. grAcielA SchArovSky.

Although lymphomas account for almost half of blood-derived cancers that are diagnosed each year, the causes of new cases are poorly understood, as reflected by the relatively few risk factors established. Galectin-1, an immunoregulatory ß-galactoside-binding protein has been widely associated with tumor-immune escape. The aim of the present work was to study the relationship between tumor growth rate, aggressiveness and response to cyclophosphamide (Cy) therapy with regard to Gal-1 expression in murine T cell lymphoma models. By means of a disruptive selection process for tumor growth rate, we generated two lymphoma variants from a parental T cell lymphoma which have unique characteristics in terms of tumor growth rate, spontaneous regression, metastatic capacity, Gal-1 expression and sensitivity to Cy therapy. Here we show that Gal-1 expression strongly correlates with tumor growth rate, metastatic capacity and response to single-dose Cy therapy in T-cell lymphoma models; this association might have important consequences for evaluating prognosis and treatments of this type of tumors.

Cancer Immunol Immunother 61: 469-80, 2012.

rev. Méd. roSArio 78: 159-161, 2012


inmunomodulación y antiangiogénesis en la terapéutica oncológica. de la investigación básica a la clínica. o. grAcielA SchArovSky, PABlo MAtAr, viviAnA r. rozAdoS, MAríA J. rico, MAriAno F. zAcAríAS Fluck, leAndro e. MAinetti, M. virginiA Fernández zenoBi, eduArdo A. roggero, SilviA i. gervASoni, AnA roSSA, herMAn A. Perroud, AndreA M. Sánchez, guillerMo c. celoriA, MAríA t. Font.

La investigación básica y pre-clínica en oncología celular y molecular son pilares fundamentales en los que se apoyan la mayoría de los adelantos en la terapéutica del cáncer. Los hallazgos obtenidos y su aplicación en la práctica clínica constituyen la causa del avance sostenido en el tratamiento de la enfermedad neoplásica. El objetivo de este trabajo es resumir y discutir los resultados pre-clínicos en inmunomodulación y anti-angiogénesis para el tratamiento de diversos tipos de tumores obtenidos en nuestro Instituto durante los últimos 15 años, y la posterior traslación y aplicación del conocimiento experimental en un Ensayo Clínico Fase I/II. Se describen los resultados que contribuyeron a descifrar los mecanismos de acción de la inmunomodulación antimetastásica con ciclofosfamida, la quimioterapia metronómica con diferentes drogas únicas o combinaciones, y finalmente el diseño y resultados preliminares de un ensayo clínico de quimioterapia metronómica para pacientes con cáncer de mama avanzado.

Medicina (B Aires) 72: 47-57, 2012.

regulatory t cells but not NKt i cells are modulated by a single low-dose cyclophosphamide in a B cell lymphoma tumor-model. rico MJ, rozAdoS vr, MAinetti le, zAcAríAS Fluck MF, MAtAr P, SchArovSky og.

Aim: Experimental and clinical studies showed that the administration of cyclophosphamide (Cy) in low doses leads to an enhancement of the antitumor immune response. Our objective was to study the modulation, if any, by low dose Cy, of T regulatory (Treg) and natural killer T (NKT) I cells, two cell populations of the innate immune response with opposing effects on the tumors, in a rat B cell lymphoma model. Methods: Inbred e rats were challenged s.c. with L-TACB lymphoma and on day 14 animals were distributed in two groups. Treated: injected i.p. with cyclophosphamide (10mg/kg of body weight) and Control: injected i.p. with saline. Blood samples were taken from days 0 to 21 and the percentage of T regulatory and natural killer T I cells were determined by flow cytometry. Results: We found that the increase of natural and inducible T regulatory cells of peripheral blood achieved during tumor growth was significantly downregulated by cyclophosphamide. On the contrary, natural killer T I cells were not modulated by the treatment. Conclusion: The antimetastatic effect of a single low dose of Cy would be due, at least in part, to downregulation of natural and inducible T regulatory cells.

Exp Oncol 34: 38-42, 2012.

Serotonina: un mensajero entre el cerebro, el intestino y el hueso.Ariel Sánchez

En los últimos años ha crecido el conocimiento sobre el papel de la serotonina en el recambio óseo. Parece haber un efecto dual, con la serotonina cerebral ejerciendo un efecto anabólico sobre el hueso y la serotonina intestinal frenando la función osteoblás-tica, pero han surgido controversias recientes al respecto. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ampliamente usados para tratar desórdenes afectivos, inducen osteopenia y aumentan el riesgo de fracturas. Se abre la posibilidad de intervenir farmacológicamente para modular la producción de serotonina intestinal como eventual tratamiento de la osteoporosis, pero falta todavía recorrer un largo camino para trasladar los hallazgos básicos a la clínica.

Actual Osteol 8: 79-85, 2012.

Documents

Pintura de la portada - cimero.org.ar SEPTIEMBRE … · Revista MÉdica de RosaRio / PRoPietaRio: cÍRcULo MÉdico de RosaRio / ReGistRo de PRoPiedad iNteLectUaL Nº 273.831 ISSN